insulinizacion en ancianos y en falla renal

Insulinización en Geriátricos y en pacientes con Insuficiencia Renal

Crónica

Dr. Atilio Castillo RuizServicio de Endocrinología y Metabolismo

HC-IPS

Insulinización en geriátricos

• El envejecimiento es un proceso biológico continuo en el que se produce un declive de las capacidades sensoriales y las funciones superiores del individuo que le limita en su actividad diaria.

• Existe una gran variabilidad según los individuos debido a la situación psicofísica, la carga vivencial, las experiencias y la capacidad de adaptación y aprendizaje.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Epidemiologia• La prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) aumenta

con la edad. • En EE. UU., la prevalencia de diabetes en los

individuos mayores de 65 años es del 21,6%, de los que el 6% son casos no conocidos, alcanzando el 26% en ancianos frágiles.

• En España, el estudio [email protected] encontró que la prevalencia de diabetes por encima delos 75 años fue del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres, no conociéndose el diagnostico en el 10% de los casos

R. Gomez Huelgas et al /Med Clin (Barc). 2012

Epidemiología

• Otro 23,1% de los mayores de 75 años presenta intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada.

• La intolerancia hidrocarbonada es un proceso muy ligado al envejecimiento. Así, mientras que los valores de glucemia en ayunas se incrementan poco con los años (1 mg/dL por década),las cifras de glucemia tras una sobrecarga oral aumentan de manera mucho mas marcada (> 10 mg/dL por década).


Características del anciano con diabetes

• El anciano, en general, presenta mayor propensión a padecer diabetes mellitus (DM), dado el declive natural de las células beta pancreáticas ,la insulinorresistencia que acompaña a la edad, la menor actividad física y la presencia de otras enfermedades que precisan tratamientos que empeoran esta patología.

• En el anciano se produce un declive de las funciones superiores que se manifiesta fundamentalmente en la movilidad, en los sentidos y, sobre todo, en alteraciones de la esfera cognitiva.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Características del anciano con diabetes

• Existen alteraciones estructurales relacionadas con la resistencia a la insulina, modificaciones microvasculares dependientes de la hiperglucemia crónica y alteraciones debidas a la formación de placas seniles compuestas de β-amiloide que están relacionadas con la atrofia cortical o subcortical y con lesiones en la sustancia blanca. A su vez, estas lesiones estan relacionadas con la alteración de la memoria, la capacidad de atención, el procesamiento de la información, la comunicación y con la merma de la psicomotricidad.

• Otras complicaciones de la DM que incidirán en la movilidad tienen que ver con la poli neuropatía, la arteriopatia periférica ola afectación de los órganos de los sentidos, del tipo presbiacusia ,retinopatia, disgeusia y alteración del tacto.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Beneficios del control glucemico en el paciente anciano

• Tres son los beneficios fundamentales que esperamos obtener de un buen control de la diabetes:

• 1) evitar los síntomas de la hiperglucemia• 2) mejorar la calidad de vida mediante la

prevención de las complicaciones micro y macro vasculares

• 3)prolongar la supervivencia.


Objetivos glucémicos en el anciano con diabetes

• Tras los últimos estudios ACCORD (Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation) y VATD (Veterans Affairs with Diabetes type Two),en los que se ha puesto de manifiesto que un control metabólico estricto no es garantía de mejoría cardiovascular, y en los que, además, se sugiere que los episodios hipoglucemicos podrían estar relacionados con complicaciones cardiovasculares

• El objetivo ultimo del control glucemico será el de evitar las descompensaciones de la enfermedad, las complicaciones crónicas derivadas de la hiperglucemia excesiva (micro y macrovasculares), los síntomas catabólicos, los riesgos derivados de la hipoglucemia y, por ultimo ,mantener una buena calidad de vida.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Objetivos glucémicos en el anciano con diabetes

• No existe acuerdo entre las diferentes guías en cuanto al objetivo de HbA1c en los pacientes ancianos, que oscila entre el 7 yel 9%.

• El European Diabetes Working Party for Older People aconseja un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para pacientes ancianos sin complicaciones y del 7,6-8,5% para pacientes frágiles.

• En el reciente consenso de la ADA/European Association for the Study of Diabetes [EASD] se recomienda que los objetivos glucemicos sean menos ambiciosos en ancianos con expectativa de vida corta, elevada morbilidad, poli medicación o alto riesgo de hipoglucemias, considerando aceptable una HbA1c entre el 7,5 y el8%.


Valoración previa a la insulinización del paciente anciano

• La valoración inicial del anciano con DM debe incluir aspectos que van desde la edad del paciente hasta la edad de inicio de la DM, la evolución temporal del control metabólico, la utilización de fármacos orales y las comorbilidades concomitantes, entre otros. Debemos tener en cuenta, además, la expectativa de vida(<5 años), el nivel cultural y económico, los apoyos sociales y los recursos con los que cuenta.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Tratamiento del paciente anciano con diabetes tipo 2.


Aspectos particulares de los fármacosantidiabéticos en el paciente anciano

• La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomiendan empezar con metformina desde el diagnostico, dados sus efectos beneficiosos sobre las resistencias periféricas, el peso corporal y a nivel cardiovascular, y debido también a su bajo coste.

• Otros fármacos que no presentan riesgos de hipoglucemias serán los inhibidores de las glucosidasas intestinales (como la acarbosa y el miglitol), las glitazonas y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DDP-4); los analogos del glucagon like peptide (GLP-1).

• Especial cuidado con las sulfonilureas y las glinidas, porque estos fármacos si pueden provocar hipoglucemias.

Av Diabetol. 2010;26:320-5

Características de los ancianos que inician insulinas

Cuando usar insulinas en las personas mayores

Como calcular la dosis?

Que insulinas se pueden utilizar?

Algoritmo

Estrategia Secuencial de Insulinización

Recomendaciones generales

Insulinización en IRC

• La elevada prevalencia de Diabetes Mellitus 2 (DM2) y el incremento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), asociadas a una mayor sobrevida en la población general, hace cada vez más probable que el médico deba tratar pacientes diabéticos; en ellos se reconoce la frecuente aparición de complicaciones, destacando entre ellas la nefropatía (20 a 40%)

REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4)

Introducción

• En la diabetes tipo 2, la evolución natural de la nefropatía diabética se encuentra peor caracterizada,debido al inicio indeterminado de la enfermedad. En general, afecta al 40% de DM tipo 1 con más de 20 años de evolución y al 10-25% de DM tipo 2.

• La microalbuminuria es el indicador más importante de fallo renal tanto en los diabéticos tipo 1 como los del tipo 2 y es el primer signo de nefropatía incipiente

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Definición

• Se define Enfermedad Renal Crónica (ERC) como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses , pudiendo originarse como consecuencia de la enfermedad diabética o ser la ERC una de las causas del síndrome diabético.

• REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 585-594]

Etapas en la IRC


Fases de la IRC

Introducción

• Las reconocidas restricciones del tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus se incrementan al sumarse la nefropatía clínica y el manejo farmacológico se ve restringido al uso de un escaso número de medicamentos considerados seguros. El uso de insulinas es la elección en un porcentaje mayor de pacientes con ERC.

• Es frecuente que el paciente portador de trasplante renal evolucione con aparición de diabetes en etapa post-transplante o muestre descompensación de una diabetes previa.


Introducción

• El riesgo relativo de insuficiencia renal en pacientes diabéticos es 25 veces superior que en los no diabéticos, constituyéndose en la principal etiología de ERC (30.4%), seguida de la hipertensión arterial (11.4%) y glomerulonefritis crónica (10.2%).

• Existen alteraciones observadas a nivel molecular que asocian la ERC con deterioros del metabolismo de los hidratos de carbono tanto en la secreción como en la acción de la insulina y que favorecen la aparición de intolerancia a la glucosa o DM2 en un paciente genéticamente predispuesto.


Introducción

Introducción• Macroangiopatía y microangiopatía pueden participar

en la patogenia de ambas enfermedades. En la ERC las lesiones vasculares que causan isquemia y muerte del tejido renal son:

• a) arterioesclerosis de las gran des arterias renales, con

esclerosis progresiva de los vasos sanguíneos.• b) hiperplasia fibromuscular de una o más de las

grandes arterias ocasionando estenosis vascular .• c) nefroesclerosis, que tal como lo dice su nombre es el

proceso de esclerosis localizados en las pequeñas arterias, arteriolas y el glomérulo.


Debemos tratar la Diabetes en los pacientes con IRC?

• Tanto la enfermedad renal crónica como la diabetes mellitus pueden ser revertidas o postergadas en sus etapas iniciales .

Cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono en pacientes con IRC


Que parámetros utilizar para el control?


Tratamiento• 1- Dieta:• La ERC no complicada requiere un aporte calórico que en forma

exacta puede calcularse con las ecuaciones tradicionales (Harris y Bennedict).

• 30 Cal/Kg. de peso corporal/día (sin edemas) para preservar el estado nutricional del paciente, cifra que se aumenta a 35Cal/Kg. en etapas de pre-diálisis con el fin de evitar el catabolismo proteico.

• El aporte proteico restringido, ha sido muy discutido a través del tiempo , la experiencia publicada por Zeller y cols. demostró que el efecto de una dieta de bajo contenido proteico (0,6 grs/kg/día) y bajo contenido en fósforo (750 mgs/día), retarda el deterioro de la función renal.

• Actualmente se acepta que sea restringida a 0,8 g/kg/día sólo desde el estadio 4 de la clasificación de falla renal, siempre privilegiando las proteínas de alto valor biológico.


Tratamiento• La presencia de factores ocasionales o prolongados como

inapetencia,anorexia, disgeusia y nauseas, se asocian al estado urémico, catabolismo o estado terminal de la enfermedad renal, llevando con frecuencia a desnutrición calórico proteica, por lo que es prudente se efectúen evaluaciones periódicas del estado nutricional, tanto antropométrico como bioquímico.

• El principio fundamental de la nutrición en el paciente con ERC es mejorar y preservar la constitución corporal, aun cuando para lograrlo sea necesario aportar sobrecargas alimentarias que requieran de insulinoterapia y/o terapia de reemplazo de función renal para su metabolismo


Actividad Fisica


Fármacos No insulinicos


ADO en IRC No Diálisis

• La disminución del consumo de proteínas a 0,8-1 g/kg de peso corporal/día en individuos con diabetes y en los primeros estadios de ERC, y a 0,8 g/kg/día en los últimos estadios de ERC, puede mejorar las condiciones de función renal (excreción urinaria de albúmina, tasa de filtrado glomerular) y está recomendada en las modificaciones de la dieta del diabético con ERC con un grado de evidencia B.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22


nefroPlus 2008; 1(2):16-22

ADO en IRC No Diálisis• El tratamiento con metformina, esta clásicamente está

contraindicada en los estadíos 3, 4 y 5 de ERC (contraindicación por riesgo de acidosis láctica si creatinina ≥ 1,5 mg/dl en hombres o creatinina ≥ 1,4 mg/dl en mujeres o si aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/m2).

• En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina >30 ml/min/m2, por lo que la podríamos usar en el estadío 3 de ERC.

• En el grupo de sulfonilureas (secretagogos clásicos) debe evitarse su uso en pacientes con ERC avanzada (estadios 4 y 5).

• Dentro de los fármacos secretagogos el más utilizado en pacientes con ERC es la repaglinida. La repaglinida se elimina principalmente por la bilis y, por lo tanto, la excreción no se modifica en presencia de ERC y no es necesario ajustar las dosis.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22


• El grupo de glitazonas se puede utilizar en cualquier estadío de ERC, aunque en caso de ERC grave hay que tener precaución por la posibilidad de efectos adversos (aumento de peso,edema, agravamiento de insuficiencia cardíaca). No se precisa ajuste de dosis en enfermos con ERC leve o moderada

nefroPlus 2008; 1(2):16-22


nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Indicaciones y Contraindicaciones

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Ajustes de dosis de insulina en el paciente con insuficiencia renal crónica sin diálisis

• La insuficiencia renal crónica se asocia a un descenso del catabolismo renal de la insulina. Por ello, los niveles de glucemia de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en tratamiento insulínico se deben monitorizar de forma estrecha y realizar ajustes en la dosificación de forma individual.

• • No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal (FGR) es superior a 50 mL/min.

• • La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min.

• • La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferiora 10 mL/min.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Pautas de insulina subcutánea en pacientes en diálisis

• Cuando el paciente inicia diálisis, con la corrección de la uremia mejora parcialmente la resistencia a la insulina y se aumenta la degradación de la misma. Por ello los requerimientos insulínicos en cada paciente dependen del balance entre mejoría de la sensibilidad a la insulina y restauración del metabolismo hepático de la insulina.

• Se pueden utilizar, al igual que en el paciente diabético sin insuficiencia renal, diversos regímenes de insulinoterapia, como insulina premezclada 2-3 veces al día, o pautas basal bolus.

• Son especialmente recomendables en estos pacientes los análogos de insulina frente a las insulinas humanas, puesto que los análogos han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias.

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Insulina intraperitoneal en pacientes en diálisis peritoneal

• La administración de insulina se puede hacer por la vía subcutánea clásica o por vía intraperitoneal ,introduciendo la insulina en las bolsas de diálisis peritoneal justamente antes de la infusión en peritoneo.

• Si solo se utiliza la vía subcutánea, la administración de la misma debe repartirse en 2 dosis de insulina premezclada, 1 o 2 dosis de las nuevas insulinas basales lentas e incluso algunos pacientes se manejan aceptablemente con 3 dosis de insulina regular en relación con las comidas.

Insulina intraperitoneal en pacientes en diálisis peritoneal

• La vía intraperitoneal, presenta ventajas e inconvenientes respecto a la vía subcutánea, pero permite un excelente control de la glucemia y por ello suele ser la mejor opción para dicho tratamiento en la mayoría de los pacientes, pero especialmente en aquellos mas disciplinados, autosuficientes y con gran motivación.

• Se debe utilizar siempre insulina rápida y hacer la administración en las bolsas en el momento previo a la infusión, haciendo coincidir el horario de los intercambios de bolsa con las comidas principales.

• Se precisan agujas relativamente largas (3,8 cm) para asegurar que se inyecta la dosis total en la bolsa de la solución de diálisis. Esta bolsa se debe invertir en varias ocasiones tras la inyección para asegurar una adecuada mezcla.

• En la administración de insulina intraperitoneal se precisan dosis bastante elevadas de insulina rápida, que suelen ser 3,5 veces la cantidad de insulina retardada que el paciente utilizaba por vía subcutánea previamente a comenzar diálisis peritoneal

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Insulina intraperitoneal

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

Insulinas


ADOs e Insulinas en diferentes estadios de la IRC

nefroPlus 2008; 1(2):16-22

insulinizacion en ancianos y en falla renal

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