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Instructivo

“Prescripciones

Médicas y Solicitud de Interconsultas”

Nº 05/05

Fecha de Vigencia: desde el 25/10/05

Número de Instructivo 05/05

Instructivo Versión 01.00

Fecha de Vigencia 25/10/05

“Prescripciones Médicas y Solicitud de Interconsultas” Código 1.INS.01

Reemplaza Revisor Aprobado por Normas y Procedimientos Página

INDICE GENERAL INTRODUCCIÓN Objetivo Pag.2 Alcance Pag.2 Sectores Involucrados Pag.2 DESARROLLO 1. Ingreso del paciente Pag.2 2. Evaluación y Tratamiento al paciente Pag.4 3. Pedido de Interconsulta a Médico Especialista Pag.6 ANEXOS A. Precauciones al Confeccionar el Registro Médico / Enfermería Pag.9 B. Formularios Pag.10

Nº Versión Nº Modific Fecha Firma Fecha Firma

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INTRODUCCIÓN Objetivo Instrumentar la operatoria de prescripción médica y de pedido de interconsultas. Alcance El siguiente procedimiento alcanza desde operatoria relacionada al registro del ingreso del paciente, la prescripción en la evaluación y tratamiento del paciente hasta los pedidos de interconsultas médicas. Sectores Involucrados Departamentos y Servicios Médicos del Hospital, Dpto. de Enfermería, Dpto. de Facturación. DESARROLLO 1. Ingreso del paciente • DPTO MEDICO Médico Tratante 1.1.Evalúa al paciente 1.2.Confecciona e imprime el formulario de Anamnesis (Examen Físico al Ingreso) en HCE (ver anexo de formularios), ingresando los siguientes datos.

Motivo de Internación Antecedentes Examen físico Diagnóstico presuntivo Plan de Estudios Plan de tratamiento. Fecha Proveedor Nombre de la Ortopedia y Nro. de remito (En caso de Intervención con implante de prótesis)







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IMPORTANTE La Anamnesis y Examen Físico debe ser completo y exhaustivo. Si el paciente posee una historia clínica anterior y no constan cambios en estos puntos se puede hacer mención del número de historia clínica en el que constan los datos correspondientes sin necesidad de escribirlos nuevamente.

1.3.Confecciona el Formulario de Evoluciones Médicas que contiene identificación del paciente y renglones para que el médico complete con la evolución.(Ver anexo Formularios) 1.4.Adjunta Formulario de Anamnesis y Formulario de Evoluciones Médicas a la Historia Clínica del paciente.

IMPORTANTE Las Indicaciones Médicas deben registrarse en forma diaria, antes de las 14:00 hs en los folios pertinentes, sin enmiendas ni tachaduras por cambios de los esquemas a posteriori.

• ENFERMERIA Enfermero 1.5 Inicializa la Planilla de Valoración de Enfermería. (Ver Anexo Formulario).

IMPORTANTE Debe identificar al paciente con Nombre y Apellido, Fecha de Evolución, Número de Historia Clínica, Ubicación (Sala/Cama).

1.6. Arma carpeta del paciente identificada con “Nº de piso + Nº de cama”, adjuntando las “Planilla de Prescripciones y Administración de Medicamentos y Material Descartable” y Planilla de Valoración de Enfermería.

IMPORTANTE La carpeta queda en el Área de Enfermería durante la internación del paciente y hasta 48 hs luego del post-alta, momento en el cual deberá anexarla a la carpeta de Historia Clínica .







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2. Evaluación y Tratamiento al paciente • DPTO MEDICO Médico Tratante

IMPORTANTE Las Indicaciones Médicas deben registrarse en forma diaria, antes de las 14:00 hs en los folios pertinentes, sin enmiendas ni tachaduras por cambios de los esquemas a posteriori.

Diariamente 2.1.Evalúa al paciente 2.2. Inicializa la Planilla de Prescripciones y Administración de Medicamentos y Material Descartable (Ver anexo Formularios), completando en las planillas los siguientes datos:

Apellido y nombre del paciente Episodio Cama Sector Fecha - hora con firma y sello del Médico.

2.3.Confecciona el Formulario de Evoluciones Médicas que contiene identificación del paciente y renglones para que el médico complete con la evolución.

IMPORTANTE La evolución debe ser diaria, debe incluir Sábados, Domingos y Feriados ya sea por el médico del piso o de guardia. No pueden saltearse días. Esta debe ser completa en sus detalles y reflejar la impresión subjetiva y objetiva del médico que evoluciona. Debe dejar registrados en la misma los estudios solicitados y los cambios a los esquemas terapéuticos. Ambos deben estar justificados en la evolución.







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2.4 Firma el formulario de Evoluciones Médicas, aclarando la firma o en su defecto colocando Sello con Nro. de Matrícula y Aclaración de especialidad. 2.5. Registra las indicaciones de atención, de controles y de medicación en la “Planilla de Prescripciones y Administración de Medicamento y Material Descartable” (ver anexo Formularios), completando:

Indicaciones de controles a efectuar (TA: Frec. Cardíaca, Frec. Respiratoria, T. R: Diuresis, Balance) Administración de medicamentos detallando (dosis, periodicidad, vía, sustituto, cantidad diaria) Dieta ( la programación del ayuno de corresponder) Prescripciones médicas programadas y las no programadas

2.4 Firma la “Planilla de Prescripciones y Administración de Medicamento y material descartable, aclarando la firma o en su defecto colocando Sello con Nro. de Matrícula y Aclaración de especialidad. • ENFERMERÍA Enfermero 2.5 Luego de la evaluación y la asistencia al paciente, completa la Planilla de Valorización de Enfermería (según el turno cubierto) y la Planilla de Prescripciones y Administración de Medicamentos y Material Descartable, ubicadas en la carpeta negra identificada como “piso + Nº de cama” en el office de Enfermería.

IMPORTANTE El Examen Físico, Controles y Balances deben ser completo y exhaustivos. La valoración de Enfermería debe ser horaria y correlativa, incluyendo Sábados, domingos y feriados. El enfermero debe registrar el uso de esquemas SUSTITUTOS de medicación.

2.6 Firma y sella como responsable del turno cubierto.







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3. Pedido de interconsulta a Médico Especialista (Neumonología,

Seguimiento Nutricional, Kineseología respiratorio, etc) • DPTO MEDICO Médico Tratante 3.1. Luego de la evaluación del paciente y de ser necesario solicita una interconsulta con otros médicos y/o servicios, registrando el pedido en la H.C. Papel.

IMPORTANTE La solicitud de la interconsulta debe estar registrada y justificada en la Historia Clínica y seguir una cronología respecto al momento de la internación, es decir que en la medida de lo posible, el médico tratante no debe dejar el pedido de la interconsulta para los últimos días de la internación.

Alternativa 3.2.a Si la solicitud es de un estudio efectuado en un sector no informatizados o que no integra la grilla de la HCE, . 3.2.a.1. El médico confecciona manualmente la Orden de Prescripción. 3.2.a.2. El médico solicitante deja en bandeja o pinche de estudios pendientes en el Office de enfermería, para ser entregado por el ayudante de Sala, sigue en pto 3.3. 3.2.b. Si la solicitud es de un estudio efectuado en un sector informatizado 3.2.b.1.Ingresa el pedido de Interconsulta en la HCE (Historia Clínica Electrónica), sigue en pto. 3.3. Nota: El sistema avisa vía mail al servicio médico al que se solicitó una interconsulta. En caso de que se trate de una urgencia, el enfermero refuerza el pedido por radio.







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• AREA/SERVICIO MÉDICO INTERCONSULTOR Secretaria 3.3. Recibe, imprime el mail y solicita al Médico especialista que se acerque al piso para comenzar con la práctica entregando el mail impreso, que contiene:

Paciente Id. Paciente Episodio Sector/Lugar Cama, Servicio Cobertura Médico solicitante Motivo de Internación.

IMPORTANTE

Respecto de la asistencia de los interconsultores, deberán cumplir: ♦ Prontitud (es decir que siempre haya una persona disponible del servicio) ♦ Conocimiento (en caso de urgencia puede permitirse la asistencia de un médico

nombrado por el servicio pero ésta debe ser supervisada por un médico como mínimo Jefe de residentes)

Médico Especialista 3.4. Asiste al piso donde se encuentra el paciente 3.5 Efectúa la interconsulta (Evalúa o asiste al paciente) 3.6 Informa en forma escrita en la Solicitud de Interconsulta. 3.7 Entrega a la Facturista de piso la Solicitud de Interconsulta informada para su anexo en la

Historia Clínica.

IMPORTANTE La solicitud de Interconsulta por el médico tratante y las recomendaciones y/o estudios sugeridos por el interconsultor deberán contener firma y aclaración (o sello).







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3.8 Informa los resultados de los estudios en la HCE (Historia Clínica Electrónica) Secretaria 3.9 Ingresa en NSI - Efector la prestación efectuada, detallando episodio, prestación y

cantidad.







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ANEXOS A) Precauciones al confeccionar los registros médicos o de enfermería

Correcciones y Enmiendas: En caso de error u omisión se debe salvar con sello del profesional que realizó la evolución (protocolo o indicación, etc.) y o responsable del mismo.

No dejar espacios en blanco

No usar abreviaturas, salvo las que cuenten con el consenso universal o sean aprobadas por el cuerpo médico del hospital.

No escribir con tintas que no sean de color negro o azul intenso.

Escribir en forma legible y sin faltas ortográficas.






B) Formularios. Planilla de Prescripciones y Administración de medicamentos y Mat. Descartable (anverso)


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Planilla de Prescripciones y Administración de medicamentos y Mat. Descartable (reverso)


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Planilla de Valoración de Enfermería


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Anamnesis


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Consulta y Evolución


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Interconsulta


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