intervenciÓn psicolÓgica para fortalecer la...
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ESTUDIO DE CASO
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INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES
TIPO 1
CATALINA DIAZ MURILLO
MARIA ACENED CASTANtildeEDA ORTIZ
UNIVERSIDAD CATOacuteLICA DE PEREIRA
ESPECIALIZACION EN PSICOLOGIacuteA CLIacuteNICA EacuteNFASIS EN PSICOTERAPIA
CON NINtildeOS Y ADOLESCENTES
COHORTE I
PEREIRA
2015
ESTUDIO DE CASO
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INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES
TIPO 1
Universidad Catoacutelica de Pereira
Nota de autor
El presente documento se establece como el trabajo de grado para optar al tiacutetulo de
especialista en psicologiacutea cliacutenica eacutenfasis en psicoterapia con nintildeos y adolescentes el cual
se estructura como un estudio de caso de intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de
adopcioacuten de precauciones para fortalecer la adherencia al tratamiento en una adolescente
con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 Este trabajo fue asesorado por Lucy Nieto psicoacuteloga
Mg en Salud Puacuteblica
ESTUDIO DE CASO
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SIacuteNTESIS
RESUMEN
El presente artiacuteculo corresponde a la
descripcioacuten de un estudio de caso
mediante la intervencioacuten psicoloacutegica
desde el modelo de adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) para
fortalecer la adherencia al tratamiento en
una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1 conceptualizando la
adherencia como un proceso complejo
con diferentes categoriacuteas de factores
psicoloacutegicos que intervienen en la
modificacioacuten de conductas de riesgo y
adquisicioacuten de conductas protectoras
que trasciende del cumplimiento de las
instrucciones realizadas por el personal
asistencial se establece una liacutenea de base
mediante la aplicacioacuten de tres
cuestionarios conocimientos de la
diabetes entrevista motivacional y escala
de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica
estuvo compuesta por 8 sesiones con una
duracioacuten de una hora por sesioacuten se
realiza una evaluacioacuten final encontrado
diferencias significativas entre la pre-
intervencioacuten y post- intervencioacuten en
cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos
habilidades y conductas protectores para
el adecuado control y manejo de la
diabetes tipo 1
De acuerdo a los hallazgos
obtenidos a partir del proceso de
intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo
de adopcioacuten de precauciones la
adolescente muestra un intereacutes en
ejecutar las acciones saludables para el
control de la diabetes en las siguientes
dimensiones identificacioacuten y
reconocimiento de la importancia del
control de la diabetes apropiacioacuten en la
administracioacuten adecuada de insulina
conteo de carbohidratos registro
glucomeacutetrico y manejo de horarios
Reconocimiento verbal de evitar
comportamientos de riesgo como la
omisioacuten de recomendaciones meacutedicas
(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de
insulina manejo de horarios asistencia a
controles) Aumenta el nivel de
autoeficacia percibida a partir de
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conductas protectoras siendo asertiva en
la toma de decisiones identifica que una
conducta de riesgo puede influir
significativamente en el cumplimiento de
metas terapeacuteuticas y finalmente logra una
disminucioacuten cliacutenicamente significativa en
la hemoglobina glicosilada donde refleja
un control metaboacutelico y cumplimiento de
metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ABSTRACT
The present article corresponds to the
description of a study of case with the
aim to implement a psychological
intervention from the model of adoption
of precautions Weinstein (1998) to
strengthen adherence to treatment in a
teenager diagnosed with type 1 diabetes
conceptualizing adherence as a complex
process with different categories of
psychological process involved in
changing risk behaviors and acquisition
of protective behaviors that transcends
compliance with the instructions made by
the caregivers a baseline is established
by applying three questionnaires
Diabetes knowledge motivational
interviewing and self-efficacy scale
clinical intervention consisted of 8
sessions with an average duration of one
hour per session A final evaluation found
significant differences between pre-
intervention and post-intervention
regarding areas of acquisition of
knowledge skills and protective
behaviors for proper control and
management of type 1 diabetes is made
According to the findings obtained from
the process of psychological intervention
from the model taking precautions the
teenager shows a healthy interest in
carrying out actions for the control of
diabetes in the following dimensions
identification and recognition of the
importance of controlling diabetes
appropriating the proper administration of
insulin carbohydrate counting
glucomeacutetrico registration and schedule
management Verbal recognition to avoid
risky behaviors such as skipping medical
advice (making paraclinical insulin
application schedule management
attendance controls) It increases the
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level of self-efficacy from protective
behaviors being assertive in making
decisions identifying risky behavior that
can significantly affect the fulfillment of
therapeutic targets and finally gets a
clinically significant decrease in
glycosylated hemoglobin which reflects a
metabolic control and compliance with
clinical therapeutic goals
Palabras clave Diabetes tipo 1
adolescente adherencia proceso
de adopcioacuten de precauciones (PAP)
hemoglobina glicosilada
Keywords
Type 1 diabetes teenage adhesion
precaution adoption process (PAP)
glycosylated hemoglobin
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es
el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del
83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las
enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone
al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de
insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de
resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su
estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)
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En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
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La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
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conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
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Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
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superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
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a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
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Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
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glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
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Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
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En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
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susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
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2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
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Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
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Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
2
INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES
TIPO 1
Universidad Catoacutelica de Pereira
Nota de autor
El presente documento se establece como el trabajo de grado para optar al tiacutetulo de
especialista en psicologiacutea cliacutenica eacutenfasis en psicoterapia con nintildeos y adolescentes el cual
se estructura como un estudio de caso de intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de
adopcioacuten de precauciones para fortalecer la adherencia al tratamiento en una adolescente
con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 Este trabajo fue asesorado por Lucy Nieto psicoacuteloga
Mg en Salud Puacuteblica
ESTUDIO DE CASO
3
SIacuteNTESIS
RESUMEN
El presente artiacuteculo corresponde a la
descripcioacuten de un estudio de caso
mediante la intervencioacuten psicoloacutegica
desde el modelo de adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) para
fortalecer la adherencia al tratamiento en
una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1 conceptualizando la
adherencia como un proceso complejo
con diferentes categoriacuteas de factores
psicoloacutegicos que intervienen en la
modificacioacuten de conductas de riesgo y
adquisicioacuten de conductas protectoras
que trasciende del cumplimiento de las
instrucciones realizadas por el personal
asistencial se establece una liacutenea de base
mediante la aplicacioacuten de tres
cuestionarios conocimientos de la
diabetes entrevista motivacional y escala
de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica
estuvo compuesta por 8 sesiones con una
duracioacuten de una hora por sesioacuten se
realiza una evaluacioacuten final encontrado
diferencias significativas entre la pre-
intervencioacuten y post- intervencioacuten en
cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos
habilidades y conductas protectores para
el adecuado control y manejo de la
diabetes tipo 1
De acuerdo a los hallazgos
obtenidos a partir del proceso de
intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo
de adopcioacuten de precauciones la
adolescente muestra un intereacutes en
ejecutar las acciones saludables para el
control de la diabetes en las siguientes
dimensiones identificacioacuten y
reconocimiento de la importancia del
control de la diabetes apropiacioacuten en la
administracioacuten adecuada de insulina
conteo de carbohidratos registro
glucomeacutetrico y manejo de horarios
Reconocimiento verbal de evitar
comportamientos de riesgo como la
omisioacuten de recomendaciones meacutedicas
(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de
insulina manejo de horarios asistencia a
controles) Aumenta el nivel de
autoeficacia percibida a partir de
ESTUDIO DE CASO
4
conductas protectoras siendo asertiva en
la toma de decisiones identifica que una
conducta de riesgo puede influir
significativamente en el cumplimiento de
metas terapeacuteuticas y finalmente logra una
disminucioacuten cliacutenicamente significativa en
la hemoglobina glicosilada donde refleja
un control metaboacutelico y cumplimiento de
metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ABSTRACT
The present article corresponds to the
description of a study of case with the
aim to implement a psychological
intervention from the model of adoption
of precautions Weinstein (1998) to
strengthen adherence to treatment in a
teenager diagnosed with type 1 diabetes
conceptualizing adherence as a complex
process with different categories of
psychological process involved in
changing risk behaviors and acquisition
of protective behaviors that transcends
compliance with the instructions made by
the caregivers a baseline is established
by applying three questionnaires
Diabetes knowledge motivational
interviewing and self-efficacy scale
clinical intervention consisted of 8
sessions with an average duration of one
hour per session A final evaluation found
significant differences between pre-
intervention and post-intervention
regarding areas of acquisition of
knowledge skills and protective
behaviors for proper control and
management of type 1 diabetes is made
According to the findings obtained from
the process of psychological intervention
from the model taking precautions the
teenager shows a healthy interest in
carrying out actions for the control of
diabetes in the following dimensions
identification and recognition of the
importance of controlling diabetes
appropriating the proper administration of
insulin carbohydrate counting
glucomeacutetrico registration and schedule
management Verbal recognition to avoid
risky behaviors such as skipping medical
advice (making paraclinical insulin
application schedule management
attendance controls) It increases the
ESTUDIO DE CASO
5
level of self-efficacy from protective
behaviors being assertive in making
decisions identifying risky behavior that
can significantly affect the fulfillment of
therapeutic targets and finally gets a
clinically significant decrease in
glycosylated hemoglobin which reflects a
metabolic control and compliance with
clinical therapeutic goals
Palabras clave Diabetes tipo 1
adolescente adherencia proceso
de adopcioacuten de precauciones (PAP)
hemoglobina glicosilada
Keywords
Type 1 diabetes teenage adhesion
precaution adoption process (PAP)
glycosylated hemoglobin
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es
el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del
83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las
enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone
al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de
insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de
resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su
estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)
ESTUDIO DE CASO
6
En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
3
SIacuteNTESIS
RESUMEN
El presente artiacuteculo corresponde a la
descripcioacuten de un estudio de caso
mediante la intervencioacuten psicoloacutegica
desde el modelo de adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) para
fortalecer la adherencia al tratamiento en
una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1 conceptualizando la
adherencia como un proceso complejo
con diferentes categoriacuteas de factores
psicoloacutegicos que intervienen en la
modificacioacuten de conductas de riesgo y
adquisicioacuten de conductas protectoras
que trasciende del cumplimiento de las
instrucciones realizadas por el personal
asistencial se establece una liacutenea de base
mediante la aplicacioacuten de tres
cuestionarios conocimientos de la
diabetes entrevista motivacional y escala
de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica
estuvo compuesta por 8 sesiones con una
duracioacuten de una hora por sesioacuten se
realiza una evaluacioacuten final encontrado
diferencias significativas entre la pre-
intervencioacuten y post- intervencioacuten en
cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos
habilidades y conductas protectores para
el adecuado control y manejo de la
diabetes tipo 1
De acuerdo a los hallazgos
obtenidos a partir del proceso de
intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo
de adopcioacuten de precauciones la
adolescente muestra un intereacutes en
ejecutar las acciones saludables para el
control de la diabetes en las siguientes
dimensiones identificacioacuten y
reconocimiento de la importancia del
control de la diabetes apropiacioacuten en la
administracioacuten adecuada de insulina
conteo de carbohidratos registro
glucomeacutetrico y manejo de horarios
Reconocimiento verbal de evitar
comportamientos de riesgo como la
omisioacuten de recomendaciones meacutedicas
(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de
insulina manejo de horarios asistencia a
controles) Aumenta el nivel de
autoeficacia percibida a partir de
ESTUDIO DE CASO
4
conductas protectoras siendo asertiva en
la toma de decisiones identifica que una
conducta de riesgo puede influir
significativamente en el cumplimiento de
metas terapeacuteuticas y finalmente logra una
disminucioacuten cliacutenicamente significativa en
la hemoglobina glicosilada donde refleja
un control metaboacutelico y cumplimiento de
metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ABSTRACT
The present article corresponds to the
description of a study of case with the
aim to implement a psychological
intervention from the model of adoption
of precautions Weinstein (1998) to
strengthen adherence to treatment in a
teenager diagnosed with type 1 diabetes
conceptualizing adherence as a complex
process with different categories of
psychological process involved in
changing risk behaviors and acquisition
of protective behaviors that transcends
compliance with the instructions made by
the caregivers a baseline is established
by applying three questionnaires
Diabetes knowledge motivational
interviewing and self-efficacy scale
clinical intervention consisted of 8
sessions with an average duration of one
hour per session A final evaluation found
significant differences between pre-
intervention and post-intervention
regarding areas of acquisition of
knowledge skills and protective
behaviors for proper control and
management of type 1 diabetes is made
According to the findings obtained from
the process of psychological intervention
from the model taking precautions the
teenager shows a healthy interest in
carrying out actions for the control of
diabetes in the following dimensions
identification and recognition of the
importance of controlling diabetes
appropriating the proper administration of
insulin carbohydrate counting
glucomeacutetrico registration and schedule
management Verbal recognition to avoid
risky behaviors such as skipping medical
advice (making paraclinical insulin
application schedule management
attendance controls) It increases the
ESTUDIO DE CASO
5
level of self-efficacy from protective
behaviors being assertive in making
decisions identifying risky behavior that
can significantly affect the fulfillment of
therapeutic targets and finally gets a
clinically significant decrease in
glycosylated hemoglobin which reflects a
metabolic control and compliance with
clinical therapeutic goals
Palabras clave Diabetes tipo 1
adolescente adherencia proceso
de adopcioacuten de precauciones (PAP)
hemoglobina glicosilada
Keywords
Type 1 diabetes teenage adhesion
precaution adoption process (PAP)
glycosylated hemoglobin
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es
el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del
83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las
enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone
al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de
insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de
resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su
estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)
ESTUDIO DE CASO
6
En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
29
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wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
4
conductas protectoras siendo asertiva en
la toma de decisiones identifica que una
conducta de riesgo puede influir
significativamente en el cumplimiento de
metas terapeacuteuticas y finalmente logra una
disminucioacuten cliacutenicamente significativa en
la hemoglobina glicosilada donde refleja
un control metaboacutelico y cumplimiento de
metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ABSTRACT
The present article corresponds to the
description of a study of case with the
aim to implement a psychological
intervention from the model of adoption
of precautions Weinstein (1998) to
strengthen adherence to treatment in a
teenager diagnosed with type 1 diabetes
conceptualizing adherence as a complex
process with different categories of
psychological process involved in
changing risk behaviors and acquisition
of protective behaviors that transcends
compliance with the instructions made by
the caregivers a baseline is established
by applying three questionnaires
Diabetes knowledge motivational
interviewing and self-efficacy scale
clinical intervention consisted of 8
sessions with an average duration of one
hour per session A final evaluation found
significant differences between pre-
intervention and post-intervention
regarding areas of acquisition of
knowledge skills and protective
behaviors for proper control and
management of type 1 diabetes is made
According to the findings obtained from
the process of psychological intervention
from the model taking precautions the
teenager shows a healthy interest in
carrying out actions for the control of
diabetes in the following dimensions
identification and recognition of the
importance of controlling diabetes
appropriating the proper administration of
insulin carbohydrate counting
glucomeacutetrico registration and schedule
management Verbal recognition to avoid
risky behaviors such as skipping medical
advice (making paraclinical insulin
application schedule management
attendance controls) It increases the
ESTUDIO DE CASO
5
level of self-efficacy from protective
behaviors being assertive in making
decisions identifying risky behavior that
can significantly affect the fulfillment of
therapeutic targets and finally gets a
clinically significant decrease in
glycosylated hemoglobin which reflects a
metabolic control and compliance with
clinical therapeutic goals
Palabras clave Diabetes tipo 1
adolescente adherencia proceso
de adopcioacuten de precauciones (PAP)
hemoglobina glicosilada
Keywords
Type 1 diabetes teenage adhesion
precaution adoption process (PAP)
glycosylated hemoglobin
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es
el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del
83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las
enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone
al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de
insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de
resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su
estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)
ESTUDIO DE CASO
6
En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
5
level of self-efficacy from protective
behaviors being assertive in making
decisions identifying risky behavior that
can significantly affect the fulfillment of
therapeutic targets and finally gets a
clinically significant decrease in
glycosylated hemoglobin which reflects a
metabolic control and compliance with
clinical therapeutic goals
Palabras clave Diabetes tipo 1
adolescente adherencia proceso
de adopcioacuten de precauciones (PAP)
hemoglobina glicosilada
Keywords
Type 1 diabetes teenage adhesion
precaution adoption process (PAP)
glycosylated hemoglobin
INTRODUCCIOacuteN
De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es
el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del
83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las
enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone
al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de
insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de
resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su
estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)
ESTUDIO DE CASO
6
En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
6
En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene
una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15
antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de
edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en
cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de
la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de
la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el
crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se
convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen
las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento
Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten
por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social
enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las
recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los
exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera
incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)
De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los
adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten
o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha
asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de
autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la
enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que
seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de
verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o
conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
7
La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un
fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan
la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado
preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor
participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual
estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad
aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias
autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica
Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute
del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp
Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre
su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un
conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia
es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para
mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar
una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado
Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las
conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que
tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de
tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en
praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar
comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar
empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten
de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel
activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando
factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud
Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de
precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como
ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
8
conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo
que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de
comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como
el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica
cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el
fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de
diabetes tipo 1
LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN
DE PRECAUCIONES
El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la
salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la
salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas
perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un
riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se
mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen
barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad
y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten
que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un
funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de
conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso
obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten
dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el
contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)
TABLA 1
Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones
ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
9
Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida
y sin informacioacuten acerca de eacutel
Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se
percibe vulnerable ni se interesa por cambiar
Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se
decide a actuar
Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se
quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda
Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y
coacutemo emitiraacute la conducta
Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real
Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que
pueden generar recaiacutedas
Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un
modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de
una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase
motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva
Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y
una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo
cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la
motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de
ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control
de la diabetes
La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten
psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un
punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes
apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben
ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
10
superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los
procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas
barreras
El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten
del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten
de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que
conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten
se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias
particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del
comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda
De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para
disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las
enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1
METODOLOGIacuteA
Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y
evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los
instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala
de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la
aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos
cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso
En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de
ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo
En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la
fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto
ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
11
a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales
(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente
INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE
Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems
Variables que evaluacutea la entrevista
1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten
2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten
3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten
5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol
6 Mantenimiento de conductas saludables
7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas
Cuestionario de conocimientos de la diabetes
Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25
iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una
1 Conocimientos Baacutesicos
2 Alimentacioacuten
3 Administracioacuten de Insulina
4 Registro glucometriacuteco
5 Actividad Fiacutesica
Escala de autoeficacia
Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de
10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes
ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
12
Paracliacutenicos Iniciales
Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM
Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84
esperado (40 60)
PRESENTACIOacuteN DEL CASO
Identificacioacuten del paciente
Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico
adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados
en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos
estudiante universitaria
Motivo de la consulta
Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al
tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios
cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones
farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con
hemoglobina glicosilada en 84
Historia del problema
Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia
personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con
cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de
ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
13
glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante
dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes
mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de
insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de
salud (IPS)
El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica
dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas
meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la
toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el
control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente
a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento
meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los
cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado
en su vida cotidiana
PROCEDIMIENTO
A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las
sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones
Evaluacioacuten Inicial
Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una
donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de
diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia
TABLA 2
Cuestionario de Conocimientos de Diabetes
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I
ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998
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ESTUDIO DE CASO
27
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de investigacioacuten en Latinoameacutericardquo Bogotaacute ALAPA
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el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
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Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
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Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
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compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
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httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
14
Variables
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje Total
Conocimientos Baacutesicos 4
Alimentacioacuten 0
Administracioacuten de
Insulina
4
Registro Glucoacutemetrico 1
Actividad Fiacutesica 3
De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar
1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales
frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de
la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y
micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de
horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la
ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado
conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de
aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento
frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato
autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo
de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica
TABLA 3
Entrevista Motivacional
Evaluacioacuten Inicial
ESTUDIO DE CASO
15
Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
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incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) Psicologiacutea Social de la Salud Promocioacuten y Prevencioacuten Ed
Manual Moderno Bogotaacute
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Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre diabetes tipo 1(2012-2013)
Leoacuten J (2004) Psicologiacutea de la salud y de la calidad de vida Editorial OUC Espantildea
Martin L Grau J (2001) La adherencia terapeacuteutica como un problema de la psicologiacutea de
la salud
Martiacuten Alfonso Libertad Acerca del concepto de adherencia terapeacuteutica Rev Cub Salud
Publica 30(4)oct-dic 2004
Nieto L y Pelayo R (2009) ldquoRevisioacuten del concepto de adherencia al tratamiento y los
factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
e Institucional Paacuteginas de la UCPR 85 61-75
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Adherencia al tratamiento en adolescentes diabeacuteticos
tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
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Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
Self-care Activities Mea sure (2000)
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Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
httpwwwasodiabetesorg
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httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
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Variables
Puntaje Total
Conocimiento de
Riesgo
2
Intereacutes en el control de
la diabetes
0
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
Elaboracioacuten de planes
de autocontrol
0
Mantenimiento de
conducta saludable
0
Recuperacioacuten de
recaiacuteda
0
En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general
acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de
proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la
importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su
comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta
saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo
Tabla 4
Autoeficacia Percibida
Manejo y control de la
Diabetes
Evaluacioacuten Inicial
Puntaje total
2
ESTUDIO DE CASO
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En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
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susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
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ESTUDIO DE CASO
16
En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a
Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional
continuidad en el tratamiento
FASE DE INTERVENCIOacuteN
De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la
etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra
desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de
intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades
especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance
decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y
control conductual para lograr el transcurso por las etapas
TABLA 5
Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten
Sesioacuten Modulo Objetivos
1 Conocimient
o acerca de la
importancia
de la accioacuten
Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las
consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento
saludable
2-3 Balance
decisional
Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la
severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el
conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
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del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
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2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
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Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
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Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
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acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
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adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ESTUDIO DE CASO
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ESTUDIO DE CASO
28
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ESTUDIO DE CASO
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httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
17
susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro
vasculares)
4-5 Balance
decisional y
autoeficacia
Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas
protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos
Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como
incrementar la percepcioacuten de autoeficacia
6-7 Preparacioacuten
para el
cambio
Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren
la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de
insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)
8 Accioacuten y
control
conductual
Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible
abandono de los comportamientos protectores
EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN
Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los
instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias
en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten
de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina
glicosilada
RESULTADOS
Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias
entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados
ESTUDIO DE CASO
18
del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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(2007) pp 63-82
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ESTUDIO DE CASO
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adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
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la salud
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factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
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tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
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Pruebas para la accioacuten
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ESTUDIO DE CASO
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del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista
motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos
A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios
derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica
TABLA 6
Cuestionario de conocimientos de diabetes
Variables
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimientos
Baacutesicos
4 5
Alimentacioacuten 0 5
Administracioacuten de
Insulina
4 5
Registro
Glucomeacutetrico
1 4
Actividad Fiacutesica 3 3
De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten
coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor
falencia en la fase inicial como son
1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de
horarios y reconocimiento de frutas y vegetales
ESTUDIO DE CASO
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2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
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Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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ESTUDIO DE CASO
27
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enfermedad ldquo la vivencia del adolescente con diabetesrdquo Rev Latino-am Enfermagen(2007)
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Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
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ESTUDIO DE CASO
28
Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
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Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
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Weinstein ND The precaution adoption process Health Psychol 1988 7 355-386
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wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
19
2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro
(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias
3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de
una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los
conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual
no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos
variables
TABLA 7
Entrevista motivacional
Variables
Pre-
Intervencioacuten
Post-
Intervencioacuten
Puntaje Total Puntaje Total
Conocimiento de Riesgo 2 2
Intereacutes en el control de la
diabetes
0
3
Toma de decisioacuten en la
modificacioacuten de la
conducta de riesgo
0
3
Elaboracioacuten de planes de
autocontrol
0 3
Mantenimiento de
conducta saludable
0
3
ESTUDIO DE CASO
20
Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
22
DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009
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Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y
su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista
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Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona
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eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de
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Panamericana
ESTUDIO DE CASO
27
Baessler J y Schwarze R Evaluacioacuten de la autoeficacia general adaptacioacuten espantildeola de
la escala de autoeficacia general (1996)
Buchhorn Elaine Marques Marcondes Pinto Carolina Siendo trasformado por la
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Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) Psicologiacutea Social de la Salud Promocioacuten y Prevencioacuten Ed
Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
28
Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
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factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
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Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
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Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
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Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
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wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
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Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3
En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un
intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes
dimensiones
1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la
diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la
alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico
2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de
cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos
prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e
irregularidad en la toma de paracliacutenicos
3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de
comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en
cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico
no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos
4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y
recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales
en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una
conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en
horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden
influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas
TABLA 8
Autoeficacia percibida
ESTUDIO DE CASO
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Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I
ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998
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adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009
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tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)
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Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195
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Castilla-La Mancha
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Panamericana
ESTUDIO DE CASO
27
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la escala de autoeficacia general (1996)
Buchhorn Elaine Marques Marcondes Pinto Carolina Siendo trasformado por la
enfermedad ldquo la vivencia del adolescente con diabetesrdquo Rev Latino-am Enfermagen(2007)
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de investigacioacuten en Latinoameacutericardquo Bogotaacute ALAPA
Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) Psicologiacutea Social de la Salud Promocioacuten y Prevencioacuten Ed
Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
28
Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
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factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
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tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
Self-care Activities Mea sure (2000)
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Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
21
Manejo y control de
la Diabetes
Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten
2
10
En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la
Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia
percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas
protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos
nutricional y continuidad en el tratamiento
TABLA 9
Indicadores cuantitativos
Hemoglobina
Glicosilada
Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015
84
76
69
Glicemia en Ayunas 214 195 110
En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la
hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
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acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de
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Panamericana
ESTUDIO DE CASO
27
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la escala de autoeficacia general (1996)
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Codner E Mericq V Garciacutea H Loacutepez C Caacuteceres J Gaete V amp Aacutevila A (2003)
Resultado de un programa multidisciplinario de tratamiento intensificado de la diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) en un hospital puacuteblico Revista Meacutedica de Chile
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Floacuterez Alarcoacuten L Botero M amp Moreno B (2005) ldquopsicologiacutea de la salud temas actuales
de investigacioacuten en Latinoameacutericardquo Bogotaacute ALAPA
Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) Psicologiacutea Social de la Salud Promocioacuten y Prevencioacuten Ed
Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
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Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre diabetes tipo 1(2012-2013)
Leoacuten J (2004) Psicologiacutea de la salud y de la calidad de vida Editorial OUC Espantildea
Martin L Grau J (2001) La adherencia terapeacuteutica como un problema de la psicologiacutea de
la salud
Martiacuten Alfonso Libertad Acerca del concepto de adherencia terapeacuteutica Rev Cub Salud
Publica 30(4)oct-dic 2004
Nieto L y Pelayo R (2009) ldquoRevisioacuten del concepto de adherencia al tratamiento y los
factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
e Institucional Paacuteginas de la UCPR 85 61-75
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Adherencia al tratamiento en adolescentes diabeacuteticos
tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
Self-care Activities Mea sure (2000)
Weinstein ND The precaution adoption process Health Psychol 1988 7 355-386
Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
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DISCUSIOacuteN
En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten
psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de
intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas
en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados
(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son
cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no
soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra
coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten
de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes
de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y
desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta
conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su
funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de
complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina
glicosilada
La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este
desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP
Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo
asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de
intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el
programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no
reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten
ESTUDIO DE CASO
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acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
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adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I
ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998
Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la
adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009
Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes
tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)
Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y
su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista
Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195
Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona
Martiacutenez Roca SA 1987 415-78
Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E
eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de
Castilla-La Mancha
Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica
Panamericana
ESTUDIO DE CASO
27
Baessler J y Schwarze R Evaluacioacuten de la autoeficacia general adaptacioacuten espantildeola de
la escala de autoeficacia general (1996)
Buchhorn Elaine Marques Marcondes Pinto Carolina Siendo trasformado por la
enfermedad ldquo la vivencia del adolescente con diabetesrdquo Rev Latino-am Enfermagen(2007)
Buela G Caballo V Sierra JC (eds) Manual de evaluacioacuten en psicologiacutea cliacutenica y de la
salud Madrid Siglo XXI de Espantildea Editores SA 1996
Codner E Mericq V Garciacutea H Loacutepez C Caacuteceres J Gaete V amp Aacutevila A (2003)
Resultado de un programa multidisciplinario de tratamiento intensificado de la diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) en un hospital puacuteblico Revista Meacutedica de Chile
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) El proceso de adopcioacuten de precauciones en la promocioacuten de la
salud Revista Argentina de Cliacutenica Psicoloacutegica
Floacuterez Alarcoacuten L Botero M amp Moreno B (2005) ldquopsicologiacutea de la salud temas actuales
de investigacioacuten en Latinoameacutericardquo Bogotaacute ALAPA
Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
Floacuterez Alarcoacuten L (2007) Psicologiacutea Social de la Salud Promocioacuten y Prevencioacuten Ed
Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
28
Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
Guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre diabetes tipo 1(2012-2013)
Leoacuten J (2004) Psicologiacutea de la salud y de la calidad de vida Editorial OUC Espantildea
Martin L Grau J (2001) La adherencia terapeacuteutica como un problema de la psicologiacutea de
la salud
Martiacuten Alfonso Libertad Acerca del concepto de adherencia terapeacuteutica Rev Cub Salud
Publica 30(4)oct-dic 2004
Nieto L y Pelayo R (2009) ldquoRevisioacuten del concepto de adherencia al tratamiento y los
factores asociados a eacutesta como objeto de la psicologiacutea de la saludrdquo En Revista Acadeacutemica
e Institucional Paacuteginas de la UCPR 85 61-75
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Adherencia al tratamiento en adolescentes diabeacuteticos
tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
Ortiz P Manuel Ortiz P Eugenia Psychological factors associated to patientrsquos treatment
compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
Self-care Activities Mea sure (2000)
Weinstein ND The precaution adoption process Health Psychol 1988 7 355-386
Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
23
acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir
de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la
susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios
Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y
Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia
no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la
adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento
meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que
otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre
su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de
su salud
En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones
como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de
involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el
manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute
formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las
recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables
Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten
implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las
recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del
modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de
comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas
hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de
los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa
en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y
cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del
psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el
interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
ESTUDIO DE CASO
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I
ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998
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adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009
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Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y
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ESTUDIO DE CASO
29
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httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
httpbvsisciiiesebasesphp
ESTUDIO DE CASO
24
adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas
entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de
actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro
glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos
psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en
toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los
centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo
multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo
emocional en el tratamiento de las patologiacuteas
Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute
disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con
diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de
precauciones
CONCLUSIONES
A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede
apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que
inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de
las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten
de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas
protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de
base
La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una
actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios
revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la
participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando
empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e
ESTUDIO DE CASO
25
incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos
como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes
patologiacuteas croacutenicas
La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una
estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas
croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar
una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente
reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas
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su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista
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(2007) pp 63-82
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ESTUDIO DE CASO
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httpwwwncbinlmnihgovpubmed
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25
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como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de
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patologiacuteas croacutenicas
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Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
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Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
adherencia terapeacuteutica en adolescentes con diabetes mellitus tipo I( (2014)
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httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
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26
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E
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Castilla-La Mancha
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Panamericana
ESTUDIO DE CASO
27
Baessler J y Schwarze R Evaluacioacuten de la autoeficacia general adaptacioacuten espantildeola de
la escala de autoeficacia general (1996)
Buchhorn Elaine Marques Marcondes Pinto Carolina Siendo trasformado por la
enfermedad ldquo la vivencia del adolescente con diabetesrdquo Rev Latino-am Enfermagen(2007)
Buela G Caballo V Sierra JC (eds) Manual de evaluacioacuten en psicologiacutea cliacutenica y de la
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Codner E Mericq V Garciacutea H Loacutepez C Caacuteceres J Gaete V amp Aacutevila A (2003)
Resultado de un programa multidisciplinario de tratamiento intensificado de la diabetes
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Floacuterez Alarcoacuten L (2007) El proceso de adopcioacuten de precauciones en la promocioacuten de la
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Floacuterez Alarcoacuten L Botero M amp Moreno B (2005) ldquopsicologiacutea de la salud temas actuales
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Floacuterez Alarcoacuten L William A Carranza La entrevista motivacional como herramienta para
el fomento de cambios en el estilo de vida de personas con enfermedades croacutenicas no
transmisibles Avances en Psicologiacutea Latinoamericana vol 25 nuacutem 2 julio-diciembre
(2007) pp 63-82
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Manual Moderno Bogotaacute
ESTUDIO DE CASO
28
Garciacutea Luis F Y Barragaacuten Universidad de Guanajuato Meacutexico el modelo transteoacuterico y
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tipo 1 chilenos una aproximacioacuten psicoloacutegica Rev Med Chil 133(3) 307-313 mar 2005
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compliance in Chilean diabetic teenagers (2007)
Organizacioacuten Mundial de la Salud (2014) Adherencia a los tratamientos a largo plazo
Pruebas para la accioacuten
ESTUDIO DE CASO
29
Toobert Deborah J Hampson Sarah E Glasgoow Russell E The summary of Diabetes
Self-care Activities Mea sure (2000)
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Zaldiacutevar D Adherencia terapeacuteutica y modelos explicativos Salud para la vida 2003
WEBGRAFIacuteA
httpwwwasodiabetesorg
wwwminsaludgovco
httpwwwidforg
httpwwwwhointes
httpwwwncbinlmnihgovpubmed
httpregionalbvsaludorgphpindexphplang=es
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