interacciones libro 6

Sol brillante Corporation

LIBRO DE TRABAJO Nº 6

Modulo: DISPENSACION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS.

Tema: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

PRESENTACION.

En el estudio de la farmacología hay un tema de suma importancia, que es los efectos que sufre el organismo por el uso de los medicamentos y por la relación que tienen las interacciones medicamento-medicamento y alimento medicamento. Para los estudiantes de la carrera técnica laboral de los servicios farmacéuticos es de gran utilidad tener los saberes y las actitudes necesarios para el buen manejo de la información a la hora de desarrollar las labores de dispensación, ya sea en el servicio farmacéutico independiente en farmacias o droguerías de baja o mediana complejidad o en las farmacias de uso hospitalario, para que dominen a cabalidad todas las variables que tienen las dosis de medicamentos y los efectos que pudieren tener los pacientes.

CONTENIDO:

l.) INTERACCION MEDICAMENTOSA.

II.) INTERACCIONES DIETA-FARMACOS

III.) INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS

IV.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIÓN EN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA

V.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIÓN EN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA

VI.) TABAQUISMO Y ALCOHOL.

VII.) ANAFILAXIA

Corporación Sol Brillante Corporation HOJA N°

Con matricula mercantil nº 09-302849-21 Dirección Calle 25 nº 42-49 de El Carmen de Bolívar, Bolívar

Documento privado de Sol brillante Corporation

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l.) INTERACCION MEDICAMENTOSA.

Definición:

Es el uso combinado de fármacos: polifarmacia, nuevas asociaciones, automedicación.

La interacción medicamentosa aumenta con el número de fármacos administrados: 20% con dos fármacos,

80% con más de seis fármacos.

Las consecuencias de las interacciones medicamentosas son:

Aumento de la toxicidad

Disminución del efecto

Incremento del efecto

Tipos de interacciones medicamentosas

Incompatibilidades fuera del organismo

Interacciones farmacocinéticas

Interacciones farmacodinámicas

Incompatibilidades fuera del organismo

Contacto directo entre fármacos, puede causar una reacción química o física.

Evitar la mezcla de fármacos en la misma jeringa o en la misma solución para aplicación intravenosa, ya que se puede formar precipitados o inhibirse la acción.

Ej: Insulina: se fija a los recipientes de vidrio, por lo que no puede administrarse en infusión continua por vía intravenosa.

Heparina: se neutraliza al ponerse en contacto con la protamina (el antídoto de la heparina es la protamina).

Antibióticos Betalactámicos: reaccionan químicamente con la Gentamicina.

Interacciones farmacocinéticas

Se producen antes de que el fármaco actúe en el receptor por interferencia en:

La Vía de absorción

La tetraciclina se absorbe muy mal en presencia de calcio o hierro.

El bicarbonato sódico disminuye la absorción de salicilatos y aumenta la de la anfetamina.

La ampicilina interfiere la reabsorción de contraceptivos orales en el intestino.

En la Unión a proteínas plasmáticas

Anticoagulantes orales son desplazados por salicilatos.




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En todos los Procesos de biotransformación

Inhiben la biotransformación de fármacos, el omeprazol (inhibidor del pH ácido y de la bomba de protones), cimetidina (inhibidor del hidrógeno y a su vez del pH básico), cloranfenicol (antibiótico en desuso por sus efectos enzimáticos).

Introducción enzimática: etanol, barbitúricos (hipnóticos).

En la Eliminación

Alteración pH: anfetamina (estimulante SNC) −cloruro amónico.

Digoxina (cardiotónico empleado para la insuficiencia cardiaca y para las arritmias) aminoglucósido (Antibióticos), por nefrotoxicidad.

Interacciones farmacodinámicas

Sumación (2+2=4)

Penicilina + Cefalosporinas (pertenecen a los Betalactámicos y sirven para el tratamiento de los gram+; no hay que administrarlos juntos.

Potenciación (2+2=5)

Penicilina + estreptomicina (aminoglucósido que se emplea para el tratamiento antituberculoso. Produce sordera como efecto secundario).

Antagonismo

Acción opuesta de dos fármacos sobre un mismo organismo. Ej: naloxona−opioides

Administración previa de otros fármacos: diuréticos (provocan una hipopotasemia en sangre) tiacídicos depletores de potasio sensibilizan la acción tóxica de tónicos cardiacos. Ej: digoxina para arritmias.

Falseo de pruebas analíticas:

Falsas glucosurias al eliminarse estreptomicina y ácido ascórbico. Elevan la presión arterial las aminas simpaticomiméticos.

Fármacos de riesgo

Fármacos que actúan en el tracto gastrointestinal o que alteran la motilidad intestinal (antiácidos, anti H2) Famotidina, colestiramina Quelante, prácticamente no se emplea).

Fármacos con alta afinidad por las proteínas plasmáticas (AINEs, menos el diclofenaco).

Fármacos que modifican el metabolismo hepático, estimulándolo (Rifampicina, disminuye la acción de los anticonceptivos orales, antiepilépticos) o inhibiéndolo (contraceptivos orales, isoniazida)

Fármacos que alteran la función renal y la eliminación de otros fármacos (metotrexato, Se usa para el tratamiento del cáncer y enfermedades inmunológicas o artritis reumatoide produce alteraciones articulares; salicilatos; penicilinas; Cefalosporinas)




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Fármacos con estrecho margen terapéutico (hipoglucemiantes, anticoagulantes orales,

antiepilépticos, Antiarrítmicos...) su vida media es corta. La acción de los dicumarínicos es de 24 a 48h.

Consejos prácticos

Anamnesis de los fármacos que toma el paciente

Evitar la polifarmacia si es posible

Revisar con frecuencia la totalidad del tratamiento que recibe el paciente, sobre todo cuando se prescriben nuevos fármacos.

No cambios excesivos en la terapéutica

Tener especial cuidado con determinados grupos terapéuticos (antineoplásicos, *teofilina, antiinflamatorios, psicofármacos, anticonvulsionantes, Antihipertensivos, cardiovasculares, anticoagulantes.) *teofilina: broncodilatador pulmonar, desplazado por los aerosoles.

Considerar posibles alteraciones de pruebas de laboratorio y pruebas funcionales

II.) INTERACCIONES DIETA-FARMACOS

Los alimentos satisfacen necesidades normales de los individuos, que deben ser adecuadamente cubiertas para mantener el estado de salud.

Los medicamentos (fármacos) son necesarios cuando por circunstancias anormales (patológicas) se hace necesario forzar al organismo para volver al estado de salud.

Por tanto los alimentos y los fármacos realizan funciones diferentes, los fármacos son sustancias químicas que van a metabolizarse en el organismo por los mismos sistemas que las sustancias químicas aportadas por los alimentos.

Alimentos y fármacos cubren distintos tipos de necesidades, pero se pueden influir, disminuyendo o aumentando la eficacia de un tratamiento farmacológico.

Una dieta adecuada debe acompañar a todo tratamiento farmacológico.

“Sea tu alimento tu mejor medicamento” (Hipócrates)

Antecedentes históricos al estudio de las interacciones dieta-fármaco.

En 1927 Burrows y Farr formulan la primera sospecha de una interacción fármaco - nutriente: aceite mineral (que se utilizaba como laxante) + vitaminas liposolubles.

Más tarde en 1939 Curtis y Balmer confirman que el aceite mineral disminuye la absorción del -caroteno. Aunque se citan no tuvieron gran relevancia.

En 1963 Blackwell y colaboradores describen crisis hipertensiva graves debidas a la interacción entre medicamentos IMAO y aminas biógenas. La enzima MAO metaboliza aminas como la tiramina, al ingerir IMAO se inhibe la enzima, que al no metabolizarse las aminas aumentan su concentración en el organismo desencadenando las crisis convulsivas.

Calendario del interés en las interacciones dieta xenobiótico:




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Sobre los años 60 la preocupación era conocer cómo la dieta puede influir sobre la

biodisponibilidad de los fármacos (absorción).

¿Deben los medicamentos tomarse antes o después de las comidas?, problema que deberían resolver los farmacólogos que estudiaban sobre todo las interacciones de los alimentos sobre los medicamentos.

Años más tarde el interés se centraba en conocer cómo el consumo de fármacos influye en la utilización de la dieta, respondiendo a preguntas como: ¿Algunos efectos adversos de los fármacos pueden explicarse como consecuencia de una interacción en el estado nutritivo? (anticonceptivos orales pueden inducir un déficit de vitamina B6 ya que participa en el metabolismo de estos anticonceptivos, los efectos adversos serian producidos por el déficit de dicha vitamina) o ¿Puede la desnutrición explicar la ineficacia del fármaco? (esto se vio a partir de que se observó que la respuesta farmacológica estaba disminuida en personas con mal nutrición). Esto serían problemas que interesan sobre todo a los nutriólogos que estudiarían las interacciones de los fármacos sobre los nutrientes, siendo los objetivos la desnutrición y biodisponibilidad de fármacos y la importancia del problema en grupos de población vulnerables.

III.) INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS

Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos:

Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el fármaco, se denomina interacción de los alimentos sobre el fármaco (IAM):

Modificación de la respuesta farmacológica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos.

Modificación de la respuesta farmacológica debida a un estado de desnutrición o malnutrición por parte del paciente.

Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el nutriente, se denomina interacción de los fármacos sobre el alimento (IMA):

Modificación de la utilización normal de los nutrientes debida a la administración de fármacos.

La interacción puede se reciproca, viéndose afectado tanto los medicamentos como los alimentos.

Los posibles efectos de los alimentos en la actividad de fármacos:

Cuantitativos:

Potenciación de lo actividad farmacológica, por tanto existirá un riesgo de toxicidad.

Disminución de la actividad farmacológica, por tanto existirá un riesgo de ineficacia del tratamiento.

Cualitativos:




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Retraso en la aparición de los efectos farmacológicos: el fármaco tarda más tiempo en ejercer su efecto. Esto será importante sobre todo cuando se precisa un efecto inmediato.

Respuesta farmacológica distinta (inesperada) a la propia del medicamento.

Posibles efectos de los fármacos en la utilización de los nutrientes:

Inducción de deficiencias nutricionales generalizadas.

Inducción de deficiencias nutricionales específicas (vitaminas, en un determinado nutriente).

Interacciones medicamentos alimentos por el mecanismo de acción.

Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos

Interacciones fisicoquímicas: suelen ser interacciones mutuas, el mecanismo es debido o un efecto físico o químico que evita la utilización tanto del farmaco como del nutriente.

Suelen ser recíprocas: afectan a la absorción del fármaco y del nutriente.

Se denominan también interacciones in Vitro porque pueden reproducirse en un tubo de ensayo.

¿Qué puede ocurrir?:

Formación de precipitados o complejos insolubles.

Cambios en el pH del medio: uno de los dos puede hacerlo, si el alimento influye en el pH, modificará la absorción del fármaco y viceversa.

Barreras físicas, adsorbentes: parafinas, fibra.

Interacciones farmacocinéticas:

Ambas sustancias coinciden en la absorción. La interacción afecta o la absorción, distribución metabolismo o excreción del fármaco o el nutriente.

En la absorción es donde se van a producir la mayor parte de las interacciones:

Los alimentos influyen en el vaciado gástrico, la motilidad y las secreciones gastrointestinales, al hacerlo pueden afectar a la absorción del fármaco (retraso o aceleración. Potenciación o disminución) (pudiendo ser temporal), por eso algunos fármacos deben tomarse en ayunas o con alimentos para que se absorban mejor.

Los fármacos actúan sobre el sistema digestivo (anorexígenos, eméticos, los que modifican el pH, alteran la motilidad, las secreciones gastrointestinales, lesionan la mucosa), que afecta a la absorción de los nutrientes.

Competición por los transportadores a través de la mucosa: si el fármaco o el nutriente presentan similar estructura química, competirán por el transportador.

En la distribución:

Los fármacos se distribuyen unidos a albúmina plasmática:




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Puede establecerse una competición por la unión a la albúmina plasmática, ya que es una

proteína bastante inespecífica, produciéndose sobre todo en interacciones medicamento-medicamento.

En la malnutrición proteica energética se produce hipoalbuminemias, por eso responden de forma no esperada con los tratamientos farmacológicos.

En la metabolización:

La dieta puede inducir o inhibir los sistemas enzimáticos que utilizan los fármacos en su metabolismo.

La inducción del metabolismo del fármaco puede reducir su efecto farmacológico o reducir sus efectos secundarios al estar menos tiempo circulando en el organismo.

La inhibición del metabolismo del fármaco puede potenciar su efecto farmacológico o potenciar los efectos secundarios al estar más tiempo circulando por el organismo.

Las vitaminas actúan como coenzimas de muchos sistemas enzimáticos que metabolizan los fármacos, por eso el tratamiento farmacológico puede inducir un déficit funcional al estar elevado las necesidades de vitaminas al ser utilizadas en más procesos de lo normal.

En la excreción:

La dieta puede modificar el pH de la orina, lo que implica que se modifica la excreción renal del fármaco en función de la forma ionizada.

Muchos fármacos alteran la excreción renal de minerales, aumentándola o disminuyéndola. Diuréticos que producen hiperexcrección de Na, Mg, Ca o por ejemplo producir hipopotasemia.

Interacciones farmacodinámicas: fármaco y nutriente presentan en el organismo un efecto agonista o antagónico (anticoagulantes y vitamina K que es un procoagulante).

Poblaciones y situaciones de riesgo para las interacciones

Las interacciones no siempre van a tener una importancia clínica, aunque haya un sector de la población y situaciones en las que si la tenga.

Tratamientos crónicos o prolongados son los más problemáticos.

Fármacos con margen terapéutico estrecho o cuya acción sea dependiente de una concentración plasmática sostenida. Si se produce una interacción, nos salinos del margen terapéutico o se desestabiliza la concentración plasmática.

Personas de edad avanzada, sobre todo por:

El uso de medicamentos, que además suelen ser tratamientos prolongados.

Estar la capacidad de absorción y metabolización reducida, por el proceso de envejecimiento biológico.

El estado nutricional inadecuado.

Niños:




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Su capacidad de detoxificación es reducida.

Situaciones fisiológicas que presenten requerimientos nutricionales elevados:

Crecimiento.

Embarazo.

Lactancia.

"La importancia del problema de las interacciones fármaco - nutriente ha de relativizarse cuando la acción del fármaco tenga lugar específicamente sobre nutrientes en los que no exista problema dietético" Daphne A. Roe (1989)

Consecuencias de la deficiencia vitamínica inducida por los tratamientos farmacológicos: la pobreza o los hábitos alimentarios inadecuados dan lugar a un grupo de población con una deficiencia vitamínica con o sin sintomatología clínica. Este déficit contribuye a la prevalencia de la enfermedad provocando que se aplique la terapia farmacológica que puede pecipitar una deficiencia vitamínica con sintomatología o una alteración de la metabolización del fármaco, dando lugar a una alteración del efecto farmacológico o una toxicidad farmacológica.

Búsqueda de cómo prevenir las interacciones dieta xenobiótico y sus consecuencias.

Es una labor de los farmacólogos, nutriólogos, médicos, toxicólogos, enfermeros, proteger los sectores más vulnerables de la población sobre el uso de los fármacos y sus posibles interacciones en los distintos ámbitos de uso. Tendrá por tanto un ámbito multifactorial:

Las interacciones y sus ámbitos de actuación:

Interacciones alimentos - medicamentos.

Interacciones nutrientes - fármaco: sustancia química, sustancia química.

Interacciones dieta - fármaco: abarcaría un concepto más amplio.

Más factores a tener en cuenta:

Suplementos minerales y vitamínicos. Nuevas funciones de las vitaminas:

Uso cada vez más frecuente.

Automedicación. Al no requerir receta médica ni seguimiento médico.

Dosis farmacológicas: ¿nutrientes o xenobióticos? ¿Se tratan como una cosa u otra?

El entorno alimentario: aditivos, contaminantes, alcohol, tabaco.

Las interacciones medicamentosas: los medicamentos son sustancias químicas y tienen actividad biológica, por lo que pueden interaccionar entre sí.

Las interacciones son mayoritariamente perjudiciales: algunas veces inocuas y raramente beneficiosas.

IV.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIÓN EN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA




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La malnutrición por defecto (ayuno, estrés metabólico) o la malnutrición por exceso

(obesidad), producen unos cambios bioquímicos y fisiopatológicos, dichos cambios producen modificaciones en la farmacocinética de los fármacos, pudiendo modificar la absorción, distribución, metabolismo y excreción, que tendrá repercusiones en la acción farmacológica de los medicamentos.

Malnutrición por defecto o desnutrición

"La malnutrición es un trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped frente a su enfermedad y tratamiento" Sitges,1996

El estado nutricional va a influir en la respuesta del organismo y va a ocasionar una serie de cambios que afectaran a la farmacocinética de los fármacos.

Tipos de malnutrición por defecto:

Déficit crónico de ingesta de energía y nutrientes, también ayuno o inanición. Se manifiesta en forma de Marasmo y Kwashlorkor o también ligado a la pobreza o secundario a enfermedades como cáncer o sida.

Estrés metabólico: es consecuencia de lesiones traumáticas, quemaduras extensas, sepsis (infección generalizada) o cirugía mayor.

Aunque la epidemiología es diferente se puede decir que la desnutrición es frecuente en enfermos hospitalizados (presentan frecuentemente una malnutrición por defecto).

Fisiopatología metabólica del ayuno y el estrés (cambios bioquímicos-fisiopatológicos)

Fisiología metabólica Ayuno Estrés

Gasto energético Disminuido Aumentado

Combustible primario Lípidos Mixto

Cuerpos cetónicos Presentes Ausentes

Hormonas contrarreguladoras Niveles basales Aumentadas

Agua corporal total Disminuida Aumentada

Proteolísis Disminuida Aumentada

Glucogenolísis Aumentada Acelerada

Lipólisis Aumentada Acelerada

Depósitos corporales (músculo esquelético y grasa) Reducidos Reducidos




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Proteínas viscerales Preservadas

Aumentadas en hígado y

sistema inmune

Pérdida de peso Gradual Acelerada

Marco típico Hambre y enfermedades

crónicas Paciente hospitalizado

Alteraciones farmacocinéticas en la malnutrición por defecto

Efectos de la malnutrición sobre el tracto gastrointestinal:

Hipoclorhidria o disminución de la secreción de HCl.

Retraso en el vaciado gástrico: debido a que no llegan alimentos al estómago, no se estimula la motilidad, permaneciendo más tiempo en contacto con la mucosa gástrica.

Alteración del tiempo de tránsito: puede aumentarse (diarreas) o disminuirse (si no hay alimento).

Atrofia de la mucosa: la mucosa es un epitelio que se está renovando continuamente, al no haber material para hacerlo se pierde su capacidad de absorción.

Insuficiencia pancreática.

Maldigestión.

Proliferación bacteriana.

Todos estos efectos dan lugar a malabsorción de los fármacos y nutrientes, pudiendo provocar una ineficacia farmacológica, pudiendo provocar un retraso en el efecto farmacológico.

Fármacos que se pueden ver afectados por ejemplo el cloranfenicol, cloroquina, tetraciclina, Rifampicina, anticonvulsivantes. Sobre todo es importante como factor crítico para fármacos con margen terapéutico estrecho siendo más problemático en niños.

Al estar afectada la vía oral se puede emplear la vía intramuscular: la biodisponibilidad por vía intramuscular en pacientes desnutridos parece ser normal para algunos fármacos antimicrobianos (penicilina, Tobramicina, estreptomicina), pudiendo cambiar la vía de administración, aunque hay autores que opinan que esta vía es impredecible cuando:

El edema es acentuado (porque el volumen de distribución del fármaco es distinto).

La vasoconstricción importante: no llegando concentración suficiente a la circulación sanguínea.

Se forman hematomas: en el lugar de la inyección pueden acumularse líquidos no llegando el fármaco a la zona. Además se puede decir que esta vía aumenta el riesgo de infección pudiendo causar la muerte al estar bajas las defensas.




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Efectos de la malnutrición sobre la composición corporal:

Cambios en el perfil de proteínas plasmáticas.

Hipoalbuminemia.

Menor concentración de -l-glucoproteína ácida (que transporta fármacos básicos).

Cambios en la distribución de fluidos corporales. Aumenta el agua extracelular.

Como consecuencia se producen alteraciones en la distribución de fármacos:

Se altera la unión fármaco-proteína: la fracción libre del fármaco (activa, metabolizable y excretable) aumenta, pudiendo producirse efectos adversos o tóxicos, pero lo que suele ocurrir es que se metaboliza eliminándose rápidamente disminuyendo la eficacia.

Se modifica el volumen de distribución del fármaco: disminuyendo la eficacia farmacológica.

La alteración en la unión fármaco-proteína se ha descrito en fármacos como el cloranfenicol, penicilina, sulfametoxazol, sulfafurazol, Gentamicina, Cloxacilina, flucloxacilina, estreptomicina, Etambutol, isoniazida, paraaminosalicilato, Rifampicina, fenitoína, digoxina, cloroquina, dicumarol, fenilbutazona. . Dihidroxicumarina, diazepam, warfarina, que se metabolizan más rápidamente.

Al metabolizarse más rápidamente se reduce la eficacia terapéutica. Pudiendo necesitarse un aumento de la dosis tras valoración de la función hepática y renal.

Sin trascendencia en fármacos con escasa unión a proteínas

Efectos de la malnutrición sobre la capacidad metabólica:

Disfunción hepática.

Falta de coenzimas (vitaminas) y sustratos (aminoácidos) para la biotransformación (Fases I y II) de fármacos.

Falta de enzimas para el metabolismo oxidativo.

Disfunción cardiaca: porque no llega suficiente flujo sanguíneo, por tanto mediadores u oxígeno, afectando por tanto las reacciones de biotransformación.

Efectos de la malnutrición sobre la función renal:

Disminuye la tasa de filtración glomerular.

Disminuye el flujo plasmático renal.

Disfunción renal.

Déficit mineral y electrolítico que afecta a la función renal, sobre todo en fármacos de naturaleza inorgánica como el carbonato de litio que depende del balance de electrolitos.

Como consecuencia se producen:

Alteraciones en la excreción de los fármacos.




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Se retrasa la aclaración del fármaco. Riesgo de toxicidad al eliminarse peor.

Esta descrito sobre todo en penicilina, aminoglucósido (Gentamicina y Tobramicina), Cefoxitina, tetraciclinas, metotrexato (utilizado en el tratamiento contra el cáncer).

V.) IMPACTO DE LA MALNUTRICIÓN EN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA

Esta poco estudiado.

Desconocemos las repercusiones sobre el efecto terapéutico y la toxicidad.

Debe esperarse mayor gravedad en los efectos adversos o tóxicos de la terapia farmacológica en los pacientes desnutridos (el fármaco se absorbe menos, pero también se metaboliza y excreta más lentamente).

Puede ser necesario reajustar las dosis farmacológicas.

Obesidad y tratamientos farmacológicos

Alteraciones en la respuesta farmacológica en pacientes obesos

El paciente obeso va a presentar especialmente alteraciones de tipo farmacocinético.

El parámetro más alterado es el volumen de distribución de algunos fármacos, especialmente de los fármacos liposolubles (al tener más tejido graso, tendrán más superficie para almacenarse y acumularse).

Se va a alterar también la eliminación del fármaco, al tener más tiempo de distribución. Por otro lado como los fármacos liposolubles tienen tendencia a acumularse, las dosis de choque en tratamientos crónicos tenderán a ser más altas (sobre todo las primeras dosis).

Los fármacos a los que más afecta la obesidad son:

La teofilina: broncodilatador, que se usa para el asma.

Propanolol: se utiliza como Antihipertensivos, antianginoso, antiarrítmico y en la insuficiencia cardiaca.

Lidocaína: que es antiarrítmico.

Casi todas las benzodiacepinas: que son fármacos que se utilizan como ansiolíticos y antihipnóticos.

Desde el punto de vista farmacodinámico la obesidad va a afectar poco al tipo de efecto farmacológico, pero si a la eficacia del tratamiento, pudiendo tener una eficacia más restringida, sobre todo los fármacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y alteraciones metabólicas como el tratamiento con Antihipertensivos que serán menos eficaces en obesos.

Los tratamientos de la insuficiencia cardiaca, el tratamiento de alteraciones metabólicas como las dislipemias (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemias) o los fármacos antidiabéticos, también responden peor en obesos.

La obesidad suele ir acompañada de hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias, si además el obeso es fumador aumenta la problemática.




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En general todos los tratamientos farmacológicos en pacientes obesos serán más efectivos si

el obeso deja de fumar y realiza ejercicio cardiovascular.

Fármacos que alteran el estado nutricional

Los fármacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a través de la alteración de los procesos de ingesta, absorción, metabolismo (afectando solo a las vitaminas) y excreción (hace sobre todo referencia a los minerales) de los nutrientes.

Pueden darse tres situaciones:

Fármacos que provocan cambios en el apetito:

Incrementando la ingesta.

Disminuyendo la ingesta.

Fármacos que alteran la percepción gustativa u olfativa.

Fármacos que provocan náuseas y vómitos.

Fármacos que incrementan la ingesta

Son generalmente fármacos utilizados en psiquiatría, que mejoran la función psicológica y conductual, provocando un aumento del apetito. Encontramos benzodiazepinas, fenotiazenas, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o terapias con antidepresivos tricíclicos e IMAOs. Con estos tratamientos se pueden llegar a producir aumentos de peso importantes, no obstante en algunos pacientes provocan somnolencia, apatía y falta de interés por la comida.

También antihistamínicos H1, antiserotoninérgicos (astemizol, pitotifeno, ciproheptadina), hipoglucemiantes orales, anticonceptivos orales, estrógenos.

Por tanto el tratamiento con estos fármacos habría que vigilar el peso y la alimentación, debido a que pueden provocar obesidad al aumentar el apetito.

Fármacos que disminuyen la ingesta

Son más problemáticos, siendo más difícil de evitar.

Fármacos anorexígenos de acción central: son estimulantes del SNC. Se han utilizado en la terapia de la obesidad, pero no son recomendables por los efectos adversos, ya que pueden crear dependencia, taquicardia e insomnio. Encontramos anfetaminas, fenfluramina, teofilina, cafeína.

Interferon: se utiliza en niños de forma crónica.

Fármacos anorexígenos de acción periférica: no actúan en el SNC, sino a nivel periférico, enlenteciendo el vaciado gástrico, aumentando la sensación de saciedad, dejando de ingerir alimentos. Salbutamol, levo-dopa, antihistamínicos.

Fármacos que producen anorexia por inducir un déficit nutricional: diuréticos, antiácidos (hidróxidos de Ca y Mg), fenitoina, sulfasalazina, estos últimos antifolatos.

Fármacos que producen trastornos gastrointestinales (dolor calambres), provocan un




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malestar que disminuye el apetito. Aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de

hierro (sobre todo los inorgánicos, al tolerarse mal, provocan molestias, disminuyendo la ingesta).

Fármacos que alteran la percepción gustativa u olfativa

Provocan la pérdida del gusto (ageusia).

Disminuyen la sensación al gusto (hipogeusia).

Provocan sensaciones gustativas anormales o desagradables (disgeusia).

Provocan alucinaciones gustativas (pantogeusia).

Provocan xerostomia (sequedad de boca): pueden recomendarse chicles o limón que alivian el problema.

Fármacos que alteran la percepción gustativa

Ácido acetilsalicílico Clofibrato Insulina Oxifedrina

Ácido etacrínico diazácido Laurelsulfato sódico Penicilamina

Ampicilina Dinitroenol Lincomicina Propanfelina

Anfetaminas Estreptomicina Carbonato de litio Tetraciclina

Anfotericina B Fenindiona Meprobanato Zidobudina

Captoprilo Fenitoina Meticidina Metronidazol

Cloremiramina

Fármacos que provocan náuseas y vómitos

Muchos fármacos provocan nauseas o vómitos, en la mayoría de los casos transitorios, en otros casos es posible modificar el tratamiento. Estos casos no revisten problemática nutricional al revertir los efectos a los días.

Algunos fármacos provocan vómitos severos y permanentes, pudiendo afectar a la ingesta y la absorción de nutrientes como quimioterápicos citotóxicos en el tratamiento contra el cáncer: altretamina, carbopletino, carmustina, cisplatino, ciclosfamida, docarbacina, doctomicina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, idorubicina, ifosfamida, irinotecam, lomustina, mecloretamina, fomustina, mecloretamina, mitoxantrona, pentostatina, esteptozocina.

También los antirretrovirales utilizados contra el sida provocan estos efectos, aunque no se sabe si es a causa de la enfermedad o por el tratamiento en sí.




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Fármacos que alteran la función gastrointestinal

Fármacos que provocan esofagitis: Doxiciclina, sulfato ferroso potásico, tetraciclina. Se puede evitar la esofagitis tomando los medicamentos con abundante agua o usando formas orales liquidas, disminuyendo el tiempo de contacto con el esófago.

Fármacos que inducen pancreatitis: asparaginasa, azatioprina, didonosina, estrógenos, Furosemida, diuréticos tiazídicos, valproato. Tras descartar que la pancreatitis no sea debida a otros factores (alcoholismo, cálculos biliares) debe sustituirse el tratamiento farmacológico.

Fármacos que provocan colitis: antibióticos (al desequilibrar la flora bacteriana, se puede desplazar, aumentando la flora patógenas pudiendo dar lugar a colitis). Se trata con metronidazol o Vancomicina.

Fármacos que provocan diarrea: sorbitol (es vehículo en algunas formulaciones por ejemplo líquidas de Aminofilina, teofilina, acetaminofen, provocando la diarrea por un fenómeno osmótico). Antiácidos, laxantes. Se recomienda interrumpir el tratamiento o ajustar la dosificación.

Fármacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal

Alteran la absorción de nutrientes: puede ocurrir que se disminuya la motilidad, estando mas tiempo en el estomago degradándose a causa de los ácidos o que se vea aumentada la motilidad, disminuyendo el tiempo, disminuyendo por tanto su absorción.

Opiáceos

Fármacos Anticolinérgicos.

Se recomienda la utilización de laxantes en caso de una intoxicación o la interrupción del tratamiento farmacológico en caso de que los laxantes no hagan efecto.

Fármacos que afectan a la absorción de nutrientes

Fármacos eméticos.

Fármacos que modifican el pH o las secreciones gastrointestinales.

Fármacos que lesionan la mucosa intestinal.

Fármacos que inducen hiperperistaltismo o constipación.

Fármacos que inhiben específicamente la absorción de determinados nutrientes.

Fármaco Mecanismo Efecto

Cimetidina Inhibe la secreción acida

gástrica

Malabsorción de

vitamina B12

Antiácidos Forman complejos insolubles Malabsorción de fósforo




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Bicarbonato sódico Alcalinizante Malabsorción de folatos

Aceites minerales (laxantes) Solubilización

Malabsorción de

vitaminas liposolubles

Laxantes en general

Alteran el transito gastrointestinal, alteran la

mucosa Malabsorción

Colchicina Daña la mucosa Malabsorción

Hipolipemiantes (colestiramina, colestipol)

Impiden la reabsorción de las sales biliares

Malabsorción de vitaminas liposolubles, B12, folatos, calcio,

hierro y zinc

VI.) TABAQUISMO Y ALCOHOL.

Interacciones alcohol-fármacos

El consumo agudo de alcohol inhibe el metabolismo del fármaco al competir por el sistema (paracetamol, aumentando los metabolitos y los efectos tóxicos).

El consumo crónico de alcohol induce el metabolismo de los fármacos.

El disulfiram inhibe el metabolismo del acetaldehído, acumulándose, provocando enrojecimiento, cefaleas, náuseas, vómitos, debilidad, vértigo, hipotensión, visión borrosa y convulsiones (Efecto Antabús), siendo se utilidad en el tratamiento del alcoholismo.

El alcohol puede potenciar o antagonizar el efecto farmacológico

El etanol es depresor del sistema nervioso central (potencian los efectos de analgésicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, Antipsicótico, ansiolíticos, hipnóticos, antieméticos).

El etanol inhibe la gluconeogénesis (potencia el efecto hipoglucemiante de insulina e hipoglucemiantes orales).

El alcohol inhibe la hemostasia (potencia el efecto de los anticoagulantes).

El alcohol es hipotensor (potencia el efecto de vasodilatadores).

Tabaquismo y nutrientes antioxidantes

Esta menos estudiado que el alcohol. Comparando con no fumadores:

Los Fumadores:

Presentan una concentración sanguínea de ácido ascórbico, -caroteno, -caroteno y criptoxantina un 25% menor.

Ingieren un 16% menos de vitamina C y un 17% menos de -caroteno.

Los Ex Fumadores:




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Presentan una concentración sanguínea de -caroteno, -caroteno y criptoxantina un 16-22 %

menor.

Ingieren un 2% menos de vitamina C y un 4% menos de -caroteno.

Las asociaciones descritas en fumadores activos también se observan en fumadores pasivos.

La asociación entre tabaquismo y vitamina E y carotenoides no provitamina A (luteína, zeaxantina y licopeno) en la actualidad no se ha definido tan claramente.

¿Por qué el tabaco compromete la situación de los nutrientes antioxidantes?

El humo del tabaco contiene radicales libres y sustancias oxidantes. La dieta de los fumadores es más pobre en antioxidantes

Esto se vio en varios estudios, entre ellos los de Margetts y col, que demostraron que los fumadores (>20 cigarrillos/día) consumían un 25% menos de frutas (menor ingesta de vitamina C y carotenoides).

Algunos países proponen ingestas dietéticas de referencia más altas para los fumadores (+35 mg/día).

Interacciones tabaco-fármacos

La nicotina y los hidrocarburos aromáticos del tabaco se comportan como inductores enzimáticos del Citocromo P450, que conduce a una reducción de la semivida plasmática de los fármacos que sufren metabolismo hepático, pudiendo producir una reducción de la eficacia farmacológica o aumento del efecto farmacológico o tóxico.

Los componentes del tabaco tienen actividades farmacológicas que pueden antagonizar o potenciar los efectos de los fármacos:

La nicotina aumenta la tensión arterial y el colesterol plasmático.

El tabaco:

Empeora la úlcera gástrica.

Disminuye la tolerancia al dolor.

Aumenta la glucemia.

Induce la hormona antidiurética.

VII.) ANAFILAXIA

Definición.

La anafilaxia es una reacción inmunológica generalizada del organismo, una de las más graves complicaciones y potencialmente mortales, ante el contacto con un alérgeno con el que anteriormente ya había tenido contacto.




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Aunque la distinción clara es difícil, la anafilaxia se distingue de la alergia por la extensión de

la reacción inmune, que habitualmente comprende uno o más sistemas orgánicos (p ej. respiratorio, vascular, cardiaco, etc.). Cuando las manifestaciones de la anafilaxia ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, se utiliza el término choque anafiláctico. El término anafilaxia fue acuñado por el Premio Nobel de Medicina Charles Robert Richet.

El choque anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. Conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración al organismo, generalmente por vía parenteral, de un alérgeno al cual el sujeto está sensibilizado.

Etiología

Algunos alérgenos son responsables de la mayoría de los casos de choque anafiláctico:

Los anestésicos y bloqueadores neuromusculares. Estos fármacos se utilizan extensamente en procedimientos quirúrgicos, y habitualmente se utilizan de forma simultánea, por lo que la mayor parte de las veces es difícil determinar el causante. La alfadiona y el Tiopental son los causantes principales entre los anestésicos generales y la lidocaína como anestésico local.

Los venenos de insectos (Hymenoptera). Las avispas y abejas tienen igual potencial anafiláctico, pero la habilidad de las avispas para atacar repetidas veces las hace más peligrosas.

Los fármacos antiinflamatorios del tipo del ácido acetilsalicílico (antiinflamatorios no esteroideos)

Productos utilizados para contraste radiográfico (procedimientos como urografías, angiografías, colangiografías, etc.), especialmente aquellos que contienen derivados del yodo, así como los utilizados por vía intravenosa.

Los fármacos antibióticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Se han identificado como agentes frecuentes a los derivados de la penicilina, las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas.

La estreptoquinasa, un trombolítico usado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

Existen otros fármacos que también son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrán, y el glucagón, entre otros. Cabe mencionar que teóricamente cualquier fármaco tiene potencial alergénico, aunque en la práctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia.

Diagnóstico

El primer elemento del diagnóstico es la demostración de la exposición al alérgeno. Generalmente esto es evidente, como en el caso de una picadura de abeja o la administración de un antibiótico o medio de constraste radiológico. Sin embargo, en los casos en lo que no es evidente el disparador de la reacción anafiláctica, no es recomendable demorar el tratamiento, debido a la rápida progresión de los síntomas, que en muchos casos pueden terminar fatalmente en cuestión de minutos.




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Sintomatología

Después de la exposición, los signos y síntomas aparecen en cuestión de segundos o minutos, aunque raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se circunscriben a la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o presentarse simultáneamente.

Síntomas generales: Malestar difuso o generalizado, ansiedad, sensación de muerte inminente.

Piel: palidez, diaforesis (sudoración), prurito (comezón), ronchas y edema generalizado o

regional (facial, alrededor de los ojos o boca).

Cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90/minuto), hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) y arritmias ventriculares, manifestadas con pulso débil, ruidos cardiacos irregulares o débiles, extremidades frías y síncope (desmayo).

Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstricción severa, manifestando disnea

(respiración difícil, sensación de falta de aire), disfonía (alteración de la voz), estridor (respiración ruidosa, semejante a un silbido), sibilancias (ruidos semejantes, auscultados con estetoscopio) y cianosis (coloración azul oscura-morada en labios, uñas u otros sitios).

Digestivo: principalmente diarrea y vómitos.

Nervioso: ansiedad, desorientación, mareos, parestesias (sensaciones anormales como frío o entumecimiento en las extremidades o la cara), convulsiones y pérdida de la conciencia.

En el trazo electro cardiográfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conducción y sobre todo de la repolarización. En ocasiones se registran imágenes de lesión isquémica del miocardio.

Dos características confieren al choque anafiláctico un particular interés:

La extrema gravedad,

La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rápidamente al restablecimiento del enfermo.

Tratamientos

Dos nociones fisiopatológicos deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz

La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores químicos como respuesta al ingreso al organismo de una sustancia extraña (alérgeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la vía alterna o la acción de la histamina.

Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con caída de las resistencias vasculares sistémicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistólico y el débito cardíaco.

Sin tratamiento adecuado, la vasodilatación se generaliza con grave disminución del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrículos, del volumen sistólico y del débito




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cardíaco.

El compromiso hemodinámico del choque anafiláctico se relaciona con un choque hipovolémico, que puede evolucionar hacia fibrilación ventricular y asistolia.

Tratamiento curativo

La epinefrina es el medicamento de primera elección. Sus propiedades corrigen las anomalías del choque.

Sus efectos alfaadrenérgicos corrigen la vasodilatación extrema, arteriolar y venular; restauran la tensión arterial sistémica y disminuyen la permeabilidad capilar.

Sus efectos β1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el débito.

El choque severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por vía intravenosa a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluído en 10 ml de suero fisiológico, aplicado muy lentamente. El medicamento suele tolerarse bien. El riesgo de una arritmia cardíaca es mínimo, comparado con el peligro que conllevaría el no administrarlo.

En las formas menos severas se prefiere la vía intramuscular, incluso subcutánea, a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejoría no es muy notoria.

En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una amina de acción alfa predominante, como la dopamina o la fenilefrina.

La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia tisular concomitante al choque.

Los antihistamínicos no tienen una real utilización, por su poca eficacia de acción.

Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones tardías. Es aconsejable la hidrocortisona, 200 mg IV cada 6 horas.

El choque prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga líquida transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo una vigilancia estrecha de la presión venosa central o de la presión capilar pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodiálisis.

Tratamiento preventivo

Es necesario conocer los factores que favorecen el desarrollo de un choque anafiláctico: el terreno atópico y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es importante tener en cuenta también la ansiedad del enfermo, frecuentemente espasmógena.

Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una cirugía programada en un paciente con antecedentes atópicos.

Se escoge el anestésico menos alergizante y menos histamino-liberador.

Con cuarenta y ocho horas de antelación se premédica un antihistamínico (astemizol).

Se premédica un inhibidor de la activación del complemento (ácido epsilonaminocaproico).




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TALLER.

EJERCICIOS

I. Velocidad de lectura.

Lea el siguiente texto una sola vez y verifique con un cronómetro el tiempo empleado.

Número de palabras del texto: 5.956

Tiempo de lectura:

Palabras por minuto:

II. Test de comprensión. Marque sus respuestas.

1. la interacción medicamentosa es:

Es el uso combinado de fármacos: polifarmacia, nuevas asociaciones, automedicación

El uso combinado de fármaco- alimento, el uso combinado de fármaco-fármaco.

Las dos anteriores.

2. la anafilaxia es consecuencia de:

Es una reacción inmunológica generalizada del organismo.

La consecuencia de las interacciones farmacológicas.

El uso de tabaco y alcohol.

3. Los fármacos a los que más afecta la obesidad son:

La teofilina, Propanolol, Lidocaína, las benzodiacepinas.

Los barbitúricos, los anticoagulantes, anestésicos.

El salbutamol, las vitaminas, los suplementos dietéticos.

4. Cuándo el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el fármaco. ¿Qué sucede?

Hay Modificación de la respuesta farmacológica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos.

Existe Modificación de la respuesta farmacológica debida a un estado de desnutrición o malnutrición por parte del paciente.

Todas las anteriores.

5. Las interacciones y sus ámbitos de actuación son:

a.

b.

c.




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interacciones libro 6

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