interferencias - detección de interferencias y otros errores en la medición de la glucemia en...

12 Documentos de la SEQC - diciembre 2012

INDICE1. Introduccin2. Objeto y campo de aplicacin3. Mtodos de medida de la glucemia en dispositivos porttiles4. Interferencias

4.1. Interferencias producidas por sustancias endgenas4.2. Interferencias exgenas4.3. Otras fuentes de error

5. Recomendaciones6. Bibliografa

1. INTRODUCCINLa medicin de la concentracin de glucosa es una de las mag-

nitudes del laboratorio clnico ms extendida. Engloba a un gran nmero de personas, ya que implica a una elevada proporcin del personal sanitario (profesionales de laboratorio, mdicos generales, intensivistas, endocrinlogos, personal de enfermera, etc.) y a los pacientes. Adems, supera el mbito clnico para alcanzar la prctica totalidad del mbito del sistema de salud, tanto por el autocontrol de la diabetes que realizan los propios pacientes, como por la medida

de la glucemia en otros mbitos extrahospitalarios como farmacias y centros no sanitarios.

Se denominan glucmetros a aquellos dispositivos pequeos y porttiles utilizados por las personas con diabetes para controlar su nivel de glucosa. Despus de puncionar la piel con una lanceta, se coloca una gota de sangre en la mquina. El monitor mostrar el nivel de glucosa en sangre como un nmero en la pantalla digital del glucmetro (1).

La monitorizacin de la glucemia por los pacientes diabticos se ha multiplicado en los ltimos aos. En EE.UU. el 40% de pacientes con diabetes tipo I, y el 26% de pacientes con diabetes tipo II se controlan la glucemia diariamente al menos una vez con glucme-tros porttiles, y la cifra crece anualmente cerca de un 10%. Este aumento lleva aparejado una implicacin econmica importante (2).

Las situaciones patolgicas relacionadas con una glucemia anor-mal pueden ser causa de un riesgo vital, y los errores asociados a la medicin han sido motivo de muerte, por lo que es esencial la caracterizacin de las posibles causas de error, y de las medidas para evitarlas.

La proporcin de resultados patolgicos en la medicin de la concentracin de la glucosa en sistemas point of care (POCT) es elevada, tanto para las hiperglucemias como para las hipoglucemias. Se ha observado que el 21% de las mediciones de glucemia fueron mayores de 11,11 mmol/L (200 mg/dL) y el 4% fueron menores de 3,89 mmol/L (70 mg/dL) (3).

Los glucmetros porttiles presentan una serie de ventajas con respecto a la rapidez en la obtencin del resultado y a la cercana al paciente, que en teora, permiten una mejor estrategia para su manejo; por el contrario, tienen una serie de limitaciones que no son bien conocidas y que pueden afectar a la fiabilidad global del procedimiento (4).

Deteccin de interferencias y otros errores en la medicin de la glucemia en glucmetros porttiles Recomendacin (2012)

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular.Comit CientficoComisin de Interferencias y Efectos de los Medicamentos

Preparado por: F. Izquierdo Quirce, D. Fatela Cantillo, M. P. Chueca Rodrguez, M. Daz Ondina

[email protected]

Composicin de la Comisin: F. Antoja Rib, MT. Casamaj Dalmau, MP. Chueca Rodrguez, D. Fatela Cantillo, N. Fernndez Garca, R. Galimany Sol, R. Gell Mir, F. Izquierdo Quirce (Presidente), S. Ventura Pedret.

02.indd 12 06/02/2013 9:24:56

Documentos de la SEQC - diciembre 2012 13

Deteccin de interferencias y otros errores en la medicin de la glucemia en glucmetros porttiles

Desde el inicio de la utilizacin de los dispositivos porttiles para la medicin de glucemia se han modificado las caracte-rsticas de la prueba para conseguir fundamentalmente deter-minaciones ms fiables, pero tambin para lograr otra serie de ventajas, como la utilizacin de menor volumen de muestra, menor tiempo de reaccin, y mayor seguridad en cuanto a la exactitud de la medida.

La medicin de la concentracin de glucosa con dispositivos porttiles es un mtodo invasivo, aunque sea de forma mnima, ya que precisa una puncin con microagujas o microlancetas. No obstante, en los ltimos aos se estn desarrollando otro tipo de instrumentos que evitan la puncin, como la utilizacin de biosen-sores transdrmicos.

Existen varias recomendaciones acerca de los requerimien-tos de los dispositivos porttiles para la determinacin de glucosa, fundamentalmente orientadas hacia la limitacin de la inexactitud (5).

La International Standards Organization (ISO), junto con otras organizaciones de mbito sanitario, estableci, basndo-se en la norma ISO 15197, las condiciones de exactitud para la medicin de la concentracin de glucosa con glucmetros porttiles. Dispuso dos lmites en funcin del valor de la glu-cemia. Segn la norma, el 95% de los valores medidos deben estar incluidos en los siguientes lmites:

1. Diferencia menor del 20% con respecto al mtodo de refe-rencia, cuando el valor de glucosa es superior a 4,17 mmol/L (75 mg/dL).2. Diferencia menor de 0,83 mmol/L (15 mg/dL) con respecto al mtodo de referencia, cuando el valor de glucosa se sita por debajo de 4,17 mmol/L (75 mg/dL) (6).

La American Diabetes Association (ADA) recomienda que la inexactitud no supere el 5% para cualquier rango de glucemia (7).

Point of Care Blood Glucose Testing in Acute and Chronic care Facilities; Approved Guideline. Second Edition. (CLSI-C30-A2, 2002) (8).

Glucose Monitoring in Settings without Laboratory Support; Approved Guideline. Second edition (CLSI-AST04-02 2005) (9).

Hay una amplia variabilidad de dispositivos porttiles para la medicin de glucemia. Se ha publicado una comparacin en la que se presenta una amplia descripcin de caractersticas, tanto tcnicas como funcionales de los dispositivos que se encuentran actualmente en el mercado (10).

2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACINEste documento tiene como objetivo dar a conocer los problemas

y limitaciones en la medicin de la concentracin de glucosa con dispositivos porttiles. Establecer las recomendaciones que puedan minimizar las fuentes de error en su medida, y orientar tanto a los profesionales del laboratorio como a aquellas personas del mbito sanitario y no sanitario en cuyo medio se realiza esta medicin con fines diagnsticos o de control; finalmente, guiar a los pacientes que siguen un programa de autocontrol de la glucosa, fundamentalmente debido al tipo de diabetes que sufren, y a los que la medicin de la concentracin de glucosa con carcter peridico les resulta bsica para el control del tratamiento de su enfermedad.

3. MTODOS DE MEDIDA DE LA GLUCE-MIA EN DISPOSITIVOS PORTTILES3.1. Tipos de mtodos en funcin del tiempo de medida3.1.1 Mtodos continuos

Consisten en dispositivos que miden la concentracin de glucosa de forma continua o ms frecuentemente, en intervalos de tiempo muy reducidos (1 a 15 minutos). Se consigue con ello un perfil preciso de las variaciones circadianas de la glucemia, que puede permitir una deteccin precoz de las hipoglucemias y un mejor ajuste de la terapia en determinados pacientes, principalmente en aquellos de control glucmico ms complicado (11).

Existe una amplia variedad de dispositivos de medicin continua de la concentracin de glucosa. El principio de medida de los dis-tintos mtodos est basado en las propiedades de la glucosa, o de su efecto sobre determinados tejidos, como la piel o los hemates (12). Los mtodos ms utilizados se basan generalmente en la utilizacin de biosensores implantados de forma subcutnea, y fabricados con materiales reabsorbibles con vida media variable (13).

Presentan ventajas desde el punto de vista clnico para su utili-zacin en unidades de pacientes crticos. Este tipo de dispositivos no es objeto de este documento, que se centra en los sistemas desarrollados a continuacin.

3.1.2. Mtodos discontinuosConsisten en dispositivos que miden la glucemia de forma

discontinua, generalmente a voluntad de la persona que realiza el proceso de medicin.

La medicin se realiza tras una micropuncin a travs de la piel por medio de un dispositivo que posee el instrumento, o bien uti-lizando una lanceta para obtener una muestra de sangre perifrica que permitir la impregnacin directa de la sangre en la tira reactiva o, en algn caso, el empleo de un tubo capilar.

A continuacin se introduce en el dispositivo correspondiente y se produce la reaccin. La porcin celular de la sangre generalmente queda bloqueada por un filtro barrera, y el plasma puede pasar a la zona reactiva donde se produce la medicin. Se estima la con-centracin de glucosa por medio de un mecanismo adecuado para transformar la seal de reaccin en un resultado numrico.

3.2. Tipos de mtodos de medida en funcin del principio fsicoqumico de la medida

La medicin de la concentracin de glucosa en estos dispositivos consiste bsicamente en un sistema de medicin enzima/coenzima, con una transformacin posterior que convierte la concentracin de glucosa en una seal que puede ser digitalizada, mostrada en un visor, y memorizada en un sistema de almacenamiento.

Las tiras reactivas utilizadas en estos dispositivos comprenden un soporte fsico sobre el cual se encuentran una serie de compo-nentes, como enzimas, coenzimas, mediadores, filtros de barrera e indicadores (14).

3.2.1. Enzimas utilizadas en las tiras reactivas

3.2.1.1. Glucosa oxidasa (EC 1.1.3.4)La glucosa oxidasa (GOD) es una oxidorreductasa muy selectiva

para la D-Glucosa que transforma la glucosa en cido glucnico

02.indd 13 06/02/2013 9:24:56


y perxido de hidrgeno; este perxido se acopla a una segunda reaccin que generalmente es una peroxidasa, cuyo objetivo es la formacin del producto final que se mide por el mecanismo correspondiente.

3.2.1.2. Glucosa deshidrogenasa (EC 1.1.1.47) (GDH)Comprende un grupo de enzimas con actividad deshidrogenasa,

que catalizan la oxidacin de la glucosa a gluconolactona, y la pos-terior reduccin del cofactor de la reaccin, cuya medida se traduce en concentracin de glucosa. Se suele incorporar mutarrotasa (aldosa 1-epimerasa EC 5.1.3.3) para acortar el tiempo de la reaccin.

En funcin del cofactor existen tres tipos de mediadores:

Cofactor Nicotinamida adenina dinucletido (NAD+)

El NAD+ pasa, por accin de la GDH, a su forma reducida (NADH + H+), incrementndose la absorbancia a 340 nm, proporcional a la concentracin de glucosa en la muestra.

Cofactor Pirrolo quinolen quinona (PQQ)

Otra enzima del grupo es la quinoproteina glucosa deshidroge-nasa (EC 1.1.5.2), que utiliza como cofactor la pirrolo quinolen quinona, y puede utilizar una variedad de aceptores electrnicos como mediadores redox. Tiene menor especificidad por la glucosa que la anterior.

Cofactor Flavn adenn dinucletido (FAD+)

Se ha desarrollado hace poco tiempo una GDH dependiente de FAD+, con elevada termoestabilidad y alta especificidad para la glucosa, que no requiere cofactores adicionales para su actividad deshidrogenasa (15).

3.3. Tipos de mtodos de medida en funcin del sistema de deteccin3.3.1. Mtodos electroqumicos

El producto de la reaccin resultante del proceso redox se acopla mediante una transmisin de electrones para producir una seal que es directamente proporcional a la concentracin de glucosa. Se aplica a los mtodos basados en la glucosa oxidasa y en la GDH.

3.3.2. Mtodos fotomtricosEl producto de la reaccin se acopla con un cromforo, que al

cambiar su estado de oxidacin, experimenta un cambio de color que se mide por un detector mediante fotometra de reflectancia, y se establece una relacin directa entre el cambio de color y la concentracin de glucosa. Es aplicable a los mtodos basados en la glucosa oxidasa.

4. INTERFERENCIAS (Tabla I)

Existe una amplia variedad de factores que pueden influir en las distintas fases del proceso y afectar a la fiabilidad del procedimiento de medida. Atendiendo a su origen, pueden ser relacionados con

GO = Glucosa oxidasaGDH= Glucosa deshidrogenasaHct= Hematocrito

= Interferencia negativa= Interferencia positiva

Interferente Direccin Causa Referencia ObservacionesHipooxigenacin (GO) Captacin de glucosa por clulas perifricas 20,21 Shock circulatorio

Hiperoxigenacin (GO) Competicin con mediador del enzima 18 Respiracin asistida, UCIHipertermia Modificacin temperatura corporal 22

Hipotermia (GO) (GDH)

20,23,24

Hematocrito alterado (Hct bajo) (Hct alto)

>% plasma



el paciente, con el mtodo de medicin, con factores fsicos, y con factores farmacolgicos (16).

En cuanto al alcance del problema, se han estudiado distintas condiciones de medida que pueden producir interferencias, y el efecto que se ha observado es un error que oscila entre el 6 y el 68%, segn el glucmetro utilizado y el interferente estudiado (17).

En cuanto a su origen, pueden ser

Interferencias producidas por sustancias endgenas. Interferencias exgenas. Otras fuentes de error.

4.1. Interferencias producidas por sustancias endgenas

En este apartado se describen las clsicas interferencias endge-nas debidas a la hemoglobina, bilirrubina y triglicridos y aquellas otras debidas a circunstancias fsicas o a sustancias de produccin endgena. (Ver Anexo 1)

4.1.1. Estado de oxigenacin del pacienteEl oxgeno compite en la reaccin de oxidorreduccin cuando se

utiliza el mtodo de la glucosa oxidasa.(GO)La presencia de una presin parcial de oxgeno elevada influye

en los mtodos que utilizan este enzima para medir la glucosa, lo cual es particularmente importante si el paciente est con ventilacin mecnica u oxigenoterapia.

Cuando la presin parcial de oxgeno (PO2) es mayor de 100 mmHg (torr) se produce una infraestimacin de la glucosa de 0,83 mmol/L (15 mg/dL) si la glucosa es igual o menor que 5,55 mmol/L (100 mg/dL), y de un 15% si la glucosa es mayor de dicho valor. Este efecto no se produce en si la medicin se hace por un mtodo basado en la GDH (18).

Actualmente existen algunos mtodos libres de esta interferencia, al usar enzimas que evitan la accin de los interferentes oxidantes sobre el mensurando. Estos mtodos empiezan por la oxidacin de estos enzimas. De esta forma, quedan intactos la glucosa y los mediadores para que, en una segunda etapa, la reaccin de oxidacin sea debida solamente a la glucosa (19).

4.1.1.1. HipooxigenacinUna situacin clnica causante de una perfusin perifrica de-

ficiente (por ejemplo el shock circulatorio) induce la captacin tisular aumentada de glucosa, y este hecho conlleva un menor valor aparente de glucosa en sangre capilar con respecto a la que se medira habitualmente en el laboratorio clnico con procedimientos convencionales, que utilizan sangre venosa como especmen (20, 21).

4.1.2.1. HiperoxigenacinEs habitual en pacientes con respiracin asistida. Produce va-

riaciones de hasta el 46% con respecto al mtodo de referencia en condiciones hiperbricas (18).

4.1.2. Alteraciones en la temperatura corporal4.1.2.1. Hipertermia

Los procedimientos fsicos que modifican la temperatura corporal pueden influir en el resultado de la magnitud. Se ha observado que

se produce un incremento del valor de glucemia por hipertermia despus de la sauna (22).

4.1.2.2. HipotermiaSe ha descrito como causa de valores falsamente aumentados en

mtodos de glucosa oxidasa (GO) y GDH, y disminudos en algunos mtodos basados en GDH (20, 23).

La influencia de la temperatura baja se relaciona con la disminucin en la vascularizacin cerca de la piel, que puede inducir la salida ms dificultosa de sangre capilar para el anlisis (24).

4.1.3. Alteraciones hematolgicasEstn relacionadas con los componentes de la sangre.

4.1.3.1. Alteraciones en el valor del hematocritoEl valor del hematocrito tiene trascendencia para los valores de

glucemia en los dispositivos que utilizan sangre, y de la cual se filtra el plasma como espcimen. Es la causa mayor de error en la medicin de la glucemia en los glucmetros (25).

Es un efecto directamente relacionado con la relacin clulas/plasma, debido al efecto fisicoqumico de los filtros de barrera de las tiras reactivas. Al aumentar el hematocrito, se transfiere menos plasma a la zona de reaccin, con lo que el volumen de reaccin es menor, por lo que ofrece una glucemia inferior a la correspondiente a una proporcin clulas/plasma normal. En el caso opuesto, un hematocrito bajo provoca que una cantidad mayor de plasma pase a la zona de reaccin, con lo que la glucemia aparente aumenta.

Algunos dispositivos limitan su utilizacin dentro de un deter-minado rango de valor hematocrito.

Existen estudios que muestran resultados inaceptables de glucemia en muestras con hematocrito bajo (en torno al 35%), que producen un error sistemtico (26). El error se puede corregir mediante una frmula matemtica, y as se logra la disminucin de diferencias hasta de un 78% (desde 19%-29% inicial hasta


obstante, en un estudio reciente, no se ha descrito ninguna interfe-rencia para una hemlisis mayor de 4,5 g/L de hemoglobina (34).

4.1.4. Acido ricoEs un compuesto orgnico cuya concentracin plasmtica se suele

encontrar elevada en algunas situaciones clnicas como el fracaso renal. En su papel de interferente tiene como caracterstica principal ser un agente reductor, por lo que afecta principalmente a mtodos basados en la oxidorreduccin. Produce interferencia positiva en algunas tiras reactivas (35, 36).

La modificacin de la composicin de la membrana de la tira reactiva puede atenuar o eliminar esta interferencia (37).

4.1.5. GalactosaLa medicin de la concentracin de la glucosa en neonatos que

padecen galactosemia puede verse interferida por la galactosa cuando se utilizan dispositivos porttiles basados en la GDH (38), ya que puede llevar a un diagnstico errneo para el neonato, fundamen-talmente si se encuentra en situacin crtica (39).

En estudios recientes de interferencias se ha observado que concentraciones plasmticas de galactosa entre 1,0 y 2,2 mmol/L (34, 40) interfieren significativamente, elevando errneamente el valor de la glucosa.

Otros autores han descrito una interferencia equimolar con la glucosa, en dispositivos basados en la GDH (38).

4.1.6. BilirrubinaInterfiere en el mtodo de glucosa oxidasa (GO) mediante

inhibicin por competicin con el cromgeno por el perxido de hidrgeno, en la segunda reaccin asociada a la peroxidasa. La adicin de ferrocianuro potsico a la tira reactiva disminuye signi-ficativamente la interferencia (32).

Tambin puede producir interferencia espectral en disposi-tivos fotomtricos porttiles. Se ha observado un descenso de la medida de la concentracin de la glucosa en muestras con una concentracin de bilirrubina superior a 10 mg/dL. Por lo tanto, esta interferencia ser ms frecuente en neonatos y en pacientes con bilirrubina elevada.

4.1.7. Urea

Las concentraciones elevadas de urea pueden causar la desnaturali-zacin del enzima GDH con prdida de la actividad enzimtica (41).

En pacientes sometidos a hemodilisis con elevada uremia, se ha observado, que se produce una interferencia negativa sobre la glucemia cuando se mide con dispositivos porttiles fotomtricos, comparado con la medicin de la glucemia en el laboratorio clnico, con un mtodo basado en la glucosa hexokinasa (HK) (EC .2.7.1.1.) (42).

4.1.8. SodioSe ha observado que, en pacientes con hipernatremia (sodio >

150 mEq/L), se produce interferencia negativa, como en los casos de deshidratacin severa (34).

4.1.9. LipemiaSe ha descrito en la literatura como interferente (43), aunque un

estudio reciente desmiente que se produzca tal interferencia para una lipemia de 27,4 mmol/L (2400 mg/dL) de triglicrido en plasma (34).

4.1.10. pHLas situaciones clnicas con pH extremos han sido descritas como

causa de interferencia negativa (pH disminudo) o interferencia positiva (pH elevado) de la glucemia cuando se han utilizado algunos dispositivos basados en la glucosa oxidasa (GO). Es rela-tivamente frecuente en pacientes crticos, especialmente en estados de acidosis (21).

Se han encontrado diferencias del 15% con respecto a las medidas realizadas en el laboratorio clnico cuando se han analizado muestras con valores de pH inferiores a 6,95 o superiores a 7,85 (44).

El estado de cetoacidosis diabtica es relativamente frecuente en pacientes que controlan por s mismos su glucemia y puede ser causa de resultados anmalos, por lo que frecuentemente es descrita como una limitacin en la documentacin de los dispositivos de tiras reactivas (5).

4.1.11. HipotensinEl flujo disminuido de sangre a causa de un trauma, shock,

o inmovilidad ha sido causa de valores falsamente alterados de glucemia. Se ha observado una interferencia positiva en los mtodos basados en la glucosa oxidasa (GO) y en la GDH. Se ha observado una interferencia negativa en los mtodos basados en la GDH (21).

4.1.12. GlutatinComo sucede para otros agentes con actividad redox interfiere

en el mtodo de glucosa oxidasa (GO) mediante inhibicin por competicin con el cromgeno por el perxido de hidrgeno, en la reaccin asociada a la peroxidasa (32).

4.2. Interferencias exgenas (Tabla II)

4.2.1. Aportacin de glcidos exgenosEl tratamiento con determinados glcidos, bien como producto

por s mismo, o como excipiente o participante de frmulas farma-colgicas, ha sido causa de diversos problemas (45).

Dada la menor especificidad de la enzima GDH por la glucosa que otras enzimas utilizadas en estos dispositivos, la presencia de distintos azcares ha sido asociada con errores debidos a su inter-ferencia en la medicin de la glucemia.

Hasta el ao 2010 se haban descrito 82 casos de efectos adversos graves relacionados con interferencias, de los cuales 16 (20%) se asociaron a la muerte del paciente, y 46 (56%) a una hipoglucemia severa, de los cuales 4 sufrieron un dao permanente. La mayor parte (78%) se vincularon a procesos de dilisis peritoneal, seguidos de los asociados a administracin de soluciones con inmunoglobulinas, y en dos casos a pacientes con galactosemia (46).

Algunos de los glcidos que se han descrito como interferentes son los siguientes:

4.2.1.1. Icodextrina (extraneal)Es un polmero de glucosa derivado del almidn de maz que

acta como agente osmtico. Se utiliza en soluciones de dilisis peritoneal y en tratamientos quimioterpicos.

Parte de la solucin (20-30%) es absorbida y metabolizada a oligosacridos como maltosa, maltotriosa y maltotetraosa (47). La interferencia puede ser o no equimolar con la glucosa, debido al carcter de glcido ms o menos polimerizado.

02.indd 16 06/02/2013 9:24:57



Existe numerosa bibliografa al respecto que relaciona la interfe-rencia en mtodos que utilizan la GDH/ PQQ y desenlaces fatales relacionados con modificaciones en el tratamiento de pacientes presuntamente hiperglucmicos (debido a la interferencia de la icodextrina y sus metabolitos) que, tras pautarse insulina, han presentado una hipoglucemia grave seguida de muerte (48, 49,50).

La interferencia puede producirse por la icodextrina intacta, por sus metabolitos, o por ambos.

Tambin se han producido situaciones de aparente normo o hi-perglucemia segn los dispositivos basados en la GDH, en las que la comprobacin de la glucemia en el laboratorio clnico result un valor bajo de la misma (35, 50), con consecuencias frecuentemente adversas o fatales para el paciente.

Se ha detectado un descenso concomitante en la actividad de la amilasa plasmtica a causa de la icodextrina, dato que puede ser de ayuda para la deteccin de la interferencia (51).

Se han activado alertas sanitarias de varias administraciones en las que desaconsejan el uso de dispositivos basados en ese mtodo para la monitorizacin de glucosa en pacientes bajo tratamientos con dichos compuestos (52, 53, 54).

Esta interferencia no se ha descrito en mtodos basados en la glucosa oxidasa y s se aprecia en casi todos los basados en la GDH/PQQ (47).

4.2.1.2. Maltodextrina (maltitol, fibersol )Como ocurre para otros azcares, la utilizacin de soluciones

que contienen maltodextrina produce interferencia positiva en los mtodos basados en GDH (55).

Tambin se ha descrito su interferencia en pacientes que han recibido algunas preparaciones de alimentacin enteral, y en los que la coexistencia de entidades clnicas como lceras, inflama-cin y gastritis atrfica pueden permitir el paso de azcares por difusin pasiva desde el intestino a la vena porta, y producir la interferencia (56).

4.2.1.3. MaltosaEs un disacrido que se utiliza como agente adyuvante y regulador

osmtico en preparaciones de uso biolgico. Tiene menor afinidad que la glucosa por las enzimas utilizadas en los glucmetros, pero su presencia en cantidades elevadas es susceptible de competir con ella en algunos dispositivos (29). La interferencia puede ser debida a la maltosa nicamente, o tambin a otros metabolitos (maltotriosa o maltotetraosa) (49). Se ha estimado la interferencia en mtodos basados en la GDH/PQQ, y se ha observado que 1 mmol/L de con-centracin de maltosa produce una seal equivalente a 1,4 mmol/L de glucemia (57).

El tratamiento con inmunoglobulinas que contienen maltosa ha causado falsas hiperglucemias (58), y ha originado avisos y alertas sanitarias (54).

Otros autores han descrito una interferencia variable, positiva para cualquier concentracin de glucosa en un dispositivo, y negativa para concentraciones medias y bajas de glucosa en otro dispositivo, ambos basados en la GDH (25). Algunos dispositivos de ltima generacin se consideran exentos de tal interferencia (59).

4.2.1.4. ManitolHa sido descrito como causa de interferencia positiva en algunos

glucmetros que no muestran una selectividad elevada para la glu-cosa, generalmente los basados en la glucosa oxidasa (GO) (5,60).

4.2.1.5. D-xilosaLa D-xilosa se puede encontrar en algunos alimentos, productos

y suplementos dietticos, adems de ser utilizada en pruebas de laboratorio (absorcin de la D-xilosa). Las situaciones clnicas que presentan concentraciones elevadas de D-xilosa en la sangre pueden ser causa de interferencia en aquellos glucmetros que no tienen selectividad elevada para la D-glucosa, y producen interferencia positiva (45). Los dispositivos ms recientes no se ven interferidos por la D-xilosa (59).

Interferente Mtodo Direccin Causa Referencia Observaciones

Icodextrina GDH/PQQ Competicin con glucosa 48,49,50 Valorar amilasa plasmticaCausa de alerta sanitariaMaltodextrina GDH Competicin con glucosa 55,56 Alimentacin enteral

Maltosa GDH/PQQ Competicin con glucosa 29,49,57 Tratamiento con inmunoglobulinasManitol GO Competicin con glucosa 5,60D-xilosa Competicin con glucosa 45

Acido ascrbico GDH, GO Competicin en reaccin redox 25,34,60,61,62

Paracetamol GDH, GOGDH, GO

60,61,64 Valorar en intoxicaciones

Levo Dopa y Metil Dopa GO 65 Valorar en intoxicaciones (la Metil Dopa)Tolazamida GO Inhibicin del cromgeno 64

Isoniacida e Iproniacida GO 65 Valorar en intoxicaciones (la isoniazida)

Dopamina GDH

Afectacin qumica a tira reactiva

560

GO = Glucosa oxidasaGDH= Glucosa deshidrogenasaGDH/PQQ= Glucosa deshidrogenasa/Pirrolo quinolen quinona= Interferencia negativa= Interferencia positiva

Tabla II. Interferencias exgenas

02.indd 17 06/02/2013 9:24:57


4.2.2. cido ascrbicoEl cido ascrbico es un potente agente reductor, y como tal

interfiere en reacciones de oxidorreduccin. El aporte incrementado en la dieta como sucede en algn

tratamiento quimioterpico, puede producir en el paciente concentraciones plasmticas elevadas que pueden ser causa de interferencia en algunos glucmetros (60,61). Se ha observado una interferencia positiva proporcional a la concentracin de acido ascrbico, error que es significativo por encima de 0,5 mmol/L de esta sustancia (34). En algunos dispositivos port-tiles, el error es dependiente de la concentracin de glucosa; en el rango bajo de glucemia la interferencia es mayor (cerca del 10%) disminuyendo hasta desaparecer a medida que aumenta el valor de la glucemia (25, 62).

La interferencia es mtodo dependiente, ya que estn ms afecta-dos los mtodos basados en la GDH que los basados en la glucosa oxidasa (63). La utilizacin de membranas de nafion en las tiras reactivas puede disminuir o eliminar la interferencia (37).

4.2.3. FrmacosLa mayora de los estudios de interferencias por medicamentos

publicados son antiguos, pero es conveniente conocerlos aunque algunos de ellos pueden estar superados por las mejoras tcnicas.

4.2.3.1. Paracetamol (Acetaminofeno)Se ha observado una interferencia positiva por paracetamol, que

es concentracin dependiente, variable segn dispositivos y no dependiente de la concentracin de glucosa del espcimen (60, 61, 64). Esta interferencia puede ser atenuada o disminuida por el uso de membranas de nafion en las tiras reactivas (37). Existe actualmente bibliografa en la que no se encuentra interferencia en aquellas mues-tras con concentraciones elevadas de paracetamol (34, 62). Otros estudios muestran que este frmaco s interfiere negativamente en glucmetros basados tanto en la GDH como en la glucosa oxidasa GO, aunque en estos ltimos con menor interferencia (25).

4.2.3.2. Levo Dopa y Metil DopaAlgunos estudios antiguos han citado a la Levo Dopa como

causa de interferencia negativa utilizando mtodos basados en la glucosa oxidasa GO. Respecto a la Metil Dopa, en situaciones de sobredosificacin se produce interferencia negativa en mtodos basados en la glucosa oxidasa-peroxidasa (65).

4.2.3.3. TolazamidaAquellas concentraciones del frmaco por encima de 10

mg/L pueden ser causa de interferencia negativa de glucosa, por inhibicin del cromgeno en la reaccin de la glucosa oxidasa GO (66).

4.2.3.4. Isoniacida e IproniazidaSe ha descrito interferencia negativa para ambos medicamentos

con el mtodo de la glucosa oxidasa GO, aunque en el caso de la Isoniacida las concentraciones del frmaco deben ser muy superiores a los valores teraputicos (>500 mg/L) (65).

4.2.3.5. SalicilatoSe ha descrito un caso de leve aumento no significativo en algn

glucmetro (67).

4.2.3.6. DopaminaSe ha descrito su interferencia negativa en los mtodos basados

en la GDH (5). Por el contrario, se ha encontrado interferencia positiva en dos dispositivos porttiles para concentraciones de do-pamina superiores al nivel teraputico. Esta interferencia es dosis dependiente, y parece explicarse por una inhibicin de la reaccin qumica de la tira reactiva (60).

4.3. Otras fuentes de error (Tabla III)Los errores operacionales son los ms frecuentes y constituyen

hasta el 97% del total de los errores. Las causas de errores ms comunes en la monitorizacin de

la glucosa, se asocian a una mala informacin sobre la ejecu-cin del procedimiento. Se han identificado las variables ms frecuentes que son fuente de error, entre las que se encuentran las siguientes:

Utilizacin de tcnicas inapropiadas (74%). Realizacin incorrecta de control (62%). Ausencia de limpieza de dedos con agua y jabn o alcohol (26%). Glucmetro sucio (26%). Zona de reaccin no cubierta (15%). Inadecuada cantidad de sangre (9%). Tiempo de lectura inadecuado (8%). Sangre aplicada incorrectamente (8%). Limpieza en tiempo incorrecto (7%). Insercin incorrecta de la tira (5%). No desecacin del alcohol en la piel (5%). Uso de tiras caducadas (4%). Glucmetro con cdigo de calibracin incorrecto (3%). (68)

En otro estudio del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (69) sobre fuentes de error en pruebas realizadas por los pacientes (entre ellas, la glucemia), se observ lo siguiente:

No inclusin de las instrucciones del fabricante actual: 32%. Falta de realizacin del control de calidad segn los requisitos del fabricante o de los CDC (Center for Disease Control de Atlanta): 32%. Mala formacin. Personal sanitario no entrenado ni evaluado correctamente: 19%. Falta de seguimiento de las instrucciones del fabricante actual: 16%. Mala manipulacin y almacenamiento, no se siguieron las recomendaciones de almacenamiento del fabricante y/o las ins-trucciones de manipulacin: 9%. Falta de realizacin de la calibracin segn las instrucciones del fabricante: 7%.

4.3.1. Factores preanalticos4.3.1.1. Factores tcnicos

Son inherentes al dispositivo, al mtodo o a ambos. Entre las causas ms frecuentes estn las relacionadas con la presin mec-nica ejercida sobre las tiras reactivas, la limpieza insuficiente del dispositivo de entrada de muestras, as como la aplicacin de una inadecuada cantidad de muestra (5). Estos factores pueden verse agravados por procesos patolgicos concomitantes en el manejo del paciente. (70)

02.indd 18 06/02/2013 9:24:57



4.3.1.1.1. Tiras reactivas

Variacin lote a lote Pequeas variaciones en la proporcin relativa de los distintos

reactivos presentes en la tira reactiva pueden condicionar una respuesta variable.

4.3.1.1.2. Calibracin

Algunos dispositivos requieren la introduccin manual por el operador de un cdigo de calibracin de lote de tiras. Si se incumple esto, se pueden llegar a observar desviaciones de los resultados que pueden superar un error del 30% (71).

4.3.1.1.3. Conservacin y almacenamientoSi las condiciones de almacenamiento no son las recomendadas

por el fabricante, se puede producir una disminucin en la estabi-lidad, fundamentalmente por tener los contenedores abiertos (re-hidratacin no deseada de los reactivos), a temperatura inadecuada (desnaturalizacin de las enzimas) y cerca de una fuente lumnica (fotodegradacin de los reactivos y/o cromgenos). Se ha obser-vado una disminucin de 3-10 veces el tiempo de estabilidad en condiciones adversas (72).

Otros autores estudian la diferencia de conservacin a distintas tem-peraturas y no observan diferencias significativas entre 3 y 40 C (34).

Algunos dispositivos llevan internamente chequeos de temperatura con un rango de tolerancia, fuera del cual el dispositivo muestra un mensaje de cdigo de error y bloquean los resultados obtenidos.

4.3.1.1.4. Limpieza con agentes qumicosA veces la utilizacin de agentes de limpieza en el glucmetro

puede ser la causa de una interferencia, fundamentalmente si inter-fieren en el proceso reactivo; as se ha descrito la produccin de una interferencia por el empleo de agentes de limpieza que contienen perxido de hidrgeno, que interfiere en los mtodos basados en oxidorreduccin (73).

4.3.1.2. Factores inherentes al proceso de toma de muestraSe pueden producir cuando hay diferencias en el pretratamiento de

los especmenes para comparar la medida realizada por el glucmetro con la medida del laboratorio clnico ya que en ocasiones no se siguen las indicaciones de las guas clnicas del CLSI (Clinical Laboratory Standard Institute). Entre las indicaciones no consideradas podemos citar: no se usa el mismo espcimen para cada una de las medidas, retraso en la centrifugacin de la muestra, retraso en el envo al laboratorio, falta de realizacin de duplicados, falta de control del hematocrito (74).

4.3.1.2.1. EspcimenLos dispositivos porttiles generalmente utilizan sangre, de la

cual, por medio de un filtro de barrera, se separa el plasma que pasa a la zona de reaccin.

Varias organizaciones oficiales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la ADA recomiendan el uso de plasma venoso para la medicin de la glucemia (75).

Existe diferencia estadsticamente significativa en el valor de la glucemia, en funcin del espcimen analizado (sangre, plasma y suero) cuando se compara con el mtodo de referencia (76). Entre

Factor Direccin Causa Referencia Observaciones

Tiras reactivas

Variacin lote a lote

Calibracin

Calibracin incorrecta/No calibracin 71

Conservacin Mala conservacin de las tiras reactivas 34,72

Procesos de limpieza Limpieza incorrecta del instrumento con perxido de hidrgeno 73

Material de muestra

Uso incorrecto de suero o plasma frente a sangre 75,76,77

Existen factores de correccin en funcin del tipo de muestra

Localizacin anatmica

Extraccin de sangre de diferente lugar a yema pulpar 80

Uso de desinfectantes Restos en piel de povidona yodada contaminan muestra 81

Limpieza incorrecta piel Restos de azcares en piel contaminan muestra 16

Tiempo transcurrido tras la ingesta de alimentos

Diferencias en equilibrio entre glucosa capilar y venosa en situacin postprandial 43,82

Altura sobre nivel del mar (> altura) Influye presin parcial de oxgeno, y co-influyen temperatura y humedad relativa

83,84,85,86,87

Temperatura ambiental A temperatura elevada aumenta la velocidad de reaccin

Tabla III. Otros factores

= Interferencia negativa= Interferencia positiva

02.indd 19 06/02/2013 9:24:57


distintos materiales la diferencia puede ser mayor del 10% hasta en el 21,5% de los casos, y en algo menos del 0,6% de los casos las diferencias pueden superar el 20% (77).

Se han desarrollado factores de correccin en funcin del material de muestra utilizado. El ms habitual es la aplicacin de un factor constante de 1,11 (plasma= sangre x 1,11) (57, 78).

Otros autores comparan la diferencia de resultados cuando se utiliza como muestra la sangre proveniente de catteres venosos para la determinacin, y observan incrementos significativos frente a la concentracin de la glucosa plasmtica que no son debidos a contaminacin del catter (79).

4.3.1.2.2. Zona de extraccin4.3.1.2.2.1. Localizacin anatmica

La sangre para la medicin de glucosa puede ser extrada de distintas partes del organismo, como la yema pulpar, el antebrazo, lbulo de la oreja, muslo, etc., que pueden ser causa de diferencias clnicamente significativas en el resultado por alcanzarse el equilibrio de la glucosa a diferentes tiempos. As, se han realizado estudios que observan diferencias significativas entre la yema pulpar y el antebrazo, y entre el muslo y la yema de dedo (80).

4.3.1.2.2.2. Desinfeccin con povidona yodadaLa desinfeccin drmica con povidona yodada previa a la toma de sangre

capilar para la medida con algunas tiras reactivas, puede producir una interferencia positiva al incrementar los valores aparentes de glucemia (81).

4.3.1.2.2.3. Limpieza incorrecta de la zona de extraccinUna limpieza incorrecta puede ser la causa de la eliminacin

incompleta de restos de azcares sobre la piel que puedan conta-minar la sangre que se utiliza para la prueba. Se ha calculado que, para una muestra de sangre de 0,3 L, 1 g de glucosa (el peso de una partcula de polvo) puede incrementar la glucemia en 16,66 mmol/L (300 mg/dL) (16).

4.3.1.2.3. Tiempo transcurrido tras la ingesta de alimentosLa concentracin de glucosa es dependiente de esta variable (43);

adems, las diferencias entre glucosa capilar y venosa difieren sig-nificativamente en esa situacin. En situacin de ayuno se observa que la diferencia entre ambas es pequea (0,11-0,28 mmol/L (2-5 mg/dL), pero, en estado posprandial, la diferencia puede ser del 20-25%, y es mayor la capilar que la venosa (82).

Tambin hay que tener en consideracin que el estado posprandial es causa de hiperglucemia, que puede inducir a error si la medicin con la que se compara se realiza con extraccin de sangre para el laboratorio clnico realizada en distinto tiempo (43).

4.3.1.3. Factores medioambientales4.3.1.3.1. Altitud

A medida que aumenta la altitud, disminuye la presin parcial de oxgeno y aumenta el hematocrito, lo cual tiene implicacin en las caractersticas tanto reolgicas de la sangre (variacin del hemato-crito) como en modificaciones en la oxidorreduccin.

Mediciones realizadas en cmaras hiperbricas (3,7 atm.) han mostrado diferencias significativas respecto a la medicin a presin atmosfrica normal (83).

Las diferencias han sido descritas en funcin de distintos glu-cmetros, y no existe un patrn comn. La presin elevada, en algunos casos, aumenta el valor aparente de la glucemia, mientras

que, en otros, la disminuye. En otros casos est en funcin del valor de glucemia de tal forma que en algn glucmetro incrementa la lectura en el rango hipoglucmico, mientras que, en otro, lo produce en el rango hiperglucmico (84).

Los mtodos basados en la glucosa oxidasa GO presentan ms interferencias que los basados en la GDH (85); otro estudio estudia la influencia de la presin atmosfrica y la altitud y concluye que los mtodos basados en la GDH muestran menor variacin y mayor exactitud que los basados en glucosa oxidasa (86).

Se ha cuantificado la interferencia que se estima que es del 1-2% de descenso en la glucemia por cada 300 metros aproximadamente de altura (87).

4.3.1.3.2. Temperatura ambientalLos dispositivos suelen recomendar su utilizacin dentro de un

margen de temperaturas relativamente limitado (18-35C). A medida que la temperatura ambiental se aleja de este margen, las reacciones pueden verse interferidas tanto por defecto (temperaturas bajas) como por exceso (temperaturas elevadas).

4.3.2. Factores postanalticosEstn relacionados fundamentalmente con el dato que se incorpora

a los registros del paciente, y sobre el cul se va a tomar la decisin clnica. Se ha comentado que la severidad de las consecuencias de los errores en POCT est amplificada debido a la rapidez e inmediatez de los resultados, y su implicacin teraputica asociada, con los riesgos vitales que conllevan en situaciones hipo e hiperglucmicas.

Los factores postanalticos ms frecuentemente asociados son:

4.3.2.1 Error en trascripcin de resultados.4.3.2.2 Prdida del dato.4.3.2.3 Retraso en el registro del resultado.

4.3.2.1

En el caso de registro manual, se produce en aproximadamente el 3% de los casos, aunque solamente en una pequea parte de stos tiene trascendencia clnica. En la mayor parte de los casos, el error es por introduccin incorrecta de un dgito (55% de los casos), o error de aproximacin (34%) al redondear incorrectamente el dato. Un 7% se debe a error grosero. Finalmente, un 4% ha sido debido a traslocacin de dgitos (por ejemplo, 304 se transcribe como 340) (88).

4.3.2.2

Consta la realizacin de la medicin pero sin efectuar registro del resultado en la historia del paciente; en el estudio ya citado fue del 12,1% de los casos, de los cuales en el 8,3% la glucosa medida era superior a 16,66 mmol/L (300 mg/dL) (88).

4.3.2.3

Un registro postanaltico correcto se define como aquel registro introducido correctamente en un tiempo inferior a los 30 minutos desde su realizacin; se denomina registro impreciso cuando el tiempo de registro est entre 30 y 60 minutos tras su medida, registro errneo cuando el tiempo es superior a 60 minutos, y registro clnicamente significativo cuando el tiempo es superior a 120 minutos. En el estudio citado se encontraron retrasos en el registro de 1 hora en el 7,2% de los casos, y en el 1,4% de los casos fue superior a 2 horas (88).

02.indd 20 06/02/2013 9:24:57



En los dispositivos de ltima generacin se incorpora una conexin inalmbrica de los dispositivos POCT al sistema informtico del laboratorio (SIL), de tal forma que este sistema registra y gestiona tanto los datos de las mediciones, como el control de la calidad, reactivos y operadores y pacientes.

5. RECOMENDACIONESEs importante recalcar que, en el mbito hospitalario, la medida

de la glucemia por dispositivos porttiles tiene como finalidad la deteccin de una situacin anormal (hipo e hiperglucemia), pero que la decisin de cambio de tratamiento u otro tipo de decisin clnica, salvo imponderables, debe ser tomada tras el envo de muestras al laboratorio clnico y la recepcin del resultado (89, 90, 91, 92).

Es fundamental seguir las recomendaciones de las alertas sanitarias de los organismos institucionales (52, 53, 54).

1. Recomendaciones para el personal sanitario respecto a las interferencias:

Revisar la medicacin concomitante. Verificar si se toman medicaciones que contengan algn tipo de azcar. Comprobar las posibles interacciones farmacolgicas. Descartar la existencia de situaciones clnicas potencialmente interferentes (deshidratacin, galactosemia, anemia intensa, policitemia, shock, etc.). Descartar la existencia de una concentracin aumentada de otras sustancias reductoras en la sangre (cido rico, glutatin, bilirrubina, ascorbato, etc). Comprobar variaciones en su situacin clnica.

2. Recomendaciones para el personal sanitario segn la fase del anlisis:

a) Fase Preanaltica

Verificar los datos clnicos del paciente. Verificar la calidad del espcimen. Comprobar la insercin satisfactoria de la tira reactiva en el glucmetro. Comprobar la conservacin adecuada de las tiras reactivas. Verificar si existe limpieza incorrecta de la zona de muestra (por ejemplo, puede estar contaminada con azcar). Comprobar la aplicacin de una cantidad correcta de sangre. Evitar la presin excesiva sobre la zona de extraccin debido a salida insuficiente de sangre. Verificar si la extraccin de sangre es de una zona distinta a la yema del dedo. Tener en cuenta los factores ambientales como la altitud, tem-peratura y humedad. Descartar el uso de tiras reactivas no selectivas para la glucosa.

b) Fase Analtica

Comprobar que la fuente de alimentacin (red elctrica o pilas) est en buen estado. Descartar las tiras reactivas de control que estn en mal estado.

Comprobar la bondad de la calibracin, los controles, y los reactivos. Comprobar el funcionamiento correcto del instrumento. Verificar la ausencia de anomalas funcionales durante la medicin. Repetir resultados no esperados por el mismo glucmetro. Comprobar por un instrumento basado en un principio diferente. Remitir un espcimen al laboratorio clnico para confir-macin.

c) Fase Postanaltica

Comprobar la lectura correcta de la glucosa medida. Comprobar el registro correcto de resultados en el sistema informtico del laboratorio (SIL). Registrar la hora de entrada del dato en el SIL. Establecer y aplicar la deteccin de valores de pnico y alerta telefnica. Validar los datos. Asegurar la trazabilidad del proceso. Informar al clnico de posibles limitaciones en el resultado.

d) Medidas adicionales de seguridad

Verificar el mtodo de medicin utilizado. Comprobar peridicamente los resultados del glucmetro con los del laboratorio clnico. Confirmar en el laboratorio clnico cualquier resultado de com-promiso vital, o si el paciente est inconsciente o tiene dificultad para comunicarse. Educar a los profesionales sanitarios implicados en la medicin de glucemia con glucmetros porttiles de las limitaciones y problemas asociados al procedimiento de medida. Registrar los datos en la historia del paciente.

3. Recomendaciones para el paciente

Para reducir errores en la medida de la glucemia por glucmetros porttiles:

Leer atentamente las instrucciones. Seguir las instrucciones del fabricante respecto a la cantidad de muestra. Repetir la medida si existe duda sobre la cantidad de sangre utilizada en el anlisis. Insertar completamente la tira reactiva en el glucmetro segn las instrucciones. Mantener limpio el glucmetro. Verificar que las tiras reactivas son compatibles y/o que son especficas para el glucmetro utilizado. Verificar la fecha de caducidad de las tiras reactivas. Introducir correctamente el cdigo de calibracin de las tiras cada vez que se realiza la medida. Realizar el control de calidad segn las instrucciones. Realizar la toma de muestra siempre que sea posible del mismo lugar del cuerpo, ya que distintas zonas del cuerpo pueden mostrar distintos valores de glucemia. Cuestionar los resultados que no sean coherentes con su situacin clnica. Si un resultado parece errneo, consultar con su mdico para enviar una muestra para su medida en el laboratorio clnico. Ponerse en contacto con un profesional sanitario en caso de duda, o de resultado claramente anormal.

02.indd 21 06/02/2013 9:24:57


6. BIBLIOGRAFA1. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/common-terms/. Accedido el

17 de abril de 2012.2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott

M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002; 48: 43672.

3. Joseph JI, Hipszer B, Mraovic B, Chervoneva I, Joseph M, Grunwald Z. Clinical need for continuous glucose monitoring in the hospital. J Diabetes Sci dido el 17009; 3: 1309-18.

4. Plebani M. Does POCT reduce the risk of error in laboratory testing? Clin Chim Acta. 2009; 404: 59-64.

5. Tonyushkina , Nichols JH. Glucose Meters: A Review of Technical Chal-Tonyushkina , Nichols JH. Glucose Meters: A Review of Technical Chal-lenges to Obtaining Accurate Results. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 97180.

6. International Organization for Standardization. In vitro diagnostic test systems. Requirements for blood-glucose monitoring system for self-testing in managing diabetes mellitus. Reference number ISO 15197:2003 (E). Geneva: International Organization for Standardization; 2003.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabe-American Diabetes Association. Standards of medical care in diabe-tes2008. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1: S1254.

8. Point of Care Blood Glucose Testing in Acute and Chronic care Facilities; Approved Guideline. Second Edition. (CLSI-C30-A2, 2002).

9. Glucose Monitoring in Settings without Laboratory Support; Approved Guideline. Second edition (CLSI-AST04-02 2005).

10. Captodayonline.com homepage on the Internet. Northfi eld: Headquar-Captodayonline.com homepage on the Internet. Northfi eld: Headquar-Northfield: Headquar-: Headquar-Headquar-ters College of American Pathologists. Bedside Glucose Testing Systems. [actualizado 01 Mar 2011, citado 19 April 2012].Disponible en: http_//www.captodayonline.com/productguides/instruments/bedsideglucose-testing-systems.html

11. Siegelaar SE, Barwari T, Hermanides J, Stooker W, van der Voort PH, Devries JH. Accuracy and Reliability of Continuous Glucose Monitor-ing in the Intensive Care Unit: A Head-to-Head Comparison of Two Subcutaneous Glucose Sensors in Cardiac Surgery Patients. Diabetes Care. 2011 Mar; 34: e31.

12. Khalil OS. Non-invasive glucose measurement technologies: an update from 1999 to the dawn of the new millennium. Diabetes Technol Ther. 2004; 6: 660-97.

13. Koschinsky T, Heinemann L. Sensors for glucose monitoring: technical and clinical aspects. Diabetes Metab Res Rev. 2001; 17: 11323.

14. Hnes J, Mller P, and Surridge N. The Technology Behind Glucose Meters: Test Strips. Diabetes Technol Ther. 2008; supp 1: S10-26.

15. Tsujimura S, Kojima S, Kano K, Ikeda T, Sato M, Sanada H et al. Novel FAD-Dependent Glucose Dehydrogenase for a Dioxigen-Insensitive Glucose Biosensor. Biosci Biotechnol Biochem 2006; 70: 654-9.

16. Ginsberg BH. Factors Affecting Blood Glucose Monitoring: Sources of Errors in Measurement. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 903-13.

17. Lyon ME, DuBois JA, Fick GH, and Lyon AW. Estimates of Total Analytical Error in Consumer and Hospital Glucose Meters Contributed by Hematocrit, Maltose, and Ascorbate. J Diabetes Sci Technol. 2010; 4: 1479-94.

18. Tang Z, Louie RF, Lee JH, Lee DM, Miller EE, ost GJ. Oxygen ef-Tang Z, Louie RF, Lee JH, Lee DM, Miller EE, ost GJ. Oxygen ef-fects on glucose meter measurements with glucose dehydrogenase- and oxidase-based test strips for point-of-care testing. Crit Care Med. 2001; 29: 1062-70.

19. Tsujimura S, Kojima S, Ikeda T, and Kano K. Potential-step coulometry of D-Glucose using a novel FAD-dependent Glucose Dehydrogenase. Anal Bioanal Chem. 2006; 386: 645-51.

20. Pitkin AD., Rice MJ. Challenges to glycemic measurement in the peri-Pitkin AD., Rice MJ. Challenges to glycemic measurement in the peri-operative and critically ill patient: A review. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3: 1270-81.

21. Dungan , Chapman J, Braithwaite SS, Buse J. Glucose measurement: confounding issues in setting targets for inpatient management. Diabetes Care. 2007; 30: 403-9.

22. Jenssen TG, Auckland HH, Burhol PG. Bain Gut peptides in sauna-induced hypertemia. Acta Physiol Scand. 1988; 132: 519-23.

23. Oberg D, Ostenson CG: Performance of glucose dehydrogenase and glucose oxidasebased blood glucose meters at high altitude and low temperature (Letter). Diabetes Care. 2005; 2: 1261.

24. Haupt A, Berg B, Paschen P, Dreyer M, Haring HU, Smedegaard J et al. The effects of skin temperature and testing site on blood glucose measurements taken by a modern blood glucose monitoring device. Diabetes Technol Ther. 2005; 7: 597601.

25. Vanavanan S, Santanirand P, Chaichanajarernkul U, Chittamma A, Dubois JA, Shirey T, et al. Performance of a new interference-resistant glucose meter. Clin Biochem. 2010; 43: 186-92.

26. Mann EA, Pidcoke HF, Salinas J, Wolf SE, Wade CE, Holcomb JB. Hematocrit causes the most significant error in point of care glucometers. Crit Care Med. 2009; 37: 1530-1.

27. Pidcoke HF, Wade CE, Mann EA, Salinas J, Cohee BM, Holcomb JB, et al. Anemia causes hypoglycemia in intensive care unit patients due to error in single-channel glucometers: Methods of reducing patient risk. Crit Care Med. 2010; 38: 471-6.

28. Rao LV, Jakubiak F, Sidwell JS, Winkelman JW, Snyder ML. Accuracy evaluation of a new glucometer with automated hematocrit measurement and correction. Clin Chim Acta. 2005; 356: 178-83.

29. Goudable J, Pollet J, DuBois JA. [Inaccuracy of glucose meters. Auto-Goudable J, Pollet J, DuBois JA. [Inaccuracy of glucose meters. Auto-matic correction for hematocrit variations and the presence of exogenous interfering components]. Ann Biol Clin. 2008; 66: 647-55.

30. Jday-Daly I, Augereau-Vacher C, De Curraize C, Fonfrde M, Lefevre G, Lacour B, et al. Multicenter evaluation of the reliability of five blood glucose monitoring systems. Ann Biol Clin. 2011; 69: 55-61.

31. Solnica B, Skupien J, usnierz-Cabala B, Slowinska-Solnica , Witek P, Cempa A, et al. The effect of hematorcrit on the results of measure-ments using glucose meters based on different techniques. Clin Chem Lab Med. 2012; 50: 361-5.

32. Sacks DB. Carbohydrates. En: Burtis, Ashwood, Bruns editores. Tietz Texbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4Th Edition. St.Louis: Elsevier Saunders; 2006: p 870.

33. Kilpatrick ES, Rumley AG, Rumley CN. The effect of haemolysis on blood glucose meter measurement. Diabet Med. 1995; 12: 341-3.

34. Dimeski G, Jones BW, Tilley V, Greenslade MN, Russell AW. Glucose meters: evaluation of the new formulation measuring strips from Roche (Accu-Chek) and Abbott (MediSense). Ann Clin Biochem. 2010; 47: 358-65.

35. Mehmet S, Quan G, Thomas S, Goldsmith D. Important causes of hypoglycaemia in patients with diabetes on peritoneal dilisis. Diabet Med. 2001; 18: 679-82.

36. ing DA, Ericson RP, y Todd NW. Overestimation by a Hand-Held Glucometer of Blood Glucose Level due to Icodextrin. Isr Med Assoc J. 2010; 12: 314-5.

37. Moatti-Sirat D, Poitout V, Thom V, Gangnerau MN, Zhang Y, Hu Y, et al. Reduction of acetaminophen interference in glucose sensors by a composite Nafion membrane: demonstration in rats and man. Diabe-tologia. 1994; 37: 610-6.

38. Newman JD, Ramsden CA, Balazs NDH. Monitoring neonatal hypogly-cemia with the Accu-chek Advantage II glucose meter: The cautionary tale of galactosemia. Clin Chem. 2002; 48: 2071.

39. Jacobsz M, Dednam M. Pre-analytical, analytical and post-analytical considerations in glucose point-of-care testing. S Afr Med J. 2007; 97: 805.

40. Ng WY, Tiong CC, Jacob E. Maltose interference-free test strips for blood glucose testing at point-of-care: a laboratory performance evaluation. Diabetes Technol Ther. 2010; 12: 889-93.

41. Mendoza-Hernandez G, Minauro F, Rendon JL. Aggregation, dissocia-tion and unfolding of glucose dehydrogenase during urea denaturation. Biochim Biophys Acta. 2000; 1478: 221-31.

42. Vadasdi E, Jacobs E, Linekin P, Roman S, and Colman N. The Effect of Hematocrit and Uremia on Whole Blood Glucose analysis. Clin Chem. 1990; 36: 1113.

43. Vallera DA, Bissell MG, Barron W. Accuracy of portable blood glucose monitoring. Effect of glucose level and prandial state. Am J Clin Pathol. 1991; 95: 247-52.

44. Kilpatrick ES, Rumley AG, Smith EA. Variations in sample pH and pO2 affect ExacTech meter glucose measurements. Diabet Med. 1994; 11: 506-9.

45. Schleis TG. Interference of maltose, icodextrin, galactose, or xylose with some blood glucose monitoring systems. Pharmacotherapy. 2007; 27: 1313-21.

02.indd 22 06/02/2013 9:24:57



46. Frias JP, Lim CG, Ellison JM, Montandon CM. Review of adverse events associated with false glucose readings measured by GDH-PQQ-based glucose test strips in the presence of interfering sugars. Diabetes Care. 2010; 33: 728-9.

47. Apperloo JJ, Vader HL. A quantitative appraisal of interference by icodextrin metabolites in point-of-care glucose analyses. Clin Chem Lab Med. 2005; 43: 3148.

48. Wens R, Taminne M, Devriendt J, Collart F, Broeders N, Mestrez F, el al. A previously undescribed side effect of icodextrin: overestimation of glycemia by glucose analyzer. Perit Dial Int. 1998; 18: 603-9.

49. Janssen W, Harff G, Caers M, Schellekens A. Positive interference of icodextrin metabolites in some enzymatic glucose methods. Clin Chem. 1998; 44: 2379-80.

50. Oyibo SO, Pritchard GM, McLay L, James E, Laing I, Gokal R, et al. Blood glucose overestimation in diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis for end-stage renal disease. Diabet Med. 2002; 19: 693-6.

51. Plum J, Gentile S, Verger C, Brunkhorst R, Bahner U, Faller B, et al. Efficacy and safety of a 7.5% icodextrin peritoneal dialysis solution in patients treated with automated peritoneal dialysis. Am J idney Dis. 2002; 39: 862-71.

52. Fda.gov homepage on the internet. Washington: U.S Department of Health & Human Services. Advice for Patients: Serious Errors with Certain Blood Glucose Monitoring Test Strips [actualizado 13 Ago 2011; citado 19 April 2012. Disponible en: http://www.fda.gov/Me-dicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PatientAlerts/ucm177189.htm

53. Fda.gov homepage on the internet. Washington: U.S Department of Health & Human Services. FDA Public Health Notification: Poten-tially Fatal Errors with GDH-PQQ* Glucose Monitoring Technology [actualizado 13 Ago 2009; citado 19 April 2012]. Disponible en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealth-Notifications/ucm176992.htm

54. Aemps.gov.es [homepage on the internet]. Madrid: Agencia espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota de Seguridad sobre posibles errores en las mediciones de glucosa en pacientes diabticos [actualizado 18 Jun 2010; citado 19 Abril 2012]. Disponible en: http://agemed.es/informa/notasInformativas/productosSanitarios/seguri-dad/2010/009-2010_errMed-glucosa.htm

55. Kirrane BM, Duthie EA, Nelson LS. Unrecognized hypoglycemia due to maltodextrin interference with bedside glucometry. J Toxicol. 2009; 5: 20-3.

56. Kelly B.N., Haverstick D.M., Bruns D.E. Interference in a Glucose DehydrogenaseBased Glucose Meter. Clin Chem. 2010; 56: 1038-40.

57. Ghys T, Goedhuys W, Spincemaille , Gorus F, Gerlo E. Plasma-equivalent glucose at the point-of-care: evaluation of Roche Accu-Chek Inform and Abbott Precision PCx glucose meters. Clin Chim Acta. 2007; 386: 63-8.

58. Souza SP, Castro MCR, Rodrigues RA, Passos RH, Ihanez lE. False Hyperglycemia Induced by Polivalent Immunoglobulins. Transplanta-tion. 2005; 80 (4), 542-3.

59. Ng WY, Tiong CC, Jacob E. Maltose interference-free test strips for blood glucose testing at point-of-care: a laboratory performance evalu-ation. Diabetes Technol Ther. 2010; 12: 889-93.

60. Tang Z, Du , Louie RF, ost GJ. Effects of drugs on glucose measure-Tang Z, Du , Louie RF, ost GJ. Effects of drugs on glucose measure-ments with handheld glucose meters and a portable glucose analyzer. Am J Clin Pathol. 2000; 113: 75-86.

61. Moatti-Sirat D, Velho G, Reach G. Evaluating in vitro and in vivo the interference of ascorbate and acetaminophen on glucose detection by a needle-type glucose sensor. Biosens Bioelectron. 1992; 7: 345-52.4

62. Karon BS, Griesmann L, Scott R, Bryant SC, Dubois JA, Shirey TL, et al. Evaluation of the impact of hematocrit and other interference on the accuracy of hospital-based glucose meters. Diabetes Technol Ther. 2008; 10: 111-20.

63. Lyon ME, Baskin LB, Braakman S, Presti S, Dubois J, Shirey T. Inter-ference studies with two hospital-grade and two home-grade glucose meters. Diabetes Technol Ther. 2009; 11: 641-7.

64. Cartier LJ, Leclerc P, Pouliot M,Nadeau L,Turcotte G, Fruteau-de-aclos B. Toxic Levels of Acetaminophen Produce a Major Positive Interference

on Glucometer Elite and Accu-chek Advantage Glucose Meters. Clin Chem. 1998; 44: 893-4.

65. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4 Th ed. 1995. Washington: AACC Press; 1995.

66. Sharp P. Interference in glucose oxidase-peroxidase blood glucose methods. Clin Chim Acta. 1972; 40: 115.

67. Sylvester ECJ, Price CP, Burrin JM. Investigation of the Potential for Interference With Whole Blood Glucose Strips. Ann Clin Biochem. 1994; 31: 94-6.

68. Bergenstal R, Pearson J, Cembrowski GS, Bina D, Davidson J, List S. Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ. 2000; 26: 981-9.

69. Szabo J. Quality concerns uncovered at laboratories doing waived tests - Statistical Data Included. Medical Laboratory Observer [serie en Inter-net. 2001 Oct citado 19 April 2012. Disponible en: http://findarticles.com/p/articles/mi_m3230/is_10_33/ai_79790105/?tag=content;col1

70. Price DA. Case Study: Recurrent Diabetic Ketoacidosis Resulting From Spurious Hypoglycemia: A Deleterious Consequence of Inadequate Dtection of partial Strip Filling by a Glucose Monitoring System. Clin Diabetes 2009; 27: 164-6.

71. Baum JM, Monhaut NM, Parker DR, Price CP. Improving the quality of self-monitoring blood glucose measurement: a study in reducing calibration errors. Diabetes Technol Ther. 2006; 8: 347-57.

72. Bamberg R, Schulman K, MacKenzie M, Moore J, Olchesky S. Effect of adverse storage conditions on performance of glucometer test strips. Clin Lab Sci. 2005; 18: 203-9.

73. Larsen CL, Jackson C, Lyon ME. Interference of Accel wipes with LifeScan SureStep Flexx glucose meters. Clin Biochem. 2006; 39: 414-6.

74. Mahoney JJ, Ellison JM, Cariski AT. Investigators Did Not Follow Guidelines for Evaluating Point-of-Care Glucose Testing. Am J of Crit Care. 2009; 18: 192-4.

75. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF consultation serie en Internet. 2006 citado 19 April 2012. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html

76. Vesper HW, Archibold E, and Myers GL. Assessment of trueness of glucose measurement instruments with different specimen matrices. Clin Chim Acta. 2005; 358: 6874.

77. han AI, Vasquez Y, Gray J, Wians FH Jr, roll MH. The variability of results between point-of-care testing glucose meters and the central laboratory analyzer. Arch Pathol Lab Med. 2006; 130: 1527-32.

78. Lyon ME, Gray D, Baskin LB, Dubois JA, Lyon AW. A mathematical model to assess the influence of hematocrit on point of care glucose meter performance. Clin Biochem. 2010; 43: 905-9.

79. aron BS, och CD, Wockenfus AM, y Brown J. Accuracy of Whole Blood Glucose Measurement When Venous Catheter Blood Samples Are Used on Glucose Meters. Diabetes Technol Ther. 2009; 11: 819-25.

80. Ellison JM, Stegmann JM, Colner SL, Michael RH, Sharma MK, Ervin KR, et al. Rapid changes in postprandial blood glucose produce concentration differences at finger, forearm, and thigh sampling sites. Diabetes Care. 2002; 25: 961-4.

81. Feingold KR, Sater B, Engle B. Iodine induced artifacts in home blood glucose measurements. Diabetes Care. 1983; 6: 317-8.

82. Farrer M, Albers CJ, Neil HA, Adams PC, Laker MF, Alberti KG. Assessing the impact of blood sample type on the estimated prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes mellitus in epidemiological surveys. Diabet Med. 1995; 12: 325-9.

83. Edge CJ, Grieve AP, Gibbins N, OSullivan F, Bryson P. Effects of pres-sure on whole blood glucose measurements using the Bayer Glucometer 4 blood glucose meter. Undersea Hyperb Med. 1996; 23: 221-4.

84. Price ME Jr, Hammett-Stabler C, Kemper GB, Davis MG, Piepmeier EH Jr. Evaluation of glucose monitoring devices in the hyperbaric chamber. Mil Med. 1995; 160: 143-6.

85. Bilen H, Kilicaslan A, Akcay G, Albayrak F. Performance of glucose dehydrogenase (GDH) based and glucose oxidase (GO) based blood glucose meters systems at moderately high altitude. J Med Eng Technol. 2007; 31: 1526.

02.indd 23 06/02/2013 9:24:58


86 de Mol P, Krabbe HG, de Vries ST, Fokkert MJ, Dikkeschei BD, Rienks R, et al. Accuracy of handheld blood glucose meters at high altitude. PLoS One. 2010; 5: e15485.

87. Giordano BP, Thrash W, Hollenbaugh L, Dube WP, Hodges C, Swain A, Banion CR, Klingensmith GJ. Performance of seven blood glucose testing systems at high altitude. Diabetes Educ. 1989; 15: 444-8.

88. Carraro P, Plebani M. Post-analytical errors with portable glucose meters in the hospital setting. Clin Chim Acta. 2009; 404: 65-7.

89. Guzmn AM, Quiroga T. Podemos confiar en una glicemia realizada en un glucmetro al lado de la cama del enfermo?. Rev Md Chile 2009; 137: 1261-4.

90. Fda.gov homepage on the internet. Washington: U.S Department of Health & Human Services. Common Problems with the use of Glucose

Meters at the Point of Care [actualizado 11 Ene 2011; citado 19 April 2012. Disponible en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm109449.htm

91. Fda.gov homepage on the internet. Washington: U.S Department of Health & Human Services. Getting up to date on Glucose Meters [actualizado 09 Sep 2011; citado 19 April 2012]. Disponible en: http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm049051.htm

92. Fda.gov homepage on the internet. Washington: U.S Department of Health & Human Services. Useful Tips to increase Accuracy and Reduce Errors in Test Results from Glucose Meters [actualizado 18 Mar 2009; citado19 April 2012. Disponible en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceS-afety/ucm109519.htm

02.indd 24 06/02/2013 9:24:58

interferencias - detección de interferencias y otros errores en la medición de la glucemia en...

Documents