insulinizacion oportuna

INSULINIZACION OPORTUNA INSULINIZACION OPORTUNA

Dr. Alejandro Correa FloresDr. Alejandro Correa Flores

Médico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo

H.E.C.M. La Raza IMSSH.E.C.M. La Raza IMSS

EL ICEBERG DE LA DIABETESEL ICEBERG DE LA DIABETES

Horizonte Clínico

Personas con diabetesPersonas con diabetes ( 6.5 millones).( 6.5 millones).

Desconocen su enfermedad Desconocen su enfermedad 50%50%

Con intolerancia a la Con intolerancia a la glucosa (glucosa (10-14millones).10-14millones).

Población sin diabetes Población sin diabetes (expuesta a factores de (expuesta a factores de riesgo 35 – 37 millones).riesgo 35 – 37 millones).

Estadios de la DM-2Estadios de la DM-2

(%) FunciónCélula

Hiperglucemiapostprandial

IGT DM-2Fase I DM-2

Fase II

DM-2Fase III25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Años de Diagnóstico

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinación progresiva de función de celula -

función celular en el UKPDS

100

Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dlGlucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl

Diabéticosn = 15

-30 0 30 -30 0 30 60

Pérdida de la primera y segunda fase de secreciónde insulina en la diabetes tipo 2

D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166

20

40

60

80

0

Insu

lin

emia

U

/ml Normales

n = 18

2-3%

20%

% contenido de insulina en célula beta

Secreción insulínica bifasica normalSecreción insulínica bifasica normalSe

crec

ióm

insu

línic

a

Concentración de insulina basal

1ª. Fase pico de secreción insulínica

2ª Fase de secreción insulínica

10-1590-120

Fase (basal) de secreción de Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)insulina (FBSI)

FBSI

Captación de glucosa en el hígado y tejidos

periféricos

Inhibición de gluconeogénesis hepática

GPA

Fase (basal) de secreción de Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)insulina (FBSI)

FBSI

Captación de glucosa en el hígado y tejidos

periféricos

Inhibición de gluconeogénesis hepática

GPA

Resistencia a la insulina Glucotoxicidad

800

6am

Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos SanosDiabéticos y en Individuos SanosS

ecr

eci

ón

Insu

línic

a (

pmol

/min

)

10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am

700

600

500

400

300

200

100

Individuos Sanos

Pacientes con DM

Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

Consideraciones en el manejo de la Consideraciones en el manejo de la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

Deterioro progresivo de las células beta .Deterioro progresivo de las células beta . La hipergucemia crónica afecta la morbi-mortalidadLa hipergucemia crónica afecta la morbi-mortalidad El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de

complicaciones.complicaciones. 30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el 30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el

tiempo.tiempo. Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas

“convencionales”“convencionales” Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación

pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor control glucémico con menos hipoglucemia.control glucémico con menos hipoglucemia.

DM2: Necesidad del tratamiento con insulinaDM2: Necesidad del tratamiento con insulina

Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su controlinsulina exógena para su control

La falla de la célula beta es un determinante del La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DM2descontrol metabólico en los pacientes con DM211

La proporción de la disminución de la célula beta es La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anualdel 1.5% anual11

La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidadLa hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad22

Disminución en la secreción de insulinaDisminución en la secreción de insulina

A 10 años del diagnóstico A 10 años del diagnóstico >> 50% de los pacientes 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para su controlcon DM2 necesitan insulina para su control33

1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988 3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-4 5-9 10-14 15-19 >20D u r a c i ó n de la d i a b e t e s (años)

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

Insulina Agentes Orales

Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122

Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales o insulina por años a partir del con agentes orales o insulina por años a partir del

diagnóstico.diagnóstico.Tradicionalmente

Oportunidad para retrazar las

complicaciones

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117

Terapia intensiva insulinaTerapia intensiva insulinaMicrovascular reduccion del riesgoMicrovascular reduccion del riesgo

Complicación Reducción en Riesgo con 2% Reducción de Hb A1C

Estudio DCCT Kumamoto

Retinopatía 63% 69%

Nefropatía 54%* 70%†

Neuropatía 60% mejoria significativa

* Albuminuria >300 mg/24 hr† Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853

Terapia intensiva Terapia intensiva varios puntos UKPDSvarios puntos UKPDS

33% P<0.000121% P<0.02

– Microalbuminuria– Progresion de retinopatia

Complicación Reducción en riesgo

Microvascular 25% P<0.01

Infarto miocardio

Todas las complicaciones relacionas con diabetes

16% P=0.052

12% P<0.03

++

Glucosa Postprandial influenciada por:

• Glucosa Preprandial• Secreción de Insulina• Carga de Glucosa por los

alimentos• Sensibilidad a la Insulina

en los tejidos periféricos

Glucosa Plasmática de Ayuno influenciada

por:

• Producción Hepática de Glucosa

• Sensibilidad Hepática a

Insulina ..

HbA1c =

Contribuciones de la Glucosa a la HbAContribuciones de la Glucosa a la HbA1c1c

Hiperglucemia Postprandial Hiperglucemia Postprandial Aguda afecta el estado de ánimo y Aguda afecta el estado de ánimo y la memoriala memoria

2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885

Contribución de la Glucemia Postprandial y Glucemia de

Ayuno en la HbA1c

HbA1c ContribuciónHbA1c Contribución

Glucosa pprandialGlucosa pprandial

< 7.3< 7.3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70% 70% (30%) (30%)

7.3-8.47.3-8.4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -50% 50% (50)(50)

8.5-9.28.5-9.2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -45% 45% (55)(55)

9.3-10.2 - - - - - - - 9.3-10.2 - - - - - - - 40% 40% (60)(60)

>10.2>10.2 - - - - - - - - 30% 30% (70)(70)

% ayuno

CORRELACIÓN ENTRE EL NIVELDE A1C Y LA GLUCOSA PLASMÁTICA

PROMEDIO

7.59.5

11.513.515.517.519.5

135170205240275310345

6789101112

mmol/Lmg/dLA1C (%)

Glucosa plasmática promedio

Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.

ADA Guías de Tratamiento 2006:ADA Guías de Tratamiento 2006:

Recomendaciones: Metas

Glucosa preprandial 90-130 mg/dl

Glucosa postprandial <180 mg/dl

HbA1c <7%

T/A < 130/80

LDL < 100mg/dl

TGC < 150mg/dl

HDL > 40mg/dl

Diabetes Care, vol 29, suppl 1, January 2006

Metas de ControlMetas de Control

<140<140<135<135<180<180Glucosa pp Glucosa pp (mg/dl)(mg/dl)

<110<110<110<110<100<100Glucosa ayunas Glucosa ayunas (mg/dl)(mg/dl)

<6.5<6.5<6.5<6.5<7.0<7.0A1c (%)A1c (%)

AACCEE (4) (4)IDFIDF (2,3) (2,3) ADAADA (1) (1)

( AGA*)

(1) Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42

(2) World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001

(3) European Diabetes Policy Group, 1999.

(4) Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)

* Pre-diabetes, anteriormente

denominada Alteración de la Glucosa en Ayunas

Terapia insulínica en Europa

(Estudio de las 5 ciudades) Médicos Generales

BELGICA

CROACIA

HOLANDA

INGLATERRA

ESPAÑA

Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.

MEXICO

15 %

14 %

26 %

24 %

25 %

4 - 6 %

Unidad Metabolica, Guadalajara, Jal. IMSSUnidad Metabolica, Guadalajara, Jal. IMSSSalcido L. Escalante PJMSalcido L. Escalante PJM

DM 2DM 2 Utiliza InsulinaUtiliza Insulina

(6.2 %)(6.2 %) (Hba1c 9. 14%)(Hba1c 9. 14%)

GlibenclamidaGlibenclamida

33.1 %33.1 %

(Hba1c: 8.06%)(Hba1c: 8.06%)

GlibenclamidaGlibenclamida

33.1 %33.1 %

(Hba1c: 8.06%)(Hba1c: 8.06%)

Glibenclamida + MetforminaGlibenclamida + Metformina37.5 %37.5 %

(Hba1c 8.21%)(Hba1c 8.21%)

* UMF No 151 (2003-2004)* UMF No 151 (2003-2004)(Hba1c promedio: 8.33%)(Hba1c promedio: 8.33%)

MetforminaMetformina19 %19 %

(Hba1c 8.16%)(Hba1c 8.16%)

* Otros* Otros4.2 %4.2 %

(Hba1c 8.43%)(Hba1c 8.43%)

Modalidades terapeuticas en 73 sujetos con DM-2 Modalidades terapeuticas en 73 sujetos con DM-2

Barreras para el uso de InsulinaBarreras para el uso de Insulina

Barreras Barreras

Miedo a inyecciones Miedo a inyecciones

Miedo a Miedo a hipoglucemiahipoglucemia

Miedo de ganar Miedo de ganar pesopeso

SolucionesSoluciones

Jeringas, Plumas y Agujas Jeringas, Plumas y Agujas mejoradasmejoradas

Análogos de insulinaAnálogos de insulina

Mínima incidencia deMínima incidencia de

hipoglucemia en pacientes hipoglucemia en pacientes tipo 2tipo 2

El control de la glucemia es El control de la glucemia es más importante que el más importante que el moderar la ganancia de moderar la ganancia de peso.peso.

INSULINAS

Recomendación Acción Ejemplos

Prandiales Rápida Lis-Pro, Aspart

Corta Regular, simple, cristalina

Basales Intermedia NPH, lenta

Prolongada Glargina, Detimer

Premezcladas Intermedia + rápida

NPL + Lis-Pro (75/25)

Intermedia + corta

NPH + regular (70/30)

Tipos de insulinaTipos de insulina

OrigenOrigen BovinaBovina

PorcinaPorcina

Bovina-PorcinaBovina-Porcina

HumanaHumana

Tiempo de acciónTiempo de acción Acción rápidaAcción rápida

Insulina LisproInsulina Lispro

Acción cortaAcción corta Insulina regularInsulina regular

Acción intermediaAcción intermedia Insulina NInsulina N Insulina LInsulina L

Acción ultralentaAcción ultralenta Insulina UInsulina U

Conceptos de insulina basal y Conceptos de insulina basal y Prandial (bolos)Prandial (bolos)

Insulina basalInsulina basal Nivel de insulina basal casi constante durante las 24 hr Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y

durante la noche Cubre el 50 % de los requerimientos por día

Insulina PrandialInsulina Prandial Aumento de inmediato y pico en una hora. Limita la hiperglucemia postprandial Cubre 15% a 20% del total de requerimientos de insulina en

cada comida.

Idealmente cada componente debe provenir de una Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil específico.insulina diferente, con un perfil específico.

RosenStock J. Insulin TherapyADA 49 Annual Course, 2002

Consumo anual promedio de un Consumo anual promedio de un mexicanomexicano

- - 400 refrescos400 refrescos

- 3650 tortillas 122 kg- 3650 tortillas 122 kg

- 365 cigarros (19 cajetillas)- 365 cigarros (19 cajetillas)

- 50 kg azúcar- 50 kg azúcar

- 730 cervezas- 730 cervezas

Se vive en continuo estado hiperglucemico (posprandial)

Evidencia actual, el algoritmo recomienda uso de insulina en DM-2 a partir de esquemas vigentes de la Norma Oficial Mexicana NOM-015.SSA-1994 ACTUALIZADA 2006, para prevención tratamiento y control de la diabetes, que informa al profesional de la medicina, para la insulinización basal:

antes de acostarse, con una dosis de insulina de acción intermedia . antes de la cena con una dosis de una premezcla de insulina humana

rápida/intermedia o con una dosis de un análogo de acción ultrarrápida/intermedia,

Realizar ajustes cada 2 semanas hasta lograr metas del control En caso de no alcanzar metas en 3 meses se suspenderán los

agentes orales y se consideran las opciones de premezcla de insulina rápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/día, administrada media hr andes de desayuno y de la cena, distribuyendo la dosis en 2/3 y 1/3 2) premezclas de análogos de acción ultrarrápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 U/Kg/día, administrada antes del desayuno y de la cena, distribuyendo dosis de 2/3 y 1/3.

Falla secundaria a los HO

Paciente que habiendo alcanzado un control glucémicocontrol glucémicosuficientesuficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pesea dosis máximasdosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, por lo que requierepor lo que requiere insulina insulina

(Es probable que la falla no exista y que el fenómenose debe a la historia natural de la enfermedad)

UKPDS: pacientes que mantienen glucemia en ayunas menor de 140 mg/dl100

1911

8

4633

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 3 6 9

Dieta SU

Pacientes sin sobrepeso

Años de seguimiento

Turner RC, et al. JAMA 2000

GA >140 mg/dl

( 8.4% anual)

Algoritmo Algoritmo “tradicional”“tradicional” simplificado de simplificado de tratamiento de la diabetes tipo 2tratamiento de la diabetes tipo 2

Dieta, ejercicio y modificación al estilo de vida

MonoterapiaIMC <27 Sulfonilureas IMC > 27 Metformina

Insulina

Combinaciones

Falla

Falla

Falla

METAS METABÓLICAS EN DMT2

Normalización de la glucosa sin hiperinsulinemia Preservación de la masa de células Evitar la hipoglucemia Secreción de insulina fisiológica Respuesta normal de glucagón Reducción de la resistencia a la insulina Normalización de los AGL, lípidos y metabolismo de

proteínas

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

¿Cuándo iniciar? Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de una

terapia oral agresiva no logra las metas Cuando la glucosa posprandial no puede ser

controlada con ADO Cuando la glucosa de ayuno está fuera de control

¿Cuál régimen usar? Añadir insulina basal a los ADO Dosis divididas mixtas Terapia basal + bolos

En México el 70% de los pacientes con DM fuera de control (*)ENSA 2000/CENAVECE 2005~70% de pacientes con A1c > 8.0, glucosa promedio > 210 mg/dL

Con la inserción de la guía que presenta la SSA, dentro del documento creado el 18 de enero de 2001, se pretende explicar al médico, sin importar su grado de especialización: La insulinización oportuna o temprana.

Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2:Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2: Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7

%) en cualquier etapa de la enfermedad. %) en cualquier etapa de la enfermedad. Pérdida de peso no controlable. Pérdida de peso no controlable. Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad) Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad) Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla

de los agentes orales) de los agentes orales) Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía,

cuadros isquémicos, etc.) cuadros isquémicos, etc.) Embarazo. Embarazo. Corticoterapia. Corticoterapia. Insuficiencia renal y / o hepática. Insuficiencia renal y / o hepática. LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E

INDIVIDUAL INDIVIDUAL

El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 por ciento cuando aumente el porcentaje de pacientes recetados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 por ciento, mientras en muchos países representan 30 y hasta 40 por ciento.

“definitivamente que existe una relación entre fallecimientos y la demora con que los pacientes reciben la insulina o en los esquemas de atención que reciben. El manejo de la insulina es complejo, pero es factible y a menos que lo hagamos cotidiano, vamos a seguir padeciendo los problemas de mortandad”, “El porcentaje de insulinización en México es inaceptable. El día que logremos que 10 por ciento de la población de pacientes con diabetes, se esté aplicando insulina en nuestro país, la diabetes va a dejar de ser la primera causa de mortalidad”.

“Estamos muy rezagados; hace años se trajo a México el concepto de insulinización temprana, y el esquema más común en nuestro país es el de: la insulinización nunca. Tenemos que vencer, actuar contra ese concepto y estando en el mundo de la medicina la evidencia más clara es que esto (la insulina) es lo mejor”.En Europa el promedio de diabéticos que son recetados con insulina es de 30 por ciento; en Estados Unidos y en Inglaterra son más de 40 por ciento los pacientes que utilizan la insulina en etapas tempranas del tratamiento y en México la cifra más optimista considera que en 4.7 de enfermos tratados, se aplica dicha sustancia

Consensos realizados para la actualización de la NOM de diabetes en Consensos realizados para la actualización de la NOM de diabetes en 20072007

Insulinización oportuna en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2Octubre,2005

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

¿Cuándo iniciar? Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de una

terapia oral agresiva no logra las metas Cuando la glucosa posprandial no puede ser

controlada con ADO Cuando la glucosa de ayuno está fuera de control

¿Cuál régimen usar? Añadir insulina basal a los ADO Dosis divididas mixtas Terapia basal + bolos

CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR

LA RESISTENCIA A LA “INSULINOTERAPIA”

Probablemente sea necesario educar a los pacientes temprano en relación con la naturaleza progresivade la diabetes y la insulina

Explicar la importancia del control glucémico “Debemos hacer todo lo necesario para evitar complicaciones”

No usar la insulina como “amenaza”

INSULINASINSULINAS

Regular (rápida)Regular (rápida)

NPH (intermedia)NPH (intermedia)

70/30 (premezcla)70/30 (premezcla)

Lispro (rápida)Lispro (rápida)

NPL (intermedia)NPL (intermedia)

Mix 25 ( premezcla)Mix 25 ( premezcla)

AntesAntes AhoraAhora

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

NIV

EL

ES

DE

IN

SU

LIN

A P

LA

SM

A

PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS

lispro (4-6 hours)

Regular (6-10 hours)

NPH (12-20 hours)

Ultralente (18-24 hours)

Glargine (20-26 hours)

HORAS

Correlación de la frecuencia de Correlación de la frecuencia de hipoglucemia y los valores de HbAhipoglucemia y los valores de HbA1c1c

Lalli C et. al. Lalli C et. al. Diabetes CareDiabetes Care 22:468-77, 1999 22:468-77, 1999

A un nivel de HbAA un nivel de HbA1c 1c de 7.0 % de 7.0 %

1010

88

66

44

22

00

Epi

sodi

os

Pac

ient

e/m

es

LisproLispro RegularRegular

{60% reducción

Limitaciones de la insulina humana Limitaciones de la insulina humana regularregular

Debido al perfil farmacodinámico de la insulina Debido al perfil farmacodinámico de la insulina humana regular se tiene:humana regular se tiene:

Inicio de acción lento > necesidad de inyectarse al menos 30 min. Inicio de acción lento > necesidad de inyectarse al menos 30 min. antes de los alimentosantes de los alimentos

Pico máximo de acción desfazado > hiperglucemia postprandial Pico máximo de acción desfazado > hiperglucemia postprandial tempranatemprana

Duración de acción prolongada > hipoglucemia postprandial tardíaDuración de acción prolongada > hipoglucemia postprandial tardía

Glu

ce

mia

[mg

/dl]

Tiempo (h)- 2 0 2 4 6

0

50

100

150

200

250

300Glucemia InsulinaDesayuno

2

Regular s.c.

3

1

INSULINA LISPROINSULINA LISPRO

Análogo de la insulina humana de acción Análogo de la insulina humana de acción rápida (junio 96).rápida (junio 96).

Tecnología DNA recombinante E. Coli no Tecnología DNA recombinante E. Coli no patógena.patógena.

Se invierten los aminoácidos prolina y Se invierten los aminoácidos prolina y lisina de la cadena Beta, normalmente en lisina de la cadena Beta, normalmente en posición 28 y 29. posición 28 y 29.

Disociación de la insulina

Insulina humana regular

10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de acción2-4 hr

formulaciónmembrana capilar

Insulina lispro

10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de acción30-60 min

formulación transitorio

INSULINA LISPROINSULINA LISPROVentajas y PropiedadesVentajas y Propiedades

Inicio de acción más rápida (5-10 min.)Inicio de acción más rápida (5-10 min.) Pico de acción más tempranaPico de acción más temprana: 90% de absorción : 90% de absorción

en 100 min. contra 150 min.en 100 min. contra 150 min. Duración más corta: Duración más corta: 3-5 horas3-5 horas Menor frecuencia de episodios hipoglucémicos Menor frecuencia de episodios hipoglucémicos

(12%) comparado con insulina regular(12%) comparado con insulina regular

Análogos de Insulina de Acción Rápida Análogos de Insulina de Acción Rápida (Lispro)(Lispro)

Mejoran la adaptación del paciente:Mejoran la adaptación del paciente:-Se administran -Se administran cerca de la hora de comer.cerca de la hora de comer.

Se logra un Se logra un perfil más fisiológicoperfil más fisiológico::-Mejoran el -Mejoran el control post-prandial de glucosacontrol post-prandial de glucosa..-Menor riesgo de -Menor riesgo de hipoglucemia tardía.hipoglucemia tardía.-Reducen la -Reducen la necesidad de alimentos entre necesidad de alimentos entre comidas.comidas.

-Menor -Menor aumento de peso.aumento de peso.

InsulinaRegular.

Ventana de aplicación

Análogos de InsulinaAcción rápida

Ventana de aplicación

Alimento +15min

-15min

-30min

-45min

Recomendación del tiempo de aplicaciónRecomendación del tiempo de aplicación

Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997

A n t e s Después *

* si es necesario

LISPRO

Insulina basal: 1 aplicación de NPHInsulina basal: 1 aplicación de NPH

Con UNA aplicación de insulina de acción intermediaCon UNA aplicación de insulina de acción intermedia NO se cubren las 24 horas de insulinemia basalNO se cubren las 24 horas de insulinemia basal

- - Puede condicionar un fenómeno de DawnPuede condicionar un fenómeno de Dawn No hay sustitución de insulinemia postprandialNo hay sustitución de insulinemia postprandial

- - Excursiones postprandiales exageradasExcursiones postprandiales exageradas

- No se alcanza la meta de GPP - No se alcanza la meta de GPP << 180 mg/dl 180 mg/dl

Se pueden presentar episodios de Se pueden presentar episodios de

hipoglucemia durante el pico máximo de acción hipoglucemia durante el pico máximo de acción

de la insulina intermediade la insulina intermedia

- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al día- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al día

- - No recomendadoNo recomendado

DESAYUNO COMIDA CENAAL ACOSTARSENPH

Insulina humana intermedia

Glucemia

Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina

humana de acción intermedia

1197 513 15 1710

14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3

Tiempo (horas)

Riesgo de HipoglucemiaPicos postprandiales

descubiertosPeríodo descubierto

de insulina

Insulina NPH: 2 aplicaciones por día.Insulina NPH: 2 aplicaciones por día.

Con DOS aplicaciones de insulina de acción Con DOS aplicaciones de insulina de acción intermediaintermedia Se cubren Se cubren las necesidades de insulina basal.las necesidades de insulina basal. Pero Pero NONO se cuenta con insulina se cuenta con insulina postprandialpostprandial Elevaciones postprandiales exageradasElevaciones postprandiales exageradas GPP GPP >> 180 mg/dl 180 mg/dl Pueden tener GPA normal, pero Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c está la HbA1c está

elevadaelevada Riesgo de Riesgo de hipoglucemia levehipoglucemia leve Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y

1/3 parte por la noche.1/3 parte por la noche.

DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE

NPH

NPH

NPHNPH

56

[Insulina humana intermedia]

Glucemia

Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina humana de

acción intermedia

1197 13 15 1710

148 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3

Tiempo (horas)

NPH NPH

PremezclasPremezclas Mejor control glucémico que con manualesMejor control glucémico que con manuales

Facilidad de usoFacilidad de uso

Ahorro de tiempo. PreparaciónAhorro de tiempo. Preparación

Riesgos de error o contaminación mínimosRiesgos de error o contaminación mínimos

Preferencia del paciente:Preferencia del paciente:

Temor a la confusiónTemor a la confusión

Mejor controlMejor control

DosificaciónDosificaciónindividualizadaindividualizadainicio (25/75)inicio (25/75)0.6 U/kg/día0.6 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde

DosificaciónDosificaciónindividualizadaindividualizadainicio (25/75)inicio (25/75)0.6 U/kg/día0.6 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde

HumalogHumalog®® Mix25™ Mix25™

FormulaciónFormulación

25% insulina lispro25% insulina lispro

75% insulina protamina lispro (NPL )75% insulina protamina lispro (NPL )

origen ADNrorigen ADNr

Apariencia - uniformemente lechosa después de agitarApariencia - uniformemente lechosa después de agitar

PresentaciónPresentación

Disponible en cartuchos de 3.0 mlDisponible en cartuchos de 3.0 ml

Momento aplicaciónPico insulina Duración

de Acción

HumalogMix25

Human Insulin 30/70

15 minutos antes de los alimentos o justo con los alimentos

30 a 60 minutos antes de los alimentos

1 h despues de la dosis

10 - 14horas

10 - 14horas

2 - 3 horas despues

de la dosis

HumalogHumalog® ® Mix25™ Perfil de acción Mix25™ Perfil de acción

Mas rapidament

e

Inyectar lo mas cercano a los alimentos

Frecuencia de hipoglucemia con insulinaFrecuencia de hipoglucemia con insulina

Episodios de hipoglucemia leve

por paciente por año

NPH + HO 1.8 a 3.4

NPH dos veces al día 3.9 a 4.7

70/30 dos veces al día 5.6 a 8

Mix25 dos veces al día 2.8 a 3.6

Esquema de Insulinoterapia:Esquema de Insulinoterapia:Con dos esquemas de Insulinas:Con dos esquemas de Insulinas:

Forma de administración de la dosis total diaria:Forma de administración de la dosis total diaria: 2/3 por la mañana2/3 por la mañana 1/3 por la noche1/3 por la noche

Forma de administración Forma de administración del tipo de insulina:del tipo de insulina: 2/3 de intermedia2/3 de intermedia 1/3 de rápida1/3 de rápida

Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretaría Salud México

Insulina GlargineInsulina GlargineUn nuevo Análogo de Insulina de Larga-AcciónUn nuevo Análogo de Insulina de Larga-Acción

ó basaló basal

Modificaciones a la cadena de Insulina Modificaciones a la cadena de Insulina

Humana.Humana.

-Substitución de Glicina en la posición A 21.-Substitución de Glicina en la posición A 21.

-Adición de 2 argininas en la posición B30.-Adición de 2 argininas en la posición B30. Patrón de liberación gradual desde el sitio de Patrón de liberación gradual desde el sitio de

la inyección.la inyección. Perfil de Insulina, Perfil de Insulina, sin pico y de larga acciónsin pico y de larga acción.. Administración una vez al día.Administración una vez al día. Riesgo reducido de hipoglucemia.Riesgo reducido de hipoglucemia.

Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97

Insulina en DM2.Insulina en DM2.

INSULINA GLARGINA.

Análogo de Insulina de acción prolongadaAnálogo de Insulina de acción prolongada

No tiene picos de acción.No tiene picos de acción.

Usualmente tarda alrededor de 24hrs.Usualmente tarda alrededor de 24hrs.

Absorción predecible.Absorción predecible.

No puede ser mezclada con otras insulinas en la No puede ser mezclada con otras insulinas en la misma jeringa.misma jeringa.

Insulina glargina

Glucemia

Pacientes con DM2 con 1 aplicación de insulina

Glargina 21 hr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tiempo (horas)

Pobre acción

glarginaHumalog

Picos postprandiales descubiertos

Desventajas Insulina GlarginaDesventajas Insulina Glargina

No evita No evita hiperglucemia postprandialhiperglucemia postprandial (Similar impacto en las cifras de Hba1c que (Similar impacto en las cifras de Hba1c que

NPH)NPH)

No se pueden mezclarNo se pueden mezclar con Insulina rápida y lispro con Insulina rápida y lispro

Confusión Confusión con insulina lispro y R (cristalinas)con insulina lispro y R (cristalinas)

Requeriría de Requeriría de dos plumasdos plumas para dosificar los diferentes tipos de insulina. para dosificar los diferentes tipos de insulina.

Dolor en el sitio de aplicación.Dolor en el sitio de aplicación.

Precio.Precio.

CartuchosCartuchos

Ventajas de los dispositivos de Ventajas de los dispositivos de aplicaciónaplicación

Error en dosificación con jeringaError en dosificación con jeringa1 1 >12%>12%

Exactitud de dosificaciónExactitud de dosificación2,32,3 73% 73%

Mejor adherencia al tratamientoMejor adherencia al tratamiento33 85% 85%

Menor dolor a la inyecciónMenor dolor a la inyección33 90% 90%

Método preferidoMétodo preferido44 98% 98%

1. Puxty JAH. BMJ 287:1762;19832. Lteif AN. Diabetes Care 22:137;19993. Graff MR. Clin Ther 20:486;19984. Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990

Humapen vs JeringasHumapen vs JeringasPreferencias de los pacientesPreferencias de los pacientes

Preferencia de utilizar la Humapen: Preferencia de utilizar la Humapen: 74%74%

Mas fácil de cumplir con el tratamiento: Mas fácil de cumplir con el tratamiento: 61%61%

Mas fácil de leer los números de la dosificación Mas fácil de leer los números de la dosificación 73%73%

Mayor comodidad al inyectarse en público:Mayor comodidad al inyectarse en público: 67%67%

Mas fácil de usar:Mas fácil de usar: 79%79%

Mas conveniente:Mas conveniente: 84%84%

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

Humapen vs JeringasHumapen vs JeringasPreferencias de los médicosPreferencias de los médicos

Menor tiempo para enseñar a utilizar la Humapen: Menor tiempo para enseñar a utilizar la Humapen: 88%88%

Menos tiempo necesitado para iniciar tratamiento: Menos tiempo necesitado para iniciar tratamiento: 73%73%

Humapen es menos intimidante: Humapen es menos intimidante: 91%91%

Más fácil de iniciar a los pacientes en insulina:Más fácil de iniciar a los pacientes en insulina: 91%91%

Más confianza en que el paciente desarrolle las Más confianza en que el paciente desarrolle las

habilidades para aplicarse la dosis exacta: 85%habilidades para aplicarse la dosis exacta: 85%

Mejor opción en general: Mejor opción en general: 97%97%

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

Indicaciones para el tratamiento Indicaciones para el tratamiento definitivo con insulinadefinitivo con insulina

• Pacientes recién diagnosticados en los que se demuestre agotamiento de las reservas endógenas de insulina (dx tardios)

• Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales (Pacientes con ALAD)

• Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales a la dosis máxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla secundaria a los hipoglucemiantes orales)

• Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales

• Enfermedades asociadas a la diabetes

• Pacientes con micro o macroangiopatía, independientemente del grado de control

Car

acte

ríst

icas

del

pac

ien

teNormopeso

(D.normocalórica)

Sobrepeso(D.hipocalórica)

Baja de peso

No baja

Baja de peso

No baja Reforzar dietaNo más de 3 mesessin control: insulina

INSULINIZACIÓNINMEDIATA

(dos o tres inyecciones al día)

INSULINIZACIÓN

Alternativas previas:

• Insulina NPH nocturna, con el HO apropiado

• Dos dosis de NPH, antes del desayuno y antes de la cena

Tres nuevos hechos han venido a cambiar la situación:

• El concepto de glucemia post-prandial como factor de riesgo CV

• La aparición de compuestos de insulina de acción más rápida (análogos y mezclas)

• Incluir la glucemia post-prandial como meta de control metabólico

Normas generales para ajustar las dosis de insulina

• Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros factores.El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina

• Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente

• Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres

• Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después, las otras determinaciones

• Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTESPRUDENTES

• Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteración

7% >HbA1C

<8.5%7% >HbA1C

<8.5%HbA1C >8.5%HbA1C >8.5%

0 – 0 – NPH (0.3 u.i./kg)

0 – 0 – NPH (0.3 u.i./kg)

Mix 25 – 0 – Mix-25 (0.6 u.i./Kg) 60% - 40%Mix 25 – 0 – Mix-25 (0.6 u.i./Kg) 60% - 40%

Multidosis

Mix-25 – 0 – NPHMix-25 – 0 – NPH

Mix-25 – AR – Mix-25Mix-25 – AR – Mix-25 Mix-25 – AR – Mix-25Mix-25 – AR – Mix-25

Mix-25– 0 – Mix 25Mix-25– 0 – Mix 25

Mix 25 = Mezcla análogo HumalogAR = Análogo rápido

Ajuste de dosis y cambios enAjuste de dosis y cambios enel esquema de insulinael esquema de insulina

INDICACIONES (2)INDICACIONES (2)

•• Mediante un perfil de 6 puntosMediante un perfil de 6 puntos

- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales

•• En DM1 con mayor frecuenciaEn DM1 con mayor frecuencia

•• En DM2 con tratamiento insulínico o secretagogosEn DM2 con tratamiento insulínico o secretagogos

•• Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas yPermite detectar hipoglucemias, modificar pautas y

dosis de insulina con resultados a corto plazodosis de insulina con resultados a corto plazo

Guía de diabetes para Atención Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htmGuía de diabetes para Atención Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm


Modificaciones de dosis insulínicaModificaciones de dosis insulínica

Práctica de automonitorización e inyecciónPráctica de automonitorización e inyección

Zona anatómica de administración de insulinaZona anatómica de administración de insulina

Ejercicio físico: tipo, horarioEjercicio físico: tipo, horario

Respeto de intervalo inyección-ingestaRespeto de intervalo inyección-ingesta

Toma correcta de suplementosToma correcta de suplementos

Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribución y horarioRevisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribución y horario

Otros aspectos previos a la modificación de dosisOtros aspectos previos a la modificación de dosis


Estrategias para ajuste de dosis (1)

• Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3 perfiles previos

• No modificar más de 2 u.i. en una de las dosis

• Respetar las prioridades para realizar cambios en el esquema

1. De anticipación

- 1 u.i. de IR provoca un descenso de 30-50 mg/dl de glucemia

- Subir 1-2 u.i. de IR si la comida es superior a la habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario

- Subir 2 u.i. si la actividad física es inferior a la habitualy bajar 2 u.i. en caso contrario

Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL 75/25 o NPH / regular 70/30:75/25 o NPH / regular 70/30:

Cubren la necesidad de insulina basal por 24 Cubren la necesidad de insulina basal por 24 horashoras

Cubren los picos postprandiales por 24 horasCubren los picos postprandiales por 24 horas

Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de Insulina Premezclada

Insulinoterapia idealInsulinoterapia ideal

Mimetiza estrechamente la secreción basal de Mimetiza estrechamente la secreción basal de insulina normal del pancreas insulina normal del pancreas

No tiene efectos de picos hipoglucemicosNo tiene efectos de picos hipoglucemicos Efecto continuo durante las 24 horas Efecto continuo durante las 24 horas Reduce hipoglucemia nocturnaReduce hipoglucemia nocturna Patron de absorción predeciblePatron de absorción predecible

ConclusionesConclusiones

1.1. La insulinización oportuna y agresiva, para el control La insulinización oportuna y agresiva, para el control glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro vasculares.vasculares.

2.2. Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado se relaciona con hiperglucemia posprandial.se relaciona con hiperglucemia posprandial.

3.3. El uso de insulina basal y prandial al momento de los El uso de insulina basal y prandial al momento de los alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.

4.4. El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.

Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005

ConclusionesConclusiones

Se requiere mejor control metabólico (metas Se requiere mejor control metabólico (metas

estrictas)estrictas)

Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad

fisica)fisica)

Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -

Romper mitos sobre la insulinoterápiaRomper mitos sobre la insulinoterápia

Fomentar el AutomonitoreoFomentar el Automonitoreo

insulinizacion oportuna

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