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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
MAESTRÍA EN CIENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD E HIGIENE
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA EN
TRABAJADORES CON BIPEDESTACIÓN
PROLONGADA EN UNA FARMACÉUTICA.
ANÁLISIS CAUSA EFECTO Y
PROPUESTA DE CONTROL
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRÍA EN CIENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD E HIGIENE
P R E S E N T A
CYNTIA JOSELINE MONTES JUÁREZ
DIRECTOR DE TESIS
M. EN C. ENRIQUE LÓPEZ HERNÁNDEZ
MÉXICO, D.F. NOVIEMBRE DEL 2012
A mis padres, Isabel y Julio… Quienes me han dado el tesoro más valioso
que se le puede dar a un hijo: amor, valores y educación. Mi reconocimiento e infinita gratitud
por siempre creer y confiar en mí. Este logro, es suyo.
A mi hermana Denise, porque su llegada cambió mi vida y por ella pretendo ser
una mejor persona y ejemplo. Si puedes soñarlo, puedes lograrlo…
A Gerardo, mi esposo, cómplice y mejor amigo, por su amor incondicional y paciente espera
en aquellos momentos en los que el trabajo y estudio ocuparon mi tiempo.
Te amo.
A mi querido maestro Enrique López, por ser para mí un ejemplo de
paciencia, dedicación y sobrada nobleza. Gracias a su enseñanza veo culminada esta etapa,
mis más sinceros deseos de éxito y felicidad.
CONTENIDO
IMÁGENES ........................................................................................................................ 8
GLOSARIO ...................................................................................................................... 10
RESUMEN ....................................................................................................................... 13
ABSTRACT ..................................................................................................................... 14
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 16
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 16
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 17
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 17
1. ANTECEDENTES. ................................................................................................... 18
1.1 Trabajos de investigación previa ........................................................................ 18
1.2 Condiciones generales de la organización estudiada durante la investigación. ...... 19
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 22
2.1 Antecedentes Históricos de la Insuficiencia Venosa Periférica. .............................. 22
2.2 Epidemiología......................................................................................................... 23
2.3 Definición ............................................................................................................... 27
2.4 Fisiopatología. ........................................................................................................ 29
2.5 Anatomía ................................................................................................................ 30
2.6 Clasificación. .......................................................................................................... 33
2.7 Síntomas Generales. .............................................................................................. 36
2.8 Signos clínicos ....................................................................................................... 38
2.9 Complicaciones de la IVC ...................................................................................... 39
2.10 Diagnóstico .......................................................................................................... 40
2.10.1 Clínico ............................................................................................................ 40
2.10.2 Hemodinámico ............................................................................................... 43
2.10.3 Métodos por ultrasonografía .......................................................................... 43
2.11 Diagnóstico diferencial. ........................................................................................ 43
2.12 Tratamiento. ......................................................................................................... 46
2.12.1 Medidas higiénico-dietéticas y posturales. ..................................................... 46
2.12.2 Venotónicos. .................................................................................................. 47
2.12.3 Anticoagulantes. ............................................................................................ 48
2.13 Calzado de Seguridad. ......................................................................................... 49
2.14 Plantillas y tapetes antifatiga. ............................................................................... 51
2.15 Medias de elastocompresión. ............................................................................... 55
2.16 Propiedades del trabajo estático y dinámico ........................................................ 58
3. PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO ............................................................................. 60
3.1 Consideraciones preliminares ................................................................................ 60
3.2 Análisis y evaluaciones .......................................................................................... 60
4. RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................................. 62
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 68
FUENTES DE INFORMACIÓN ........................................................................................ 77
FUENTES IMPRESAS ................................................................................................. 77
FUENTES NO IMPRESAS ........................................................................................... 81
ANEXO A ......................................................................................................................... 83
ANEXO B ......................................................................................................................... 86
ÍNDICE DE TABLAS E IMÁGENES
TABLAS
Tabla 1. Análisis de 4 tesis consultadas. .......................................................................... 18
Tabla 2. Principales causas de enfermedad a nivel nacional. ......................................... 25
Tabla 3. Tasa por cada estado de la republica mexicana ................................................ 26
Tabla 4. Clasificación CEAP ........................................................................................... 34
Tabla 5. Puntuación Clínica y grado de invalidez. ............................................................ 35
Tabla 6. Clasificación de Widmer. .................................................................................... 36
Tabla 7. Clasificación de Porter. ...................................................................................... 36
Tabla 8. Características diferenciales entre dolor venoso y dolor ortopédico. .................. 44
Tabla 9. Características del edema según su etiología. ................................................... 45
Tabla 10. Diagnóstico diferencial de las úlceras en extremidades inferiores. ................... 46
Tabla 11. Clasificación de las medias de elastocompresión por indicación. ..................... 57
Tabla 12. Costo de bancos. ............................................................................................. 73
Tabla 13. Costo de descansapié portátil. ......................................................................... 73
Tabla 14. Costo de tapetes antifatiga. .............................................................................. 74
Tabla 15. Costo de pantimedias de elastocompresión. .................................................... 75
IMÁGENES
Imagen 1. Mecanismo valvular venoso, normal y patológico. ........................................... 27
Imagen 2. Comportamiento circulatorio en venas varicosas ............................................ 28
Imagen 3. Várices ............................................................................................................ 28
Imagen 4. Cambios de coloración .................................................................................... 28
Imagen 5. Úlcera varicosa .............................................................................................. 28
Imagen 6. Circulación Arterial y Venosa de miembros inferiores...................................... 31
Imagen 7: Circulación Arterial y venosa en cara anterior y posterior de la pierna. ........... 31
Imagen 8. Estructura de arterias y venas. ........................................................................ 32
Imagen 9. Mecanismo valvular. ....................................................................................... 33
Imagen 10. Características fisiológicas del trabajo estático y dinámico. .......................... 59
Imagen 11. Flujograma de puestos “Emapacador” y “Cerrador” ...................................... 62
Imagen 12. Prevalencia de Insuficiencia Venosa en “Empacadores” ............................... 63
Imagen 13. Personal sin patología venosa. .................................................................... 64
Imagen 14. Personal con edema por puesto. ................................................................... 65
Imagen 15. Grado de edema por puesto. ........................................................................ 65
Imagen 16. Edema detectado en operador del área de Empacadores ............................. 66
Imagen 17. Cambios de temperatura por puesto. ............................................................ 66
Imagen 18. Cambios de coloración por puesto. .............................................................. 67
Imagen 19. Ejercicios pausas activas, recomendados durante la jornada laboral. ........... 70
Imagen 20. Masaje antiéstasis, recomendado para el final de la jornada. ........................ 71
Imagen 21. Tipos de bancos. ........................................................................................... 72
Imagen 22. Descansapié y forma de uso. ........................................................................ 73
Imagen 23. Tapetes antifatiga. ........................................................................................ 74
Imagen 24. Ejercicios antiéstasis venosa complementarios. ........................................... 76
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GLOSARIO
Actividad: Conjunto de tareas derivadas de los procesos de trabajo, tareas
propias de una persona o entidad.
Análisis ergonómico del puesto: Es un procedimiento para identificar y evaluar
peligros de origen ergonómico por puesto. (López, 2011).
Bipedestación: Posición en pie. (Diccionario de la lengua española, 2011)
Bipedestación prolongada: Permanecer de pie por mas de 4 horas continuas.
(MAPFRE)
Ciclos de trabajo: es un procedimiento que nos permite identificar las actividades
propias del puesto, desde que el trabajador llega y hasta que se retira de su centro
de trabajo, una vez identificada a cada actividad se le mide: frecuencia y duración.
Control administrativo: Políticas, procedimientos estandarizados, prácticas de
trabajo, capacitación y adiestramiento, controles de acceso, rotación de turnos y
equipo de protección personal, que son establecidos por el patrón con el objetivo
de disminuir la exposición a un peligro, o el riesgo de trabajo (AIHA, 2006;
Association of Canadian Ergonomists, 2009ª).
Control de ingeniería: Cambios físicos en un proceso o equipo o la instalación
de equipo auxiliar, con el objetivo de encerrar, aislar, bloquear, capturar o atenuar
la dispersión de un peligro, o el riesgo de trabajo. (AIHA, 2006).
Diagnóstico: Perteneciente o relativo a la diagnosis. En medicina el diagnostico
se define como el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad
mediante la observación de sus signos y síntomas. (Diccionario de la lengua
española, 2011)
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Edema: Acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial.
Exploración física: Conjunto de procedimientos que realiza el médico al paciente
después de un correcto interrogatorio o entrevista para obtener un conjunto de
datos objetivos que a su vez estén relacionados con los síntomas del paciente.
Fatiga: Es la pérdida o disminución de la capacidad para trabajar, resultado de la
actividad que la precede. Se encuentra frecuentemente asociada a una
disminución en la productividad o efectividad en el trabajo. La fatiga es un estado
tanto físico como mental. (AIHA, 2006; Association of Canadian Ergonomists,
2009).
Gestas: Número de embarazos.
Historia clínica: Documento médico legal donde constan todos los datos del
paciente respecto de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que
atañen a ésta, tanto de él como de sus familiares.
Índice de Masa Corporal (IMC): es una medida de asociación entre el peso y la
talla de un individuo.
Insuficiencia venosa periférica (IVP): es la alteración en el flujo venoso producto
de un mal funcionamiento en el sistema de válvulas.
Incapacidad permanente parcial (IPP): Disminución de las facultades o aptitudes
de una persona para trabajar. (Ley Federal del Trabajo, 2006, articulo 479).
Prevalencia: Proporción de individuos de un grupo.
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Puesto de trabajo: Una posición u ocupación ostentada por una o mas personas
en una organización. En la jerarquía organizacional de los centros de trabajo, un
proceso o departamento frecuentemente contiene uno o mas puestos de trabajo, y
una o mas tareas o actividades laborales son a menudo asignadas a cada puesto
de trabajo. El puesto de trabajo está relacionado también con los medios de
producción. (AIHA, 2006)
Sedente: Posición de sentado
Sobrecarga laboral: Sobre pasar las capacidades físicas del trabajador.
Sobrecarga postural: Rebasar las capacidades biológicas del trabajador o
aumentar la demanda física de la tarea. (López, 2011)
Varices: Son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de
establecer un retorno eficaz de la sangre
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RESUMEN El objetivo de este trabajo de tesis fue analizar el impacto de la posición bípeda
sobre las extremidades inferiores de trabajadores de una farmacéutica, así como
su relación en el desarrollo de insuficiencia venosa periférica, teniendo como
antecedente que el peligro “Sobrecarga postural/Bipedestación prolongada”,
predomina en los lugares de trabajo.
El estudio, inició con el procedimiento llamado “Análisis ergonómico del puesto”
(López, 2011), diferenciando la postura “predominantemente estática” del puesto
de empacadores, y “predominantemente dinámica” característica del puesto de
“Cerrador”; Éste reveló que el puesto con mayor riesgo a nivel circulatorio es el de
“Empacador” y pese a que ambos puestos realizan la actividad laboral en posición
de parado, la variante estática resulto ser más dañina.
Seguido de esto se realizó una evaluación clínica, en donde los principales
objetivos fueron identificar por medio de la historia clínica, los antecedentes de
mayor importancia, relacionados con la patología venosa y posteriormente
mediante la exploración física dirigida, estatificar la patología por gravedad.
Finalmente la propuesta de control, basada en la implementación de medidas
factibles de ingeniería y administrativas para cada puesto estudiado, y que en
conjunto mitigarán los nocivos efectos de la postura. Se proponen un total de
siete controles, de los cuales dos, no requieren recursos económicos y para los
restantes 5 se estimó un máximo de catorce mil pesos para su instalación.
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ABSTRACT
The objective of this thesis is to analyze the impact of the standing position on the
lower limbs of some pharmaceutical workers, and their relation in the development
of peripheral vascular disease, against the background of the danger "Overload
postural / prolonged standing" that predominates in the workplace.
The study began with the procedure called "Seat Ergonomic analysis" (Lopez,
2011), differentiating the "predominantly static" position of “Packer” workers, and
"predominantly dynamic" feature of "Closer" workers. This revealed that workers
with more risk to circulatory level are "packer" workers and although both activities
were performed in a standing position, but the static variation was more harmful.
After this, a clinical evaluation was performed where the main objectives were
identified through a medical history, the most important background, related to
venous pathology and subsequently done by a focused physical examination.
Finally the proposed working control, based on the implementation of feasible
actions in both engineering and administrative for each kind of worker analized,
and that together mitigate harmful effects of posture. We propose a total of seven
working controls, two of which do not require financial resources and for the
remaining 5 is estimated to cost up to fourteen thousand pesos for installation
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INTRODUCCIÓN La postura de bipedestación es la más común en el sector de la industria, las
personas que se encuentren sedentes o de pie por más de 4 horas continuas
tienen mayor predisposición a desarrollar várices (MAPFRE, s/a).
Esta posición exige el trabajo estático de la musculatura, provocando la fatiga
muscular. Además, la circulación sanguínea y linfática se ven afectadas dando
como consecuencia la aparición de trastornos como várices, edema, celulitis y el
compromiso estético (Bertoldi, 2007). Lo anterior influye negativamente en el
terreno laboral, sobretodo por ser una enfermedad que comúnmente es dejada a
su natural evolución. Es conocido que la insuficiencia venosa periférica (IVP) al
inicio se tolera, posteriormente se sufre y finalmente incapacita (Gonzáles; 2006)
Sin olvidar el impacto negativo sobre la calidad de vida (Flores; 2006). Cuatro de
cinco personas que padecen IVP derivada de su actividad laboral, son mujeres,
65% refieren molestias por permanecer más de 5 horas de pie en su puesto de
trabajo, 93% de los afectados combate estos síntomas con medidas posturales y
solicitan a las empresas mayores medidas de prevención en los puestos de
trabajo (portalesmedicos.com,2011).
El procedimiento seguido en la presente investigación será de campo, de tipo
observacional, no experimental y transversal.
Se aplicará el proceso denominado “Análisis Ergonómico del Puesto” a los
puestos de “Cerradores” y “Empacadores” analizando y midiendo el peligro
sobrecarga postural, se aplicará también la prueba de Godete para determinar el
grado de edema en las extremidades, Clasificación de Widmer y la Clasificación
de Porter, del signo de Homans y Lowemberg, para complementar el diagnóstico.
Se hará uso del expediente médico del personal involucrado a fin de obtener el
historial patológico del paciente.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1. ¿Qué modalidad de sobrecarga postural/bipedestación prolongada:
predominantemente estática o predominantemente dinámica, influye en la
prevalencia e intensidad del síndrome de insuficiencia venosa periférica en
los trabajadores de una empresa farmacéutica?
2. Para la ejecución de las actividades de los trabajadores en el proceso
seleccionado, ¿Es necesaria la bipedestación?
JUSTIFICACIÓN La alta dirección de esta empresa se interesa en averiguar la causa o las causas
por las cuales el personal de los puestos de “Cerrador” y “Empacador” se quejan
frecuentemente de mialgias y artralgias en miembros inferiores por lo que se
encomienda el estudio correspondiente.
Durante el tiempo en que la autora ha laborado en la empresa seleccionada para
el estudio (26 meses), se ha percatado que los trabajadores de los diferentes
puestos implicados en el proceso de producción, realizan sus actividades
ocupacionales en posición de parado (bipedestación prolongada). Tal posición, de
acuerdo a la literatura consultada, conlleva a la posibilidad de desarrollar el
síndrome de Insuficiencia Venosa Periférica (SIVP).
De 650 consultas que se dieron a trabajadores de la empresa seleccionada, en el
periodo de enero a agosto del 2010, 140 estuvieron relacionadas a sintomatología
de miembros pélvicos y de estos, la mayoría correspondieron a empleados de los
puestos “Cerrador” y “Empacador”.
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OBJETIVO GENERAL Investigar qué modalidad de la bipedestación prolongada: predominantemente
estática o predominantemente dinámica, influye en la prevalencia e intensidad del
síndrome de insuficiencia venosa periférica. Propuesta de control.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Realizar un análisis ergonómico de los puestos de “cerrador” y “empacador”
2. Realizar una detección clínica de la insuficiencia venosa periférica.
3. Proponer un programa de control.
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1. ANTECEDENTES.
1.1 Trabajos de investigación previa
Durante la búsqueda bibliográfica se pudo apreciar que los trabajos sobre el objeto
de estudio son escasos; en la tabla 1, se presenta un breve análisis de 4 tesis que
ayudaron a desarrollar este tema.
AUTOR Y TÍTULO RESULTADOS
Izquierdo, Elena J.M. “Estudio epidemiológico transversal de la insuficiencia venosa periférica y sus factores de riesgo en la comunidad autónoma del país Vasco” (1998)
Con una muestra de 4,800 personas, de entre 25 y 64 años de edad, se realiza el registro de presiones venosas mediante el ultrasonograma Doppler, complementando el estudio con exploración física. Se concluye que la obesidad, sedentarismo, diabetes, hipertensión arterial y actividad laboral son factores “diferenciadores de los pacientes con trastornos venosos”.
Catalán, Olivia y Emperatriz, Eva “Caracterización epidemiológica, clínica y terapéutica de pacientes con insuficiencia venosa superficial” (2002)
Mediante la revisión de expedientes de pacientes diagnosticados con insuficiencia venosa superficial, de enero de 1977 a diciembre de 2001, utilizando la clasificación de Widmer, se concluye que el sexo femenino es el más afectado, que la edad de mayor consulta fue la de 40 a 59 años, así como que los oficios más frecuentes fueron los que se desarrollan bajo ortostatismo prolongado.
Herrera, Silvia “Mujeres con insuficiencia venosa: significados en su cotidianidad. Una visión con perspectiva de género” (2008)
Se menciona que la patología es más común en mujeres que en varones, en proporción de 9:1, enfatizando su relación entre la bipedestación y la sedestación prolongada. También se menciona que la mayoría de los pacientes afectados consideran a la enfermedad sólo como una alteración estética, por lo que suelen no acudir a consulta médica.
Duque Botero, Julieta “Epidemiología de los desórdenes venosos crónicos” (2010)
Acerca de la epidemiología de los desórdenes venosos, la sustentante concluye que los estudios existentes son en su mayoría europeos, y dado que la ocurrencia de la enfermedad varía por región geográfica, los resultados no son definitivos.
Tabla 1. Análisis de 4 tesis consultadas, 2011.
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1.2 Condiciones generales de la organización estudiada durante la investigación. El lugar donde se llevó a cabo el presente trabajo, es una farmacéutica
trasnacional, y se dedica a la investigación, desarrollo, manufactura y
comercialización de medicamentos de alta especialidad, vitaminas, fórmulas
lácteas y vacunas.
La investigación de campo se realizó en la planta de producción ubicada al norte
de la Ciudad de México, en donde las actividades productivas se pueden dividir
en:
Manufactura de producto.
Empaque.
Controles de calidad.
Almacenamiento.
Distribución.
En esta empresa laboran un total 540 empleados de base, considerando en este
número tanto operadores de producción, como empleados de oficina, con una
afluencia de personal externo, es decir, de contratistas y visitantes de hasta 1000
personas.
Se observa lo siguiente:
a) Se trabajan jornadas de 5 y 6 días a la semana, con 8 y 12 horas por jornada
diaria, para un total de 48 a 72 o más horas por semana. Se destaca que la
jornada inicia a las 6 am y se continúa en ocasiones hasta para las siguientes 24
horas, por exigencias del proceso productivo.
b) Se encuentra que en los procesos seleccionados para el estudio, todos los
trabajadores permanecen en bipedestación durante la ejecución de sus
actividades.
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c) No hay un programa sobre pausas, ni ejercicios para movilizar los músculos que
se encuentran en actividad predominantemente estática. Ni inmobiliario que
contribuya a conservar una adecuada postura y relajación de la musculatura.
d) El Servicio médico de la empresa reporta que de 100 consultas (se declaró que
son enfermedades generales), hay 20 por agotamiento físico o mental y
adicionalmente se presentan casos de edema distal y compromiso circulatorio
predominantemente en mujeres.
e) Existe un departamento encargado de la seguridad en el trabajo EHS por sus
siglas en inglés “Environment, Healt & Safety”. Cuenta con un gerente, 3
supervisores y Jefe de servicio médico. Sin embargo, no se cuenta con un
programa documentado sobre la identificación, caracterización, análisis,
evaluación y tratamiento de los riesgos generados en el proceso estudiado.
En particular sobre ergonomía. Solo se tiene información de que a partir de marzo
del 2009 se prohibió a los trabajadores los soportes músculo-esqueléticos (fajas),
bajo el argumento de que no previenen lesiones y que incluso pueden provocar
daños. En su lugar y a partir de la misma fecha, se implementó una técnica de
movilización de cargas, que consiste en un procedimiento manual llamado Power
lift.
Las cargas movilizadas manualmente van de 5 a 120 kg., no hay seguimiento de
lesiones ergonómicas, aunque si son detectadas en el Servicio Médico.
El calzado de seguridad tiene más de dos años de uso. La sustitución de este
calzado se hace de manera empírica y en promedio cada 2 años, bajo el criterio
de mantenimiento correctivo.
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Los accidentes registrados fueron:
Accidentes registrados en el 2009 = 43 .
Accidentes registrados en el 2010= 26.
Accidentes registrados en el 2011= 32, de los cuales 1 culmina en dictamen de
invalidez permanente.
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2. MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes Históricos de la Insuficiencia Venosa Periférica. Las enfermedades venosas se conocen desde la época antigua, como
demuestran vasos griegos con imágenes de vendajes compresivos. Incluso en
épocas anteriores, en el papiro de Ebers (I1550 a.C) se definen las várices como
“Hinchazones sinuosas y serpentiformes con numerosos nudos” y se describen las
primeras técnicas terapéuticas. La tabla de Esclepion muestra una vena varicosa.
Aunque el hombre primitivo, por su intensa actividad física y su escasa longevidad,
no debió padecer insuficiencia venosa, ya en tiempos muy remotos aparecen
referencias a estas dolencias, en la Biblia hay algunos pasajes, como el Libro de
los Reyes, donde se dice que el Rey Ezequiel es curado de una úlcera crónica por
Isaías, mediante un emplasto de pescado seco amasado con agua (González,
2009)
La primera representación en la historia que ha llegado hasta nuestros días de
una vena varicosa data del siglo VI a.C. Se trata de un bajorrelieve votivo que se
encuentra en el Museo Nacional de Atenas, en el que aparece una pierna con una
safena varicosa evidente.
En la medicina del antiguo Egipto se trataban las úlceras, hemorragias, etc, como
ha quedado constancia en el Papiro de Ebers (1550 a.C) donde se aconseja la
cauterización para el tratamiento de las várices. Este concepto de hierro y fuego
adquiere especial importancia en la medicina árabe.
Hipócrates aconsejaba tratar las várices mediante múltiples punciones vecinas,
con objeto de conseguir la obliteración de la vena. Galeno practica este mismo
procedimiento pero previamente rociaba de vino la pierna, sobre todo si existía
una úlcera.
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Se pensaba que las varices se debían a la presión ejercida sobre la pared venosa
por una columna de sangre espesa no circulante. Este mismo concepto mantenía
en el siglo X el árabe Ali Abbas, quien hace la observación de la relación de esta
enfermedad con el hábito de las personas de permanecer largo tiempo de pie y
menciona la idea de que la sangre de la vena varicosa era más densa por
contener bilis.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge a finales del s. XIX.
Trandelemburg (1880) practica las ligaduras múltiples.
Un hecho relevante en la historia de la frenología en la utilización por primera vez
en 1923 de medios de contraste para la visualización del sistema venoso. (Téllez,
1998).
En los años 50´s, las descripciones eran declaraciones anecdóticas del problema
basadas en experiencias hospitalarias y no es hasta los años 70´s que se estimuló
la realización de estudios epidemiológicos por observaciones clínicas, en 1978 se
da la primera clasificación de várices y hasta 1990 las venas son clasificadas de
acuerdo a su severidad de daño y en 1994 se da la clasificación CEAP (Clinical,
Etiology, Anatomy, Pathophysiology) y es adoptada mundialmente para facilitar la
comunicación científica (Duque, 2010).
2.2 Epidemiología. En México se han publicado pocos trabajos con información epidemiológica
respecto a la insuficiencia venosa, la mayoría de los enfermos que acuden a
consulta especializada ya sea institucional o privada, lo hacen por patología
venosa y más del 10% de la población general presenta padecimientos de las
venas de las extremidades inferiores.
Es una de las afecciones más frecuentes en el ser humano. Se calcula que el 15 a
20% de la población mayor de 35 años padece varices de diferentes grados. Son
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más frecuentes en mujeres de raza blanca. Su aparición está condicionada por
diversas formas de vida y profesionales. (lafacu.com, 2011)
La Clínica Mayo señala que las venas varicosas afectan a 10-17% de la población
adulta y que en Inglaterra ocupan el segundo lugar de pérdida de días laborales
después del catarro común.
Las personas que permanecen de pié un 45 a 50% de su jornada de trabajo
presentan molestias en pies y pierna, y los que permanecen mas de un 25% de
su jornada de pie presentan lumbalgia (Rys, 1994).
Se menciona que en 18 años acudieron a servicio de consulta externa del servicio
de Angiología del Hospital de la La Raza 27,846 pacientes, de los cuales el 9.3%
eran portadores de secuelas postrombóticas. En la década de los setenta en
varias clínicas del ISSSTE con Servicio de Angiología en el Distrito Federal, se
observo que el 70% de los pacientes eran portadores de insuficiencia venosa
periférica.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en una revisión de 101,971
egresos hospitalarios por enfermedad venosa en la década de los ochenta, mostró
44% por várices, 19% por tromboflebitis, 4% por embolias. También se encontró
que de 4000 obreros sanos examinados, 57% de los hombres y 68% de las
mujeres tenían varices.
En México, la Secretaría de Salubridad informó que el año 2000 la insuficiencia
venosa crónica se encontraba dentro de las 20 primeras causas de enfermedad en
el país. (SSA,2001) Como se observa en la tabla no. 2, esta patología se
encuentra en la posición 14.
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Tabla 2. Principales causas de enfermedad a nivel nacional.
Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/ SSA 2001.
La tabla 3 muestra el número de casos de Insuficiencia Venosa Crónica
documentados y la tasa por 100,000 habitantes para cada estado de la República
Mexicana. Se observa que el Distrito Federal destaca por ser el estado con más
número de casos, registrando un total de 33,536. En el año 2000, el Consejo
Nacional de Población estimó que en la República Mexicana existían 99.582.251
habitantes.
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Estado Casos de IVC Tasa por 100,000
habitantes
Aguascalientes 2,847 288.03
Baja California 6,779 283.79
Baja California Sur 1,443 356.27
Campeche 1,210 170.42
Chiapas 3,360 82.75
Chihuahua 9,637 314.29
Coahuila 8,056 338.04
Colima 1,414 259.45
Distrito Federal 33,536 381.23
Durango 4,038 263.21
Edo. de México 22,600 172.42
Guanajuato 9,497 193.86
Guerrero 5,297 166.68
Hidalgo 4,819 208.23
Jalisco 17,942 275.28
Michoacán 6,468 152.51
Morelos 3,667 230.5
Nayarit 2,916 303.83
Nuevo León 13,437 347.27
Oaxaca 3,149 87.44
Puebla 8,578 166.78
Querétaro 2,659 187.6
Quintana Roo 1,740 212.86
San Luis Potosí 4,810 198.93
Sinaloa 11,455 458.02
Sonora 7,974 354.93
Tabasco 2,673 137.19
Tamaulipas 9,209 336.12
Tlaxcala 2,442 246.82
Veracruz 11,939 167.96
Yucatán 4,376 260.91
Zacatecas 2,893 199.73
Tabla 3. Tasa por 100,000 habitantes en cada estado de la republica mexicana para el
año 2000.
TOTAL: 232.860 233.27 x 100,000 habitantes (Sigler, 2004)
M A R C O T E Ó R I C O | 27
2.3 Definición
Insuficiencia Venosa
La insuficiencia venosa es el conjunto de síntomas y signos derivados de una
hipertensión venosa en los miembros inferiores debido a un mal funcionamiento
valvular de los sistemas venosos.
Cambios producidos en las extremidades inferiores como resultado de una
disfunción en el sistema venoso de las mismas, ocasionada por la dificultad
permanente de retorno venoso, desarrollado por la incompetencia valvular, que
genera un reflujo venoso, elevando la presión venosa a niveles patológicos.
Imagen 1. Mecanismo valvular venoso, normal y patológico.
http://www.clico.com.ar/las_varices_450_9209_1.html (2011)
M A R C O T E Ó R I C O | 28
Imagen 2. Comportamiento circulatorio en venas varicosas
http://www.tratamientoycura.com/blog/80/las-desagradables-varices-varix-afectan-a-un-25-de-la-poblacion-terapia-para-las-varices-varix/ (2011)
Es una de las causas más frecuentes de consulta en el primer nivel de atención,
Es una enfermedad crónica con una alta incidencia en la población y en sus
formas más severas, como se puede ver en las siguientes imágenes:
Imagen 3. VÁRICES
Vein Clinics of America (2005)
Imagen 4. CAMBIOS DE COLORACIÓN
Imágenes médicas (2010)
Imagen 5. ÚLCERA VARICOSA
Úlceras vasculares (2008)
M A R C O T E Ó R I C O | 29
Así mismo es responsable de una baja calidad de vida, intervenciones quirúrgicas
y bajas laborales. (Téllez, 1998)
2.4 Fisiopatología. Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la
dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del
sistema superficial al profundo y hacia el corazón (unidireccional y centrípeto).
Estas válvulas venosas tiene repliegues semilunares cupuliformes, formados por
la túnica interna, dispuestos por pares enfrentados y su integridad y función
correcta son primordiales. (Burgos, Colls, 2005)
La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema valvular,
pero también a la bomba músculo esquelética. Durante la marcha, la contracción
muscular exprime la sangre desde el SVS a través de las venas comunicantes al
SVP, y por éste a la vena femoral común e iliaca. Sin embargo, en el caso de
insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al sistema superficial que de
esta manera ve sobrecargado su volumen sanguíneo en una cantidad extra. Este
volumen hemático no tiene un efecto hemodinámico marcado sobre la totalidad del
sistema circulatorio pero sí lo tiene sobre la circulación regional del miembro
afecto. (González, Colls, 1988)
En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y SVS no
se diferencian marcadamente de los valores normales. Es en posición de pie y en
la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatológica. Al
ponerse de pié los pacientes varicosos hay un reflujo distal de la sangre a lo largo
del miembro que provoca un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo,
muy superior a la del individuo sano.
Debido al aumento de la presión venosa, de manera permanente se van
produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio último del paciente
varicoso:
M A R C O T E Ó R I C O | 30
Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y proteínas
que conforma el edema y de hematíes con formación de púrpura.
Hemoconcentración capilar con incremento de la viscosidad y
fenómenos trombóticos.
Proliferación del endotelio vascular y neoangiogénesis.
Apertura de las fístulas arterio-venosas pre-existentes con disminución
del débito capilar y tendencia a la isquemia de la piel.
A los mecanismos centrípetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el
incremento de la presión intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la
distensión de la pared venosa y las compresiones extrínsecas que dificultan el
retorno venoso adecuado.
Cuando el transporte sanguíneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC,
que puede afectar al SVS, al SVP o al perforante.
La idea más aceptada como origen de la insuficiencia venosa y las varices es la
del reflujo sanguíneo a través de las válvulas incompetentes, pero no hay acuerdo
sobre si la incompetencia valvular primaria inicia los eventos desencadenantes de
la enfermedad venosa o si la incompetencia valvular es secundaria a la dilatación
de las finas paredes venosas. (González, Colls, 2007)
2.5 Anatomía Las venas de las extremidades pueden clasificarse, a grandes rasgos en
superficiales y profundas. En las extremidades inferiores, el sistema venoso
superficial comprende las venas Safenas mayor o interna y menor o externa y sus
tributarias.
Las venas profundas de la pierna acompañan a las arterias principales. Las venas
perforantes conectan los sistemas superficiales y profundos en diferentes puntos.
(Harrison, 2010)
M A R C O T E Ó R I C O | 31
Imagen 6. Circulación Arterial y Venosa de miembros inferiores.
http://mdveinprofessionals.com/esp/venasvaricosas.cfm (2011)
Imagen 7: Circulación Arterial y venosa en cara anterior y posterior de la pierna.
http://mdveinprofessionals.com/esp/venasvaricosas.cfm (2011)
M A R C O T E Ó R I C O | 32
Estructuras de las venas:
En el sistema venoso, tanto superficial como profundo, se distinguen tres capas:
1- Externa o adventicia.
2- Media o musculoelástica.
3- Intima o endotelial y sus válvulas.
Como se observa en la siguiente imagen.
Imagen 8. Estructura de arterias y venas.
Anatomía humana (s/a)
Las válvulas suelen ser bigeminadas y en su cara superior existe un espacio
denominado seno de valsalva. El número de válvulas está en relación a las
presiones a que están sometidas las venas, es decir que a mayor presión mayor
número de válvulas, y a mayor calibre menor número de ellas. Las venas
profundas de la pierna tienen entre 12 y 15. (Temas de Clínica Quirúrgica, 2010)
M A R C O T E Ó R I C O | 33
Imagen 9. Mecanismo valvular.
Venenzentrum-leipzig (s/a)
En la bipedestación prolongada, la insuficiencia se desarrolla en las valvas
distales, debido a que las altas presiones las distienden y separan.
Los pacientes con insuficiencia venosa se suelen quejar de dolor sordo en las
piernas que empeora con la posición de pie prolongada y mejora con la elevación
de las piernas (Harrison, 2010).
2.6 Clasificación. Existen varias clasificaciones de la insuficiencia venosa, pero la más utilizada es la
clasificación CEAP, fue propuesta en 1994. El CEAP clasifica la insuficiencia
venosa en base a la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y fisiopatología.
Esta clasificación está basada en los signos y síntomas de la enfermedad que son
importantes para evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una úlcera.
M A R C O T E Ó R I C O | 34
CLASIFICACIÓN CEAP
CLINICA (C) A: asintomático; S: sintomático
-Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa. -Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares. -Clase 2: Varices. -Clase 3: Edema. -Clase 4: Cambios cutáneos propios de la insuficiencia (pigmentación, lipodermatoesclerosis, eccema) -Clase 5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada. -Clase 6: Cambios cutáneos con ulcera activa. ETIOLOGIA (E)
-Ec: Etiología congénita. -Ep: Etiología primaria. -Es: Etiología secundaria de etiología conocida (secuela Postrombótica o postraumática).
ANATOMIA (A) Muestra localización de la IVC y sus correspondientes divisiones:
-As: Venas del sistema superficial: 1. Telangiectasias, venas reticulares, safena ineterna. 2. En muslo 3. En pantorilla 4. Safena Externa 5. No safenas -Ad: Venas del sistema profundo 6. Cava inferior 7. Iliaca Común 8. Iliaca Interna 9. Iliaca externa 10. Gonadal ligamento ancho 11. Femoral común 12. Femoral profunda 13. Femoral superficial 14. Poplitea 15. Tibial anterior, posterior y peronea 16. Venas del gastrocemio, del soleo, otras. -Ap Venas perforantes: 17. De múslo 18. De pantorrilla FISIOPATOLOGIA (P) -Pr: Reflujo -Po: Obstrucción. -Pr,o: Reflujo y Obstrucción.
Tabla 4. Clasificación CEAP (Ramos, 2000)
M A R C O T E Ó R I C O | 35
PUNTUACIÓN CLÍNICA Y DEL GRADO INVALIDANTE DE LA IV EN LAS CLASIFICACIÓN DE LA CEAP.
1. PUNTUACIÓN CLINICA: - Dolor: 0: Ninguno. 1: Moderado; no requiere analgesia. 2: Severo; requiere analgesia.
- Edema: 0: No hay. 1: Moderado. 2: Severo. - Claudicación venosa: 0: No hay. 1: Moderado. 2: Severo. - Pigmentación: 0: No hay 1: Localizada 2: Extensa - Lipodermatoesclerosis: 0: No hay 1: Localizada 2: Extensa - Tamaño de la úlcera: 0: No hay 1: < 2cm de diámetro. 2: > 2cm de diámetro. - Duración de la úlcera: 0: No hay 1: < de 3 meses 2: > de 3 meses - Recurrencia de la úlcera: 0: No hay 1: Una vez. 2: Más de una vez. - Numero de úlceras: 0: Ninguna 1: Una ulcera 2: Múltiples úlceras
2. PUNTUACIÓN DEL GRADO DE INCAPACIDAD: - 0: Asintomático. - 1: Sintomático, puede desarrollar su actividad sin soporte elástico. - 2: Puede trabajar 8 horas diarias sin soporte elástico. - 3: No puede trabajar sin soporte elástico.
Tabla 5. Puntuación Clínica y grado de invalidez.
(Ramos, 2000)
M A R C O T E Ó R I C O | 36
CLASIFICACIÓN DE WIDMER
Estadio 1: Corona flebectásica en maléolo interno y edema. Estadio 2: Aparición de trastornos tróficos (dermatitis ocre, atrofia blanca, dermatofibroesclerosis y lipodermatoesclerosis). Estadio 3: Ulcera cicatrizada o activa, localizada normalmente en región supramaleolar interna.
Tabla 6. Clasificación de Widmer.
(http://www.ulceras.net/monograficos/ulcVasculares05.htm, 2011)
CLASIFICACIÓN DE PORTER
Estadio 1: Asintomático. Estadio 2: Varices visibles, leve edema maleolar y sintomatología moderada. Estadio 3: Varices de gran diámetro y trastornos tróficos. Estadio 4: Edema franco supramaleolar o de toda la pierna, trastornos tróficos, preulceración o úlcera cicatrizada o activa.
Tabla 7. Clasificación de Porter.
(Carrasco, s/a)
2.7 Síntomas Generales. Dolor. Su presencia no suele estar en relación con la existencia de grado de las várices,
este síntoma suele estar ocasionado por un sufrimiento endotelial consecutivo a la
hipertensión venosa establecida. Son dolores difusos subagudos o crónicos que
se exacerban con el uso de hormonales, sedentarismo o cambios meteorológicos,
Los dolores de tipo inmediato suelen aparecer al levantarse como una sensación
de llenado que recorre el miembro desde la raíz hasta su extremo. Los dolores
tardíos son más frecuentes, representando más del 80% de los síntomas
dolorosos de la IVC. Aparecen unas horas después de levantarse y se intensifican
durante el transcurso del día, son difusos, pero afectan sobre todo a pantorrilla y
M A R C O T E Ó R I C O | 37
tobillo, aliviándose con el ejercicio o la deambulación. Puede llegar a manifestarse
como una verdadera claudicación venosa que obliga al enfermo a detenerse.
También es frecuente el dolor en decúbito, con sensaciones de piernas no
descansadas o inquietas.
En el reposo prolongado aparece una sensación de adormecimiento en miembros
inferiores que obliga al sujeto a desentumecer las piernas y a levantarse a caminar
de forma imperiosa.
También pueden aparecer los dolores atípicos localizados en la cara latero-
externa de muslos y cara posterior de extremidades inferiores que simulan los
ciatálgicos.
Los dolores puntuales, generalmente agudos, suelen ser manifestaciones de
complicaciones como una flebitis superficial o el “signo de la pedrada”; dolor en la
pantorrilla de aparición brusca que conlleva a impotencia funcional total y que se
produce en el transcurso de un esfuerzo físico. (Carrasco, s/a)
Simpatalgias venosas:
Bajo este término se agrupan un gran número de síntomas diversos consistentes
en sensaciones de presión, opresión, quemazón, pinchazos, picadura, desgarro,
palpitaciones o escalofríos.
Pesadez:
Aparece tras clinostatismo o bipedestación prolongada. Suele ser de intensidad
gradual, vespertino y calma con el reposo con el miembro elevado y/o ejercicios
de relajación de la musculatura de los miembros.
Calambres:
Suelen aparecer de noche o ligados al esfuerzo y al calor. Afectan sobre todo al
los gemelos. Suelen despertar al sujeto obligándolo a levantarse para masajearse
la pierna. No son patognomónicos de enfermedad venosa.
M A R C O T E Ó R I C O | 38
Flebalgias:
De carácter intermitente, se irradian a partir del eje troncular afectado, de un
paquete varicoso asilado o de un punto de reflujo más o menos profundo.
Frecuentemente asientan sobre el trayecto de las perforantes distales de las
piernas o sobre zonas de induración.
Sensaciones de frío o calor en extremidades. (elmedicointeracivo.com)
2.8 Signos clínicos
Edema
Es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además
de en las cavidades. Manifestación más constante, fiel y, a menudo, precoz de la
IVC ya constituida. Aspecto blanco, blando, cantidad variable. Aparece en
bipedestación o clinostatismo prolongado, con el calor y es reversible o atenuado
por la elevación del miembro y la contención elástica. Suele aparecer en el
transcurso del día.
Dilataciones venosas y telangiectasias:
Son consecuencia de la ectasia mantenida sobre el sistema venoso que produce
alteraciones valvulares y, secundariamente, dilataciones venosas. Las grandes
dilataciones varicosas se localizan en los trayectos de las venas safenas (varices
tronculares). Las telangiectasias son dilataciones patológicas de los vasos más
superficiales de la piel provocadas por ectasia venosa o mecanismos hormonales,
entre otros mecanismos.
Suelen aparecer a nivel de los muslos. Pueden aparecer también dilataciones de
localización atípica y sin relación con las safenas, en glúteos, cara externo-lateral
de los muslos y pantorrillas y huecos poplíteos que se relacionan con dilataciones
venosas pélvicas.
M A R C O T E Ó R I C O | 39
Cambios tróficos cutáneos
Son multiformes. Podemos distinguir dermatitis eccematosa, dermatitis
pigmentadas, hipodermitis esclerosas, lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis,
atrofica blanca.
2.9 Complicaciones de la IVC
La presencia de un cuadro varicoso mantenido en el tiempo provoca un
estancamiento sanguíneo en piel y tejido subcutáneo que va a producir trastornos
tróficos, a su vez, las venas dilatadas pueden experimentar accidentes. Éstas son
las complicaciones, entre las principales nos encontramos con:
· Tromboflebitis: las várices aumentan el riesgo de trombosis superficial, cuyo
mecanismo de producción es la estasis sanguínea.
Este cuadro clínico debuta con dolor, calor local y tumoración, palpándose un
cordón fibroso a lo largo del trayecto de la vena/s trombosada/s. No suele dar
fiebre. Por lo general no evolucionan y regresan de forma espontánea, excepto en
los casos en que se halla en la unión entre sistema superficial y profundo por el
riesgo potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de
tromboembolismo pulmonar (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada
una ecografía-doppler y actuar en consecuencia.
· Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen será un
traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una hemorragia abundante de
sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive.
A pesar de lo alarmante del cuadro, la hemorragia cede con la elevación
del miembro afecto con la paciente en decúbito supino y la colocación de un
vendaje compresivo alrededor de la pierna y sobre el punto sangrante. La ruptura
M A R C O T E Ó R I C O | 40
de la variz puede producirse hacia el espacio subcutáneo o intramuscular, en este
caso se producirá un hematoma y en función de su extensión habrá que drenarlo o
no, pudiendo esperar a que se produzca su reabsorción espontánea si es muy
superficial y limitado.
· Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón y prurito.
Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con aspecto apergaminado.
· Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en el contexto de
IVC. Aparecen después de muchos años de evolución del cuadro. El tratamiento
varía en función del tamaño. Si es una lesión grande, se realizará cura quirúrgica
con extirpación del tejido ulcerado e injerto si es preciso y si es pequeña, menor
de 2 cms de diámetro, puede mantenerse un actitud expectante, llevando a cabo
curas locales de la herida, cubriéndola con un apósito estéril y posteriormente
haciendo un vendaje compresivo. Toda úlcera venosa pequeña cura si el paciente
se mantiene en reposo con elevación del miembro y con curas locales.
2.10 Diagnóstico
El diagnóstico de la IVC se establece en base a la realización de una buena
historia clínica que recoja los antecedentes del sujeto y los síntomas junto con una
adecuada exploración física. Posteriormente, las pruebas complementarias
objetivarán la patología y establecerán su grado de desarrollo.
2.10.1 Clínico
Si bien en algunos casos la IVC es asintomática y podemos ver pacientes con
várices desarrolladas de diversa extensión a los que no producen ninguna
molestia que no sea la estética, en la mayoría de ocasiones, el cuadro clínico
viene definido por el conjunto de signos y síntomas relatados anteriormente que
pueden confluir al mismo tiempo o aparecer de forma progresiva a medida que se
M A R C O T E Ó R I C O | 41
incrementa el grado de insuficiencia venosa. No son patognomónicos de esta
patología.
La inspección, palpación y auscultación son pasos obligados de realizar en una
buena exploración física. Se han descrito una serie de maniobras o pruebas
exploratorias específicas para valorar la topografía y el grado de insuficiencia
venosa de una extremidad, aunque en Atención Primaria no se utilicen mucho. Las
más importantes son:
Signo de Homans:
Dolor que aparece cuando se comprime la musculatura de la pantorrilla y se
realiza una flexión brusca del pie, siendo indicativo de insuficiencia venosa
profunda.
Signo de lowemberg:
Se requiere de colocar el brazalete del esfigmomanómetro a la altura de las
pantorrillas e insuflar hasta 180mm/Hg, lo normal en esta prueba es que no cause
dolor, si el paciente refiere molestia es indicativo de patología venosa.
Maniobra de Schwartz:
Valora, de forma limitada, el grado de insuficiencia valvular. Se realiza colocando
al paciente de pie y percutiendo con los dedos de una mano un determinado
segmento venoso dilatado (pliegue inguinal o en hueco poplíteo = cayado de la
safena interna y externa, respectivamente), manteniendo los dedos de la otra
mano situados sobre la misma línea de un segmento inferior. Si las válvulas
resultan insuficientes, existe reflujo sanguíneo y la percusión se transmite en
sentido distal, detectándose la onda generada. Si no existe insuficiencia valvular,
no se detecta distalmente la percusión proximal. Cuando las válvulas son
competentes, es normal la transmisión de la percusión en sentido proximal.
M A R C O T E Ó R I C O | 42
Maniobra de Trendelenburg
Valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa y de las
venas perforantes. Se coloca al sujeto acostado y se eleva la extremidad hasta
conseguir el vaciado completo de las venas varicosas.
A continuación, se aplica un torniquete por debajo del cayado de la vena safena
(tercio superior del muslo) y se coloca al paciente en bipedestación. Se observa
durante 30 segundos la extremidad. Si las várices se rellenan antes de los 30
segundos (insuficiencia de las venas perforantes), y al retirar el torniquete
aumentan aún más de volumen, indica insuficiencia del cayado de la vena safena
interna. Si las varices se rellenan antes de los 30 segundos y no aumentan de
volumen al retirar el torniquete, indica insuficiencia exclusivamente de las venas
perforantes con válvula ostial del cayado de safena interna competente. Si, por el
contrario, las varices están colapsadas y al retirar el torniquete se rellenan
rápidamente, indica insuficiencia del cayado de la vena safena interna. La
combinación de varios torniquetes permite también explorar la topografía de las
venas perforantes insuficientes, aplicándolos a nivel del tercio superior e inferior
del muslo y tercio superior de la pierna, y procediendo con el mismo criterio
expuesto anteriormente.
Maniobra de Perthes
Valora la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se lleva a cabo colocando
un torniquete en el muslo del paciente acostado y se le ordena que deambule con
rapidez. Si existe permeabilidad del sistema venoso profundo y las venas
perforantes son competentes, las varices disminuirán de volumen. Si aumentan de
volumen, indica obstrucción en el sistema venoso profundo (trombosis venosa
previa) con venas perforantes insuficientes. Estamos ante un síndrome varicoso
postflebítico.
M A R C O T E Ó R I C O | 43
2.10.2. Hemodinámico
Se realiza con posterioridad al diagnóstico clínico para descartar o confirmar la
patología sospechada. Permite, por tanto, establecer la presencia o ausencia de
enfermedad y su repercusión hemodinámica. Estos métodos no invasivos deben
realizarse con anterioridad a cualquier técnica invasiva. La sencillez, fiabilidad,
seguridad y repetibilidad son algunas de sus características en relación a los
métodos invasivos. Los ultrasonidos y la pletismografía son las técnicas más
utilizadas.
2.10.3 Métodos por ultrasonografía
Se basan en detectar el cambio de frecuencia que experimenta un haz de
ultrasonido al chocar con estructuras en movimiento, en este caso, los elementos
formes de la sangre circulante. Los datos obtenidos pueden
representarse en forma acústica o gráfica.
Pletismografia:
Establece datos referentes a la complianza, al flujo y al reflujo venosos. El método
más utilizado es la pletismografía neumática y la fotopletismografía. Son estudios
de volumen.
2.11 Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial de la IVC debe hacerse en torno a las cuatro
manifestaciones básicas que presenta esta patología: dolor, edema, varices y
úlceras en extremidades inferiores.
M A R C O T E Ó R I C O | 44
Dolor
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre el dolor venoso y el dolor de
otra etiología, que más frecuentemente suele ser el dolor ortopédico. A menudo
ambos se manifiestan en el mismo paciente y comparten factores de riesgo (edad,
sedentarismo, obesidad, alteraciones pie o dismetría MMII, inflamación, etc.)
En la tabla 8 se muestra de manera comparativa, las diferentes características del
dolor venoso y el dolor ortopédico.
Tabla 8. Características diferenciales entre dolor venoso y dolor ortopédico.
(Guía de buena práctica clínica en patología venosa, 2004)
Edema
El edema en extremidades inferiores puede ser debido a un proceso local o
sistémico. En el caso que pueda ser local, hay que pensar en un linfedema. En el
caso de discernir los cuadros edematosos secundarios a procesos generales,
debe investigarse la presencia de enfermedades renales, hepáticas, reumáticas,
cardíacas, estados de desnutrición, etc.
En la tabla no. 9 se pueden diferenciar las características del edema según el tipo
de padecimiento u órgano afectado
M A R C O T E Ó R I C O | 45
Tabla 9. Características del edema según su etiología.
(Guía de buena práctica clínica en patología venosa, 2004)
Varices
El diagnóstico diferencial habrá que plantearlo sobre todo con el síndrome
postflebítico o postrombótico y con angiodisplasias. El diagnóstico de una
trombosis venosa pasa por integrar los factores de riesgo con los hallazgos
exploratorios para establecer una probabilidad de riesgo y solicitar una prueba
complementaria adecuada, sobre todo, eco-doppler o díme ro-D. En cuanto a las
angiodisplasias, el síndrome de Klippel-Trenaunay se caracteriza por asimetría en
la extremidad, aumento de volumen, presencia de angiomas, detección en edades
tempranas, etc.
Úlceras
El diagnóstico diferencial se plantea con procesos sistémicos capaces de
desarrollar úlceras en las extremidades inferiores.
M A R C O T E Ó R I C O | 46
En la tabla 9 se han desarrollado características diferenciales de los distintos tipos
de úlceras en extremidades inferiores.
Finalmente, en la tabla 10 se ha recogido el diagnóstico diferencial entre distintas
patologías y la insuficiencia venosa crónica.
Tabla 10. Diagnóstico diferencial de las úlceras en extremidades inferiores.
(Guía de buena práctica clínica en patología venosa, 2004)
2.12 Tratamiento.
2.12.1 Medidas higiénico-dietéticas y posturales.
Gracias al progreso en el conocimiento de la anatomía y fisiopatología del sistema
venoso existe una mejor comprensión de los mecanismos que participan en la
génesis de la enfermedad varicosa; la circulación de la sangre por el sistema
venoso se ve dificultada por situación antigravitatoria, y el organismo cuenta con
una serie de mecanismos que garantizan que esta circulación sea efectiva, como
lo son el impulso cardíaco, la compresión de los músculos de las extremidades y
las válvulas venosas.
M A R C O T E Ó R I C O | 47
Toda actividad que tenga como objetivo prevenir el desarrollo y la progresión de la
insuficiencia venosa deberá incidir en reforzar todas aquellas actividades que
favorezcan estos mecanismos y evitar todos aquellos que las empeoren.
2.12.2 Venotónicos.
Estos medicamentos permiten reforzar la pared de las venas y, por lo tanto,
permiten calmar algunos síntomas de las varices.
Contribuyen a evitar la dilatación de las venas.
El consumo de estos medicamentos hace que esta enfermedad sea más
llevadera al disminuir la sensación de pesadez y de fatiga a nivel de las
piernas.
Asimismo, los medicamentos venotónicos ayudan a disminuir el edema de
las piernas.
Contribuyen a calmar el malestar de la persona afectada en épocas de
mucho calor.
Estos medicamentos no impiden una evolución negativa de la enfermedad
ni tampoco hacen que las varices desaparezcan.
Dobesilato de calcio: Su actividad biológica directa implica la liberación de una
sustancia vasodilatadora (óxido nítrico) que ayuda a mejorar las alteraciones
microcirculatorias.
Diosmina/Hesperidina: Venotónico y vasoprotector. En farmacología: ejerce una
acción en el sistema vascular de retorno: a nivel de las venas, disminuye la
distensibilidad venosa y reduce la estasis venosa. A nivel de la microcirculación,
normaliza la permeabilidad capilar y refuerza la resistencia capilar. A nivel linfático,
mejora el drenaje linfático y disminuye la sobrecarga linfática.
Castaño de Indias: El castaño de indias es una planta. Su semilla, corteza, flores
y hojas se utilizan para hacer las medicinas. El castaño de Indias contiene
cantidades significativas de un veneno llamado esculina y puede causar la muerte
M A R C O T E Ó R I C O | 48
si se come crudo. El tomar extracto de semilla de castaño puede reducir algunos
síntomas de la mala circulación sanguínea, tales como venas varicosas, dolor,
cansancio, hinchazón en las piernas, picor, retención de agua.
Pentoxifilina: Funciona al reducir la densidad (viscosidad) de la sangre. Este
cambio permite que la sangre fluya con facilidad, especialmente en los vasos
sanguíneos pequeños de las manos y los pies. (www.medicamentosplm.com)
2.12.3 Anticoagulantes.
Los anticoagulantes impiden la coagulación de la sangre y, por lo tanto,
evitan la formación de coágulos sanguíneos en el interior de las venas o de
las arterias.
Asimismo, evitan la extensión y la migración de un coágulo ya existente.
Los anticoagulantes son utilizados para el tratamiento de las varices o para
evitar la aparición de una flebitis
Warfarina: La warfarina y otros anticogulantes cumarínicos actúan inhibiendo la
sintesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, entre los
que se encuentran los factores II, VII, IX y X, y las proteínas anticoagulantes C y
S. (www.medicamentosplm.com)
Acenocumarina: El acenocumarol o acenocumarina, derivado de la cumarina, es
un anticoagulante que actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre l -
carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas en los factores
de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, y sin la cual no puede
desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el tiempo
de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación
inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el
medicamento. (www.medicamentosplm.com).
M A R C O T E Ó R I C O | 49
Escleroterapia:
La escleroterapia es un procedimiento médico usado para tratar las venas
varicosas y las “arañas venosas.” La escleroterapia implica una inyección de una
solución directamente en la vena varicosa. La solución irrita el recubrimiento
interno de la vena provocando que se inflame y se adhieran sus paredes y la
sangre en su interior se coagule. Tiempo después el vaso se convierte en tejido
fibroso que desaparece a la vista. La escleroterapia es un procedimiento
comprobado, utilizado desde los años 30 para tratar las venas varicosas.
Escleroterapia funciona bien para la mayoría de los pacientes. Se estima que
alrededor de un 50 a 80 por ciento de venas inyectadas se pueden eliminar con
cada sesión. Algunas (menos de 10 por ciento) de las personas que se someten a
escleroterapia no responden a las inyecciones de manera satisfactoria. En estos
casos, modificaciones en las concentraciones o el uso de otro tipo de
medicamento pueden ser intentados.
Las “arañas vasculares” responden generalmente a la escleroterapia en 3 a 6
semanas, y venas más grandes responden en 3 a 4 meses. Si las venas
responden al tratamiento, no reaparecerán. Sin embargo, venas nuevas pueden
aparecer en un cierto plazo. Si es necesario, estas venas de reciente aparición se
pueden tratar también.
2.13 Calzado de Seguridad.
Riesgos que controla:
Deslizamiento en cualquier condición del piso.
Impactos por caída de objetos, herramientas o máquinas.
M A R C O T E Ó R I C O | 50
Uso y mantenimiento de calzado de uso profesional.
Algunas indicaciones prácticas de interés en los aspectos de uso y mantenimiento
son:
La vida útil del calzado de uso profesional guarda relación con las
condiciones de empleo y la calidad de su mantenimiento. El calzado debe
ser objeto de un control regular. Si su estado es deficiente (por ejemplo:
suela desgarrada, mantenimiento defectuoso de la puntera, deterioro,
deformación o caña descosida), se deberá dejar de utilizar, reparar o
reformar. Se aconseja al empresario que precise en la medida de lo posible
el plazo de utilización (vida útil) en relación con las características del
calzado, las condiciones de trabajo y del entorno, y que lo haga constar en
las instrucciones de trabajo junto con las normas de almacenamiento,
mantenimiento y utilización.
Todo calzado protector debe mantenerse limpio y seco cuando no se usa.
Los artículos de cuero se adaptan a la forma del pie del primer usuario. Por
este motivo, al igual que por cuestiones de higiene, debe evitarse su
reutilización por otra persona.
El éxito de cualquier calzado protector depende de su aceptabilidad, un
hecho que ahora se refleja de forma generalizada en la muy superior
atención que se presta al diseño. La comodidad es una cualidad
irrenunciable, y el calzado debe ser todo lo ligero que permita su utilidad.
Deben evitarse los zapatos que pesen más de dos kilogramos el par.
La transpiración de los pies no está relacionada específicamente con la
utilización del calzado de uso profesional, sino que aparece con todo tipo de
zapatos o botas. Como medida de higiene diaria deberán lavarse los pies y
cambiarse los calcetines. Es de desear también el cambio de calzado, ya
que en casos de transpiración considerable puede ocurrir que el sudor
absorbido por el calzado no se elimine durante el tiempo de descanso. Por
consiguiente, se recomienda cambiar cada día de calzado; por ejemplo,
utilizar alternativamente dos pares de botas o zapatos.
M A R C O T E Ó R I C O | 51
El sudor del pie tiene un olor desagradable debido a la descomposición de
las bacterias y contribuye, además, a la destrucción rápida del interior del
calzado. Se puede evitar la aparición de bacterias y hongos mediante un
tratamiento antimicrobiano efectuado bien en el momento de la fabricación
del calzado, bien de modo regular durante su utilización.
Utilizar los productos de limpieza corrientes que se hallan en el mercado,
los cuales resultan en general adecuados para los artículos de cuero
utilizados en medio muy húmedo como, por ejemplo, en la construcción.
Resulta deseable la utilización de productos de mantenimiento que tengan
también una acción de impregnación hidrófuga. Incluso el cuero de mejor
calidad acabará perdiendo sus cualidades si no se mantiene correctamente.
(www.equipodeseguridadindustrial.com)
2.14 Plantillas y tapetes antifatiga.
Dentro de las estrategias para prevenir y controlar los problemas derivados de
trabajar de pie se han utilizado los tapetes y plantillas antifatiga, de los que hay
una gran variedad en el mercado, sin embargo no todos son de utilidad para
prevenir los problemas antes mencionados.
Desde la década de los ochentas diferentes investigaciones han abordado los
posibles beneficios de estos aditamentos a través de medir diferente parámetros
fisiológicos, biomecánicos y psicofisiologicos durante el uso de los mismos y
comparando estos resultados con los obtenidos en trabajadores que no los
utilizan. Algunos de los parámetros que se han medido son los siguientes:
1. Temperatura cutánea.
2. Escala analógico visuales de disconfort o dolor.
3. Cambios electromiográficos.
4. Centro de presión corporal.
5. Presión arterial.
M A R C O T E Ó R I C O | 52
En general la mayoría de las investigaciones coinciden en que los tapetes y
plantillas antifatiga reducen las molestias al trabajar de pie, sin embargo este
beneficio esta limitado al tiempo en que estos se utilicen, al material con el que
fueron fabricados y como se vera enseguida en muchos de los casos solo
favorecen el confort de ciertas partes del cuerpo del trabajador.
Evidencia de los beneficios de los tapetes antifatiga.
1) Hay evidencia de que disminuyen las molestias en espalda, pero solo
después de mas de 3 horas de uso, esto evaluado a través de cuestionarios
de sintomatología músculos esquelética (Cham 2001;King 2002)
2) Hay evidencia de que reducen la fatiga de músculos de la espalda,
comprobado a través de electromiografías (Kim y Marras 1994)
3) Se encontró que durante el uso de los tapetes antifatiga hay cambios
significativos de la temperatura de la piel en extremidades inferiores que
son indicadores de una mejora en la circulación. (Redfern, 2000).
Beneficios que no han sido comprobados.
1) No hay evidencia de que reduzcan la hinchazón de las piernas y pies ni
tampoco la aparición de fascitis plantar(Hansen 1998; Redfern 2000)
2) No son de ninguna utilidad en trabajadores que permanecen de pie en
espacios demasiado reducidos(por ejemplo cajeras de supermercado) por
periodos de mas de 30 minutos(Duarte y Harvey 2000)
3) No se ha demostrado electromiograficamente que reduzcan la fatiga
muscular de piernas y pies(Kim,Marras 1994,Hansen 1998
M A R C O T E Ó R I C O | 53
Evidencia de los beneficios de plantillas antifatiga.
1) Pueden reducir hasta un 68% las molestias en los pies provocadas por
estar trabajando de pie o caminando, esto demostrado utilizando
cuestionarios de sintomatología musculoesquelética(Sobel,Levitz 2001).
2) Hay evidencia de que reducen hasta un 50% la hinchazón de pies (King
2002,Hansen 1998)medido a través de cuestionarios de sintomatología y al
determinar el volumen total de pies.
3) Hay evidencia de reducción de la fatiga muscular de pies comprobado
electromiograficamente(Hansen 1998)
Beneficios que no han sido comprobados.
1) No reducen las molestias en piernas y espalda(Basford 1998, ,Sobel 2001)
2) No se ha demostrado electromiograficamente que reduzcan la fatiga
muscular de piernas y columna (Hansen 1998)
3) Tampoco son de ninguna utilidad en trabajadores que permanecen de pie
en espacios demasiado reducidos por periodos de mas de 30
minutos(Duarte,Harvey 2000)
4) No hay evidencia de que eviten la aparición de fascitis plantar(Crawford
2001)
Recomendaciones para elegir un tapete antifatiga.
Lo primero que hay que reconocer es que el tapete antifatiga (y las plantillas
antifatiga) es solo uno de los muchos controles ingenieriles para reducir la
presencia de riesgos ergonómicos y nunca será la UNICA solución para los
problemas de posturas prolongadas.
Los tapetes antifatiga están indicados en todo trabajador que permanezca de pie
en un solo lugar más de 2 horas durante su jornada de trabajo (Drewezynski A
1998)
M A R C O T E Ó R I C O | 54
Los tapetes antiderrapantes no necesariamente son antifatiga y viceversa.
Los tapetes tienen una vida que oscila entre 1 a 10 años.
El mejor tapete antifatiga es el que combina blandura y elasticidad o llamada
también capacidad de restitución y que es medible. (American Society for Testing
and Materials-ASMT-D2632-01 Standard Test Method for Rubber Property—
Resilience by Vertical Rebound)
Los mejores materiales,en orden de importancia,que confieren a un tapete
antifatiga elasticidad y blandura (Redfern 2000,Bzovi 2000,ASMT 1999) son los
siguientes:
1.Zedlan® con base espuma.
2.Caucho moldeable
3.Superficie laminada de PVC con base espuma
4.Espuma de vinilo
5.PVC mas poliuretano
6.Vinilo
Recomendaciones para plantillas antifatiga.
Las plantillas antifatiga están indicadas en trabajadores que tengan que
desplazarse por su lugar de trabajo durante periodos mayores a 2 horas.
(Drewezynski A 1998)
Los mejores materiales para plantillas son de gel,latex y silicona,de los que existen
diferentes marcas como Implus®,Implex® o Softgel®,por mencionar algunas
(Sanfilippo 1992).
M A R C O T E Ó R I C O | 55
Esta demostrado que utilizar plantillas y tapetes antifatiga a la vez no brinda un
beneficio adicional al trabajador(King 2002,Kim 1994)
2.15 Medias de elastocompresión.
La terapéutica de la compresión es en la actualidad una de las menos conocidas
de los clínicos lo que lleva a una deficiente utilización de la misma, sin embargo
constituye la estructura principal del tratamiento de la insuficiencia venosa.
A pesar de los avances terapéuticos, la compresión sigue siendo una modalidad
sencilla, eficaz, de bajo riesgo con mucho beneficio y relativamente económica, a
tener en cuenta ya sea como tratamiento principal o como complemento a otra
opción terapéutica.
La compresión puede ser Activa o Pasiva, esta última cuando se aplican por
ejemplo vendajes no elásticos, así cuando los músculos se contraen las vendas se
oponen al aumento de volumen del músculo generando una presión, cuando el
músculo se relaja, disminuye el volumen muscular y las vendas ejercen mínima
presión.
La compresión Activa, que es en la que se fundamentan las medias de Varices, se
ejerce presión tanto en ejercicio como en reposo, pero fundamentalmente durante
el ejercicio. La compresión ayuda por varios mecanismos, primero disminuye el
tamaño de los vasos por aplastamiento, disminuyendo el estancamiento de sangre
en vasos dilatados, ayuda a cambiar el flujo de sangre del sistema venoso
superficial al sistema profundo, ayudando a desaparecer turbulencias causadas
por el retorno de sangre en dirección contraria al flujo natural que es hacia el
sistema profundo y de allí hacia el corazón. Por otra parte funciona como una
especie de faja de las venas lo cual puede retardar su dilatación si están
sometidas a una alta presión en su interior.
Las medias tienden a perder su capacidad de compresión con el uso diario y el
lavado, siendo necesario sustituirlas cada 6 a 8 meses. Hay mucha resistencia al
uso rutinario de este recurso , especialmente en países tropicales como el nuestro
M A R C O T E Ó R I C O | 56
con predominio de altas temperaturas, por otro lado hay un periodo de adaptación
a esta nueva presión con variables rangos de intolerancia (particulares) a las
mismas y dificultades como la que representa la propia colocación de las medias
para personas de avanzada edad.
Las medias deben ser indicadas por el especialista teniendo en consideración, el
grado de compresión que está indicado para el estado sintomático de cada
paciente en particular y la talla más apropiada según las dimensiones de cada
paciente, medidas en el tobillo, la pantorrilla y el muslo, según la media sea hasta
la por debajo de la rodilla, hasta el muslo o tipo panty. Para los casos de ulceras y
para la prevención de trombos en viajes y cirugías son medias con características
especiales diferentes a las medias de Varices. (www.clinicadevarices.com/2012).
Efectos de la compresión con soportes elásticos.
Reducción del calibre de las várices.
Limitación de la distensibilidad de la pared venosa, con lo cual se detiene la
formación de nuevas varices.
Restauración de la función valvular.
Disminución del reflujo sanguíneo en las venas.
Aumento del volumen impulsado por la bomba músculo-venosa de las
piernas.
(http://drjimenezlugo.com/las_varices_TR_CO.htm /2012)
Tipos de medias de elastocompresión.
En la tabla 11 encontramos las distintas clases de compresión, la presión ejercida
expresada en mm/Hg y las indicaciones de cada una de las medias.
M A R C O T E Ó R I C O | 57
CLASE PRESIÓN
mm/Hg INDICACIONES
Suave compresión I
15-20 Ligera compresión con una presión leve en el tobillo. Adecuada para piernas pesadas y cansadas, ligera formación de varices o fase inicial de las mismas y ligeras hinchazones. Para prevenir la aparición de varices, por ejemplo durante el embarazo o con oficios ejercidos de pie o sentado.
Media compresión II
20-30 Compresión media con una presión media en el tobillo. Se utiliza por ejemplo cuando hay varices marcadas, piernas hinchadas con frecuencia, hinchazones tras trombosis (obstrucción venosa), pequeñas úlceras ya cicatrizadas, inflamaciones importantes durante el embarazo, tras un tratamiento de esclerosis u operaciones, tras inflamaciones venosas superficiales.
Alta compresión III
30-40 Compresión intensa a causa de una debilidad venosa crónica (permanente), trombosis (obstrucción venosa), endurecimientos de la piel y curación de úlceras de la pierna.
Extra Alta compresion
IV
40-50 Para cuadros clínicos mas graves que los de la clase III y para linfedemas y lipoedemas.
Tabla 11. Clasificación de las medias de elastocompresión por indicación.
http://www.mediespana.com/salud/las-venas/terapia-compresiva.html 2012
Objetivo del vendaje elástico:
-Comprimir las venas
-Favorecer el retorno venoso por las venas profundas.
-Disminuir el flujo venoso en sentido contrario a la dirección fisiológica en el
sistema venoso superficial, en el profundo y en las venas perforantes.
-Reforzar la rigidez de las celdas aponeuróticas de la pierna con la finalidad
de que la contracción muscular sea efectiva sobre el sistema venoso
profundo.
M A R C O T E Ó R I C O | 58
-Disminuir la presión hidrostática capilar que junto con la presión osmótica
normal mantienen los electrolitos y los líquidos en el espacio intravascular.
-Prevenir el retardo de la corriente sanguínea venosa en las piernas (en
situaciones de reposo) que favorece la trombosis.
-Mejorar el flujo venoso en personas disminuidas físicamente que
permanecen largos períodos sentados con las piernas hacia abajo o en silla
de ruedas.
· Mejorar el flujo linfático centrípeto.
2.16 Propiedades del trabajo estático y dinámico
Desde el punto de vista de la ergonomía, el trabajo osteomuscular puede dividirse
para su estudio en trabajo muscular dinámico y trabajo muscular estático.
En el trabajo dinámico los músculos implicados en el movimiento se contraen y
relajan rítmicamente, de forma que el flujo sanguíneo que llega a los músculos
aumenta para satisfacer las necesidades metabólicas. Este aumento del flujo
sanguíneo se logra incrementando el bombeo del corazón, reduciendo el flujo que
llega a las áreas inactivas, como los riñones y el hígado, y aumentando el número
de vasos sanguíneos abiertos en la musculatura que están interviniendo en el
trabajo. La frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y el consumo de oxígeno en
los músculos aumentan en relación directa a la intensidad del trabajo. También se
incrementa la ventilación pulmonar, debido a la mayor profundidad de las
respiraciones y a una frecuencia respiratoria más elevada.
Al contrario, en el trabajo estático la contracción muscular no produce movimientos
visibles, por ejemplo en una extremidad, y se inhibe la circulación sanguínea pero
si ocurre un aumento en la presión interior del musculo; lo que, junto con la
compresión mecánica, termina por ocasionar una oclusión parcial o total de la
circulación. En consecuencia, el aporte de nutrientes y de oxígeno al musculo, así
M A R C O T E Ó R I C O | 59
como la eliminación de productos metabólicos finales del mismo, quedan
obstaculizados.
Por este fenómeno, en los trabajos estáticos los músculos se fatigan con más
facilidad en los trabajos dinámicos, como se muestra en la imagen 10, y es
recomendable que toda actividad muscular sea intermitente para permitir el flujo
de sangre y reducir la posibilidad de una “deuda de oxígeno” (Oborne, 1990;
Organización Internacional de Trabajo [OIT], 1998)
Imagen 10. Características fisiológicas del trabajo estático y dinámico.
P R O C E D I M I E N T O |60
3. PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO
3.1 Consideraciones preliminares
Esta investigación se clasificó de campo, tipo observacional, no experimental y
transversal. Específicamente para el análisis del riesgo ergonómico “sobrecarga
postural”, durante el proceso de Cerrador y Empacador, se recurrió a la
investigación documental sobre el impacto a la circulación sanguínea, métodos de
evaluación y efectos en el trabajador.
La población de estudio consistió en trabajadores del puesto de “Cerrador” y
“Empacador”, bajo los criterios de inclusión siguientes: todos los operadores del
turno matutino de los puestos mencionados, sin importar edad, sexo o antigüedad.
Como recursos materiales fue necesario emplear durante la evaluación de
sobrecarga postural: cámara fotográfica; durante la evaluación clínica se
emplearon batas desechables, hojas, lápices, brazalete con esfigmomanómetro,
flexómetro y cámara fotográfica.
3.2 Análisis y evaluaciones
Para el cumplimiento del objetivo específico:
1. Realizar un análisis ergonómico de los puestos de “Cerrador” y
“Empacador”.
Durante el mes de julio del 2012, se aplicó el procedimiento denominado
“Análisis Ergonómico del Puesto”, para tal fin se filmaron las actividades
laborales de los puestos “Cerrador” y “Empacador” del turno matutino, con
este material se procedió a dividir las tareas de tales puestos en “ciclos de
trabajo” analizándoles y midiéndoles a cada uno el peligro “sobrecarga
P R O C E D I M I E N T O | 61
postural/bipedestación prolongada” en términos de frecuencia y duración,
adicional, a la postura bípeda se le estudiaron dos fases, bipedestación
“estática” y “dinámica” definiendo esta última como aquella en la que el
trabajador se desplaza más de 1 metro.
2. Realizar una detección clínica de la insuficiencia venosa periférica.
La detección clínica se realizó en dos etapas, en la primera quincena del
mes de agosto del 2012 se aplicó una historia clínica dirigida a identificar
síntomas de patología venosa en miembros inferiores, la segunda etapa
que se llevó a cabo en la segunda quincena del mismo mes, se hizo una
exploración física también enfocada a identificar signos y alteraciones en la
circulación, para lo cual se hizo una detallada inspección y palpación de las
extremidades, utilizando la aplicación de 2 principales maniobras: “Homans”
y “Lowemberg”.
3. Proponer un programa de control.
Con base a los resultados obtenidos se propondrán las medidas para
mitigar los efectos patológicos de la sobrecarga postural, que van desde
controles de ingeniería, hasta controles administrativos.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |62
4. RESULTADOS Y DISCUSION
Toma caja y
arma un
extremo.
1
Introduce la
vacuna.
2
Cierra la caja.
3
Coloca en la
banda
transpotadora.
4
DPE: 1 seg
DPD: 0
DPE: 1 seg
DPD: 0
DPE: 1 seg
DPD: 0
DPE: 1 seg
DPD: 0
Fin
Llegada de
fondo de lata.
Desemplayado
Transporte
fondo de lata.
Alimentar maquina
cerradora.
1
2
3
4
Tirar envoltura.
5
Fin
DPE: 1 seg
DPD: 0
Frec. del ciclo:
6,300/jornada diaria
Duración del ciclo:
Estático: 7 hrs.
Dinámico: 0 hrs
Frec. del ciclo:
630,/jornada diaria
Duración del ciclo:
Estático: 2:10 hrs.
Dinámico: 4:50 hrs.
Flujograma del puesto de “Empacador” Flujograma del puesto de “Cerrador”
DPE: 8 seg
DPD: 0
DPE: 0
DPD: 8 seg
DPE: 3 seg
DPD: 0
DPE: 0
DPD: 28 seg
Imagen 11. Flujograma de puestos “Emapacador” y “Cerrador”
DPE: Duración Postura Estática DPD: Duración Postura Dinámica.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |63
Imagen 12. Prevalencia de Insuficiencia Venosa en “Empacadores” e imagen de insuficiencia venosa obtenida en la investigación de campo que pertenece a una
empleada del área de empacadores.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |64
Con respecto a la imagen 11 y 12, se observa que en el puesto de “Empacador”
la postura predominantemente estática es significativamente superior (7 hrs) en
relación a la duración del puesto de “cerrador” (2:10 min), lo cual se refleja en la
prevalencia de insuficiencia venosa periférica, siendo del 100% para el puesto de
“Empacador”.
Y del grupo total, se observa que el 92% de operadores, presentan algún grado
de insuficiencia venosa y solo el 8% se considera sano, tal y como lo muestra la
gráfica no. 2, con esto comprobamos que en general la bipedestación prolongada
es causal del mencionado síndrome.
Imagen 13. Personal sin patología venosa.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |65
Imagen 14. Personal con edema por puesto.
En la gráfica no. 3 se observa que el puesto que mas presenta edema es el de
Empacador, con 83%, mientras que en los cerradores es del 50%.
Imagen 15. Grado de edema por puesto.
El 60% de los empacadores presenta edema severo de extremidades (ver imagen
16), mientras que en el grupo de cerradores el grado máximo es el moderado.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |66
Imagen 16. Edema detectado en operador del área de Empacadores, posterior a la jornada laboral.
Imagen 17. Cambios de temperatura por puesto.
El 50% de los Empacadores presenta cambios de temperatura distal mientras que
en el grupo de cerradores solo es afectado el 17%.
R E S U L T A D O S Y D I S C U S I O N E S |67
Imagen 18. Cambios de coloración por puesto.
Los cambios de coloración están presentes en el 50% de operadores del puesto
de Empacador mientras que en el de Cerrador no se detectó ningún caso.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |68
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1. Con esto se concluye que la sobrecarga postural/bipedestación prolongada
es un factor desencadenante para la patología venosa, pero adicionalmente
adquiere mayor importancia y gravedad cuando la actividad es
predominantemente estática.
2. La sobrecarga postural/bipedestación prolongada, provoca mayor
prevalencia e intensidad del síndrome de insuficiencia venosa periférica en
el puesto de empacador en relación al puesto de cerrador.
3. La actividad del puesto de cerrador al ser predominantemente dinámico,
requiere de que la actividad se siga practicando en posición bípeda.
4. Por el contrario, en el puesto de empacadora, al ser predominantemente
estático, no es indispensable que se realice en posición bípeda, pudiendo
realizarse en posición de sentado. Habrá que analizar que la modificación no
tenga repercusión en la producción.
5. Al parecer no existe un método específico que permita medir la intensidad
de la bipedestación prolongada o por lo menos la autora no encontró uno.
Habría sido enriquecedor para la autora, ampliar el estudio a otras áreas
laborales como el comedor y/o laboratorios de control de calidad, en donde la
problemática es semejante.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |69
RECOMENDACIONES GENERALES
1. Modificar las actividades sin detrimento de la productividad.
Pausas activas a la salud.
La propuesta inicial consiste en implementar pausas activas a la salud, un
programa de Pausas Activas dentro del horario laboral del trabajador
permite mejorar las capacidades motoras, aumenta la velocidad, la
coordinación y sobre todo la capacidad aeróbica. (Jürgen et al, 2002) y
permite contrarrestar los efectos de la postura sobre la circulación, esta
recomendación es para ambos puestos y deberán desarrollarse cada hora,
con una duración de 1 minutos cada ejercicio, para un total de 3 min, los
ejercicios se observan en la imagen no. 19.
Al término de la jornada se indica un ejercicio más, que complementará las
medidas anteriores y consiste en dar un masaje de las extremidades, tal y
como se indica en la imagen 20.
Tiene como objetivos:
Activación del sistema respiratorio y cardiovascular
Optimización del abastecimiento de energía y de oxígeno
Preparación del sistema neuromuscular, del aparato locomotor
pasivo y activo
Activación de los sistemas psicovegetativos para el rendimiento
Las pausas activas permiten:
Mejorar la capacidad de rendimiento
Evita, reduce o elimina los desequilibrios musculares
Mejora la postura corporal
Descarga las articulaciones y las preserva de molestias
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |70
Si el trabajador llega a la fatiga muscular completa (o de todo el cuerpo), la
recuperación completa necesitará un tiempo más largo, quizá varias horas
(Niebel, Freivalds, 2005)
Imagen 19. Ejercicios pausas activas, recomendados durante la jornada laboral.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |71
Imagen 20. Masaje antiéstasis, recomendado para el final de la jornada.
Considerando que la actividad del puesto de “Empacador” que consiste en
armar caja e introducir vacuna para que posteriormente sea empacada y
distribuida , es exclusivamente de miembros superiores, no se observa
impedimento alguno en que se pueda rediseñar el área de trabajo, en
donde el operador tenga la oportunidad de variar la posición, alternando
cada 30 minutos la postura bípeda y sedente, para esta última se
recomienda un banco alto, con asiento acojinado y respaldo adecuado a las
curvaturas de la columna vertebral y con descansa pie, que además
permita el ajuste de altura, para adecuar el lugar de trabajo a la talla del
trabajador.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |72
Imagen 21. Tipos de bancos.
En la imagen no.21 se observan 2 opciones de bancos, el etiquetado con el
número 1 es de aluminio, todas sus partes son 100% lavables, con una
durabilidad de por lo menos 10 años, cuenta con ajuste de altura pero no
proporciona comfort en el asiento ni en el respaldo, su costo aproximado es
de $1,500.
El banco etiquetado con el no. 2 tiene todas las características
anteriormente mencionadas y se la adiciona que si presenta acojinamiento
de asiento y respaldo, la duración de estos acojinados es de 1-2 años,
dependiendo del tipo de uso, en éste caso habrá de considerarse que el
uso es constante y prolongado, por lo que al cabo de este tiempo requerirá
de mantenimiento, su costo aproximado es de $1,200.
La línea de producción de empacadoras consta de 6 operadoras, por lo que
los costos se comportan como se expresa en la tabla 12.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |73
Banco No. Costo por unidad Costo por 6
unidades
1 $1,500 $9,000
2 $1,200 $7,200 Tabla 12. Costo de bancos.
Para la postura bípeda se recomienda incluir un descansa pies portátil, tal y
como se muestra en la imagen 22, con la finalidad de alternar el peso del
cuerpo entre una pierna y otra.
El material es madera con una cubierta de hule, texturizada para evitar
derrapes, el costo promedio es de $100.00, el costo por 6 operadoras se
comporta como se indica en la tabla 13.
Concepto Costo por unidad Costo por 6 unidades
Descansa pies $100.00 $600.00 Tabla 13. Costo de descansapié portátil.
Imagen 22. Descansapié y forma de uso.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |74
Para el puesto de “Cerrador” que consiste de desemplayar paquete de
materia prima, alimentar la maquina cerradora y desechar el emplayado, se
considera dinámico, lo que impide que el operador alterne la postura bípeda
con sedestación, por lo que las recomendaciones para este puesto,
consisten en colocar tapetes antifatiga modulares, a lo largo de los
trayectos que recorre en su actividad, tienen la característica de ser
antiderrapantes e interconectables, con una vida útil de al menos 5 años.
Imagen 23. Tapetes antifatiga.
El costo es de $420 por módulo de 120X120 cm, para el área transitada se
estiman aproximadamente 6 piezas, el costo total se comporta como se
observa en la tabla 14.
Concepto Costo por unidad Costo por 6 unidades
Tapete antifatiga
$420.00 $2520.00
Tabla 14. Costo de tapetes antifatiga.
C O N C L U S I O N E S Y R E C O M E N D A C I O N E S |75
Disminuir sintomatología de miembros inferiores.
Para ambos puestos de trabajo se recomienda el uso de pantimedias de
mediana compresión, de la marca Prevent, el costo aproximado es de
$195.00 c/u, con una durabilidad de hasta 4 meses, por lo que se
recomienda se planee su reemplazo cada 3 meses, deben usarse
preferentemente todo el día, o por lo menos durante la jornada de trabajo.
El costo por 12 operadoras se comporta de la siguiente manera:
Concepto Costo por unidad Costo por 12 unidades
Pantimedias mediana
compresión $195.00 $2,340.00
Tabla 15. Costo de pantimedias de elastocompresión.
2. Limitar el daño, evitar la progresión.
La sugerencia inicial está encaminada al calzado de seguridad, del cual se
comentó anteriormente que es reemplazado bajo un criterio correctivo y no
preventivo, encontrando operadores que han usado su calzado por más de
2 años, con un deterioro importante, para lo que se recomienda
estandarizar el cambio y que éste sea anual, de esta forma estaremos
garantizando que los materiales siguen brindando confort y el sostén
adecuado al pie.
3. Recomendaciones complementarias.
Las siguientes medidas higiénico dietéticas están dirigidas a ambos puestos
y consisten en:
- Corregir el estreñimiento mediante la implementación de fibra en la dieta.
- Realizar diariamente ejercicios antiéstasis venosa, por lo menos 2 minutos
cada uno y duchas frías por lo menos cada tercer día, ver imagen 24.
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- Evitar el uso de ropa ajustada en tórax y abdomen.
- Mantener adecuada hidratación de la piel.
- Ejercicio como caminata o natación 30 minutos al día.
Imagen 24. Ejercicios antiéstasis venosa complementarios.
F U E N T E S D E I N F O R M A C I Ó N | 77
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A N E X O A . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E E M P A C A D O R | 83
ANEXO A
A N E X O A . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E E M P A C A D O R | 84
A N E X O A . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E E M P A C A D O R | 85
A N E X O B . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E C E R R A D O R | 86
ANEXO B
A N E X O B . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E C E R R A D O R | 87
A N E X O B . H I S T O R I A S C L Í N I C A S D E L O S P U E S T O S D E C E R R A D O R | 88