Generalidades

Este capítulo acerca del cloro y cómo tratar a los pacientes que tienen un déficit o exceso de este anion. En este capítulo Ud. Aprenderá

♦ Porqué el cloro es importante en el cuerpo. ♦ Cómo están relacionados el cloro y el sodio. ♦ Cómo el cuerpo regula el nivel de cloro. ♦ Cómo reconocer y tratar niveles altos y bajos

de cloro.

El cloro es el anión más abundante(de carga negativa) en el liquido extracelular. Este se mueve hacia adentro y hacia fuera de las células junto con el sodio y el potasio y combinados con los cationes mayores(iones cargados positivamente) para formar cloruro de sodio, ácido clorhídrico, cloruro de potasio, cloruro de calcio, y otras moléculas de importancia. Niveles elevados de cloro se encuentra en el líquido cefalorraquídeo, pero el anión puede hallarse también en la bilis y los jugos gástricos y pancreáticos.

Todo acerca del cloro

Por causa de su carga negativa, el cloro se asocia con el sodio de carga positiva y coadyuva a mantener la osmolalidad sérica y el balance hídrico. El cloro y el sodio también trabajan de manera conjunta para formar el líquido cefalorraquídeo. Los plexos coroideos, que son pequeños acúmulos de microvasos sanguíneos dentro de los ventrículos del cerebro, dependen de estos dos electrolitos para captar agua y formar el componente líquido del fluido cefalorraquídeo.

Cuándo y cómo el cloro interviene en el balance electrolítico

Una mirada hacia el cloro

En el estomago, el cloro es secretado por la mucosa gástrica como ácido clorhídrico, proveyendo el medio ácido adecuado para la digestión y al activación enzimática. El cloro ayuda a mantener el balance ácido-básico y colabora en el transporte dióxido de carbono en los hematíes.

En el nivel

Los niveles normales de cloro sérico están en los rangos entre los 96 y 106 mEq/L. En comparación, el nivel del cloro al interior de la célula es de 4 mEq/L. Los niveles de cloro permanecen relativamente estables con la edad. A causa que el balance del cloro esta cercanamente asociado con el balance del sodio, los niveles de ambos electrolitos usualmente varían de manera directamente proporcional a algún otro.

Control del cloro La regulación del cloro depende de la ingesta y excreción de cloro

y reabsorción de los iones de cloro en los riñones. El requerimiento diario de cloro para adultos es de 750 mg. Varias dietas proveen el suficiente cloro en la forma de sal(usualmente como cloruro de sodio) pero también en las comidas que contengan sodio. (Ver. Fuentes dietarias de sodio)

Gran parte del cloro es absorbido en los intestinos con una mínima perdida por las heces. El cloro es producido generalmente en el estómago como ácido clorhídrico, por lo tanto los niveles de cloro pueden ser influenciados por los desórdenes gastrointestinales.

Electrolitos relacionados A causa de que el cloro y el sodio están muy relacionados, un

cambio en el nivel de uno de los electrolitos ocasiona un cambio significativo en el otro. Los niveles de cloro pueden también pueden ser afectados indirectamente por la secreción de aldosterona, el cual causa reabsorción de sodio por los túbulos renales. Así como los iones sodio cargados positivamente son reabsorbidos, los iones de cloro cargados negativamente son reabsorbidos de forma pasiva, debido a la atracción eléctrica hacia el sodio.

Acidos y bases La regulación de los niveles de cloro también involucra el balance

ácido-base. El cloro es reabsorbido y excretado en proporción inversa al bicarbonato. Cuando los niveles de cloro cambian, el cuerpo reacciona tratando de mantener su balance de electronegatividad ejecutando los cambios correspondientes en los

Fuentes dietarias de cloro Las fuentes dietarias de cloro , incluyen: • Frutas. • Vegetales. • Sal, y alimentos

salados. • Carnes procesadas. • Vegetales

enlatados.

niveles de bicarbonato(otro ion cargado negativamente) en los riñones. (Recuerde, el bicarbonato es un álcali.)

Cuando el nivel de cloro disminuye, los riñones retienen

bicarbonato y el nivel de bicarbonato se incremente. Cuando los niveles de cloro se incrementan, los riñones excretan bicarbonato y los niveles de bicarbonato descienden. Por lo tanto, los cambios en los niveles del cloro y bicarbonato pueden originar acidosis o alcalosis. (Ver cloro y bicarbonato.)

La hipocloremia es una deficiencia del cloro en el líquido extracelular reflejado por un nivel de cloro sérico de menos de 96mEq/L. Cuando los niveles de cloro sérico caen, los niveles de sodio, potasio, calcio, y otros electrolitos pueden ser afectados. Si mucha cantidad de cloro y sodio se pierde, puede ocurrir la alcalosis hipoclorémica.

Cómo sucede Los niveles de cloro sérico caen cuando la ingesta o la absorción

disminuye o cuando se incrementa las pérdidas de cloro. Las pérdidas pueden ocurrir a través de la piel (el cloro se halla en el sudor), el tracto gastrointestinal, o en los riñones. Los cambios en los niveles de sodio o en el balance ácido-básico también altera los niveles de cloro.

Hipocloremia < 96 mEq/L

Cloro y bicarbonato El cloro y el bicarbonato tienen una relación inversamente proporcional. Cuando el nivel de uno sube, el nivel del otro baja.

Disminución con la ingesta La ingesta reducida de cloro puede ocurrir en infantes debilitados

con fórmula deficiente de cloro y en personas con dietas bajas en sal. Los pacientes que dependen de líquidos intravenosos son también de alto riesgo si los líquidos carecen de cloro(por ejemplo, una solución de dextrosa sin electrolitos.)

Las pérdidas excesivas de cloro pueden ocurrir con vómitos prolongados, diarrea, diaforesis severa, cirugía gástrica, succión nasogástrica, y otros tipos de drenaje gastrointestinal. Los vómitos severos pueden ocasionar una pérdida de ácido clorhídrico del estómago, con déficit de ácido en el cuerpo, y la subsecuente alcalosis metabólica. Los pacientes con fibrosis cística pueden también perder más cloro de lo normal. Cualquier estado de prolongado de hipocloremia no tratada puede resultar en un estado de alcalosis hipoclorémica. (Ver Desarrollo de la patología .)

Las personas con alto riesgo de hipocloremia incluye niños con vómitos prolongados de obstrucción y aquellos fístulas drenantes y ileostomía los cuales causan una pérdida de cloro del tracto gastrointestinal. Los diuréticos tales como la furosemida(Lasix), ácido etacrínico(Edecrin), y hidroclortiazida, puede también causar una pérdida de cloro de los riñones.(Ver drogas cúpricas.)

Desarrollo de la patología Aquí se nota como una hipocloremia puede conllevar a alcalosis metabólica hipoclorémica.

La succión nasogástrica

consume iones cloro

Cl Na HCO3

HCO3 pH

Los riñones retienen iones

sodio y bicarbonato para balancear la perdida de cloro

Los iones bicarbonato se acumulan en el

liquido extracelular

Los excesos de iones bicarbonato Elevan el nivel de pH y desencadena

la alcalosis metabólica

hipoclorémica

Drogas dañinas Estas drogas pueden ocasionar excesos de cloro: § Acetozolamida. § Cloruro de amonio. § Fenilbutazona § Sulfonato poliesterenico

de sodio.(Kayexalato) § Salicilatos(sobredosis). § Triamtereno.

Un momento, hay más Otra de las causas de hipocloremia incluye la deficiencia de sodio

y potasio o alcalosis metabólica; condiciones que causan alteraciones en el balance ácido básico o electrolítico, tal como la cetoacidosis diabética no tratada y la enfermedad de Addison, y a la remoción rápida del líquido ascítico (el cual contiene sodio) durante la paracentesis. En suma, los pacientes quienes tienen fallas cardiacas congestivas pueden desarrollar hipocloremia con niveles séricos de cloro que son diluidos por exceso de fluido en el cuerpo.(Ver datos acerca de la hipocloremia.)

Que cosa buscar Los pacientes quienes tienen hipocloremia pueden presentar signos

y síntomas de desbalance ácido-básico y electrolítico. Ud puede notar signos de hiponatremia, hipokalemia, o alcalosis metabólica. La alcalosis resulta en una alto pH y, para compensar, la respiración s e vuelve lenta y suave así como el cuerpo intenta retener dióxido de carbono y restaura el nivel de pH al nivel normal.

Los nervios también se vuelven más excitable s, por eso se deben tener en cuenta del tétano, reflejos hiperactivos de tendones profundos e hipertonicidad muscular. (Ver signos de hipocloremia.) El paciente puede tener calambres musculares contracción nerviosa, debilidad y agitación o irritabilidad. Si la hipocloremia se vuelve inidentificable, esta puede volverse de riesgo mortal. Así como el desbalance de cloro empeora (asociados con otros desbalances), el paciente puede sufrir arritmias, mareos, coma, o paro respiratorio.

Que pruebas brinda Los siguientes resultados de las pruebas de diagnóstico están

asociados con la hipocloremia:

• El nivel de cloro sérico por debajo de 96 mEq/L. • El nivel de sodio sérico por debajo de 135 mEq/L.( indica

hiponatremia) • El pH sérico mayor que 7.45 y nivel de bicarbonato

sérico mayor que 26 mEq/L.( indica alcalosis metabólica).

Como tratar la hipocloremia El tratamiento de la hipocloremia se basa en la corrección

del factor de trasfondo, el cual es la pobre ingesta dietaria de cloro, vómitos prolongados, o succión gástrica.

Factores clave acerca de la hipocloremia

þ Cuando los niveles del

cloro están bajos, los niveles de potasio, sodio y calcio iónico pueden también bajar.

þ Cuando los niveles de cloro disminuyen, los niveles de bicarbonato se elevan para compensar

þ Los signos y síntomas de la alcalosis metabólica hipoclorémica generalmente reflejan las de la alcalosis metabólica

Signos de la hipocloremia

Los signos y síntomas e la hipocloremia incluyen:

¸ Agitación , irritabilidad

¸ Reflejos hiperactivos del tendón profundo y tetania.

¸ Hipertonicidad y calambres.

¸ Respiraciones lentas y ligeras y debilidad.

¸ Mareos y coma.

¸ Arritmias.

No perdamos el tiempo!

El cloro puede ser reemplazado a través de la administración de líquidos o terapia con drogas. El paciente también puede requerir tratamiento para la alcalosis metabólica asociada o desbalances electrolíticos como la hipokalemia. El cloro puede ser administrado oralmente; por ejemplo, en una infusión salina. Si el paciente no puede tomar suplementos orales, puede recibir medicación o solución salina normal vía I.V. Para contrarrestar la hipokalemia, debe ser administrado cloruro de potasio vía I.V.

Verificando los factores de trasfondo Los tratamientos para las alcalosis metabólicas asociadas

usualmente derivan de factores de trasfondo. El factor de trasfondo de la diaforesis, vómitos, otras pérdidas gastrointestinales o pérdidas renales deberán ser investigadas. Raramente, la alcalosis metabólica puede ser tratada por administración de cloruro de amonio, un agente acidificante utilizado cuando la alcalosis es ocasionada por una pérdida de cloro.

El dosaje del medicamento depende de la severidad de de la alcalosis.. Los efectos del cloruro de amonio permanecen por solo 3 días. Después de esto, los riñones inician la excreción de ácido extra. (Ver Cuando el tratamiento no resulta.)

Como Ud. Interviene Asegurarse en monitorear al paciente por riesgo de hipocloremia,

cuando esta recibiendo terapia diurética o succión nasogástrica. Cuando se trata a un paciente con hipocloremia, usted también deberá tomar en cuenta las siguientes acciones de enfermería:

Monitoreo • Monitoreo del nivel de conciencia, tono muscular y

movimiento. Notificar al médico si la condición del paciente empeora.

• Monitorear los signos vitales, especialmente la tasa respiratoria y su ritmo. También observar el empeoramiento de la función respiratoria. También monitorear el ritmo cardiaco pues la hipokalemia se pude presentar con hipocloremia. Tener un equipo de emergencia a la mano en caso de la condición del paciente se deteriore.

• Monitorear y registrar los niveles de electrolitos séricos, especialmente del cloro, sodio, potasio, y bicarbonato; también obtener los resultados de los gases arteriales para ver el balance ácido-base.

Administrar y sostener

Cuando el tratamiento no

resulta Si el tratamiento para la hipocloremia parece no resultar, asegurarse que el paciente no esté bebiendo Grandes cantidades de agua sola o embotellada, lo cual puede causarle la excreción de grandes cantidades de cloro. Revisar las causas de la hipocloremia para identificar las condiciones nuevas o coexistentes que pudieran ocasionar la pérdida de cloro.

Instruyendo acerca de la hipocloremia

Asegurarse de tomar en cuenta estos acápites y evaluar el aprendizaje de su paciente: q Signos y síntomas,

complicaciones y factores de riesgo para la hipocloremia.

q Signos de alarma para

reportar al médico. q Suplementos dietarios. q Medicación si hay

prescripción.

• Administrar comidas de alto contenido en cloro, tales como jugo de tomate o sopas saladas, si el paciente esta en alerta y puede ingerir sin dificultad. No permitir que el paciente se hastíe por beber mucho agua. ( Ver acerca de la hipocloremia.)

• Inyectar vía I.V., como se indica y mantenerla en el paciente. Administrar los suplementos de cloro y potasio, como se indican.

• Si administrando cloruro de amonio, fijarse si existe dolor en el lugar de la inyección y ajustar la fuerza de inoculación si es necesario. Esta droga es metabolizada por el hígado, por lo tanto no administrárselas a pacientes quienes tienen enfermedades hepáticas severas.

• Utilizar solución salina isotónica, no agua tamponada, para lavar el tubo nasogástrico del paciente.

• Asegurarse la medición y el registro de la ingesta y excreción, incluyendo el volumen de emesis, contenidos gástricos succionados, u otros drenajes gastro-intestinales.

• Proveer un ambiente seguro. Ayudar al traslado del paciente, y mantener sus aparatos de llamado y cosas personales a su alcance. Crear medidas preventivas, como sea necesario.

• Proveer un ambiente tranquilo, explicar las intervenciones, y reorientar al paciente, como sea necesario.

• Registrar todo los cuidados que se le dan al paciente y sus respuestas. (Ver Registrando la hipocloremia.)

La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido

extracelular reflejado en un nivel de cloro por encima de los 106 mEq/L. La condición esta asociada con otros desbalances ácido-básico y rara vez se da solo.

Cómo sucede A causa de que la regulación del cloro y del sodio están

íntimamente relacionadas, la hipercloremia también puede ser asociada con la hipernatremia.

El cloro y el bicarbonato tienen una relación inversamente proporcional, por lo tanto un exceso de iones cloro puede estar ligado a una disminución del bicarbonato. Los excesos de cloro son a causa del incremento de la ingesta de cloro o absorción, de la acidosis, o de la retención de cloro por los riñones.

Incremento con la ingesta y absorción

Hipercloremia > 106 mEq/L

Registrando la hipocloremia

Si su paciente tiene hipocloremia, asegurarse que su registro incluya: � Signos vitales,

incluyendo ritmo cardiaco.

� Ingesta y excreta. � Niveles de electrolitos

séricos y resultados de los gases arteriales.

� Su apreciación,

incluyendo el nivel de conciencia, mareos, estado respiratorio.

� La terapia I.V., en todo

momento con otras intervenciones, y la respuesta del paciente.

� Seguridad de la

implementación de las mediciones.

� Enseñar a realizarlo y

observar la respuesta del paciente.

� Tiempo de notificación

al médico.

El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede ocasionar hipercloremia, especialmente si se pierde agua del cuerpo al mismo tiempo. Esa pérdida de agua incrementa el nivel de cloro aún mas. La absorción incrementada de cloro por el intestino puede ocurrir en pacientes quienes tienen anastomosis entre el uréter y los intestinos.

Los casos clínicos que alteran el balance electrolítico y ácido-básico y causan acidosis metabólica incluyen deshidratación, acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis respiratoria, toxicidad al salicilato, hiperparatiroidismo, hiperaldosteronismo e hipernatremia.

Retención por acción de drogas Varios medicamentos pueden contribuir con la

hipercloremia. Por ejemplo, la ingestión directa de cloruro de amonio y otras drogas que contienen cloro o causan la retención de cloro pueden ocasionar hipercloremia. Las resinas de intercambio iónico que contienen sodio, tales como el Kayeoxalato, pueden causar que el cloro se intercambie por el potasio en el intestino. Cuando el cloro sucede al sodio en el flujo sanguíneo, los niveles de cloro se incrementan. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, también promueve la retención de cloro en el organismo. (Ver drogas dañinas.)

Que cosa buscar La hipercloremia raramente produce signos y síntomas por si

misma. Así, los signos y síntomas mas evidentes son esencialmente aquellos de la acidosis metabólica, incluyendo taquipnea, letargo, debilidad, disminución de la capacidad cognoscitiva y rápidas y profundas respiraciones (respiraciones de Kussmaul). (Ver Factores clave acerca de la hipercloremia.)

La acidosis no tratada puede generar arritmias, disminución del rendimiento cardiaco, una clara disminución del nivel de conciencia del paciente, y un eventual coma. La acidosis metabólica relacionada a niveles elevados de cloro es llamada “acidosis metabólica hiperclorémica.” (Ver Anion gap y acidosis metabólica.)

Si un paciente tiene un nivel de cloro sérico elevado, su nivel de sodio sérico esté probablemente alto, al mismo tiempo puede ayudar a la retención de líquido. También el paciente puede presentar agitación, disnea, taquicardia, hipertensión, o edema invasivo-signos de hipernatremia e hipervolemia. (Ver Signos de la hipercloremia.)

Drogas cúpricas

Las drogas que siempre están asociados con la hipocloremia incluyen estos tipos de diuréticos: • Cíclicas • (como la

furosemida) • Osmóticos • (como el manitol) • Tiazídicos • (como la

hidroclorotiazida)

Factores clave acerca de

hipocloremia þ Existe una relación

inversa entre el cloro y el bicarbonato. Cuando el nivel de uno sube , el nivel del otro baja.

þ Los pacientes están con riesgo de acidosis hiperclorémica secundaria por la pérdida del ion bicarbonato.

þ Los signos y síntomas de la hipercloremia generalmente reflejan una acidosis metabólica.

þ En una acidosis metabólica

Que pruebas brinda Los siguientes resultados de las pruebas de diagnóstico

típicamente ocurren en la hipercloremia:

• Nivel de cloro sérico mayor que 106 mEq/L. • Nivel de sodio sérico mayor que 145 mEq/L.

• Nivel de pH sérico menor que 7.35, nivel de bicarbonato sérico

El Anion gap y la acidosis metabólica La hipercloremia incrementa la probabilidad que un paciente desarrolleacidosis metabólica hiperclorémica. La ilustración subsiguiente muestra la relación entre el cloro y el bicarbonato en el desarrollo de esa forma de acidosis. Como sucede Un anion gap normal en un paciente con acidosis metabólica indica que la acidosis es mas frecuentemente causada por una pérdida de iones bicarbonato por los riñones o el tracto gastrointestinal. En esos casos, ocurrirá también un correspondiente incremento en los iones cloro. Una acidosis puede también resultar de una acumulación de iones cloro en la forma de sales acidificantes. Ocurrirá una correspondiente disminución en los iones bicarbonato al mismo tiempo. En la ilustración, el nivel de cloro esta elevado (>106 mEq/L) y el nivel del bicarbonato esta bajo (<22 mEq/L).

Cloro,115

Bicarbonato,15

Sodio, 140

Cloro

Signos de la hipercloremia

Aquí vemos una lista de los principales signos y síntomas de la hipercloremia, en asociación con la acidosis metabólica y con la hipernatremia. Acidosis metabólica Disminución del nivel de conciencia. Respiración rápida y profunda (respiraciones de Kussmaul). Debilidad Hipernatremia Agitación Taquipnea, disnea. Taquicardia. Hipertensión. Edema.

menor que 22 mEq/L, y un anion gap normal ( 8 a14 mEq/L). Estos hallazgos sugieren acidosis metabólica.

Como tratar la hipercloremia Los tratamientos para la hipercloremia incluyen la corrección de

las causas de trasfondo al mismo tiempo que restablecer los líquidos y le balance ácido-basico y electrolítico. (Ver Diuréticos que ayudan.)

Los pacientes deshidratados pueden recibir líquidos para diluir el cloro y acelerar la excreción renal de los iones cloro. La ingesta de sodio y cloro también deberá ser restringida.

Si la función hepática del paciente es la adecuada, el deberá recibir una infusión de solución de lactato Ringer para convertir el lactato a bicarbonato en el hígado e incrementar el nivel de la base bicarbonato y corregir la acidosis. En la hipercloremia severa, el bicarbonato de sodio I.V. puede ser administrado para aumentar los niveles de bicarbonato sérico. A causa de que el bicarbonato y el cloro compiten por su unión con el sodio , la terapia con bicarbonato de sodio I.V. puede permitir la excreción renal de iones cloro y corregir la acidosis.

Como Ud. Interviene

• Tratar de prevenir la hipercloremia monitoreando a los pacientes de alto riesgo. Si su paciente desarrolla un desbalance en el cloro:

• Monitorear los signos vitales, incluyendo el ritmo cardiaco. • Continuamente atender al paciente, poniendo especial atención en

los exámenes neurológicos, cardiacos y respiratorios. Reportar los cambios al médico inmediatamente.

• Observar los cambios en el ritmo respiratorio que pueden indicar un empeoramiento del balance ácido-básico.

• Inyectar soluciones I.V. y mantener su chequeo. Administar líquidos I.V. y medicamentos como esté indicado. Observar los signos de sobrellenado de líquidos.

• Reorientar al paciente como sea necesario y proveer un ambiente seguro y tranquilo para prevenir daños. Instruir a la familia del paciente a hacer lo mismo. (Ver Instruyendo acerca de la hipercloremia.)

• Evaluar el tono muscular y ajustar el nivel de actividad apropiado.

Diuréticos que ayudan

Si el paciente no manifiesta respuesta a la terapia, el médico puede ordenar diuréticos para eliminar el cloro. Al mismo tiempo que los otros electrolitos se perderán, el nivel de cloro deberá disminuir.

Instruyendo acerca de la

hipercloremia Asegurarse de tomar en cuenta todas los factores que influyen en la hipercloremia y evaluar el aprendizaje de su paciente: q Signos y síntomas,

complicaciones y factores de riesgo de la hipercloremia.

q Que síntomas

reportar al médico. q Restricciones

dietarias si es ordenado.

q Medicamentos si

son prescritos. q Importancia de

recuperar los líquidos perdidos durante los estaciones cálidas.

• Si el paciente esta recibiendo altas dosis de bicarbonato de sodio, observar los signos y síntomas de la sobrecompensación, tales como la acidosis metabólica, el cual puede causar sobreexcitación del Sistema Nervioso Central y Periférico. También observar los signos de hipokalemia al mismo tiempo que el potasio es forzado a ingresar al citoplasma celular.

• Restringir los líquidos, sodio y cloro, si es indicado. • Monitorear y registrar los niveles de electrolitos séricos y de los

gases arteriales. • Monitorear y registrar la ingesta y excreta de líquidos. (Ver

Registrando la hipocloremia.)

Registrando la hipercloremia

El registro de un paciente con hipercloremia deberá incluir: � Signos vitales,

incluyendo ritmo cardiaco.

� Nivel de conciencia,

tono muscular, y nivel de actividad.

� Niveles de electrolitos

séricos y de los gases arteriales.

� Ingesta y excreta de

líquidos. � Precauciones de

seguridad. � Su apreciación e

intervención-y la respuesta del paciente.

� Instrucción del

paciente.