instrucciones por anticipado para la atención médica · soy pariente consanguíneo, político ni...

Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica

Un formulario fácil de completar para expresar sus objetivos, valores y preferencias.

¿Por qué debe tener Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica?Aunque sea joven o viejo, o esté sano o enfermo, es importante planificar para el futuro y expresar claramente sus objetivos, valores y preferencias con respecto a su atención médica. Las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica (las “instrucciones”) son la mejor forma de hacer eso. Sus instrucciones completadas le darán a usted mayor tranquilidad, y consuelo y guía a las personas en su vida a quienes quizás, en un momento dado, se les pida que hablen en su nombre.

El proceso para completar sus instrucciones puede ayudarle a hablar con sus seres queridos sobre lo que más le importa a usted. Existen también varios recursos que se ofrecen en el Cedars-Sinai para ayudarle a completar sus instrucciones, entre ellos trabajadores sociales, expertos en asistencia espiritual y una clase gratuita de Planificación de Atención Avanzada. Si desea información sobre estos y otros recursos, vea la contraportada de este documento.

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PARTE 1:

Mi apoderado de atención médica • Sección A: Cómo escoger mi apoderado de atención médica 2

• Sección B: Cuándo me gustaría que mi apoderado de atención

médica empezara a representarme 3

PARTE 2:

Mis objetivos, valores y preferencias de atención médica • Sección A: Calidad de vida 4

• Sección B: Alcance del tratamiento 5

• Sección C: Explicación adicional 6

PARTE 3:

Hasta qué grado deseo que se sigan estrictamente mis Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica 7

PARTE 4 (OPCIONAL)

Preferencias adicionales: 8 Donación de órganos y mis deseos después de mi muerte

PARTE 5 (OPCIONAL)

Selección de mi médico 9

PARTE 6:

Firma de mis Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica 11–15

Páginas extra 16–17

Contenido

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PARTE 1: Mi apoderado de atención médica

SECCIÓN A CÓMO ESCOGER MI APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA

nSi desea ayuda para completar esta sección, vea la Sección A de la Parte 1 de la Guía Paso a Paso.

Selecciono a la persona nombrada a continuación para que hable en mi representación si en algún momento no puedo (u opto por no) expresar mis propios objetivos, valores y preferencias:

Nombre: ________________________________________________________________

Relación con usted: _____________________________________________________

Número(s) de teléfono: __________________________________________________

Dirección de correo electrónico (si se sabe): ______________________________

La persona o personas siguientes pueden servir como apoderados alternos (esto es opcional):

Primer alterno:

Nombre: ________________________________________________________________




Segundo alterno

Nombre: ________________________________________________________________




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Parte 1 (continuación)

SECCIÓN B CUÁNDO ME GUSTARÍA QUE MI APODERADO DE

ATENCIÓN MÉDICA EMPEZARA A REPRESENTARME

nSi necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección B de la Parte 1 de la Guía Paso a Paso.

Complete la oración a continuación poniendo sus iniciales en la opción 1 o en la 2:

Me gustaría que mi apoderado de atención médica empezara a participar en la toma de decisiones sobre mi atención médica...

Opción 1 ...sólo cuando mi médico determine que no puedo expresar mis propios objetivos, valores y preferencias.

_________________________ (Ponga sus iniciales aquí)

Opción 2 ...a partir de este momento, aunque todavía pueda hablar en mi propia representación.


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Si desea compartir detalles adicionales, use cualquiera de los espacios alineados en este documento.

PARTE 2:Mis objetivos, valores y preferencias de atención médica

SECCIÓN A CALIDAD DE VIDA

nSi necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección A de la Parte 2 de la Guía Paso a Paso.

En esta sección puede describir qué tipo de calidad de vida encontraría usted aceptable. Esta información le ayudará a su equipo médico a entender mejor quién es usted y qué es importante para usted. Éste puede ser un tema difícil. Puede hacerle pensar acerca de preguntas como: ¿Qué hace que mi vida valga la pena vivir?, ¿qué es lo más valioso para mí en mi salud mental y física? y ¿sin que no querría vivir?

Complete la oración a continuación seleccionando una opción:

Mi vida valdría la pena vivir y, por lo tanto, me gustaría que se prolongara lo más posible en las siguientes circunstancias:

Todas las circunstancias, aunque esto signifique sólo el funcionamiento básico de mis órganos (corazón, pulmones, riñones, etc.) con o sin máquinas.

O BIEN En todas la circunstancias, excepto si NUNCA recuperaría la habilidad para:

Consideraciones físicas y corporales (por ejemplo, vivir sin estar permanente conectado a máquinas de soporte vital, poder caminar):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Consideraciones cognoscitivas (por ejemplo, estar consciente, saber dónde estoy, poder pensar claramente):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Consideraciones interactivas, sociales y en la comunidad (por ejemplo, comunicarse en cierta forma con otras personas, vivir fuera de una instalación de atención médica):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O BIEN

No estoy seguro.

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SECCIÓN B ALCANCE DEL TRATAMIENTO

nSi necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección B de la Parte 2 de la Guía Paso a Paso.

Algunas personas tienen ideas acerca de los tipos de tratamientos que estarían dispuestas a recibir y de los que no aceptarían en ninguna circunstancia. El propósito de esta sección es ayudarle a comunicar sus preferencias. Si no tiene ninguna idea o preferencia específica sobre las opciones de tratamiento, seleccione la primera opción enseguida. En caso de que sí tenga preferencias específicas, anótelas en el espacio bajo la segunda opción. Si no está seguro, escoja la última opción.

Complete la oración a continuación seleccionando una opción:

Si mi médico cree que tengo una probabilidad razonable de recuperar la calidad de vida indicada en la Sección A de la Parte 2, estaría dispuesto a someterme a lo siguiente:

TODOS los procedimientos, tratamientos o intervenciones que ofrezca mi equipo de atención médica.

O BIEN

Todos los procedimientos, tratamientos e intervenciones que ofrezca mi equipo de

atención médica, EXCEPTO: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

O BIEN

No estoy seguro.

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SECCIÓN C EXPLICACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

Si desea compartir más ideas e información, puede hacerlo aquí. Este es un buen sitio para mencionar cualquier punto de vista cultural o religioso que influya en sus objetivos, valores y preferencias de atención médica.

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PARTE 3: Hasta qué grado deseo que se sigan estrictamente mis instrucciones por adelantado para la atención médica

nSi necesita ayuda para completar esta sección, vea la Parte 3 de la Guía Paso a Paso.

Complete la oración a continuación poniendo sus iniciales en la opción 1 o en la 2:

Deseo que mis objetivos, valores y preferencias, como se expresan en estas instrucciones...

Opción 1 ...sirvan como una guía general.


Opción 2 ...se sigan estrictamente en todas las circunstancias.


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PARTE 4 (OPCIONAL):Preferencias adicionales


Donación de órganos

Deseo donar todos y cada uno de mis órganos y tejidos.

O BIEN

No deseo donar ninguno de mis órganos o tejidos.

O BIEN

Sólo deseo donar los siguiente órganos o tejidos (especifique):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

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Mis deseos para después de mi muerte

Estos son mis deseos con respecto a los arreglos funerarios, de entierro y/o cremación:

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PARTE 5 (OPCIONAL): Selección de mi médico


Puede pedirle a los médicos que le atiendan y entiendan sus objetivos, valores y preferencias. Si desea que ellos participen en las discusiones sobre su condición médica y opciones de tratamiento, ponga sus nombres e información de contacto enseguida.

Nombre del médico: _____________________________________________________________________

Número(s) de teléfono (si se saben): ______________________________________________________

Dirección de correo electrónico (si se sabe): _____________________________________________


Número(s) de teléfono (si se saben): ______________________________________________________

Dirección de correo electrónico (si se sabe): _____________________________________________


Número(s) de teléfono (si se saben): _____________________________________________________

Dirección de correo electrónico (si se sabe): ______________________________________________

También acuérdese de hablar de sus valores y opciones con el médico o médicos mencionados y darles una copia de sus instrucciones.

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PARTE 6: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica


Debe firmar a continuación para hacer que este documento sea legal y válido. Debe firmar en la presencia de un fedatario (notary public) (Opción 1) o de dos testigos (Opción 2):

Nombre (en letra de imprenta):

_________________________________________________________________________________________

Firma:

_________________________________________________________________________________________

Fecha de la firma:

_________________________________________________________________________________________

Se ha dejado esta página en blanco intencionalmente.

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OPCIÓN 1: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica

Con un fedatario (notary public)

AUTENTICACIÓN (Reconocimiento genérico de California, Código Civil 1189)

Un fedatario u otro funcionario que complete este certificado sólo verifica la identidad de la persona que firma el documento al que se adjunta este certificado, y no la veracidad, exactitud o validez de dicho documento.

Estado de California

Condado de __________________________________________ }El _______________, ante mí, ____________________________________________________________ Fecha Poner aquí el nombre y título del funcionario

compareció personalmente ______________________________________________________________ Nombre o nombres del signatario o signatarios

_________________________________________________________________________________________

quien(es) comprobó (comprobaron) mediante prueba satisfactoria que es(son) la(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) se suscribe(n) en el presente instrumento y reconoció (reconocieron) ante mí que firmó (firmaron) el mismo en su capacidad como la parte autorizada y que en virtud de su(s) firma(s) del instrumento dichas personas, o la entidad en cuya nombre la persona o personas actúan, formalizó (formalizaron) el documento.

Certifico bajo PENA DE PERJURIO y de conformidad con las leyes del Estado de California que lo antes expuesto es verdad y correcto.

EN TESTIMONIO de lo cual firmo y pongo mi sello oficial.

Firma __________________________________________________________________________________ Firma del fedatario

Poner el sello del fedatario encima

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OPCIÓN 2: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica

Con testigos

DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOSDeclaro bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California: 1) que conozco personalmente al individuo que firmó o reconoció estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica, o que se me ha comprobado su identidad con pruebas convincentes; 2) que la persona firmo o reconoció estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica en mi presencia; 3) que la persona parece estar en pleno uso de sus facultades mentales y no bajo coacción, fraude o influencia indebida; 4) que no soy una de las personas nombradas como apoderados por estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica; y 5) que no soy el proveedor de atención médica de la personas, ni un empleado u operador de una instalación de atención residencial; y 6) que soy mayor de 18 años.

TESTIGO Nº 1

________________________________________________________________________________________Firma del testigo Nº 1 Fecha

________________________________________________________________________________________Nombre en letra de imprenta del testigo Nº 1 Número de teléfono

TESTIGO Nº 2

________________________________________________________________________________________Firma del testigo Nº 2 Fecha

________________________________________________________________________________________Nombre en letra de imprenta del testigo Nº 2 Número de teléfono

Uno de los testigos también tiene que firmar la siguiente declaración:Declaro asimismo bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California que no soy pariente consanguíneo, político ni adoptado de la persona que firma estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica y que, a mi leal saber y entender, no tengo derecho a ninguna parte de la sucesión de dicha persona cuando fallezca conforme a un testamento vigente actualmente o por disposición legal.

________________________________________________________________________________________Firma del testigo Nº 1 o Nº 2 Fecha

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Requisitos de testigo especial

Note: Sólo en el caso de pacientes de una residencia de ancianos o una instalación de enfermería especializada se requiere una firma de un defensor o ombudsman del paciente, además de completar la Opción 1 o 2 en las páginas previas.

Puede pasar por alto esta sección si no está en una residencia de ancianos o una instalación de enfermería especializada.

DECLARACIÓN DEL DEFENSOR O OMBUDSMAN DEL PACIENTEDeclaro bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California que soy un defensor o ombudsman de pacientes designado por el Departamento para la Vejez (Department of Aging) Estatal y que estoy sirviendo como testigo según lo dispuesto en la Sección 4675 del Código de Sucesiones.

________________________________________________________________________________________Firma del defensor o ombudsman del paciente Fecha

________________________________________________________________________________________Nombre en letra de imprenta del defensor o ombudsman del paciente Número de teléfono

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Páginas adicionales, si se necesitan

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© 2018 CEDARS-SINAI 2602A (0618)

Si desea inscribirse en la clase gratuita de Planificación de Atención Avanzada, llame al 800-700-6424.

Supportive Care Medicine de Cedars-Sinai, 310-423-9520El equipo Supportive Care Medicine (SCM) de Cedars-Sinai ayuda a los pacientes hospitalizados y ambulatorios que están enfrentándose a una enfermedad que acorta la vida o avanzada para que tengan la mejor calidad de vida posible, además de brindar apoyo a las familias. Los médicos clínicos son expertos en administrar una amplia gama de síntomas, físicos y psicológicos. También están capacitados específicamente para ayudar en la Planificación de Atención Avanzada y las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica.

Asistencia espiritual de Cedars-Sinai, 310-423-5550; cedars-sinai.edu/spiritualcarePersonas del Departamento de Asistencia Espiritual del Cedars-Sinai prestan servicios de asistencia espiritual a los pacientes del Cedars-Sinai y a sus seres queridos. Se cuenta con capellanes que visitan a los pacientes y ayudan a tratar de procesar cuestiones difíciles relacionadas con decisiones y atención del fin de la vida.

Centro de Ética de Atención Médica del Cedars-Sinai, 310-423-9636; cedars-sinai.edu/ethics El centro ofrece a los pacientes hospitalizados en el Cedars-Sinai Medical Center consultas sobre ética clínica. El objetivo es ayudar a los pacientes, familiares, médicos y otros miembros del equipo de atención del paciente a examinar y discutir valores y metas éticas pertinentes.

Trabajo Social del Cedars-SinaiPaciente hospitalizado: 310-423-4446 | Paciente ambulatorio: 310-248-8311

Estos son algunos de los sitios web que brindan información sobre la planificación de atención médica avanzada.• Registro de Instrucciones por anticipado para la atención médica — California; sos.ca.gov/registries/advance-health-care-directive-registry• Aging With Dignity; agingwithdignity.org• American Hospital Association; putitinwriting.org• California Medical Association; cmanet.org• Caring Connections; caringinfo.org• Coalition for Compassionate Care of California; coalitionccc.org and capolst.org

(Se ofrecen formularios POLST en inglés y otros idiomas)• Hospice Association of America; hospice.nahc.org• Donate Life California – Registro de donantes de órganos y tejidos; donatelifecalifornia.org • U.S. Department of Veterans Affairs; www.losangeles.va.gov/patients/advance.asp

Envíe una copia firmada y completa de las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica a: Fax: 310-248-8078 | Correo electrónico: [email protected]

Recursos adicionales

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