INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA:

ABORDAJE CONJUNTO

AMAYA LANZ LOZANO - MIR3 MFyC

BEATRIZ GAYOL HUERGA - EIR1 EFyC

DEFINICIÓN

• Al menos 3 meses de daño renal mantenido

• Disminución del número de nefronas

• Dificultad del riñón para llevar a cabo sus

funciones

EPIDEMIOLOGÍA

• Estudio EPIRCE → Medición de la creatinina sérica y

filtrado glomerular.

• En España: Prevalencia 10% de enfermedad renal crónica.

• En AP: 35%.

• Un 21,7% de personas >65 años presenta IRC con

FG<60ml/min.

• En Europa → Incremento de la prevalencia de ERC de un

5%.

LA DIABETES ES LA

CAUSA PRINCIPAL DE

INSUFICIENCIA

RENAL TERMINAL

CRITERIOS PARA LA DEFINICIÓN DE

ERC

• Filtrado glomerular estimado (FGe) <60 mL/min/1.73m2

• Lesión renal

• Biopsia

• Albuminuria

• Alteraciones sedimento urinario

• Imagen

FACTORES DE RIESGO

• Concepto continuo de la ERC:

• Factores de susceptibilidad

• Factores iniciadores

• Factores de progresión

• Factores de estadio final

HTA

CRIBADO DE ERC

• Poblaciones de riesgo:

• FGe

• Albuminuria

• ¿Cuáles son poblaciones de riesgo?

1 VEZ AL AÑO

• HTA

• DM-2

• Enfermedad CV establecida

• >60 años

• Obesas

• DM-1 de >5 años evolución

• Familiar primer grado ERC o hereditaria

• Obstrucción tracto urinario

• Tto con nefrotóxicos

• AAPP IRA

DIAGNÓSTICO

• Alteraciones sedimento urinario

• Hematuria y/o leucocituria >3 meses

• Indicio de ERC

• Imágenes radiológicas:

• Descartar uropatía obstructiva

• Identificar lesiones estructurales

• Quiste renal aislado→ no daño renal

• Biopsia renal:

• NEFROLOGÍA

2 valores

elevados en 3

muestras

durante un

periodo de 3-6

meses

• Estimación del FG:

• MDRD-4

• CKD-EPI

• Evaluación daño renal:

• Albuminuria:

• Pronóstico

• Mortalidad

• CAC más sensible que proteinuria en:

DM y HTA

ESTADIFICACIÓN

FGe y albuminuriaKDIGO

REMITIR A NEFROLOGÍA

• FGe< 30 mL/min/1.73m2 salvo >80 años

• >80 años si buena calidad de vida y FGe< 20 mL/min/1.73m2 remitir

• En general se recomienda remitir a nefrología al menos un año antes inicio TRS

• En <70 años y FGe 30-45 mL/min/1.73m2:

• Monitorización cada 3-6 meses

• Remitir si albuminuria progresa o CAC +/- 300 mg/g

Pacientes ancianos (>80 años)

• Progresión poco frecuente

• Función renal estable sin proteinuria ni anemia: actitud conservadora

en AP

• ERC 5 y < 6meses esperanza vida: tratamiento paliativo

Paciente diabético

• Derivar también:

• CAC >300 MG/G, a pesar de un adecuado tto y control de PA

• Aumento albuminuria

• HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas)

INDICACIONES SOLICITUD ECOGRAFÍA

DESDE AP

• ERC progresiva (⇓ FGe >5 mL/min/1.73m2 en 1 año)

• Hematuria macroscópica o albuminuria persistente

• Sintomatología de obstrucción del tracto urinario

• >15 años y AAFF riñones poliquísticos

• Estadio 4-5

• Infecciones urinarias de repetición con afectación renal

SEGUIMIENTO ERC

• Analítica en cada revisión:

• Hemograma

• BQ: glucosa, creatinina, urea, iones con calcio y fósforo, albúmina y colesterol

• FG (MDRD o CKD-EPI)

• BQ orina primera hora de la mañana (CAC)

• Sedimento orina

• ¿Cada cuánto?

¿Cada cuánto?

Estilo de vida

• Ejercicio físico 30-60 minutos moderado 4-7 días a la semana (adaptado a capacidad)

• Dieta

• Alcohol: no se considera perjudicial una ingesta moderada de alcohol. Tener en cuenta líquido, azúcar, potasio, fósforo y sodio

SEGUIMIENTO ERC• Presión arterial:

• <140/90 mmHg

• Si CAC>300mg/g: 130/80 mmHg

• IECA o ARA-II

• Anemia:

• ERC 3-5 y Hb<10.5 gr/dL

• Descartar ferropenia

• IC nefrología

• Revisar medicación

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libr

o&op=viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=109

SEGUIMIENTO ERC

• Control glucémico:

• HbA1C <7

• Larga evolución o ancianos→ ojo hipoglucemia

• Antidiabéticos orales:

• Metformina: no <60mL/min/1.73m2.

• Práctica: <45 mL/min control estrecho glucemia y función renal

• <30 mL/min: no administrar

• Ajuste por FGe

• Linagliptina no precisa ajuste

• Metformina: necesidades muy variables por lo que deje ajustarse a cada paciente

SEGUIMIENTO ERC

• Dislipemia

• ERC=alto riesgo cardiovascular

• Estatinas: no precisan ajuste salvo en estadios muy avanzados

• Pueden aumentar efectos secundarios

• Trasplante renal y ciclosporinas

• Atorvastatina, lovastatina y simvastatina: ⇑ niveles y riesgo miopatía

• Fluvastatina, pravastatina, pitavastatina y rosuvastatina: menor interacción

• Fibrato: gemfibrozilo

• Riesgo miopatía aumenta X5 en asociación con estatina

• Ezetimiba:

• Asociado con estatina

• No ajuste

LDL<70mg/dL

¿Cuál es el objetivo?Frenar o retrasar el inicio de terapia

renal sustitutiva

TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

• Hemodiálisis → FAVI

• Domiciliaria

• Centro de diálisis

• Diálisis peritoneal

TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

Criterios de inicio:

FG < 15 ml/min con sintomatología, HTA o

disminución del estado nutricional.

FG < 10ml/min

HEMODIALISIS

FAVI

• Brazo elevado.

• 6 meses antes de comenzar a

utilizarla.

• Agua y jabón.

• No TA ni incisiones.

• Evitar, compresión, pesos,

dormir sobre ese lado.

• Comprobar a diario Thrill, soplo

y latido

DIALISIS PERITONEAL

ALIMENTACIÓN

PROTEINAS SODIO POTASIO FOSFORO SUPLEMENTOS

PREDIALISIS Ca y Vit. D

HEMODIALISIS Ca, Vit D y Vit. hidrosolubles

D. PERITONEAL

Vit. D, Vit. Hidrosolubles y hierro

Limitar grasas

En fases avanzadas

Bibliografía

• National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: National clinical guideline for earlyidentification and management in adults in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians;2008.

• Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restrictionan blood pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of diet in renal disease studygroup. N Engl J Med. 1994;330:877-84.

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• Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medi- cations in patients with diabetes mellitus andadvanced kidney disease. Semin Dial. 2004;17:365-9.

• Gómez-Huelgas R, Martinez-Castelao A, Artola S, Górriz JL,

• Menéndez E, en nombre del Grupo de trabajo para el docu- mento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Documento de con- senso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2014;34:34-45.

¡Muchas gracias!