interpretación de la espirometría_pediátrica

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¿Y esta espirometría es normal…?

Las pruebas de función pulmonar son de utilidad para confirmar un diagnóstico de sospecha de una patología res-piratoria o determinar el grado de afectación si esta existe, entre otras. Para una correcta valoración es preciso tener unos patrones de referencia fiables que nos permitan distin-guir los valores normales de los desviados de la normalidad1.

En otros campos de la medicina estos patrones de refe-rencia están claramente establecidos y son válidos para toda

la población, como ocurre con los niveles en sangre de sodio o potasio, sin que sea necesaria una interpretación adicional por parte del clínico para decidir si el resultado es normal o no2. Sin embargo, los valores producidos por las pruebas de función respiratoria son dependientes de la edad, el sexo, el tamaño o la raza, de modo que el establecer unos patrones de normalidad para la población general se complica3.

Para establecer estos patrones de referencia se han rea-lizado estudios más o menos extensos de función pulmonar en población sana4, teniendo en cuenta que aunque existen

REVISTA DE PATologíA RESPIRAToRIAVolumen 18 • Número 2 • Abril-Junio 2015

REVISIón

Interpretando la función pulmonar. Una perspectiva para el siglo XXI desde la Neumología pediátrica

A. López Neyra1, S. Albi Rodríguez2, V. Sanz Santiago3, E. Urgellés Fajardo4, C. Troyano Rivas5, J.R. Villa Asensi1

1Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. 2Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. 3Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. 4Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid. 5Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Rev Patol Respir. 2015; 18(2): 63-71

Correspondencia: Alejandro López Neyra. Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid. E-mail: [email protected] Recibido: 24 de marzo de 2015; Aceptado: 2 de abril de 2015

ResumenLas pruebas de función pulmonar son básicas para el diagnóstico y seguimiento del paciente respiratorio. Su correcta

interpretación es fundamental para distinguir lo normal de lo patológico. La aparición de las primeras ecuaciones globales para todas las edades (Global Lung Initiative [GLI]-2012) supone un reto para cualquier médico encargado de interpretar una espirometría, no solo por los cambios “numéricos” esperables al utilizar otros patrones de referencia, sino por la necesidad de expresar los resultados como desviaciones de la media (z-scores) y abandonar el clásico porcentaje sobre el valor predicho. La visión de los pediatras neumólogos, acostumbrados a trabajar con pacientes en constante cambio, puede ayudar a entender la necesidad de este tipo de ecuaciones. Este artículo pretende revisar el concepto de normalidad, los parámetros necesarios para interpretar una espirometría, las características ideales de una ecuación de referencia y las bondades y defectos de las nuevas ecuaciones GLI-2012.

Palabras clave: Pruebas de función pulmonar; Espirometría; Ecuaciones de referencia; Sesgo; Z-score; Límite inferior de la normalidad.

AbstractPulmonary function tests are basic in the diagnosis and monitoring of respiratory patients. The proper interpretation of

these tests is essential to distinguish normal from pathological. The first global equations for all ages (Global Lung Initiative [GLI]-2012) poses a challenge for any physician responsible for interpreting spirometry, not only due to the “numerical” changes expected when using a new reference equation, but also because of the need to express the results as deviations from the mean (z-scores) and leave the classical percentage of the predicted value. The view of the paediatric pulmonologists, who are used to working with patients in constant evolution, can help to understand the need for this type of equations. This article reviews the concept of normality, the parameters required to interpret a spirometry, the ideal characteristics of a reference equation and the virtues and defects of the new GLI-2012 equations.

Key words: Pulmonary function tests; Spirometry; Reference equations; Bias; Z-score; Lower limit of normal.

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criterios definidos por la ERS/ATS para definir lo que es un sujeto sano, incluso esto puede ser tema de debate. Algunas ecuaciones de referencia tomaron por sujetos sanos a perso-nas sin antecedentes de patología ni síntomas respiratorios, otras exigían además una prueba de imagen normal y algu-nas incluían incluso fumadores. También es muy importante tener en cuenta la población escogida: rangos de edad, etnia/raza… Por ejemplo, los sujetos americanos de ascendencia africana presentan una función pulmonar media más baja que los de origen caucásico. Por estos motivos es recomendable el uso de los patrones de referencia lo más cercanos posible a la población a la que atendemos1.

Las ecuaciones de referencia normalmente derivan de estudios transversales, por lo que están sujetas al llamado efecto cohorte: debido a los cambios socioeconómicos, nu-tricionales o sanitarios de una sociedad, una persona de 40 años hoy no es igual que una de hace 40 años. Esto obliga a actualizar periódicamente los patrones de referencia4.

La mayoría de técnicos de función pulmonar y los médicos que las interpretan no saben cuáles son las ecuaciones de referencia que usan en sus espirómetros. Esto puede llevar a diagnósticos erróneos, al no utilizar la ecuación adecuada para la población estudiada o extrapolarla a edades para las que no se estudió5,6.

¿Cómo se deben expresar los valores de la espirometría?

Hasta ahora, la forma más habitual era expresar el valor como porcentaje del valor teórico (valor observado/predicho x 100), donde el valor teórico se deriva de las ecuaciones de referencia7. La media del valor predicho se considera el 100% y el límite inferior de la normalidad (LIN) serían va-lores por debajo del 80%. Las técnicas de regresión lineal habitualmente empleadas para el manejo estadístico de los patrones de referencia asumen que la función pulmonar varía

de manera simétrica sobre el valor medio, acercándose a una distribución normal. Si esto fuera así, este rango del 80% del valor predicho se acercaría al LIN para un intervalo de confianza del 90%. Sin embargo, la realidad es que la dis-tribución solo es simétrica en los rangos medios de la vida, lo que produce un aumento de falsos positivos5 en personas ancianas, en adultos jóvenes o en personas muy altas o muy bajas. A pesar de que desde su inicio se criticó el uso del porcentaje del valor predicho para expresar la función pulmonar8, la realidad es que su uso se ha extendido hasta la actualidad o por ignorancia o por la falsa seguridad que da el hecho de que se lleve usando muchos años9.

Una aproximación más acertada al LIN es utilizar el z-score, el cual indica cuántas desviaciones estándar difie-re un valor respecto a la media del valor observado, para una edad y talla concretas (Fig. 1). Cuando lo aplicamos a pacientes que tienen síntomas de patología respiratoria, o factores de riesgo conocidos, emplearemos el valor de -1,64 z-scores como LIN. Si la función pulmonar se realiza sobre población general, como cribado o screening, usaremos un -1,96 z-scores como LIN, que correspondería con un 2,5% de falsos positivos. Una ventaja del z-score es que permite la comparación con otros sujetos independientemente de su sexo, talla o raza, y también la interpretación de diferentes resultados de función pulmonar en un mismo sujeto2.

Por estos motivos parece conveniente ir abandonando el porcentaje del valor predicho como método de interpretación de la espirometría y acoger al z-score como medida. De to-das maneras, usemos un método u otro de interpretación, es importante tener en cuenta los factores que afectan a la función pulmonar y la variabilidad inter e intraindividual que existe en ella, por lo que un valor numérico aislado no puede darnos un diagnóstico, sino que es necesaria su interpreta-ción en relación con la clínica del paciente5. Además, tanto el porcentaje del predicho como el z-score informan sobre cuánto se aleja un individuo del valor medio de un sujeto sano, mientras que variables tan importantes como la mor-

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Figura 1. Distribución normal y sus correspondientes z-scores y percen-tiles.

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talidad se relacionan más con la proximidad a los valores mínimos compatibles con la vida2.

¿Qué valores son necesarios para interpretar una espirometría?

Antes de interpretar una espirometría es indispensable valorar si reúne unos criterios mínimos de calidad. Según los criterios de control de calidad clásicos recomendados por la ATS/ERS10 se precisan como mínimo tres maniobras con un máximo de 8 intentos y con una variabilidad inferior al 5%. Se selecciona la curva flujo-volumen con un mayor valor de la suma FVC y FEV1 (norma ATS) o superponiendo las tres curvas mejores y escogiendo los mejores valores de los dos parámetros (norma ERS). Se aceptan como criterios de tiempo espiratorio forzado un mínimo de 2-3 segundos en niños pequeños y como criterio de reproducibilidad una diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC <100 ml.

La utilidad de estos criterios clásicos en pediatría ha sido cuestionada11 pues se ha comprobado que solo un 15% de los niños entre 5 y 19 años cumplen los criterios de tiempo espiratorio y un 80% los de reproducibilidad12. Por este motivo la ATS y la ERS modificaron las recomendaciones de calidad e interpretación de la espirometría en 2007 para niños pre-escolares13. En ellas se recomienda registrar el volumen de extrapolación retrógrada (VBE), el tiempo de espiración forza-da (FET) y el punto en el que termina el flujo espiratorio ex-presado como porcentaje del pico de flujo espiratorio (PEFR). Deben registrarse un mínimo de tres maniobras sin limitación máxima del número de intentos necesarios. Es importante visualizar ambas curvas, flujo volumen y volumen tiempo, y se excluirán aquellas maniobras que muestren artefactos como la tos, cierre de glotis, fugas, falta de un incremento rápido del flujo hasta el PEF, doble espiración o un final abrupto de la maniobra (interrupción del flujo a un nivel >10% del PEF). Si el VBE es >80 ml o >12,5% de la FVC, debe inspeccio-narse la curva cuidadosamente, pero no hay que rechazarla inicialmente. El inicio del FEV0,5 o FEV1 se determinará por extrapolación retrógrada. Lo más adecuado es conseguir al menos dos maniobras aceptables y reproducibles, de manera que los valores de la FVC y de los FEVt presenten diferencias <0,1 L o <10% del valor más elevado, eligiéndose los valores más altos, aunque no provengan de la misma maniobra14.

El éxito en la obtención de una espirometría de calidad a todas las edades, pero especialmente en niños pequeños, está íntimamente ligado a la disponibilidad de un equipamien-to adecuado con un personal de laboratorio especialmente entrenado. En niños es crucial la utilización de programas de animación que incentiven tanto los flujos máximos espi-ratorios como la prolongación de los tiempos de espiración para conseguir volúmenes pulmonares máximos15.

En una espirometría forzada pueden extraerse múltiples valores, siendo los parámetros principalmente utilizados el FEV1, la FVC, la relación FEV1/FVC, el FEF25-75%, el FEV0,5 y el FEV0,75.

El FEV1 o volumen espirado en el primer segundo es el parámetro habitual de referencia de la espirometría pues

presenta una excelente reproducibilidad y especificidad, aun-que tiene el inconveniente de ser dependiente del esfuerzo. Mide el flujo de la vía aérea central y se correlaciona lineal e inversamente con el grado de obstrucción de la vía aérea. Se encuentra disminuido en la patología obstructiva y en menor grado en la restrictiva. Su mayor utilidad tiene rela-ción con su respuesta ante estímulos broncoconstrictores y broncodilatadores. Sin embargo, en los niños, al tener una mayor capacidad de retracción elástica pulmonar (que dis-minuye con la edad) y el vaciamiento pulmonar más rápido, el FEV1 puede ser relativamente insensible como indicador de enfermedad pulmonar precoz16.

La FVC es el máximo aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiración máxima. Es un pará-metro indicador de la capacidad pulmonar, sus valores son similares a los de la capacidad vital, aunque en algunas circunstancias puede ser menor que esta debido al colapso dinámico de la vía aérea. Se encuentra disminuido en la patología restrictiva y en los casos moderados-graves de patología obstructiva4.

El FEV1/FVC es el indicador espirométrico más sensible de obstrucción bronquial en niños mayores y adultos, aunque en casos graves, si la disminución de ambos parámetros es similar, el cociente puede ser normal. Se ha observado que la relación FEV1/FVC disminuye con la edad y la altura del niño17,18 y en los preescolares menores de 6 años este valor puede resultar falsamente alterado. Por un lado, a los niños pequeños les resulta más difícil realizar una espiración com-pleta hasta alcanzar el volumen residual y, por otro lado, sus vías aéreas presentan una mayor longitud en relación a su menor volumen pulmonar que las de los niños escolares y adultos. En consecuencia, pueden vaciar completamente sus pulmones en un segundo, pudiéndose obtener valores altos del cociente FEV1/FVC. Este patrón, que en adultos puede ser interpretado como patológico o técnicamente deficiente, es normal en este grupo de edad16.

El FEF25-75% (mesoflujos) es el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC y se mide en la parte central de la curva volumen-tiempo. Clásicamente se ha considerado como un parámetro muy sensible y específico de obstrucción de las pequeñas vías aéreas y en ocasiones puede ser el único valor afectado19, lo que puede observar-se en enfermedades como la fibrosis quística o el asma. Es menos reproducible que el FEV1 y la FVC, con un coeficiente de variación del 8% para el FEF25-75% 20. Recientemente se ha puesto en duda la utilidad de este parámetro, ya que podría infraestimar la obstrucción de la vía aérea en un 2,9% de los casos21 y parece no aportar más información que el FEV1 para detectar alteraciones en la función pulmonar basal ni para valorar la respuesta broncodilatadora22.

El FEV0,5 (volumen espirado en el primer medio segun-do) o el FEV0,75 (volumen espiratorio forzado en tres cuartos de segundo) son valores útiles en niños preescolares de 3-6 años que pueden vaciar sus pulmones en menos de un segundo23.

A pesar de que la espirometría ofrece muchos más pa-rámetros, los referidos son suficientes para una correcta interpretación de la misma2.


¿Qué características deberían tener unosparámetros de referencia poblacionales ideales?

Las pruebas de función pulmonar se utilizan tanto para el diagnóstico de la patología pulmonar como para catalogar la gravedad de la enfermedad, el control evolutivo (y/o la monitorización del progreso de la misma) y para valorar la efectividad de los tratamientos. Sin embargo, un mismo paciente que acuda a distintos centros puede tener una in-terpretación diferente de su función pulmonar dependiendo de las ecuaciones de referencia utilizadas. Por ser lo más utilizado en la clínica habitual, a partir de ahora nos referimos fundamentalmente a los parámetros de función pulmonar en una espirometría forzada. Existen más de 300 ecuaciones de referencia publicadas y uno de los principales problemas que se plantea es que los técnicos y médicos encargados de la función pulmonar en muchas ocasiones usan la ecuación que viene por defecto en el software del ordenador y esto puede variar nuestra interpretación de la función pulmonar2.

La función pulmonar depende de varios parámetros, los más conocidos son el sexo y la altura, pero también está muy relacionada con la edad (que representa la madurez pulmonar) y la etnia. No todas las ecuaciones de referencia incluyen los mismos parámetros, por lo que es importante conocer cada ecuación: 1. Si está realizada en una amplia población de referencia y

con suficientes datos para cada rango de edad. Por ejem-plo, las ecuaciones de referencia de Zapletal24

se validaron

solo en 101 niños checoslovacos de edades comprendidas entre 6 y 17 años, cuando se propone que se necesita al menos una muestra de 300 voluntarios sanos (150 de cada sexo) para validar una ecuación de referencia25. Es complejo lograr un grupo importante de sujetos sanos de ambos sexos y todas las edades por lo que lo más práctico es juntar distintos grupos (multicéntrico) que tengan un equipo y software similares y que sigan la estandarización ATS/ERS, ya que esto se ha visto que no artefacta los resultados. En las ecuaciones GLI-2012 se han analizado 97.759 espirometrías de individuos sanos de 2,5 a 95 años de 72 centros y 33 países distintos26.

2. La forma de realización. La mayoría de ecuaciones de referencia son estudios transversales de una población de personas de distintas edades. Así, por ejemplo, la sección transversal del estirón puberal promedio es más larga que el encontrado en un individuo concreto y, por tanto, es poco probable que sea representativa del crecimiento individual27.

3. La fecha de realización de las pruebas de función pul-monar que se incluyen. Parece que en Europa, EE.UU., Australia y Nueva Zelanda existe una situación socioeco-nómica estable, por lo que no existe evidencia de cambio en los parámetros de función pulmonar desde 197825. Sin embargo, esto puede variar en zonas con situación socioeconómica todavía no estable. Por ejemplo, se ha comprobado que niños indios de zonas rurales y semiur-banas en comparación con sus pares mejor nutridos de la ciudad de Bangalore tienen hasta un 11% menos de índice FEV1/FVC28.

4. Si incluyen la altura y la edad o solo la altura como va-riables independientes. La mayoría de ecuaciones de referencia utilizadas en la edad adulta incluyen altura y edad, pero la mayoría de las ecuaciones pediátricas usan solo la altura. Sobre todo en la adolescencia existe una relación muy importante entre edad, altura y parámetros espirométricos. Aunque se ha demostrado que las ecua-ciones pediátricas que incluyen la edad y la altura son más fiables6, las ecuaciones más usadas solo incluyen la altura como variable independiente4,29-31. Otro problema a tener en cuenta es que en algunos estudios la altura es de auto- reporte32. Esto puede crear problemas de fiabili-dad, ya que sobre todo en la población adulta se tiende a sobreestimar la altura con diferencias que pueden llegar a los 6,9 cm por auto-reporte33. Usando las ecuaciones GLI-2012 o las de Stanojevic, un sesgo en la altura de un 1% puede ocasionar un error del 2,1-2,4% en el índice FEV1/FVC y este puede ser mayor si se usan otras ecuaciones. También provoca sesgos de hasta un 8,5% el introducir tanto edad como talla sin una precisión de un decimal6.

5. Si son multiétnicas. La mayoría de ecuaciones están rea-lizadas en individuos caucásicos y los no caucásicos son comparados con sujetos de la misma edad, talla y sexo, pero distinta etnia, lo que puede subestimar su función pulmonar real. También en ocasiones se usan “factores de corrección étnica” determinados empíricamente en adul-tos. Las únicas ecuaciones multiétnicas reales son las de GLI-2012, donde se ha estudiado a 4 poblaciones étnicas y se está intentando ampliar a más grupos étnicos. Tras el análisis de grandes grupos de población, se ha visto que los valores de función pulmonar entre etnias varían poco, pero si son diferentes los LIN. También hay que tener en cuenta el mestizaje producido por los movimientos migratorios, que hace que determinados sujetos no se ajusten completamente a ningún grupo concreto34.

6. Si son ecuaciones para todas las edades o se produce un solapamiento entre distintas ecuaciones con el paso de la edad pediátrica a la adulta. Esto además está muy relacionado con la metodología estadística usada. La ma-yoría de ecuaciones de función pulmonar establecen una relación lineal entre la altura y la edad como variables independientes y la función pulmonar. Esto provoca que no sea posible una ecuación única para todas las edades porque en la adolescencia se produce un pico de creci-miento brusco. Se crean entonces tramos de edad de una manera artificial: por ejemplo, las ecuaciones de Knud-son35

abarcan de los 6 a los 88 años, pero en realidad se

hacen 3 subgrupos para los varones (6-12 años, 12-25 años y > 25 años) y 4 subgrupos para las mujeres (6-11 años, 11-20 años, 20-70 años y > 70 años). Los modelos estadísticos más modernos, como el GAMLSS (Generalized Additive Models for Location, Scale and Shape) usado para ecuaciones GLI-2012, sí permiten una ecuación única, evitando los solapamientos y los errores que esto puede inducir. En otros casos no existen valores de referencia en la ecuación utilizada para niños muy pequeños y el ordenador calcula los valores extrapolando la ecuación más allá de la edad para la que fue diseñada y, por tanto,


sin evidencia científica. Por último, si utilizamos ecuacio-nes puramente pediátricas, debido al crecimiento puberal rápido y paso posterior a ecuaciones de adulto, se genera un cambio artificial no real de la función pulmonar (Fig. 2) que sin embargo no aparecería si utilizamos una ecuación que abarcase todas las edades de manera continua.

7. Se expresan en porcentaje del predicho o como desvia-ciones estándar sobre la media. Clásicamente la función pulmonar se ha expresado como un porcentaje del predi-cho, considerándose normales valores > 80%, pero como ya se ha explicado esto solo se cumple si la dispersión alrededor del predicho es proporcional. El uso de distintas ecuaciones hace que los estudios a

nivel internacional no sean comparables y que el mismo pa-ciente sea catalogado de distinta gravedad según donde viva. Esto se evitaría con el uso de una única ecuación multiétnica y para todas las edades a nivel mundial5.

¿Cómo utilizo las ecuaciones GLI-2012?

La Global Lung Initiative se estableció en Berlín en 2008 y se constituyó como un Grupo de Trabajo de la ERS en abril de 2010. Se perseguía obtener ecuaciones espirométricas de referencia internacionales basadas en datos obtenidos de manera estandarizada, usando un modelo estadístico adecuado. Las ecuaciones serían aplicables de manera con-tinua a cualquier edad y ofrecerían métodos de interpre-tación flexibles y fiables, que se incorporaran fácilmente a los equipos utilizados habitualmente en los laboratorios de función pulmonar y que dieran una idea clara de la situación del paciente respecto a “lo normal”.

Estas ecuaciones se han conseguido gracias al trabajo colectivo de varias sociedades internacionales. El informe final ha sido avalado por la ERS, la ATS, la Australian and New Zealand Society of Respiratory Science, la Asian Pacific Society of Respirology, la Thoracic Society of Australia and New Zealand y el American College of Chest Physicians.

Se recabaron datos de espirometrías forzadas realiza-das de acuerdo con las normas de la ATS/ERS. Inicialmente se recogieron datos de 72 centros de 33 países, aunque finalmente se incluyeron datos de 74.187 personas sanas no fumadoras de edades comprendidas entre los 3 y 95 años de 26 países. Algunos grupos de datos no se pudieron incluir por motivos diversos: muestras pequeñas, falta de algún dato o características peculiares de las poblaciones (por ejemplo, los datos de niños-adolescentes de la ciudad de México presentaron valores predictivos muy altos no in-cluibles en ningún grupo, atribuido a la diferente proporción de sus extremidades inferiores respecto a la talla; los grupos de pacientes de la India presentaban mucha mezcla racial y variabilidad en sus condiciones socioeconómicas)26.

Los datos se agruparon en cuatro grupos étnicos (cau-cásicos, afroamericanos, raza asiática del Norte y raza asiá-tica del Sur, estableciendo la división en el límite entre el río Huaihe y montañas de Qinling). Se obtuvieron también ecuaciones promedio para personas no representadas en este grupo, por ser diferentes o tener mezcla racial, para facilitar su interpretación hasta que haya disponibles otras opciones mejores. El rango de edad de los sujetos fue diferente según el grupo étnico: caucásicos desde los 3 hasta los 95 años, afroamericanos desde los 5 hasta los 90, Noreste de Asia desde los 15 hasta los 90-94 según fueran hombres/mujeres y Sureste de Asia desde los 3 hasta los 94 años26.

Este trabajo se publicó en European Respiratory Jour-nal en 2012, con suplementos on line actualizados en abril 201326.

Las ecuaciones obtenidas permiten analizar en un sujeto individual los valores de FEV1, FVC, FEV1/FVC y FEF25-75 con un rango de edad entre los 3 y los 95 años y el FEF75 con un rango de edad desde los 3 hasta los 90 años en todas las poblaciones estudiadas. Los valores de FEV0,75 y la relación FEV0,75/FVC solo pueden obtenerse en sujetos de 3 a 7 años de raza caucásica.

Existe una página web (www.lungfunction.org) donde está disponible toda la información. Se facilitan además las herramientas necesarias para aplicar las ecuaciones e ins-trucciones sobre su uso: Excel Individual Calculator (Version 3/12/13), Excel Sheet Calculator, GLI-2012 Desktop Software for Individual Calculation (última versión disponible 3.3.1 build 5, actualizado 18 diciembre 2014), GLI-2012 Desktop Software for Data Sets, R Macro, SAS Macro. Se recomienda visitar las páginas con frecuencia para incorporar las últimas correcciones y actualizaciones.

Para obtener los valores de referencia en cada individuo se dispone de un programa instalable en el escritorio o un programa Excel ejecutable (GLI_individualCalculator). Se requiere la fecha de nacimiento, el día de la prueba (para obtener la edad del paciente, que debe tener una fiabilidad adecuada, incluyendo decimales) y la talla en cm (con un

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Figura 2. Ejemplo de variación de la función pulmonar a los 18 años en un paciente varón con fibrosis quística. La línea continua representa el porcentaje sobre el valor predicho de flujo espiratorio máximo en el primer segundo (%FEV1) en referencia a las ecuaciones de Zapletal (< 18 años) y las recomendadas por la Sociedad Españo-la de Patología Respiratoria36 (≥ 18 años) y la línea discontinua los mismos valores en referencia a las ecuaciones Global Lung Initiative 2012. Obsérvese la caída artificial que se produce solo por cambiar de ecuación entre los 17 y los 18 años (flecha) y la discrepancia en la adolescencia.


decimal para asegurar la fiabilidad). Se selecciona el grupo étnico (Tabla 1), el sexo, el tipo de prueba que se desea (espirometría basal, prueba postbroncodilatadora o ambas pruebas). Se introducen los valores observados de los datos deseados y se obtienen los valores predichos, porcentaje respecto a ese teórico, LIN, z-score y los percentiles (Fig. 3). Además de los datos numéricos se obtiene una gráfica/ pictograma que relaciona el percentil y el z-score facilitando la interpretación de los resultados espirométricos.

Por las características de la muestra, las ecuaciones no serían aplicables en determinadas poblaciones (niños-adoles-centes latinoamericanos indígenas, sin ascendencia europea, población india/japonesa...) y en determinadas edades (se deben utilizar con precaución en mayores de 75-80 años dada la muestra tan pequeña de individuos mayores en al-gunos grupos).

Además de estudiar a un sujeto individual se pueden manejar datos poblacionales para estudios de investigación o analizar valores previos a través de estas ecuaciones. Exis-te un programa de escritorio (formato .dat) y también una hoja de cálculo con una macro Excel incluida que copia la

entrada a una hoja de cálculo existente con valores previos que permite comparar valores-datos entre poblaciones. Se puede además validar las ecuaciones de GLI-2012 en otros grupos étnicos con una muestra suficientemente amplia y representativa (al menos 300 sujetos). Para ello el software crea un coeficiente apropiado (factor de ajuste) para ese nue-vo grupo y adapta las ecuaciones a estos grupos diferentes.

Hay más información en la siguiente dirección web http: //www.spirxpert.com, entre otros temas desarrolla el uso y la aplicación de estas ecuaciones. Varias casas comerciales a nivel internacional tienen ya disponibles estas ecuaciones en sus dispositivos y permiten además obtener los Z scores, probablemente se irán actualizando y permitirán mostrar más datos.

¿Qué va a pasar si aplico los nuevos valores de referencia GLI-2012?

El cambio de los valores de referencia utilizados en la es-pirometría conlleva, inevitablemente, cambios en la interpre-

Tabla 1. Grupos étnicos establecidos por GLI-2012 con sus correspondientes países o regiones poblacionales estudiados26.

Caucásicos Negros (afroamericanos) Sur del Este de Asia Norte del Este de Asia

EuropaIsraelAustraliaEstados Unidos de AméricaCanadáMexico-americanosBrasilChile MéxicoUruguayVenezuelaArgeliaTúnez

ÁfricaEstados Unidos de América

TailandiaTaiwán China (incluyendo Hong Kong) al sur del río Huaihe y montañas de Qinling

Corea China, al norte del río Huaihe y montañas de Qinling

Figura 3. Ejemplo del uso de las ecuaciones con el software de escritorio: introducción de datos y resultados. Obsérvese en la esquina inferior derecha el pictograma que muestra los valo-res en relación con el intervalo ± 1,64 z-score (blanco) y ± 1,96 z-score (gris claro). (Fuente: www.lungfunction.org)


tación de los resultados37. Estos cambios pueden ocasionar malentendidos entre los pacientes y los médicos, por lo que es necesario conocer el sentido de los mismos y ayudar al paciente a entender los resultados obtenidos2.

En comparación con otras ecuaciones de referencia, GLI-2012 aplicada a población adulta caucásica proporcio-na valores similares de FEV1 y FVC que NHANES III, pero significativamente mayores que ECSC/ERS. Las diferencias en el LIN hacen que la prevalencia de un patrón espiromé-trico restrictivo (FVC<LIN) usando GLI-2012 sea mayor en comparación con ECSC/ERS y algo menor en relación con NHANES III (29,1%, 20,9% y 37,9% en hombres y 27,8%, 12,8% y 35,5% en mujeres, respectivamente). Los cambios observados en la prevalencia de obstrucción son poco signifi-cativos37,38. En ancianos > 85 años la capacidad de GLI-2012 para detectar un patrón restrictivo verdadero (TLC < LIN) es similar a ECSC/ERS39. En niños se observa que los teóricos de GLI-2012 son similares a los de Hankinson y Wang, pero bastante diferentes de los obtenidos con las ecuaciones de Knudson, Polgar o Zapletal40.

En cuanto a su aplicación práctica, las ecuaciones GLI-2012 han demostrado ser adecuadas para adultos caucásicos de la región de Australasia41 o niños escolares de diferentes etnias de la ciudad de Londres42. Sin embargo, parecen no ajustarse (diferencias de z-score > 0,5) a la población adulta del norte de África43 o la población adulta (sobre todo varo-nes) de Brasil44. Estos problemas derivan del escaso número de individuos de estas etnias incluidos en las ecuaciones GLI-2012. La recomendación de los autores, en tanto se soluciona este problema, es hacer un estudio para validar el uso de alguna de las 4 ecuaciones existentes o calcular un factor de ajuste para estas poblaciones26.

El cambio de los valores de referencia puede tener un impacto mayor en los pacientes con enfermedades crónicas que en la población general. Debido a que los valores teóricos de GLI-2012 son algo mayores que los de Wang-Hankinson o los de Knudson, los pacientes con fibrosis quística pueden observar un “descenso” de su función pulmonar (expresada como %FEV1) al hacer el cambio45. Aunque las diferencias glo-bales son pequeñas (1,3-2,4% en el FEV1), a nivel individual pueden existir diferencias importantes, sobre todo en la ado-lescencia (en las zonas de unión de los módulos de ecuaciones de referencia). A pesar de eso, el uso de GLI-2012 tiene la ventaja de que permite un seguimiento sin “saltos” desde los 3 años de edad, evitando los cambios en la función pulmonar que ocurren en la transición entre ecuaciones que pueden ocasionar errores de interpretación45. En adultos de >40 años derivados por su médico de familia para la realización de una espirometría y con un cociente FEV1/FVC <0,70, el uso de GLI respecto a ECSC/ERS corregida reclasifica al 6,3% de la muestra, mayoritariamente a estadios más leves (aunque el 0,9% de la muestra se reclasificó a estadios más graves)46.

El grupo de trabajo de GLI-2012, además de proporcionar unas ecuaciones más modernas, aboga por expresar los re-sultados como desviaciones respecto de la media (z-scores), lo que evita sesgos de edad, talla y sexo26. En este sentido, la clasificación habitual del grado de obstrucción en función del %FEV1 debería abandonarse a favor de una expresión

en forma de z-scores47. La nueva clasificación propuesta (Tabla 2) mantiene las asociaciones ya demostradas entre la gravedad de la obstrucción y diversas variables como la mortalidad por cualquier causa, evitando el sesgo inherente al uso del %FEV147. Aun así, de momento no ha sido validada en estudios prospectivos.

Los valores de referencia de GLI-2012 solo están dispo-nibles para la espirometría (FEV1, FVC, FEF25-75%, FEV0,75) y está previsto que en el futuro se desarrollen ecuaciones para los volúmenes pulmonares y el factor de transferencia26. Con estos parámetros es posible, como se ha explicado antes, una correcta interpretación de la espirometría, y no debe ser una excusa para posponer el uso de los nuevos valores de referencia2. Ocurre, sin embargo, que un mismo parámetro obtenido con diferentes pruebas de función pulmonar puede tener valores teóricos diferentes (por ejemplo, FVC y VC). Estas discrepancias casi siempre están presentes, ya que es prácticamente imposible que existan ecuaciones para todos los parámetros de función pulmonar derivadas de una misma población sana. Es necesario tenerlo en cuenta y analizar los resultados dispares en el contexto de cada paciente, ya que ninguna prueba por sí sola puede ni debe determinar si un individuo está sano o enfermo2.

Conclusiones

La forma de establecer la “normalidad” de un parámetro biológico determina la correcta interpretación del mismo. La creación, por primera vez, de unas ecuaciones globales que abarcan todas las edades es el primer paso hacia una verdadera estandarización de las pruebas de función pul-monar, que permitirá comparar directamente los resultados independientemente del lugar donde se haya efectuado la prueba y realizar un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo sin los cambios artificiales que se producen en la función pulmonar al utilizar distintas ecuaciones. Como ante cualquier cambio, durante el proceso de implementación de las ecuaciones habrá que ser cauto e interpretar los valores de las espirometrías en su contexto, sin que esto deba ser un impedimento para avanzar hacia lo que sin duda es el futuro de la función pulmonar.

Tabla 2. Nueva clasificación del grado de obstrucción basada en las desviaciones estándar respecto a la media (z-scores)47.

Grado de obstrucción FEV1 z-score %FEV1

Leve 1 ≥ -2 > 70%Moderada 2 -2,5 a -2 60-69%Moderadamente grave 3 -3 a -2,5 50-59%Grave 4 -4 a -3 35-49%Muy grave 5 < -4 < 35%

Obstrucción definida como cociente FEV1/FVC < LIN. Grados de obstrucción propuestos como desviaciones estándar de FEV1 respecto a la media (z-scores) y su equivalencia con el porcentaje sobre el FEV1 teórico (%FEV1).FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. LIN: límite inferior de la normalidad.


Abreviaturas

– ATS: American Thoracic Society (Sociedad Americana de Tórax).

– ERS: European Respiratory Society (Sociedad Europea de Respiratorio).

– ECSC: European Coal and Steel Community (Sociedad Europea del Carbón y el Acero).

– FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo.– FEV0,75: Volumen espiratorio máximo en los primeros tres

cuartos de segundo.– FVC: Capacidad vital forzada.– FEF25-75: Flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75%

de la capacidad vital forzada.– FEF75: Flujo espiratorio forzado al 75% de la capacidad

vital forzada.– LIN: Límite inferior de la normalidad.

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interpretación de la espirometría_pediátrica

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