insuficiencia cardiaca dr. jaime e. tortós guzmán, facc [email protected] hospital san juan de...

Insuficiencia cardiaca

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, [email protected]

Hospital San Juan de Dios

DEFINICIONDEFINICION

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

E. BraunwaldE. Braunwald

DEFINICIONDEFINICION

La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Definición de insuficiencia cardiaca

Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca (disnea en reposo o con ejercicio, fatiga, cansancio, edema podálico) y

Signos típicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, taquipnea, crépitos pulmonares, derrame pleural, ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia)

Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, 3R, soplos, ecocardiograma anormal, péptido natriurético aumentado)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Síndrome clínico en el cual los pacientes presentan:

Panorama en U.S.A

Prevalencia: aprox. 5 millones de personasIncidencia: ~ 500 000/añoConsultas médicas: 12 a 15 millones/añoDías hospital: 6.5 millones/añoHospitalizaciones: ~ 900 000/añoCosto anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia

cardiaca está en el rango del 2 al 3% (aprox. 15 millones de pacientes en 51 países).

Esta prevalencia aumenta rápidamente a partir de los 75 años. La prevalencia en la población de 70 a 80 años está entre el 10 y 20%

El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.

40% de los pts admitidos al hospital con IC están muertos o son rehospitalizados dentro de un año


Epidemiología La IC con FE normal es más común en el

adulto mayor, las mujeres, HTA y diabetes.

Es la causa de 5% de las admisiones hospitalarias agudas, está presente en 10% de los pts hospitalizados y explica aprox. 2% del gasto nacional en salud, principalmente debido a los costos de hospitalización.


Causas de aumento en la frecuencia

Envejecimiento de la población

Mejoría en la sobrevida de pacientes con eventos coronarios (unidad coronaria y reperfusión)

Éxito en posponer eventos coronarios a través de una prevención efectiva en pacientes de alto riesgo o que han sobrevivido a un primer evento (prevención secundaria)


Factores de riesgo

1. Hipertrofia ventricular izquierda

2. Envejecimiento

3. Enfermedad coronaria

4. Hipertensión arterial

5. Diabetes Mellitus

6. Obesidad

7. Fumado

Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo

Riesgo ajustado por edad

35-64 años 65-94 años

FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8

HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**

Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**

HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**

Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3*

* p<0.05, ** p<0.001

HVI es un factor de riesgo independiente para

AVC, insuficiencia cardiaca y EAC

0

20

40

60

80

100

120

AVC Falla cardiaca Enfermedadcoronaria

2-ye

ar a

ge-

adju

sted

inci

den

ce

(per

100

pat

ients

)

Hipertensión

Hipertensión + HVI

Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

Etiología

Sobrecarga de volumen

Sobrecarga de presión

Pérdida de miocardio

Disminución en la contractilidad

Restricción al llenado

Etiología

La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

Etiología

1010

10 70

Enf coronaria

Valvulopatías

Cardiomiopatías

Otros


Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días)

Remodelado global (días a meses)

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Otras etiologías

1. Hipertensión arterial2. Diabetes Mellitus3. Enfermedades tiroideas4. Acromegalia, feocromocitoma,

hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing5. Embarazo (miocardiopatía peripartum)6. Familiar (10-15%)7. Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de

anfetaminas y/o uso de cocaína

Otras etiologías

7. Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)

8. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)

9. Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

Otras etiologías

10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto

11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral )

12. Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis

13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis

14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis

15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

Otras etiologías

16. Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10

17. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis

18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis

19. Enfermedad valvular cardiaca20. Idiopática (10-20%)

Insuficiencia cardiaca

Derecha

Retrógrada

Izquierda

Anterógrada

Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica

Clasificación de la insuficiencia cardiaca

Nuevo inicio Primera presentación

Aguda o inicio lento

Transitoria Recurrente o episódica

Crónica Persistente

Estable, progresiva o descompensada


Prevalencia de la insuficiencia cardiaca

USA(CHS)USA

(CHS)Finland

(Helsinki)Finland

(Helsinki)England(Poole)

England(Poole)

Sweden(Vasteras)Sweden

(Vasteras)Den.

(Copen.)Den.

(Copen.)Spain

(Asturias)Spain

(Asturias)Portugal(EPICA)Portugal(EPICA)

Nether.(Rotter.)Nether.(Rotter.)

66–10378

66–10378

75–86-

75–86-

70–8476

70–8476

75757575

50-

50-

> 4060

> 4060

> 2568

> 2568

55–9565

55–9565

Rango edadMediaRango edadMedia

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

8.88.2

7.5

6.7 6.4

4.94.2

2.1

4.84.2

5.1

3.1

4.5

2.9

1.7 1.5

Proporción con función sistólica VI disminuidaProporción con función sistólica VI conservada

Prevalencia

(%)

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

•Hipertensión, Obesidad

•Enfermedad aterosclerótica

•Diabetes, Síndrome Metabólico

•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

•IM previo

•Remodelado VI: HVI y FE ↓

•Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

•Disnea y fatiga

•Tolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo

•Hospitalizaciones frecuentes

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UF

ICIE

NC

IA C

AR

DIA

CA

INS

UF

ICIE

NC

IA

CA

RD

IAC

AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

Efectos hemodinámicos

ICC

Normal

Presión de llenado ventricular

Volumen latido

Ley de Laplace

• T = tensión• P = presión• r = radio• W= grosor de pared

T =P x r

W

Respuesta neurohormonal

Aldosterona

Angiotensina II

Norepinefrina

Respuesta similar a

hipovolemia

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)

Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Inmediato

Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA

estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar

frecuencia cardiaca GC MVO2

contractilidad GC MVO2

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)

Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito

Desbalance aporte/demanda energía

fibrosis

Dilatación de cámaras

volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca congestiva1. Disnea (de reposo o esfuerzo)2. Disnea paroxística nocturna3. Malestar abdominal o epigástrico4. Náuseas o anorexia5. Edema podálico6. Trastornos del sueño (ansiedad)7. Ortopnea8. Tos9. Ascitis10. Aumento de peso

Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gasto1. Fatiga fácil2. Náuseas o anorexia3. Pérdida de peso inexplicada4. Trastornos de la concentración o la memoria5. Alteraciones del sueño6. Desnutrición7. Tolerancia disminuida al ejercicio8. Pérdida de masa muscular o debilidad9. Oliguria durante el día con nicturia

Examen físicoInspección venosa

Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)Hepatomegalia

Examen físico

Inspección arterial

Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)

Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)

Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

Examen físico

Perfusión periférica

Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC y RVS )Edema:

1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía

2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

Examen físico

Palpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiacoLatido sostenido con 4R, sugiere HVILatido paraesternal bajo: HVDRuido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonarLatido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricularAcompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Examen físicoAuscultación

Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitralCampos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)Ritmo de galope

Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

IC como un diagnóstico clínico

Caliente y seco Caliente y húmedo

Frío y seco Frío y húmedo

SI

SI

NO

Congestión en reposo

NO

Hip

oper

fusi

ón e

n r

epos

o

Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999

IC como un diagnóstico clínico

Caliente y seco

PCP normalIC normal

(compensada)

Caliente y húmedo

PCP elevadaIC normal

Frío y seco

PCP /normalIC

Frío y húmedo

PCP IC

SI

SI

NO

Congestión en reposo

NO

Hip

oper

fusi

ón e

n r

epos

o

Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999

PCP = presión capilar pulmonarIC = índice cardiaco

Clasificación funcional New York Heart Association

Clase I. Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).Clase II.Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.Clase III. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.Clase IV.Clase IV. Síntomas en reposo.

Diagnóstico diferencial

Disnea con o sin edema1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o

intersticial2. Enfermedad pulmonar tromboembólica3. Cor pulmonale4. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria5. Asma inducida por el ejercicio6. Anemia severa7. Estenosis mitral8. Enfermedad neuromuscular9. Pericarditis constrictiva

10. Causas metabólicas (acidosis)

Diagnóstico diferencial

Edema con o sin disnea1. Síndrome nefrótico

2. Cirrosis

3. Insuficiencia venosa

4. Insuficiencia vascular combinada

5. Linfedema

Laboratorio

1. Hemograma completo

2. Orina

3. Sodio, potasio, calcio, magnesio

4. Nitrógeno ureico, creatinina

5. Glicemia

6. Función hepática

7. TSH

Exámenes de gabinete

1. ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.

2. Ecocardiograma bidimensional y doppler.

3. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exámenes

Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH.Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma.Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

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