intervenciÓn del profesional de enfermerÍa en la

INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MARYNELLY SOTO TOVAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO

BOGOTA D. C 2010

INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MARYNELLY SOTO TOVAR

Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar al título de: Enfermera con Especialización en Cuidado Crítico

Asesoras Proyecto de Investigación:

BELKIS ALEJO RIVEROS Magíster en Investigación y Docencia Universitaria

ALIDA MIREYA CHAVES REYES Docente Facultad de Enfermería

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA

ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTA D. C

2010

NOTA DE ADVERTENCIA “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y porque los trabajos de grado no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

CONTENIDO

pág.

1. INTRODUCCIÓN.................................................................................................9 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................11 3. JUSTIFICACIÓN................................................................................................13 4. OBJETIVOS.......................................................................................................15 4.1 OBJETIVO GENERAL .....................................................................................15 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................15 5. PROPÓSITO......................................................................................................16 6. MARCO TEÓRICO ............................................................................................17 6.1 DEFINICIÓN TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL .........................................18 6.2 OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO ................................................................................................................18 6.3 INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL.........................23 6.4 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO .......................................25 6.5 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO CON ACCESOS NASOENTERICOS Y CON OSTOMIAS..28 7. DESARROLLO METODOLÓGICO....................................................................41 7.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS ....................................................................41 7.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS ...................................................................42 7.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS SELECCIONADOS ........................................43 8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS...........................................45 8.1 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS........................................45 8.2 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES, MECÁNICAS Y METABÓLICAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.................................................................50

8.3 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES, MECÁNICAS Y METABÓLICAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.................................................................56 9. CONCLUSIONES ..............................................................................................59 10. RECOMENDACIONES....................................................................................60 11. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................61 ANEXOS

LISTA DE TABLAS

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Tabla 1. Palabras Claves.......................................................................................41 Tabla 2. Complicaciones De La Terapia Nutricional Del Paciente En Unidad De Cuidados Intensivos...............................................................................................49 Tabla 3. Intervención del Profesional de Enfermería en la Prevención de Complicaciones Gastrointestinales ........................................................................51 Tabla 4. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Infecciosas...................................................................................54 Tabla 5. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Mecánicas ...................................................................................55 Tabla 6. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Metabólicas .................................................................................56 Tabla 7. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Gastrointestinales ........................................................................57 Tabla 8. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Mecánicas ...................................................................................58 Tabla 9. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Metabólicas .................................................................................58

LISTA DE CUADROS

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Cuadro 1. Artículos de Investigación Seleccionados .............................................42

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1. FICHAS DESCRIPTIVAS ANALÍTICAS

1. INTRODUCCIÓN El presente trabajo está enfocado en describir la intervención del profesional de enfermería en la prevención y manejo de las complicaciones de la terapia nutricional enteral (TNE) del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIs). La TNE ha llegado a ser un tratamiento estándar para el paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos que requiere de una estancia prolongada y además no se les puede suministrar alimentación por vía oral1. La TNE es considerada hoy día como una herramienta terapéutica más, en el cuidado de estos pacientes y existen evidencias recientes en la literatura, donde la utilización de la TNE precoz y el uso adecuado del soporte nutricional en cuidado crítico puede reducir considerablemente la incidencia de infecciones y la morbilidad asociada2. Sin embargo, la TNE no está exenta de complicaciones; entre ellas las de tipo mecánicas ò infecciosas que son las que producen mayor mortalidad, como es la neumonía por aspiración. Este tipo de complicación puede ocurrir en distintas etapas de la administración de la TNE. El éxito y la seguridad de la TNE dependen en gran medida de la administración adecuada y la observación de la evolución del paciente, por parte del personal de enfermería, ya que son quienes implementan la indicación de soporte nutricional y valoran el grado de tolerancia a la misma3. El profesional de enfermería en UCI como agente proveedor del cuidado, debe brindar atención integral al paciente en estado crítico. Dentro de la atención asistencial, el profesional de enfermería debe coordinar con otras disciplinas médicas los tratamientos que requiere el paciente en UCI; entre ellos, la TNE; en la cual debe asegurar la administración cuidadosa que permita una entrega adecuada de los requerimientos nutricionales, de acuerdo a las necesidades proteicas y calóricas de cada paciente; es importante resaltar que una administración segura requiere de la implementación de normas o medidas que le permitan al profesional de enfermería prevenir y manejar las complicaciones de

1 SANTANA CABRERA, L.; UGALDE JAUREGUI, L.; SANCHEZ-PALACIOS, M. y LORENZO TORRENT, R.. Pronóstico de los pacientes críticos que precisan Nutrición Enteral al alta de la UCI. Nutr. Hosp. [on line]. 2010, vol.25, Nº 1, pp. 125-125 . Disponible en Internet en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112010000100020&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0212-1611. Consultado en: Abril de 2010. 2 PETER, J. V.; MORAN, J. L.; PHILIPS-HUGHES, J. A metaanalysis of treatment of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005. 33: 213-220. 3 ILARI, S. y SALAS, M.A.. Evaluación nutricional y soporte nutricional por via enteral: nivel de conocimientos de enfermeros de unidades de terapia intensiva adultos de los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Enferm. glob. [online]. 2009, Nº 16 p. 25. Disponible en Internet en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000200012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1695-6141. doi: 10.4321/S1695-61412009000200012. Consultado en: Abril de 2010.

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diferentes tipos como son, las complicaciones gastrointestinales (GI), mecánicas, y las de tipo metabólicas4,5,6. El profesional de enfermería debe dirigir sus actividades a la prevención de complicaciones de la TNE. Para lograrlo, existen recomendaciones tanto para la manipulación de la TNE como para la administración y seguimiento del paciente; de esta manera es posible valorar la tolerancia y determinar el riesgo que puede tener un paciente de presentar complicaciones descritas anteriormente. Se debe tener en cuenta que la presencia de complicaciones, dependen de factores intrínsecos de cada paciente y que a pesar de implementar todas las medidas de prevención, existe la posibilidad de que se presenten complicaciones de cualquier tipo descrito anteriormente. En este caso el profesional de enfermería y el grupo responsable, deben tener la capacidad de tomar decisiones correctas y oportunas para el manejo de las mismas.

Por lo anterior el objetivo de este trabajo es determinar la intervención del profesional de enfermería en la prevención y manejo de complicaciones de la TNE del paciente en la UCI. Para la ejecución de este trabajo, se realizó una revisión documental de investigaciones desde el año 2001 hasta el 2010; las bases de datos consultadas fueron Sciencie Direct, Scielo, Elsevier, Bireme, Medline Ovid, Nursing Jurnal Proquest, Lilacs.

4 SANTANA-CABRERA, L. et al. Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos. Nutr. Hosp. [online]. 2006, vol.21, n.6, pp. 661-666. ISSN 0212-1611. 5 GONZALEZ-RESTREPO-SANIN: Fundamentos de medicina paciente en estado crítico,Ed fondo editorial CIB. Bogotá, Colombia 2.003,3ra edic. pag. 8 6 RUIZ A, Makarena; KEHR S, Juan; MORALES, Blanca y ARANDA, Waldo. Aplicación de un sistema de análisis de peligros y control de puntos críticos en la nutrición enteral administrada en la unidad de cuidados intensivos. Rev. chil. nutr. [online]. 2007, vol.34, n.3 [citado 2010-04-10], pp. 258-263 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182007000300010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-7518. doi: 10.4067/S0717-75182007000300010

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La TNE, como ya se ha mencionado hace parte de una herramienta muy importante en el manejo del paciente en UCI; es importante tener en cuenta que no está exenta de presentar complicaciones; estas son de diferentes tipos. Existen complicaciones asociadas a la TNE de tipo gastrointestinal (GI), mecánicas y metabólicas. Las complicaciones de tipo GI están relacionadas con el aumento del volumen residual gástrico (VRG), generando como consecuencia náuseas, vómito, distensión abdominal; dentro de esta clasificación también se describe el sangrado digestivo. Las complicaciones de tipo mecánico están relacionadas con la obstrucción y desplazamiento de la sonda; irritación nasofaríngea, reflujo esofágico y necrosis de la tráquea en el sitio del balón del neumotaponador en el paciente intubado. Las complicaciones de tipo metabólicas descritas, se relacionan con la hiperglicemia; y en general con las alteraciones electrolíticas dadas por el aumento o disminución del aporte nutricional7.

Entre todas estas potenciales complicaciones las más comunes descritas en la literatura, son la neumonía por aspiración y la diarrea. La neumonía por aspiración se presenta entre el 2% y el 95% de los pacientes, con una mortalidad del 65%; y la diarrea tiene una prevalencia de 2.3% al 68%8.

Es importante reconocer que actualmente la TNE carece de la relevancia que esta tiene dentro de un manejo integral por causas como el desconocimiento parcial o la inadecuada practica de las normas establecidas para la administración y control de la TNE.

Lo anterior, fue el motivo para realizar una investigación más profunda en tres aspectos fundamentales relacionados con la TNE; en primer lugar establecer las principales complicaciones asociadas a la TNE; en segundo lugar, describir la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones asociadas a la TNE y en tercer lugar describir el manejo de dichas complicaciones en el paciente en UCI.

Para sustentar la intervención del profesional de enfermería en la UCIs, se planteó la siguiente pregunta:

7 MORA, Rafael: Soporte nutricional especial,3ra edición. ED medica internacional LTDA. Bogota, Colombia. 2002. p. 256-257. 8 GONZÁLEZ; RESTREPO; SANÍIN. Fundamentos de medicina paciente en estado critico. Fondo Editorial CIB. Tercera Edición. 2003. p. 69.

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¿Cuál es la intervención del profesional de enfermería en la prevención y manejo de las complicaciones asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos?

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3. JUSTIFICACIÓN En el paciente críticamente enfermo la ingesta oral está seriamente comprometida debido a diversos factores que alteran la deglución en forma transitoria, debido a la presencia del tubo endotraqueal, sedación o por patologías que contraindican el uso del aparato digestivo, por lo cual la implementación de una terapia nutricional es fundamental para aportar los requerimientos calóricos y proteicos específicos para cada paciente. La TNE es la vía indicada en todos los pacientes que requieren de soporte metabólico y nutricional especializado ya que mantiene la integridad y la función del tracto gastrointestinal (TGI), reduce la respuesta metabólica a la lesión, mantiene las funciones de absorción, barrera inmune y endocrina del TGI entre otros9.

Sin embargo, en las UCIs, es frecuente observar las falencias en la aplicación de las normas y recomendaciones para el seguimiento y control de la TNE, lo que aumenta el riesgo de complicaciones. Múltiples factores influyen en estas circunstancias tales como la falta de sistematización de los cuidados, déficit de personal, escasa capacitación y también las carencias institucionales y de la infraestructura de un servicio de soporte nutricional y metabólico bien organizado para el monitoreo del soporte nutricional10.

En el estudio COMGINE (Complicaciones Gastro-Intestinales en Nutrición Enteral) el cual fue diseñado con el objetivo de poder describir la incidencia de este tipo de complicaciones en una población no seleccionada de pacientes críticos tratados con TNE, mostro que la frecuencia de complicaciones GI fueron del 62.8% en una muestra de 400 pacientes en 37 UCIs11.

En Colombia se realizó un estudio de costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave, donde se encontró una incidencia de complicaciones mecánicas (que llevan a complicaciones infecciosas como la neumonía por aspiración) con TNE del 31,8% en una muestra de 45 pacientes. Dentro de las complicaciones metabólicas, la hiperglicemia, valorada como un factor de mal control metabólico, se presentó en 13,6% de los pacientes con TNE (estadísticamente significativo p=0.000)12.

9 Ibíd. 10 ILARI, S. y SALAS, M. A. Op. cit. 11 ILARI, S. y SALAS, M. A. Op. cit. 12 HOYOS DUQUE, Sergio Iván et al. Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. rev. colomb. cir. vol.22, Nº 3. 2007. ISSN 2011-7582 p. 157-165 [on line]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822007000300005&lng=en&nrm=iso. Consultado en: Abril de 2010.

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Con la profundización en el tema se pretende llevar al profesional de enfermería en UCI hacia una práctica adecuada en la administración de la TNE en el paciente crítico y a ejecutar acciones que ayuden a prevenir y/o manejar las complicaciones asociadas a la TNE; lo cual genera beneficios al paciente en cuanto a la disminución del tiempo en ventilación mecánica, menor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales e institucionalmente contribuye a que el paciente presente menor estancia hospitalaria.

De igual manera, este trabajo aporta al profesional de enfermería especialista en cuidado crítico un análisis más profundo sobre la importancia de un adecuado manejo de la TNE en el paciente en estado crítico.

La línea de investigación que satisface este estudio es calidad de atención. Se pretende optimizar la intervención del profesional de enfermería en la administración de la TNE del paciente crítico.

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4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL. Determinar la intervención del profesional de enfermería en la prevención y manejo de complicaciones de la terapia nutricional enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

• Establecer las principales complicaciones de la terapia nutricional enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos.

• Describir la intervención del profesional de enfermería en la prevención de

complicaciones de tipo gastrointestinal, mecánicas y metabólicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos.

• Describir la intervención del profesional de enfermería en el manejo de

complicaciones de tipo gastrointestinal, mecánicas y metabólicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos.

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5. PROPÓSITO • Motivar a los profesionales de enfermería en cuidado crítico a realizar

intervenciones seguras en la administración de la terapia nutricional enteral en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos.

• Incentivar a los profesionales de enfermería en cuidado crítico a la

realización de diferentes tipos de investigación sobre las intervenciones de enfermería más efectivas para el manejo de complicaciones de la terapia nutricional enteral en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos.

• Proporcionar al paciente en Unidad de Cuidados intensivos un soporte

nutricional adecuado y seguro, que le permita mantener los requerimientos proteicos y calóricos necesarios para soportar su nivel de estrés metabólico.

• Favorecer a nivel institucional un adecuado manejo de recursos, generados

a partir de una menor estancia hospitalaria y menor incidencia de infecciones nosocomiales.

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6. MARCO TEÓRICO Desde el inicio de la década del 70 se publican estudios que demuestran las ventajas de equipos de soporte nutricional para implementar la Nutrición Enteral (NE) de manera eficiente en los pacientes que lo requieran, como es el caso del paciente en UCI; además la seguridad en la atención de la salud es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento del sistema de salud y posee implicaciones directas en la calidad de atención de los usuarios13. El Paciente grave, que ingresa a la UCI presenta al menos el fracaso de un órgano vital que pone en riesgo su vida y, en muchas ocasiones, presenta una respuesta catabólica, como consecuencia de la liberación de mediadores endógenos incluyendo las hormonas de estrés y las citoquinas; dando lugar a la presentación de alteraciones metabólicas significativas, como es el aumento del gasto energético, el consumo de oxigeno, la degradación proteica, la síntesis hepática, entre otros; generando como resultado la perdida de la masa magra muscular, el deterioro de las funciones de órganos sólidos y una disminución de la respuesta inmunitaria; por otro lado, la ausencia de ingesta oral del enfermo da lugar a alteraciones de la estructura y función de la mucosa intestinal; lo que lleva a un incremento de la respuesta inflamatoria a la enfermedad y a un aumento de la morbilidad infecciosa14. La ingesta oral en el paciente críticamente enfermo está seriamente comprometida debido a diversos factores que alteran la deglución en forma transitoria, como son la presencia del tubo endotraqueal o por patologías que contraindican el uso del aparato digestivo, por lo cual la implementación de algún tipo de soporte nutricional es fundamental para aportar los requerimientos calóricos y proteicos específicos para cada paciente.

La TNE en los pacientes críticos ha cobrado gran relevancia en la última década, numerosas son las publicaciones en donde se enumeran los beneficios de una alimentación precoz en esta población en particular, sin embargo, contemporáneamente hay otro gran porcentaje en las cuales se relatan las complicaciones, muchas de ellas prevenibles por parte del profesional de enfermería si se poseen destrezas específicas sobre la administración de la TNE.

El éxito y la seguridad de la TNE dependen en gran medida de la administración adecuada y la observación de la evolución por parte del profesional de enfermería, ya que son quienes implementan la indicación de soporte nutricional, evalúan la

13 BARTON, R. G. Nutrition support in critical illness. Nutr Clin Pract. 9:127-139. 1994. Las manifestaciones clínicas en el enfermo grave son el incremento de las infecciones nosocomiales, el deterioro de la función respiratoria y el aumento de la mortalidad (Heyland DK: Nutritional support in the critically ill patients: a critical review of the evidence. Crit Care Clin 1998, 14:423-440.. 14 Ibíd.

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tolerancia y ejecutan medidas para prevenir las complicaciones tanto GI, mecánicas como metabólicas15. 6.1 DEFINICIÓN TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. La TNE es una técnica de soporte nutricional, que consiste en administrar nutrientes de características especiales a diferentes niveles del tracto gastrointestinal necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado por vía digestiva directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante la utilización de una sonda16.

La TNE es la primera opción terapéutica para proveer soporte nutricional a quienes no pueden nutrirse mediante la ingesta oral. Es la primera opción, por las siguientes razones:

• Mantiene la integridad y la función del TGI que influye en muchos aspectos de la homeostasis metabólica.

• Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteínas asociadas a la atrofia intestinal por el desuso.

• Estimula la síntesis de enzimas digestivas. • Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas que la nutrición

parenteral. • Es menos costosa. • Reduce la respuesta metabólica a la lesión. • Mantiene las funciones de absorción, barrera inmune y endocrina del TGI.

6.2 OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO. El objetivo de la TNE del paciente en UCI es minimizar el catabolismo y entregar los nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de los órganos mayores. En el consenso publicado en 1997 por el Colegio Americano de Medicina de Tórax con respecto a los objetivos nutricionales para el paciente crítico divulgados fueron:

15 Enferm. Glob.. n.16 [citado 2010-04-14. 2009. p. 50.. [on line]. Disponible en Internet en: : http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000200012&lng=es&nrm=iso. ISSN 1695-6141. doi: 10.4321/S1695-61412009000200012. 16 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado, Abbott nutrition. Bogota, Colombia. 2007. p. 32.

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• Proveer soporte nutricional de acuerdo con la condición médica del paciente, su estado nutricional y la ruta disponible para la administración de nutrientes.

• Prevenir o tratar las deficiencias de macronutrientes y micronutrientes. • Proveer dosis de nutrientes en proporción al metabolismo existente. • Evitar las complicaciones relacionadas con la técnica de administración de

la TNE. • Mejorar el pronóstico del paciente en aquellos aspectos relacionados con

su patología de base17.

En el paciente en UCI, más que aportar los nutrientes para lograr recuperar peso, es importante procurar una disponibilidad de oxigeno en la célula que garantice el metabolismo aeróbico, permitiendo la máxima obtención de energía a partir de los sustratos que el organismo requiera de acuerdo con su nivel y momento de estrés18. LOCALIZACION DE LA SONDA DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. En el paciente con intubación oro traqueal (IOT) para soporte ventilatorio, es ideal colocar la sonda de NE por vía oral. Esto previene el trauma de la sonda en las fosas nasales, el sangrado y las infecciones a este nivel, sin embargo, inmediatamente se retira la IOT del soporte ventilatorio, se debe retirar la sonda de NE y colocarlo a través de la nariz, si el paciente requiere de la continuidad del soporte nutricional. Esto previene incomodidad para el paciente y previene episodios de broncoaspiración.

La elección del tipo de acceso enteral, debe basarse en las siguientes variables:

• El estado funcional y anatómico del TGI. • El estado de conciencia. • La duración de la intervención. • La posibilidad técnica del abordaje. • La posibilidad de presentarse complicaciones como la broncoaspiración19.

CLASIFICACION DE LOS ACCESOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. Los accesos de la NE se clasifican de acuerdo con:

17 GONZÁLEZ; RESTREPO; SANIN. Op. cit. p. 68. 18 GONZÁLEZ; RESTREPO; SANIN. Op. cit. p. 68. 19 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 36.

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• El sitio de acceso: En gástricos y yeyunales. • Duración: En temporales y definitivos. Los accesos temporales

corresponden a una terapia menor a 6 semanas e incluyen los accesos nasoenterales y oroenterales; los accesos definitivos son los empleados en la TNE mayor a 6 semanas e incluyen los accesos por ostomias, las cuales son creadas quirúrgicamente o endoscópicas20.

ACCESOS GASTRICOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. La administración de nutrientes al estomago tiene varias ventajas, por ser un reservorio con capacidad para tolerar volúmenes y osmolaridad altos, esto hace posible la administración de la TNE en forma intermitente, sin requerir infusión continua. Sin embargo se acompaña de un riesgo elevado de reflujo gastroesofágico y broncoaspiración, por lo que se recomienda únicamente en los pacientes en quienes los mecanismos de protección de la vía aérea superior están intactos o en aquellos pacientes donde es posible asegurar las condiciones mínimas que permitan disminuir la incidencia de dichas complicaciones21. Contraindicación de la Terapia Nutricional Enteral por acceso gástrico. Los pacientes con contraindicación para inicio de TNE por acceso gástrico, son aquellos pacientes cuyos antecedentes hagan presumir la presencia de disminución en el aclaramiento del contenido gástrico, como los pacientes diabéticos de larga data, pacientes con esclerosis sistémica progresiva, antecedente de vagotomía, bronco aspiración o el uso de medicamentos anticolinérgicos y los pacientes con alto riesgo de bronco aspiración22. Sonda nasogástrica. La TNE por acceso nasogástrico, es utilizada en pacientes donde el tiempo esperado de duración de la TNE es menor a 6 semanas23. Gastrostomía. La gastrostomía, está indicada en pacientes sin contraindicación de TNE al estomago y con una duración esperada de la terapia mayor a 6 semanas o en pacientes con lesiones del esófago y faringe que impidan el paso de sonda nasal.

20 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 36. 21 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 37. 22 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 37. 23 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 37.

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Existen dos modalidades para realizar una gastrostomía: quirúrgicas y endoscópicas24, 25 Contraindicaciones de la gastrostomía endoscópica o quirúrgica. Las contraindicaciones de la gastrostomía endoscópica o quirúrgicas son:

• Enfermedad primaria en el estomago. • Vaciamiento anormal del estomago o del duodeno. • Reflujo gastroesofágico severo.

Adicionalmente; el procedimiento endoscópico no puede ser realizado sí:

• Existe impedimento para el paso del endoscopio al estomago. • La luz del endoscopio no es visible a través de la pared abdominal (por

interposición de otros órganos entre el estomago y la pared abdominal, por obesidad, bridas entre otros).

• Existe obesidad que hace el estomago inaccesible a la punción percutánea. • Existe ascitis. • Hay inmunosupresión o malnutrición severa que puedan aumentar las

complicaciones sépticas26. ACCESOS YEYUNALES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. Los abordajes de este acceso, requieren de la colocación de una sonda en el yeyuno; este acceso está indicado en los pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o en aquellos pacientes con retardo en el vaciamiento gástrico27. Sonda naso-yeyunal. Está indicada en pacientes con TGI funcional, con contraindicación para el uso del acceso gástrico, en quienes se anticipa una duración de la terapia menor a 6 semanas; también está indicada en pacientes candidatos a TNE temprana después de trauma o cirugía abdominal por la presunción de íleo gástrico28.

24 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 37. 25 MORA, Rafael. Soporte Nutricional Especial, 3ª edición. Ed Medica internacional Ltda. Bogotá, Colombia. 2002. p. 248. 26 MORA, Rafael. Op. cit. p. 249. 27 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 38. 28 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 38.

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Yeyunostomia. Está indicada cuando se prevé una duración de TNE mayor a 6 semanas. Existen técnicas quirúrgicas, endoscópicas y laparoscopicas para su realización, la más utilizada es la quirúrgica que usualmente se realiza como parte de un procedimiento quirúrgico mayor permitiendo una alimentación enteral temprana distal al área quirúrgica. La yeyunostomia, facilita en ciertos casos la TNE postoperatoria temprana ya que el íleo asociado a cirugía abdominal se soluciona más rápidamente en el yeyuno que en la parte superior del TGI29.

SISTEMAS DE INFUSION DE LA TERAPIA DE NUTRICION ENTERAL. Existen 4 sistemas de infusión, estos son: infusión continua, infusión intermitente, infusión cíclica y bolos. Infusión Continua.

• Definición: La infusión continua es la administración de nutrientes en el TGI de manera continua y sin interrupciones, a través de una bomba de infusión. Indicaciones: Cuando se inicia TNE en pacientes críticamente enfermos (opcional); siempre que se administre TNE en el intestino delgado y cuando hay pobre tolerancia a la nutrición intermitente o en bolos.

• Inicio de la infusión: De 10 a 30 cc/hora de acuerdo con el estado

metabólico del paciente y al acceso utilizado. Se debe Incrementar 25 cc/hora cada 8 a 12 horas, y de acuerdo a la tolerancia, ir aumentando hasta lograr la meta deseada. En pacientes críticos los incrementos deben ser menores ( de 10 a 15 cc)30.

Infusión intermitente.

• Definición: Es la administración de nutrientes en el TGI de manera intermitente (4 a 6 veces al día) y con intervalos de interrupción, a través de una bomba de infusión o por gravedad. Es imperativo que el abordaje sea al estomago.

• Indicaciones: Paciente no critico alimentación en casa o en paciente en

rehabilitación. Aunque, esta es utilizada en UCI y depende de la condición y del criterio médico31.

29 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 39. 30 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 42. 31 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 43.

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Infusión Cíclica.

• Definición: Es la administración de nutrientes en el TGI de manera continua (1 a 4 veces al día) y con intervalos de interrupción escogido por el médico, a través de una bomba de infusión o por gravedad.

• Indicaciones: Iguales a las indicaciones de nutrición intermitente32.

Bolos.

• Definición: Es la administración de nutrientes al TGI a través de una jeringa o reservorio y generalmente en pacientes con gastrostomía o con sonda nasogástrica.

• Indicaciones: Iguales a la nutrición intermitente.

• Administración: Cada 3 a 4 horas o 3 a 4 veces al día durante un periodo

de 30 minutos. La administración en bolos es preferida para los pacientes que reciben nutrición a través de sondas intragástricas, mientras que se prefiere la infusión continua cuando la entrega de los nutrientes se hace al duodeno o al yeyuno33. 6.3 INDICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL. La decisión de iniciar TNE en un paciente, debe basarse en el análisis de 3 factores:

• Estado nutricional: el cual debe determinarse a través de las diferentes técnicas de valoración nutricional.

• Severidad de la enfermedad actual; esta se refiere a la intensidad de respuesta inflamatoria del paciente, lo cual define el impacto metabólico de su condición patológica.

• Ayuno esperado; este se refiere a tiempo en el cual el paciente es incapaz de ingerir los alimentos por vía oral34.

Existen indicaciones específicas para la TNE; estas son de varias categorías:

1. Situaciones que impiden que el paciente por si mismo tome la alimentación

oral.

32 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 43. 33 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 44. 34 GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 32.

23

• Neurológicas: accidentes cerebrovasculares; lesiones degenerativas neurológicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica), tumores del sistema nervioso central, trauma del sistema nervioso central, infecciones (meningitis), lesión de la medula espinal con cuadriplejia, polineuritis.

2. Musculares o esqueléticas: distrofia muscular; miastenia grave, lesiones en

miembros superiores que impidan tomar los alimentos. Las que afectan la boca o el tracto digestivo alto e impiden parcial o totalmente o contraindican el paso de nutrientes por esta vía a las demás porciones del sistema digestivo. Incluyen:

• Neoplasias: orofaríngeas: de esófago, de estomago, de duodeno, de páncreas.

• Trauma: de la cara, orofaríngea, del esófago, estomago, duodeno, páncreas o de vías biliares.

• Obstrucciones benignas: del esófago o del duodeno. • Cirugía: de cabeza y cuello, del esófago, estomago, duodeno, páncreas o

región hepatobiliar. • Trastorno funcional de la deglución en el esófago o en el estomago. • Fistulas de tracto digestivo alto: esófago y duodeno.

Otras lesiones del tracto digestivo alto: ulceraciones orofaríngeas etc.35 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL.

• Vomito incoercible o diarrea severa originada en el intestino delgado (> 1.500 cc/día).

• Ileus severo. • Fistula enterocutánea de alto debito (> 500 ml/día); a menos que se pueda

administrar nutrición distal a la fistula. • Síndrome de intestino corto (yeyuno < 50 cm con colon intacto o yeyuno <

100 cm sin colon derecho). • Obstrucción intestinal completa (según localización). • Shock hipovolémico o séptico.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL.

Las únicas contraindicaciones absolutas para la TNE son:

• Obstrucción intestinal mecánica. • Disrupción anatómica. • Isquemia intestinal severa36.

35 MORA, Rafael. Op. cit. p. 244. 36 GONZÁLEZ; RESTREPO; SANÍN. Op. cit. p. 68.

24

6.4 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO. El profesional de enfermería en UCI, es quien inicia la prescripción de la TNE, y por lo tanto es el directo responsable de ejecutar las medidas recomendadas para una adecuada administración de la TNE. Intervenciones del profesional de enfermería en la preparación del paciente para el paso de las sondas nasoentéricas. Para este caso las intervenciones del profesional de enfermería son las siguientes:

• Explicar al paciente y/o familiares el procedimiento. • Situar al paciente semisentado a 45 grados. • Medir la longitud de la sonda por introducir, para ello se mide la longitud de

la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí a la apófisis xifoides. • La confirmación de la posición de la sonda en el estomago se realiza

aspirando con una jeringa de 1 a 2 cm de liquido del estómago. Igualmente auscultando el área gástrica en el momento de introducir 20 ml de aire con jeringa a través de la sonda, o tomar una placa de Rx simple de abdomen.

• Asegurar el tubo a la mejilla y no a la nariz37. Intervenciones generales del profesional de enfermería durante la administración de la Terapia Nutricional Enteral por acceso nasoentérico en el paciente crítico.

• Mantener al paciente con la cabecera entre 30º a 45º, durante y hasta 1 hora después de la administrar la TNE.

• Medir el residuo gástrico cada 4 horas, el cual debe ser el 50% o menos de lo administrado en 4 horas.

• Evaluar la tolerancia de la TNE, a través de la medición de residuos gástricos, valorar la presencia de distensión abdominal, dolor, cólico, diarrea o vomito.

• Realizar un control diario de los líquidos administrados y eliminados. • Irrigar la sonda con 30 ml de agua cada 6 horas o después de un bolo de

nutrición. • No dejar la formula con la formula nutricional colgada a temperatura

ambiente por más de 6-8 horas, excepto las que vienen en sistemas cerrados que garantizan la duración entre 24 y 48 horas por sus fabricante.

• Verificar la realización de controles cada semana de exámenes de laboratorio que incluyan: glicemia, creatinina, cuadro hemático, valores

37 MORA, Rafael. Op. cit. p. 248.

25

séricos de sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, albumina, fosfatasa alcalina, bilirrubinas y balance de nitrógeno38.

CUIDADOS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS A TRAVES DE LA SONDA DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL.

• Verificar si el medicamento puede ser absorbido por el sitio de llegada al TGI.

• Conseguir la preparación adecuada para esta vía de administración (líquida), ya que las tabletas maceradas pueden obstruir la sonda de nutrición.

• Considerar la utilización de medicamentos granulados. • Si solo se puede dar tabletas, se debe verificar que estén adecuadamente

diluidas en agua tibia. No se debe macerar tabletas recubiertas o de liberación modificada ya que puede afectar la farmacocinética del medicamento.

• Al administrar medicamentos por la yeyunostomía, se debe asegurar que el medicamento no necesita el paso por el estomago y/o el TGI superior para su adecuada absorción.

• Cada vez que se administran medicamentos por la sonda, se debe irrigar antes y después con 20 a 30 ml de agua tibia.

• Cuando se administre más de 1 medicamento por la sonda, se deben dar por separado y con irrigación de la sonda con 5 ml de agua tibia entre cada administración; luego de lo cual se debe irrigar con 30 ml de agua tibia.

• Es aconsejable interrumpir, la infusión de nutrición, 15 minutos antes y después de la administración de medicamentos.

• Se debe tener claridad de las potenciales interacciones con los medicamentos, que podrían llegar a contraindicar la administración por la sonda de NE39.

Intervenciones del profesional de enfermería en la preparación del paciente para la realización de ostomías. La técnica requiere al menos tres personas (2 médicos y un profesional de enfermería).

38 MORA, Rafael. Op. cit. p. 248. 39GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Op. cit. p. 44-45.

26

La intervención del profesional de enfermería se centra en las siguientes actividades:

• Verificar un ayuno mínimo de 8 horas. • Verificar el diligenciamiento del consentimiento informado. • Verificar antes del procedimiento los tiempos de coagulación. • Verificar la limpieza de la cavidad orofaríngea y realizar aspiración de

secreciones. • Verificar el adecuado rasurado de la piel. • Monitorizar todas las constantes del paciente. • Verificar la sedación consciente o profunda. • Administrar Profilaxis antibiótica, según prescripción médica (recomendable

pero no imprescindible)40. Intervenciones del profesional de enfermería durante la administración de la Terapia Nutricional Enteral por gastrostomía en el paciente crítico. Las intervenciones del profesional de enfermería en la administración de la TNE por gastrostomía en el paciente crítico, están dirigidas a:

• Iniciar la TNE 12 a 24 horas después del implante. • Verificar la posición de la sonda antes de administrar la TNE. • Verificar la elevación de la cabecera del paciente a 45 grados. • Irrigar la sonda después de administrar la TNE (bolos) o luego de la

administración de medicamentos con 50 ml de agua. • Verificar las formas de administración de la TNE: Gravedad. Jeringa o por

bomba de infusión41. Intervenciones del profesional de enfermería en el cuidado del estoma por gastrostomía en el paciente crítico.

• Comprobar si existe inflamación, rubor, calor, dolor, salida de la formula de NE a través del área de inserción de la sonda.

• Durante los primeros 15 días lavar con agua tibia y jabón, secar, aplicar antiséptico y colocar una gasa estéril en el área de inserción de la sonda.

• A partir de la tercera semana es suficiente con limpiar el estoma con agua y jabón42.

40 SEBASTIÁN DOMINGO, J. J. Gastrostomía endoscópica percutánea. Actualizaciones temáticas Madaus en Gastroenterología. Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Server. Zaragoza. 2001. 41 Ibíd. 42 SANAHUJA Yll, M.; PLANET GÜELL, X.; TRALLERO CASAÑAS, R. Manual de nutrición enteral a domicilio. Editorial Novartis. Sexta Edición. Barcelona, España. 2002.

27

Intervenciones del profesional de enfermería en el cuidado de la sonda de gastrostomía en el paciente crítico.

• Limpiar la sonda con agua tibia y jabón. • Limpiar la parte interna del conector-adaptador con agua. • Realizar diariamente movimientos circulares leves en el sitio de inserción de

la sonda. • No pellizcar ni pinchar la sonda. • Cerrar el tapón de la sonda cuando no se usa. • Fijar la sonda sobre la pared abdominal aprovechando la flexión natural de

la misma. • Procurar que el soporte externo no haga presión sobre la piel. • Verificar el cambio de la sonda cada 6 meses. • Comprobar periódicamente el correcto inflado del balón en la sonda de

sustitución43.

6.5 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO CON ACCESOS NASOENTERICOS Y CON OSTOMIAS.

La TNE es considerada como una técnica segura para el paciente en UCI; sin embargo no está exento de presentar complicaciones, sobre todo si la administración y monitorización es inadecuada. En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan44. Las complicaciones que se pueden presentar con la alimentación enteral son de diferentes tipos: GI, mecánicas, y las de tipo metabólicas. A continuación se hace referencia a cada uno de los tipos de complicación, las causas y la intervención del profesional de enfermería en la prevención y/o manejo de las complicaciones45. Complicaciones de tipo Gastrointestinales: Vaciamiento gástrico inadecuado: Se define como un contenido gástrico mayor a 150 ml. 43 Ibíd. 44 MONTEJO GONZALEZ, J. C. y ESTEBÁÑEZ MONTIEL, B. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Nutr. Hosp. 2007, vol.22, suppl.2. ISSN 0212-1611. p. 56-62. [on line]. Disponible en Internet en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500008&lng=es&nrm=iso. Consultado en: Mayo de 2010. 45 MORA, Rafael. Op. cit. p. 252.

28

Causas:

• Atonía gástrica ( 48 horas normalmente pos laparotomía) • Úlcera péptica • Íleo paralitico • Fórmulas muy densas, hiperosmolares o hipoosmolares • Fórmulas muy frías.

Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Medir el residuo gástrico antes de administrar el bolo ó cada 4 horas en administración continúa.

• Mantener al paciente en posición semi sentado, y con elevación de la cabecera de 30º a 45º. Si la TNE es administrada en bolos o intermitente mantenga la elevación de la cabecera durante y 30 minutos después de la administración.

• Examinar al paciente para descartar obstrucción mecánica o íleo adinámico, a través de los movimientos y ruidos peristálticos.

Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Si el residuo es mayor de 150 ml, se suspende la infusión por dos horas, y se mide nuevamente el residuo, para decidir suspender o continuar la alimentación por sonda.

• Valorar el perímetro abdominal y suspender la infusión si este mide más de 8 a 10 cm de la medición de base.

Diarrea: Se define como la presencia de deposiciones liquidas mayores a 3 episodios durante 24 horas. Causas:

• Contaminación bacteriana. • Administración inapropiada de la TNE. • Medicamentos hipertónicos (elixir de cloruro potásico, cimetidina liquida). • Antibióticos. • Intolerancia a la lactosa. • Impactación fecal. • Malnutrición. • Ausencia de fibra en la dieta.

29


• Reducir la contaminación, empleando siempre técnica aséptica antes y durante la administración de la TNE, al administrar medicamentos por la sonda de TNE y al realizar la medición del volumen de residuo gástrico.

• Administrar la TNE continua por bomba de infusión. • Reconocer los medicamentos que pueden causar diarrea.


• Evitar la administración de fórmulas con lactosa. • Administrar fórmulas de NE isotónicas a ratas adecuadas. • Tomar muestra para estudio coproscópico. • Realizar registro de la frecuencia y características de las deposiciones.

Vomito, Nausea Causas:

• Olor desagradable de la solución por aminoácidos libres • Vaciamiento gástrico inadecuado • Sicológicas


• Verificar la posición del paciente y la elevación de la cabecera de 30 a 45º. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Ante la presencia de vomito se debe suspender la infusión de TNE, evaluar las causas y definir si se trata de vaciamiento gástrico inadecuado y después de un periodo de observación reiniciar la TNE teniendo en cuenta: el uso de antieméticos, la disminución de la tasa de infusión, verificar la posición de la sonda.

Distensión abdominal: Se define como el aumento del perímetro abdominal, secundario al incremento del volumen intragástrico. Causas:

• Íleo paralítico • Intolerancia a los lípidos • Excesivo paso de aire que ocurre frecuentemente después de cirugía de

cabeza y cuello.

30


• Verificar todos los medicamentos formulados al paciente y considere descontinuar el posible productor de la diarrea, tenga en cuenta medicamentos con sorbitol, antiácidos con magnesio y antibióticos.

• Obtener coproscópico y cultivo para C. Difificile. • Medir perímetro abdominal en cada turno. • Auscultar y verificar peristaltismo abdominal.


• Si el coproscópico positivo, administrar el tratamiento según prescripción médica.

• Corrección del íleo: Normalizar los electrolitos, colocar supositorios de dulcolax, si es posible inicie deambulación.

• Si el íleo se debe a peritonitis, se debe suspender la infusión, y reiniciarla nuevamente cuando los movimientos intestinales reaparezcan.

Sangrado Digestivo. Causas:

• Gastritis erosiva • Úlcera Péptica. • Esofagitis • Divertículos


• Administrar según prescripción médica medicamentos para protección gástrica.

• Verificar los valores de hemoglobina diariamente. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Coordinar en el menor tiempo posible la realización de apoyos diagnósticos: endoscopia, arteriografía.

• Administrar tratamiento: resucitación con cristaloides, hemoderivados, uso de vasopresina, ocreotide de acuerdo a la prescripción médica46.


31

Complicaciones de tipo mecánicas En la literatura, se encontró que este tipo de complicaciones incluyen las complicaciones de tipo infecciosas (neumonía). Neumonía: Se define como infección producida por la aspiración de contenido intestinal hacia la vía aérea; se presenta entre el 2 y el 95% de los pacientes con una mortalidad del 65%. Causas

• Reflujo gastrobronquial por: vaciamiento gástrico inadecuado, incompetencia del cardias, sonda gruesa, malposición la sonda.


• Identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía: ancianos, pacientes con problemas respiratorios, cirugía de cabeza y cuello, historia médica de broncoaspiración, nivel bajo de conciencia.

• Utilizar sondas de materiales blandos y delgados. • Verificar la correcta posición de la sonda antes de iniciar la TNE. • Colocar la cabecera de la cama a 30º o 45º durante la infusión de la TNE.


• Ante la presencia de una de estas circunstancias el extremo de la sonda se debe posicionar en el duodeno o yeyuno.

• Colocar colorante (azul de metileno) 1-2 ml por litros de solución de nutrición en los pacientes intubados. La aparición de colorante por el tubo endotraqueal indicara la presencia de broncoaspiración y la necesidad de suspender la infusión.

• Administrar tratamiento antibiótico según prescripción médica. Obstrucción de la sonda Causas

• Administración de medicamentos disueltos inadecuadamente o soluciones muy viscosas.


• Preferir la administración de medicamentos en forma de elixir cuando se tiene que usar la sonda de nutrición.

32

• Disolver las tabletas en abundante líquido. Evaluar la posibilidad de administrar mejor los medicamentos por vía parenteral.

• Si la fórmula nutricional es muy viscosa usar sondas de mayor calibre y administrarla por bomba de infusión.

• Administrar la TNE en infusión continua preferiblemente que en infusión por bolos.

• Irrigar la sonda con 10 a 60 ml de agua después de cada dosis de medicamento, antes y después de la infusión de un bolo, cada 4 horas durante la infusión continua. Usar jeringas de pequeño volumen que dan mayor presión (las de administración de insulina).


• Para desobstruir la sonda instilar a presión unos centímetros de Coca-Cola o un reblandecedor de carne.

• Si no se desobstruye la sonda se debe reemplazar por una nueva. Desplazamiento de la sonda Causas

• Vomito. • Tos. • Posición incorrecta de la sonda de NE. • Inadecuada fijación a la salida de las fosas nasales.


• Verificar la posición de la sonda a través de Rx de abdomen ó realizar aspiración del contenido gástrico.


• La instilación de aire y auscultación epigástrica ayuda, pero no es diagnostico de la posición adecuada de la sonda de NE.

• La aspiración de contenido gástrico en las sondas blandas y delgadas actuales es difícil y la radiografía es el único medio de comprobar la posición de la sonda.

• Algunas sondas traen en su extremo un detector de pH, que le permite al operador determinar su posición en estomago.

33

Irritación nasofaríngea. Reflujo esofágico. Necrosis del esófago y tráquea en el sitio del balón neumotaponador en pacientes con IOT Causas

• Uso de sondas no diseñadas para la TNE, como las sondas de levin o similares que se usan para drenaje gástrico.


• Emplear sondas diseñadas para la TNE: blandas y delgadas. • Verificar que la sonda no esté ejerciendo presión sobre el ala de la nariz.


• Asegurar la sonda de tal manera que sea posible valorar diariamente el ala de la nariz.

• Realizar limpieza frecuentemente en la región nasooral y cambiar la sonda a la otra fosa nasal cuando hay signos de irritación.

Ruptura gástrica Causa

• Alimentación continúa en un sistema cerrado. Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Desconectar periódicamente la sonda de la bomba de infusión. • Verificar en cada turno y luego a la administración de medicamentos la

permeabilidad de la sonda. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Verificar el cambio de la sonda y su posición. Infusión errónea por vía parenteral Causas

• Entrenamiento inadecuado a quienes manejan esta terapia. • Rotulación errónea o inadecuada en las bolsas de nutrición. • Línea de infusión similar a la de venoclisis con empaques universales que

permite su conexión a las líneas venosas.

34


• Entrenar al personal que maneja la TNE y realizar cursos periódicos prácticos.

• Rotular adecuadamente las bolsas de nutrición enteral y las bolsas de nutrición parenteral.

• Usar líneas con conectores diferentes resaltados con colores distintos para la administración de la TNE47.


• Informar inmediatamente se identifique la infusión errónea. • Valorar el estado hemodinámico y respiratorio del paciente. • Tomar muestras para análisis de laboratorio según prescripción médica. • Realizar el análisis del caso y la retroalimentación respectiva.

Complicaciones de tipo metabólicas Hiperglicemia Causas:

• Diabetes. • Cirrosis • Estrés hipermetabólico. • Cortisona, glucagon etc.


• Controlar la glicemia durante los primeros días de la infusión. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Si hay hiperglicemia se debe reducir la velocidad de la infusión y administrar insulina.

• Evaluar la posibilidad de coma hiperosmolar y administrar el tratamiento según prescripción médica.

Síndrome de la alimentación por tubo: Se caracteriza por deshidratación, hipernatremia, hipercloremia y azoemia. Se presenta entre 4 y 14 días del inicio d la TNE. 47 MORA, Rafael. Op. cit. p. 254.

35

Causas

• Resulta de un exceso de ingesta proteica y baja calidad de fluidos. Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Control de electrolitos, BUN, hematocrito. • Control y balance diario de líquidos administrados y eliminados.


• Administrar líquidos endovenosos suficientes. Hipernatremia: Se define como el aumento de sodio sérico (> 145 mml/l,en sangre). Causas

• Alta ingesta de sodio. • Baja ingesta de agua.


• Realizar control estricto de líquidos administrados y eliminados. • Verificar los niveles de sodio sérico regularmente.


• Administrar agua y/o reducir la administración de la cantidad de sodio. Hiponatremia: Se define como la disminución del sodio sérico ( < 137 mmol/l) Causas

• Exceso de agua en las mezclas. • Retención anormal de agua. • Deficiencia total de sodio.


• Controlar estrictamente los líquidos administrados y eliminados. • Controlar los electrolitos regularmente.

36


• Verificar la administración de diuréticos según prescripción médica. • Administrar los requerimientos de sodio según prescripción médica. • Restringir la administración de agua.

Hipokalemia: Se define como la disminución del potasio sérico (menor a 3.5 mml/l). Causas

• Diarrea • Insuficiente cantidad de potasio en la mezcla • Uso de diuréticos.


• Verificar los niveles de potasio regularmente. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Realizar la reposición de potasio. • Valorar trazo electrocardiográfico. • Tener en cuenta las perdidas por sondas de drenaje gástrico, la presencia

de vomito ó diarrea. • Verificar la administración correcta de los diuréticos.

Hiperfosfatemia: Fosforo > 4.5 mg% Causas

• Insuficiencia renal. Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Realizar control estricto de líquidos administrados y eliminados. • Verificar los niveles de fósforo regularmente. • Verificar los niveles de BUN y Creatinina.


• Realizar la toma de niveles de fosforo según indicación médica.

37

Hipofosfatemia: Fosforo < 2.5 mg% Causas

• Reinicio de nutrición en pacientes desnutridos. Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Verificar los niveles de fosforo regularmente. • Valorar estrechamente los pacientes con TNE desnutridos.


• Administrar suplemento de fosfato, según prescripción médica. Hipomagnesemia < 1.8 mg%. Se presenta hasta en un 30 % de los pacientes con TNE. Intervención del profesional de enfermería en la prevención:

• Verificar niveles de magnesio periódicamente. Intervención del profesional de enfermería en el manejo:

• Administrar magnesio según prescripción medica. • Valorar trazo electrocardiográfico.

Hipozincemia < 60 %

Causas

• Secuestro en hígado por infección. • Baja suplencia.


• Verificar periódicamente los niveles de ZINC. • Valorar signos de infección y hemograma. • Valorar periódicamente (según prescripción medica) niveles de enzimas

hepáticas.

38


• Administrar suplemento oral según prescripción médica48. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO CON GASTROSTOMIA Complicaciones de la gastrostomía:

• Separación del estomago de la pared abdominal que ocurre en general cuando la sonda se sale y se intenta reintroducir.

• Infección de la herida, en general de aparición tardía. • Evisceración dehiscencia de las suturas, hernia ventral. • Hemorragia, que en general proviene de mala hemostasia de la pared del

estomago. • Colocación inapropiada de la sonda, el balón puede quedar muy cerca del

píloro y ocluirlo. • Obstrucción de la sonda debido a falta de irrigación, después de cada

infusión. • Escape del contenido gástrico. • Migración de la sonda en el tracto digestivo, cuando la fijación de la sonda

se suelta. • Fístula gastrocutánea persistente, que se presenta en gastrostomías de

larga duración. • Infección local, sepsis, peritonitis, fascitis necrotizante. • Sangrado en el sitio de punción, a partir del estomago. • Remoción inadvertida de la sonda. • Fistulas gastrocolicas. • Neumonitis por aspiración


• Valorar la posición de la sonda de gastrostomía. • Valorar signos de sangrado, infección en el sitio de inserción de la sonda de

gastrostomía. • Realizar curación diaria en el área de la ostomía. • Valorar el estado de la sutura en el sitio de inserción de la sonda de

gastrostomía. • Irrigar la sonda con 20 – 30 cm de agua tibia, luego de cada infusión (bolo),

o de la administración de medicamentos por la sonda de gastrostomía. • Mantener elevación de la cabecera del paciente de 35 a 45 grados.


39


• Si ocurre remoción de la sonda antes de dos semanas del tiempo de fijación de la pared del estomago a la pared abdominal puede presentarse salida de material gástrico al peritoneo. Se debe colocar una sonda nasogástrica y suspender la vía oral, y realizar un estudio radiológico con medio hidrosoluble. Si hay escape, se debe practicar laparotomía, si no, se mantiene en observación49.

49 MORA, Rafael. Op. cit. p. 248-249.

40

7. DESARROLLO METODOLÓGICO

7.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS. Teniendo en cuenta que el objetivo general de la investigación es “Determinar la intervención del profesional de enfermería en la prevención y manejo de complicaciones de la terapia nutricional enteral del paciente en Unidades de Cuidados Intensivos”, la investigadora estableció como criterios para la selección de los artículos la necesidad de satisfacer los objetivos planteados, por lo cual dichos artículos contemplan la temática relacionada con las características, necesidades de este tipo de paciente, el cuidado de enfermería durante el proceso de atención, la prevención, y manejo de complicaciones de la terapia nutricional enteral en el paciente critico. Dado que la investigación es una revisión documental, se estableció como criterio cronológico la selección de los artículos publicados desde el año 2001hasta el 2010, el idioma de predominio fue inglés, con prioridad los elaborados por profesionales de enfermería, seguidos por los producidos por otro personal del área de salud. La ubicación geográfica no fue considerada como criterio de selección ya que el estudio no se realizo sobre una población del país o del mundo de forma específica. A continuación se relacionan las palabras claves empleadas para la búsqueda de los artículos Tabla 1. Palabras Claves.

PALABRAS EN ESPAÑOL PALABRAS EN INGLES Enfermería Nursing Complicaciones Complication Nutrición Enteral Enteral Nutrition Cuidado Care Paciente Patient Cuidado intensivo Critically Care

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. Las bases de datos que se emplearon: • Medline Ovid • Nursing Jurnal Proquest • Ovid • Lilacs • Scielo

41

• Science Direct • Elsevier 7.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS. Después de la búsqueda de los documentos la investigadora hallo en total 220 artículos que tenían en su titulo, o en los resúmenes las palabras claves; después de esto procedió a seleccionar los artículos que cumplían con los criterios ya mencionados, teniendo en cuenta el diseño de investigación, coherencia metodológica, la población y muestra, las técnicas estadística, así como el nivel de interpretación de resultados, siendo prioritarios aquellos que llegaron mínimo a la formulación de relaciones tentativas es decir a niveles mayores o iguales a tres. Después de la revisión de los artículos con los criterios establecidos solo 13 contestaban la pregunta de investigación, que se relacionan a continuación: Cuadro 1. Artículos de Investigación Seleccionados. N. TITULO AÑO AUTORES PAÍS IDIOMA MEDIO DE

PUBLICACION 1 Antes-después estudio de un

protocolo estandardizado de ICU para la alimentación enteral temprana en pacientes en posición propensa (de riesgo).

2010 Jean Reignier

Francia Inglés www.elsevier.com/locate/clnu

2 Tolerancia de la alimentación enteral: ¿de cantidad a la calidad del volumen residual gástrico?

2009 Michele Umbrello

Italia Inglés scielo

3 Análisis crítico de los factores se asoció a la alimentación enteral en la prevención de neumonía asociada a ventilador (NAV): Una revisión sistemática

2009 Yu-Chih Chen

China Inglés Siencedirect

4 Nutrición enteral en cuidados intensivos Opiniones de las enfermeras y observaciones de cabecera.

2006 Mona Wentzel Persenius

Suecia Inglés www.elsevier.com/locate/clnu

5 Nutrición enteral en el críticamente enfermo: ¿Las prácticas de la enfermera que contribuyen con la nutrición hipocalórica?

2006 Andrea P. Marshalla

Australia

Inglés www.elsevier.com/locate/clnu

6 Práctica diaria de alimentación enteral en la UCI; el logro de los objetivos y los factores que intervienen.

2005 JM Binnekade

Holanda Inglés http://ccforum.com/content/9/3/R218

42

Cuadro 1. (Continuación)

N. TITULO AÑO AUTORES PAÍS IDIOMA MEDIO DE PUBLICACION

7 Variación en la entrega de nutrición enteral en pacientes con ventilación mecánica

2005 Todd W. Rice

USA Inglés www.elsevier.com/locate/nut

8 Una revisión de los cuidados de los tubos de alimentación enterales en adultos críticamente enfermos: parte II

2005 Teresa A. Williams

Australia

Inglés www.elsevierhealth.com/journals/iccn

9 Nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos con falta hemodinámica severa después de puente cardiopulmonar.

2005 Mette M. Berger

Suiza Inglés http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu

10

Una revisión de los cuidados de los tubos de alimentación enterales en adultos críticamente enfermos: parte I

2004 Teresa A. Williams

Australia

Inglés www.elsevierhealth.com/journals/iccn

11

Efecto de la motilidad gastrointestinal y sitio de alimentación y el riesgo de aspiración en pacientes críticamente enfermos: Una revisión

2004 Norma A. Metheny

Florida Inglés Siencedirect

12

Es la nutrición enteral temprana un factor de riesgo para la intolerancia gástrica y la neumonía?

2004 Lidija Kompan

Eslovenia


13

La intolerancia digestiva alta durante la nutrición enteral en pacientes críticos: frecuencia, factores de riesgo y las complicaciones

2001 Hervé Mentec

Francia Inglés Siencedirect

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. 7.3 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS SELECCIONADOS. Para el análisis de los documentos se empleó como herramienta la ficha descriptiva analítica (anexo) la cual facilitó la recolección y clasificación de los datos contenidos en los artículos, permitiendo identificar los aportes de cada uno según los objetivos y el problema planteado. Los niveles de intervención que se tuvieron en cuenta para la selección de artículos fueron 6; el primer nivel hace referencia a la descripción de hallazgos, el segundo a la identificación de relaciones entre variables, el tercero a la relación de formulaciones tentativas, el cuarto a la relación en busca de evidencias, el quinto

43

http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu



http://www.elsevier.com/locate/clnu


a la formulación de explicaciones al fenómeno y el sexto nivel hace referencia a la identificación de esquemas teóricos mas amplio. En la selección de artículos se alcanzó hasta el nivel 4 de interpretación.

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8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

8.1 COMPLICACIONES DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Con relación a la clasificación de complicaciones asociadas a la terapia nutricional enteral se encontró como hallazgo relevante, que los autores de los artículos seleccionados no incluyen la neumonía como complicación de tipo mecánica; esta es clasificada por los autores independientemente como tipo de complicación infecciosa. Las complicaciones asociadas a la TNE del paciente en UCIs, identificadas en los artículos seleccionados, fueron de tipo gastrointestinal, infecciosas, mecánicas y metabólicas. Complicaciones Gastrointestinales asociadas a la Terapia Nutricional Enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. Las complicaciones GI fueron identificadas en 6 de 13 artículos. Los autores que describieron este tipo de complicación en los artículos seleccionados fueron: Reigner, Umbrello, Marshalla, Kompan, Williams y Mentec en los artículos 1, 2, 5, 7,10 y 13 respectivamente. Reigner (Nº 1), describió en una muestra de 72 pacientes en UCI las siguientes complicaciones GI: Intolerancia a la TNE, presente en el 71% del grupo control y 63% en el grupo intervenido; el aumento del volumen residual gástrico (VRG) (> 250 ml en 6 horas) en el 59% de los pacientes del grupo de control y 53% en el grupo de intervención y episodios eméticos en el 35% en el grupo de control y 32% en el grupo de intervención En el artículo de Umbrello (Nº 2), en una muestra de 78 pacientes en UCI identifico 11 pacientes que presentaron intolerancia superior gástrica, manifestada por vómito, distensión abdominal. Marshalla (Nº 5), en su investigación con una muestra de 1.114 pacientes encontró complicaciones asociadas a la distensión gástrica: 13%; nauseas: 17.6%. La diarrea fue atribuible a: uso de antibióticos 24.7%, composición de la NE 33%, contaminación de la nutrición 7.2%. Williams (Nº 10), encontró en su investigación con una búsqueda de artículos (18) automatizada que en menor grado se presenta: Isquemia mesentérica, dolor y distensión abdominal, aumento del volumen residual gástrico, íleo intestinal (sondas yeyunales), necrosis del intestino; este último asociado a mayor mortalidad.

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Kompan (Nº 12), describió con una muestra de 52 pacientes, la intolerancia digestiva superior en el 74 % de los pacientes, la cual se manifestó por: aumento del volumen residual gástrico, vomito, diarrea. Mentec (N 13), en una muestra de 153 pacientes en UCI, determino el aumento del volumen residual gástrico en el 32% de los pacientes; luego de 20 días, se presento en el 52%. Vomito en el 26% de los pacientes y luego de 20 días en el 54%. Intolerancia digestiva superior en el 46%; luego de 20 días 79%. Todos los autores, hacen referencia a la intolerancia gástrica y al aumento del VRG, donde muestran de igual manera la presencia de distensión abdominal, nauseas, vomito, diarrea, dolor. Un solo autor (Nº 10), encontró en menor grado isquemia mesentérica, íleo intestinal (sondas yeyunales), necrosis del intestino. Estas últimas, encontradas como nuevas complicaciones de tipo GI no descritas en el marco teórico. Las complicaciones de tipo gastrointestinal asociadas a la TNE en el paciente critico, descritas como aumento del volumen residual gástrico, intolerancia gastrointestinal, manifestada por vómito, diarrea, distensión abdominal; generan mayor estancia hospitalaria, menor ingesta proteica y calórica y por ende mayor riesgo morbilidad y mortalidad. En esta revisión documental, la mayor incidencia de complicaciones relacionadas fueron las de tipo GI. En la práctica clínica, se evidencia la carencia de prácticas adecuadas para la administración de la TNE; se tiene en cuenta medidas como la posición de la cabecera del paciente pero otras, como la medición del VRG, valoración del peristaltismo intestinal, medición del perímetro abdominal, entre otras, generalmente no son realizadas por el profesional de enfermería o por el personal auxiliar; y ante la presencia de un episodio emético, una deposición liquida se interrumpe abruptamente la TNE; sin haber realizado un seguimiento adecuado que permita tomar decisiones efectivas que contribuyan a proporcionar al paciente un aporte proteico y calórico adecuado. Complicaciones Infecciosas asociadas a la Terapia Nutricional Enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. Se identificaron complicaciones infecciosas en 6 de 13 artículos. Los autores que describieron este tipo de complicación en los artículos seleccionados fueron: Reigner, Umbrello, Beiger, Williams, Kompan y Mentec, en los artículos 1, 2, 9,10, 12 y 13 respectivamente. Reigner (N 1), describió en una muestra de 72 pacientes en UCI las siguientes complicaciones infecciosas: Se presentaron infecciones secundarias en el 47% de los pacientes en el grupo control y 42% en el grupo de intervención; la neumonía

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asociada a ventilación mecánica se presento en el 29% de los pacientes en el grupo de control y 24% en el grupo de intervención. Otras infecciones encontradas fueron: urinarias 1 paciente de cada grupo, bacteriemia 7 pacientes de cada grupo, infección asociada a catéteres 2 pacientes en el grupo control y 5 en el grupo e intervención. Mayor tiempo en ventilación mecánica (13 a 15 vs 14 a 17 días), mayor estancia hospitalaria (20 a 22 vs 26 a 29 días) comparado con el grupo de intervención. En el artículo de Umbrello (Nº 2), en una muestra de 78 pacientes en UCI, encontró aumento del volumen residual gástrico; pero el desarrollo de neumonía con mayor frecuencia se presentó en los pacientes que presentaron aire intragástrico, denominado por los autores como “aerographyc” Beiger (Nº 9), en una muestra de 40 pacientes en UCI, encontró que el 56% de los pacientes, presentaron bronconeumonía. Williams (Nº 10), en su revisión documental automatizada encontró que en el 95% de los pacientes en UCI se presenta aspiración orofaríngea de contenido gástrico. Kompan (Nº 12), en una muestra de 50 pacientes encontró que el 48% de los pacientes desarrollaron neumonía. Mentec (Nº 13), en una muestra de 153 pacientes en UCI, encontró que el desarrollo de neumonía generó mayor estancia hospitalaria, y mayor mortalidad en UCI (41% vs 25%). Las complicaciones infecciosas, relacionadas por los autores (6), fueron asociadas en mayor proporción a la neumonía y en menor frecuencia se presentaron infecciones secundarias a infección de vías urinarias, bacteremia, infección asociada a catéteres; estas fueron asociadas a mayor tiempo en ventilación mecánica y mayor estancia hospitalaria. Las complicaciones de tipo infecciosas asociadas a la TNE en el paciente crítico, se relacionan con mayor tiempo en ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad; estas se correlacionan con lo descrito el marco teórico. Este estudio, reitera que la neumonía está directamente relacionada con la intolerancia gastrointestinal manifestada por el aumento del VRG, la presencia de aire intragástrico, vómito, entre otras. El profesional de enfermería, puede disminuir el riesgo de esta complicación a través del perfeccionamiento y aplicación de prácticas seguras para la administración de la TNE.

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Complicaciones Metabólicas Asociadas a la Terapia Nutricional Enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. Se identificaron complicaciones de tipo metabólicas en 4 de 13 artículos. Los autores que describieron este tipo de complicación en los artículos seleccionados fueron: Bimekade, Rice, Berger y Mentec, en los artículos 6, 7, 9, y 13 respectivamente. Bimekade (N 6), en una muestra de 404 pacientes en UCI, encontró menor aporte energético dado por un mayor déficit de proteína y una frecuente e inadecuada interrupción de la TNE. Rice (Nº 7), en una muestra de 50 pacientes en UCI, encontró, que solo el 70% de los pacientes recibieron las metas calóricas antes de la extubación: se interrumpió la TNE 179 veces en 52 pacientes. La interrupción de la TNE se generó a partir de procedimientos de cabecera (intubación – extubación) y por la presencia de emesis, distensión abdominal y VRG alto. Berger (Nº 9), en una muestra de 40 pacientes en UCI, encontró que el 56% de los pacientes presentaron mayor déficit de energía. Los pacientes de corta estancia recibieron menor aporte energético que los pacientes de larga estancia. Mentec (Nº 13), en una muestra de 153 pacientes en UCI, encontró una menor ingesta nutricional en los pacientes que presentaron aumento del VRG; inicialmente se presento en el 32% y luego de 20 días, se presento en el 52% de los pacientes. Los autores, relacionan la menor ingesta nutricional como una complicación metabólica, uno de los autores (Nº 9) menciona que hay mayor déficit de energía en los pacientes con una estancia corta; mientras otro autor (Nº 13) encontró que hay una menor ingesta nutricional en los pacientes que presentaron aumento del VRG, el cual a mayor tiempo de estancia aumenta el porcentaje en el cual se presenta. Referente al marco teórico, los autores hacen una reflexión más profunda sobre los factores que generan una menor ingesta nutricional y su relación con la estancia en UCI. Los hallazgos dados en esta investigación para las complicaciones de tipo metabólicas, hacen referencia a una menor ingesta nutricional, la cual genera un menor aporte proteico y calórico como consecuencia de dos factores: el primero de ellos es la interrupción inadecuada de la TNE y el segundo se asocia al tiempo de estancia en UCI, el cual difiere entre los autores; uno de los autores relaciona el mayor déficit de nutrientes en los paciente que tienen menor estancia en la UCI; mientras otro autor relaciona mayor déficit de nutrientes en paciente con altos VRG el cual se incrementa a mayor estancia del paciente en UCI.

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Complicaciones Mecánicas Asociadas a la Terapia Nutricional Enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. Se identificaron complicaciones de tipo mecánicas en 2 de 13 artículos. Los autores que describieron este tipo de complicación en los artículos seleccionados fueron: Williams y Marshalla, en los artículos 10 y 5 respectivamente. Williams (Nº 10), menciona en su investigación con una búsqueda de artículos (18) automatizada como único hallazgo de complicación mecánica la obstrucción de la sonda de TNE. Marshalla (Nº 5), en su investigación con una muestra de 1.114 pacientes, describe que se presentó obstrucción de la sonda nasogástrica en el 64.1% de las sondas irrigadas con jeringuilla y en el 18.4% de las irrigadas con agua estéril. La inadecuada y frecuente interrupción inadecuada de la TNE, según los autores, se relaciona con procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la presencia de emesis, distensión abdominal, diarrea, VRG alto. Las complicaciones de tipo mecánicas encontradas en los artículos seleccionados, hacen referencia a la obstrucción de la sonda; no se encontraron otras complicaciones de este tipo descritas en el marco teórico. Este tipo de complicación en la práctica clínica es frecuente; las principales causas asociadas son la inadecuada irrigación de la sonda luego de la administración de medicamentos, la interrupción de la TNE sin posterior irrigación de la sonda y la falta de verificación periódica de la permeabilidad de la sonda; generalmente se verifica la permeabilidad cuando ya esta obstruida, es decir cuando la bomba Quantum enciende una alarma que indica “oclusión”. En conclusión, las complicaciones de tipo GI e infecciosa se presentaron en igual frecuencia, y las complicaciones menos frecuentes encontradas en los artículos seleccionados fueron las de tipo metabólicas y mecánicas. Tabla 2. Complicaciones De La Terapia Nutricional Del Paciente En Unidad De Cuidados Intensivos.

GASTRO-INTESTINALES INFECCIOSAS METABOLICAS MECANICAS

Aumento del volumen residual gástrico Neumonía

Menor ingesta nutricional

Obstrucción de la sonda de nutrición enteral

Vomito Urinarias Deficit de proteínas Intolerancia digestiva superior Bacteremia

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Tabla 2. (Continuación)

GASTRO-INTESTINALES INFECCIOSAS METABOLICAS MECANICAS

Náusea

Infecciones asociadas a catérteres

Diarrea Isquemia mesentérica Dolor Distensión abdominal íleo intestinal (sondas yeyunales) Necrosis del intestino

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. 8.2 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES, MECÁNICAS Y METABÓLICAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Las intervenciones del profesional de enfermería en la prevención y manejo de las complicaciones asociadas a la TNE identificadas en los artículos seleccionados, fueron de tipo GI, infecciosas, mecánicas y metabólicas. Intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones gastrointestinales asociadas a la Terapia Nutricional Enteral del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos. En los 13 artículos se encontraron intervenciones del profesional de enfermería, para prevenir las complicaciones de tipo gastrointestinal, infecciosas, metabólicas y mecánicas. La intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones de tipo gastrointestinal asociada a la TNE encontradas en los artículos seleccionados, con mayor frecuencia, se relacionaron con la valoración de la tolerancia GI a través de la medición del residuo gástrico, cada 4 horas (Nº 1, 2, 5, 7,8,

11, 13) y en el caso de la presencia de aire por lo menos de 150 ml, en más de dos mediciones el VRG debe ser medido cada 2 horas (N 3).

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De igual manera se hizo referencia a la valoración de la distensión gástrica, registro de los episodios eméticos, valorar la presencia de regurgitación, diarrea, verificar la presencia de ruidos intestinales (Nº 1, 8, 10). Se identificaron recomendaciones relacionadas con el volumen de residuo gástrico permitido antes de suspender la TNE y la cantidad de VRG que debe ser devuelta al paciente; las cuales variaron con cada autor, se encontraron cantidades desde 250 ml hasta 500 ml (Nº 1, 6, 7, 8, 11, 12, 13).

En 3 artículos, se encontraron recomendaciones relacionadas con la identificación de factores que intervienen con la administración de la TNE como son las intervenciones terapéuticas (intubación orotraqueal, extubacion), traqueostomia, hemofiltracion veno-venosa continua, posición en decúbito prono, preparación del paciente para realización de medios diagnósticos (TAC); otro hace relación a la identificación de los pacientes con un curso clínico postoperatorio complicado ya que representan alto riesgo de presentar complicaciones GI relacionadas con isquemia intestinal (Nº 6,9,10). En menor proporción, los autores citaron la importancia de valorar la necesidad, el nivel y la opción de agentes utilizados para la sedación, analizar el uso de opiáceos y reducir al mínimo el uso de narcóticos (Nº 10, 11).

En 1 artículo (N 3), se encontró la administración de proquineticos de acuerdo a la prescripción médica para prevenir el reflujo gastroesofágico. Tabla 3. Intervención del Profesional de Enfermería en la Prevención de Complicaciones Gastrointestinales.

PREVENCIÓN

Devolver la retención gástrica de menos de 250 ml.

Determinar los factores que intervienen con la alimentación enteral y el adecuado registro o constancia en el acta.

Evaluar factores de riesgo independientes para intolerancia digestiva gástrica alta (GAV): volúmenes > 20 ml antes del inicio de NE, la GAV> 100 ml durante TNE, la sedación, el uso de

catecolaminas durante TNE.

Realizar medidas de volumen de aspirado gástrico (VAG) cada cuatro horas, o cada dos horas en presencia de volumen residual gástrico o de aire (> 2 resultados consecutivos por lo menos de

150 ml de aire).

Implementar un protocolo que permita estandarizar las acciones salvaguardando a los pacientes en el caso de intolerancia gastrointestinal.

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Tabla 3. (Continuación) PREVENCIÓN

Evaluar el residuo gástrico y permitir hasta 300 ml, antes de interrumpir la alimentación enteral.

Identificar a los pacientes con un curso clínico postoperatorio complicado; ya que constituyen una población con riesgo elevado de presentar complicaciones gastrointestinales.

Administrar los medicamentos para prevenir el reflujo gástrico, según prescripción médica.

Valorar la intolerancia gastrointestinal: regurgitación, vomito, diarrea y volúmenes residuales altos

Valorar factores de riesgo asociados al deterioro de la motilidad gástrica generada por medicamentos

Valorar la función gastrointestinal comprobando, ruidos intestinales

Valorar: auscultación del aire, fonación alterada, visualización de aspirado y pH prueba de aspirado.

Valorar la necesidad, el nivel, y la opción de agentes utilizados para la sedación

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. Intervención del profesional de enfermería la prevención de complicaciones de tipo infecciosas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. Las intervenciones del profesional de enfermería identificadas en los artículos seleccionados para la prevención de complicaciones infecciosas, hacen referencia a la prevención de complicaciones como la neumonía y la contaminación de la formula nutricional. En cuanto a la prevención de la neumonía se encontró:

• Determinar la aspiración pulmonar de nutrición enteral utilizando: los colorantes alimenticios que proporcionan la evidencia visual, Radiografía de tórax, aspiración del tubo endotraqueal, observar signos clínicos de aspiración pulmonar.

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• Evaluar la presencia de signos de infección (persistencia progresiva de infiltrados pulmonares, leucocitosis >10.000/mm3, leucopenia 4.000/mm3, temperatura corporal > o igual a 38.5 grados C o < a 35.5 grados, aspirado traqueal purulento.

• Valorar los pacientes con factores de riesgo asociados a neumonía

nosocomial (falla del órgano, método del cuidado de la vía aérea, la edad y la posición del paciente).

• Mantener una presión del neumotaponador entre 20 y 25 cm de agua. • Realizar succión orofaríngea en la parte posterior de la cavidad oral en

pacientes con intubación orotraqueal, realizar higiene oral, aplicar soluciones para disminuir la posibilidad de la resistencia antimicrobiana.

• Realizar aspiración de secreciones subglóticas, remover las secreciones

reunidas que pueden escaparse alrededor del tubo endotraqueal y ubicar la sonda de nutrición enteral distal al estómago, colocando la extremidad de la sonda de alimentación más allá el ligamento de Treitz; puede ser más eficaz en la reducción del riesgo de la aspiración que una simple posición pospilórica (Nº 1, 3,5, 8, 10, 11, 12)

En cuanto a las intervenciones para prevenir la contaminación de la formula se encontró: Sustituir la jeringa (para administrar la nutrición enteral, medicaciones y la comprobación del VRG) cada 24 horas, rotular la jeringa “para TNE”, fecha, hora y mantenerla seca. Las latas comerciales de nutrición se deben limpiar con torundas impregnadas de alcohol antes de abrirse, prevenir la contaminación bacteriana: lavar las manos antes de manejar la alimentación o sistemas de la alimentación. Utilizar guantes disponibles no estériles al manejar el equipo de la nutrición y utilizar el equipo protector personal al aspirar los tubos enterales, cambiar los sistemas de la alimentación diariamente; las alimentaciones preparadas en el hospital deben permanecer en infusión por 4 horas; luego de este tiempo desechar el volumen restante (Nº 3, 4).

En conclusión, la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones infecciosas, va dirigida a la implementación de medidas seguras tanto en la manipulación y administración de la TNE como en el seguimiento y valoración continua de signos clínicos que permitan identificar de signos de infección.

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Tabla 4. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Infecciosas.

PREVENCION Determinar la aspiración pulmonar de NE utilizando: los colorantes alimenticios que

proporcionan la evidencia visual, Radiografía de tórax, aspiración del tubo endotraqueal, observación de signos clínicos de aspiración pulmonar.

Valorar signos que sugieran neumonía nosocomial: Aspiración traqueal purulenta, leucocitos (> al 25%), temperatura corporal (< a 38 grados O > o igual a 38.5 grados ),persistencia progresiva

de infiltrados pulmonares, leucopenia 4.000/mm3.

Sustituir la jeringa (para administrar la nutrición enteral, medicaciones y la comprobación del VRG) cada 24 horas.

Realizar higiene oral, aplicar soluciones para disminuir la posibilidad de la resistencia antimicrobiana.

Mantener una presión del neumotaponador entre 20 y 25 cm de agua.

Valorar los pacientes con factores de riesgo asociados a neumonía nosocomial (falla del órgano, método del cuidado de la vía aérea, la edad y la posición del paciente), alteración del

sensorio (sedación, narcóticos, estado fisiológico inestable).

Remover las secreciones reunidas que pueden escaparse alrededor del tubo endotraqueal.

Realizar aspiración de secreciones subglóticas

Rotular la jeringa “para TNE”, fecha, hora y mantenerla seca.

Las latas comerciales de nutrición se deben limpiar con torundas impregnadas de alcohol antes de abrirse.

lavar las manos antes de manejar la alimentación o sistemas de la alimentación.

Utilizar guantes disponibles no estériles al manejar el equipo de la nutrición y utilizar el equipo protector personal al aspirar los tubos enterales

Cambiar los sistemas de la alimentación diariamente

Colgar las alimentaciones preparadas en el hospital 4 h, desechar cualquier volumen restante después de este tiempo.

Preferir sistemas cerrados para la administración de la TNE.

Preferir puntos ahuecados en el donante de sistemas y de los sellos del envase

Ubicar la sonda de NE distal al estómago, colocando la extremidad de la sonda de alimentación más allá el ligamento de Treitz.

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010.

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Intervención del profesional de enfermería la prevención de complicaciones de tipo mecánicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. Las intervenciones del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones de tipo mecánicas halladas en los artículos seleccionados, hacen referencia a la verificación de la posición de la sonda de NE a través de Rx de abdomen antes de iniciar la TNE, verificar frecuentemente la posición de la sonda, mantener una elevación de la cabecera entre 30 a 45 grados, verificar que los tubos endotraqueales no presenten fugas e aire y los cuidados relacionados con la permeabilidad de la sonda de NE (Nº 2, 3, 4, 5, 8, 10,11). Tabla 5. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Mecánicas.

PREVENCIÓN

Evitar posición semireclinada en pacientes críticamente enfermos, ya que el aire se concentra en la parte baja del esfínter esofágico, facilitando el reflujo del contenido gástrico.

Determinar la correcta posición de la sonda de NE después de la inserción a través de auscultación, aspiración, Rx abdomen.

Verificar que los tubos endotraqueales no presenten fugas de aire.

Elevar la cabecera de la cama a 30 grados o más.

Determinar la posición del tubo después de la inserción y antes del comienzo de la TNE a través de una radiografía abdominal.

Valorar regularmente para comprobar que la sonda de NE enteral no se ha desalojado.

Asegurar la permeabilidad de la sonda de NE para asegurar el fluido y los requisitos nutricionales.

Asegurar la permeabilidad de la sonda de NE para asegurar el fluido y los requisitos nutricionales.

Verificar la infusión regular de agua de la sonda cada 2 a 4 horas.

Verificar los rótulos de limitación.

Irrigar las sondas enterales con agua cuando se cesa o interrumpe la alimentación, después de la administración de medicamentos y luego de devolver el VRG al paciente.

Las medidas del quehacer de enfermería deben reducir al mínimo el tiempo pasado en la posición supina.

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010.

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Intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones de tipo metabólicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. La intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones de tipo metabólicas asociadas a la TNE del paciente en UCI se relacionaron con la limitación de la interrupción de la TNE, devolver al paciente el VRG menor de 250 ml; determinar los factores que intervienen con la TNE, registrar la intervenciones terapéuticas y diagnosticas (Nº 6, 7); en un artículo se recomienda realizar una entrega gradual hasta tener el nivel de nutrientes requeridos en un periodo de 5 días (Nº 9). Tabla 6. Intervención Del Profesional De Enfermería En La Prevención De Complicaciones Metabólicas.

PREVENCIÓN

Limitar la interrupción de la TNE por intervenciones diagnosticas, terapéuticas

Determinar y registrar los factores que intervienen con la TNE (medicamentos)

Entregar al paciente los requerimientos nutricionales, aumentando progresivamente el nivel de energía en el transcurso de 5 días. Devolver al paciente el VRG si es menor de 250 ml.

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. 8.3 INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES, MECÁNICAS Y METABÓLICAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Intervención del profesional de enfermería en el manejo de complicaciones de tipo gastrointestinal asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. En cuanto al manejo de complicaciones gastrointestinales, se encontraron intervenciones relacionadas con la intolerancia GI. En pacientes con VRG altos considerar medidas farmacológicas (uso de proquineticos) y no farmacológicas como disminuir la infusión de NE, suspender la TNE, aumentar el grado de inclinación de la cabecera, valorar la posición del tubo y se debe considerar la nutrición yeyunal en pacientes con aspiración gástrica frecuente (Nº 3, 5, 8, 10,11).

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En conclusión, la intervención del profesional de enfermería esta enfocada principalmente en la prevención de complicaciones GI asociadas a la TNE, se hace prioritario el seguimiento continuo que permita identificar el riesgo de complicaciones para ejecutar medidas que disminuyan o limiten la presentación de las mismas. Tabla 7. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Gastrointestinales.

MANEJO

En pacientes con volúmenes de residuo gástrico altos, considerar medidas farmacológicas (uso de proquineticos) y no farmacológicas disminución de la rata de infusión, suspensión de la nutrición,

aumento en el grado de inclinación de la cama y valorar la posición del tubo.

Aumentar el grado de inclinación de la cabecera

Valorar la posición del tubo

Considerar la nutrición yeyunal en pacientes con aspiración gástrica frecuente

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. intervención del profesional de enfermería en el manejo de complicaciones de tipo mecánicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. La intervención del profesional de enfermería en el manejo de complicaciones de tipo mecánicas encontradas en los artículos seleccionados, hacen referencia a la sustitución rápida de las sondas de NE desplazadas; accidentalmente, en casos de obstrucción de la sonda de NE es instilar de 20 a 30 cm de aguan con una jeringa de 50 ml, consideran el uso de enzimas pancreáticas, pero de ser fallida la permeabilización se debe reemplazar por otra sonda (Nº 6, 8). En conclusión, la intervención del profesional de enfermería en la prevención de las complicaciones de tipo mecánicas, hacen relación a la valoración inicial y continua de la posición y permeabilidad de la sonda de nutrición enteral. En cuanto al manejo de complicaciones, hace referencia a la ejecución de medidas para permeabilizar la sonda.

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Tabla 8. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Mecánicas.

MANEJO

Realizar una rápida sustitución de las sondas desplazadas accidentalmente.

Al presentarse bloqueo de la sonda, se recomienda instilar de 20 a 30 cm de agua con una jeringa de 50 ml, o el uso de enzimas pancreáticas.

Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010. Intervención del profesional de enfermería en el manejo de complicaciones de tipo metabólicas asociadas a la terapia nutricional enteral del paciente en unidad de cuidados intensivos. La intervención del profesional de enfermería en el manejo de complicaciones de tipo metabólicas asociadas a la TNE del paciente en UCI, hacen referencia al aumento de infusión de NE por periodos cortos, para compensar el volumen nutricional del tiempo en el que fue suspendida. En conclusión, la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones de tipo metabólicas asociada a la TNE, van dirigidas a la administración de los requerimientos proteicos y calóricos adecuados para cada paciente y según prescripción del grupo de soporte nutricional y metabólico. En cuanto al manejo de las complicaciones metabólicas; es importante resaltar el aumento del aporte nutricional por periodos cortos, para compensar la cantidad que se dejo de administrar al suspenderla para un procedimiento terapéutico o diagnostico. Tabla 9. Intervención Del Profesional De Enfermería En El Manejo De Complicaciones Metabólicas.

MANEJO Aumentar la infusión por periodos cortos, para compensar el volumen nutricional del tiempo en el que fue suspendida.

Devolver al paciente VRG hasta 250 ml. Fuente: SOTO TOVAR, Marynelly. Revisión Documental. Autora del presente Trabajo de Grado. 2010.

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9. CONCLUSIONES Según la revisión documental de los estudios de investigación publicados desde el año 2001 al 2010, las complicaciones con mayor incidencia relacionadas con la TNE del paciente en UCI son:

• Complicaciones de tipo GI: Estas se relacionan con el aumento del VRG. En la práctica clínica se evidencia que el VRG solo se mide en los pacientes con TNE por bolos; y la mayor incidencia de VRG altos está en los pacientes con TNE continua.

• Complicaciones de tipo infecciosas: Se relacionan con el desarrollo de neumonía; y esta complicación no fue catalogada por los autores como complicación de tipo mecánica, esta tiene una clasificación independiente dentro de los estudios; es una complicación de tipo infecciosa y genera mayor morbilidad y mortalidad en UCI.

• Complicaciones de tipo mecánicas: Están relacionadas con el

inadecuado funcionamiento de la sonda de NE por obstrucción; esta complicación se atribuye a prácticas incorrectas, luego de la administración de medicamentos y a las constantes interrupciones de la TNE.

• Complicaciones de tipo metabólicas: Se relacionan con aporte

nutricional insuficiente, lo cual minimiza el aporte proteico y calórico necesario para el mantenimiento adecuado de los órganos mayores.

Intervenciones del profesional de enfermería, en la prevención de complicaciones asociadas a la TNE:

• Prevención de complicaciones de tipo GI: Realizar medición del VRG cada 4 horas o cada 2 horas si se encuentra en más de dos mediciones aire intragástrico igual o mayor a 150 ml. Cabe resaltar que la ejecución de esta medida no solo previene el aumento progresivo del VRG, también disminuye la incidencia de distensión abdominal, aumento del perímetro abdominal, episodios eméticos y minimiza el riesgo de neumonía por aspiración, la cual como ya se ha mencionado, se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad en UCI.

• Prevención de complicaciones de tipo infecciosas: Es importante

ejecutar todas las medidas recomendadas; dentro de las cuales toman relevancia, mantener la cabecera del paciente a 30 grados durante la administración de la TNE y media hora después, si la TNE es administrada por bolos, de igual manera se hace necesario la valoración del VRG.

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10. RECOMENDACIONES

1. Se recomienda la ejecución de medidas sistemáticas, que antes de tratar

las complicaciones, las prevengan.

2. Se sugiere realizar un consenso; y si es necesario, estudios que permitan determinar los valores de VRG permitidos para la población Colombiana.

3. Es fundamental ejecutar medidas que aseguren una entrega proteica y calórica acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente.

4. Es necesaria la actualización y retroalimentación continúa de medidas

seguras para la administración de la TNE.

5. Las decisiones relacionadas con el manejo de la TNE son tomadas por el profesional de enfermería, lo que hace necesario un juicio crítico de la situación actual.

60

11. BIBLIOGRAFÍA . BARTON, R. G. Nutrition support in critical illness. Nutr Clin Pract. 9:127-139. 1994. Las manifestaciones clínicas en el enfermo grave son el incremento de las infecciones nosocomiales, el deterioro de la función respiratoria y el aumento de la mortalidad (Heyland DK: Nutritional support in the critically ill patients: a critical review of the evidence. Crit Care Clin 1998, 14:423-440. ENFERM. GLOB. Nº 16 [on line]. Disponible en Internet en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000200012&lng=es&nrm=iso. ISSN 1695-6141. doi: 10.4321/S1695-61412009000200012. Consultado en: Abril de 2010. GÓMEZ MORALES, Gabriel; RUGELES QUINTERO, Saúl. Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado, Abbott nutrition. Bogota, Colombia. 2007. GONZÁLEZ; RESTREPO; SANÍIN. Fundamentos de medicina paciente en estado critico. Fondo Editorial CIB. Tercera Edición. 2003. HOYOS DUQUE, Sergio Iván et al. Costos, días estancia y complicaciones según tipo de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda grave. rev. colomb. cir. vol.22, Nº 3. 2007. ISSN 2011-7582 p. 157-165 [on line]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822007000300005&lng=en&nrm=iso. Consultado en: Abril de 2010. ILARI, S. y SALAS, M.A.. Evaluación nutricional y soporte nutricional por via enteral: nivel de conocimientos de enfermeros de unidades de terapia intensiva adultos de los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Enferm. glob. [on line]. Nº 16. 2009. Disponible en Internet en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412009000200012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1695-6141. doi: 10.4321/S1695-61412009000200012. Consultado en: Abril de 2010. MONTEJO GONZALEZ, J. C. y ESTEBÁÑEZ MONTIEL, B. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Nutr. Hosp. 2007, vol.22, suppl.2. ISSN 0212-1611. [on line]. Disponible en Internet en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500008&lng=es&nrm=iso. Consultado en: Mayo de 2010. MORA, Rafael: Soporte nutricional especial,3ra edición. ED medica internacional LTDA. Bogota, Colombia. 2002. p. 256-257. PETER, J. V.; MORAN, J. L.; PHILIPS-HUGHES, J. A metaanalysis of treatment of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005. 33: 213-220.

61

RUIZ A, Makarena; KEHR S, Juan; MORALES, Blanca y ARANDA, Waldo. Aplicación de un sistema de análisis de peligros y control de puntos críticos en la nutrición enteral administrada en la unidad de cuidados intensivos. Rev. chil. nutr. Vol.34, Nº 3. 2007. ISSN 0717-7518. doi: 10.4067/S0717-75182007000300010. [on line]. Disponible en Internet en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182007000300010&lng=es&nrm=iso>. Consultado en: Mayo de 2010. SANAHUJA Yll, M.; PLANET GÜELL, X.; TRALLERO CASAÑAS, R. Manual de nutrición enteral a domicilio. Editorial Novartis. Sexta Edición. Barcelona, España. 2002. SANTANA CABRERA, L.; UGALDE JAUREGUI, L.; SANCHEZ-PALACIOS, M. y LORENZO TORRENT, R.. Pronóstico de los pacientes críticos que precisan Nutrición Enteral al alta de la UCI. Nutr. Hosp. [on line]. 2010, vol.25, Nº 1, pp. 125-125 . Disponible en Internet en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112010000100020&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0212-1611. Consultado en: Abril de 2010. SANTANA-CABRERA, L. et al. Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos. Nutr. Hosp. Vol.21. Nº 6. 2006. ISSN 0212-1611. SEBASTIÁN DOMINGO, J. J. Gastrostomía endoscópica percutánea. Actualizaciones temáticas Madaus en Gastroenterología. Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Server. Zaragoza. 2001.

62

ANEXOS

A N E X O S

ANEXO 1. FICHAS DESCRIPTIVAS ANALÍTICAS 1. Ficha Descriptiva Analítica.

1. Datos de identificación

Título Autor Año de publicación

Lugar Idioma Medio de publicación

Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position (Nº 1)

Antes-después estudio de un protocolo estandarizado de ICU para la alimentación enteral temprana en pacientes en posición propensa (de riesgo).

Jean Reignier

2010 Francia


2. Información metodológica

Tipo de diseño: Descriptivo cuantitativo y cualitativo.

Población y o muestra: 12 camas del centro del hospital de distrito en La Rochesur – Yon, de Francia,

con una muestra total de 72 pacientes. 34 pacientes en el grupo de control y 38 pacientes en el grupo de la intervención durante enero de 2003, a junio de 2004.

Manejo de datos: Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: tablas, los datos fueron

analizados por promedio o mediana, P < 0.05 fueron estadísticamente significativos.

Palabras clave: Enfermería, complicaciones, nutrición enteral, cuidado intensivo.

3. Herramientas de reflexión

Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 4, buscan la relación de la entrega de nutrición enteral temprana en pacientes con ventilación mecánica con una posición propensa y el desarrollo de neumonía.

Aportes de contenido:

Los aportes de este estudio para la investigación, fueron dados para la identificación de complicaciones y para la intervención del profesional de enfermería en la prevención de las mismas.

La intolerancia a la NE ocurrió en el 71% en el grupo intervenido y el 63%en el grupo de pacientes controlados.

Los mayores volúmenes de residuo gástrico (250 ml en 6 horas), fueron registrados en el 59% del grupo controlado y en un 53% en los pacientes de intervención.

Los episodios eméticos se observaron en el 35% de los pacientes de control y en el 32% de los pacientes de intervención. Las infecciones secundarias ocurrieron en un 47% en el grupo de control y 42% en el grupo de la intervención.

La neumonía asociada a ventilación mecánica se presentó en el 29% de los pacientes de la intervención y en el 24% en el paciente de control.

Otras infecciones secundarias presentadas fueron: urinaria (1 paciente en cada grupo), la bacteriemia (7 pacientes de cada grupo), infecciones catéter-relacionadas (2 pacientes en el grupo de control y 5 en el grupo de la intervención).

Se observo: mayor tiempo en ventilación mecánica (13_15 vs. 16 _18 días), mayor estancia en UCI (14 _17 vs.19 días), mayor estancia hospitalaria (20_ 22 vs. 26_ 29 días) en los pacientes de la intervención, comparados con los pacientes de control.

Valorar la tolerancia a la nutrición enteral a través de la medición del volumen residual gástrico y el registro de episodios eméticos.

Medir el volumen gástrico residual cada 6 horas. Devolver al paciente el volumen aspirado a menos que exceda los 250 ml. Evaluar la presencia de signos de infección (persistencia progresiva de infiltrados

pulmonares, leucocitosis >10.000/mm3 , leucopenia 4.000/mm3 , temperatura corporal > o igual a 38.5 grados C o < a 35.5 grados C, aspirado traqueal purulento.

2. Ficha Descriptiva Analítica.




Tolerance of enteral feeding: from quantity to quality of gastric residual volume? (Nº 2) Tolerancia de la alimentación enteral: ¿de cantidad a la calidad del volumen residual gástrico?

Michele Umbrello

2009 Italia Inglés scielo


Tipo de diseño: Diseño de campo cuasi experimental (2 grupos).

Población y o muestra: 78 pacientes ingresados a UCI. Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: Tablas; los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.05 fueron estadísticamente significativos.

Palabras clave: Enfermería, complicaciones, nutrición enteral, cuidado intensivo


Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca probar la asociación entre la intolerancia digestiva superior (UDI), la presencia de aire, y el desarrollo de neumonía en pacientes críticamente enfermos con nutrición enteral.



11 pacientes desarrollaron intolerancia superior gástrica. El desarrollo de neumonía durante la estancia en UCI no fue asociada a la

intolerancia digestiva superior (UDI), pero ocurrió con mayor frecuencia en pacientes “aerophagic”.

Realizar medidas de volumen de aspirado gástrico (GRV) cada cuatro horas, o cada dos horas en presencia de volumen residual gástrico o de aire (> 2 resultados consecutivos por lo menos de 150 ml de aire).

Evitar posición semireclinada en pacientes críticamente enfermos, ya que el aire se concentra en la parte baja del esfínter esofágico, facilitando el reflujo del contenido gástrico.





Critical Analysis of the Factors Associated with Enteral Feeding in Preventing VAP: (Nº 3) A Systematic Review Análisis crítico de los factores asociados a la alimentación enteral en la prevención de neumonía asociada a ventilador (NAV): Una revisión sistemática

Yu-Chih Chen

2009 China Inglés Siencedirect


Tipo de diseño: Descriptivo cualitativo.

Población y o muestra: 2.196 artículos de revisión de literatura realizando una búsqueda sistemática. Las bases de datos eran PubMed, PsychINFO, EMBASE, el Cochrane Biblioteca (Cochrane incluyendo DSR, ATREVIMIENTO y CCTR), Índice de periódicos chino, y el servicio de READncl Sistema; fueron seleccionados artículos. La búsqueda era de inicio de la base de datos a Septiembre de 2008; Los tipos de estudios consideraban los ensayos controlados seleccionados al azar incluidos (RCTs), cuasi-experimentales estudios, meta-análisis. Se seleccionaron para la revisión artículos. Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: Tablas, los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.05 fueron estadísticamente significativos.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca determinar los factores asociados a la alimentación enteral para prevenir la neumonía asociada a ventilador (NAV) y describir las características de estos factores.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron para la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones asociadas a la TNE..

El volumen gástrico elevado, es uno de los factores de riesgo para aspiración

traqueobronquial de los pacientes en ventilados.

Tener en cuenta las medidas profilácticas para prevenir NAV:

Medicación para prevenir el reflujo gástrico.

Situar al paciente en posición semi reclinada para evitar la aspiración de reflujo gástrico.

Comprobar la posición del tubo de alimentación enteral.

Realizar aspiración de secreciones subglóticas.





Enteral nutrition in intensive care Nurses’ perceptions and bedside observations (Nº 4).

Nutrición enteral en cuidados intensivos Opiniones de las enfermeras y observaciones de cabecera

Mona Wentzel Persenius

2006 Suecia Inglés www.elsevier.com/locate/clnu



Población y o muestra: Cuarenta y cuatro enfermeras en tres Unidades de Cuidados Intensivos respondieron a un cuestionario (tasa de respuesta 70%) y 40 observaciones de cabecera fueron realizados. No referencian el desarrollo cronológico. Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: figuras, los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.05 fueron estadísticamente significativos.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca examinar las opiniones de las enfermeras sobre la responsabilidad, conocimiento y la documentación centrándose en la nutrición enteral y en la

práctica del cuidado con respecto a la alimentación enteral en las Unidades de Cuidados Intensivos.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron dados para la identificación de complicaciones asociadas a la TNE.

Se identificó un aporte calórico bajo de NE administrada a los pacientes de

cuidados intensivos (Adán y Batson, 1997; Berger y otros, 1997; De Jonghe y otros, 2001; Engel y otros, 2003; McClave y otros, 1999).

Una combinación de bajo aporte de la prescripción nutricional y la inadecuada entrega se puede deber a la suspensión frecuente de la utrición (De Jonghe y otros, 2001; McClave y otros, 1999).

Realizar intervenciones del quehacer de enfermería en relación con las siguientes áreas: problemas relacionados con el tubo, problemas gastrointestinales, aspiración de nutrición enteral.

Sustituir la jeringa (para administrar la nutrición enteral, medicaciones y la comprobación del volumen residual gástrico) cada 24 horas.

Rotular la jeringa “para NE”, fecha, hora y mantenerla seca. Verificar que los tubos endotraqueales no presenten fugas de aire. Elevar la cabecera de la cama a 30 grados o más. La auscultación sobre el área gástrica, luego de la insuflación de aire no es

la mejor práctica en las UCIs. Comprobar regularmente el volumen de residuo gástrico.





Enteral feeding in the critically ill: Are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? (Nº 5). Nutrición enteral en el críticamente enfermo: ¿Las prácticas de la enfermera que contribuyen con la nutrición hipocalórica?

Andrea P. Marshalla

2006 Australia Inglés www.elsevier.com/locate/clnu


Tipo de diseño: Descriptivo cuantitativo y cualitativo.

Población y o muestra: 376 enfermeras de cuidados intensivos. Los participantes terminaron una encuesta sobre 57 artículos que se centró en la práctica de nutrición enteral general y la gerencia de la intolerancia y de las complicaciones de alimentación del cuidado (tasa de respuesta 50.5%). Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: tablas.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca explorar la práctica del profesional de enfermería en Unidad de Cuidados intensivos con la nutrición enteral, el manejo de la intolerancia y de las complicaciones de la nutrición enteral.



Se presento distensión gástrica en el 13%, nauseas en el 17.6%. El desarrollo de diarrea fue atribuible a: uso de terapia antibiótica 24.7%,

composición de la nutrición 33%, contaminación de la nutrición 7.2%. Se presento obstrucción del tubo nasogástrico cuando eran irrigados con

jeringuilla en el 64.1%, con agua estéril 18.4%). No iniciar la alimentación enteral sin determinar la correcta posición del tubo

NG después de la inserción (a través de auscultación, aspiración, Rx abdomen).

Valorar la tolerancia a la nutrición a través de la aspiración del residuo gástrico y cuantificación del volumen residual, valorar distensión gástrica, nauseas.

Determinar el volumen residual gástrico por aspiración dentro de las primeras 4 horas del inicio de la nutrición enteral y posteriormente cada 4 horas.

Devolver el contenido gástrico aspirado al paciente (hasta 200 ml). Determinar la aspiración pulmonar de NE utilizando: los colorantes

alimenticios que proporcionan la evidencia visual, Radiografía de tórax, aspiración del tubo endotraqueal, observación de signos clínicos de aspiración pulmonar.

En pacientes con volúmenes de residuo gástrico altos, considerar medidas farmacológicas (uso de proquineticos) y no farmacológicas disminución de la rata de infusión, suspensión de la nutrición, aumento en el grado de inclinación de la cama y valorar la posición del tubo.





Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors (Nº 6)

Práctica diaria de alimentación enteral en la UCI: el logro de los objetivos y los factores que interfieren

JM Binnekade

2005 Holanda Inglés http://ccforum.com/content/9/3/R218


Tipo de diseño: Diseño de campo

Población y o muestra: 403 pacientes ingresados a UCI, ingresaron al estudio 404 pacientes de diferentes áreas: neurocirugía, cirugía y coronarios Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Tablas, los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.15 fueron estadísticamente significativos, intervalos de confianza, estadísticas descriptivas, análisis univariado.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca evaluar la práctica de la alimentación diaria de los pacientes alimentados por vía enteral en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y estudiar el impacto de factores predeterminados para alcanzar los objetivos predefinidos como óptimo de nutrición.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron dados para la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones asociadas a la TNE.

Cuando el consumo real se compara con el ideal de energía y las

necesidades de proteína, la proteína se muestra el mayor déficit global. El estudio prospectivo de cohortes entre los 99 pacientes de la UCI reveló

que sólo la mitad de los pacientes alcanzaron la tolerancia del régimen de alimentación.

Los factores que interfieren con la alimentación enteral y constancia en el acta, se encontraron: la retención gástrica; las intervenciones terapéuticas (ventilación mecánica, tubo endotraqueal en in situ, la extubación / intubación, respiración espontánea, la traqueostomía, hemofiltración veno-venosa continua, la posición de decúbito prono, y la preparación para la tomografía computarizada), los medicamentos (lactulosa, cisaprida, midazolam, morfina, vasopresores, la morfina, propofol, inotrópicos y Pantoprazol ).

Un estudio anticipado en ICUs y unidades de cuidado coronario reveló que apenas una mitad de los 44 pacientes estudiados cumplió sus requisitos calóricos debido a bajo ordenamiento de los médicos y la entrega reducida y la interrupción frecuente e inadecuada de la alimentación.

La mejora de la ingesta nutricional puede lograrse mediante la aplicación de reglas simples, tales como la limitación de la interrupción de la nutrición enteral, por las intervenciones diagnósticas o terapéuticas.

Una rápida sustitución de los tubos desplazados accidentalmente. Devolver la retención gástrica de menos de 250 ml. Determinar los factores que intervienen con la alimentación enteral y el

adecuado registro o constancia en el acta, tales como el tipo de alimentación por sonda (nasogástrica, duodenal, gastrostomía endoscópica, percutánea o yeyunostomia), tipo de formula, contenido de proteína, la retención gástrica y las intervenciones terapéuticas (ventilación mecánica, tubo endotraqueal en in situ, extubacion/intubación, respiración espontanea, traqueostomia, hemofiltracion veno-venosa continua, posición en decúbito prono y la preparación para la tomografía axial computarizada y los medicamentos (lactulosa, cisaprida, midazolam, morfina, vasopresores, inotrópicos)





Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients (Nº 7). Variación en la entrega de nutrición enteral en pacientes con ventilación mecánica

Todd W. Rice

2005 USA Inglés www.elsevier.com/locate/nut


Tipo de diseño: Diseño de campo

Población y o muestra: 50 pacientes con trauma, quirúrgicos y neurológicos, con nutrición enteral y en ventilación mecánica por lo menos 72 horas. Desde abril de 2003 hasta el 31 de mayo de 2003. Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Todos los análisis estadísticos fueron hechos con SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, los E.E.U.U.). Diferencias en variables categóricas (género y porcentaje de los pacientes que reciben total la nutrición parenteral) era analizada por las pruebas de Chi. Los medios y las desviaciones estándar eran calculados para las variables demográficas continuas normalmente distribuidas (edad, peso, altura, y peso corporal previsto), y los puntos medios y las gamas intercuartiles (IQRs) se divulgan para las variables con distribuciones sesgadas. Variables continuas normalmente distribuidas (es decir, diferencias a tiempo para alcanzar la alimentación de la blanco las tarifas) eran analizadas con la prueba de t del estudiante o análisis de variación unidireccional, y Mann-Whitney U o Kruskal-Wallis las pruebas fueron utilizadas para analizar variables continuas non-normally distribuidas. Además, intervalos de

confianza del 95% (el 95% CIs) eran calculados con SPSS 11.5 o el análisis 2.0.0 del intervalo de confianza (las estadísticas con la confianza) [17]. Todos los valores de P son con dos colas y valores inferior o igual 0.05 considerado estadístico significativo.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca determinar la variabilidad en las prácticas de alimentación enteral en pacientes con ventilación mecánica en cuatro Unidades de Cuidados Intensivos adultas.

Aportes de contenido


El 70% de los pacientes recibieron las metas calóricas de la nutrición

enteral antes de la extubación. Las alimentaciones enterales fueron interrumpidas 179 veces en 52

pacientes. En ninguna de las áreas se aumento la infusión incluso por períodos cortos

para compensar el volumen nutricional de ese tiempo en que se interrumpió la nutrición; fueron reiniciadas nuevamente.

Procedimientos en la cabecera y en la sala de operaciones era la razón más común para suspender las nutriciones enterales. “Anticipó a la extubación” era la segunda razón de interrupción.

La suspensión de las nutriciones enterales debido a intolerancia gastrointestinal, tales como emesis, diarrea, aspiración o regurgitación, distensión abdominal o altos residuos gástricos fueron raras.

Implementar un protocolo que permita estandarizar las acciones salvaguardando a los pacientes en el caso de intolerancia gastrointestinal bien definidos, tales como altos volúmenes residuales gástricos, distensión abdominal, vomito, aspiración o regurgitación de la nutrición enteral.

Evaluar el residuo gástrico y permitir hasta 300 ml, antes de interrumpir la alimentación enteral.



Título Autor Año de Lugar Idioma Medio de

publicación publicaciónA review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part II (Nª 8). Una revisión de los cuidados de los tubos de alimentación enterales en adultos críticamente enfermos: parte II

Teresa A. Williams

2005 Australia Inglés www.elsevierhealth.com/journals/iccn


Tipo de diseño: Descriptivo cuantitativo.

Población y o muestra: Revisión de literatura automatizada búsqueda de las bases de datos en línea MEDLINE (1966-2003), EMBASE (1966-2003), CINAHL (1982-1996), y la biblioteca de Cochrane (1992-2003) Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Tablas.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 2, busca realizar una investigación literaria automatizada que describan las prácticas del quehacer de enfermería relacionadas con el cuidado del tubo de nutrición enteral.



Obstrucción del tubo de nutrición enteral. Determinar la posición del tubo después de la inserción y antes del comienzo de la alimentación a través de una radiografia abdominal. Adicionalmente, valorar regularmente para comprobar que el tubo enteral no se ha desalojado (Eisenberg, 1994; Metheny, 1993).

La radiografía es un método extensamente aceptado, de confianza para confirmar la colocación enteral del tubo (Arrowsmith, 1993; Bowers, 1996; Davis y otros, 1995; Metheny y otros, 1998a, b) y se considera la forma más exacta de valoración (Dorsey y Cogordan, 1985; Goodwin, 1996; Roubenoff y Ravich, 1989; Wendell y otros, 1991).

La valoración de cabecera incluye la medida y la documentación de las marcas o rótulos de limitación, auscultación del aire, fonación alterada, visualización de aspirado y pH prueba de aspirado (Arrowsmith, 1993; Davis y otros, 1995; Eisenberg, 1994; Kearns y Donna, 2001; Metheny, 1993; Metheny y otros, 1990; Metheny y otros, 1998a, b).

La permeabilidad del tubo es importante para mantener el fluido y asegurar los requisitos nutricionales. La infusión regular de agua del tubo nutricional se ha divulgado para ser eficaz en la reducción de la obstrucción(Arrowsmith, 1993).

Al bloqueo de los tubos, se recomienda instilar de 20 a 30 cm de agua con una jeringa de 50 ml (Arrowsmith, 1993). Las enzimas pancreáticas han probado ser útiles para desbloquear los tubos enterales (Marcuard y Perkins, 1988; Marcuard y Stegall, 1990; Metheny y otros, 1997; Sriram y otros, 1997.

La prevención de infección por la contaminación del equipo y de la alimentación es importante en el cuidado de la nutrición enteral (Baldwin y otros, 1983). Síntomas gastrointestinales tales como diarrea, vomitar y la distención abdominal, la colonización del aparato gastrointestinal, la infección, la sepsis y la neumonía pueden resultar de las alimentaciones enterales contaminadas con microorganismos (Anderton, 1999). Las infecciones, incluso si son subclínicas, pueden disminuir las pérdidas nutricionales del producto y exacerbar la desnutrición (Scrimshaw, 1991).

Los tubos enterales se deben limpiar con un chorro de agua con agua cuando se cesa o interrumpe la alimentación, y después de la administración de medicamentos (Anderton, 1995; Scanlan y Frisch, 1992).

Las latas comerciales de nutrición se deben limpiar con torundas impregnadas de alcohol antes de abrirse (Anderton, 1995).

Si los aspirados gástricos exceden 500 ml, retenga la alimentación y valórela de nuevo.

Un aspirado gástrico de 500 ml o menos debe ser vuelta al paciente. Si el aspirado es 200-500 ml, valore cuidadosamente los grados de

inclinación de la cabecera. La alimentación debe continuar. Administre los agentes proquineticos para la intolerancia gástrica según lo

ordenado. La permeabilización de los tubos enterales se debe realizar cada 2-4

horas. Considere irrigar los tubos con un chorro de agua después de volver al

paciente. Los pacientes deben mantener una elevación de cabecera entre 30 y 45

grados.

Las medidas del quehacer de enfermería deben reducir al mínimo el tiempo pasado en la posición supina.

Prevenir la contaminación bacteriana: lavar las manos antes de manejar la alimentación o sistemas de la alimentación.

Utilice los guantes disponibles no estériles al manejar el equipo de la alimentación y aprópiese del equipo protector personal al aspirar los tubos enterales.

Cambie los sistemas de la alimentación diariamente. Cuelgue las alimentaciones preparadas en el hospital 4 h, desechando cualquier volumen restante después de este tiempo.

Prefiera preparaciones comerciales. Utilice el agua estéril si diluye las alimentaciones, prefiera sistemas

cerrados para la administración al usar preparaciones comerciales. Prefiera puntos ahuecados en el donante de sistemas y de los sellos de

envase nutrientes ahuecados.





Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass (Nº 9). Nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos con falta hemodinámica severa después de puente cardiopulmonar.

Mette M. Berger

2005 Suiza Inglés http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu


Tipo de diseño: Descriptivo cualitativo y cuantitativo.

Población y o muestra: 40 pacientes en postoperatorio (POP) cirugía de injerto y de la válvula de puente de arteria coronaria, POP de cirugía aórtica toraco-abdominal y trasplante cardiaco. Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: Figuras, tablas. Los resultados se presentan como mean7SD, o puntos medios como apropiados. Unidireccional ANOVA fue utilizado para comparar características pacientes y ANOVA de dos vías para los cambios en un cierto plazo. Las regresiones solas y múltiples eran calculadas para analizar la relación entre los productos de la energía, el balance energético y otras variables tales como 24 dosis vasoactivas de las dosis de la droga de h. Paquete estadístico: Versión 3.1.5 de JMPs., SAS Institute Inc., Cary, NC, los E.E.U.U.







Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca Investigar y cuantificar el soporte nutricional, y particularmente la nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos con falla hemodinámica severa.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron dados para la identificación de complicaciones y para la intervención del profesional de enfermería en la prevención de las mismas

La distribución del balance energético en pacientes con cortocircuito

comparada entre corta (5-7 días) y larga estancia (47 días), demostró que los pacientes de estancia, reciben menor aporte energético, y por lo tanto tienden a tener déficits de energía más grandes.

Ningún paciente experimento, cualquier complicación gastrointestinal seria.

39 pacientes (56%), requirieron tratamiento antibiótico para las complicaciones infecciosas (bronconeumonía).

El déficit de energía acumulado tendió a ser más grande en esos pacientes con infecciones.

Identificar a los pacientes con un curso clínico postoperatorio complicado; ya que constituyen una población con riesgo elevado de presentar complicaciones gastrointestinales serias relacionadas con la isquemia intestinal.

La NE se debe entregar al paciente con aumento progresivo distribuyendo el nivel de energía óptimo en el transcurso de 5 días.

En pacientes con choque inestable iniciar la NE después de 24 a 48 horas.





A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I (Nº 10). Una revisión de los cuidados de los tubos de alimentación enterales en adultos críticamente enfermos: parte I

Teresa A. Williams

2004 Australia Inglés www.elsevierhealth.com/journals/iccn


Tipo de diseño:

Descriptivo cualitativo.

Población y o muestra: Una literatura automatizada la búsqueda de las bases de datos en línea MEDLINE (1966-2003), EMBASE (1966-2003), CINAHL (1982-1996), y la biblioteca de Cochrane (1992-2003). Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Tablas.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 2, busca realizar una investigación literaria automatizada que describan las prácticas del quehacer de enfermería relacionadas con el cuidado del tubo de nutrición enteral.



La aspiración pulmonar orofaríngea del contenido gástrico es una

complicación importante que ocurre en el 95% de los pacientes críticamente enfermos (Cataldi- Betcher y otros, 1983; Winterbauer y otros, 1981).

Los pacientes críticamente enfermos con tubos enterales, presentan mayor riesgo para la aspiración por alteración del sensorio (medicaciones sedativas, narcóticos, estado fisiológico inestable (Booker y otros 2000).

Complicaciones menos frecuentes: isquemia mesentérica, dolor y distensión abdominal, aumento del drenaje gástrico, íleo intestinal visto con los tubos yeyunales, (Lawlor y otros, 1998; Rai y otros, 1996; Schunn y Daly, 1995; Smith-Choban y Max, 1988) y pequeña necrosis del intestino, que se ha asociado a una alta mortalidad (Munshi y otros, 2000)

Valorar los pacientes con factores de riesgo asociados a neumonía nosocomial (falla del órgano, método del cuidado de la vía aérea, la edad y la posición del paciente.

Considerar la alimentación yeyunal en los pacientes con aspiración gástrica frecuente o con un riesgo mas alto de la disfunción de la motilidad gástrica (Kirby y otros 1995).

Valorar la intolerancia gastrointestinal: regurgitación, vomito, diarrea y volúmenes residuales altos. (Adán y Batson, 1997; Heyland y otros, 1995; Heyland y otros, 2003).

Valorar factores de riesgo asociados al deterioro de la motilidad gástrica generada por medicamentos como: opiáceos, catecolaminas: hiperglicemia, hipertensión endocraneal, disminución del flujo sanguíneo a nivel gástrico generando contracciones y dolor.

Valorar la función gastrointestinal comprobando los volúmenes residuales gástricos, ruidos intestinales, presencia de distensión abdominal, con el fin de reducir el riesgo y la severidad de la aspiración. (Beattie y otros, 1996; Eisenberg, 1994; Jolliet y otros, 1998; Kirby y otros, 1995).

Mantener al paciente en un minimo de elevación de 30 a 45 grados se ha recomendado para reducir el riesgo de aspiración (Arrowsmith, 1993; Glorietas, 1996; Drakulovic y otros, 1999; Elpern, 1997; Ibáñez y otros, 1992; Kirby y otros, 1995; Kollef, 1993; Orozco-Levi y otros, 1995; Potts y otros, 1993; Juana Briggs e instituto, 2002; Torres y otros, 1992; Treloar y Stechiller, 1984).

Mantener una presión del neumotaponador entre 20 y 25 cm de agua y realizar succión orofaríngea en la parte posterior de la cavidad oral en pacientes con intubación orotraqueal son apoyados por el juicio de expertos para reducir al mínimo el riesgo de aspiración (Elpern, 1997).

En cuanto al cuidado de la cavidad oral, el riesgo para la neumonía aspirativa se disminuye hasta el 60% en los pacientes que reciben la

descontaminación agresiva de la higiene oral (Koeman y otros, 2001; Terpenning y otros, 2001; Yoneyama y otros, 2002).

Los pacientes deben recibir el cuidado regular de la boca (McClave y otros, 2002) pero las soluciones antisépticas deben ser utilizadas prefereriblemente a los antimicrobianos para disminuir la posibilidad de la resistencia antimicrobiana (DeRiso y otros, 1996).





Effect of gastrointestinal motility and feeding tube site on aspiration risk in critically ill patients: A review (Nº 11). Efecto de la motilidad gastrointestinal y sitio de alimentación y el riesgo de aspiración en pacientes críticamente enfermos: Una revisión.

Norma A. Metheny

2004 Florida Inglés Siencedirect



Población y o muestra: Revisión de literatura. Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Gráficos.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca examinar el efecto de la interacción entre la movilidad gastrointestinal y el sitio de alimentación sobre el riesgo de la aspiración en el paciente críticamente enfermo.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron para la intervención del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones asociadas a la TNE.

El propósito de esta revisión de literatura es examinar el efecto de la

interacción entre la movilidad gastrointestinal y el sitio de alimentación sobre el riesgo de la aspiración en el paciente críticamente enfermo.

Aportes de contenido.

Hay evidencia de que la succión subglótica continua previene o por lo menos para retrasa el desarrollo de neumonía nosocomial en pacientes con ventilación mecánica, quitando las secreciones reunidas que pueden escaparse alrededor del tubo endotraqueal.

Se deben tener en cuenta las recomendaciones hechas en la cumbre norteamericana de 2002 en la aspiración del paciente críticamente enfermo:

Suspender las nutriciones precipitadamente cuando ocurre la regurgitación abierta o la aspiración.

Retener las nutriciones y valorar de nuevo la tolerancia del paciente cuando el volumen de residuo gástrico encontrado es mayor de 500 ml.

Cuando el volumen de residuo gástrico está entre 200 a 500 ml debe incitar la evaluación de la cabecera y el inicio cuidadoso de acercamientos para reducir riesgo de la aspiración.

Aunque el volumen de residuo gástrico sea menor de 200 ml y parezca ser bien tolerado, se debe seguir evaluando el riesgo.

Métodos para disminuir riesgo de aspiración:

Ubicación del tubo de alimentación distal al estómago, colocando la extremidad del tubo de alimentación más allá el ligamento de Treitz puede ser más eficaz en la reducción del riesgo de la aspiración que una simple posición pospilórica.

Valorar la necesidad, el nivel, y la opción de agentes utilizados para la sedación.

Evaluar la necesidad de la analgesia con opiáceos, y reduzca al mínimo el uso del narcótico.

Mantenimiento de la elevación de la cabecera de 30° a 45°; si no es posible, coloque al paciente en Trendelenburg reverso.

Verificar regularmente la colocación del tubo de alimentación y asegúrese de que el tubo haya permanecido en la posición correcta.

Realizar la aspiración continua de secreciones subglóticas.





Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? (Nº12)

Es la nutrición enteral temprana un factor de riesgo para la intolerancia gástrica y la neumonía?

Lidija Kompan

2004 Eslovenia Inglés www.elsevier.com/locate/clnu


Tipo de diseño: Diseño de campo cuasi experimental (2 grupos).

Población y o muestra: 52 pacientes separados en 2 grupos de seleccionados al azar uno grupo con nutrición intragastrica inmediata, el grupo con inicio de nutrición enteral 24 horas después del ingreso a UCI.

Manejo de datos:

Las técnicas utilizadas fueron: Tablas, los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.15 fueron estadísticamente significativos.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca determinar si el inicio temprano de nutrición intragastrica puede llevar a la intolerancia gástrica, a la neumonía y multiplicación de daños en el paciente ventilado.





Los aportes de este estudio para la investigación, fueron para la identificación de complicaciones y para la intervención del profesional de enfermería.

El 48% de los pacientes desarrollaron neumonía: El 33% en el grupo con NE

temprana y 64% en el grupo retrasado. El 75% de los pacientes presentaron intolerancia digestiva superior

(manifestada por alto volumen residual gástrico, vomito y diarrea) Valorar signos que sugieran neumonía nosocomial: Aspiración traqueal

purulenta, leucocitos (> al 25%), temperatura corporal (< a 38 grados Valorar la intolerancia digestiva superior antes de iniciar la nutrición (volumen

residual gástrico > a 200 ml).





Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. (Nº 13). La intolerancia digestiva alta durante la nutrición enteral en pacientes críticos: frecuencia, factores de riesgo y las complicaciones.

Hervé Mentec

2001 Francia Inglés Siencedirect


Tipo de diseño: Prospectivo observacional.

Población y o muestra: 153 pacientes en unidad de cuidado intensivo con alimentación por sonda nasogástrica. Manejo de datos:

Las técnicas estadísticas utilizadas fueron: figuras, tablas, los datos fueron analizados por promedio o mediana, P < 0.15 fueron estadísticamente significativos.



Juzgamiento metodológico: La metodología se correlaciona con el objetivo planteado; el nivel de interpretación al cual corresponde este estudio es 3, busca Estudiar la frecuencia y los factores de riesgo para el aumento del volumen de aspirado gástrico (GAV) y la intolerancia digestiva alta y sus complicaciones durante la nutrición enteral (NE) en pacientes críticamente enfermos.


Los aportes de este estudio para la investigación, fueron para la identificación de complicaciones y para la intervención del profesional de enfermería.

Cuarenta y nueve Pacientes presentaron aumento del volumen de aspirado

gástrico, luego de 2 días y 70 pacientes presentaron intolerancia digestiva superior.

Las complicaciones relacionadas con el volumen alto de aspirado gástrico fueron una menor ingesta de alimento y vómitos (53% vs 23%).

Las complicaciones relacionadas con la intolerancia digestiva alta fueron: el desarrollo de la neumonía, una mayor estancia en la UCI y una mayor mortalidad en la UCI (41% vs 25%).

Evaluar factores de riesgo independientes para intolerancia digestiva gástrica alta (GAV): volúmenes > 20 ml antes del inicio de NE, la GAV> 100 ml durante NE, la sedación durante NE, el uso de catecolaminas durante NE.

Valorar residuo gástrico según protocolo institucional.

intervenciÓn del profesional de enfermerÍa en la

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