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INTERPRETACIÓN DEL PERFIL TIROIDEO. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA EN EL

LABORATORIO CLÍNICO

DR. FRANCISCO SÁNCHEZ GIRÓN

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Prueba de interacción CIUDAD QUE SE ENCUENTRA MÁS AL NORTE A.  Ciudad de México B.  Villahermosa C.  Guadalajara D.  Mérida D

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OBJETIVOS

1.  Demostrar los retos a los que se enfrenta el personal de laboratorio clínico en la interpretación y en la asesoría para interpretación del perfil Rroideo, a través de ejemplos reales de resultados de laboratorio.

2.  Correlacionar los resultados presentados con la fisiología y fisiopatología del eje hipotálamo – hipófisis – Rroides

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CONTEXTO

•  ¿Cuál es la frecuencia de solicitud del perfil Rroideo? •  ¿Cuál es el patrón de solicitud en México del estudio de la función Rroidea por el laboratorio?

•  ¿Cuáles son las razones clínicas para la solicitud el estudio de la función Rroidea?

•  ¿Cuál es la frecuencia de disfunción Rroidea en México?

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CONTEXTO 1. SiRos de trabajo de los asistentes A.  Gobierno (IMSS, SS, ISSSTE, DIF,) B.  Privados 2. En su laboratorio, ¿Cuál es la frecuencia de solicitud del perfil Rroideo? A.  Entre las primeras 10 pruebas más solicitadas B.  Entre las 11 y 20 pruebas más solicitadas C.  Entre las 21 a 40 pruebas más solicitadas D.  No lo sé 3. Patrón o modo de solicitud de las pruebas Rroideas A.  Perfil Rroideo completo TSH, T4, T3, T4L, T3L B.  TSH y T4L C.  Solo TSH D.  Combinación de hormonas según el caso, sin patrón definido.

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CONTEXTO Frecuencia de disfunción Rroidea

Hipo:roidismo Prevalencia 0.3%, hipoRroidismo subclínico 4.2% . Datos de (1988 a 1994): NaRonal Health and NutriRon ExaminaRon Survey (NHANES III)., EUA. 2% de mujeres maduras, 0.1 – 0.2% de hombres Gómez-‐Meléndez GA. Med Int Mex 2010 3.5 x 1000 mujeres, 0.6 x 1000 hombres. 10% en población general >60 años DiagnósRco y tratamiento de hipoRroidismo primario en adultos. Guía de PrácRca Clínica. IMSS.

Hiper:roidismo Frecuencia en México desconocida. EUA 1.2%, España 2% Enf. De Graves: 60 -‐ 70% de todas las Rrotoxicosis.

DiagnósRco y tratamiento de la enfermedad de Graves . Guía de PrácRca Clínica. IMSS

Frecuencia de solicitud del perfil :roideo. Alta. Entre los primeros 5 por ventas, primeros 10 por frecuencia de solicitud.

4,718,000 de casos de hipo:roidismo. INEGI Censo de Población 2010. Total de población 112 millones

950,000 casos de hiper:roidismo INEGI Censo de Población 2010.

Total de población 112 millones

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CONTEXTO

•  Frecuencia de solicitud del perfil Rroideo. Alta. Entre los primeros 5 por ventas, primeros 10 por

frecuencia de solicitud. •  Patrón de solicitud de estudios de laboratorio para

evaluar disfunción Rroidea Perfil Rroideo, TSH, hormonas totales y libres, es el

patrón de solicitud más frecuente. •  Razones para solicitar el perfil Rroideo a) “Chequeo”, sin sospecha clínica de disfunción Rroidea b) Sospecha clínica de disfunción Rroidea c) Seguimiento – control de enfermedad Rroidea d) Parte de programas de evaluación de la salud.

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Caso 1 A.  HiperRroidismo primario B.  HipoRroidismo primario C.  HipoRroidismo secundario D.  HiperRroidismo terciario

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Causas: RroidiRs crónica autoinmune, RroidiRs posparto, deficiencia-‐exceso de yodo. Tiroidectomía, I131, radiación, enfermedades infiltraRvas. -‐ Síntomas: cardiovascular, SNC, piel, metabolismo, GI, reproducRvo. -‐ Tratamiento con T4. No se recomienda tratamiento combinado o con T3.

AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am, 2007.

B Femenino de 53 años

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ConRnuidad de la disfunción Rroidea

EuRroideo HipoRroideo

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Caso 2 A.  HipoRroidismo subclínico B.  HipoRroidismo secundario C.  HiperRroidismo subclínico D.  Error de laboratorio

3 meses después

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO -‐ TSH elevada con T4L y T3L normales. -‐ 1 al 10% de frecuencia en adultos -‐  Predominio en mujeres, aumento de frecuencia edad avanzada y mayor ingesta de yoduro. -‐  Progresión a hipoRroidismo 3 al 20%, mayor riesgo si es posiRvo para anRcuerpos anRRroideos. -‐  AsintomáRcas o síntomas generales, difusos. -‐  Confirmación de elevación de TSH. -‐  Tratamiento si TSH >10 mUI/mL, o >4 mUI/mL si Rene factores de riesgo. -‐  Mayor morbilidad cardiovascular en casos no tratados.

AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002

Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007.

-‐ 

Femenino de 60 años A

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EuRroideo HipoRroideo HipoRroidismo subclínico


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Caso 3 A.  HipoRroidismo central B.  Error de laboratorio, la

combinación no es posible. C.  Tratamiento inadverRdo con T3 D.  HipoRroidismo primario

Femenino de 48 años de edad, sin tratamiento Médico1 en desacuerdo, según la TSH la paciente debería estar muy sintomáRca. Si fuera hipoRroidismo la T3 y T3L deberían estar bajas.

4 días después. Médico 2 en desacuerdo.

A. Imprecisión en T4, resultado previo incorrecto.

B. Mejora en exacRtud de T4, pero la T4L conRnúa con problemas.

C. HipoRroidismo primario. Cambios en resultado por variabilidad analíRca y variabilidad biológica.

D. En realidad se trata de hipoRroidismo subclínico.

D

C

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Caso 3

NaRonal Academy of Clinical Biochemistry. 2002.

T3 úlRma hormona en disminuir en casos de hipoRroidismo.

Síntesis preferencial de T3 en la Rroides Conversión aumentada de T4L a T3L en tejidos

periféricos. La T3 no es úRl en el diagnósRco de hipoRroidismo.

Exploración bioquímica de la función Rroidea. SEQC. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

Femenino de 48 años de edad, sin tratamiento. Médico1 en desacuerdo, según la TSH debería estar muy sintomáRca. Si fuera hipoRroidismo la T3 y T3L deberían estar bajas.

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EuRroideo HipoRroidismo HipoRroidismo subclínico


HipoRroidismo en evolución

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Caso 4 Femenino 43 años.

Inmunoglob. EsRm. Tiroides: 186 % (<140) AnR-‐TPO: 299.8 UI/mL (0 -‐ 12) AnR-‐Tg: 94.6 UI/mL (0 -‐ 4.11)

A.  HiperRroidismo primario B.  HiperRroidismo secundario C.  HiperRroidismo terciario D.  Tirotoxicosis por T3

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO -‐ Frecuencia 1.2% (0.5% manifiesto, 0.7 subclínico) -‐ Causas: Enfermedad de Graves, bocio mulRnodular tóxico, adenoma tóxico. -‐ Síntomas: : cardiovascular, SNC, piel, metabolismo, GI, osteoporosis, pérdida de peso, fibrilación auric. -‐ Laboratorio: TSH baja o suprimida, aumento de T4 y T3 libres. Aumento de T3 y T4 totales. -‐ Tratamiento: I131, fármacos anRRroideo, cirugía.

-‐ Hyperthyroidism management guidelines ATA, AACE. Thyroid 2011

A

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HiperRroidismo EuRroidismo HiperRroidismo subclínico

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Caso 5

Femenino 26 años, sin tratamiento A. HiperRroidismo secundario B. Tirotoxicosis T3 C. TiroidiRs por insuficiencia de yodo D. HiperRroidismo subclínico

B

TIROTOXICOSIS POR T3 1% -‐ 11% de los casos de hiperRroidismo. -‐ Puede preceder varios meses a la elevación de T4. -‐ Los pacientes con T3 Rrotoxicosis, por definición, presentan signos y síntomas de hiperRroidismo pero únicamente concentraciones de FT3 elevadas y TSH disminuida, con FT4 normal. -‐ Este patrón suele ocurrir en fases tempranas de hiperRroidismo o por nódulo funcionante autónomo.

Explorac. Bioquím. Función Rroidea. SEQC 2008 Syndrome of isolated FT3 toxicosis: A pilot study. J Diab Endoc 2012

T3-‐thyrotoxicosis: incidence, and significance. Orv HeRl. 2000

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HiperRroidismo EuRroidismo Tirotoxicosis T3 HiperRroidismo subclínico

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Caso 6 Femenino 61 años, sin tratamiento para Rroides. Se realiza un perfil “evaluación de la salud con Rroideo.” El médico rechaza el resultado.

A. Error del laboratorio, la TSH es normal. El resultado no debió liberarse.

B. Efecto de tratamiento farmacológico (no Rroideo) C. Puede corresponder al 2.5% de valores normales

que están por arriba del límite superior de referencia.

D. Problemas de exacRtud en T4 y T4L

La paciente toma amiodarona DISFUNCIÓN TIROIDEA INDUCIDA POR AMIODARONA -‐ Inhibición de la desiodinasa 1 y 2 que produce conversión de T4 a T3. -‐ Efectos agudos y crónicos en las pruebas Rroideas. -‐  El individuo puede ser euRroideo. -‐  En 6 al 14% puede producir Rrotoxicosis (en zonas deficientes de yodo) o hipoRroidismo (zonas suficientes de yodo).

Amiodarona: Efectos colaterales en 200 pacientes mexicanos. Rev Mex Cardiol 2002

Disfunción Rroidea inducida por amiodarona . An Fac med. 2011

B

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Caso 7 Femenino 35 años, asintomáRca. Solicita devolución porque dice su médico que no Rene problemas de Rroides

A.  HipoRroidismo central (secundario o terciario) B.  Interferencia o reacción cruzada C.  EuRroidea tratada con T3 D.  A y C son ciertas C

T3 exógena

ADMINISTRACIÓN DE T3 EN EUTIROIDEOS -‐ T3 en fármacos de patente para bajar de peso. -‐ HomeopáRcos para bajar de peso. -‐ Supresión de TSH y disminución de producción de

hormonas Rroideas.

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Fármacos que afectan los resultados del perfil Rroideo

Ejemplos Mecanismo Efecto Estado :roideo

Estrógenos, metadona, perfenazina, 5-‐fluoracilo,

↑ Síntesis TBG ↑ T4 y T3 N -‐ T4L y T3L

EuRroideo

Andrógenos, danazol, glucocorRcoides

↓ Síntesis TBG ↓ T4 y T3 N -‐ T4L y T3L

EuRroideo

Dosis altas salicilato, fenitoína, furosemida.

Inhibición de unión a TBG

N -‐ T4 y T3 ↑ T4L y T3L

EuRroideo

Dopamina, levodopa, glucocorRcoides

Supresión de secreción TSH

↓ TSH EuRroideo

Propanolol, amiodarona Inhibición de conversión T4 a T3

↑T4, ↓T3 EuRroideo

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Caso 8 Llama el médico para manifestar que no está de acuerdo con la TSH del 24/08, está mal porque desde el 10/08 aumentó la dosis de T4, se normalizó la T4L y la TSH no disminuye. Pide que reanalice la muestra y se confirme con nueva toma.

A.  Probablemente es un error, acepta la solicitud del médico.

B.  No sabe de qué se trata, acepta repeRr la TSH pero no la nueva toma.

C.  Puede ser una secreción inapropiada de TSH, repite la TSH para confirmar.

D.  No acepta la solicitud porque puede explicar el resultado.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON T4 -‐ Espera de 4 a 6 semanas después de

cambio. -‐ Cambio en concentración de T4 y T3 más

rápida que TSH. -‐ Meta de tratamiento TSH cerca del valor

geométrico del intervalo de referencia. -‐ Valores normales de T4 pueden suprimir

TSH.

D

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Caso 9 Femenino 61 años, sin tratamiento para Rroides. Se realiza un perfil “evaluación de la salud con Rroideo.”

A.  Tirotoxicosis por T3 B.  Administración exógena de T3 C.  Efecto de prozona D.  Interferencia o reacción cruzada D

INTERFERENCIAS O REACCIONES CRUZADAS -‐ AnRcuerpos heterófilos o anRcuerpos humanos

anR-‐ratón. -‐Sospechar si es la única alteración, sin coherencia

con resto de hormonas, valor muy alto. -‐Confirmar con: a) reacRvo bloqueador de

anRcuerpos heterófilos, b) otra marca de reacRvos, c) diluciones con comportamiento no lineal.

Verdadero posiRvo Falso posiRvo

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Casos de solo una hormona fuera del IR con TSH normal

Diversas edades, sin tratamiento, realizado como evaluación de la salud

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Transferencia de intervalos de referencia

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Intervalos de referencia Lab. de referencia en Alemania LMP LMP

Origen I.R. T4L T3L T3 T4

Beckman-‐Coulter 0.61 1.12 2.5 3.9 0.87 1.78 6.09 12.23 LMP 40K 0.62 1.36 2.26 3.66 0.78 1.77 5.32 11.64 LMP 40K IC 95% 0.62 1.37 2.25 3.68 0.78 1.78 5.29 11.69

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CONCLUSIONES

1.  La interpretación del perfil Rroideo es un reto tanto para el laboratorio como para el clínico debido a los diversos factores que afectan los resultados del perfil Rroideo.

2.  Es necesario el conocimiento de la situación clínica y del tratamiento farmacológico para la correcta interpretación del resultado

3.  El personal del laboratorio que parRcipa en la interpretación – liberación de los resultados del perfil Rroideo debe conocer la fisiología y fisiopatología de la disfunción Rroidea.

4.  4. El desempeño analíRco de las pruebas puede afectar la interpretación del resultado y la decisión clínica.

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