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Hematología práctica en Atención Primaria de Salud
Interconsulta no presencial
Manejo en Atención Primaria de procesos hematológicos frecuentes
Interpretación del hemograma
JM Arguiñano, FEA Hematología CHN
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Interconsulta no presencial
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Interconsulta no presencial
• Disponible para todos los centros de atención primaria
• Desarrollada para problemas clínicos en los que se requiera una opinión de hematólogo. NO en problemas de coagulación
• Mejor en los casos en los que no es preciso ver al paciente (valoración de análisis)
• Tendencia a usarla como triaje
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Interconsulta no presencial
• Compromiso de responderlas en 48 – 72h
• La respuesta queda registrada en la Historia Clínica Informatizada (a diferencia de correos electrónicos o llamadas telefónicas)
• Se emite siempre un dictamen
– Alta del enfermo
– Valoración futura tras otras pruebas o tras el paso del tiempo
– Remisión a consulta presencial: consulta general u hospital de día
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Hematología práctica en Atención Primaria de Salud
Manejo en Atención Primaria de procesos hematológicos frecuentes
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Procesos frecuentes
• Adenopatías
• Citopenias
• Sospechas de hemopatías malignas
• Manejo en atención primaria de los pacientes en tratamiento por neoplasias hematológicas
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Adenopatías
• La causa más frecuente es reactiva, especialmente en pacientes jóvenes
• Hacer una historia exhaustiva para encontrar posibles causas: infecciones, extracciones dentarias, enfermedades autoinmunes
• Intentar establecer el tiempo de evolución
• Explorar los territorios ganglionares: submaxilar, laterocervical, supraclavicular, axilar e inguinal. Palpar hígado y bazo. Faringe y boca
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Adenopatías (II) • Ver si es única, múltiple, dolorosa, simétricas • Las inguinales no suelen ser patológicas, las
axilares sí • Analítica:
– Si es de larga evolución: hemograma, perfil bq, VSG, PCR, serologías de VIH si riesgo, LDH
– Si es de corta evolución: hemograma, perfil bq, VSG, PCR, LDH, serologías de toxoplasma, CMV, VEB, VIH
• NO tratarlas con antibiótico ni con corticoides (a no ser que haya una infección subyacente) ya que dificulta la interpretación de la biopsia
• No mandar a consulta de cirugía CSM
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Adenopatías (III)
• Ecografía de tejidos blandos – Sirve para diferenciar de abscesos, quistes y para
confirmar que es ganglio
– Según las características ecográficas puede sugerir si es reactiva o no
• PAAF – Es accesible y fácil, muy útil para descartar
malignidad; no requiere retirar la anticoagulación
– No permite hacer diagnóstico definitivo (biopsia)
– En cabeza y cuello, mejor hacer PAAF de inicio
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Citopenias
• Valorar
– Evolución a lo largo del tiempo
– Repercusión clinica
– Posibles causas de fácil identificación
– Importancia
• Más desarrollado en la interpretación del hemograma
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Sospecha de hemopatías malignas
• Sospechar en casos de: – Adenopatías
– Leucocitosis no reactivas
– Citopenias, especialmente si son progresivas y/o múltiples
– Fiebre, infecciones que son recurrentes o que responden mal al tratamiento
• No hay una clínica específica que permita el diagnóstico en la mayoría de los casos
• Recordar que muchas veces el diagnóstico no implica tratamiento inmediato
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Pacientes en tratamiento
• En general se atienden igual que al resto de pacientes (ej: control de glucemia)
• Los tratamientos antineoplásicos actuales van más allá de la quimioterapia clásica
• En general los pacientes en tratamiento tienen un seguimiento programado
• En ocasiones se les da instrucciones en los informes de alta ó de atención ambulatoria
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Neoplasias hematológicas
Leucemia aguda mieloblástica
Leucemia aguda linfoblástica
Síndromes mieloproliferativos crónicos Policitemia Vera Leucemia mieloide crónica Trombocitemia esencial Mielofibrosis
Linfomas B Linfomas T/NK
Mieloma
Linfoma Hd
LLC
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Leucemias agudas
• No siempre cursan con leucocitosis, pero sí son constantes las citopenias
• Los candidatos a tratamiento intensivo se manejan ingresados
• En pacientes mayores se usan fármacos similares a los síndromes mielodisplásicos, que permiten manejo ambulatorio
• Gran susceptibilidad de infecciones
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Síndromes mielodisplásicos
• Enfermedades de la médula, con daño genético adquirido
• Variada expresividad y gravedad
– Bajo riesgo:
• El problema son las citopenias, especialmente la anemia
• El tratamiento intenta estimular la hematopoyesis
– Alto riesgo
• El problema es la transformación a leucemia aguda
• El tratamiento intenta retrasar/evitar la transformación; hipometilantes: toxicidad cutánea
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Síndromes mieloproliferativos crónicos
• Policitemia vera, Trombocitemia esencial, Mielofibrosis idiopática. Marcadores moleculares
• El principal problema es el riesgo de trombosis y el objetivo del tratamiento es prevenirlo
• Casi todos reciben tratamiento antiagregante-anticoagulante y muchos tratamiento citorreductor, generalmente hidroxicarbamida (Hydrea)
• Requieren control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular: HTA, colesterol
• La policitemia vera puede requerir sangrías
• La hydrea puede provocar úlceras cutáneas
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Leucemia mieloide crónica
• Tratamiento dirigido con inhibidores de tirosin kinasa
• Control del efecto de la enfermedad mediante tests moleculares
• Cada fármaco tiene un perfil de efectos secundarios diferente y se intenta adecuar a cada tipo de paciente
• Los principales problemas vienen del cumplimiento y de las interacciones (cuidado al prescribir otros fármacos)
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Linfomas no Hodgkin
• Según su comportamiento clínico se pueden dividir en tres grupos:
– Muy agresivos: como una leucemia aguda
– Agresivos: de rápido crecimiento pero curables
– Indolentes: de crecimiento lento, sensibles al tratamiento pero incurables
• A la quimioterapia se añaden anticuerpos monoclonales
• Linfoma de Hodgkin: también curable
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Leucemia linfática crónica
• Muy frecuente, la mayoría de los casos no requieren tratamiento (existen criterios de tratamiento)
• Principal sospecha en el caso de linfocitosis progresiva
• La cifra de leucocitos puede ser muy elevada sin que suponga perjuicio para el paciente
• Si se trata con fludarabina, induce una inmunodeficiencia duradera y acusada
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Mieloma
• Cuadro clínico peculiar, con cuatro síntomas clave: anemia, hiercalcemia, insuficiencia renal y lesiones óseas
• Incurable, no siempre se trata (criterios)
• Siempre precedido por una gammapatía monoclonal de significado incierto, mucho más frecuente pero de poca agresividad
• Tratamientos modernos además de la quimioterapia
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Tratamientos actuales
• Quimioterapia clásica: el problema fundamental son las citopenias y especialmente la neutropenia febril
• Se metabolizan con rapidez
• Nuevos tratamientos dirigidos con toxicidad variada
– Inhibidores de tirosin kinasa: derrame pleural
– Inhibidores del proteosoma: neuropatía, reactivación de herpes zóster
– Inmunomoduladores: trombosis
– Anticuerpos monoclonales: neuropatía
– Hipometilantes: toxicidad intestinal, cutánea
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Tratamientos futuros
• Tendencia al manejo ambulatorio de los pacientes
• Monitorización molecular
• Tratamientos crónicos/prolongados
• Toxicidades peculiares que requieren conocimiento específico
• Son caríííííííísimos
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Tratamiento de soporte
• Con la quimioterapia ambulatoria habitualmente hay pocas complicaciones
• Los antieméticos (ondansetron, granisetron), se proporcionan en el hospital ó se remite a prestaciones
• Muchos llevan antibióticos, antifúngicos y antivirales como profilaxis
• Factores de crecimiento de administración sc (sólo de diagnóstico hospitalario)
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Problemas frecuentes: vacunas • Las vacunas especiales que precisan se les
administran en el medio hospitalario (p ej para esplenectomía ó postrasplante)
• Vacuna de la gripe
– En general, los enfermos con neoplasias hematológicas deben recibirla. No los pacientes en tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas
– El problema puede ser la falta de eficacia, rara la toxicidad
– Si están en tratamiento se suele esperar entre ciclos de quimioterapia o al final
– En raras ocasiones contraindicada: sólo si gran inmunosupresión, debido a la posibilidad de complicaciones graves
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Problemas frecuentes: infecciones
• El problema más grave a identificar es la neutropenia febril (38º y menos de 500 neutrófilos)
– Posibilidad de evolución rápida
– Necesidad de exploraciones complementarias inmediatas
– En caso de sospecha, referir al hospital
• En general, más frecuencia de infecciones debido al tratamiento y a la propia enfermedad
• En pacientes sin tratamiento reciente, tratar como el resto de pacientes
• Dar siempre la opción de volver si no mejoran
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Problemas frecuentes: infecciones
• En algunos casos es frecuente la reactivación de herpes zóster
– Tratar siempre de manera precoz e intensiva; se puede utilizar tratamiento vía oral
– Si no evoluciona bien en 24 – 48h, remitir para tratamiento intravenoso
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Hematología práctica en Atención Primaria de Salud
Enfoque diagnóstico del recuento celular sanguineo
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Interpretación del hemograma
• Parámetros informados y su jerarquía de relevancia y fiabilidad
– Hemoglobina,
– Hematíes, VCM, Leucocitos, ADE
– Plaquetas
– Fórmula leucocitaria
– Hematocrito, CHCM, HCM
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Hb
Eri
VCM
CHCM
HCM
ADE
Neu
Leu
Lin
Eos
Mon
Bas
Plaq
Hto
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Interpretación del hemograma • Fundamental el desarrollo evolutivo de las
alteraciones:
– Desde cuándo ocurren
– Si son progresivas u oscilantes
• Si coinciden con otros fenómenos (causa o consecuencia)
• La inmensa mayoría de los cambios son reactivos
• Las alteraciones tienen valor por sí mismas o como indicativas de enfermedades
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Criterios de normalidad/alarmas
• Es un criterio meramente estadístico, y no funcional. Sólo indican dónde están la mayoría de los valores. No tienen en cuenta todos los valores antropométricos, de raza…(las personas de raza negra tienen menos neutrófilos)
• Lo que importa es la repercusión funcional de las alteraciones: – Si tiene disnea
– Si presenta infecciones/fiebre
– Si sangra
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Causas de las alteraciones
• La mayoría de las alteraciones el hemograma son secundarias a problemas no hematológicos
• Fundamental seguir el patrón evolutivo de la alteración y del resto de parámetros
• Las causas de alteraciones pueden ser múltiples, mezclarse o compensarse, cambiar a lo largo del tiempo
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Serie roja: Anemia
• Clasificar inicialmente según VCM
– Microcítica
• Déficit de hierro: el ADE elevado, el VCM fluctúa
• Talasemia: ADE bajo, el VCM es estable
– Macrocítica
• Fármacos: Hydrea (generalmente sin anemia)
• Deficitaria: cobalamina, folato
• Hepatopatías
• Hemólisis, por incremento de reticulocitos
• Mielodisplasia, ojo si el VCM va en aumento
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Anemia
• Normocítica: más frecuente
– Anemia de trastorno crónico: muy prevalente
– Insuficiencia renal
– Mielodisplasia
– Sangrado no crónico
• Con frecuencia concurren varios factores y los casos no son puros del todo
• Estudio: MSP, reticulocitos, TAD, haptoglobina, Fe, ferritina, sat transferrina, folato, B12, proteinograma, eritropoyetina
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Macrocitosis sin anemia
• Causas similares a la anemia macrocítica
• Fármacos: Hydrea
• Hepatopatías
• Hemólisis, por incremento de reticulocitos
• Mielodisplasia, ojo si el VCM va en aumento
• Esplenectomía
• Asociada al envejecimiento?
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Poliglobulia
• Es difícil saber a partir de qué hematocrito deben hacerse los estudios
• Frecuente por hipoxemia crónica. Es un mecanismo compensador y no siempre hay que corregirlo
• Policitemia Vera: puede haber trombocitosis y leucocitosis
• A veces puede frenarse por ferropenia (diferenciar de la poliglobulia microcítica)
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Alteraciones de los leucocitos
• Valorar las alteraciones en la cifra global, y también las subpoblaciones afectadas
• No valorar según los porcentajes sino los valores absolutos; los porcentajes son interdepedientes
• Así encontramos neutrofilia, neutropenia, linfocitosis, monocitosis, eosinofilia como las alteraciones más frecuentes
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Neutrofilia
• Lo más frecuente es la secundaria a infecciones o inflamación
• Se da mucho en fumadores, sin otra causa
• Esplenectomizados, con linfocitosis
• Tratamiento corticoideo
• Todos los síndromes mieloproliferativos, especialmente leucemia mieloide crónica
• Valorar la evolución, si es o no progresiva y la cifra
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Neutropenia
• Muy frecuente. Deberíamos revisar los límites de la normalidad
• Las personas de raza negra tienen otros valores de referencia más bajos
• Habitual en mujeres, de forma crónica y sin relación con autoinmunidad. Ver si suben con las infecciones
• Hepatopatías, incluso esteatosis
• Mielodisplasia
• Infecciones virales agudas: CMV, VEB, VIH, Toxoplasma
• Algunos fármacos
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Linfocitosis
• Poco frecuente: linfocitosis infecciosa aguda
• Dos grandes grupos:
• Infecciones: presencia de linfocitos estimulados en infecciones virales
• Neoplásicas: síndromes linfoproliferativos crónicos: Leucemia linfática crónica, LLGG
• Otros: esplenectomía, enfermedades autoinmunes
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Monocitosis
• Muy importante comprobar que se trata realmente de una monocitosis (morfología)
• Si es aguda indica infección o recuperación de neutropenia previa
• De forma crónica
– Reactiva a procesos de todo tipo: infecciosos, inflamatorios
– Neoplásica: Síndrome mielodisplásico, generalmente progresiva
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Eosinofilia
• El 99% de las eosinofilias son reactivas, pero no siempre encontramos la causa
• Enfermedades alérgicas
• Reacciones a fármacos
• Infecciones: parasitosis
• Para que sea sugestivo de malignidad la cifra absoluta de eosinófilos debe ser superior a 1500/mm3 de forma sostenida
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Trombocitosis
• Causas fundamentales de trombocitosis secundaria:
• Trombosis
• Hemorragia (Crónica?)
• Infección ó inflamación
• Esplenectomía
• Ferropenia
• Primaria: enfermedades mieloproliferativas: trombocitemia esencial y policitemia vera
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Trombopenia
• Muy frecuente como causa de consulta
• Recordar que lo importante es la repercusión clínica y no la cifra en sí
• Siempre se debe comprobar la cifra al microscopio óptico si es muy baja
• El nivel entre 100 000 y 150 000 podría no ser patológico
• Existen causas constitucionales no bien diagnosticadas, congénitas
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Trombopenia
• Muchas causas graves en el ámbito hospitalario; otras: – Gestación
– Hepatopatías
– Otras causas de hiperesplenismo
– Fármacos, alcohol
– Enfermedades autoinmunes
– Infecciones: VIH, VHC
– Enfermedades hematológicas: aplasias, leucemias de todo tipo
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Enfoque del estudio en citopenias
• Tiene repercusión funcional
• Es progresiva u oscilante
• Tiene una causa aparente, calendario de inicio y fin
• Si es única o múltiple. Las múltiples no implica que sean más graves o que tengan un origen hematológico en todos los casos, pero debe prestarse más atención
• Valor en sí mismo o como indicativo de otros trastornos