INTERFASE VITREORETINIANA

El vítreo es un Gel, transparente que rellena la cavidad posterior del globo ocular, su capa cortical esta prácticamente en contacto con la membrana limitante interna retiniana, delimita varios espacios, con la superficie posterior del cristalino y zónula, el más grande es el espacio de ERGGELET. Limitado circunferencialmente por el ligamento hialoideo capsular de Weiger. La consistencia Del ligamento condiciona la frecuencia y frecuente salida de vítreo cuando se realiza extracción extracapsular del cristalino, a partir de dicho ligamento, existen las membranas alicatas que en forma de túnel ondulante atraviesan la zona central del vitreo y llegan hasta la papila donde se adhieren circundándola y constituye el área de Martegiani. Los embriólogos la denominan Canal de Cloquet a este túnel axial vítreo, y consideran que contiene los vestigios meso ectodérmicos del vítreo primario, su estructura fibrosa se considera menos densa e independiente del vítreo secundario circundante que es el principal componente del humor vítreo del adulto.El componente fibrilar del vítreo está constituido a base de una proteína fibrosa similar al colágeno llamadas Vitrosina, el diámetro medio de las fibrillas es de 100 A0. Y la separación entre ellas es de 1 a 1.5 micrones en el hombre, esa distancia puede ser menor, los espacios interfibrilares contienen células y muco polisacáridos, proteínas solubles y otras sustancias.El componente fibrilar es insuficiente para mantener el volumen del gel que se consigue gracias a una estructura que es, como una esponja, rellena los espacios interfibrilares y tiene la propiedad de hidratarse separando las fibrillas vítreas. Esa estructura es el Ácido Hialurónico4

4 http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Hyaluronan.png

que es una macromolécula y un polímero de ácido glucurónico y N-Acetil glocosamida, se trata de un poli anión con carga negativa cuando se disocia el grupo carboxilo del ácido glucurónico, entonces adopta la forma esferoidal y puede alcanzar gran volumen en relación a su peso.Los Hialocitos o células del vítreo se han encontrado con preferencia en la capa cortical del mismo siguiendo el curso de los vasos retinianos con una frecuencia de 20-40 células por mm2,también se han descrito en la base del vítreo, disco óptico, cristalino y vítreo central . Se trata de células muy activas funcionalmente con su gran riqueza enzimática, puede sintetizar ácido ascórbico a partir de glucosa, también puede intervenir en la fagocitosis gracias a su lisosoma y, sobre todo puede sintetizar ácido hialurónico.Su sistema enzimático promueve la síntesis de un precursor de bajo peso molecular del ácido hialurónico a partir de UDP-N acetil glucosamida y UDP-N AC. Glucurónico. El precursor se polimeraza en el espacio extracelular de la cortical vítrea gracias a una transferasa. La formación de Ác. Hialurónico se ha descrito de forma lenta de la cortical del vitreo. Cualquier agente capaz de actuar sobre la vía metabólica descrita puede conllevar a una patología vítrea secundaria aunque en la actualidad las bases patogénicas de cada entidad permanecen desconocida.Maître Jan en 1691 ,fue el primero en describir la existencia de gran retracción vítrea y Desprendimiento de retina en el ojo de una vaca muerta. Confirmo el hallazgo en ojos humanos que habían sufrido contusión o perforación.Iwanoff estableció que el desprendimiento vítreo ( D.V) precedía y era un factor precipitante del Desprendimiento Retina (D.R). Leber pensaba que los cambios “invisibles” en el vítreo podían causar agujeros retinianos y fue el primero en descubrir organización preretiniana severa en D.R. de larga evolución.

Esquema de retina En las que se sitúan las diferentes degeneraciones dependiendo de las capas de la retina que afecte, lo que nos proporciona una valoración pronostica.

En el periodo contemporáneo las posibilidades exploratorias han mejorado considerablemente con la Lámpara de Hendidura, la lente precorneal concava, convexa de EL BAYADI-Kajiura.

Retinosquisis: la retina desdoblada en estos casos tiene un grosor mucho menor que la retina desprendida en los casos de DR

En 1976 Tolentino describe su método exploratorio usando lente de goldman y lámpara de Hendidura Haag Streit, el método consiste en la realización de cortes ópticos horizontales y verticales de la cavidad vítrea hasta conseguir la conseguir la exploración completa del vítreo y la relación vítrea retiniana. Los hallazgos de interés se representan en el esquema correspondiente.Takahashi comienza a utilizar la lente precorneal de El BAYADI.La Cirugía del vítreo que comenzó con Deutchmann en 1895 y revivió con Cibis se ha convertido en un procedimiento efectivo y sin peligros.Marchemer fue el primero en usar un instrumento para realizar vitrectomia en humanos.El Uso del láser en sus diferentes modalidades hace posible la profilaxis en las alteraciones retinianas inducidas por tracción vítrea. Con argón se puede actuar sobre la zona de Estrés retiniano y el Yag láser- Neodimio5con pulso Q permite cortar tracciones y membranas vítreas en segmento anterior del ojo y realizar retinotomias, pero aún no se pude actuar sobre una tracción vítrea muy cerca de la retina sin dañar esta ultima.

5 El neodimio es un elemento químico de la tabla periódica cuyo símbolo es Nd y su número

atómico es 60.A la temperatura ambiente, se encuentra en estado sólido. Es parte del grupo de tierras raras. Fue descubierto en 1885 por el químico austríaco Carl Auer von Welsbach.

Las propiedades físicas del vítreo, sobretodo su transparencia, baja reflectividad y gran movilidad hacen su examen especialmente complejo.Con el lente de Goldman que es plano convexa, se neutraliza el poder refractivo del ojo, la imagen se localiza dentro del ojo y es virtual y erecta. Ella proporciona gran magnificación y pequeño campo de visión. El ángulo de observación- iluminación es pequeño. Es ideal para el estudio de detalles intravitreo, retina en general. Y vítreo periférico.La lente de Hruby (precorneal)6, neutraliza el poder refractivo del ojo, forma la imagen dentro del ojo y es virtual y erecta la magnificación es grande y el campo de visión pequeño. La exploración se limita a polo posterior. El ángulo de iluminación-observación es estrecho. La imagen se forma justo detrás del cristalino.

La lente de EL BAYADI-Kajiura (EBK) es también precorneal, biconvexa y modifica el poder refractivo del ojo. La imagen se forma delante del ojo globo ocular y es real e invertida. La magnificación es pequeña, pero el campo de observación grande. Permite el examen solo del polo posterior, el ángulo de observación-iluminación es grande. No permite el examen del vítreo periférico, ni anterior. Si se puede obtener una buena sección óptica del vítreo debido al gran ángulo de observación-iluminación que además incrementa el efecto Tyndall. Permite además el examen vítreo retiniano en el ojo con miopía extrema que seria imposible con otro tipo de lente.En la actualidad existen innumerables tipos de lentes para el examen vítreo retinal (O´Malley, Panfundoscopios, Volk Super 160 Quad, volk super vireo fundus)

Clasificación del Desprendimiento Vítreo.

Según la clasificación de Tolentino y Cols. En 1976, modificada por Rieger en 1943 y Hruby en 1950 es como sigue:

1-Desprendimiento de Vítreo Completo (DVC).6 Lente divergente esférica con una potencia de -55 D que, adosada a una lámpara de hendidura, permite examinar las estructuras intraoculares

-con colapso= DPV Ccc-sin colapso= DPV Csc.

2-Desprendimiento Posterior de Vítreo Incompleto.(DPV I)Con colapso= DPV I cc.Sin colapso DPV I sc.Sin colapso y con contracción DPV Isc cct.

3- Desprendimiento Posterior de Vítreo Atípico.En túnel= DPV At.En hamaca= DPV Ah.Con dehiscencia cortical posterior= DPV Ad.

El desprendimiento posterior completo indica separación de la totalidad del vítreo de la retina. Este se desplaza hacia delante, permaneciendo en su base adherido a la retina. Es frecuente el colapso (cc) con gran separación en pacientes seniles sin patología ocular. En el desprendimiento sin colapso (sc) la corteza del mismo adopta la forma de semiesfera paralela a la superficie de la retina y separada por el espacio retrovitreo, esta es poco frecuente, se ha descrito en individuos jóvenes con historia de trauma ocular, hemorragia o inflamación intraocular.

En El DPV Incompleto este se separa parcialmente de la retina El colapso (cc) aparece con más frecuencia en los

cuadrantes superiores, posiblemente por la tendencia del vítreo a la liquefacción en esta zona por acción de la fuerza de gravedad. Cuando no existe colapso (SC) el córtex vítreo

desprendido puede adoptar forma convexa paralela a la superficie retiniana o bien plana con córtex tenso entre dos

zonas de adherencia vítreo retiniana.

Cuando el DVP se produce sin colapso y con contracción (sc cct) es frecuente que aparezcan pliegues retinianos

traccionales . En estos casos es frecuente la asociación de tejido fibroso a nivel del disco y en zonas preretinianas.En el DVP Atípico (A) la cortical vítrea puede adoptar distintas formas. Cuando se dispone en forma de túnel (t), que se dirige estrechándose, al disco óptico al que se adhiere.A veces sobretodo en casos traumáticos, el vítreo puede quedar encarcelado en una herida perforante del globo, otras zonas del vítreo pueden verse traccionadas por el área encarcelada, produciéndose un DV en Hamaca (h). En caso de liquefacción vítrea extensa que afecta una gran zona del córtex posterior, puede existir en la cortical vítrea un orificio de comunicación con el espacio retrovitreo que se ve ocupado por vítreo en liquefacción, quedando el córtex dehiscente (d).La configuración, movilidad, grosor y densidad de la superficie del córtex vítreo desprendido es muy variable.En general la configuración del córtex es la del gel del vítreo posterior.JOVENES:

DPV 84% de jóvenes.Unilateral en 9.52%Bilateral en 74.58 %

Antecedentes patológicos personales.Trauma 52.5%Fotopsias y miodesopsias 20%Degeneración periférica 5% Tracción vítrea 50%Familiares con miopía alta 15.2%

SENILES:

DPV 100% bilateral.Trauma 24%Miopía magna 16%Fotopsia y miodesopsia 16%Modificación del campo visual 28%Degeneración periférica 20%Tracción vítrea 72% Alteración en área macular 44%Sintomáticos 20%

El tipo más frecuente de DVP en la población senil es la (Icc) y la (Isc cct) en los jóvenes

Trombosis de rama temporal superior y Retinopatía diabetica no proliferativaPROCESOS VASCULARES, DIABETES M. Y TROMBOSIS.

Diabetes Mellitus tiene 100% DVP.Csc 27%Isc 73% Cct 68.3% la más frecuente

La Retinopatía no proliferativa se asocia más a DPV cY la retinopatía proliferativa DPV Isc cct

EMC no existe en la forma CscEM Cistoide presente con mal pronostico visual en Isc

cct que esta presente en 84% de los ojos estudiados.En La Trombosis predomina DPV Isc cct

Tracción vitreomacular 64.5%Arcadas trombosadas 95.8%Liberación espontánea de la tracción 12.5%EMC mejoría en 25% Donde se la tracción macular mejora el EMC,

existiendo relación significativa entre la liberación de la tracción macular y la disminución del edema (p< 0.0005)Murakami y cols. 1983 y Schepens y cols 1984 destacan el peor pronostico del DPV Isc cct especialmente cuando presenta una amplia tracción vítrea alojada en la macula.

PROCESOS DEGENERATIVOS.MIOPIA

Se ha descrito licuefacción vítrea en la miopía alta y tambien alta incidencia de DPV.1-30 ojos 0 a -5 dioptrías.2-30 ojos -6 a-15 dioptrias.3-30 ojos más de -16 dioptrias.Evaluándose además: Cono miopico.Estafiloma papilar y/o papilomacular.Alteraciones maculares.Degeneraciones periféricas.Primer grupo edad media 26 años y visión de 1 a 0.5.con corrección

33% cono miopico13% mancha de Fuchs.20% DPV c10% DPV I12 ojos con DPV cc8 ojos con DPV sc.1 ojo DPV sc cct9 ojos DPV con cortex dehiscente.100 % degeneraciones periféricas.

El segundo grupo con edad media de 45 años y A. Visual entre 1 y 1/20 con cristales.

53% cono miopico

Mancha de fuchs22% Mancha de Fuchs7, neovasos maculares y

membrana subretinales maculares.20% estafiloma papilar 27% estafiloma papilomaculares53% DPV c46.6% DPV i12 ojos DPV cc4 ojos DPV sc14 ojos DPV Ah.93% degeneraciones periféricas.

Tercer grupo la edad media era 55 años la A. visual c.c estaba entre 2/3 y vision de bultos.

26.6% cono miopico.13.3% mancha de fuchs.33% neovasos maculares y/o membrana

subretinana.macular.40% estafiloma papilar .33.3% estafiloma papilo macular.26.6% DPV cc.93.3% DPV ah.100% degeneración periférica.

7 Proliferación de epitelio pigmentario macular asociado a hemorragia coroidea que ocurre en las altas miopías y que tiende a producir un escotoma central Mancha de Förster- Fuch.( http://www.iqb.es/diccio/m/ma2.htm)

En el primer grupo lattice de carácter erosivo , es la predominante, y en el tercer grupo la dispersión pigmentaria y degeneración coriorretiniana. Mientras mas comprometido esta la periferia se respeta el polo posterior.El grado de licuefacción vítrea guarda una relación directa con el grado de miopía