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INTRODUCCIN

La pragmtica puede definirse como el uso social del lenguaje[1], es decir, la capacidad de entender las intenciones de losdems cuando hablan y de expresar las propias, de una formaeficaz y con un manejo del cdigo apropiado al contexto.

Trastornos de este aspecto del lenguaje, es decir, trastornospragmticos, se han descrito en varios cuadros patolgicos deldesarrollo infantil, como la deficiencia mental asociada al sn-drome de Williams [2] o al sndrome del cromosoma X frgil[3], pero es sobre todo en el conjunto de los trastornos generali-zados del desarrollo (TGD) donde se pueden observar en sumayor extensin [4].

Un grupo de nios ha llamado la atencin de investigadoresy clnicos por la naturaleza de sus dificultades en la adquisicindel lenguaje, precisamente en aspectos semnticos y pragmti-cos, sin presentar, sin embargo, ni la gravedad propia de los sn-

dromes pertenecientes a los TGD ni su evolucin habitual.Este grupo ha recibido distintas denominaciones, como sndro-

me semntico pragmtico [5], trastorno semntico pragmtico [6]o, recientemente, trastorno pragmtico del lenguaje (TPL) [7].

Una parte de sus sntomas se solapa a la vez con otras for-mas de trastorno especfico del lenguaje (disfasia) y con las for-mas ms leves del TGD, sobre todo del sndrome de Asperger.

No hay consenso actual sobre la existencia independientede este sndrome, aunque la evolucin a largo plazo de estosnios hacia una normalizacin progresiva aun con ciertaslimitaciones de sus habilidades sociales y comunicativasconstituye el argumento principal de los defensores de estaopcin [8] y el principal rasgo diferenciador respecto a losnios del espectro autista.

EVALUACIN: DESCRIPCINE INTERPRETACIN DE LOS SNTOMAS

El aspecto pragmtico del lenguaje plantea serios problemas pa-

ra su evaluacin por su naturaleza misma menos especficaque los dems aspectos del lenguaje y por la dificultad de des-cribir y de calibrar los comportamientos a travs de los cuales seevidencian las habilidades pragmticas.

Los tests lingsticos habituales no son adecuados para darcuenta de los trastornos pragmticos [9] y los intentos de elabo-rar pruebas de habilidad pragmtica no estn dando resultadossatisfactorios.

Los instrumentos que aparecen como ms apropiados ac-tualmente son cuestionarios y repertorios de comportamientodonde se agrupan rasgos o sntomas que pueden resultar signifi-cativos, sea por su presencia o por su ausencia.

Debe destacarse la necesidad de considerar la vertientereceptiva de los trastornos pragmticos, generalmente obviadasalvo excepciones, caso del Childrens Communication Check-listde Bishop et al [10].

Otros aspectos a tener en cuenta son la parte no verbal de lacomunicacin y ciertos rasgos del comportamiento (tendencia ala invarianza, restriccin de intereses, anomalas de la percep-cin sensorial...) que se correlacionan fuertemente con los tras-tornos pragmticos del lenguaje.

Una vez registrados y clasificados los sntomas, es necesa-rio interpretarlos en funcin de los distintos parmetros quedefinen los cuadros patolgicos habitualmente aceptados(como el trastorno autista, el sndrome de Asperger o distintasformas de disfasia), es decir, intentar determinar si los trastor-nos pragmticos pueden considerarse secundarios (a unacarencia o limitacin del cdigo oral) o primarios (relaciona-dos con una discapacidad ms especfica de las habilidadespragmticas).

Este proceso implica una evaluacin global y multidiscipli-nar del nio y un buen conocimiento de su historial clnico parasituar la sintomatologa en el contexto del desarrollo y extraerlos ejes principales de un posible diagnstico que, para muchoscasos fronterizos en el continuo de los trastornos del lenguajey de la comunicacin, slo se puede efectuar de forma provisio-nal en los primeros aos.

La evolucin de los sntomas entre los 4 y los 8 aos deedad y, singularmente, la presencia o ausencia de paralelismoentre el desarrollo de habilidades lingsticas y de habilidadessociales, constituyen una parte esencial del establecimiento deun diagnstico ms o menos definitivo.

INTERVENTION IN CHILDREN WITH PRAGMATIC LANGUAGE AND COMMUNICATION DISORDERSSummary. Aims. In this paper we analyse the educational and therapeutic needs of children who present pragmatic disordersin language and communication. Development. Pragmatic disorders in language and communication stand apart from theother disorders affecting the remaining aspects of language development. Their less specific nature goes beyond the purelylinguistic domain and involves wide areas of the patients affective and social development. Conclusions. Not only is itnecessary to adapt the general model of speech therapy intervention, but also to include it within a set of pedagogical(based on the framework of school itself) and psychological measures (in early care and family guidance services). [REVNEUROL 2004; 38 (Supl 1): S85-7]Key words.Intervention. Language development. Pragmatic language disorder. Pragmatics. Semantic-pragmatic disorder.

Recibido: 27.01.04. Aceptado: 13.02.04.

Centro Entender y Hablar. Madrid, Espaa.

Correspondencia: Dr. Marc Monfort. Centro Entender y Hablar. Pez Aus-tral, 15, bajo C. E-28007 Madrid. Fax: +34 915 747 671. E-mail: ajuarez@colegiotresolivos.org

2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Intervencin en nios con trastornos pragmticosdel lenguaje y la comunicacin

M. Monfort

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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INTERVENCIN EN NIOS CON TRASTORNOPRAGMTICO DEL LENGUAJEAdaptacin del modelo general

La intervencin en trastornos del desarrollo del lenguaje, inde-pendientemente de su etiologa, se sostiene en una serie de prin-cipios generales derivados de ciertas posturas respecto a cmose conciben el desarrollo normal y una intervencin sobre ellenguaje oral.

Los principios que gobiernan nuestra prctica se han recogi-do en nuestro modelo general de intervencin [11], que intentacombinar las distintas aportaciones de los modelos formales yfuncionales pero mantenindose en una perspectiva global quecalificamos de interactiva por la importancia que otorgamos alpapel del propio nio y de su entorno familiar.

Frente a una determinada patologa (sordera, deficienciamental, disfasia...) hay que realizar una adaptacin de estemodelo general, lo que implica a veces la introduccin de unatcnica especial y, siempre, el ajuste de la dinmica general deintroduccin de los recursos didcticos a las peculiaridades delos nios.

En el caso de nios que presentan un TPL, los aspectos des-tacables de esta adaptacin a la especificidad son tres:

La gran necesidad de enseanza explcita: los nios conTPL, al igual que los nios con TGD, presentan una escasacapacidad de aprendizaje por imitacin involuntaria de suentorno, debido a su ensimismamiento, su dificultad paraentender las intenciones de los dems y su preferencia por larepeticin de las mismas conductas. Esto nos lleva a unaproporcin mayor de actividades de tipo ms dirigido y for-mal que en otros tipos de alteraciones lingsticas.

La necesidad de comprobar la comprensin funcional decualquier contenido verbal utilizado por los nios: las al-teraciones pragmticas son, a menudo, compatibles con lanormalidad del procesador fonolgico y morfosintctico, loque lleva a muchos de estos nios a producir enunciados

con elementos que son incapaces de comprender cuando losutilizan los dems. La relacin habitual entre comprensin yexpresin en los trastornos habituales del lenguaje se invier-te generalmente en el caso de los nios con TPL.

La adaptacin del estilo interactivo de su entorno: losnios con TPL muestran grandes dificultades en integrarinformaciones mltiples, como suele ser necesario en eltratamiento de una informacin verbal externa; por ellonecesitan, al menos en los primeros aos, un ajuste muyimportante del estilo interactivo de las personas que losrodean. Los familiares y los educadores deben aprender aentender mejor a estos nios (porque las dificultades prag-mticas son siempre recprocas) y a ajustar la forma dehablar a sus necesidades.

Tcnica especfica: sistemas de visualizacin

La informacin que llega por va auditiva es por naturalezafugaz y debe almacenarse directamente en la memoria siguien-do un esquema secuencial basado en el tiempo: esto nos permi-te, despus, aclarar su significado en funcin de otras informa-ciones que nos llegan al mismo tiempo o ms tarde.

Interpretar el significado de una metfora o de una expresinirnica, u organizar el sentido de una narracin o de un chiste que

slo se resuelve al final del mensaje son buenos ejemplos de lacomplejidad del proceso.

Los nios con disfasia en general, pero especialmente losnios con TPL, presentan importantes dificultades en ese mbi-to (aunque estos ltimos puedan disponer a veces de una buenacapacidad de memoria fonolgica a corto plazo). Por esta razn,muchos autores [12-15] defienden el uso de sistemas visualesde representacin del lenguaje para permitir a los nios obser-

var ms detenidamente el lenguaje, analizarlo, repasarlo variasveces, comprender su justificacin y guardarlo as ms fcil-mente en la memoria a largo plazo.

Las tcnicas de visualizacin se centran bsicamente en elempleo de dos recursos:

El dibujo: permite la representacin estable de situacionesinteractivas, emociones, secuencias sociales...; puede usarsetambin en forma de pictogramas o de esquemas para servirde andamio a la realizacin de diferentes comportamientos.

El lenguaje escrito: es con seguridad el sistema aumentati-vo visual ms potente y de mayor uso en los nios contrastornos pragmticos. Permite perseguir los mismos ob-

jetivos que el dibujo, pero de una forma mucho ms preci-sa y amplia.

El recurso a la visualizacin ha propiciado la publicacin dedistintos materiales en este sentido [16,17], pero es sobre to-do la aplicacin directa a las situaciones reales extradas de laobservacin del nio lo que se considera ms eficaz a la horade conseguir mejorar sus habilidades, tanto sociales como lin-gsticas.

Necesidad de un abordaje global

Los nios con TPL plantean dificultades que no pueden limitar-se al lenguaje: afectan de forma primaria (y no slo como con-secuencia, lo que ocurre en otras patologas del lenguaje) sucomportamiento, el desarrollo de su personalidad y su integra-

cin social.Los nios con TPL, a pesar de presentar con mucha frecuen-

cia capacidades poco comunes como la hiperlexia y la hipercal-culia, suelen padecer mayores dificultades escolares, en granparte por su poca capacidad de ajustarse a las normas sociales yde comunicarse con los profesores y con sus iguales [18].

Sin embargo, por carecer de identificacin reconocida, nose incluyen generalmente en la poblacin de alumnos de inte-gracin y carecen tanto de un proyecto educativo del centro co-mo de los apoyos necesarios.

Los nios con TPL presentan peculiaridades de comporta-miento que desorientan mucho a sus familiares y les llevan amenudo a adoptar actitudes inadecuadas y contraproducentes.Estas familias necesitan orientaciones concretas, durante mu-chos aos, para aprender a convivir con un nio que les resultaextrao y ayudarlo a crecer mental y socialmente.

La intervencin en nios con TPL no puede limitarse al sim-ple aspecto del tratamiento logopdico, incluso entendido desdesu perspectiva ms amplia, es decir, como un tratamiento de lacomunicacin. Requiere la aplicacin de programas educativosadaptados y de servicios de apoyo psicolgico al nio y a lafamilia: es la reivindicacin de las asociaciones de padres quese estn creando en Espaa desde hace algunos aos.

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