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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE FICHAS DE LAS EMPRESAS DE MERCADO DE VALORES (MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A., Y MERCANTIL MERINVEST CASA DE BOLSA, C.A.) FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA

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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE FICHAS DE LAS

EMPRESAS DE MERCADO DE VALORES

(MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A., Y

MERCANTIL MERINVEST CASA DE BOLSA, C.A.)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA

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OBJETIVO

Fortalecer las medidas para la plena identificación y registro de los inversores y accionistas de las Empresas del Sector Valores de Mercantil, incluyendo a su beneficiario final y las actividades económicas a las que se dedican, a fin de obtener y mantener actualizada la información y determinar fehacientemente su identificación mientras dure su vinculación comercial con la institución, a través de la “Ficha de Identificación del Inversionista Persona Jurídica” y la implementación de la política de Debida Diligencia, conforme a las mejores prácticas y estándares internacionales.

FRECUENCIA

Eventual: la ficha debe ser elaborada por las Empresas del Sector Valores de Mercantil: Mercantil

Merinvest Casa de Bolsa, C.A.(MMCB) y Mercantil Servicios Financieros, C.A. (MSF), cada vez que se

formalice una nueva relación comercial con cualquier persona jurídica interesada y que reúna los

requisitos para optar a los distintos productos, servicios e instrumentos bursátiles ofrecidos por la

Institución, o cuando se actualice la información de tos clientes, autorizados o intermediarios.

ESTRUCTURA DEL FORMULARIO

El formulario "Ficha de Identificación del Inversionista Persona Jurídica” está estructurado en Siete (7)

bloques de información diferenciados que se detallan a continuación:

1. Datos de la Institución del Sector Valores: información general de la Institución del Sector

valores que ofrece el producto, servicio o instrumento bursátil.

2. Datos de identificación de la Empresa: información referente a la denominación de la empresa,

datos de constitución, estatutos y ubicación.

3. Información económica financiera de la empresa: información sobre la fuente de ingresos del

inversor; identificación de accionistas, junta directiva, apoderados, representantes y/o

autorizados, información sobre la operatividad de persona jurídica, principales proveedores,

clientes, empresas relacionadas y referencias bancarias y comerciales.

4. Referencias del Inversionista: información referente a los nombres completos de personas o

entidades que proporcionen referencias bancarias, personales o comerciales para los casos que

apliquen respectivamente

5. Información del producto o servicio bursátil: información específica de los productos o servicios

requeridos por el inversor, así como; la especificación de datos que permitan establecer el perfil

operacional para cotejar la pertinencia de sus transacciones.

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6. Declaración jurada: datos requeridos para la verificación de la información, veracidad, origen,

destino de los fondos y actualización de los datos.

7. Cuestionario: serie de preguntas que permiten determinar el perfil de riesgo del inversor.

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1-DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BURSÁTIL

CAMPO DESCRIPCIÓN

Lugar Registre la ciudad donde se elaboró la ficha de identificación del

inversor.

Fecha de elaboración Indique la fecha de elaboración de la ficha de identificación del

inversor bajo el formato (dd/mm/aaaa).

Número o código de

inversionista Coloque de ser el caso, el número de identificación interna

asignado al inversor.

Nombre de la institución

del sector del sector valores

Verifique el nombre completo de la Institución del Sector Valores.

(este dato es fijo en la ficha única)

Ejemplo: Mercantil Servicios Financieros, C.A.

Registro Único de

información fiscal

Verifique el número de RIF, suministrado por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) a la Institución del Sector Valores. (Este dato es fijo en la Ficha Única)

Ejemplo: J-123456289

Dirección Verifique la dirección de la Institución del Sector Valores.

(Este dato es fijo en la Ficha Única)

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2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCION

Registro de información

fiscal Registre el tipo y número del documento RIF suministrado por

el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y

Tributaria (SENIAT) a la empresa o institución.

Ejemplo: V-134583690/ J-123456789.

Nombre o razón social Indique el nombre o razón social de la empresa, sociedad, organización, cooperativa o institución según los datos registrados en el RIF (debe colocarlo como aparece en el RIF) Ejemplo: Alimentos Arcos Dorados de Venezuela Inc.

Nombre comercial

Coloque de ser el caso, el nombre comercial de la empresa, sociedad, organización, cooperativa o institución, distinguiéndola de las demás empresas con actividades similares (Debe colocarlo tal cual aparece en el documento constitutivo) . Ejemplo: Mc Donald's.

Actividad económica

Seleccione en la lista desplegable la actividad económica genérica del inversor que corresponda a la mayor fuente generadora de los ingresos que serán movilizados en el instrumento o servicio bursátil. Ejemplo: Comercio al por menor, excepto el comercio de vehículos automotores y motocicletas. Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Actividad Económica" del Manual General de Tablas del Sistema Integral de Información Financiera (SIF).

Actividad específica Registre de forma detallada la actividad específica que

desarrolla el inversor que corresponda a la mayor fuente

generadora de los ingresos que serán movilizados en el

instrumento o servicio bursátil. Ejemplo: Tiendas, bodegas,

abastos.

Calificación de la Empresa

(SIEX)

Esto aplica solo para MSF, se debe indicar si la empresa es

calificada como:

-Nacional

-Extranjera

-Mixta

Categoría Especial

(Todos los Item de esta

tabla le corresponde

Llenar Declaración Jurada)

Seleccione en la lista desplegable Si el inversor labora o desarrolla una actividad de categoría especial en materia de prevención y control de LC/FT/FPADM

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Categoría

Especial" del Manual General de Tablas del Sistema Integral de

Información Financiera (SIF).

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2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Datos del registro

(VER DOCUMENTO

CONSTITUTIVO DE LA

EMPRESA)

Indique la información que corresponde al Registro Mercantil (SAREN) de la empresa o institución en los siguientes campos:

- Nombre del Registro: coloque el nombre del Registro Mercantil donde se encuentra asentado la información de constitución de la empresa o institución.

- Número: indique el número bajo el cual quedó registrada la empresa o institución.

- Tomo: registre el número de tomo bajo el cual quedó registrada la empresa o institución.

- Folio: coloque el número de folio bajo el cual quedó registrada la empresa o institución.

- Fecha: indique la fecha bajo la cual quedó constituida la empresa o institución en el Registro, bajo el formato día, mes y año (dd/mm/aaaa).

- Capital Social: registre el monto exacto y original del capital

social de la empresa o institución en bolívares.

Última modificación

(VER DOCUMENTO

CONSTITUTIVO DE LA

EMPRESA)

Coloque la información que corresponde a la última modificación del Registro Mercantil de la empresa o institución en los siguientes campos:

- Nombre del Registro: coloque el nombre del registro donde se encuentra asentado el documento.

- Número: indique el número bajo el cual quedó registrado el documento.

- Tomo: registre el número de tomo bajo el cual quedó registrado el documento.

- Folio: coloque el número de folio bajo el cual quedó registrado el documento,

- Fecha: indique la fecha bajo la cual quedó registrado el documento, bajo el formato día, mes y año (dd/mm/aaaa).

- Capital Actual: registre el monto exacto en bolívares del

capital social actualizado de la empresa o institución.

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2- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Ente público Registre la información que corresponda a la constitución de los Entes Públicos en los siguientes campos:

- Número de Gaceta Oficial: registre el número de Gaceta Oficial donde se autoriza el funcionamiento del Ente Público.

- Fecha: indique La fecha de creación del Ente Público. - Autoridad/Ente de Adscripción: coloque el nombre del ente

de adscripción del inversor, según la información indicada en la Gaceta Oficial.

- Código ONT: Registre el código asignado por la Oficina

Nacional del Tesoro para la asignación y movilización de

recursos del Ente.

Teléfono Fijo Coloque el número de teléfono del domicilio de la empresa

inversora incluyendo el código de área.

Ejemplo: 58 (212) 462-35-32.

Teléfono célular (móvil) Coloque el número de teléfono móvil del representante de la

empresa o apoderado incluyendo el código de operador.

Ejemplo: 58 (424) 340-35-32.

Sitio Web Coloque la dirección de la página web oficial de la empresa o

institución. (Validar que tenga por lo menos “www.”)

Correo electrónico

Registre el correo electrónico Oficial de la empresa o institución.

Validar que tenga por lo menos el símbolo “@”.

Dirección Fiscal: Indique la dirección de domicilio principal del inversor, bajo el formato siguiente:

Calle/Avenida/Transversal/Vereda/Carrera/ Carretera/ Casa-

Quinta-Edificio-Residencia/ Nro Piso- Nivel / Nro de

Apartamento/Parroquia/Ciudad.

Estado Indique el Estado

Municipio Indique el Municipio

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3- INFORMACIÓN ECONÓMICA -FINANCIERA DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Accionistas / Junta

Directiva/ Beneficiario Final

LLENAR ANEXOS DE “TABLA DE CARGOS PEP” Y

“COMPOSICIÓN ACCIONARIA, JUNTA

DIRECTIVA Y BENEFICIARIO FINAL”

VER AL FINAL DEL INSTRUCTIVO

Indique la información que corresponda los accionistas y junta directiva de la empresa o institución en los siguientes campos:

-Nombre (s): registre el primer y segundo nombre completo del accionista de la empresa.

-Apellido (s): registre el primer y segundo apellido completo del accionista de la empresa, en caso de ser casada colocar antes del segundo apellido la palabra “De”

-Documento de Identidad: indique el tipo y número de documento de identidad del accionista de la empresa. Ejemplo: V13458369.

-Porcentaje Accionario: coloque el porcentaje (%) de tenencia accionaria que mantiene el accionista. (Validar que la sumatoria de 100%)

-Cargo: registre de ser el caso, el cargo que mantiene el accionista dentro de la empresa.

-Es PEP: Seleccione en la lista desplegable, si el accionista es PEP según los siguientes valores:

� Si (llenar Declaración Jurada) � No

-Está Relacionado con PEP: indique si el accionista mantiene relación con PEP. según los siguientes valores:

� Si (llenar Declaración Jurada) � No

Nota: (PEP) es una persona natural que es o fue figura política de

alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su

círculo de colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como

funcionario o funcionaria importante de un órgano ejecutivo,

legislativo, judicial, electoral o militar de un gobierno nacional o

extranjero elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido

político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una

corporación, que sea propiedad de un gobierno extranjero.

Familiares o parientes de una PEP : incluyendo a su cónyuge o persona con la que mantenga una relación estable de hecho legalmente reconocida; parientes dentro del cuarto grado (4º) de consanguinidad (Padres, Abuelos, Bisabuelos, Tatarabuelos, Hijos, Nietos, Bisnietos, Tataranietos, Hermanos, Sobrinos, Tíos, Hermanos de los Abuelos, Primos Hermanos; y Resobrinos); y del tercer grado (3º) de afinidad (Padres del Cónyuge, Cónyuges de los Hijos (Nuera y Yerno), Cónyuges de los Nietos, Abuelos del Cónyuge, Hermanos del Cónyuge (Cuñados), Sobrinos del Cónyuge; y Tíos del Cónyuge).

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3- INFORMACIÓN ECONÓMICA -FINANCIERA DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Representante (s) legal(es)

/autorizados para realizar

operaciones bursátiles

Registre la información que corresponda a los representantes legales y autorizados para movilizar los recursos de la empresa o institución en los siguientes campos:

Nombre (s): registre el primer y segundo nombre completo del representante legal y autorizado para movilizar los recursos.

-Apellido (s): registre el primer y segundo apellido completo del representante legal y autorizado para movilizar los recursos, en caso de ser casada colocar antes del segundo apellido la palabra “De”

-Documento de Identidad: indique el tipo y número de documento de identidad o RIF del representante legal o autorizado para movilizar los recursos. Ejemplo: V13458369.

-Cargo: coloque de ser el caso, el cargo que ejerce dentro de la empresa o institución el representante legal o autorizado para movilizar los recursos.

-Condición: coloque la condición de la persona autorizada para movilizar los recursos según tos Siguientes valores:

� Representante Legal

� Autorizado

� Cuentadante

Representante (s) legal(es)

/autorizados para realizar

operaciones bursátiles

-Es PEP: Seleccione en la lista desplegable, si el representante legal y/o autorizado es PEP, según los siguientes valores:

� Si (llenar Declaración Jurada) � No

-Está Relacionado con PEP: indique si el representante legal y/o autorizado mantiene relación con PEP, según los siguientes valores:

� Si (llenar Declaración Jurada) � No

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3- INFORMACION ECONÓMICA FINANCIERA DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Persona expuesta

políticamente (PEP)

(llenar Declaración Jurada) Y

VER “TABLA DE CARGOS

PEP”

Registre la información que corresponda para los casos de accionistas, representantes legales o autorizados que sean catalogados como "Personas Expuestas Políticamente" (PEP) o mantengan relación con "PEP".

- Nombre de la Institución o Ente de Adscripción: registre el nombre del Ente de Adscripción donde la persona desempeña sus funciones o actividades.

- Cargo que Desempeña: registre el nombre del cargo que desempeña la persona en el Ente de Adscripción.

- País: registre el País donde desempeña la persona el cargo en el Ente de Adscripción.

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "País" del Manual General de Tablas, del Sistema Integral de Información Financiera (SIF).

-Identificación del PEP en caso de Relacionado: Indique el número de documento de identidad de la Persona Expuesta Políticamente, con la que mantiene relación.

Nro de subsidiarias /

oficinas Registre el número subsidiarias u oficinas que mantiene operativas

la empresa o Institución.

País con mayor presencia Seleccione en la lista desplegable el país donde la empresa o institución mantiene la mayor presencia de sus operaciones.

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla “País” del

Manual General de Tablas, del Sistema Integral de Información

Financiera (SIF).

Nro de empleados Coloque el número total de empleados de la empresa o institución.

Ventas mensuales Registre el monto promedio del promedio de las ventas mensuales

de la empresa o institución en bolívares.

Ingresos mensuales Indique el monto promedio de los ingresos mensuales de la

empresa o institución en bolívares.

Egresos mensuales Coloque el monto en bolívares de los egresos mensuales de la

empresa o institución.

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3- INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DE LA EMPRESA

CAMPO DESCRIPCIÓN

Última declaración ISLR Registre el año del ejercicio fiscal declarado y monto exacto en

bolívares declarado/pagado de la última declaración de impuestos

sobre la renta de la empresa o institución.

Principales proveedores

Indique:

- Nombre completo de la persona o Razón Social,

- Número y tipo de identificación de RIF y,

-Ubicación (estado, país) de los principales proveedores de la

empresa o institución.

Principales Clientes

Indique:

- Nombre completo de la persona o Razón Social,

- Número y tipo de identificación de RIF y,

- Ubicación (estado, país) de los principales clientes de la empresa o

institución.

Empresas relacionadas

Coloque de ser el caso, la información referente a las empresas relacionadas con el inversor en los siguientes campos:

- Nombre o Razón Social: registre el nombre, Razón Social de la empresa o grupo empresarial que mantenga relación accionaria con el inversor.

- Actividad Comercial: Seleccione dela lista desplegable la actividad comercial de la empresa, Razón Social o grupo empresarial que mantenga relación accionaria con el inversor.

- Registro Único de Información Fiscal: Indique el tipo y número de identificación de RIF, suministrado por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) a la empresa o grupo empresarial.

- Números telefónico: indique el número telefónico de la empresa o institución incluyendo el código de área.

Ejemplo: (58)212 462-22-45

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4- REFERENCIAS DEL INVERSOR( BANCARIAS Y COMERCIALES)

CAMPO DESCRIPCIÓN

Referencias bancarias

Registre la información de las referencias bancarias de la empresa o institución en los siguientes campos:

- Institución del Sector Bancario: registre el nombre de la Institución del Sector Bancario que emite la referencia bancaria presentada por el inversor.

- Nombre del Producto: indique el nombre del instrumento financiero indicado en la referencia bancaria del inversor.

- Número del Producto: coloque el número del instrumento financiero indicado en la referencia bancaria del inversor (todos los dígitos).

- Cifras Promedio: registre el número de cifras promedio que se indica en la referencia bancaria del inversor (bolívares).

Referencias Comerciales

Registre la información de las referencias comerciales de la empresa o institución en los siguientes campos:

- Nombre o Razón Social: registre el nombre de la empresa o sociedad que emite la referencia comercial presentada por el inversor.

- Actividad Económica: seleccione de la lista desplegable la actividad Económica de la empresa o sociedad indicada en la referencia comercial del inversor.

- Registro Único de Información Fiscal: Indique el tipo y número de identificación del RIF, suministrado por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT) a la de la empresa o sociedad indicada en la referencia comercial del inversor.

- Número telefónico local: indique el número telefónico de la empresa o sociedad indicada en la referencia comercial del inversor, incluyendo el código de área.

Ejemplo: (58) 212 462-22-45

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5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL

Nombre del producto Seleccione de la lista desplegable el nombre del producto que está formalizando el inversor en la Empresa del Sector Valores de Mercantil. Ejemplo: ACCIONES (COMPRA-VENTA).

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Instrumento

Captación” del Manual General de Tablas del Sistema Integral de

Información Financiera (SIF)

Número del producto Indique el número del nuevo producto que está formalizando el inversor en la Empresa del Sector Valores de Mercantil.

Ejemplo: 01020179410000014944.

Moneda Seleccione la moneda del nuevo producto que está formalizando el inversor en la Empresa del Sector Valores de Mercantil.

Ejemplo: Bolívares.

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla "Moneda” del

Manual General de Tablas del Sistema Integral de Información

Financiera (SIF).

Información sobre

movilización de fondos

Registre la información sobre la movilización de fondos del inversor en los siguientes campos:

• Monto Promedio mensual: Registre el monto promedio mensual estimado que movilizaría el inversor en sus transacciones.

• Compra: registre el número (cantidad) promedio de transacciones de compra que el inversor estima realizar.

• Ventas: indique el número (cantidad) promedio de transacciones de venta que el inversor estima realizar.

• País Origen: seleccione el país de origen de las transacciones de compras realizadas. (Verifique que el país de origen sea Venezuela)

• País Destino: seleccione el país de destino de las transacciones de ventas realizadas.

• Uso moneda virtual: seleccione de ser el caso, el nombre de la moneda virtual utilizada en la operación realizada por inversor, según los siguientes valores:

� Bitcotn

� Dogecoin

� Ethereum

� Litecoin

� Ninguna

� Petro

� Ripple � Ejemplo: Petro. La lista desplegable se corresponde a la tabla “País” del Manual

General de Tablas, del Sistema Integral de Información Financiera (SIF).

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5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES

CAMPO DESCRIPCION

Cuentas u otros productos

que posee en la institución

del sector valores

Seleccione o Detalle de ser el caso, los productos, servicios e

instrumentos bursátiles que mantenga previamente el solicitante

en las Empresas del Sector Valores de Mercantil de ser el caso:

PARA MMCB aplican además de la lista desplegable, las siguientes

opciones:

- Cuenta de custodia de valores (Mercantil Banco) - Cuenta especial en moneda extranjera (Mercantil C.A. Banco Universal) PARA MSF: las opciones previas NO APLICAN, debe elegir alguna de la lista desplegables

Además de Identificar:

- Número del producto

- Moneda del mismo, seleccione una opción de la lista desplegable

Motivo por los cuales solicita

los servicios

Seleccione en la lista desplegable el motivo por el cual el inversor

solicita los servicios a las Empresas del Sector Valores de Mercantil;

según los valores que se desprenden de la lista desplegable:

-ACCIONES (COMPRA-VENTA)

-OBLIGACIONES QUIROGRAFARIAS

-PAPELES COMERCIALES

-TITULARIZACIÓN

-UNIDAD DE INVERSIÓN

-PAGARÉ BURSÁTIL

-BONO DE DEUDA PÚBLICA NACIONAL

-BONO DE PRENDA -CONTRATOS DE COMPRA Y VENTA DE PRODUCTOS FÍSICOS

-CONTRATOS DE OPCIONES Y FUTUROS

-CERTIFICADOS DE DEPOSITOS

-TITULOS DE PARTICIPACIÓN

-OBLIGACIONES

-FACTURAS

-CONTRATO DE REPORTOS BURSÁTILES AGRICOLAS

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL

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5- INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BURSÁTIL

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES

CAMPO DESCRIPCION

Origen de los fondos

Seleccione en la lista desplegable el origen de los fondos del inversor, según los siguientes valores:

-ACTIVIDAD COMERCIAL DE EMPRESA PROPIA -ALQUILER DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS -ALQUILER O VENTA DE BIENES -COMERCIALIZACIÓN DE PÓLIZAS DE SEGUROS -ECONOMÍA INFORMAL -HERENCIA o DONACIÓN -INGRESOS A TRAVÉS DE TERCEROS (AMA DE CASA Y ESTUDIANTES) -LIBRE EJERCICIO DE PROFESIÓN -MANEJO DE TRANSPORTE PÚBLICO Y PRIVADO (TAXI Y BUSETAS)

-PAGO DE PRÉSTAMO -PENSIÓN Y JUBILACIÓN -RETIRO DE OTROS BANCOS -RIFAS, LOTERÍAS Y OTROS SORTEOS -SALARIO FIJO

-SERVICIOS PROFESIONALES (ASESORES) -VENTA DE JOYAS, OBRAS DE ARTE Y/O ARTÍCULOS PERSONALES -VENTA DE MONEDA VIRTUAL

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL

Destino de los fondos Indique el destino de los fondos del solicitante de conformidad con listado referencial, según los siguientes valores:

-AHORRO

-COMPRA DE MONEDA VIRTUAL

-EMISIÓN DE CHEQUES DE GERENCIA

-CAPITAL DE TRABAJO

-FIDEICOMISO

-NÓMINA

-PAGO DE SERVICIOS

-PERSONAL

-TRÁMITE DE CRÉDITO

-PAGO DE OBLIGACIONES -RECIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIAS A OTROS BANCOS

Nota: la lista desplegable se corresponde a la tabla SUNAVAL

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6- DECLARACION JURADA

CAMPO DESCRIPCION

Preparado por Registre nombre(s) y apellido(s) del empleado que elaboró la ficha

de identificación del inversor, carnet, código de oficina o unidad,

firma y sello.

Firma del inversor/

apoderado o

Representante legal

Gestione la firma del representante legal, apoderado, autorizado o

cuentadante y la fecha de conformación de la misma.

Huella dactilar del inversor Gestione la huella del representante legal, apoderado, autorizado

o cuentadante y la fecha de colocación de la misma.

7- CUENTA CUSTODIA EN LA CAJA VENEZOLANA DE VALORES (CVV)

APLICA SOLO PARA INVERSORES DE MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A.

CAMPO DESCRIPCION

Cuenta Custodia En La Caja

Venezolana De Valores

(CVV)

-Indique si posee cuenta Custodia en la Caja Venezolana de

Valores, opciones:

� Si

� No

-Indique el Número o Nombre del Titular (Caja Venezolana de

Valores):

INFORMACIÓN PARA EL PAGO DE DIVIDENDOS

APLICA SOLO PARA INVERSORES DE MERCANTIL SERVICIOS FINANCIEROS, C.A.

CAMPO DESCRIPCION

Información Para El Pago

De Dividendos

Indique los datos para el pago de dividendos:

- Depósito o trasferencia en Cuenta Nro. De Cuenta (20 dígitos):

colocar los veinte (20) dígitos

- Tipo de Cuenta: seleccione una opción

� Ahorro

� Corriente � Máxima

� Otra

-Banco/entidad: colocar el nombre de la entidad financiera

- Pago en cheque de Gerencia: colocar a nombre de la persona o

empresa a quien se emite el cheque y la entidad financiera

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7- PERFIL DE LA EMPRESA INVERSORA

(NORMAS SOBRE ACTIVIDADES DE INTERMEDIACIÓN DE CORRETAJE Y BOLSA)

APLICA SOLO PARA MERCANTIL MERINVEST CASA DE BOLSA, C.A.

CAMPO DESCRIPCION

Perfil De La Empresa

Inversora

Indique el perfil del inversor según las opciones:

- TIPO A: Aplica para aquellas empresas inversoras que

únicamente desean realizar inversiones en títulos de renta

fija de alta calidad crediticia y con un plazo de vencimiento

menor a 5 años.

- TIPO B: Aplica para aquellas empresas inversoras que

desean realizar inversiones en cualquier instrumento, tanto

de renta fija como de renta variable.

Toda la documentación que soporte el llenado de la ficha debe ser incorporada al expediente del

inversionista y estar disponible para cuando sea requerida por la unidad correspondiente.

Recuerde consultar en la intranet el Manual de Políticas, Normas y Procedimientos de Administración

de Riesgo de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento a la Proliferación

de Armas de Destrucción Masiva y otros Ilícitos Ámbito de Mercado de Valores (Manual de

PNP/AR/LC/FT/FADM).

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ANEXO “TABLA DE CARGOS PEP”

TABLA DE CARGOS PEP COD DESCRIPCION

1 PRESIDENTE(A) DE LA REPUBLICA 2 MINISTRO(A) 3 VICEPRESIDENTE EJEC.REPUBLICA 4 PROCURADOR(A) DE LA REPUBLICA 5 MIEMBRO DEL CONSEJO DE ESTADO 6 DIPUTADO (A) ASAMBLEA NACIONAL 7 DIPUTADO(A) SUPLENTE A.N 8 MAGISTRADO(A) DE LA REPUBLICA 9 RECTOR(A) DEL CNE

10 MIEMBRO DE LA JUNTA NAC.ELEC 11 MIEMBRO DE LA COMISION DE RCE 12 MIEMBRO DE LA COMIS.PARTC.FIN 13 FISCAL(A) GRAL DE LA REPUBLICA 14 DEFENSOR (A) DEL PUEBLO 15 CONTRALOR(A) GRAL DE LA REP 16 GRAL.EN JEFE MILICIA NAC BOLIVARIANA 17 MAYOR GRAL MILICIA NAC BOLIVARIANA 18 GRAL DE DIV.MILICIA NAC BOLIVARIANA 19 GRAL DE BRIG.MILICIA NAC.BOLIV 20 GENERAL EN JEFE ENB 21 MAYOR GENERAL ENB 22 GENERAL DE DIVISION ENB 23 GENERAL DE BRIGADA ENB 24 ALMIRANTE EN JEFE 25 ALMIRANTE 26 VICEALMIRANTE 27 CONTRALMIRANTE 28 GRAL EN JEFE AVIAC.MIL.NAC.BOL 29 MAYOR GRAL.AVIAC.MIL.NAC.BOL 30 GRAL.DIV.AVIAC.MIL.NAC.BOL 31 GRAL DE BRIG.AVIAC.MIL.NAC.BOL 32 GENERAL EN JEFE GNB 33 MAYOR GENERAL GNB 34 GENERAL DE DIVISION GNB 35 GENERAL DE BRIGADA GNB 36 GOBERNADOR(A) 37 SEC.(A) DE GABINETE DE EDO. 38 PROCURADOR(A) DEL ESTADO 39 CONTRALOR(A) DEL ESTADO 40 LEGISLADOR(A) DEL CONSEJO DE E 41 ALCALDE 42 CONTRALOR(A) MUNICIPAL 43 PROCURADOR(A) MUNICIPAL 44 CONCEJAL MUNICIPAL 45 EMBAJADOR(A) 46 CONSUL 47 AGREGADO(A) 48 DIPLOMATICO(A) 49 PRESIDENTE(A) ORG.DE EDO. 50 DIRECTOR(A) ORG.DE EDO 51 SUPERINTENDENTE ORG.DE EDO 52 JEFE DE ORG.DE EDO

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TABLA DE CARGOS PEP 53 COMISARIO GRAL.ORG.DE.EDO 54 PRESIDENTE(A) BCA PUB/INV 55 SEC(A).EJECUTIVO ORG.DE EDO. 56 VICEPRESIDENCIA DE GOBIERNO 57 INTENDENTE DE ORGANISMO DE EDO 59 VICEMINISTROS(AS) 60 TESORERO(A) DE LA NACIÓN 61 MIEMBRO DE LA ANC 62 MAGISTRADO(A) SUPLENTE DEL_TSJ 63 RECTOR(A) SUPLENTE DEL CNE 64 VICEPRESIDENTE(A) ORG.DE EDO. 65 MIEMBRO JUNTA DIR. ORG. EDO. 66 DIRECTOR(A) DEL CUERPO PNB 67 DIRECTOR(A) CONTRAINTELIGENCIA 68 PDTE.(A) DE EMPRESA_ EDO. 69 MM. J.D. EMPRESA EDO. 70 V.P. EMPRESA PROPIEDAD EDO. 71 PDTE. CONSEJO MORAL REPUBLICAN 72 DIRECTOR(A) GENERAL DE ORGANIS 73 SUBDIREC. GENERAL DEL DGCIM 74 TESORERO(A) GNR DEL DGCIM 75 SRIO.(A) GNR DE ORG DE EDO. 76 DIRECTOR DEL VISIPOL 77 SUBDIRECTOR DEL VISIPOL 78 TESORERO (A) DEL VISIPOL 79 DIRECTOR DEL SEBIN 80 SUBDIRECTOR DEL SEBIN 81 TESORERO (A) DEL SEBIN 82 DIRECTOR DEL FAES 83 SUBDIRECTOR DEL FAES 84 TESORERO (A) DEL FAES 85 DIRECTOR(A) (C.I.C.P.C.) 86 SUBDIRECTOR(A) (C.I.C.P.C.) 87 DIR. ADMON FINZAS C.IC.P.C. 88 DIR.POLICIA NAC. ANTICORRPCION 89 SUB. DIR.POLICIA NAC.ANTICORRU 90 DIR. ADMON FINANZAS P.N.A. 91 DIR. CUERPO POLICIA ESTADAL 92 SUB. CUERPO POLICIA ESTADAL 93 SUB. CUERPO POLICIA MUNICIPAL 94 DIR. CUERPO POLICIA MUNICIPAL 95 SUB. DIREC. CUERPO PNB 96 DIREC. ADMON. FZA PNB

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ANEXO DE FICHA DE COMPOSICIÓN ACCIONARIA, JUNTA DIRECTIVA Y BENEFICIARIO FINAL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA DE COMPOSICIÓN ACCIONARIA, JUNTA DIRECTIVA Y BENEFICIARIO FINAL INVERSIONISTA PERSONA JURÍDICA

ESTRUCTURA DE LA JUNTA DIRECTIVA

Nombre(s) y Apellido(s) Indique los Nombre y Apellidos tal como aparecen reflejados en el documento de identidad (deben mencionarse en orden jerárquico a las personas naturales que ejercen los cargos en la Junta Directiva).

Tipo y Nro. D.I. o RIF:

Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT)

Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte

Cargo que Desempeña Cargo que desempeña dentro de la empresa

ESTRUCTURA PATRIMONIAL (ACCIONISTAS DIRECTOS)

Nombre(s) y Apellidos(s) / Razón Social

En caso de accionista Persona Natural Indicar Nombre y Apellido.

En caso de accionista Persona Jurídica Indicar Nombre o Razón Social.

Tipo y Nro. D.I. o RIF:

Venezolano o Persona Jurídica: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT)

Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte

Composición Accionaria Colocar el % de acciones que posea la persona natural o jurídica, la misma debe sumar 100%. (El porcentaje total de la composición

accionaria debe sumar 100%)

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL

(1) Primer Apellido Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(2) Segundo Apellido Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(3) Apellido de Casada Indique el apellido de casada.

(4) Primer Nombre Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(5) Segundo Nombre Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(6) Tipo y N° D.I. o RIF

Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT).

Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.

(7) Estado Civil Seleccione su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.

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(8) Fecha de Nacimiento Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.

(9) País de Nacimiento Seleccione País de Nacimiento.

(10) Nacionalidad Indique su Nacionalidad.

(11) Otra Nacionalidad En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.

(12) Genero Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.

(13) Profesión u oficio Seleccione su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).

(14) Actividad Económica Seleccione su Actividad Económica

(15) Categoría Especial Seleccione si aplica

(16) Correo Electrónico Indique su correo electrónico.

(17) Dirección de domicilio Indique su dirección de domicilio completa.

(18) Estado Indique Estado de domicilio

(19) Teléfono de domicilio Indique número de teléfono señalando código de área

(20) Dirección de empresa Indique su dirección de domicilio completa.(País, Estado, Municipio, Avenida, calle, casa, edificio, galón, etc.)

(21) Estado Indique Estado de domicilio de la empresa

(22) Teléfono de empresa Indique número de teléfono señalando código de área

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURIDICA

(1) Razón Social Indique la Razón social de la Empresa

(2) Tipo y Nro. de Rif Indique el número de RIF de la Empresa

(3) Sector de la Empresa Marque con una “x” si es Privada, Pública o Mixta

(4) Dirección de Domicilio

Indique la dirección de la Empresa, colocando nombre de la Avenida, Calle o Esquina, Urbanización o Sector, Edificio, Local Comercial o Nro. de Galpón de la Empresa, piso del Edificio o del Local, Nro. de Oficina y/o Dpto. de la Empresa municipio y/o la parroquia

(5)Estado Indique Estado de domicilio de la empresa

(6) País / Fecha de Constitución de la Empresa

Indique el País y Fecha de constitución de la Empresa

(7) Correo Electrónico Indique su correo electrónico

(8) Actividad Económica Seleccione su Actividad Económica

(9) Categoría Especial Seleccione si aplica

(10)Empresas relacionadas Nombre de la empresa relacionada

(11) Sitio Web Indique dirección URL de sitio Web

Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante (Beneficiario Final “ Es de llenado obligatorio”)

(1) Primer Apellido Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(2) Segundo Apellido Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(3) Apellido de Casada Indique el apellido de casada.

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(4) Primer Nombre Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(5) Segundo Nombre Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.

(6) Tipo y N° D.I. o RIF

Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad, o Registro único de Información Fiscal (expedido por el SENIAT).

Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.

Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.

(7) Estado Civil Seleccione su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.

(8) Fecha de Nacimiento Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.

(9) País de Nacimiento Seleccione País de Nacimiento.

(10) Nacionalidad Indique su Nacionalidad.

(11) Otra Nacionalidad En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.

(12) Genero Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.

(13) Profesión u oficio Seleccione su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).

(14) Actividad Económica Seleccione su Actividad Económica

(15) Categoría Especial Seleccione si aplica

(16) Correo Electrónico Indique su correo electrónico.

(17) Dirección de domicilio Indique su dirección de domicilio completa.

(18) Estado Indique Estado de domicilio

(19) Teléfono de domicilio Indique número de teléfono señalando código de área

(20) Dirección de empresa Indique su dirección de domicilio completa.(País, Estado, Municipio, Avenida, calle, casa, edificio, galón, etc.)

(21) Estado Indique Estado de domicilio de la empresa.

(22) Teléfono de empresa Indique número de teléfono señalando código de área

BENEFICIARIO FINAL

Se refiere a las personas naturales finales, beneficiadas en una transacción, incluyendo a las que ejercen el control efectivo final sobre una persona jurídica, su estructura administrativa o jurídica. Art. 4 de la Providencia Nro.074.

La(s) persona(s) natural(es) directa(s) o indirecta(s) que posee el control efectivo final sobre una persona jurídica u otra estructura jurídica.

• Accionistas directos: Las personas naturales o jurídicas que independientemente del porcentaje y hasta cubrir el 100%, posean alguna participación directa en el capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta.

• Accionistas Indirectos: La (s) persona(s) natural(es) que es (son) propietaria(s) indirectamente o en último término de una participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta.

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PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

Persona natural que es, o fue, figura política de alto nivel de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su círculo de colaboradores inmediatos por ocupar cargos como funcionario o funcionaria importante de un órgano Ejecutivo, Legislativo, Judicial o Militar de un gobierno nacional o extranjero. LOCDOFT Art..4 numeral 19.

FIRMANTE

Autorizado Representante legal de la empresa

ANEXOS

En caso que su empresa tenga más de 5 accionistas debe imprimir los anexos a fin de completar la información