Interpretación básica del Interpretación básica del ElectrocardiogramaElectrocardiograma

DR JUAN SILVA URRADR JUAN SILVA URRA

Pasos secuenciales a considerar en el análisis del ECGPasos secuenciales a considerar en el análisis del ECG

1.1.Buscar las ondas PBuscar las ondas P2.2.Determinar la relación onda P / QRS Determinar la relación onda P / QRS 3.3.Determinar la frecuencia cardiaca Determinar la frecuencia cardiaca 4.4.Medir ondas e intervalos (PR - QT)Medir ondas e intervalos (PR - QT)5.5.Caracterizar el QRS (normal o ancho; voltaje)Caracterizar el QRS (normal o ancho; voltaje)6.6.Examinar el segmento ST (desnivel)Examinar el segmento ST (desnivel)7.7.Determinar el eje eléctrico del QRS Determinar el eje eléctrico del QRS

Determinación de la frecuencia cardiaca: Determinación de la frecuencia cardiaca: a) Se mide el tiempo de un intervalo R-R y este valor divide a 60 a) Se mide el tiempo de un intervalo R-R y este valor divide a 60 ((segundos en 1 minuto)segundos en 1 minuto)

60 / t (R-R) da la frecuencia cardiaca en latidos x minuto 60 / t (R-R) da la frecuencia cardiaca en latidos x minuto

b)b)Se mide el nº de cuadros de 0,2 segundos que hay en un intervalo R-R Se mide el nº de cuadros de 0,2 segundos que hay en un intervalo R-R

nº cuadros de 0,2 ‘’ nº cuadros de 0,2 ‘’ frecuencia cardiaca frecuencia cardiaca 11 30030022 15015033 10010044 75 7555 60 6066 50 50

Determinación del ritmo: Determinación del ritmo:

El ritmo normal corresponde al marcapasos sinusal y se define El ritmo normal corresponde al marcapasos sinusal y se define como un ritmo sinusal normal, cuando a cada onda P le sigue un como un ritmo sinusal normal, cuando a cada onda P le sigue un QRS QRS

Determinación del Eje eléctrico en el plano frontal: Determinación del Eje eléctrico en el plano frontal:

El vector que define el eje eléctrico del flujo de corriente del corazón El vector que define el eje eléctrico del flujo de corriente del corazón normalmente está entre -30 y +90º ; pero puede cambiar debido a normalmente está entre -30 y +90º ; pero puede cambiar debido a variadas situaciones fisiológicas o fisiopatológicas (variadas situaciones fisiológicas o fisiopatológicas (hipertrofia ventricularhipertrofia ventricular

Izquierda en HTA , habrá una desviación a izquierda del eje;Izquierda en HTA , habrá una desviación a izquierda del eje; hipertrofia ventricular derecha en hipertrofia ventricular derecha en

HTP, habrá una desviación a derecha del ejeHTP, habrá una desviación a derecha del eje))

Las deflexiones (+)Las deflexiones (+)se marcan desde el centrose marcan desde el centrohacia la punta de la flecha hacia la punta de la flecha

Las deflexiones (-)Las deflexiones (-)se marcan desde el centrose marcan desde el centrohacia la base de la flecha hacia la base de la flecha

Método geométrico para determinar el eje eléctricoMétodo geométrico para determinar el eje eléctrico

Medir la magnitud del QRS en al menos dos derivaciones Medir la magnitud del QRS en al menos dos derivaciones Marcar la magnitud en el circulo de ejes, hacia la punta oMarcar la magnitud en el circulo de ejes, hacia la punta o hacia la base según sea una deflexión (+) o (-)hacia la base según sea una deflexión (+) o (-)Trazar una perpendicular a cada uno de los puntos marcadosTrazar una perpendicular a cada uno de los puntos marcadosTrazar el eje desde el centro del circulo hacia la intersección de las Trazar el eje desde el centro del circulo hacia la intersección de las ┴┴Estimar el ángulo del eje según la escala del circulo de ejes Estimar el ángulo del eje según la escala del circulo de ejes

Método de inspección cualitativa Método de inspección cualitativa

Se busca una derivación iso eléctrica entre las derivadas Se busca una derivación iso eléctrica entre las derivadas de las extremidades (sin deflexión o una deflexión similarde las extremidades (sin deflexión o una deflexión similar hacia (+) y (-)hacia (+) y (-) El eje eléctrico estará perpendicular a la derivación iso El eje eléctrico estará perpendicular a la derivación iso eléctrica eléctrica En este caso la iso eléctrica es aVL y la perpendicular es En este caso la iso eléctrica es aVL y la perpendicular es es DII que si su deflexión es (-) le corresponde un eje de -120ºes DII que si su deflexión es (-) le corresponde un eje de -120º si su deflexión es (+) como el ejemplo su eje es +60º si su deflexión es (+) como el ejemplo su eje es +60º

El intervalo PR o PQ: El intervalo PR o PQ:

Representa el tiempo en que el impulso viaja desde el nódulo sinusal Representa el tiempo en que el impulso viaja desde el nódulo sinusal hasta los ventrículos. Una prolongación de éste, refleja alteraciones hasta los ventrículos. Una prolongación de éste, refleja alteraciones en la aurícula o nodo AV; un intervalo PR normal en adultos es de en la aurícula o nodo AV; un intervalo PR normal en adultos es de 0,12 a 0,20 segundos. Un intervalo PR mayor que 0,20 se denomina 0,12 a 0,20 segundos. Un intervalo PR mayor que 0,20 se denomina bloqueo AV y si es menor a 0,12 es denominado síndrome PR corto.bloqueo AV y si es menor a 0,12 es denominado síndrome PR corto.

Bloqueo de 1º grado: Refleja un enlentecimiento en Bloqueo de 1º grado: Refleja un enlentecimiento en la conducción A-V y parece como un intervalo PR la conducción A-V y parece como un intervalo PR prolongado, sin embargo, se conducen todos los prolongado, sin embargo, se conducen todos los impulsos a los ventrículos impulsos a los ventrículos

Bloqueo de 2º grado: Bloqueo de 2º grado: Corresponde a un bloqueo intermitente en el cual solo algunos Corresponde a un bloqueo intermitente en el cual solo algunos impulsos se conducen hacia los ventrículos; son de 2 tipos:impulsos se conducen hacia los ventrículos; son de 2 tipos:

El bloqueo de 2º grado Mobitz tipo IEl bloqueo de 2º grado Mobitz tipo I(bloqueo de Wenckebach) el intervalo(bloqueo de Wenckebach) el intervaloPR se alarga progresivamente de cicloPR se alarga progresivamente de cicloen ciclo hasta que alrededor del 3º o 4º en ciclo hasta que alrededor del 3º o 4º ciclo ocurre un bloqueo y no se produce ciclo ocurre un bloqueo y no se produce despolarización ventricular (no hay QRS)despolarización ventricular (no hay QRS)

El bloqueo de 2º grado Mobitz tipo IIEl bloqueo de 2º grado Mobitz tipo IIel intervalo PR es fijo, pero cada dos el intervalo PR es fijo, pero cada dos impulsos que se conducen hay uno impulsos que se conducen hay uno uno que no se conduce (bloqueo 2:1) uno que no se conduce (bloqueo 2:1)

Bloqueo de 3º grado: Bloqueo de 3º grado: Corresponde a un bloqueo completo, ningún impulso se conduce. Corresponde a un bloqueo completo, ningún impulso se conduce. El bloque completo a nivel AV provoca una disociación aurículo – El bloque completo a nivel AV provoca una disociación aurículo – ventricular en que cada cual se contrae por su propio marcapasosventricular en que cada cual se contrae por su propio marcapasos

Debido a la lentitud de las fibras de Purkinje como marcapasos Debido a la lentitud de las fibras de Purkinje como marcapasos ventricular pueden generar una caída en el gasto cardíaco con ventricular pueden generar una caída en el gasto cardíaco con riesgo vital para la persona (marcapasos obligatorio) riesgo vital para la persona (marcapasos obligatorio)

En el ECG aparecen la regularidad de las onda P y la irregularidadEn el ECG aparecen la regularidad de las onda P y la irregularidadde los QRS, con independencia entre sí de los QRS, con independencia entre sí

Bloqueo de rama: Bloqueo de rama:

Los bloqueos de rama se caracterizan por una conducción más Los bloqueos de rama se caracterizan por una conducción más lenta y menos eficiente del impulso eléctrico y en el ECG aparece lenta y menos eficiente del impulso eléctrico y en el ECG aparece un QRS más ancho, mayor a 0,12`` en los bloqueos completosun QRS más ancho, mayor a 0,12`` en los bloqueos completos

Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derecha: : La despolarización del ventrículo derecho La despolarización del ventrículo derecho se realiza de forma retrasada y lenta, ya que se realiza de forma retrasada y lenta, ya que la activación procede de la rama izquierda ;la activación procede de la rama izquierda ;determinando la mayor duración del complejo determinando la mayor duración del complejo RS. Su presencia no implica necesariamente RS. Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. sujetos sanos.

Bloqueo de rama izquierdaBloqueo de rama izquierda::En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el impulso eléctrico se distribuye en los ventrículos a impulso eléctrico se distribuye en los ventrículos a través de la rama derecha; La existencia de bloqueo través de la rama derecha; La existencia de bloqueo de rama izquierda en el ECG suele constituir, en la de rama izquierda en el ECG suele constituir, en la mayoría de los casos, un signo de cardiopatía. mayoría de los casos, un signo de cardiopatía.

Mecanismos de reentrada en la generación de arritmias: Mecanismos de reentrada en la generación de arritmias:

Un foco independiente de actividad marcapasos puede desarrollase a Un foco independiente de actividad marcapasos puede desarrollase a partir de disturbios de la conducción: se le denomina “excitación por partir de disturbios de la conducción: se le denomina “excitación por reentrada” reentrada”

Un mecanismo de reentrada requiere de 3 condiciones:Un mecanismo de reentrada requiere de 3 condiciones:a)a)Un circuito de conducción cerradaUn circuito de conducción cerradab)b)Una región con bloqueo unidireccional Una región con bloqueo unidireccional c)c)Una conducción lenta del potencial de acción Una conducción lenta del potencial de acción

Bloqueo unidireccionalBloqueo unidireccional: Es un tipo de conducción en la que el impulso viaja en : Es un tipo de conducción en la que el impulso viaja en una dirección , pero no en la dirección opuesta (lo normal es conducir en ambos una dirección , pero no en la dirección opuesta (lo normal es conducir en ambos sentidos); en tejidos lesionados ocurre este fenómeno en que se conduce desde sentidos); en tejidos lesionados ocurre este fenómeno en que se conduce desde áreas sanas hacia áreas lesionadas pero no al revés áreas sanas hacia áreas lesionadas pero no al revés

Mecanismos de reentrada: Mecanismos de reentrada:

Un foco independiente de actividad marcapasos puede desarrollase a Un foco independiente de actividad marcapasos puede desarrollase a partir de estos disturbios de la conducción: “excitación por reentrada” partir de estos disturbios de la conducción: “excitación por reentrada”

Un mecanismo de reentrada requiere de Un mecanismo de reentrada requiere de 3 condiciones:3 condiciones:a)a)Un circuito de conducción circular Un circuito de conducción circular b)b)Una región con bloqueo unidireccional Una región con bloqueo unidireccional c)c)Una conducción lenta del potencial de acción Una conducción lenta del potencial de acción

Circuito de conducción normal: Circuito de conducción normal: Cuando baja un impulso eléctrico a través Cuando baja un impulso eléctrico a través de la bifurcación de las fibras de Purkinje, de la bifurcación de las fibras de Purkinje, hacia los miocitos cardíacos; normalmente hacia los miocitos cardíacos; normalmente el período refractario absoluto impide que el período refractario absoluto impide que ocurra un mecanismo de reentrada desde ocurra un mecanismo de reentrada desde la derecha hacia la izquierda o al revés la derecha hacia la izquierda o al revés

Excitación por mecanismo Excitación por mecanismo de re-entrada : de re-entrada :

Ocurre cuando hay un área de Ocurre cuando hay un área de tejido lesionada (rama derecha de tejido lesionada (rama derecha de la figura) que bloquea la conducción la figura) que bloquea la conducción (1)(1)El impulso baja en forma normal por el El impulso baja en forma normal por el lado izquierdo de la bifurcación (2)lado izquierdo de la bifurcación (2)

Las células ventriculares una vez Las células ventriculares una vez excitadas pueden conducir en forma excitadas pueden conducir en forma retrógada hacia el área de tejido retrógada hacia el área de tejido lesionado que no se ha despolarizadolesionado que no se ha despolarizado(3)(3)

El impulso alcanza la bifurcación y El impulso alcanza la bifurcación y puede superar el bloqueo puede superar el bloqueo unidireccional (4)unidireccional (4)

Si las células de la rama derecha y Si las células de la rama derecha y haz de His están fuera del períodohaz de His están fuera del períodorefractario se inicia un circuito de refractario se inicia un circuito de reentrada que puede conducir más reentrada que puede conducir más rápido que el marcapasos sinusalrápido que el marcapasos sinusal

Este es el mecanismo de arritmias como Este es el mecanismo de arritmias como taquicardia auricular y ventricular; fibrilación taquicardia auricular y ventricular; fibrilación

auricular y ventricular , focos ectópicos etc. auricular y ventricular , focos ectópicos etc.

El mecanismo de reentrada puede ser El mecanismo de reentrada puede ser responsable arritmias como taquicardia responsable arritmias como taquicardia auricular y ventricular; fibrilación auricular auricular y ventricular; fibrilación auricular y ventricular , focos ectópicos etcy ventricular , focos ectópicos etc

Sindome de Wolf- Parkinson-White (WPW)Sindome de Wolf- Parkinson-White (WPW)En este cuadro hay una vía anómalaEn este cuadro hay una vía anómala(banda de Kent) que conduce en forma (banda de Kent) que conduce en forma rápida la despolarización de aurícula a rápida la despolarización de aurícula a ventrículo y despolariza el septum antes ventrículo y despolariza el septum antes que la nodo AVque la nodo AV

El vector de despolarización generado por El vector de despolarización generado por esta vía es inverso al normal y se expresa enesta vía es inverso al normal y se expresa enel ECG como una deflexión (+) el ECG como una deflexión (+) lala onda delta onda delta

A esta despolarización precoz se la denomina A esta despolarización precoz se la denomina pre-excitaciónpre-excitación y genera un PR corto y genera un PR corto

La conducción anómala en el WPW puede La conducción anómala en el WPW puede derivar en un circuito de reentrada a través derivar en un circuito de reentrada a través del nodo AV y generar taquicardias del nodo AV y generar taquicardias supraventriculares supraventriculares (ej.: taquicardia supareventricular paroística(ej.: taquicardia supareventricular paroísticaQue es un ataquicardia regular > 150 latidosQue es un ataquicardia regular > 150 latidosx minuto)x minuto)

Fibrilación Auricular (FA)Fibrilación Auricular (FA)

En los cuadros de fibrilación hay muchos En los cuadros de fibrilación hay muchos focos ectópicos de actividad eléctrica de focos ectópicos de actividad eléctrica de reentrada , creando un especie de “caos reentrada , creando un especie de “caos despolarizante ” y como resultado una despolarizante ” y como resultado una “anarquía contráctil” no funcional “anarquía contráctil” no funcional

Un ejemplo de ello es la fibrilación auricular Un ejemplo de ello es la fibrilación auricular en las personas ancianas, que pueden en las personas ancianas, que pueden generar potenciales de acción generar potenciales de acción tan rápidos como 300 x minuto; sin embargo tan rápidos como 300 x minuto; sin embargo no todos pasan a despolarizar a los no todos pasan a despolarizar a los ventrículos , por el retardo que hay en el ventrículos , por el retardo que hay en el nodo A-V. nodo A-V.

El ECG aparece con QRS irregulares sin El ECG aparece con QRS irregulares sin ondas P detectables ondas P detectables

Hay medios eléctricos y farmacológicosHay medios eléctricos y farmacológicospara convertir una FA a ritmo sinusal para convertir una FA a ritmo sinusal (digitálicos disminuyen la actividad (digitálicos disminuyen la actividad simpática y aumentan la parasimpáticasimpática y aumentan la parasimpáticasobre el nodo AV disminuyendo el paso sobre el nodo AV disminuyendo el paso de potenciales de acción hacia los de potenciales de acción hacia los ventrículosventrículos

Fibrilación Ventricular (FV ) Fibrilación Ventricular (FV )

En los cuadros de fibrilación ventricular los múltiples En los cuadros de fibrilación ventricular los múltiples focos ectópicos de actividad eléctrica de reentrada, focos ectópicos de actividad eléctrica de reentrada, crean “caos despolarizante ” y una “anarquía crean “caos despolarizante ” y una “anarquía contráctil” no funcional que amenaza la vida de la contráctil” no funcional que amenaza la vida de la persona pues el corazón es incapaz de una actividad persona pues el corazón es incapaz de una actividad contráctil coordinada y no genera un gasto cardíaco contráctil coordinada y no genera un gasto cardíaco efectivo lo que lleva a la muerte del sujeto; la FV efectivo lo que lleva a la muerte del sujeto; la FV suele ser el evento final en la muerte súbita suele ser el evento final en la muerte súbita

Disturbios del automatismo Disturbios del automatismo

Un cambio en el potencial de reposo que lo acerque al umbral de disparoUn cambio en el potencial de reposo que lo acerque al umbral de disparopuede inducir automatismo en células sin esa capacidad, el miocito contráctil puede inducir automatismo en células sin esa capacidad, el miocito contráctil (2º causa como causa de arritmias) (2º causa como causa de arritmias)

En tejidos “no marcapasos” durante la fase de repolarización, corrientes de En tejidos “no marcapasos” durante la fase de repolarización, corrientes de Ca++ pueden generar pequeñas ondas precoces de despolarización ; si estas Ca++ pueden generar pequeñas ondas precoces de despolarización ; si estas corrientes son de la suficiente magnitud desencadenar una extrasistolía aislada, corrientes son de la suficiente magnitud desencadenar una extrasistolía aislada, (puede suceder en personas normales ) tres o mas extrasistolías ventriculares(puede suceder en personas normales ) tres o mas extrasistolías ventriculareses el requisito para el diagnóstico de taquicardia ventricular ; que tiene riesgo de es el requisito para el diagnóstico de taquicardia ventricular ; que tiene riesgo de derivar en FV y muerte derivar en FV y muerte

El sindrome QT largoEl sindrome QT largo

Predispone a las arritmiasPredispone a las arritmiasespecíficamente a taquicardia específicamente a taquicardia ventricular que puede llevar ventricular que puede llevar a FV y muerte súbita a FV y muerte súbita

EL QT largo puede ser congénitoEL QT largo puede ser congénitoo adquirido; la forma congénita o adquirido; la forma congénita se debe a mutaciones genéticasse debe a mutaciones genéticas de los canales de Na+ (de los canales de Na+ (deleción de deleción de 3 aminoácidos entre los dominios III y IV 3 aminoácidos entre los dominios III y IV

del canal de Na+) del canal de Na+) entre el y K+ que entre el y K+ que determinan un potencial de acción determinan un potencial de acción prolongado prolongado

La forma adquirida puede deberse La forma adquirida puede deberse a drogas antiarritmicas, antidepresivosa drogas antiarritmicas, antidepresivostricicclicos etc tricicclicos etc

Infarto al miocardio (IAM) Infarto al miocardio (IAM)

El IAM ocurre por oclusión de una arteria coronaria, que deja toda el área deprivada de O2El IAM ocurre por oclusión de una arteria coronaria, que deja toda el área deprivada de O2

El 1º cambio eléctrico en el ECG en un IAM es una onda T hiperaguda, que posteriormenteEl 1º cambio eléctrico en el ECG en un IAM es una onda T hiperaguda, que posteriormentederiva a una inversión de la onda T (los cambios en la onda T no son específicos de IAMderiva a una inversión de la onda T (los cambios en la onda T no son específicos de IAMy son reversibles con el retorno del flujo sanguíneo) y son reversibles con el retorno del flujo sanguíneo)

El siguiente cambio y característico del IAM es una elevación del ST , que ocurre debido a El siguiente cambio y característico del IAM es una elevación del ST , que ocurre debido a que las células hipóxicas se vuelven más despolarizadas que las células hipóxicas se vuelven más despolarizadas

Con la muerte irreversible del tejido cardíaco el ECG muestra una onda Q profunda en las Con la muerte irreversible del tejido cardíaco el ECG muestra una onda Q profunda en las derivaciones , que denota un área silente que no propaga el potencial de acción, que se derivaciones , que denota un área silente que no propaga el potencial de acción, que se detecta como un vector que se aleja del electrodo de registro detecta como un vector que se aleja del electrodo de registro

Onda T hiperaguda en IAM Onda T hiperaguda en IAM