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PROGRAMA DE ACREDITACIÓN PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

INSTITUTO TÉCNICO PARA LA ACREDITACIÓN

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN

DE SERVICIOS

DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

PRIMERA EDICIÓN ELECTRÓNICA BUENOS AIRES, SEPTIEMBRE DE 2017

Blanco Encalada 2923 (C1428DDW) – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina

(+5411) 2122-6162 / 2129-8253 – http://www.itaes.org.ar – [email protected]

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1era. Edición Electrónica 2017.

Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES) Personería Jurídica Resol. IGJ 1199/93 Blanco Encalada 2923 (C1428DDW), Buenos Aires, Argentina Tel./Fax: (+5411) 2122-6162

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Manual para la acreditación de Servicios de Atención Domiciliaria. Buenos Aires: ITAES, 2017 Tamaño: 422 Kb ISBN 1. Sistemas de Salud 2. Atención Domiciliaria

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

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ÍNDICE

Introducción 2 Alcance del presente Manual 5 Expertos que colaboraron en el presente Manual 6 Normas para la Interpretación y Utilización del Presente Manual 7

1. Consideraciones metodológicas 7 2. Definiciones 8 3. Instructivo para la interpretación del Manual 9

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA 12 1. Accesibilidad y continuidad de la atención 12

1.1. Definición y servicios 12 1.2. Admisión y atención de pacientes 15 1.3. Alta del paciente 18

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia 19 2.1. Derechos del paciente y su familia 19 2.2. Educación del paciente y su familia 22

3. Gestión y mejora de la calidad 23 3.1. Sistema de gestión y evaluación de la calidad 23 3.2. Seguridad del paciente 25

4. Gestión de la organización 29 4.1. Órganos de Gobierno y estructura 29 4.2. Planificación estratégica y oferta de servicios 30 4.3. Gestión económico financiera 33 4.4. Condiciones laborales y capacitación del personal 34 4.5. Gestión de la información 40

5. Infraestructura 43 5.1 Edificios e instalaciones 43

6. Servicios técnicos 45 6.1. Enfermería 45 6.2. Alimentación, medicamentos, insumos y productos médicos 46

ANEXO I 48 ANEXO II 53


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MANUAL para la ACREDITACIÓN

de ESTABLECIMIENTOS

de ATENCIÓN DOMICILIARIA

Introducción La calidad y la seguridad han ido adquiriendo un papel cada vez más protagónico en los ámbitos sanita-rios mundiales, en especial a partir de la segunda mitad del siglo pasado. Las organizaciones dedicadas a la investigación, el desarrollo de sistemas de gestión y evaluación de calidad se han expandido cada vez más a través del mundo, adquiriendo un papel cada vez más protagónico, al tiempo que los organismos estatales muestran un mayor interés en la regulación y promoción de estos factores.

Al respecto, en el período se fueron sucediendo diversas modalidades de abordaje, procedimientos, téc-nicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de calidad de las actividades asisten-ciales.

La Acreditación –cuyo origen se remonta a la segunda década del siglo XX-, es la modalidad que el ITA-ES ha elegido como campo principal de desarrollo de sus actividades y lo viene haciendo así desde su fundación en 1993. Dado que el de la salud en Argentina es un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica proviene de entidades aseguradoras de distinto tipo y no siempre coinciden los modelos de organización sanitaria, el ITAES ha entendido necesario desarrollar adaptaciones específicas por tipo de servicios ofrecidos, entre ellos el presente manual, que no reconoce antecedentes en nuestro país.

Esta modalidad es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar la calidad de las institu-ciones asistenciales. Más de 60 países de todos los continentes, están desarrollando programas de Acre-ditación o los tienen en pleno funcionamiento. Varios países latinoamericanos avanzaron en este sentido desarrollando sus propios sistemas, entre los que pueden destacarse, además de la Argentina, Colombia, Brasil y Chile. Nuestro país fue el primero en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, ITA-ES fue la primera entidad acreditadora del país, habiendo demostrado estabilidad institucional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones.

El método de evaluación del ITAES se basa en la evaluación mediante la comparación de la realidad ins-titucional con estándares, que constituyen criterios de calidad aceptados nacional e internacionalmente. Estos estándares son conocidos previamente por la institución que desea someterse a la evaluación y evalúan tanto la estructura como los procesos que dicha institución aplica, así como también sus resul-tados y el impacto que sobre la población producen sus actividades asistenciales.

Ninguno de los estándares de acreditación brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un servicio. La combinación de los factores considerados en todos los estándares es lo que permite lograr un abordaje integral, que incluirá los aspectos parciales de esa calidad. Como se verá más adelante, cada uno de los estándares de este Manual contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que, una vez integrados, contribuyen a evaluar su cumplimiento.


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Por definición la Acreditación es periódica, es decir, no existe una Acreditación de vigencia permanente, puesto que el concepto de calidad varía con el paso del tiempo. Conviene acotar que este concepto tam-poco es común a todos los países y culturas; cada cual debe definir sus propios estándares en función de su historia, su cultura y su Sistema de Salud. Por otra parte, el contenido de los estándares se actualiza periódicamente, de modo que las instituciones acreditadas con una versión del Manual, se encontrarán con requerimientos diferentes la próxima vez. Esto las obliga a esforzarse para mantener lo logrado y me-jorar su desempeño; por su parte, la entidad acreditadora deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. El objetivo estratégico de la Acreditación es promover una cultura del mejoramiento continuo de la calidad.

La Acreditación también es voluntaria, es decir, no se acredita obligatoriamente a todos los estableci-mientos de un área o jurisdicción dada, o elegidos arbitrariamente por ITAES. Tampoco existe compulsión alguna para someterse al procedimiento; lo que frecuentemente ocurre en los países que deciden alentar-la, es que la autoridad sanitaria o las entidades aseguradoras establecen incentivos para los estableci-mientos acreditados. Entonces, este Programa solamente se aplica a las instituciones que deciden explí-citamente encararlo, haciéndose cargo de los gastos que demanden las tareas de evaluación. A su vez, esas instituciones son las únicas propietarias de la información que surja de la evaluación y de sus con-clusiones.

ITAES, al igual que muchas de las entidades acreditadoras existentes, es una organización no estatal sin fines de lucro, cuyos órganos directivos están integrados por representantes de los distintos grupos de interés que forman parte del Sector SaludP1F

1P. La participación de todos ellos asegura la imparcialidad y

seriedad compartida en la aplicación del método; especialmente, la integración de los propios prestadores a la entidad, brinda un mayor soporte institucional para sus actividades. La condición de pares de quienes conforman ITAES, evita conflictos o influencias políticas en sus decisiones. Asimismo, los evaluadores, asesores y expertos de ITAES se desempeñan con independencia técnica, según recomendaciones cien-tíficas o el estado del arte, respecto a los intereses eventuales de los actores representados en los órga-nos directivos. Éstos determinan la orientación estratégica de la entidad: no influyen en las decisiones técnicas resultantes, sino que evalúan el cumplimiento de las políticas, normas y procedimientos.

Otra condición esencial para garantizar la objetividad del procedimiento, es que el único vínculo entre la entidad evaluadora y el servicio evaluado, no sea otro que la propia evaluación. ITAES es independiente de intereses sectoriales, porque comparten su conducción distintos grupos institucionales: no es instru-mento de una entidad aseguradora, ni de una asociación de prestadores, ni depende de un organismo es-tatal. Su vinculación con los establecimientos evaluados o a evaluar, no excede los límites de las activi-dades relacionadas con el procedimiento de evaluación, incluyendo la preparación para que se esas ta-reas se lleven a cabo esas tareas en las mejores condiciones posibles. ITAES no presta asesoramiento ni provee instrumentos de gestión, pero sí desarrolla una intensa actividad educativa y de difusión de crite-rios -ampliamente aceptados- de calidad asistencial.

Los resultados del proceso de Acreditación son confidenciales, son comunicados exclusivamente a las autoridades del servicio evaluado. Estos resultados tienen varios componentes: a) un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades encontradas en relación a los estándares, b) el dictamen final sobre sí o no acreditados y c) certificados y demás documentación que da cuenta del nivel alcanzado. Si se han satisfecho los requisitos aplicables, se entrega un Certificado de Acreditación; en caso negativo, se co-munican confidencialmente las razones por las que no se otorga la Acreditación, así como las recomen-daciones técnicas sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. ITAES no

1Prestadores, aseguradores (Obras Sociales y Medicina Prepaga), usuarios, e incluso el Estado, no en su función de autoridad sanitaria, sino en tanto administrador de establecimientos. Los requisitos a que deben someterse en la evaluación, son comunes tanto a los nosocomios privados como a los públicos, sin prerrogativas ni diferencias me-todológicas.


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comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que las autoridades de la institución lo autoricen explícitamente a difundir el resultado; en definitiva, el evaluado es el único respon-sable de su difusión.

En la redacción de los estándares existen pautas metodológicas que deben ser respetadas. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del estándar debe ser breve, para evitar que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetividad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, cuando no sea posible, debe contar con todas las aclaraciones y precisiones necesariasP2F

2P. La información

requerida para la evaluación debe estar al alcance de los Evaluadores, sin que necesiten desarrollar un método de investigación específico para obtenerla. Se procura reducir al mínimo posible, el tiempo que los Evaluadores permanezcan en el servicio para la verificación, así como mejorar la claridad de sus con-clusiones, con el fin de arribar a un dictamen final categórico.

La Acreditación no es el único método disponible para evaluar establecimientos asistenciales. Existen otras técnicas de evaluación externa por pares disponibles para servicios de salud, como las Normas ISO, el Premio Nacional a la Calidad o las visitas especializadasP3F

3P, implementadas por sociedades cientí-

ficas, especialmente en Holanda y el Reino Unido. A criterio de ITAES, así como de todos los Programas de Acreditación que existen en el mundo, la Acreditación Hospitalaria es el procedimiento más idóneo, eficiente y eficaz, para evaluar las particulares condiciones en que se desenvuelven las instituciones que prestan servicios de salud, independientemente del modelo de organización sanitaria en que funcionen.

Ya desde principios del Siglo XX, uno de los fundadores de la Acreditación Hospitalaria, Ernest A. Cod-man, advirtió que los resultados de la atención médica constituyen uno de los más poderosos medios pa-ra evaluar la calidad de los servicios de salud. Sin embargo, fue necesario esperar hasta las últimas dé-cadas del siglo pasado, para que se alcanzaran los desarrollos tecnológicos capaces de procesar los enormes flujos de datos necesarios para establecer resultados, en términos grandes poblaciones, que pudieran servir de referencia. Precisamente fueron las acreditadoras -JCAHO y NCQAP4F

4P en los Estados

Unidos- las pioneras en este campo. También ITAES aportó en este sentido, con la cooperación de la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS), ya que desde 2005 puso a dispo-sición de los establecimientos asistenciales el PICAM P5F

5P, hasta el momento el primer y único programa ar-

gentino de este tipo. Desde fines de 2016, el PICAM ha pasado a ser de exclusiva responsabilidad del ITAES y es obligatorio para los establecimientos que se acogen al Programa para la Acreditación de Es-tablecimientos de Atención de Agudos, acreditado, a su vez, por la ISQua.

No debe esperarse de este método una descripción minuciosa de establecimiento evaluado ni de sus di-ferentes componentes. La Acreditación no sustituye -sino complementa y optimiza- los procedimientos de fiscalización sanitaria, implementados por las autoridades estatales, en especial la Habilitación y Cate-gorización. Cada una de ellos tiene objetivos y criterios diferentes, en función de los cuales deben ser in-terpretados. La finalidad de la Habilitación es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institución, a fin de garantizar condiciones mínimas para desarrollar tareas asistenciales. Se trata del paso previo e indispensable para autorizar su funcionamiento. La Categorización, en cambio, tiene por objetivo estratificar la oferta de servicios -según su capacidad resolutiva en relación con los riesgos asistenciales que enfrenta- con el fin de ordenar a los efectores en redes de derivación, integradas y complementarias.

2 Es oportuno aclarar que los Evaluadores no necesariamente deben ser médicos u otros integrantes de equipo de salud, son profesiones que ejercen tareas afines a la gestión clínica y hospitalaria. 3 “Visitatie”, según su denominación en holandés. 4 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, a través de su programa ORYX y National Com-mittee for Quality Assurance, mediante su programa HEDIS, respectivamente. 5Programa de Indicadores de Calidad de la Atención Médica.


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El objetivo primordial de la Acreditación es evaluar la Calidad de Atención Médica, teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Por consiguiente, la aplicación complementaria de estas tres mo-dalidades, permitirá alcanzar la mayor claridad en la evaluación de los establecimientos de salud, así co-mo los resultados que razonablemente pueden esperarse.

Pero la Acreditación no se limita a representar un corte "transversal" de la realidad institucional, en un momento dado de su evolución, como sucede con las evaluaciones estatales. Para que resulte una he-rramienta verdaderamente útil en su misión de mejorar la calidad de la atención médica, es imprescindible que desarrolle una actitud docente permanente, procurando implantar una cultura del mejoramiento con-tinuo de la calidad. Esto significa ofrecer instrumentos para auto-evaluar el estado de la institución res-pecto a los estándares; orientarla y preparar al personal para el momento de la evaluación, y recomendar pautas para lograr esas mejoras.

Alcance del presente Manual Este documento está dirigida a la evaluación de la calidad de atención en organizaciones que brindan servicios extramurales, formando parte de instituciones hospitalarias o de manera totalmente indepen-diente, dedicadas a la atención de patologías que han superado la criticidad, en pacientes no autovalen-tes, convalecientes o crónicos, que no requieren del ámbito hospitalario y pueden ser tratados exitosa-mente en sus domicilios, pero que requieren frecuentes controles y asistencia fundamentalmente de en-fermería y rehabilitación, bajo supervisión médica. La Resolución 1357/07 del Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires los define estas prestaciones como “el conjunto de acciones organizadas para la atención de patologías complejas por un conjunto de profesionales de la salud, técni-cos y administrativos, bajo protocolos definidos de prestación y registros de asistencia, administrados en el domicilio del paciente”.

El mismo acto administrativo establece que sus objetivos son “brindar asistencia domiciliaria interactuan-do con los establecimientos asistenciales mediante mecanismos de transferencia y contra transferencia; favorecer la reincorporación del paciente a su entorno socio-familiar” evitar la institucionalización del pa-ciente; acompañar y asistir al paciente según su diagnóstico y evolución; y facilitar la participación activa de la familia mediante su adecuada capacitación Incluye la atención médica, de enfermería, rehabilitación y otros que fueren necesarios en cada caso. Asimismo abarca la provisión de medicamentos, antisépti-cos, materiales de curación y otros productos médicos en los casos que corresponda, así como equipa-miento asistencial, electrónico o no (respiradores, sistemas de aspiración, bombas de infusión sistemas de monitorización de funciones vitales, equipamiento ortopédico, etc.), cuando ello estuviese indicado.

En este marco y dada la proliferación de este tipo de instituciones que, si bien se hallan incluidas en los alcances de las normas regulatorias nacionales y jurisdiccionales, no cuentan en nuestro país con alter-nativa alguna de evaluación de la calidad de sus prestaciones. Es por ello que el Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud, lanza este Manual de Acreditación dirigido a satisfacer esta necesidad, en el convencimiento que les servirá de apoyo a la mejora continua y a la toma de decisiones por parte de las organizaciones regulatorias y financiadoras. Para su desarrollo el ITAES ha contado con el patrocinio de Nutricia-Advanced Medical Nutrition y Best Care y la cooperación técnica de la Lic. Juana Ayala Rosa, junto al equipo técnico de ITAES, Dr. Ricardo Otero, Lic Lilian .Peuscovich y Bioing Ayelen Culó Montorfano.


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Normas para la Interpretación y Utilización del Presente Manual

1. Consideraciones metodológicas 1.1. La elaboración de requisitos de calidad de atención médica constituye el instrumento normativo

original, destinado a evaluar instituciones asistenciales.

1.2. La realización de un Programa de Acreditación está vinculada con la racionalización de la oferta de servicios mediante un mecanismo de selección basado en la evaluación de la calidad de la atención médica.

1.3. Por consiguiente, el presente Manual ha sido elaborado teniendo como meta establecer condi-ciones básicas de calidad y seguridad, adecuadas al promedio de la capacidad instalada existente en nuestro país, de modo que permitan ofrecer a las instituciones que deseen avanzar en este sentido, una guía para el mejoramiento continuo de la calidad. El criterio general del Manual no es establecer normas de excelencia asistencial, estándares de “techo” o de máximo deseable, sino procurar condiciones de "piso” o de mínimo aceptable de calidad, que además estarán dentro de un proceso de permanente mejora.

1.4. Por otra parte, también se han tenido en cuenta para la redacción de los presentes, los Princi-pios Internacionales para Estándares de Acreditación, de la International Society for Quality in Healthcare (ISQua), en su cuarta edición (2013).

1.5. Para elaborar estos estándares de Acreditación, se partió de un conjunto de conceptos, que conviene mencionar:

1.5.1. El análisis de la relación costo/beneficio no puede ser ajeno a la consideración de los pro-cedimientos de evaluación de calidad de atención médica. Un procedimiento excesiva-mente laborioso puede ser muy costoso en cuanto a la inversión necesaria en personal calificado para efectuar cada evaluación, así como en la disponibilidad de complejas es-tructuras de apoyo administrativo.

1.5.2. La detección de atributos de calidad en un servicio no debe procurar una descripción ex-haustiva y detallada de la totalidad de los datos representativos de la realidad existente, si la verificación en terreno puede efectuarse en forma simplificada, mediante atributos re-presentativos que, al resumir en sí mismos otras condiciones de calidad, permitan arribar a conclusiones valederas.

1.5.3. La simplificación del procedimiento de Acreditación hace necesaria la utilización de datos y atributos esencialmente cualitativos, cuya verificación no requiera prolongados recuentos de eventos, sino la observación de pruebas cuya presencia permita inferir condiciones de calidad. Los indicadores a seleccionar deberán ser fácilmente verificables, en lo posible por la sola observación, evitando extensas revisiones de documentación. Sin embargo, al-gunas de éstas son insoslayables, especialmente cuando se trata de evaluar calidad de las Historias Clínicas o de los legajos del personal.

1.5.4. Los estándares procuran evaluar aspectos de estructura, proceso y resultados, buscando datos y atributos dinámicos, que reflejen con la mayor amplitud la calidad de las presta-ciones.

2. Definiciones En la redacción de los estándares se emplean algunos términos, cuyo significado debe ser claramente definido:


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2.1. Norma activa: está vigente y es efectivamente utilizada por la organización evaluada al momen-to de la evaluación, describe el procedimiento de trabajo de cualquier tarea y cumple con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación:

2.1.1. Se encuentra escrita (pudiendo ser resultante de un consenso científico nacional o inter-nacional, de una publicación oficial o desarrollada por la propia organización);

2.1.2. Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo superior de gobierno, obje-tivable mediante la presencia de la firma del documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución. En sistemas electrónicos cada organiza-ción deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Dirección;

2.1.3. Está disponible permanentemente en las áreas en las que debe ser aplicada;

2.1.4. Es conocida por el personal que debe aplicarla;

2.1.5. Cuenta con mecanismos de evaluación de resultados programados de antemano y me-diante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.

2.2. Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados; estos últi-mos serán considerados parte del servicio asistencial, estén o no incluidos en el mismo conjun-to edilicio. Por esta razón, las organizaciones evaluadas son responsables de que estos servi-cios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los respectivos estándares. En todos los casos, la institución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:

2.2.1. Responsabilidades de contratante y contratado;

2.2.2. Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando correspon-da, así como sus medios de comunicación;

2.2.3. Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio ter-cerizado, y

2.2.4. Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos correspondientes, certificaciones de especialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pacientes del servicio (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

2.3. Niveles de organización de servicios:

2.3.1. Unidad o unidad operativa. Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de fun-ciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura organizativa úni-ca. Normalmente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc., las que constituyen la cé-lula básica de la configuración espacial y funcional del hospital.

2.3.2. Área. Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. Su característica es su polivalencia respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un pro-ceso funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unidades independientes como los quirófanos, reani-mación, esterilización, etc.


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2.3.3. Sistema. Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una locali-zación unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de insta-laciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres.

2.3.4. Servicio de atención domiciliaria: es una modalidad de atención de la salud, mediante la cual se brinda asistencia al paciente en su domicilio, realizada por un equipo multiprofe-sional e interdisciplinario cuya misión es: promover, prevenir, recuperar, rehabilitar y/o acompañar a los pacientes de acuerdo a su diagnostico y evolución en los aspectos físi-cos, psíquicos, sociales y espirituales, manteniendo la calidad, el respeto y la dignidad humana. Este propósito se desarrolla en un marco de seguridad, tanto para el paciente y su familia como para el equipo asistencial.

3. Instructivo para la interpretación del Manual El presente Manual está destinado a establecer los criterios mediante los cuales se define el resultado fi-nal de la evaluación, a partir de los estándares aplicables, teniendo en cuenta que, de un extenso conjun-to de datos, atributos e indicadores relevados, se debe desembocar en una decisión taxativa sobre si el evaluado será o no acreditado.

3.1. Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedimientos o servi-cios ofrecidos y desarrollados por el evaluado son aplicables obligatoriamente.

3.2. Por el contrario no serán aplicables aquellos que refieren a servicios o procesos que el evalua-do no ofrezca ni desarrolle. Este criterio de aplicación del Manual le otorga flexibilidad para abarcar un amplio espectro de organizaciones, según su capacidad resolutiva y establecer esta discriminación es parte de la tarea de los evaluadores del ITAES.

3.3. La disponibilidad de tecnología de alta, mediana o baja complejidad, no implica una pondera-ción de calidad asistencial. Pero la complejidad tecnológica debe ser apropiada para la capaci-dad resolutiva que la institución ofrezca.

3.4. Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes criterios:

3.4.1. Requisitos Preliminares para solicitar la Acreditación: son excluyentes y definen las limita-ciones para acceder al Programa de Acreditación. Estos son:

3.4.1.1. Estar habilitado por la autoridad de aplicación jurisdiccional; la Acreditación no es sustitutiva de esas reglamentaciones, ni releva de la responsabilidad de su cumpli-mento.

3.4.1.2. Asegurar que todos los profesionales se encuentran legalmente autorizados a ejer-cer su profesión en todo el ámbito de cobertura de la institución (disponibilidad de tí-tulos profesionales, matrículas habilitantes válidas y vigentes, etc.).

3.4.1.3. Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un año antes de solicitar la Acreditación por el ITAES.

3.4.1.4. Asegurar la disponibilidad de sus servicios durante los 365 días del año.

3.4.2. Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluado-res, y los Coordinadores de Equipo serán responsables de fundamentarlas adecua-damente.

3.5. El set de Estándares está organizado en 6 (seis) Capítulos, que contienen entre 1 (uno) y 5 (cinco) Estándares cada uno.


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3.6. Cada Estándar, a su vez, se divide en un número variable de Criterios –mínimo 5, máximo 16-, que son los elementos mensurables.

3.7. Codificación:

3.7.1. Capítulos: 1., 2., 3., etc.

3.7.2. Estándares: 1.1, 1.2, 1.3, etc.

3.7.3. Criterios: 1.1a., 1.1b, 1.1b.1, 1.1b.2, etc.

3.8. Metodología de calificación:

3.8.1. Primero se califican los Criterios mediante la información consignada por el evaluador en el Formulario de Evaluación (FEv) y resultante de sus observaciones, indagaciones, análi-sis documental y otras herramientas de auditoría. Las alternativas son

3.8.1.1. SÍ (se cumple), el establecimiento cumple totalmente con las exigencias del Criterio. Alternativa: si bien no las cumple exactamente, el evaluado dispone de medios o so-luciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el criterio. Estos casos requieren de amplia justificación por parte del evaluador del ITAES, utilizando la columna “Observaciones” del FEv.

3.8.1.2. NO (no se cumple), el establecimiento no cumple con las exigencias del Criterio.

3.8.1.3. NA (no aplicable). Los evaluadores están autorizados a definir como no aplicable uno o más criterios cuando el servicio no ofrezca ni desarrolle las actividades que el criterio intenta medir.

3.8.2. Luego se califican los Estándares. Para ello sólo se tendrán en cuenta los Estándares y Criterios que fueran aplicables.

3.8.2.1. Un Estándar puede ser aplicable TOTALMENTE, PARCIALMENTE o NO APLICA-BLE. La aplicabilidad del Estándar será

3.8.2.1.1. TOTAL, cuando el evaluado ofrezca los servicios a evaluar;

3.8.2.1.2. PARCIAL, cuando alguno de sus Criterios fuera NA y

3.8.2.1.3. NO APLICABLE, cuando el evaluado no ofrezca los servicios a evaluar.

3.9. Las decisiones a considerar son:

3.9.1. Estándar CUMPLIDO TOTALMENTE: cuando esté cumplido el 80% o más de los Criterios aplicables que lo integran.

3.9.2. Estándar CUMPLIDO PARCIALMENTE: cuando esté cumplido menos del 80 pero 50% o más de los Criterios aplicables que lo integran.

3.9.3. Estándar NO CUMPLIDO:

3.9.3.1. Cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios aplicables que lo integran, o

3.9.3.2. Exista al menos 1 (un) Criterio No Cumplido.

3.10. Decisión final:

ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: cumplimiento TOTAL del 80% o más de los estándares aplicables.


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ACREDITACIÓN POR UN AÑO: cumplimiento TOTAL de menos del 80 pero 50% o más de los estándares aplicables. Durante este lapso, el servicio deberá demostrar resolución de los incumplimientos, de manera de poder prorrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años.

NO ACREDITADO: cuando exista al menos 1 (un) Estándar NO CUMPLIDO, o cumplidos PARCIALMENTE menos del 50% de los estándares aplicables. En este caso, la CD podrá otorgar un plazo de hasta 30 (treinta) días al evaluado para presentar documentación com-plementaria que demuestre que alguno o algunos de los incumplimientos no deben ser consi-derados como tales y de esa forma variar el dictamen original.

3.11. Por otra parte, los evaluadores deberán hacer hincapié, en hallazgos no relacionados con los estándares, pero que a su juicio merezcan ser destacados pues contribuyen a la calidad del servicio. Estos criterios no serán tenidos en cuenta en el momento del dictamen, dado que no integran lo exigible por ninguno de los Estándares del ITAES. Se clasifican en:

3.11.1. Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos particulares de calidad, seguridad, etc.

3.11.2. Oportunidades de Mejora: aspectos a mejorar respecto a la calidad y seguridad de los servicios ofrecidos.

El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación y guía para la Decisión Final (CT: Cumplido Totalmente; CP: Cumplido Parcialmente; NC: No Cumplido):

CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES

Estándar

≥ 80% Criterios CT CUMPLIDO

TOTALMENTE

79 - 50% Criterios CT CUMPLIDO

PARCIALMENTE

< 50% Criterios CT NO CUMPLIDO

DICTAMEN FINAL

Establecimiento

≥ 80% Estándares CT 0 Estándar NC

ACREDITADO POR 3 AÑOS

79 - 50% Estándares CP 0 Estándares NC

ACREDITADO POR 1 AÑO

< 50% Estándares CP ó 1 ó más Estándares NC

NO ACREDITADO

Cálculo de criterios mínimos necesarios para cumplimentación de cada Estándar

Capítulo Estándares Criterios ≤80% 79 - 50% ≥49%

1 Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1 Definición y servicios 15 12 11 a 8 ≥7

1.2 Admisión y atención de pacientes 13 10 9 a 6 ≥5

1.3 Alta del paciente 6 5 4 a 3 ≥2

2 Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1 Derechos del paciente y su familia 9 7 6 a 5 ≥4

2.4 Educación del paciente y su familia 5 4 3 a 2 ≥1

3 Gestión y mejora de la calidad 3.1 Sist. de gestión y evaluación de la calidad 8 6 5 a 4 ≥3

3.2 Seguridad del paciente 13 10 9 a 6 ≥5

4 Gestión de la organización

4.1 Órganos de Gobierno y estructura 11 9 8 a 6 ≥5

4.2 Planif. estratégica y oferta de servicios 16 13 12 a 8 ≥7

4.3 Gestión económico financiera 9 7 6 a 5 ≥4

4.4 Cond. lab. y capacitación del personal 15 12 11 a 8 ≥7

4.5 Gestión de la información 14 11 10 a 7 ≥6



5 Infraestructura 5.1 Edificios e instalaciones 14 11 10 a 7 ≥6

6 Servicios técnicos 6.1 Enfermería 7 6 5 a 4 ≥3

6.2 Alim., medic., insumos y prod. médicos 6 5 4 a 3 ≥2

Totales 161 129 113 a 82 ≥81



ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIEN-TOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Definición y servicios

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

1.1a) El servicio está destinado a la asistencia en domicilio de aquellos pacientes que por su patología re-quieren atención de enfermería y otros servicios auxiliares con contro-les médicos de baja frecuencia y con el objeto de reducir los riesgos de la hospitalizaciónP19F

6P.

El servicio está destinado a pa-cientes:

Crónicos, impedidos de deambu-lar y/o

Que presentan importante grado de dependencia y/o

Que cursan períodos prolongados de convalecencia y/o

Que requieren apoyo respiratorio permanente o periódico y/o

Que necesitan el mantenimiento de vías endovasculares y/o

Alimentación enteral o parenteral.

Documentación avalatoria de la defi-nición del servicio.

1.1b) El servicio está constituido por un grupo profesional multidisciplina-rio.

El equipo asistencial está constituido al menos por:

Médicos,

Enfermeros,

Kinesiólogos o Terapistas Físicos.

A los que se agregan otros profesio-nales y/o especialistas, de acuerdo con las necesidades de cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, terapistas ocupacionales, psicólo-gos, dermatólogos, infectólogos, acompañantes terapéuticos, etc.). Todos disponen de sus respectivas matrículas habilitantes, válidas y vi-gentes en la jurisdicción.

Listado de integrantes del equipo asistencial, con mención de la profe-sión, especialidad.

Matrícula de cada uno.

1.1b.1) El equipo actúa bajo la con-ducción de un profesional médico.

Existe un responsable médico del servicio, con título profesional y ma-trícula vigente en la jurisdicción, cu-yas responsabilidades, entre otras, son:

Gestión y conducción general del

Legajo con título profesional, matrí-cula habilitante y designación del responsable del servicio en la que se estipule claramente sus funciones y responsabilidades; Pruebas documentales del cumpli-

6IACS, stress, distimia, depresión, etc.



servicio;

Aprobación de las normas y pro-tocolos de atención;

Aprobación de la incorporación de profesionales al servicio;

Aceptación de la inclusión de pa-cientes al programa;

Programación de las visitas;

Supervisión de la asistencia, de los procesos de atención y de sus resultados.

miento de sus deberes.

1.1c) La asistencia y las intervencio-nes de cada miembro del equipo son registradas.

Existe un registro que permite esta-blecer la concurrencia de los profe-sionales al domicilio del paciente, con fecha y horarios de entrada y salida de cada una, según progra-mación de la atención.

El registro clínico básico es la HC que

Puede desarrollarse en soporte papel o informático y

Cumplen con todos los requisitos estipulados en el Estándar 6.1.

Registros de concurrencia a los do-micilios.

HC.

1.1d) La atención médica, siempre que sea posible, se basa en la evi-dencia científica disponible.

Existe un mecanismo que permite a los profesionales asistenciales la evaluación de la evidencia disponi-ble para su aplicación a la atención del paciente.

Dispone de guías clínicas de dia-gnóstico y tratamiento basadas en la evidencia, para las patologías más frecuentes.

Sistema de evaluación de evidencia científica.

Documentación avalatoria de la utili-zación del sistema (actas, protoco-los, integrantes de las actividades).

Guías basadas en la evidencia.

1.1e) Los planes de atención son monitoreados por el equipo asisten-cial de acuerdo con la evolución de los pacientes y se adecuan a ella.

Si bien los planes de cuidados están predeterminados, sus resultados en cada paciente deben ser monitorea-dos por el equipo asistencial, para tomar las decisiones que fueran per-tinentes.

Evaluación en las muestras de HC.

1.1e.1) Existe un sistema de indica-dores que permite medir los resulta-dos obtenidos y la eventual revisión de los planes de atención.

El sistema permite evaluar en el me-diano y largo plazo los resultados de la aplicación de los planes de aten-ción, permitiendo obtener conclusio-nes que autoricen la continuidad de su utilización, suspensión o adecua-ción.

Sistema de evaluación de los resul-tados.



1.1f) Dispone de guías de procedi-mientos de enfermería basadas en la evidencia.

Las guías de enfermería estarán re-feridas como mínimo a procedimien-tos y técnicas, incluyendo aquellos invasivos y normas de bioseguridad.

Guías de procedimiento de enferme-ría, activas y de fácil consulta.

1.1g) El servicio provee o asegura la provisión del equipamiento e insu-mos asistenciales necesarios en ca-da caso.

El equipamiento comprende todo lo necesario para la cubrir las necesi-dades de cada paciente, incluyendo medicamentos, descartables, con-sumibles, elementos para sostén vi-tal, sistemas ortopédicos, bombas de infusión, medios para la preven-ción de úlceras por decúbito, etc.

Listado del equipamiento disponible.

1.1h) El servicio asegura el correcto funcionamiento y la disponibilidad del equipamiento en todo momento, según necesidades.

El equipamiento puede ser propio o contratado, pero en todo caso se ga-rantiza su correcto funcionamiento y permanente disponibilidad mediante programas de mantenimiento pre-ventivo y correctivo.

Programa de mantenimiento del equipamiento.

Eventualmente, contrato con terce-ros que garantice disponibilidad y funcionamiento correcto.

1.1i) El servicio contempla las emer-gencias médicas de los pacientes a su cargo.

La atención de emergencia está dis-ponible durante las 24 horas. Puede ser brindada a través de servicios especializados propios o contratados por sí o por los financiadores.

Se incluye la atención médica, equi-pamiento y traslados capaces de cubrir los niveles de complejidad re-queridos en cada caso.

Documentación avalatoria de la co-bertura de emergencias (por ejem-plo, contratos con empresas espe-cializadas, descripción de los servi-cios propios, estadísticas de inter-venciones de emergencia, etc.).

Registro de traslados, en HC u otros medios.

1.1j) El servicio orienta a los usua-rios acerca de la mejor tramitación de su cobertura y otros problemas sociales.

Se cuenta con personal encargado de orientar a los pacientes y/o sus familiares respecto a los trámites a realizar para obtener autorización de prestaciones y otros beneficios so-ciales disponibles.

Este personal dispone de informa-ción del sistema de cobertura social disponible en la jurisdicción.

Listado del personal del servicio. Descripción de actividades y docu-mentación disponible.

1.1k) Las intervenciones del área se vuelcan en una Historia Social (HS), que se conserva de manera segura.

La Historia Social (HS) respeta las mismas características que la HC en cuanto a identificación, numeración, archivo, etc.

Sistema de HS.

1.1l) Las decisiones de este sector que afecten el seguimiento de los pacientes quedan registradas en la HC.

El sector registra en la HC los pasos efectuados para la derivación de los pacientes, así como la autorización de prestaciones y otros trámites de importancia.

Muestra de HC con intervención del área social



1.1m) El área dispone de los medios de contacto y autoridades a quien di-rigir los reportes de casos de abuso y/o abandono infantil y de otros gru-pos de riesgo.

Procedimiento de contacto con auto-ridades en casos de abuso y/o abandono infantil y de otros grupos de riesgo.

1.2. Admisión y atención de pacientes


1.2a) Se ofrece información y orien-tación permanente del usuario res-pecto de los servicios ofrecidos y la metodología implementada para la atención domiciliaria.

El servicio cuenta con un área de in-formes u orientación al usuario, con atención concurrente y/o a distancia, que facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servicios ofreci-dos.

Descripción de la estructura y meto-dologías disponibles para la infor-mación y orientación al usuario.

Indagar sobre los criterios con que cuenta el personal a cargo, a efectos de informar y/u orientar a los usua-rios.

Programa de capacitación en el puesto de trabajo del personal en-cargado de los informes y/u orienta-ción al público y los registro de asis-tencia.

1.2b) El servicio dispone de un pro-cedimiento de admisión y registro de pacientes.

El procedimiento de admisión está normatizado y se cumple en cada ingreso, incluyendo:

Registro de datos filiatorios del paciente y familiares o responsa-bles;

Apertura de historia clínica (HC);

Asignación de equipo asistencial.

Normas activas del procedimiento de admisión y registro de internaciones.

1.2c) Existe un sistema de planifica-ción de la atención y programación de las visitas domiciliarias.

Cada caso cuenta con una planifica-ción de la atención, tanto diagnóstica como terapéutica, que abarca desde el ingreso del paciente, se mantiene durante todo el período en que es asistido hasta el alta y es respetada por los profesionales asistenciales.

La planificación permite la adapta-ción de los servicios a las caracterís-ticas propias de la patología del pa-ciente y de su grupo familiar.

La programación incluye la adminis-tración y monitoreo de medicación, utilización de equipamiento de so-porte vital, el cuidado de su alimen-tación, los exámenes complementa-

Sistema de programación de visitas.

Documentos que demuestren el in-volucramiento de pacientes y/o sus familiares en la planificación de la atención.



rios y las sesiones de rehabilitación.

Además se garantiza

La seguridad de los medicamen-tos, sangre y derivados y de su administración;

El monitoreo continuo sobre la efectividad de la medicación y eventuales reacciones adversas;

La verificación de las instruccio-nes dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre alimentación y su cumplimiento;

La correcta transmisión de solici-tudes de estudios comple-mentarios así como del registro de sus resultados en las HC.

La evaluación del cumplimiento del plan de rehabilitación y de sus resultados.

1.2c.1) La planificación abarca as-pectos como la referencia, el trasla-do, el egreso y la continuidad o no de los servicios en cada caso.

La planificación se inicia con el pri-mer contacto del paciente con el servicio y se extiende a través de to-do el proceso asistencial.

Ejemplos de planificación asisten-cial.

1.2c.2) La planificación asistencial incluye apoyo y rehabilitación respi-ratoria, neurológica y osteomuscular con personal capacitado.

El servicio dispone de profesionales especializados en rehabilitación res-piratoria, neurológica y osteomuscu-lar.

Ejemplos de la inclusión de técnicas rehabilitatorias en la planificación asistencial. Legajos del personal especializado en rehabilitación.

1.2c.3) Las prestaciones de rehabili-tación figuran en las HC.

Cada intervención de los profesiona-les en rehabilitación se registra en la HC del paciente con fecha, hora, descripción de la intervención e identificación del responsable. De-ben asentarse en la HC: fecha, hora, terapias aplicadas y plan de trata-miento.

HC de los pacientes con indicación de técnicas de rehabilitación.

1.2c.4) La planificación involucra a pacientes y/o sus familiares.

Los pacientes y/o sus familiares tie-nen la oportunidad de involucrarse en la provisión de los servicios, no sólo en los casos en que se requie-ren decisiones diagnósticas o asis-tenciales que involucran riesgo.

También son capacitados sobre el manejo del dolor, alimentación ade-cuada del paciente, seguridad bási-

Comprobar mediante entrevista a un familiar elegido por azar.



ca del hogar, prevención y control de infecciones, manipuleo y acceso a gases medicinales, técnicas básicas de rehabilitación tendientes a incre-mentar la independencia funcional y otros, según corresponda.

1.2c.5) La planificación prevé accio-nes de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como en el manejo del dolor y facilita el acceso a grupos de sopor-te y consejo espiritual.

El servicio provee, por sí mismo o por terceros relacionados, el acceso a equipos especializados en el tra-tamiento del dolor, así como de so-porte espiritual

Documentación probatoria de las previsiones del servicio para facilitar el acceso de los pacientes y sus fa-miliares a organizaciones de soporte y consejo espiritual.

Documentación probatoria de la dis-ponibilidad de un equipo experto en el tratamiento del dolor.

1.2d) El servicio mantiene relación con otros centros asistenciales y fi-nanciadoras que puedan ser de im-portancia en la planificación de la atención.

El servicio debe mantener convenios con establecimientos asistenciales y organizaciones de financiamiento social que faciliten y agilicen la con-tinuidad de atención médica en los casos que ellos sea necesario para la mejor atención de los pacientes.

Convenios con otros prestadores y organizaciones financiadoras de sa-lud.

1.2e) El servicio garantiza la accesi-bilidad y atención permanente de eventuales problemas, incluso fuera del horario de asistencia establecido en cada caso.

El equipo asistencial cuenta con un sistema permanente de comunica-ción operativa con la casa del pa-ciente.

Sistema de comunicación operativa con la casa del paciente.

1.2f) Las necesidades médicas y de enfermería, así como los posibles riesgos que la atención presenta a cada paciente se identifican y regis-tran desde la evaluación inicial.

La evaluación médica inicial se do-cumenta en la HC a partir de la ad-misión, donde se establece:

Motivo de ingreso;

Antecedentes clínicos, quirúrgicos

Antecedentes psicológicos, men-tales, conductuales y emociona-les,

Antecedentes familiares;

Presencia de dolor funcional

Grado de dependencia.

Información sobre el entorno so-cial (en especial abuso y aban-dono)

Listado de medicamentos pread-misión (si está en tratamiento);

Cuidados iniciales, médicos y de enfermería.

Muestra de HC.

1.2g) Los pacientes son evaluados permanentemente y las evaluacio-

La evaluación del paciente la efectúa el equipo responsable en períodos

Muestra de HC de internaciones.



nes se registran en la HC. determinados de acuerdo con cada caso.

1.2h) La descripción de las condicio-nes habitacionales es parte de la evaluación inicial.

La evaluación establece las condi-ciones de habitabilidad, instalacio-nes, mobiliario y otras facilidades disponibles en el domicilio, como parte del análisis de riesgos que se toma en cuenta al momento de defi-nir las prestaciones a brindar en ca-da caso.

Esta evaluación incluye análisis del riesgo de las condiciones edilicias del domicilio del paciente. Se identi-fican los peligros y desarrollan un plan para mitigarlos.

Cuando las condiciones habitaciona-les del paciente no cubran un míni-mo necesario se informa al financia-dor la imposibilidad de atender al paciente en su domicilio.

Ejemplos de descripción y análisis de riesgos de viviendas de pacien-tes.

1.3. Alta del paciente


1.3a) El procedimiento de alta de los pacientes está normatizado.

Las normas para el alta establecen las condiciones clínicas necesarias para la decisión.

3a) Normas activas del procedimien-to de alta.

1.3b) El alta del paciente se registra en la HC y hojas de enfermería

El registro incluye tratamientos y eventualmente, los controles a cum-plir luego del alta.

3b) Muestra de Historias Clínicas de pacientes dados de alta.

1.3c) Existen mecanismos normati-zados para resolver casos que ex-cedan su capacidad resolutiva.

Las normas deben precisar las insti-tuciones a las que se deben derivar los pacientes. Serán conocidas por los equipos asistenciales contendrán elementos referidos a:

Cómo se tramita una derivación;

Quién la puede solicitar;

Quién la autoriza;

Cuáles son los centros de refe-rencia;

Medios de traslado disponibles;

Documentación que debe acom-pañar al paciente;

Medios de comunicación (teléfo-

Normas activas de derivación y lis-tado de establecimientos de referen-cia para los casos de indicación de prestaciones de mayor complejidad.

Normas sobre derivaciones para los casos en que ello dependa de enti-dades financiadoras de salud.



nos, fax, etc.).

Se cuenta con información suficiente y detallada de los mecanismos a im-plementar en caso de que las deri-vaciones deban seguir normas esta-blecidas por entidades financiadoras de salud.

1.3d) En los casos en que es nece-saria una derivación, la información a brindar a los usuarias es completa y suficiente.

Las derivaciones que deban efec-tuarse son parte del proceso de atención médica y como tal, requie-ren de la participación fundamentada del paciente y/o sus familiares.

Para ello, en todo proceso de deri-vación, los profesionales que la de-cidan deben brindar información completa al paciente y/o sus familia-res, de modo que puedan conocer las razones que aconsejan el proce-so y puedan decidir en consecuen-cia.

Normas activas de derivación.

1.3e) En caso que esta decisión de-penda de las entidades financiado-ras se cuenta con información acer-ca de los medios y centros asis-tenciales para la derivación.

Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a través de las entidades financiadoras, el personal responsa-ble de la operatoria dispondrá de los medios de comunicación necesarios.

Normas activas sobre trámites de derivación a través de financiadoras.

1.3f) Se garantiza el traslado de los pacientes en condiciones de seguri-dad.

Dispone de medios de transporte con asistencia médica y equipamien-to adecuado a las necesidades de cada caso.

En caso que los medios de transpor-te sean contratados, existe relación contractual con la empresa de tras-lados.

Descripción de los medios de trasla-do disponibles.

Contrato con transportadoras de pa-cientes.

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1. Derechos del paciente y su familia


2.1a) Existe un Código de Ética que regula las relaciones entre el perso-nal, los usuarios y el público en ge-neral.

El Código de Ética establece pautas de conducta del personal –tanto asistencial como administrativo y de apoyo- que respeten la individuali-dad, religión, cultura, condición so-

Código de Ética



cioeconómica y demás condiciones de los usuarios.

El Código está a disposición de pa-cientes, familiares y público en gene-ral por todos los medios al alcance del servicio, (página web, correo electrónico, folletería, anuncios, etc.).

2.1b) Son respetadas las preferen-cias religiosas, culturales, alimenta-rias, lingüísticas, etc. de los usua-rios.

Se dispone de procedimientos para responder a las preferencias de los usuarios.

Documentación avalatoria de la exis-tencia de procedimientos orientados a satisfacer las preferencias religio-sas, culturales, alimentarias, lingüís-ticas, etc. de los usuarios.

2.1c) Se respeta la confidencialidad de la información clínica.

Se considera confidencial toda in-formación contenida en las HC y demás registros médicos; su acceso está restringido exclusivamente a profesionales con responsabilidad asistencial o a terceros con autoriza-ción escrita de la Dirección Médica.

Normas activas de manejo de la in-formación y registros médicos.

2.1d) El servicio respeta el derecho de los pacientes y sus familiares al libre acceso a la información clínica.

Este derecho se garantiza mediante normas que:

Aseguran que la información clí-nica se brinde a los pacientes y/o sus familiares en lenguaje que puedan comprender;

Establecen mecanismos genera-les de información periódica, completa y veraz al paciente y/o sus familiares, acerca de las con-diciones clínicas, sus diagnósti-cos y pronóstico;

Establecen el derecho de pacien-tes y/o sus familiares de compartir las decisiones asistenciales.

Normas activas respecto a:

Información a pacientes y/o fami-liares;

Participación de los pacientes y/o sus familiares en las decisiones asistenciales de riesgo.

2.1d.1) El servicio ha desarrollado una política acerca de los derechos del paciente y sus familiares, que es-tá documentada y es difundida entre su personal y comunicada al público

La política acerca de derechos y responsabilidades de los pacientes y sus familiares está contenida en do-cumentos que se distribuyen al per-sonal y se encuentran a disposición del público mediante documentos, folletos, página web, etc.

Documentos que reseñan la política de la organización respecto de los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares.

2.1e) El servicio dispone de un pro-cedimiento de recepción y resolución de inquietudes, denuncias y quejas, por parte de pacientes y/o sus fami-

La disponibilidad del sistema de re-cepción de quejas debe ser comuni-cada a pacientes y familiares desde el ingreso del paciente. Establece

Normas activas de recepción y reso-lución de quejas y denuncias.



liares. quién y cómo se reciben las quejas y denuncias y cuál es el mecanismo de trámite hasta su resolución.

2.1f) El servicio dispone de un pro-cedimiento claramente establecido para obtener o negar el consenti-miento de pacientes y/o sus familia-res, como paso previo en los casos en que corresponda.

Existe un procedimiento documenta-do (que respeta las pautas de la Ley 26.529, de Derechos de los Pacien-tes y Consentimiento Informado, que se incluye como Anexo I), para in-formar y permitir la toma de decisión fundamentada (por la positiva o ne-gativa), previamente a:

Desarrollar procedimientos asis-tenciales diagnósticos o tera-péuticos potencialmente peligro-sos, con riesgo de eventos adver-sos de cualquier tipo de grave-dad;

Ser incluido en protocolos de in-vestigación;

Ser sometido a tratamientos cu-yos resultados no hayan sido su-ficientemente comprobados.

Este procedimiento

Ha sido aprobado por la Dirección Médica

Las autoridades del servicio su-pervisan su aplicación en los ca-sos que lo requieran.

Los formularios u hojas de con-sentimiento informado forman parte de la HC de los pacientes

Debe contener pautas acerca de:

El proceso del requerimiento;

Responsables de obtenerlo;

Condiciones que deben cumplir las explicaciones;

Contenido general de las explica-ciones;

Acciones que garanticen la com-prensión por parte del interesado del procedimiento del que se re-quiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome.

Normas activas para obtención del consentimiento informado.

Ejemplos de consentimiento infor-mado en HC.

2.1g) El servicio instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus fami-

Cuenta con un protocolo que es-tablece quiénes y mediante qué pro-

Norma de procedimiento.



liares en el proceso de donación y/o recepción de órganos.

cedimientos intervendrán en este proceso.

Las actividades se registran en la HC.

2.1h) Se respetan los deseos y pre-ferencias del paciente y/o de las fa-milias acerca del momento del fin de su vida.

Toda vez que sea posible se dispo-ne de personal y criterios de toma de conocimiento de los deseos y pre-ferencias del paciente acerca del momento del fin de su vida, de modo de poder darles adecuada respues-ta.

Documento que detalle los criterios y responsabilidades en la toma de co-nocimiento de los deseos y prefe-rencias del paciente acerca del mo-mento del fin de su vida.

2.2. Educación del paciente y su familia


2.2a) Se fomenta la participación del paciente y su familia en el proceso asistencial.

Existe un programa de educación del paciente y su familia, destinado a fa-cilitar su colaboración en el proceso asistencial.

Se desarrollan actividades de in-ducción dirigidas a los integrantes del equipo asistencial destinadas a mantener una actitud educativa con los pacientes y sus familias, con el fin de que colaboren en el proceso asistencial.

Se presta espacial consideración a quienes pudieran presentar difi-cultades de comprensión.

Programa de capacitación al pacien-te y su familia, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asis-tencial.

2.2b) El programa incluye la distribu-ción de materiales de educación pa-ra la salud.

La documentación está referida a patologías prevalentes (diabetes, hi-pertensión, dislipemias, trastornos digestivos de distinto tipo, etc.); está redactada en términos de fácil com-prensión por el público en general. Incluye recomendaciones sobre hi-giene personal y de la vivienda, va-cunaciones, alimentación, vida sana, etc.

Materiales de educación para la sa-lud destinados a pacientes y familia-res.

2.2c) Los familiares y acompañantes de los pacientes son capacitados en la gestión básica de los residuos biopatogénicos.

La capacitación se centre en la se-gregación, manipulación, acarreo y disposición de los residuos.

Metodología y materiales de capaci-tación.



2.2d) Se capacita a pacientes y fami-liares acerca de los cuidados y tra-tamientos que debe seguir luego del alta.

Metodología de capacitación de pa-cientes y familiares acerca de los cuidados y tratamientos que debe seguir luego del alta.

2.2e) La higiene de manos es inte-grante principal de la capacitación de pacientes, familiares y acompa-ñantes.

Las actividades son permanentes y periódicas de capacitación acerca de los 5 Momentos de la Higiene de Manos (OMS).

Metodología de capacitación de pa-cientes y familiares acerca de los 5 Momentos de la Higiene de Manos (OMS).

3. Gestión y mejora de la calidad

3.1. Sistema de gestión y evaluación de la calidad


3.1a) Existe una política explícita de calidad.

La política de calidad está documen-tada, aprobado por la máxima con-ducción y establece las responsabi-lidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

Política de calidad del servicio.

3.1a.1) La política de calidad es di-fundida dentro y fuera de la organi-zación.

La política de calidad de la organiza-ción se difunde mediante:

Letreros o anuncios ubicados en lugares visibles;

Los medios de comunicación disponibles (house organs, pági-nas de web, intranet, etc.)

Folletos dispuestos al alcance de personal, pacientes, familiares y visitantes.

Mecanismos de difusión de la políti-ca de calidad.

3.1b) Existe un programa de gestión de la calidad basado en cualquiera de los sistemas clásicos (normas ISO, Modelo EFQM, TQM, gestión por procesos, etc.).

Programa de gestión de la calidad.

3.1c) El programa de gestión de la calidad prevé su revisión y actuali-zación periódica.

Existen cláusulas que establecen

Los medios por los que se eva-luará su desempeño y resultados;

Los mecanismos para la inclusión de innovaciones y actualización;

Cronograma de evaluación y ac-tualización.

Norma activa de evaluación, revisión y actualización periódica de los sis-temas de gestión de la calidad.



3.1d) Los procedimientos se encuen-tran normatizados.

Las normas del servicio (que en lo asistencial puede tratarse de guías y/o protocolos basados en la eviden-cia),

Disponen de un mecanismo de redacción, revisión y autorización claramente establecido;

Adoptan una estructura común;

Están escritas, (en soporte papel o digital);

Se hallan a disposición de quie-nes deban aplicarlas.

Norma activa de redacción, revisión y autorización de los procedimientos del servicio asistenciales o no.

3.1e) Existe un proceso consciente, continuo y crítico en el que la institu-ción analiza sus actividades asisten-ciales.

El servicio debe desarrollar en forma sistemática alguna actividad de au-toevaluación, como por ejemplo:

Ateneos;

Revisión y discusión de casos.

Registros o actas de las actividades de autoevaluación, donde se con-signen fechas, concurrentes y temas tratados.

3.1f) La evaluación permanente de la calidad incluye la satisfacción de los usuarios.

Se desarrollan encuestas dirigidas a referentes, pacientes, familiares y grupos de interés.

Existen responsables del análisis de resultados.

Procedimiento de encuestas de sa-tisfacción.

Informes de evaluaciones de satis-facción.

3.1g) El servicio dispone de un Pro-grama de gestión de riesgos.

El programa abarca los riesgos refe-ridos - A la institución; - A los usuarios y sus domicilios; - Al personal.

El programa incluye - Política de riesgos - Normas, procesos y procedi-

mientos; - Alcance, objetivos y criterios de

evaluación de riesgos; - Responsabilidades y funciones; - Registro de los riesgos identifi-

cados con análisis de cada uno y su nivel de relevancia;

- Planes de prevención para los riesgos de mayor relevancia;

- Sistema de comunicación de riesgos que involucre a directi-vos, staff, personal, pacientes y otros colectivos interesados.

- Metodología de monitoreo de la efectividad del programa (vigi-lancia mediante indicadores, de-

Programa de gestión de riesgos. En caso de gestión externa del pro-grama, convenio con la entidad efec-tora.



finición de metas, etc.), cuyos resultados son comunicados a toda la organización

3.2. Seguridad del paciente


3.2a) Existe un Sistema de Vigilan-cia de Infecciones Asociadas al Cui-dado de la Salud (IACS).

El sistema cuenta con normas espe-cíficas y comunica periódicamente las tasas obtenidas a las áreas in-volucradas y a la Dirección.

Las normas del Sistema de Vigi-lancia Activa de IACS establecen:

Sobre qué tipo de casos se ejercerá vigilancia y

La vigilancia de al menos y co-mo posibles vías de entrada: o Catéteres vasculares o Catéteres urinarios o Sistemas de ARM

Cuándo y cómo presentar las comunicaciones a la Dirección.

Además, definen:

Criterios de infección asociada al cuidado de la salud;

Metodología para la obtención de tasas de infección.

Normas activas del Sistema de Vigi-lancia de IACS. Actividades de capacitación del per-sonal en prevención de IACS.

3.2b) Las precauciones para la pre-vención de infecciones están norma-tizadas.

Las normas deben contener al me-nos instrucciones acerca de:

Lavado de manos;

Selección, preparación y uso de antisépticos y desinfectantes;

Precauciones universales con sangre y fluidos corporales;

Curación de heridas;

Cuidado de catéteres (intravas-culares, urinarios y otros);

Manejo de secreciones respirato-rias, en especial en pacientes ba-jo Asistencia Respiratoria Me-cánica (ARM).

Normas activas.

3.2c) Se llevan registros de inciden-cia de IACS.

Estadísticas de incidencia de IACS de por lo menos 6 (seis) meses pre-vios a la fecha de la evaluación.



3.2d) El uso de antibióticos se halla normatizado.

Las normas fomentan el uso racional de antibióticos.

Normas activas de uso racional de antibióticos. Programa de capacitación del per-sonal asistencial

3.2e) El servicio ha implementado estrategias para abordar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

Las metas internacionales figuran como Anexo II del presente.

La estrategia destinada a alcanzar la meta 4 (asegurar la cirugía en el si-tio correcto, con el procedimiento co-rrecto y en el paciente correcto) es-tará limitada a las prácticas invasi-vas que pudieran realizarse en el domicilio del paciente.

Documentación avalatoria de la im-plementación de las estrategias des-tinadas a alcanzar las Metas Inter-nacionales para la Seguridad del Paciente.

3.2f) Las indicaciones de tratamiento son claras, completas y comprensi-bles para los pacientes y sus familia-res.

Existen normas conocidas tanto por los médicos como por el personal de enfermería, respecto a la claridad de las indicaciones, incluyendo medi-camentos y cuidados de enfermería.

Las indicaciones se efectúan con le-tra clara y legible.

El equipo tratante se asegura que los pacientes y/o sus familiares han comprendido sus indicaciones.

Normas activas sobre la seguridad en las indicaciones terapéuticas.

3.2g) Existe un programa de mejora de la adherencia a la higiene de ma-nos de los integrantes del equipo asistencial.

El programa consta al menos de:

Difusión de información con las normas OMS sobre los 5 Mo-mentos para la Higiene de Ma-nos7;

Mediciones periódicas de la ad-herencia del equipo asistencial a la higiene de manos según he-rramientas de la OMS;

Distribución de dispensadores de solución alcohólica al 70% a los equipos asistenciales.

Programa de mejora de la adheren-cia a la higiene de manos.

3.2h) Existe un programa de gestión de riesgos.

El programa contempla la detección, notificación, registro, investigación y análisis de las causas y definición e implementación de medidas de pre-vención de incidentes de seguridad, eventos adversos y cuasi-eventos que afecten a pacientes, familiares, personal, equipamiento y medio am-

Programa de gestión de riesgos Normas activas sobre el procedi-miento de investigación y prevención ante incidentes de seguridad, even-tos adversos y cuasi-eventos.

7Disponible en http://www.who.int/gpsc/5may/es/. Accedido el 1/12/2017.

http://www.who.int/gpsc/5may/es/



biente. Se compone al menos de:

Un procedimiento de notificación (voluntaria o no, anónima o per-sonalizada) de incidentes de se-guridad, eventos adversos y cua-si-eventos a disposición de todo el personal del servicio;

Un sistema de registro;

Un mecanismo de análisis, inclu-yendo modalidades de detección de causa-raíz;

Un sistema de definición y adop-ción de las medidas necesarias para su corrección y/o preven-ción;

Un sistema de notificación perió-dica de estadísticas y acciones adoptadas, tanto al personal co-mo a pacientes, familiares y pú-blico en general.

3.2h.1) El programa abarca todos los riesgos.

El programa contempla las riesgos que afectan a pacientes, personal y familiares

Asistenciales (uso de medica-mentos, procedimientos invasi-vos, etc.);

Laborales (accidentes por ele-mentos punzocortantes, conver-sión serológica, lesiones por utili-zación de equipos potencialmen-te peligrosos, lesiones musco-loesqueléticas por movilización de pacientes, lesiones in itinere etc.);

Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras, de medios mecánicos de elevación, incendios, etc.).

Programa de gestión de riesgos Normas activas sobre el procedi-miento de investigación y prevención ante incidentes de seguridad, even-tos adversos y cuasi-eventos.

3.2i) La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta definición es claramente puesta en conocimiento del personal de la or-ganización.

El objetivo del programa es la de-tección, análisis causal, corrección y prevención de incidentes y de nin-guna manera la punición de presun-tos responsables. Esta política debe estar claramente estipulada en el programa y en el sistema de notifi-cación

Ejemplos de comunicación de la no punibilidad ante la notificación de in-cidentes de seguridad.



3.2j) Existen mecanismos que pre-vén el control de gestión y la evalua-ción periódica de los resultados del sistema de prevención de incidentes de seguridad, así como su actualiza-ción.

Las normas establecen

Cómo se controla la gestión de los riesgos,

Cuáles son los procedimientos de evaluación de sus resultados,

Mediante qué herramientas se seleccionan las modalidades de actualización del sistema.

Normas activas sobre el procedi-miento de control de gestión y eva-luación periódica de resultados del sistema de prevención de incidentes de seguridad. Procedimientos de ac-tualización.

3.2k) Cuenta con normas activas sobre manipulación, descarte y dis-posición final de residuos biopatogé-nicos, especiales o regulados.

Se comprenden en los residuos bio-patogénicos, especiales o regulados a todos los desechos o elementos materiales, orgánicos o inorgánicos, en estado sólido y/o semisólido, que presentan cualquier característica de actividad biológica que:

Puede afectar directa o indirecta-mente a los seres vivos;

Puede contaminar el agua, el sue-lo o la atmósfera;

Requieran un tratamiento especial para su disposición (autoclavado, compactación, trituración con tra-tamiento químico, incineración en horno pirolítico, etc.).

Estos residuos provienen de la aten-ción de los pacientes, entre los que se encuentran

Elementos punzo-cortantes;

Materiales descartables;

Desechos que hayan estado en contacto con los pacientes y/o fluidos orgánicos (gasas, algodón, apósitos, etc.).

Normas activas para el tratamiento de los residuos biopatogénicos.

3.2k.1) Las normas especifican las herramientas, contenedores y de-más elementos necesarios para la recolección, transporte y disposición de los residuos.

Deben tenerse en cuenta:

Los recipientes de descarte de re-siduos biopatogénicos (descarta-dores de cortopunzantes, recipien-te con tapa y bolsa roja);

Los mecanismos que minimicen la posibilidad de contaminación;

Normas activas para el tratamiento de los residuos biopatogénicos.

3.2k.2) El servicio asegura la reco-lección, segregación, transporte y disposición final de los residuos bio-patogénicos generados en los domi-cilio de los pacientes.

Esta actividad puede desarrollarse de manera directa o con recursos tercerizados (contrato con una em-presa de residuos patogénicos que colecte el material en el domicilio de cada paciente).

Manifiestos de disposición final de los residuos.



4. Gestión de la organización

4.1. Órganos de Gobierno y estructura


4.1a) La organización se halla le-galmente habilitada para cumplir con sus funciones asistenciales.

Personería Jurídica,

Estatuto Social,

Inscripción en AFIP y en los orga-nismos jurisdiccionales aplicables.

Habilitación por la Autoridad de Apli-cación jurisdiccional o, en su defec-to, por el Ministerio de Salud de la Nación.

4.1b) Existe una autoridad máxima que fija las políticas de la institución, incluyendo la de calidad y controla su ejecución.

La autoridad puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Admi-nistración, etc.

Documentación avalatoria de la con-formación de los Órganos de Go-bierno, conteniendo asignación de las diversas responsabilidades.

4.1c Existe una instancia ejecutiva, responsable de ejecutar las políticas establecidas por los órganos de go-bierno y la autoridad sanitaria co-rrespondiente.

Esta autoridad ejecutiva puede de-nominarse Gerente General, Director General, Director Ejecutivo, etc.

Documentación avalatoria de la exis-tencia del cargo ejecutivo, con des-cripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabilidades.

4.1d) Existe un Director Médico res-ponsable, que conduce las activida-des asistenciales y dedica a la fun-ción un tiempo adecuado a la magni-tud del servicio.

Se entiende por tiempo adecuado, entre 4 (cuatro) a 8 (ocho) horas dia-rias, según la magnitud de la institu-ción. El Director Médico puede tener a su cargo sólo la parte asistencial o ser la máxima autoridad ejecutiva.

Legajo del Director Médico con su inscripción y/o habilitación por auto-ridad sanitaria, según legislación vi-gente en la jurisdicción.

4.1d.1) El Director Médico cuenta con título y matrícula vigente en la jurisdicción y tiene capacitación en administración de servicios de salud.

En el legajo del Director Médico de-ben figurar antecedentes sobre ca-pacitación en administración de ser-vicios de salud de por lo menos 200 horas.

Legajo del Director Médico con títu-lo, matrícula vigente y capacitación específica en administración de ser-vicios de salud.

4.1d.2) El Director Médico establece las estrategias del Programa de Ca-lidad y Seguridad Asistencial del servicio, evalúa sus resultados y las revisa periódicamente.

La definición, evaluación de resulta-dos y revisión periódica de las estra-tegias del Programa de Calidad y Seguridad Asistencial del servicio son responsabilidad del Director Médico.

Prueba documental de la definición de estrategias del Programa de Ca-lidad y Seguridad Asistencial del servicio.

4.1d.3) Existe un profesional médico designado como subrogante de la

El subrogante es médico,

Con designación específica,

Legajo con título profesional, matrí-cula y designación del subrogante



Dirección Médica. Sus funciones serán las mismas que las del responsable titular en casos de ausencia de éste.

Contará con apoyo administrativo.

en la que se estipule claramente sus funciones y responsabilidades. Listado del personal administrativo.

4.1e) Las principales decisiones de los órganos de gobierno y de la Di-rección Médica están registradas y son transmitidas por escrito, sea en soporte papel o digital.

Las decisiones de la autoridad que afecten la operatividad del servicio, deben estar registradas de manera de asegurar su permanencia en el tiempo. La autoridad ejecutiva co-munica esas decisiones fehaciente-mente al personal que debe ejecu-tarlas.

Ejemplos documentales de decisio-nes originadas en los órganos de gobierno.

4.1f) La distribución de funciones de-ntro de la organización y las líneas jerárquicas de conducción están ex-presadas en un gráfico claramente definido (organigrama funcional).

La totalidad de los servicios y de-pendencias, deben ser volcados en el organigrama funcional, mostrán-dose los niveles jerárquicos y las lí-neas de conducción.

Organigrama Funcional.

4.1f.1) El organigrama debe ser co-nocido por todo el personal de la or-ganización, así como también por el público.

Se encuentran visibles copias del organigrama en locales estratégicos del servicio.

Exhibición del Organigrama.

4.1g) Están definidas la misión y fun-ciones de los cargos directivos, así como las funciones de los cargos je-rárquicos, al menos hasta el nivel de supervisor.

El documento establece los objetivos generales de los cargos superiores (misión), así como los objetivos es-pecíficos (funciones) de todos los cargos jerárquicos. Las personas designadas en los respectivos car-gos, toman formal conocimiento de sus atribuciones al ser designados.

Documento que establezca objetivos y funciones de los cargos jerárqui-cos.

Designación de cada cargo jerárqui-co que contenga las atribuciones del cargo y la firma de la persona desig-nada.

4.2. Planificación estratégica y oferta de servicios


4.2a) Existe un Plan Estratégico o documento similar que establece los propósitos fundacionales de la insti-tución y su orientación a largo plazo.

El documento debe establecer la orientación del desarrollo institucio-nal a mediano o largo plazo. Puede estar referido a políticas públicas de la autoridad sanitaria.

Plan Estratégico.

4.2a.1) El Plan Estratégico está aprobado por la autoridad máxima.

La aprobación por la máxima autori-dad del servicio es imprescindible para hacerlo obligatorio a toda la or-ganización.

Aprobación del plan

4.2a.2) Las partes constitutivas del Definiciones: Declaración de Misión, Visión y Va-



Plan pueden ser las tradicionales

Visión,

Misión y

Valores, O estar descriptas como propósitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna mo-dalidad equivalente.

La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad. La declaración de Misión describe el propósito general organizacio-nal. Es lo que es la organización, el propósito central para el que se la ha creado.

La Visión es una imagen del futu-ro deseado que se busca crear con los esfuerzos y acciones de la organización. Es la guía para líderes y colaboradores y lo que permite que las acciones tengan sentido y coherencia.

Los Valores son principios con-siderados válidos. Son los punta-les que le brindan a la organiza-ción, su fortaleza y su poder, for-taleciendo la Visión.

lores o similares.

4.2a.3) El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestable-cidos por el propio plan.

Cronograma de revisión del Plan Es-tratégico.

4.2b) Como parte integrante del Plan Estratégico, existe un análisis de los factores favorables y desfavorables, tanto internos como externos, que pueden condicionar las decisiones referidas al desarrollo futuro de los servicios, así como de la implemen-tación de nuevos y otras modifica-ciones en la oferta asistencial.

Este documento puede estar es-tructurado como matriz FODA (for-talezas, oportunidades, debilidades, amenazas), o como un conjunto de análisis y deducciones sobre las po-sibilidades de desarrollo, las dificul-tades a resolver y los recursos ne-cesarios para alcanzar las metas acordadas. Este análisis toma en cuenta aspectos asistenciales, so-ciales, financieros y ambientales.

Matriz FODA o documento similar, aprobado y en vigencia.

4.2c) El plan estratégico incluye las funciones y actividades y el desarro-llo coordinado de las diversas áreas entre sí y con los servicios externos más relevantes.

La oferta de servicios es coherente debido a que la definición de cada uno de ellos toma en cuenta la inter-acción con el resto del sistema de salud existente en su área de in-fluencia.

Sistema de coordinación de funcio-nes y actividades entre servicios in-ternos y externos.

4.2d) El Plan Estratégico está apro-bado por los órganos de conducción y es difundido a todo la organiza-ción.

Debe ubicarse en lugares visibles para el personal, en una Intranet, de existir ésta, o ser distribuido en so-porte papel.

Aprobación por los órganos de con-ducción.

Difusión y distribución del plan a to-do el personal.

4.2e) Al comienzo de cada ejercicio anual se elabora un plan de activi-

El plan de actividades debe con-templar el mantenimiento de las ta-

Último plan anual de actividades con su presupuesto y aprobación.



dades que, respetando los postula-dos del Plan Estratégico, prevé ac-ciones, metas e inversiones, con sus correspondientes presupuestos. El plan y el presupuesto son aprobados por la autoridad máxima.

reas actuales y metas de creci-miento, incluyendo las inversiones necesarias e incorporación de per-sonal, si corresponde. Asimismo de-berá estimar anualmente los cam-bios previstos en ingresos y gastos. Debe ser coordinado por la autori-dad ejecutiva superior y aprobado por la autoridad máxima.

4.2f) Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan de actividades definido pre-viamente, así como el presupuesto proyectado y el efectivamente eje-cutado.

La comparación debe contener componentes y metas cuali cuantita-tivas, analizando logros y deficien-cias en lo actuado. El presupuesto debe comparar lo proyectado y lo efectivamente ejecutado, explicando las causas de eventuales diferen-cias.

Análisis comparativo del último plan anual de actividades y de su presu-puesto.

4.2g) Al término de cada ejercicio anual, se elabora la Memoria y Ba-lance con la intervención del Auditor Externo y la aprobación de la autori-dad máxima.

La Memoria deberá resumir las acti-vidades realizadas durante el ejerci-cio vencido, incluyendo datos com-parativos con períodos anteriores, así como objetivos alcanzados en materia de inversiones, nuevas con-trataciones y/o deficiencias no re-sueltas. El Balance deberá incluir los componentes de rigor, según las normas contables que correspondan a la institución y estar suscripto por un Contador Público Nacional.

Memoria y Balance del último perío-do.

Aprobación mediante la firma certifi-cada del Auditor Externo.

4.2g.1) El análisis anual incluye la evaluación del uso eficiente de los recursos.

Este análisis toma en cuenta al me-nos la utilización de

El personal,

Equipamiento,

Suministros y

Espacios.

Documentación probatoria del análi-sis anual de uso eficiente de los re-cursos

4.2g.2) Las sucesivas Memorias Anuales son puestas en conocimien-to del personal y del público en ge-neral mediante los medios al alcance de la organización.

La Memorias son publicadas en me-dios como: página web, ejemplares de distribución general, publi-caciones internas y externas, etc.

Ejemplos de la publicación de las Memorias Anuales.

4.2h) Los servicios que brinda están definidos.

Existe un listado de servicios que se ofrecen, que se actualiza periódica-mente.

Listado de servicios que se ofrecen.

Mecanismos de actualización del lis-tado.

4.2i) El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población,

La oferta de servicios utiliza todos los medios a disposición del estable-

Prueba documental de la difusión de la oferta de servicios.



otras instituciones, financiadores, el Estado y otros interesados en gene-ral.

cimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc.

4.2i.1) La oferta incluye el área geo-gráfica en la que se ofrecen los ser-vicios.

Prueba documental de la difusión de la oferta de servicios, incluyendo el área geográfica en la que se ofre-cen.

4.2j) La información se difunde res-petando criterios legales y éticos es-tablecidos por el Estado y otras or-ganizaciones que regulen las activi-dades asistenciales, así como los usos y costumbres locales.

Muestras de la información difundida que permitan evaluar su respeto por los criterios legales y éticos en vi-gencia.

4.3. Gestión económico financiera


4.3a) La organización cuenta con procedimientos escritos de compras y contrataciones que garantizan transacciones eficientes en la incor-poración de productos y servicios en términos de calidad y precio.

El procedimiento escrito debe es-tablecer los niveles decisorios que intervienen en cada magnitud.

Normas activas de procedimiento compras y contrataciones

4.3a.1) Existe una estructura dedi-cada a la gestión de compras y con-trataciones.

La dimensión de esta estructura de-penderá de las necesidades de cada servicio, pero al menos hay una per-sona responsable, con perfil y fun-ciones definidas.

Designación del responsable con perfil del cargo y funciones definidas

4.3b) Existe un manual de especifi-caciones técnicas de los principales insumos de uso corriente y para el equipamiento.

El manual de especificaciones con-tiene la descripción de los princi-pales productos de consumo. En su confección han intervenido profesio-nales con experiencia en la utiliza-ción de los diversos productos médi-cos y otros insumos.

Manual de especificaciones y plie-gos técnicos.

Profesionales que intervienen en la definición de características técni-cas de de los diversos productos médicos y otros insumos.

4.3c) Personal calificado interviene en la selección de la oferta más con-veniente y conformidad con la entre-ga.

Los profesionales son convocados para evaluar las ofertas e intervienen en el momento de la entrega para verificar que se ajuste a lo solicitado.

Profesionales que participan en la evaluación de las ofertas y confor-midad de las entregas.

4.3d) Las compras se planifican. El sistema de planificación de com-pras tiene en cuenta los consumos habituales y el control de stocks.

Planificación de compras y con-trataciones.



4.3d.1) Existe un procedimiento do-cumentado para la calificación de proveedores y contratistas.

El procedimiento de calificación de proveedores debe asegurar que los productos, servicios e insumos son adquiridos a proveedores aptos, cu-yo listado se mantiene actualizado.

Calificación de proveedores

4.3e) La organización cuenta con un procedimiento de facturación y co-branzas, que contempla las normas establecidas en los contratos con las entidades financiadoras.

El procedimiento escrito contempla las normas de cobertura de los dis-tintos financiadores públicos y priva-dos, así como los trámites de autori-zación de prestaciones que requiere cada entidad.

Normas activas de facturación y co-branzas.

Contratos con las principales entida-des financiadoras.

4.3f) El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestaciones.

Todas las prestaciones, incluyendo los consumos de medicamentos y materiales descartables son regis-trados y transmitidos al sector de facturaciones.

Normas activas del procedimiento de registro de prestaciones y circuitos de información al sector de factura-ciones.

4.3g) El personal de facturación cuenta con los listados de aranceles de los distintos contratos vigentes, así como con los valores actualiza-dos de medicamentos y materiales descartables.

Los aranceles estipulados en cada contrato con entidades prestatarias están disponibles en el sector de facturaciones. Asimismo, se cuenta con el listado actualizado de precios de los medicamentos y materiales descartables. Esos instrumentos administrativos son actualizados permanentemente.

Listados vigentes de aranceles y precios.

4.3h) El personal administrativo de facturaciones no maneja las historias clínicas. Para las internaciones re-cibe una copia de la epicrisis o un in-forme de atención domiciliaria.

Por razones de confidencialidad pro-fesional, el personal administrativo no debe tener acceso a docu-mentación médica.

Documentación para la facturación.

4.4. Condiciones laborales y capacitación del personal


4.4a) Existe una descripción de ta-reas y responsabilidades de cada puesto de trabajo.

La descripción de tareas y las res-ponsabilidades específicas de cada puesto indica a qué nivel debe repor-tar.

Existe un perfil de cada uno y de to-dos los cargos, tanto profesionales como técnicos, administrativos y de apoyo e incluye el nivel de capa-citación necesario para ocupar cada cargo.

Perfiles de puestos con la descrip-ción de tareas de los distintos pues-tos de trabajo.



4.4a.1) Existe un proceso documen-tado para la planificación de la plan-ta de personal.

La planta de personal se basa en la planificación estratégica de la orga-nización y responde a las necesida-des de la población asistida inclu-yendo el número de profesionales necesarios para la correcta atención.

Documentación que avale que la planta de personal se basa en la planificación estratégica del servicio

4.4a.2) El servicio cuenta con un procedimiento para la contratación del personal.

Todo aspirante a trabajar en el ser-vicio será seleccionado de acuerdo con el proceso de contratación de personal.

Norma activa de contratación del personal profesional.

4.4b) Posee un programa que con-templa la evaluación de las condi-ciones sanitarias del personal.

La evaluación de las condiciones sanitarias abarca al menos los facto-res:

Individuales (conductas de salud de los empleados, factores de riesgo como la hipertensión ar-terial y su real estado de salud).

Interpersonales (red social en las que se incluye cada emplea-do, incluyendo relaciones con los superiores, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo).

Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la institución, las prestaciones, programas de promoción de la salud, la organización del traba-jo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

Medioambientales (elementos físicos del lugar de trabajo como las instalaciones y los puestos de trabajo, así como el acceso a la salud y las oportunidades de promoción).

Las condiciones laborales son eva-luadas periódicamente en lo relativo a: - Clima laboral, - Provisión de indumentaria y equi-

po de protección, - Instrumentos aptos para la fun-

ción, - Área de descanso, - Disponibilidad de vestuarios y du-

Programa de evaluación continua y permanente de las condiciones de trabajo del personal.



chas en locales exclusivos, - Examen preocupacional, - Régimen de licencias y ausen-

tismo, - Obligaciones éticas en el ejercicio

de la función, - Monitoreo del stress laboral y de

la carga de trabajo.

4.4c) Posee sistemas de evaluación del desempeño del personal.

El personal, profesional o no, es evaluado permanente y periódica-mente en su rendimiento y compe-tencia.

Los resultados están documentados y son compartidos con el personal evaluado.

Programa de evaluación de rendi-miento y competencia del personal y documentación probatoria de su cumplimiento.

4.4d) Lleva a cabo el control sanita-rio de cada agente de acuerdo a la legislación vigente.

El control sanitario incluye condi-ciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del pues-to de trabajo.

Debe incluir acciones preventivas, vacunaciones y atención de enfer-medades y accidentes laborales.

Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

Estas tareas forman parte de un mapa de riesgos, que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la legis-lación.

Contrato con la ART de acuerdo a la legislación y el mapa de riesgos.

Norma activa sobre el proceder ante situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

4.4d.1) Todo el personal cuenta con aseguramiento de riesgos laborales a través de una ART, según legisla-ción vigente.

Los seguros de ART contratados pa-ra el personal del servicio deben abarcar explícitamente las activida-des realizadas por cada uno de ellos en los diferentes domicilios donde desarrollan su actividad profesional.

Pólizas de ART actualizadas para todo el personal.

4.4d.2) El servicio conoce los ries-gos laborales de su personal y desa-rrolla actividades de prevención y reducción del riesgo.

Dispone de un sistema de in-formación que muestra los casos de accidentes por manipulación de elementos punzo-cortantes y otros y enfermedades laborales, permitien-do establecer modificaciones a las condiciones de trabajo para preve-nirlos o mitigar sus efectos.

Registro de las actividades de pre-vención y reducción del riesgo.

Registros y análisis de casos de en-fermedades y accidentes laborales del último año.

4.4d.3) El servicio suministra a todos La información está contenida en un Protocolo de actuación ante agre-



los integrantes del equipo asistencial información precisa acerca de cómo actuar en caso de agresiones sufri-das en el domicilio del paciente.

protocolo de actuación ante agresio-nes, tanto físicas como verbales, su-fridas en el domicilio del paciente.

siones.

4.4e) La organización cuenta con le-gajos actualizados de todo el perso-nal, tanto no profesionales como profesionales.

Los legajos del personal profesional y no profesional, deben contener co-pias de los títulos, diplomas y ma-trículas habilitantes (cuando corres-ponda), certificados de cursos de capacitación, novedades en la rela-ción laboral (licencias, enfermedad, sanciones, etc.), así como las califi-caciones recibidas.

Los eventos reportados por la em-presa/ organismo de medicina labo-ral y/o la ART deben constar en el legajo.

Estos criterios son aplicables a todo el personal, sin importar el vínculo laboral adoptado en cada caso.

Muestra de legajos.

4.4f) La institución cuenta con nor-mas para la provisión de elementos de seguridad y protección al perso-nal cuyas tareas lo justifiquen.

Se consideran elementos de se-guridad y protección: - Guantes, barbijos, gorros, delan-

tales especiales, anteojos de se-guridad,

- calzado antideslizante, - protecciones ante otros riesgos

eventuales.

Normas activas de provisión y utili-zación de elementos de seguridad, por riesgo laboral.

Prueba documental de la capacita-ción acerca de uso del equipamiento de protección.

4.4g) La provisión de los elementos de seguridad es registrada.

Las normas activas disponibles es-tablecen la modalidad de registro de la entrega de estos elementos.

Registro de entrega de los ele-mentos de seguridad al personal.

4.4h) El servicio garantiza que sólo personal capacitado y con las habili-dades necesarias manipule equipa-miento potencialmente peligroso.

Los legajos del personal reflejan la capacitación del personal en el ma-nejo del equipamiento a su cargo, así como documentación avalatoria de las capacitaciones en servicio.

Registro de la capacitación en el manejo del equipamiento.

4.4i) Existe un Programa de Capaci-tación para el personal.

El programa de capacitación incluye a la totalidad del personal y se desa-rrolla interna o externamente a la or-ganización.

Cuenta con un componente de in-ducción, mediante el cual todo per-sonal ingresante conoce las caracte-rísticas y particularidades de los ser-vicios que se brindan, modalidades

Programa de capacitación externa y/o de facilidades de estudio.

Registro de las capacitaciones lo-gradas.



de gestión, etc.

El programa está orientado por pro-fesión, establece objetivos, crono-grama y registro de las actividades. Las calificaciones, certificados u otros documentos probatorios del cumplimiento son incorporados al legajo de cada agente.

4.4i.1) El programa tiene un compo-nente general, dirigido a la totalidad del personal.

Los temas destacados del compo-nen te general son: - Atribuciones y responsabili-

dades de todos los cargos.

- Interpretación y aplicación del

Código de Ética.

- Política de calidad de la organi-

zación.

- Respeto por los valores, creen-

cias y derechos de los usuarios.

- Conocimiento de los derechos y

obligaciones de pacientes y fa-

miliares y su aplicación en la ta-

rea diaria.

- Normas OMS sobre los 5 Mo-

mentos de la Higiene de Manos.

- Nociones sobre gestión de ries-

gos.

- Sistema de prevención de inci-

dentes de seguridad.

Programa de capacitación general.

4.4i.2) El programa tiene un compo-nente dirigido al personal asistencial.

Las actividades de capacitación ver-san sobre:

Prevención y tratamiento de in-fecciones en sitio quirúrgico, caté-teres, úlceras por decúbito y otras, según necesidad;

Utilización de elementos de pro-tección personal;

Gestión de residuos biopatogéni-cos.

Abuso y abandono, desamparo, desatención, falta de cuidados de infantes y adultos. Incluye cómo y cuando y dónde reportar los ca-sos detectados.

Uso racional de antibióticos.

Gestión de drogas de alto riesgo

Programa de capacitación para per-sonal asistencial.



y soluciones electrolíticas concen-tradas.

4.4i.3) Un tercer componente está dirigido al personal no asistencial.

Este componente tiene como ejes principales:

Oferta de servicios y trámites de admisión hacerse según la cober-tura.

Recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas.

Capacitaciones en servicio, según área (recepción, contable, admi-nistración general, etc.).

Programa de capacitación para per-sonal no asistencial



4.5. Gestión de la información


Los criterios de calidad son iguales tanto para HC electrónica como la gestionada en soporte papel.

4.5a) La totalidad de las personas asistidas por el servicio generan una historia clínica (HC), donde se regis-tran todos los datos relativos a su atención médica.

Todos los pacientes deben estar re-gistrados y contar con una sola HC.

En sucesivas atenciones de un mis-mo paciente, se rescatan del archivo todos los antecedentes de presta-ciones previas.

Sistema de HC.

4.5a.1) Existen normas activas sobre la confección de las HC, cuyo cum-plimiento es vigilado sistemática-mente.

Existe un sector responsable que controla el cumplimiento de las nor-mas de confección de las HC y ge-nera observaciones en casos de in-cumplimiento.

Normas activas sobre confección de HC

4.5a.2) El uso de abreviaturas está específica y claramente limitado.

Las abreviaturas conspiran contra la seguridad del paciente especialmen-te en ocasión de las derivaciones de pacientes y otras transiciones asis-tenciales. (Metas Internacionales pa-ra la Seguridad del Paciente, en Anexo II).

Es por ello que se limitan al mínimo imprescindible y las que se usan forman parte de un glosario que se revisa y actualiza permanentemente.

Glosario de abreviaturas permitidas.

4.5a.3) Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada mé-dico que interviene.

Las HC permiten a los profesionales la eficaz transmisión de la in-formación clínica. Se puede identifi-car a todos los profesionales que in-tervienen en la atención.

HC legibles, firmadas y fechadas por cada médico interviniente.

4.5a.4) Las HC están completas y actualizadas.

Las HC de pacientes deben disponer como mínimo de:

Datos de identificación del pa-ciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identi-dad, Domicilio, Teléfono);

Datos de identificación de fami-liar o responsable a contactar (Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Telé-fono);

Especialidad y nombre del pro-fesional actuante;

Fecha de ingreso;

HC de pacientes asistidos.



Fecha de todas y cada una de las visitas;

Diagnósticos;

Antecedentes clínicos, quirúrgi-cos y psicológicos relevantes;

Alertas por alergias e intoleran-cias alimenticias y medicamen-tosas;

Antecedentes familiares rele-vantes;

Información sobre el entorno so-cial;

Examen físico;

Tratamiento y/o indicaciones;

Evolución diaria conteniendo to-do cambio en la situación del paciente;

Controles y observaciones de enfermería: signos vitales, ba-lance hidrosalino, etc.;

Cumplimiento de indicaciones por enfermería;

Consultas a especialistas (si co-rresponde);

Resultados de estudios com-plementarios;

Consentimiento informado para procedimientos invasivos cuan-do ello corresponda.

Cualquier incidente, cuasi acci-dente o evento adverso que se hubiera detectado durante la in-ternación.

4.5a.5) Las HC de los pacientes egresados están completas, con cie-rre dentro de las 48 horas del egre-so.

En todos los casos se registran las razones que justifican el alta médica la condición clínica al egreso, el tra-tamiento e indicaciones al egreso.

En los fallecidos, se agregan los procedimientos de reanimación invo-lucrados y las presuntas causas y desencadenantes del fallecimiento.

HC de pacientes egresados.

4.5a.6) Las HC se resguardan ga-rantizando su seguridad confidencia-lidad y rápido acceso.

Cuenta con un Archivo de HC orga-nizado por más de una variable (or-den alfabético, numérico u otro crite-rio similar) de manera de asegurar la buena ubicación, disponibilidad y re-

Descripción del sistema de archivo de HC y observación directa.



cuperación de los documentos.

4.5a.7) Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada mé-dico que interviene.

Las HC permiten a los profesionales la eficaz transmisión de la in-formación clínica. Se puede identifi-car a todos los profesionales que in-tervienen en la atención.

HC legibles, firmadas y fechadas por cada médico interviniente.

4.5a.8) Las HC incluyen su codifica-ción diagnóstica, que es utilizada en la gestión del servicio.

La codificación diagnóstica puede efectuarse con sistema (CIE-9 o CIE-10).

HC y análisis estadístico de resulta-dos.

4.5b) Existe un sistema de registros estadísticos.

Hay registros estadísticos de pacien-tes, patologías y otros, que permiten establecer indicadores de produc-ción, morbimortalidad, calidad, eco-nómicos, etc., que son utilizados pa-ra la gestión en los diversos niveles de la organización (estudios de mor-bimortalidad, análisis de costos, consumo de medicamentos y otros).

Registros estadísticos de los últimos 6 meses.

4.5b.1) El sistema está normatizado. Para elaborar los indicadores se emplean las normas del Programa Nacional de Estadísticas de Salud, o equivalentes de la jurisdicción.

Normas activas de los procedimien-tos de estadística.

4.5c) La organización cuenta con un sistema informatizado de gestión.

El sistema soporta la gestión admi-nistrativa y asistencial.

Sistema informatizado de gestión.

4.5c.1) El sistema de gestión es se-guro.

La información contenida en el sis-tema está asegurada en términos de identificación, accesibilidad (niveles y mecanismos de acceso), confiden-cialidad, custodia y recuperación.

Sistema de seguridad de la informa-ción.

4.5c.2) Existe un manual de proce-dimientos del sistema de gestión.

Los pasos de cada procedimiento in-formatizado están graficados e iden-tificados en cuanto a sectores inter-vinientes, algoritmos decisorios, re-gistros de información y emisión de formularios. El manual de procedi-mientos es accesible y conocido por el personal.

Manual de procedimientos



5. Infraestructura

5.1 Edificios e instalaciones


5.1a) Las instalaciones respetan las normas arquitectónicas y de cons-trucción vigentes en la jurisdicción.

Las instalaciones están aprobadas e incluyen eventuales modificaciones edilicias.

Aprobación de las instalaciones por parte de la autoridad jurisdiccional, incluyendo eventuales reformas.

La aprobación abarca edificios y servicios.

5.1b) Los espacios funcionales son adecuados a la tarea a desarrollar.

Las dependencias mínimas son: Oficina administrativa. Sala de recepción de personas. Depósito (materiales, insumos y

aparatología). Archivo de documentación. Baños para el personal y públi-

co.

Planos arquitectónicos.

Observación directa.

5.1c) Los accesos facilitan el acceso y circulación de personas discapaci-tadas.

Las facilidades se refieren a la circu-lación horizontal y vertical, adapta-ción de sanitarios, identificación de riesgos, etc.


5.1d) Las instalaciones eléctricas son seguras

La seguridad está referida a las condiciones de conducción eléctrica, puesta a tierra, identificación de áreas de riesgo eléctrico, de modo de reducir al máximo las posibilida-des de electrocución e incendio.

Planos de la instalación eléctrica con ubicación de las descargas a tierra y demás protecciones.

5.1e) Cuenta con un sistema alterna-tivo de iluminación al menos en cir-culaciones y salidas.

Descripción del sistema alternativo de iluminación.

5.1f) Existe un sistema alternativo de generación de energía al menos pa-ra los sistemas computarizados.

El sistema asegura contra perdida de la información contenida en el sistema computarizado de gestión ante eventuales fallas de la provisión de energía eléctrica.

Descripción del sistema alternativo de generación eléctrica.

5.1g) Las áreas de trabajo ofrecen niveles adecuados de confort.

Los locales cumplen las condiciones mínimas de ventilación (natural o mecánica), iluminación y temperatu-ra.


5.1h) Los equipos y el amoblamiento de oficina se encuentran en buenas condiciones de uso y mantenimiento.


5.1i) Existe un programa de emer- El programa incluye un plan de eva- Programa de emergencia ante ca-



gencia ante catástrofes. cuación con asignación de respon-sabilidades y normas de evacuación.

tástrofes.

5.1j) Existe sistema de detección de incendios.

Los detectores de humo, temperatu-ra, etc., disponen de alarmas audi-bles y luminosas ubicadas en luga-res estratégicos.


5.1k) Cuenta con instalaciones de extinción de incendios.

La instalación central de extinción de incendios (por agua o modalida-des alternativas) puede contar con respuesta automática o no. En este último caso, las mangueras y extin-guidores se ubican en sitios fácil-mente visibles y correctamente se-ñalizados.


Documentación descriptiva del sis-tema.

5.1l) Dispone de salidas de emer-gencia.

Las salidas de emergencia estarán correctamente señalizadas e ilumi-nadas de modo fácilmente visible y están en disponibilidad de uso per-manente (no existen obstrucciones de paso, permanentes o transito-rias).

En las circulaciones (horizontales y verticales) habrá cartelería de orien-tación hacia las salidas, de fácil comprensión, aún por personas que no dominen el idioma.


5.1m) Existe un programa de man-tenimiento que abarca la totalidad de los edificios e instalaciones.

El programa de mantenimiento pre-ventivo incluye Edificios Instalaciones Servicios eléctricos Servicios sanitarios Sistemas de detección y extin-

ción de incendios.

Existe un cronograma preestableci-do de actividades de prevención, con rutinas de revisión de periodi-cidad determinada y bajo la supervi-sión de personal idóneo.

Se lleva un registro de las verifica-ciones y de las actividades de man-tenimiento.

Programa de mantenimiento preven-tivo, sus responsables y registros.

5.1n) Las instalaciones muestran buenos niveles de limpieza y el pro-cedimiento está normatizado

Cuenta con personal de limpieza debidamente capacitado respecto de las técnicas, implementos productos

2a) Observación directa.



de limpieza a utilizar.

6. Servicios técnicos

6.1. Enfermería


6.1a) Un responsable de enfermería conduce y supervisa las actividades propias del área.

Las actividades incluyen, entre otras

La programación de la atención;

La asignación de casos;

La supervisión de las actividades de cada profesional;

La normatización de los proce-dimientos de enfermería.

Designación del responsable.

Definición de sus tareas.

6.1b) El responsable de enfermería demuestra capacitación formal supe-rior, reconocimiento legal y expe-riencia.

Las condiciones de calificación re-queridas deben ser las siguientes:

Título de Licenciado en Enferme-ría o Enfermero Profesional otor-gado por entidad reconocida por la autoridad de aplicación juris-diccional;

Capacitación en administración de servicios de salud;

Matrícula habilitante vigente en la jurisdicción.

Legajo con título y antecedentes del responsable.

6.1c) El 100% del personal asisten-cial tiene título de Enfermero Profe-sional.

Legajos del personal asistencial.

6.1d) El personal de enfermería re-gistra sus acciones en la HC o en registros especiales.

Historias clínicas y/o registros de en-fermería.

6.1d.1) En todos los casos los regis-tros consignan: fecha, hora, firma y número de matrícula del enfermero.

Historias clínicas y/o registros de en-fermería.

6.1e) Existen normas activas de pro-cedimientos de enfermería.

Normas activas de procedimientos de enfermería.



6.1f) El personal de enfermería es evaluado periódicamente mediante un programa que cuenta con herra-mientas diseñadas a tal fin.

La evaluación del desempeño es una modalidad operativa de induda-ble importancia en la gestión de cali-dad de enfermería. Se realiza perió-dicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efec-tuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.

Programa de evaluación del desem-peño.

6.2. Alimentación, medicamentos, insumos y productos médicos


6.2a) Cuenta con un vademécum de medicamentos al que se ajustan las prescripciones

Se ha elaborado un listado de medi-camentos -con su denominación ge-nérica- al que se ajustan las pres-cripciones.

Vademécum.

6.2b) La disponibilidad de productos médicos está garantizada.

Existe un sistema de gestión de pro-ductos médicos que asegura su dis-ponibilidad permanente, mediante:

- Un listado de insumos médicos

- Control permanente de stock con límites mínimos y fechas de vencimiento.

Normas activas del sistema de dis-ponibilidad de productos médicos.

6.2c) Dispone de profesionales es-pecializados en nutrición, legalmente habilitados, que asesoran en la prescripción de regímenes persona-lizados y tratamiento de los pacien-tes.

Los profesionales disponen de Li-cenciatura en Nutrición o título equi-valente, otorgado por cualquiera de las Universidades Públicas o priva-das autorizadas para ello.

Cuentan con matrícula profesional vigente en la jurisdicción.

Legajos de los profesionales espe-cializados en nutrición.

6.2d) La alimentación es considera-da componente del tratamiento de los pacientes.

Las indicaciones alimentarias cons-tan en la HC de los pacientes inter-nados y son la consecuencia de la interacción del equipo asistencial (médicos, nutricionistas, enferme-ros).

Indicaciones dietéticas alimentarias en la HC.

6.2e) Se realiza evaluación del esta-do nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes.

Las herramientas pueden ser la de-nominada Evaluación Global Subje-tiva o cualquiera de las utilizadas más comúnmente.

Evaluaciones del estado nutricional en las HC de los pacientes.

6.2f) Los pacientes con estado nutri-cional comprometido, son tratados mediante Soporte Nutricional.

Se entiende por pacientes con esta-do nutricional comprometido, a quie-nes no pueden cubrir sus necesida-

Normas activas de indicación de So-porte Nutricional.



des calórico-proteicas con la dieta oral habitual, o bien cuando el con-sumo por esta vía es insuficiente.

El Soporte Nutricional, también lla-mado Nutrición Artificial, está consti-tuido principalmente por las modali-dades de nutrición enteral (NE) y pa-renteral (NP). La utilización de cada una de ellas dependerá de las nece-sidades del paciente.



ANEXO I Ley 26.529, Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada: Octubre 21 de 2009. Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTÍCULO 1º — Ámbito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autono-mía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.

Capítulo I: DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACIÓN CON LOS PROFESIONALES E INSTITU-CIONES DE LA SALUD

ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se tra-te, los siguientes:

a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;

b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud in-tervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsio-nes contenidas en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial compe-tente o autorización del propio paciente;

e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revo-car posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen de-recho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre te-rapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;

f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vin-culada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada in-formación.



g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Capítulo II: DE LA INFORMACIÓN SANITARIA

ARTÍCULO 3º — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ARTÍCULO 4º — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.

Capítulo III: DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTÍCULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad sufi-ciente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en re-lación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alterna-tivos especificados.

ARTÍCULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.

ARTÍCULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:

a) Internación;

b) Intervención quirúrgica;

c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;

d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley;

e) Revocación.

ARTÍCULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.



ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del pacien-te, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

c) Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que es-tablezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a con-sentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las forma-lidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.

En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indica-dos, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del pacien-te que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.

ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventi-vos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

Capítulo IV: DE LA HISTORIA CLÍNICA

ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el docu-mento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su inte-gridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento de-be suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que dis-ponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:

a) La fecha de inicio de su confección;

b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;

c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinien-tes;



e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;

f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medi-camentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialis-tas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

g) Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artícu-lo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las ho-jas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones die-tarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada servicio asistencial pú-blico o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comu-nicada al mismo.

ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asis-tenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios pri-vados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y de-biendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, "Del depósito", y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actua-ción registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clíni-ca:

a) El paciente y su representante legal;

b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto se-xo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de co-pia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus da-tos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia



clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obten-ción de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdic-ción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, se-rán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

Capítulo V: DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provin-ciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.

Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.

ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación.

ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.

ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEIN-TIÚN DÍAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE.

- REGISTRADA BAJO EL Nº 26.529 -

JULIO C. C. COBOS. - EDUARDO A. FELLNER. - Enrique Hidalgo. - Juan H. Estrada.



ANEXO II METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL8

META 1: Identificar correctamente a los pacientes.

META 2: Mejorar la comunicación efectiva.

META 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

META 4: Asegurar la cirugía en el sitio correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto.

META 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud.

META 6: Reducir el daño causado por caídas.

8Tomado de https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/68/PDF_Epidemio/68_Metas_Internacionales.pdf. Accedido el 1/12/2017.

https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/68/PDF_Epidemio/68_Metas_Internacionales.pdf

https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_archivos/68/PDF_Epidemio/68_Metas_Internacionales.pdf

instituto técnico para la acreditación · 3. gestión y mejora de la calidad 23 3.1. sistema de...

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