MÉXICO, D.F. 2009

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 

 MAESTRÍA EN CIENCIAS EN SALUD  

OCUPACIONAL, SEGURIDAD E HIGIENE     

DETERMINACIÓN DE FACTORES CAUSALES DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO EN UN GRUPO DE TRABAJADORAS, PARA LA

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA PREVENTIVO.

TESIS  

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN CIENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD E HIGIENE 

PRESENTA:

MARÍA GUADALUPE ZARAGOZA ESQUINCA

DIRECTORES DE TESIS

D. en C. JUAN MANUEL ARAUJO ÁLVAREZ D. en C. ABSALÓM ZAMORANO CARRILLO

 

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AGRADECIMIENTOS

A mis Padres. Agradezco el amor, los valores, el impulso, la motivación, el cuidado, la protección, los desvelos, y el sacrificio que han tenido para mí, las palabras se evaporan, el nudo que me atraviesa la garganta me impide hablar, solo siento una gran emoción y un gran orgullo de tenerlos como Padres. No hay una sola palabra que pueda expresar el infinito agradecimiento que tengo hacía ustedes por lo que me han dado, comenzando por la vida, el amor, el cariño, su ejemplo y su inmenso apoyo. “Muchas gracias”

Dr. Juan Manuel Araujo Álvarez. Tan inmensa es su transmisión, tan vasta su sabiduría, que una simple palabra de agradecimiento ¡no basta!.. Cuánto me ha enseñado, cuanto me ha dicho, cuanto he aprendido, que me he permitido adueñarme de sus conocimientos, que han sido y han formado parte de esté crecimiento, “Muchas Gracias” por toda su ayuda, su tiempo, su aliento, su confianza y sobretodo su Apoyo.

Dr. Enrique López Hernández. “Muchas Gracias” por brindarme tanta sabiduría. Agradezco su compañía, su apoyo, cuánto me ha enseñado, cuanto me ha orientado y cuanto le he aprendido, ha sido también parte de esté crecimiento, “Muchas Gracias” por toda su ayuda, su amistad y Apoyo.

Gracias a Dios y mi más hermoso regalo, es mi Ángel. Quién es parte fundamental de mi motivación a seguir adelante.

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ÍNDICE

i. Glosario ………………………………………………………………………….... 9

ii. Resumen ………………………………………………………………………….. 11

iii. Abstract ………………………………………………………………………….. 12

iv. Introducción ……………………………………………………………………... 13

CAPÍTULO 1. ANTECEDENTES ………………………………………………... 15

CAPÍTULO 2. MARCO TEÓRICO ………………………………………………. 22

-Ergonomía ………………………………………………………………………….. 22

-Método RULA ……………………………………………………………………... 23

-Método OWAS …………………………………………………………………….. 24

- El trabajo relacionado con los desórdenes de miembros superiores …………... 28

- Anatomía y fisiología de la muñeca ……………………………………………… 38

- Recomendaciones …………………………………………………………………. 49

CAPÍTULO 3. PROCEDIMIENTO O MÉTODOS ……………………………... 55

- Planteamiento del problema ……………………………………………………… 55

- Objetivo General ………………………………………………………………….. 57

- Objetivos Específicos ……………………………………………………………... 57

- Justificación ……………………………………………………………………….. 58

- Material y Métodos ……………………………………………………………….. 59

CAPÍTULO 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ………………………………….. 63

4.1 RESULTADOS:

-Primera etapa: Estudio de prevalencia y observacional ………………………... 63

- Segunda etapa: Estudio retrospectivo …………………………………………… 65

- Tercera etapa: Estudio prospectivo ……………………………………………… 84

- Propuesta ………………………………………………………………………….. 90

4.2. DISCUSIÓN…………………………………………………………………….. 100

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CONCLUSIONES ………………………………………………………………….. 103

RECOMENDACIONES …………………………………………………………… 105

BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………… 106 ANEXOS ……………………………………………………………………………. 112

Anexo 1: Hoja de análisis de riesgos ………………………………………………. 112

Anexo 2: Hoja estadística del personal del departamento de Acondicionamiento 113

Anexo 3: Examen médico de admisión ……………………………………………. 114

Anexo 4: Examen médico periódico ………………………………………………. 119

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura I. Anatomía de los huesos del carpo ………………………………………. 42

Figura II. Inervación de la muñeca y mano ………………………………………. 45

Figura III. Anatomía de los tendones y nervio mediano de la muñeca …………. 45

Figura IV. Esquema de bipedestación y movimientos continuos ........................... 77

Figura V. Posición forzada y movimientos repetitivos de las manos ……………. 79

ÍNDICE DE FOTOGRAFÍAS

Foto 1. Operador con el vertedero de tabletas ……………………………………. 28

Foto 2. Mano de operador con manejo de pinzas ………………………………… 28

Foto 3. Manejo inadecuado de carga de altura …………………………………… 29

Foto 4. Manejo de carga (tambo en rodamiento) ………………………………… 29

Foto 5. Manejo de empaque con peso ……………………………………………... 29

Foto 6. Operador de Inspección de tableta ……………………………………….. 32

Foto 7. De-blisteador para recuperación de tabletas …………………………….. 33

Foto 8. Manejo de empaque con peso ……………………………………………... 51

Foto 9. Revisión de tabletas ………………………………………………………... 52 Foto 10. Recuperación del producto terminado con movimientos giratorios y de repetición ……………………………………………………………………………. 81

Foto 11. Tarea de recuperación con movimientos giratorios de repetición …….. 81 Foto 12. Bipedestación continua, composición forzada por desproporción antropométrica ……………………………………………………………………... 82

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Foto 14. Recuperación de productos sobre línea de producción, con movimientos repetitivos y bipedestación continua ………………………………...

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ÍNDICE DE DIAGRAMAS

Diagrama I. Correlación del estudio de la Ergomomía …………………………... 26

Diagrama II. Subprograma control de casos de STC ……………………………. 98

Diagrama III. Subprograma de nuevos casos con STC ………………………….. 99

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla I. Lesiones y enfermedades habituales provocadas por trauma acumulativo en manos ……………………………………………………………… 35

Tabla II. Rango de edad …………………………………………………………… 67

Tabla III. Prevalencia de STA, de acuerdo al sexo del total de trabajadores ….. 67 Tabla IV. Distribución etárea de los trabajadores del área de Acondicionamiento afectados con STA …………………………………………… 68

Tabla V. Antigüedad en años en la empresa y puestos de trabajo, en trabajadoras afectadas con STA …………………………………………………… 68

Tabla VI. Categoría y responsabilidad en línea de Acondicionamiento, del personal afectado con STA ………………………………………………………… 69

Tabla VII. Rango de edad del grupo de riesgo …………………………………… 71

Tabla VIII. Carga de trabajo promedio en horas por semana …………………... 71 Tabla IX. Concentrado, agrupado de horas promedio laboradas por semana, incluyendo tiempo extra en el proceso de producción ……………………………. 72

Tabla X. Promedio de días de incapacidad, registrados en los años 2004 y 2005, generados por las 8 trabajadoras afectadas por STA ……………………………. 72

Tabla XI. Síntomas referidos por las empleadas con STA ………………………. 74 Tabla XII. Confirmación del diagnóstico de STC por médico especialista de mano corroborado con electromiografía ………………………………………….. 75

Tabla XIII. Confirmación del diagnóstico de STC por médico especialista de mano y corroborado por radiografía de muñeca ………………………………… 75

Tabla XIV. Estado del padecimiento (evolución) al momento del diagnóstico específico de STC, en las trabajadoras afectadas ………………………………… 76

Tabla XV. Número de empleadas con diagnóstico de evolución con recaídas ….. 76 Tabla XVI. Evaluación del riesgo en posturas forzadas de las posiciones identificadas para el puesto del operador de Acondicionamiento ……………….. 78

Tabla XVII. Evaluación con el método RULA, de los movimientos de miembros superiores, de las trabajadoras del área de Acondicionamiento ………………… 80

Tabla XVIII. Factores ergonómico a las que están expuestos las trabajadoras de Acondicionamiento ………………………………………………………………. 83

Foto 13. Tarea de recuperación del producto, sobre línea de producción , con elevación de brazos, por desproporción antropométrica …………………………

82

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Tabla XIX. Plan terapéutico al que fueron sometidas en estudios prescritos por medio de especialista de mano ……………………………………………………... 84

Tabla XX. Tipo de cirugía uni-bilateral de muñeca al que fueron sometidas las trabajadoras clasificadas como de mayor gravedad ……………………………… 85

Tabla XXI. Factores administrativos por la carga de horas promedio en horas por semana de las trabajadoras afectadas con STC ……………………………… 86

Tabla XXII. Factores administrativos, concentrado agrupado en horas promedio laboradas por semana en el tiempo de producción …………………… 86

Tabla XXIII. Registro de incapacidad promedio por año de las ocho trabajadoras, diagnosticadas con STC de 2004-2008 …………………………….. 88

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i. GLOSARIO

Antropometría: Es el estudio de las proporciones y medidas de las distintas partes del

cuerpo humano (longitud de brazos, peso, altura, estatura, proporciones entre miembros

superiores e inferiores), funcionamiento de las distintas palancas musculares y fuerzas,

en función de la posición.

Blister: Empaque conformado por una parte plástica con depresiones para alojar a las

tabletas o cápsulas y una cubierta de papel aluminio que puede romperse para extraer el

contenido individual.

De-blisterado: Es la actividad que se realiza durante un proceso de acondicionamiento,

cuando el producto terminado de un empaque (blister) no tiene las condiciones de

calidad y debe ser extraído del mismo, es un trabajo realizado de forma manual.

Epicondilitis: También conocido como codo del tenista, que es la inflamación de la

musculatura a nivel de la zona lateral del codo.

Epitrocleitis: También conocido como codo del Golfista, es una tendinitis de inserción

del tendón común de los músculos epitrocleares motivados por los movimientos

repetitivos de los movimientos de flexión de codo y muñeca y pronación de antebrazo.

Epidemia: Enfermedad que ataca en un mismo punto y población específica, a varios

individuos a la vez, en la misma comunidad.

Epidemiología: Ciencia que se encarga del estudio de la distribución de los fenómenos

de la salud y enfermedad, en función del tiempo, el espacio y las personas.

Ergonomía: Se deriva de las palabras “ergos”, que significa trabajo, y “nomos” leyes.

Por lo que literalmente significa “Leyes del Trabajo”

Ciencia que investiga las formas en que el trabajo puede ser adaptado al ser humano,

específicamente al trabajador.

Incidencia: es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población y

periodo determinados. Las dos medidas de incidencia más usadas son, la tasa de

incidencia, y la incidencia acumulada, también denominada densidad de incidencia.

Prevalencia: es el número total de enfermos en un momento o durante un periodo

dividido por la población en riesgo de la enfermedad en ese tiempo o en la mitad del

periodo. Cuantifica la proporción de personas en una población que tienen una

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enfermedad (o cualquier otro suceso) en un determinado momento y proporciona una

estimación de la probabilidad (riesgo) de que un sujeto de esa población tenga la

enfermedad en ese momento.

Signo de Phalen: Se flexiona la muñeca por 30 segundos y se investiga si presentan

parestesias.

Signo de Tinel: Se desarrolla por sensaciones de hormigueo o corriente eléctrica en el

área correspondiente de distribución del nervio mediano cuando se percute en la región

palmar de la muñeca.

Síndrome por Trauma Acumulativo: Conjunto de patologías de miembro superior, con

múltiples manifestaciones, provocadas por una gran variedad de actividades tales como:

el empleo repetido, a lo largo del tiempo, de herramientas y equipo vibratorios;

herramientas y tareas que exigen girar la mano con movimientos de las articulaciones;

la aplicación de fuerza en una postura forzada; la aplicación de presión excesiva en

partes de la mano, la espalda, las muñecas, las articulaciones o los dedos; trabajar con

los brazos extendidos o por encima de la cabeza; trabajar echados hacia adelante;

levantar o empujar cargas pesadas, entre otras; entre las cuales se encuentran el

síndrome del túnel del carpo, la tenosinovitis, la epicondilitis, la epitrocleitis, la

tenosinovitis de Quervain, entre otras.

Síndrome del Túnel del Carpo: Se trata de una neuropatía por atrapamiento del nervio

mediano a nivel del túnel del carpo que se encuentra en la cara anterior de la muñeca.

Las características de este síndrome son dolor, adormecimiento, sensación quemante y

"piquetes" en el trayecto del nervio mediano que se refleja en los dedos y que puede

reflejarse a antebrazo, hombros, cuello y tórax.

El dolor se exacerba con la actividad manual especialmente flexión y extensión de la

muñeca. Es más molesto durante la noche.

Tenosinovitis: Es la inflamación del revestimiento del tendón, el cordón que une el

músculo con el hueso

Tenosinovitis de Quervain: Es una inflamación crónica de la vaina de los tendones que

se encuentran en la tabaquera anatómica de la muñeca: Extensor largo del pulgar y

abductor del pulgar. Generalmente está causada por el uso excesivo del pulgar que

condiciona una falta de lubricación de la vaina, que produce el roce del tendón y

produce la inflamación.

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ii. RESUMEN:

El Síndrome del Túnel del Carpo (STC), es un padecimiento, por compresión, que

afecta al nervio mediano, en su trayecto por debajo del túnel del carpo. Esta patología

inicia con parestesias y dolor en la zona de distribución, en la mano, de este nervio,

aunque a veces las molestias sensitivas son más extensas. El déficit motor aparece

tardíamente y se caracteriza por debilidad y atrofia de la musculatura de la eminencia

tenar. Los síntomas empeoran por la noche.

En algunos países se han estimado prevalencias de STC de 356 000 casos por año, en

conjuntos profesionales con actividades que implican movimientos repetitivos y, afecta

más a las mujeres. En la Industria Farmacéutica de la Gran Bretaña, entre los

desórdenes del miembro superior destaca el STC, causado por actividades como

manejar, empujar, jalar y, colocar objetos. En nuestro país, esta enfermedad está sub-

registrada y subestimada; además, no existe registro de este padecimiento para la

industria químico-farmacéutica.

El presente estudio consistió en indagar, a partir de los hallazgos encontrados en una

empresa de esta industria, las causas de incapacidades, ausentismo y gastos médicos,

durante los años 2004 a 2006 en el departamento de Acondicionamiento, para proponer

un programa correctivo y preventivo.

Los resultados mostraron que el Síndrome por Trauma Acumulativo que, resultó ser

STC se diagnosticó en 8 operadoras (18.6%), con predominó del sexo femenino. Los

factores de riesgos más frecuentemente fueron los movimientos repetitivos de manos,

jornadas laborales prolongadas y rotación en tres turnos.

Las pérdidas, por gastos directos e indirectos, previo a la implantación del programa

correctivo y preventivo ascendieron, en promedio a, $27, 648, 000.00. El programa

instrumentado redujo la incidencia de ausentismo, incapacidades y costos pues,

actualmente, la inversión anual en las 8 trabajadoras es de $144, 960.00.

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iii. ABSTRACT:

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an injury that nervous median affects, through the

way down carpal channel, for compression himself. Usually this pathology starts with

paresthesias and pain in the distribution area of this nervous, although the sensitive

disorder is more expansive. Motor deficit appear more long time ago and weakness and

atrophy of tennar eminency musculature occur. In the night, the symptoms increase.

In some countries it has estimated prevalence of CST of 356 000 cases per year, in

professional conjunction, with activities for overuse movements that affects mainly the

female group. In the United Kingdom’s pharmaceutical industry, between upper limb

disorders outstanding the CTS, it caused for activities as from lifting, pushing, pulling,

carrying and putting down an object. In our country, this disease is under registered and

under estimated; in addition, there is not register of CTS in pharmaceutical industry.

This study consisted in to inquire into, starting with the findings discovered in this

industry, the causes of incapacities, absenteeism, and medical expenditures during 2004

to 2006 in the Conditioning Department, to design an integral protective and preventive

health program.

The results shown that the specific diagnose of accumulative trauma syndrome was

result be CTS and eight blue collar worker women (18.6%) were affected. The more

frequent ergonomic agents identify were manual handing, long working day, continuous

working day and shift working day.

The economic lost, from direct and indirect expenditures, in the studied years, before

preventive and watchfulness program application, increase to $27, 648 000. 00. The

program diminished absenteeism, incapacities and expenditures, therefore the annual

inversion in the eight blue collar worker women affected now is $144, 960.00.

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iv. INTRODUCCIÓN

A partir del siguiente hallazgo, encontrado en esta industria químico-farmacéutica, en

un departamento en particular (Acondicionamiento), de que un grupo de trabajadoras se

ausentaban muy frecuentemente de sus labores, ya sea porque el servicio médico de la

empresa o el médico familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), les

extendían sus incapacidades; y, dado que estas faltas venía generando gastos médicos y

pérdidas de producción, además del grave problema para la salud de estas mismas; así

como una política del servicio médico por demás criticable, de sólo registrar los

eventos, sin tomar el problema en un análisis minucioso pues; además de que, en

nuestro país, no existen registros sobre problemas derivados del Trauma Acumulativo a

que están expuestos los trabajadores en la industria químico-farmacéutica, se propuso la

realización de un estudio para determinar el diagnóstico específico, sus causas y,

proponer e instrumentar un programa correctivo-preventivo y de protección, vigilancia

y control de este problema de salud.

La tesis está conformada por los siguientes apartados: i. Resumen; ii. Abstract; iii.

Introducción; el capítulo 1. Antecedentes, en donde se tratará sobre los conocimientos

existentes en relación con este tipo alteraciones de la salud en los trabajadores, en

general y, de los trabajadores de la industria químico-farmacéutica, en particular; en el

capítulo 2. Marco Teórico se abordarán los diversos métodos de estudio para explorar

estos trastornos de la salud y, se perfilará la propuesta que se empleó en esta

investigación; en el apartado de Justificación se plantea la magnitud y trascendencia del

problema en estudio, así como la necesidad de su solución tanto para los trabajadores

del área de Acondicionamiento como para la empresa en su conjunto; en el siguiente

apartado, Objetivos, tanto generales como específicos, se describe la forma en que se

abordó el estudio realizado; en el apartado Método General de Trabajo, se enuncian los

pasos y actividades realizadas para alcanzar los objetivos propuestos que, al mismo

tiempo sirvieron de base para diseñar las recomendaciones propuestas en el presente

trabajo.

El capítulo 4. Resultados muestra, desde las características generales de las trabajadoras

afectadas, las condiciones de trabajo y los diversos problemas involucrados en la

problemática estudiada; hasta los efectos de las acciones propuestas, desarrolladas y que

se mantienen bajo vigilancia.

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Finalmente, se presenta el análisis, las conclusiones y recomendaciones de esta

investigación.

Si la metodología empleada nos permitió llegar a una solución práctica y económica,

que es la mejora en la salud de las trabajadoras involucradas, de los procedimientos,

y de la empresa, podemos decir con satisfacción que la aplicación adecuada de esta

misma permitió una contribución a la solución del problema detectado.

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CAPÍTULO 1.

ANTECEDENTES

Como ya se mencionó, la idea de elaborar el presente trabajo de tesis surge ante la

problemática observada en el departamento de Acondicionamiento de esta industria

químico-farmacéutica que, sugirió las siguientes preguntas: ¿Por qué, en el

departamento de Acondicionamiento de esta empresa, se presenta un elevado número de

ausentismos con sus consecuentes problemas de salud para los(as) trabajadores(as), para

la producción y para la empresa? ¿Por qué, sólo se les extiende la incapacidad en el

servicio médico o, se acepta sin cuestionamientos las emitidas por el IMSS? ¿De qué

magnitud será el costo para todos los involucrados en esta problemática? ¿La política

seguida por el servicio médico será la adecuada? Estas preguntas llevaron a la

indagación del por qué se puede presentar un elevado ausentismo en este departamento

y qué hacer ante ello.

Estos problemas de salud eran, principalmente, afecciones de miembros superiores, por

lo que eran clasificados como Síndrome por Trauma Acumulativo (STA). Una

búsqueda superficial de este tipo de patologías mostró que, en nuestro país, no existen

registros sobre éstos y, mucho menos, de las enfermedades de los trabajadores en la

industria químico-farmacéutica.

Se conoce que, las enfermedades causadas por el trabajo son producidas por diversos

factores, entre los más importantes se tiene la falta de capacitación en los

procedimientos, las condiciones inadecuadas en las áreas de trabajo para el buen

desempeño laboral de los trabajadores que, vinculadas a las características de los

diseños de los diversos puesto de trabajo, en función de la organización del proceso de

trabajo, generan múltiples problemas de salud. La maquinaria, que habitualmente es de

origen extranjero y, no corresponde a trabajadores mexicanos que,

antropométricamente, son diferentes a los trabajadores del lugar de origen de la

maquinaria. Los espacios donde se colocan estas máquinas, así como otras

características del lugar de trabajo como la iluminación, las temperaturas, las

condiciones de los pisos para evitar, por ejemplo, vibraciones. Todos estos factores y

otros, contribuyen de manera importante a la aparición y desarrollo de las enfermedades

profesionales.

En Québec, las lesiones por problemas músculo-esqueléticas (MUE) son responsables

del 55% de los accidentes de las mujeres y del 42% de los accidentes de los hombres

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(Saifert, 1997). Mientras que, en los Estados Unidos de América, en un sondeo

realizado a 30,074 trabajadores, se destacó que las mujeres declararon más

frecuentemente la presencia de dolor en la región alta de la espalda; los hombres

refirieron más frecuentemente la afectación en la región baja de la espalda (Saifert, op.

cit.). En Suecia, una mayor proporción de mujeres trabajadoras sufre de problemas en

casi todas las regiones del cuerpo, pero especialmente en miembros superiores, en

relación con los hombres que trabajan. Aunque estos últimos también están expuestos a

trabajos con movimientos repetitivos, los datos muestran que están menos afectados que

las mujeres. Además, sus dolores se producen en zonas corporales diferentes y,

aparecen a diferentes edades (Saifert, op. cit.).

Aun cuando se sabe que los problemas MUE afectan tanto a hombres como a mujeres,

diversos y numerosos estudios señalan que son más frecuentes en mujeres pero, las

razones que explicación esta diferencia no son actualmente muy evidentes. Sin

embargo, algunas hipótesis se han propuesto.

En primer lugar, las condiciones de trabajo para las mujeres son diferentes, esta es

probablemente la razón más importante de la diferencia entre hombres y mujeres con

respecto a los problemas MUE. Los hombres y las mujeres ocupan puestos de trabajo

diferentes en las labores industriales. En un estudio realizado en Carolina del Norte, se

estimó un 76% de segregación debida al género entre los empleados de varias

industrias, cifra más elevada que la conocida de 55% de segregación por razones

raciales (Saifert, op. cit.). La mujer suele demandar movimientos repetitivos de los

miembros superiores y las manos, a un ritmo muy rápido; agudeza visual para percibir

detalles; una postura estática, ya sea sentada o de pie, sin posibilidad de movilidad.

Otro elemento es que, los hombres, a diferencia de las mujeres, en general, tienen

diferente tamaño, y también, diferente proporciones. Los hombres son generalmente

más grandes que las mujeres y también los segmentos corporales de uno a otro sexo

difieren, esto significa que, la interacción con su puesto de trabajo puede ser diferente

(Saifert, op. cit.).

Otra razón que puede explicar la diferencia mencionada hombre/mujer, es que la

historia de trabajo de las mujeres es distinta. En promedio, las mujeres no cambian su

carga de trabajo físico ya sea desde que inician su vida laboral o ya sea a lo largo del

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día, incluyendo los fines de semana, mientras que los hombres la van modificando

gradualmente (Saifert, op. cit.). El mismo papel juegan las diferencias biológicas en el

tamaño, la fuerza muscular, la manera como las mujeres efectúan su trabajo, por

ejemplo; el tener que utilizar una proporción mayor de su fuerza las obliga a adoptar

posturas incómodas. Durante el embarazo, el crecimiento del abdomen aleja a la mujer

de su superficie de trabajo y obliga a adoptar posturas más exigentes y con menor

apoyo. Factores hormonales podrían ser también una de las causas de ciertos problemas

MUE; sin embargo, no está bien sustentado este papel (Saifert, op. cit.).

Uno de los factores que aumenta el riesgo de problemas MUE es la falta de reposo. Las

mujeres combinan el trabajo asalariado con el trabajo doméstico y se quejan más

frecuentemente de estar fatigadas. La mayor parte de las investigaciones hechas en

muchos países muestran que las mujeres dedican mayor número de horas al trabajo

doméstico y que éste se acrecienta con el número de niños en familia (Saifert, op. cit.).

Del mismo modo, los factores de organización en el trabajo y las emociones pueden

tener un impacto de importancia sobre la salud; es decir que, los factores psicológicos

también juegan un aspecto importante para el caso de las mujeres (Saifert, op. cit.).

El STC es uno de los principales problemas de salud de los trabajadores que desarrollan

tareas con esfuerzos manuales intensos y movimientos repetitivos del miembro superior.

En la provincia de Alicante, España, entre 1996 y 2004, se encontraron 266 casos de

STC. La incidencia fue de 4.2 casos por cada 100,000 trabajadores. El 62.8% de estos

casos fueron Mujeres, 25% tenían menos de 30 años de edad y, la antigüedad media en

las empresas estudiadas fue de aproximadamente 11 años. Los factores de riesgo más

frecuentemente referidos fueron la realización de movimientos repetitivos y de

actividades que requieren fuerza manual (Roel, et al., 2004).

En el año 2006, la Unidad de Mano del Hospital de Elche, atendió 2, 869 pacientes (2,

200 en el hospital y 663 en el centro de especialidades). En una ciudad como Elche,

donde la industria del calzado es prácticamente la base de su economía no extraña que,

la patología más frecuentemente atendida en esta unidad sea el STC. Destaca que “un

número elevado de los pacientes atendidos por este síndrome sean mujeres trabajadoras

en la industria del calzado aunque también se da en empleadas de limpieza, cocineras,

etc. En la mayoría de los casos, esta patología se debe a problemas de compresión del

nervio por un aumento del volumen de estructuras del túnel, situado en la palma de la

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mano y puente de unión de diversas estructuras del antebrazo con la mano”

(Mackenney, 2007).

En Bogotá, Colombia, entre 2001 y 2002, mediante la campaña para prevenir

enfermedades profesionales, se encontró que el 27% del total de enfermedades

profesionales correspondió a STC; el 84% durante el 2001 y, el 78% en 2002, de los

casos encontrados, recayó en mujeres (www.presidencia.gov.co, 2006).

En este país, a diferencia de México, este síndrome forma parte de un grupo de

enfermedades denominadas Lesiones de Esfuerzos Repetitivos (LER), también

conocidas como síndrome de sobre uso. Estos padecimientos se pueden presentar en

diversas ocupaciones (www.presidencia.gov.co, op. cit.).

El STC es una entidad clínica cuya frecuencia en la población general es alta, varia de

entre 9.2 a 10 casos por cada 100 personas, a lo largo de la vida. En diversos estudios

realizados en los Estados Unidos, se ha calculado una prevalencia de 125 a 515 casos

por cada 100,000 habitantes. Aunque, estimaciones recientes de la incidencia de este

síndrome, en la población general, indican cifras que van desde 0.6 casos, en hombre y

5.8 casos, en mujeres por cada 100 habitantes (Roel, op. cit.).

En Suecia, un estudio realizado por Atroshi y col. (1997) señala una prevalencia de 2.1

por cada 100 habitantes. En los Estados Unidos, los costos médicos directos de atención

están estimados en 1000 millones de dólares por año, constituyéndose en una de las

neuropatías por atrapamiento más comunes, costosas y principales, debidas a

movimientos y esfuerzos de repetición (Roel, op. cit.).

Como enfermedad ocupacional, las poblaciones con riesgo elevado incluyen

trabajadores empleados en procesadores de carnes, como en Illinois, EUA, en donde

alcanza una cifra de 15 casos por cada 100 trabajadores expuestos. Lamentablemente,

no en todos los países se tienen datos estadísticos sobre esta patología, como en el Perú.

De cualquier modo, se conoce que las profesiones en las que se desarrollan con mayor

frecuencia esté tipo de patología son las que realizan trabajos manuales como:

trabajadores de montaje (piezas para plomería, electrónica, metalúrgica), alimentación

(carniceros, charcuteros, matarifes), almacenes agrícolas (envolvedores,

manipuladoras), carpintería y montadoras de mueblas, cerámica y mármol (disqueros,

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pulidores), textil (cortadores, máquinas de coser, tricotadotas), calzados (lijadores,

montadores, aparadores). (Portillo, et al., 2004).

Esta patología, como ya se ha mencionado, deriva del atrapamiento del nervio mediano

a nivel de la muñeca con hipertrofia o edema de la sinovial del músculo flexor. El dolor

es secundario a la isquemia más que el daño físico directo del nervio. Es más frecuente

en el sexo femenino con porcentajes que van desde un 57 a 80 casos por cada 100

trabajadores y, hasta con una razón de 7:1 entre mujeres y varones. Se produce

fundamentalmente entre la quinta y sexta década de la vida, pero su presentación no es

rara antes de los 40 años, sobretodo cuando está relacionada con la actividad laboral

(arra, et al., 2007).

En un estudio realizado en el Hospital Guillermo Almera Irigoyen (Lima, Perú) durante

4 años, en el que se analizaron las electromiografías del abductor corto del pulgar, con

medición de la velocidad de conducción nerviosa: motora y sensitiva del nervio

mediano y, conducción nerviosa a nivel del carpo), de 308 pacientes del servicio de

Neurofisiológia diagnosticados con STC, los pacientes contaban, en promedio, con 48.2

± 11.6 años de edad, ocupados en más del 50% de los casos en actividades manuales

tales como labores artesanales como las textil (19%), obreras (18%) y cuidado en el

hogar (11%) (Portillo, et al., 2007).

El STC es una enfermedad caracterizada por dolencias provocadas por la inflamación y

la presión en el interior del túnel formado por el carpo y el ligamento carpiano

transverso en la muñeca, donde se encuentra diversos tendones y el nervio mediano. A

su vez, esta patología es parte de una amplia gama de enfermedades del sistema

músculo-esquelético conocidas como Síndrome por Trauma Acumulativo (STA). Es

una neuropatía periférica focal muy común. Frecuente en mujeres (con un Riesgo

Relativo de 7:1 entre mujeres y hombres), entre los 40 y 60 años y relacionado con la

ocupación. Afecta a más de 5 millones de norteamericanos. La compresión del nervio

puede deberse a tenosinovitis, luxación articular del semilunar, fracturas viciosamente

consolidadas (Colles), esguinces o artritis, uso continuo de la muñeca en flexión mucho

tiempo. Otros factores causales pueden ser Artritis reumatoide, diabetes, estrés laboral y

el uso repetido de herramientas manuales de vibración, entre otros (arra, op. cit.).

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Clínicamente se manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo,

debilidad y ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia por la noche. La semiología

es la clave para su diagnóstico a través de los signos de Phalen y Tinel-Hoffman. La

electromiografía complementa el diagnóstico. El tratamiento se inicia con la aplicación

con férulas por la noche, anti-inflamatorios para el dolor y entumecimiento (arra, op.

cit.).

El riesgo de padecer el STA y STC no se limita a personas que trabajan en una sola

industria u oficio, pero es particularmente muy común en personas que realizan trabajos

en plantas de ensamblaje-fabricación, costura, acabado industrial, limpieza y embalaje

de carnes, aves o pescados. De hecho el STC es tres veces más común en

ensambladores que personas que ingresan datos de computadora. La actividad laboral

parece tener una fuerte influencia en su etiología, teniendo en cuenta esto último es

posible realizar acciones para su prevención (arra, op. cit.).

Por otro lado, los Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Ocurrences

Regulations, [los reportes RIDDOR por sus siglas en inglés] (Registro de accidentes y

enfermedades reportados) de la Gran Bretaña, señalan que, en la Industria Farmacéutica,

entre 2001 y 2004, los incidentes por actividades manuales fueron los más frecuentes

(375 casos) y, en tercer lugar estuvieron los desórdenes del miembro superior (50

casos). De estos últimos, se presentaron fatiga de las manos (1 caso), fatiga de los codos

(3 casos), túnel de carpo (2 casos), dolor repetitivo (22 casos) e inflamación de los

tendones (22 casos). Las actividades manuales incluyen daños por manejar, empujar,

jalar y, colocar objetos que, en esta industria corresponde al 66% de los casos

reportados por RIDDOR (http-www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, 2008).

De esta manera, una de las disciplinas estrechamente relacionadas con este tipo de

problemas de salud es claramente la Ergonomía. Materia en la que abundaremos un

poco más en el siguiente apartado de Marco Teórico.

En México, el IMSS, reporta anualmente las estadísticas sobre riesgos de trabajo

ocurridos a los trabajadores inscritos en el Seguro de Riesgos de Trabajo, que este

Instituto ofrece a las empresas. Desde el año 2003 y hasta 2007, los padecimientos que

clasifica este Instituto como trastornos de la cápsula sinovial, de la sinovia y de los

tendones han ocupado el 9º o 10º lugar en la tabla de enfermedades de trabajo, a nivel

nacional. A lo largo de este lustro, destaca el hecho de que, la prevalencia de estas

enfermedades ha afectado en una mayor proporción a mujeres que a hombres, con una

21

relación de 4:1. Del mismo modo, destacan las actividades, en donde se registraron los

casos con mayor frecuencia: peón de carga, operadores de máquinas y herramientas;

embaladores manuales y otros peones de la industria manufacturera; otros operadores de

máquinas y montadores, entre otros (IMSS, 2007). Además, en México, como ya se

mencionó, no existe registro de estos padecimientos para la industria químico-

farmacéutica.

22

CAPÍTULO 2

MARCO TEÓRICO

Ergonomía:

Es la aplicación de la información científica relacionada con los humanos para el diseño

de objetos, sistemas y medio ambientes para uso humano. Ergonomía es todo aquello

que involucra a las personas. Los sistemas de trabajo, deporte, uso del tiempo libre,

salud y seguridad deben todos estar basados en los principios ergonómicos, si están bien

diseñados [American Nacional Satndards Institute (ANSI), 2000].

La ergonomía está relacionada con el trabajo y todo lo que lo rodea como:

- Diseño de los sitios de trabajo, de los equipos y las tareas que debe ejecutar el

trabajador.

- La ejecución del trabajo, del equipo seguro, fácil y más productivo.

La carencia en la consideración de la Ergonomía en el diseño de los sitios de trabajo y el

trabajo pueden resultar en:

- Lesiones y enfermedades

- Fatiga y ausencia de confort

- Prácticas ineficientes de trabajo

- Calidad pobre y errores en el trabajo

- Equipamiento que es difícil de manejar o no confortable para su uso

- Pérdida de tiempo y moral pobre

Todo lo anterior tiene un efecto directo sobre el costo de los negocios.

La realización de la tarea del trabajador es el principal fundamento de la ergonomía. En

términos prácticos esto significa, por ejemplo, cómo asegurar que las superficies de

trabajo estén a la altura correcta; cuando los signos son fácilmente vistos y

comprendidos, así como aceptados, se pueden manejar con seguridad estos aspectos.

Aunque efectuar estas acciones puede requerir conocimientos especializados, existen

algunos métodos de principios simples que pueden ser usados para identificar los

problemas ergonómicos y rectificarlos; como los métodos RULA Y OWAS (Barnes,

1996; Croney y Pili, 2001).

El primer método nos ayudará a describir, analizar y determinar el índice de riesgo

ergonómico al que está sujeto el operador de una máquina, por los movimientos

repetitivos de mano; en tanto que el segundo, nos ayudará a identificar movimientos de

posición forzada y, a determinar el riesgo ergonómico de posición.

23

MÉTODO RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT (RULA)

Este método fue desarrollado por los doctores McAtamney y Corlett de la Universidad

de Nottingham en 1993 (Institute for Occupational Ergonomics) para evaluar la

exposición de los trabajadores a factores de riesgo que pueden ocasionar trastornos en

los miembros superiores del cuerpo: posturas, repetitividad de movimientos, fuerzas

aplicadas, actividad estática del sistema músculo esquelético.

• Fundamentos del Método

La adopción continuada o repetida de posturas penosas durante el trabajo genera

fatiga y, a la larga, puede ocasionar trastornos en el sistema músculo-esquelético.

Esta carga estática o postural es uno de los factores en la evaluación de las

condiciones de trabajo, y su reducción es fundamental para mejorar puestos de

trabajo.

Para la evaluación del riesgo asociado a esta carga postural, en un determinado

puesto, se desarrollaron diversos métodos, cada uno con un ámbito de aplicación y

resultados, diferente.

El método RULA evalúa posturas concretas; es importante evaluar posturas que

supongan una carga postural más elevada. La aplicación del método comienza con la

observación de la actividad del trabajador durante varios ciclos de trabajo. A partir

de esta observación se deben seleccionar las tareas y posturas más significativas, bien

por su duración, bien por presentar, a priori, una mayor carga postural. Éstas serán

las posturas que se evaluarán. Si el ciclo de trabajo es largo se pueden realizar

evaluaciones a intervalos regulares. En este caso se considerará, además, el tiempo

que pasa el trabajador en cada postura.

Las mediciones a realizar sobre las posturas adoptadas son fundamentalmente

angulares (los ángulos que forman los diferentes miembros del cuerpo respecto de

determinadas referencias en la postura estudiada). Estas mediciones pueden

realizarse directamente sobre el trabajador mediante transportadores de ángulos,

electrogoniómetros, o cualquier dispositivo que permita la toma de datos angulares.

No obstante, es posible emplear fotografías del trabajador adoptando la postura

estudiada y medir los ángulos sobre éstas. Si se utilizan fotografías es necesario

24

realizar un número suficiente de tomas, desde diferentes puntos de vista (alzado,

perfil, vistas de detalle, etc.), y asegurarse de que los ángulos a medir aparezcan con

magnitud verdadera en las imágenes.

El método debe ser aplicado al lado derecho y al lado izquierdo del cuerpo por

separado. El evaluador experto puede elegir a priori el lado que aparentemente esté

sometido a mayor carga postural, pero en caso de duda es preferible analizar los dos

lados.

MÉTODO OVAKO WORKING POSTURE ANALYSIS SYSTEM (OWAS)

El método fue desarrollado en la industria del acero finlandesa en la década de los

setentas y, desde el siglo pasado, se ha aplicado con éxito en el análisis de tareas en la

industria minera, servicios de limpieza, talleres mecánicos, industria de la construcción,

aserraderos, ferrocarriles, enfermería, producción, trabajo de granja, entre otras áreas.

El desarrollo de este método de análisis surge de la necesidad de identificar y evaluar

posturas de trabajo; muchas de las tareas que se desarrollaban en la industria del acero

requerían de gran esfuerzo físico, por lo que acarreaban problemas músculo-

esqueléticos, que se reflejaban en un incremento en el número de incapacidades

laborales y retiros tempranos.

El proyecto para mejorar las posturas de trabajo se desarrolló con base en fotografías de

las diferentes posturas en todos los puestos de trabajo. Este material fue analizado y

ordenado por los investigadores para crear un sistema de clasificación de las posturas,

con lo que identificaron las posibles combinaciones de cuatro posturas de espalda, tres

posturas de brazos y siete posturas de piernas.

El análisis de la falta de confort y efectos de las diferentes posturas se realizó por parte

de dos grupos; uno formado por un amplio grupo de trabajadores experimentados, que

calificó cada postura en una escala de cuatro puntos, desde “postura normal sin

comodidad ni efectos en la salud”, hasta “postura extremadamente mala, la exposición

por cortos períodos de tiempo provoca incomodidad, con posibles efectos sobre la

salud”. El otro grupo que evaluó las posiciones fueron ergonomistas internacionales,

que calcularon el riesgo que representa cada postura sobre el sistema músculo-

esquelético. Sobre la base de los resultados se hizo la clasificación final de posturas en

diferentes categorías para tomar medidas preventivas.

25

Las ochenta y cuatro posturas de trabajo clasificadas en el método OWAS cubren las

posturas de trabajo más común y fácilmente identificable de espalda, brazos y piernas,

pero también considera una estimación de la carga manipulada por la persona observada

en conexión con la postura.

Cada postura clasificada en OWAS se determina por un código de cuatro dígitos, que

representa las posturas de espalda, brazos y piernas, así como la carga o esfuerzo

requerido, aunque algunas veces también se utiliza un quinto dígito para especificar la

fase o etapa del trabajo.

ESPALDA BRAZOS PIERNAS CARGA/FUERZA FASE

La ergonomía es el estudio del trabajo en relación con el entorno en que se lleva a cabo

(lugar de trabajo) y con quienes lo realizan (los trabajadores). Cada día las máquinas

efectúan más trabajos. Esta difusión de la mecanización y de la automatización acelera a

menudo el ritmo de trabajo y puede hacer, en ocasiones, que sea menos tolerado por el

trabajador. A pesar de lo anterior, todavía hay muchas tareas que se deben hacer

manualmente y que entrañan un gran esfuerzo físico. Una de las consecuencias del

trabajo manual, además del aumento de los ritmos por la mecanización, es que cada vez

hay más trabajadores que padecen dolores de espalda, dolores de cuello, inflamación de

muñecas, brazos y piernas y tensión muscular.

La ergonomía se utiliza para determinar un diseño o adaptar el lugar de trabajo al

trabajador a fin de evitar distintos problemas de salud y aumentar la eficiencia. En otras

palabras, para hacer que el trabajo se adapte al trabajador en lugar de obligar al

trabajador a adaptarse a él. La aplicación de la ergonomía en el lugar de trabajo reporta

muchos beneficios evidentes. Para el trabajador, unas condiciones laborales más sanas y

seguras; para el empleador, el beneficio más patente es el aumento de la productividad.

En la relación del trabajo con el trabajador, se debe aplicar una triangulación (Ver

diagrama I), donde la resultante final sea el diseño del puesto de trabajo, que nos ofrece

la posibilidad de disminuir los riesgos a la salud.

26

Para el caso en estudio, el STA en las extremidades superiores, en específico, puede

ser muy frecuente, todo depende de la tarea que debe realizar el trabajador, en

función de su ubicación en el proceso de trabajo pues, en algunos puestos existe una

exposición constante a este tipo de riesgos para su salud.

Puestos de trabajo que sometan a una o varias regiones anatómicas del trabajador a

posiciones no naturales con pérdida o disminución del confort que le hacen adoptar

posiciones forzadas, que generan, ya sea hiper-extensión, hiper-flexión e hiper-

rotación osteo-articulares, conducirán a la generación de lesiones por sobrecarga y

las posturas forzadas, a las cuales se pueden sumar movimientos repetidos y

monotonía, que se configuran como la causa de un alto índice de lesiones por

accidentes y ausentismo por enfermedad, en cualquier planta manufacturera como la

que se evaluó en este estudio (Marqués, 1991).

A falta de información sobre el problema de estudio, en México, se recurrió, como ya

se ha mencionado, a la estadística sobre lesiones en la industria farmacéutica

TRABAJADOR

LUGAR DE TRABAJO

DISEÑO DEL PUESTO DE TRABAJO

Diagrama I: Correlación del estudio de la Ergonomía Fuente: Dickingns H.P, 1999

27

reportada por el Ejecutivo de Salud y Seguridad (HSE, por sus siglas en inglés), del

Reino Unido quien, ante la pregunta ¿Qué tan grande es este problema en la industria

farmacéutica? colecta la información ergonómica sobre lesiones provocadas por los

accidentes y enfermedades (los reportes RIDDOR (http-www_hse_gov_uk-

pharmaceuticals.index, op. cit.). A continuación se muestran los tipos más comunes

de problemas de salud y lesiones que ocurren dentro de esa industria farmacéutica.

Entre 2001 y 2004, en el sector farmacéutico, la incidencia de lesiones ocupacionales

reportadas fue del siguiente orden: 375 casos debidos a actividades manuales; 125

casos debidos a dermatitis ocupacional; 50 casos debidos a desórdenes del miembro

superior; y, 20 casos debidos a asma ocupacional. Como se puede observar, los

incidentes debidos a actividades manuales fueron los reportados más frecuentemente

por RIDDOR (http-www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.), mientras que

los desórdenes del miembro superior ocuparon el tercer lugar en frecuencia.

Si se analiza ahora, en particular, los desórdenes del miembro superior se tiene que,

la incidencia de estos desórdenes fue como sigue: inflamación de tendones con 22

casos; dolor repetitivo con 22 casos; túnel del carpo con 2 casos; fatiga de mano con

1 casos; y, fatiga de codo con 3 casos. El dolor repetitivo y la inflamación de

tendones son los desórdenes de miembros superiores más frecuentemente reportados.

Ahora bien, las áreas del cuerpo lesionadas por las actividades manuales fueron: la

espalda con 260 casos; los miembros superiores con 40 casos; los miembros

inferiores con 20 casos; el tronco y las localizaciones múltiples con 15 casos cada

una; el cuello y la cintura con 10 casos cada una y, la rodilla, la mano y el pié con 2,

2 y 1 caso, respectivamente. La espalda es la más comúnmente lesionada durante las

actividades manuales, seguida de las extremidades superiores (http-

www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.).

De una manera más detallada, vale la pena analizar la información contenida en estos

reportes pues, aproximan a las características de la actividad laboral en el centro en

estudio.

28

El trabajo relacionado con los desórdenes de miembros superiores:

El trabajo relacionado con los desórdenes de miembros superiores (WRULD’s, por

sus siglas en inglés) también son conocidos como Lesiones por Esfuerzo Repetitivo

(RSI, por sus siglas en inglés), afectan a las manos, la cintura, los brazos y los

hombros. Los principales factores de riesgo son:

- Posturas difíciles de los miembros superiores

- Aplicación de fuerzas no deseadas

- Repetición de una tarea

- Duración de la tarea

La combinación de estos factores de riesgo puede incrementar la probabilidad de

ausencia de confort y lesión. Factores adicionales, relacionados con las herramientas y

el diseño del equipo incluyen:

- Puntos de presión sobre las manos y brazos, por ejemplo de herramientas o

superficies de trabajo

- Ejercer fuerzas intensas con pinzas de corte en lugar de cortar con fuerza

- Herramientas vibrátiles

Foto 1. El vertedor de tabletas usado para esta actividad, somete a una postura de la cintura difícil. Esta posición también requiere que el brazo esté levantado por arriba del hombro debido a la posición elevada del contenedor de tabletas (RIDDOR, op. cit.).

Foto 2. El uso de estas pinzas crea un punto de presión en la palma de la mano. Ello también requiere un sobreesfuerzo para operarla (RIDDOR, op.

cit.).

También se debe considerar la posibilidad de que, el Equipo de Protección Personal

(PPE, por sus siglas en inglés), interfiera con la habilidad o movimientos del trabajador.

29

De igual manera, los factores psicológicos pueden influir sobre la probabilidad del

desarrollo de problemas y deben ser tomados en cuenta. Existen opiniones de que los

factores de riesgo psicosociales (las relaciones de trabajo tanto con los supervisores

como con sus compañeros) pueden afectar la respuesta a su trabajo, lo mismo que lo

hacen las condiciones del sitio de trabajo. Estas circunstancias de consideración

particular incluyen:

- Tareas que requieren niveles elevados de concentración por periodos de tiempo

prolongados

- Procesos que están controlados por las máquinas

- Trabajo monótono que requiere poca habilidad

- Sistemas de operación que limitan la cantidad de interacción social

- Elevadas cargas de trabajo, ritmos intensos y tiempo corto para su realización

- Carencia de control y, sobre los métodos de trabajo

Muchas tareas dentro de la manufactura, investigación y desarrollo farmacéuticos

pueden contener estos mismos factores de riesgo.

Actividades Manuales:

Estas incluyen lesiones por la manipulación (empujar, jalar, cargar y colocar objetos)

que, en la industria farmacéutica son actualmente responsables del 66 % de las lesiones

reportadas por RIDDOR (http-www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.).

La manipulación manual segura no está simplemente determinada por el peso que es

manejado. Desde el punto de vista “ergonómico” la evaluación de la seguridad de la

operación de manejo, incluye el análisis de factores que contribuyan al problema tales

como:

- La carga, como por ejemplo, la forma y el peso.

- La capacidad individual, como por ejemplo, la edad y la fuerza.

- La tarea, como por ejemplo, la duración y la frecuencia.

- El medio ambiente, como por ejemplo, espacios confinados y las diferentes

etapas.

Idealmente, se debe evitar toda actividad manual pesada y difícil. Es esencial

proporcionar entrenamiento sobre el tipo de actividades manuales a realizar, pero ello

no eliminará posibles riesgos potenciales (Ver los siguientes ejemplos).

30

Foto 3. La caja es almacenada por encima de la altura de los hombros y requiere el sobreesfuerzo de la trabajadora para extraerla, con la posibilidad de que la caja caiga y la lesione, o de que ella haga un sobreesfuerzo (RIDDOR, op. cit.)

Foto 4. Este operador debe rodar este pesado tambo, algunas veces, con pesos superiores a sus fuerzas (tal vez con peso mayor a 100 Kg.). Esto requiere una postura de operación difícil. Frecuentemente no se respetan las guías de manipulación recomendadas (RIDDOR, op. cit.)

Empaque con peso: (ver la siguiente imagen):

Foto 5. Al final de la banda, las cajas empacadas son automáticamente transferidas desde el lugar del empacador, sobre una banda flexible y trasladadas hasta el final de la línea, donde está el operador, de pié a aun lado de la mesa (RIDDOR, op. cit.)

31

Una caja por minuto, que pesa aproximadamente 3.5 kg, es físicamente levantada por el

operador y colocada en una balanza para ser pesada. En seguida la caja es removida,

colocada una etiqueta y, luego, dispuesta en una paleta (Foto No. 5). Esta operación no

fue confortable para los miembros de más baja talla de los equipos en la línea y fue una

causa potencial de riesgo para lesión por esfuerzo para la espalda y las extremidades

superiores debido a la manipulación implicada y a la naturaleza repetitiva.

Inspección manual de tabletas:

Antes de entrar a las áreas de acondicionamiento, los trabajadores deben de pasar por un

proceso de colocación de equipo de protección personal (EPP) overol, botas de

seguridad blancos, cofia, cubre bocas o mascarilla (dependiendo del grado de

exposición es el tipo que deben usar), lentes y guantes, con el propósito de resguardar la

seguridad de los productos de fabricación. Esto evitará la presencia de polvos, gases o

cualquier partícula que puedan contaminar los productos, del mismo modo que para la

seguridad del trabajador.

Este proceso consiste en la inspección visual de las tabletas antes de su empaque. Los

inspectores se sientan enfrente de una pequeña banda móvil para revisar las tabletas. Las

tabletas son colocadas automáticamente sobre la banda y pasadas frente al operador.

Éste debe verificar alguna falla en las tabletas y remover las que considere no son

adecuadas. Las tabletas, en seguida, son automáticamente volteadas y colocadas en la

siguiente banda en donde el siguiente operador debe verificar el otro lado de las tabletas

y retirar las no aceptables. Las tabletas que son descartadas se colocan en un contenedor

que está frente a la banda (posteriormente serán destruidas). Las tabletas aceptables son

colectadas al final de la banda en una bolsa en un pequeño contenedor.

La postura adoptada por los operadores, cuando efectúan esta tarea, es particularmente

deficiente. Debido al intrincado detalle del trabajo, los trabajadores necesitan estar lo

suficientemente cercanos a las tabletas para identificar fallas diminutas. La banda está

colocada en el centro de la unidad a unos 400 mm de profundidad. Esto significa que los

operadores tienen que colocarse hacia delante para ver las tabletas sobre la banda, lo

que resulta en una postura inclinada hacia delante, tanto de la cabeza como de la nuca

sobre la unidad y la banda (ver imagen):

32

Foto 6. Los operadores frecuentemente permanecen en esta postura por más de una hora, lo que produce cansancio de hombros y espalda en los empleados (RIDDOR, op. cit.).

Alrededor de la banda hay una unidad de acero inoxidable. La luz para la inspección se

refleja en el acero y en los ojos del operador, lo que no sólo fue irritante para los ojos

del operador sino que también podría resultar en esfuerzo de los ojos y dolor de cabeza.

Como ya se ha mencionado, vestir tal PPE puede resultar no confortable, especialmente

cuando se porta por periodos prolongados. Lo que también puede resultar en

disminución de la concentración.

La tarea de inspección requiere gran atención y concentración para el detalle; sin

embargo es muy monótona y repetitiva. Al final del turno (8 h de trabajo), los

operadores se sienten cansados. Lo anterior afecta la calidad de su trabajo durante la

jornada.

De-blistereado manual (empacado y manufacturado):

El de-blistereado es necesario para recuperar las tabletas de los blisteres empacados

defectuosamente.

Esto inicialmente implica destrucción de los paquetes y la etiqueta, que involucra

posturas difíciles para la muñeca y la aplicación de fuerza no habitual.

Esta actividad manual exige a los operadores tomar el blister y presionar con fuerza, la

mayor fuerza es ejercida por los dedos. La falta de confort y otros síntomas de las

extremidades superiores son lugar común después de un turno que implica el de-

blistereado.

Durante esta tarea, las muñecas se colocaron en posición curva y posturas difíciles

(desviación cubital de las muñecas), especialmente cuando no se usa ayuda manual.

Cuando se usa ayuda manual, también hubo rotación y flexión de los apoyos de las

muñecas al desgranar las tabletas, cuando usa desgranador.

33

Los operadores algunas veces colocaron cajas completas, para desgranar tabletas, sobre

sus rodillas en lugar de sobre la mesa pues, ésta también es alta para ellos y, por lo

tanto, el trabajo no se hace más confortable. Una operadora eligió descansar sus

muñecas sobre el borde de la caja, como fuera posible, mientras que otra movió la caja

hacia ella y descansó la base de la caja contra la mesa; esto también le permitió acceder

a un desgranamiento más fácil de las tabletas.

Ambas operadoras se sentaron descansando sus pies en la barra colocada debajo de la

mesa. Esta postura no sólo aumentó la dificultad en la colocación de la caja balanceada

sobre sus rodillas, creando una tensión extra, sino que también significó que no podrían

colocar confortablemente sus pies sobre la superficie plana en el piso, conduciéndolas a

una mayor ausencia de confort en las piernas y la espalda. Adicionalmente todos los

aditamentos fueron removidos, lo que significó que el operador no pudo moverse una

vez que se sentó para realizar la operación (Ver la Foto. 7).

Foto 7. La tarea de de-blisterado es un proceso prolongado, algunas veces se realiza durante un turno completo. Se ha reportado por algunos operadores como una tarea muy monótona y, se encuentran fatigados y poco estimulados dentro de esta área. En la fotografía se observa a una trabajadora realizando esta actividad con blisteres de cápsulas (RIDDOR, op. cit.).

Los ejemplos anteriores, por lo demás bastante representativos de las actividades

manuales realizadas en el departamento en estudio (Acondicionamiento) y, al

parecer, de toda la industria farmacéutica, obligan a intentar una agrupación de

lesiones y enfermedades provocadas por este tipo de actividades manuales (http-

www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.).

Algunas de estas lesiones pueden ser causadas por:

• El empleo repetido a lo largo del tiempo de herramientas y equipo

vibratorios.

34

• Herramientas y tareas que exigen girar la mano con movimientos de las

articulaciones, por ejemplo las labores que realizan muchos mecánicos;

• La aplicación de fuerza en una postura forzada;

• La aplicación de presión excesiva en partes de la mano, la espalda, las

muñecas, las articulaciones o los dedos;

• Trabajar con los brazos extendidos o por encima de la cabeza;

• Laborar inclinados hacia adelante;

• Levantar o empujar cargas pesadas.

Estas lesiones se desarrollan lentamente.

Un trabajador manifiesta algunas señales o síntomas por tiempo prolongado, lo que

le debe indicar que algo no va bien. Así, por ejemplo, se encontrará incómodo

mientras efectúa su labor o sentirá dolores en los músculos o las articulaciones una

vez en casa después del trabajo. Además, puede tener pequeños tirones musculares

desde hace ya bastante tiempo.

Es importante investigar estos problemas a través de un grupo multidisciplinarios en

el que estén involucrados los mismos trabajadores, porque lo que puede empezar con

una mera incomodidad puede acabar en algunos casos en lesiones o enfermedades

que incapaciten gravemente y eso, seguramente repercutirá en la empresa en su

conjunto.

En la Tabla No. 1 se señalan las lesiones, los síntomas y sus causas típicas, en

función de los reportes de los trabajadores que desarrollan actividades con las manos.

Las posturas de trabajo, que hacen referencia a la posición del cuello, de los brazos,

de la espalda, de las caderas y de las piernas durante el trabajo, también son un serio

problema de salud en la industria farmacéutica pues, de igual manera son exigencias

que someten al trabajador a movimientos del cuerpo o actitudes, a veces,

antinaturales, requeridas por el trabajo. Sin embargo, el presente estudio se enfocará

hacia las lesiones y enfermedades de las manos pues, al parecer, este es el principal

problema de salud en los(as) trabajadores(as) del área de Acondicionamiento.

Particularmente, el STC.

35

Tabla No. I. Lesiones y Enfermedades Habituales provocadas por Trauma

Acumulativo en manos.

LESIONES SÍNTOMAS CAUSAS TÍPICAS

Bursitis: inflamación de la cavidad que existe entre la piel y el hueso o el hueso y el tendón. Se puede producir en la rodilla, el codo o el hombre.

Inflamación en el lugar de la lesión.

Arrodillarse, hacer presión sobre el codo o movimientos repetitivos de los hombros.

Celulitis: infección de la palma de la mano o raíz de roces repetidos.

Dolores e inflamación de la palma de la mano.

Empleo de herramientas manuales, como martillos y palas, junto con abrasión por polvo y suciedad.

Cuello u hombro tensos: inflamación del cuello y de los músculos y tendones de los hombros.

Dolor localizado en el cuello o en los hombros.

Tener que mantener una postura rígida.

Dedo engatillado: inflamación de los tendones y/o las vainas de los tendones de los dedos.

Incapacidades de mover libremente los hombros.

Movimientos repetitivos. Tener que agarrar objetos durante demasiado tiempo, con demasiada fuerza o con demasiada frecuencia.

Epicondilitis: inflamación de la zona en que se unen el hueso y el tendón. Se llama “codo de tenista” cuando sucede en el codo.

Dolor e inflamación en el lugar de la lesión.

Tareas repetitivas, a menudo en empleos agotadores como ebanistería, enyesado o colocación de ladrillos.

Ganglios: un quiste en una articulación o en una vaina de tendón. Normalmente, en el dorso de la mano o la muñeca.

Hinchazón dura, pequeña y redonda, que normalmente no produce dolor.

Movimientos repetitivos de la mano.

Osteoartritis: lesión de las articulaciones que provoca cicatrices en la articulación y que el hueso crezca en demasía.

Rigidez y dolor en la espina dorsal y el cuello y otras articulaciones.

Sobrecarga durante mucho tiempo de la espina dorsal y otras articulaciones.

Síndrome del túnel del carpo bilateral: presión sobre los nervios que se transmiten a la muñeca.

Hormigueo, dolor y entumecimiento del dedo gordo y de los demás dedos, sobre todo de noche.

Trabajo repetitivo con la muñeca encorvada. Utilización de instrumentos vibratorios. A veces va seguido de tenosinovitis.

Tendinitis: inflamación de la zona en que se unen el músculo y el tendón.

Dolor, inflamación, reblandecimiento y enrojecimiento de la mano, la muñeca y/o el antebrazo. Dificultad para utilizar la mano.

Movimientos repetitivos

Tenosinovitis: inflamación de los tendones y/o las vainas de los tendones.

Dolores, reblandecimiento, inflamación, grandes dolores y dificultad para utilizar la mano.

Movimientos repetitivos a menudo no agotadores. Puede provocarlo un aumento repentino de la carga de trabajo o la implantación de nuevos procedimientos de trabajo.

Fuente: OSHA, 2003.

Se sabe muy bien que las enfermedades del sistema músculo-esquelético son la

principal causa de disminución de las capacidades para el trabajo de los trabajadores

industriales, con una consecuencia económica sustancial, debida a las

compensaciones a los trabajadores, la asistencia médica y la pérdida de la

36

productividad. En 2005, se estimó que los costos indirectos de un día perdido de

trabajo debido a ausencia por enfermedad alcanzan la cantidad de €450 euros ($525;

£300). Varios estudios epidemiológicos han demostrado que, factores de riesgo

específicos, relacionados con el trabajo pueden causar alteraciones del sistema

músculo-esquelético. Una elevada prevalencia de desórdenes del sistema músculo-

esquelético, se han reportado entre trabajadores involucrados en el manejo manual de

materiales, posturas inusuales o restringidas, trabajo repetitivo y estático,

vibraciones, así como condiciones psicológicas y sociales deficientes (Alexopoulos,

et al., 2006).

Los desórdenes del sistema músculo-esquelético son reconocidos como uno de los

principales problemas de salud en la medicina ocupacional. La industria de la

agricultura es particularmente afectada por este tipo de problemas: el 93% de las

enfermedades ocupacionales, en la agricultura por ejemplo, son debidas a desórdenes

del sistema músculo-esquelético y, el STC representa en un tercio de los casos. Las

áreas ocupacionales más afectadas son la producción de alimentos, los viticultores, la

jardinería, la horticultura y el cuidado de animales pequeños (Bernard and Tourne,

2007).

Los desórdenes del sistema músculo-esquelético, como se puede observar en la Tabla

No 1, son diversos y son causados por una gran variedad de exigencias del trabajo;

particularmente, el STC habitualmente puede ser ocasionado por el manejo manual

de materiales, posturas inusuales o restringidas, trabajo repetitivo y estático,

vibraciones (perforadores, trabajadores que elaboran chapas y los carpinteros),

operadores de máquinas y peones, manipuladores, limpiadores de equipo, ayudantes

y obreros no especializados, producción de precisión, los trabajadores manuales

especializados, y los encargados de las reparaciones, movimientos repetitivos, entre

otras exigencias; así como condiciones psicológicas y sociales deficientes (OIT, op.

Cit.).

Del mismo modo, tan sólo como un ejemplo de la diferencia en la incidencia por

género, la mujer tiene una probabilidad seis veces mayor que el hombre de causar

baja como consecuencia de lesiones causadas por movimientos repetitivos en

profesiones relacionadas con las ventas, la producción de precisión, los trabajos

manuales especializados y las reparaciones (OIT, op. Cit.).

37

Se pasará ahora a la descripción de este, aunque ya no tan nuevo, pero si novedoso

síndrome que cada vez se descubre en las más diversas profesiones, como

consecuencia de las exigencias en la ejecución de éstas. Tan sólo se señala como

botón de muestra un ejemplo:

Bowie et al., en el año 2000, en un estudio que analiza la conducción nerviosa de los

nervios Mediano y Cubital en violinistas adultos jóvenes señalan, tomando en

consideración lo mencionado por otros autores que “existe una alta prevalencia de

neuropatías mediana y cubital entre los músicos. Dos de las neuropatías más

comunes son la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo y la compresión

del nervio cubital en el túnel cubital, en el codo. (…) El tipo más común de síndrome

de compresión en los músicos es el síndrome del túnel del carpo (…), que se refiere a

los síntomas complejos asociados con el atrapamiento del nervio mediano en la

muñeca y que se manifiestan inmediatamente por debajo de ésta” (Bowie op. Cit. ).

Análisis de la región anatómica de la Muñeca y Mano, que resultó ser la región

afectada y en estudio.

En el hombre, la muñeca y mano están constituidas por una serie de articulaciones

complejas, balanceadas de manera delicada y cuya función está integrada en casi

todos los casos de la vida diaria

A la vez la mano es la porción más activa de la extremidad superior, por lo tanto, es

vulnerable en extremo, y es grande su frecuencia de lesiones. Si se toma en cuenta la

frecuencia con la que el médico es llamado para tratar sus lesiones, su exploración

debe ser precisa e incluirá una investigación metódica de la patología tanto intrínseca

como extrínseca.

Se sabemos que la comparación bilateral de las extremidades, en especifico al hablar

de las manos y muñecas, es una manera rápida para descubrir la existencia de los

signos patológicos; tiene utilidad particular a la exploración de la muñeca y mano.

Los pasos para realizar está exploración son:

• Inspección

38

Se observa, al principio, las manos del paciente cuando está trabajando con ellas,

para saber si las usa con facilidad y de manera espontánea, en vez de reservarlas o

protegerlas. Cuando entra el paciente a una habitación, se observa si las mueve con

normalidad y simetría, puesto que sus alteraciones patológicas afectan en ocasiones

el movimiento de balanceo de la extremidad superior. Cuando se ve actitudes de

movimiento se mira si (en ocasiones que involucra toda la extremidad) las mantienen

a un lado del cuerpo.

Para la exploración de la mano y muñeca, es necesario solicitarle al paciente que se

descubra toda la extremidad, pero dependiendo del reflejo del síntoma de molestia

que presenta, se debe solicitar que descubra toda la extremidad o desnudar hasta el

tórax para observar las articulaciones dístales, como hombros, espalda y cintura; al

observar los movimientos que realiza. Los movimientos de las manos y muñecas

tienen un aspecto suave y natural con movimientos digitales y sincrónicos, en tanto

que los anormales se ven rígidos y en sacudidas. En ocasiones las alteraciones

patológicas de la mano son compensadas por movimientos alterados de hombro y

codo.

Después de observar el funcionamiento, se verifica su estructura global. Se mira que

esté integro, que no contenga lesiones como laceraciones, cicatrizaciones anteriores,

hematomas, etc. Por que de ello, también indicará el criterio diagnóstico de la lesión

músculo–esquelética.

Los conocimientos anatómicos permitirán llegar al diagnóstico, para determinar la

región específica lesionada. A continuación se revisará la anatomía de la muñeca:

Anatomía y fisiología de la Muñeca

• Muñeca

Los huesos de la Muñeca (Fig. 1), en conjunto se llaman huesos del carpo; los

metacarpianos en la porción de la palma y las falanges en los dedos, 27 huesos en

total, contribuyen con sus articulaciones a dar la precisión y la movilidad

características de la mano del hombre.

39

Los huesos del carpo son pequeños e irregulares y están firmemente unidos por

ligamentos en un arco cóncavo hacia delante; las caras posteriores son, en general

mayores que las anteriores; los huesos del carpo están dispuestos en dos hileras: una

proximal que comprende de dentro a afuera escafoides, semilunar, piramidal y

pisiforme, y una hilera distal, constituida por trapecio, trapezoide, hueso grande y

hueso ganchoso: todos ellos poseen varias articulaciones, excepto el pisiforme que se

articula solo con el piramidal.

La concavidad de la cara palmar del carpo es aumentada por la proyección del

pisiforme y el hueso ganchoso en la porción interna, y el escafoides y el trapecio

hacia fuera. La situación anterior del escafoides y el trapecio es importante, pues

permite que el primer metacarpiano se disponga delante de los otros metacarpianos,

una característica de la mano del hombre. El pisiforme se palpa fácilmente a la altura

del pliegue distal de la muñeca, y también se mueve con facilidad cuando está

relajado el tendón del cubital anterior, que se inserta en él. Aproximadamente 2.5 cm

por debajo del pisiforme está la apófisis unciforme del hueso ganchoso, que describe

una curva hacia delante y afuera; sobre ella se puede hacer rodar sobre el dedo,

aplicando presión profunda, la rama superficial del nervio cubital. El pequeño

abultamiento inmediatamente por arriba de la eminencia tenar, por fuera del palmar

mayor, la apófisis del trapecio esta situada en sentido distal y externo, a veces se

puede palpar si la mano se pone en flexión. El ligamento anular anterior del carpo se

extiende entre estas eminencias internas y externas, y convierte el canal del carpo en

un conducto o túnel por el que pasan los tendones flexores; además, retiene a estos

tendones, pues funciona como banda para el puño durante la flexión de la muñeca.

La cara dorsal convexa del carpo es cruzada por los tendones extensores. La cara

proximal es uniformemente convexa y esta constituida por el escafoides, el semilunar

y el piramidal, unida por ligamentos interóseos al ras con la superficie; se articula

con el radio y el ligamento triangular de la muñeca. Como porción convexa abarca

mayor superficie en la cara dorsal del escafoides y del semilunar que el palmar, el

movimiento de extensión de la muñeca es mayor que el de la flexión. En la

abducción o desviación radial, el semilunar se coloca debajo del ligamento

triangular; en la aducción o desviación cubital, movimiento más extenso, el piramidal

se coloca debajo del radio.

40

El pliegue transversal proximal en la cara anterior de la muñeca corresponde a la

línea interarticular, y el semilunar está situado a la mitad en distancia de entre dos

líneas. La cara distal del macizo del carpo es irregular y su unión con los

metacarpianos en las articulaciones carpometacarpianas permite poco movimiento,

excepto en la articulación pulgar, separada de las demás, posee movilidad hacia

delante y atrás, hacia los lados. También se puede palpar las caras interna y externa

del carpo, está última entre los tendones de la “tabaquera anatómica”, por la cual

cruza la arteria radial.

Las dos hileras de los huesos del carpo están unidad en las articulaciones

mediocarpianas; el escafoides, el semilunar y el piramidal reciben caras superiores

del hueso grande y el hueso ganchoso en una cavidad arqueada que presenta un

hombro o apoyo, sobretodo en la cara externa; por ello, se pueden efectuar

movimientos de flexión, extensión y algo de rotación, pero no hay movilidad hacia

los lados.

Cada uno de los huesos del carpo presenta seis caras: dorsal, palmar, proximal, distal,

interna y externa. (Fig. 1)

• Escafoides, llamado así por que se ha comparado a una barquilla, se

articula por su cara distal convexa con el trapecio y el trapezoide, y por su

cara cóncava interna con la cabeza del hueso grande y el semilunar; el

tubérculo se proyecta distalmente de la cara palmar acanalada, que forma

parte de la pared externa del túnel del carpo. Por transmitir las fuerzas de

la mano al radio, es el huso del carpo que más a menudo se fractura,

generalmente en el cuello, entre sus caras convexas proximal y distal.

• Piramidal, presenta la base adosada al semilunar, el vértice mira hacia

abajo y adentro; su cara distal se articula con el hueso ganchoso, y en la

cara palmar hay una carilla redondeada para el pisiforme.

• Pisiforme, que puede compararse a un “chícharo” voluminoso, guarda

relación hacia fuera con la arteria y el nervio cubitales; brinda inserción al

ligamento anular anterior del carpo, al cubital anterior, a los ligamentos

pisimetacarpiano y palmar de la articulación pisipiramidal, el aductor del

meñique y, en su cara interna, al ligamento anular posterior del carpo.

41

• Trapecio, presenta un tubérculo o apófisis en su cara palmar, que forma

saliente sobre el canal por el que pasa el tendón del palmar mayor. En los

bordes del canal se inserta el ligamento anular anterior del acarpo, y del

tubérculo nacen el abductor corto del pulgar; al oponente del pulgar, el

oponente del pulgar y el flexor corto del pulgar. La cara distal, más

voluminosa, tiene una superficie característica en forma de silla de montar

para articularse con el primer metacarpiano.

• Trapezoide, muy pequeño e irregular, se articula por su cara distal

cuneiforme únicamente con un metacarpiano, el segundo, que presenta una

escotadura correspondiente.

• Hueso grande, el mayor y más central de los huesos del carpo, presenta

una cara proximal o cabeza redondeada, que se articula con el semilunar

hacia arriba y con el escafoides hacia arriba y afuera; una cara interna que

se articula con el hueso ganchoso; la cara externa se una al trapezoide; la

distal se articula con el tercer metacarpiano y, en su bordes, con el

segundo y el cuarto.

• Hueso ganchoso, se identifica fácilmente por su apófisis unciforme, en

cuya porción interna se insertan el flexor y el oponente del meñique, y el

la punta del ligamento anular anterior del carpo. La cara distal del hueso

con el cuarto y quinto metacarpiano.

Músculos de la articulación de la muñeca

Cubital anterior: Se origina en la epitróclea por el tendón común de los músculos

epitrocleares, y forma al tendón de inserción en la porción media del antebrazo; el

tendón recibe por su cara profunda de las fibras del fascículo olecraneano, más

extenso cuyo origen es una aponeurosis que se insertan en el borde interno del

olecraneano y los dos tercios superiores del borde superior del Cúbito.

42

En consecuencia, el músculo es más notable visto por la cara posterior del antebrazo,

al pasar hacia delante sobre el flexor común profundo de los dedos. Aunque la

inserción verdadera del tendón es el hueso pisiforme, con una lengüeta al ligamento

anular anterior del carpo, la inserción efectiva se prolonga a la apófisis unciforme del

hueso ganchoso o ligamento palmar de la articulación pisipiramidal y, en particular,

a la base del quinto metacarpiano, por el ligamento pisimetacarpiano.

Acciones, el cubital anterior flexiona la muñeca junto con el palmar mayor, y actúa

asociándose con el cubital posterior en la aducción de la mano. El cubital anterior y

el cubital posterior tienen acción sinérgica, en lo que se refiere a impedir la

abducción de la mano cuando se extiende el pulgar. La aducción del meñique, el

cubital anterior fija al pisiforme. La actividad de los tendones que participan se

observa y palpa fácilmente en la muñeca.

Inervación: El músculo cubital anterior es inervado por el nervio cubital.

Cubital posterior: Igual que el anterior, está formado por dos porciones; a saber;

epicondílea y oleocreniana; la epicondílea se origina en el epicóndileo por el tendón

común de los músculos epicóndilos; la oleocraneana nace del borde posterior del

cubito, por debajo de la inserción del ancóneo. El músculo se inserta en la cara

interna de la base del quinto metatarsiano por medio de un tendón largo del quinto

Figura 1: Anatomía de los Huesos de la mano que forman parte del Carpo (Lockhart, et al., 2004).

43

metatarsiano por medio de un tendón largo que, envuelto en una vaina inferior del

cubito, en un compartimiento especial del ligamento anular posterior del carpo.

Acciones, El cubital posterior extiende la muñeca, actuando simultáneamente can los

radiales externo primero y segundo; junto con el cubital anterior, pone en aducción la

mano, acción sinérgica que ya mencionamos. Al actuar simultáneamente con otros

extensores, mantiene la extensión necesaria en la muñeca para que los flexores digitales

puedan ejercer la presión adecuada.

Inervación, el músculo cubital posterior es inervado por la rama terminal posterior

del radial (nervio interóseo posterior).

Palmar mayor: Este músculo, que se origina en la epitróclea por medio del tendón

común de los músculos epitrocleares, se inserta por un tendón cilíndrico largo en la

base del segundo y el tercero metacarpiano. El tendón está envuelto en una banda

sinovial desde 2.5. cm por arriba de la muñeca hasta su inserción; ocupa el canal

especial que se presenta el trapecio y, en consecuencia, un compartimiento separado

del ligamento anular anterior del carpo.

Acciones, El palmar mayor actúa sinérgicamente con el cubital anterior para

flexionar la muñeca, y pone en abducción la mano al funcionar junto con los radiales

externos

Inervación, el músculo palmar mayor es inervado por el nervio mediano.

Primero y segundo radiales externos: El primer radial externo se originan en el

tercio inferior del borde externo o cresta supracondílea externa del húmero y en la

cara anterior del tabique intermuscular externo; cubre en parte la zona de origen del

segundo radial externo, que es el tendón de los músculos epicondíleos, y el ligamento

lateral externo de la articulación del codo. En la mitad inferior del antebrazo, los

tendones de los músculos están dispuestos uno al lado del otro, el primero fuera del

segundo; se sitúan profundamente en relación con al abductor largo del pulgar y el

extensor corto del pulgar y después son cubiertos por el ligamento anular posterior

del carpo; cada tendón pasa por el canal especial que se labra en el dorso del extremo

inferior del radio, pero están envueltos en una sinovial común desde inmediatamente

por arriba del ligamento anula posterior del carpo hasta sus inserciones. Por último,

44

los tendones de los radiales externos primero y segundo pasan por debajo del

extensor largo del pulgar y se insertan en la cara dorsal de la base del segundo y el

tercer metacarpiano, respectivamente; el segundo radial externo, también envía una

lengüeta al segundo metacarpiano y, a veces, al cuarto.

Acciones, los radiales externos se extienden la muñeca al actuar sinérgicamente con

el cubital posterior; ponen en abducción la mano contrayéndose simultáneamente con

el cubital anterior; su actividad principal es la extensión sinérgica de la muñeca para

permitir la presión de los dedos.

Inervación, los músculos radiales externos están inervados por el nervio radial.

Palmar menor: Esté músculo delgado, variable y que a menudo falta, nace del

tendón común de los músculos epitrocleares, forma un tendón aplanado lago que

pasa por encima de ligamento anular anterior del carpo, y se inserta en la porción

distal de esté ligamento y en el vértice de la aponeurosis palmar, enviando una

prolongación a la eminencia tenar.

Acciones, el palmar menor flexiona la muñeca y pone tensa la aponeurosis palmar.

Puede ayudar al pronador redondo.

Inervación, el músculo palmar menor es inervado por el nervio mediano (Figura 2).

En resumen, los músculos que participan en los movimientos de las articulaciones de

la muñeca tienen diversas acciones como flexión, extensión, abducción y aducción.

Los cubitales anteriores y radiales permiten la contracción, todos y cada una de las

acciones a la sobre manipulación pueden generar patologías como el trauma

acumulativo.

45

El Síndrome del túnel del carpo:

El Síndrome del túnel del carpo es un trastorno doloroso de la muñeca y de la mano,

dado que el túnel del carpo es un pasaje angosto formado por los huesos y otros tejidos

de la muñeca cuya función es proteger al nervio mediano a su paso por este túnel. Este

nervio proporciona la innervación sensorial en los dedos pulgar, índice medio y anular

(Ver Fig. 2 y 3).

Figura 3: ANATOMIA DE LOS TENDONES Y NERVIOS DE LA MUÑECA

Figura 2: Área sombreada representa la inervación de la mano, región donde se presenta la sintomatología a la mompresión del nervío mediano (Lockhart, et al., op. cit.)

(Lockhart, et al., op. cit.)

46

Canal o túnel carpiano: Es el espacio delimitado por los huesos del carpo y el

ligamento anular anterior del carpo (Ligamento carpal palmar, en la figura). El concepto

de canal está dado por la forma de U que tienen los huesos del carpo y que permiten el

paso de otras estructuras a través suyo. Se forma por los siguientes huesos: escafoides,

trapecio, pisiforme, ganchoso (Ver figura 3).

Por su interior pasan (desde el fondo hacia la superficie):

- El tendón del flexor profundo de los dedos (4 filamentos).

- El tendón del flexor superficial de los dedos (4 filamentos)

- El tendón del flexor largo del pulgar

- El Nervio Mediano

- El ligamento forma, además, una especie de ojal por el que cruza el músculo Palmar

largo

- Por encima del escafoides hay una corredera osteofibrosa por donde circula el músculo

Flexor radial del carpo

Canal de Guyon:

El ligamento anular anterior del carpo produce otra corredera osteofibrosa con el

pisiforme. Por su interior circulan:

- El Nervio cubital

- La arteria y vena cubitales

Cuando los tejidos que conforman el túnel del carpo se inflaman, por diversas razones

como ya se mencionó más arriba, debido a los diversos factores de riesgo, se ejerce una

presión sobre el nervio. Esta presión ejercida sobre el nervio hace que las regiones

inervadas por él, en la mano, produzcan la sensación dolorosa y de entumecimiento. El

entumecimiento u hormigueo en una mano o ambas y los dedos, interesa especialmente a

los dedos pulgar, índice y medio. Se presenta dolor en la muñeca de la mano afectada o en

47

el antebrazo. Estas sensaciones son más pronunciadas en las noches y pueden ser de tal

magnitud el dolor y el entumecimiento que hace despertar al trabajador. Del mismo modo,

se produce dolor cuando se utiliza la mano afectada. También se presenta dificultad para

prensar objetos y debilidad en el dedo pulgar.

Diagnóstico:

El interrogatorio del trabajador afectado por este síndrome debe girar sobre este tipo de

molestias. A la exploración física se revisan reflejos tendinosos en la muñeca y el

trabajador referirá dolor o sensación de descarga eléctrica. Se le pedirá al trabajador que

coloque la mano en posición péndula para que quede la muñeca flexionada, durante un

minuto, con la intención de provocar la inducción de síntomas. Los estudios de

electromiografía para explorar la actividad muscular de brazo y muñeca, así como de

conducción nerviosa para establecer la funcionalidad nerviosa son indispensables, en la

medida en que “los hallazgos electrodiagnósticos indicativos de la disfunción del nervio

mediano a través del túnel del carpo son criterios diagnósticos para este síndrome. Estos

hallazgos electrodiagnósticos incluyen: latencia sensorial palmar prolongada, latencia

sensorial digital distal prolongada, latencia motora distal prolongada, amplitudes

disminuidas de los potenciales de acción de los nervios sensoriales o de los potenciales de

acción de los componentes motores y, comparación de los estudios de las latencias motora

y sensorial con el nervio cubital y radial de la extremidad afectada” (Bowie, op. cit.).

Aunque se dice que el STC, por lo general, no es un problema grave pues, con tratamiento

el dolor usualmente desaparece y no deja ningún daño permanente ni en la mano ni en la

muñeca afectadas, el problema no es tan fácil de resolver pues múltiples factores y de

diverso tipo hacen difícil, ya no se diga el tratamiento del problema, sino su simple

diagnóstico. Tal vez esa sea una de las principales razones del enorme sub-registro

observado en las estadísticas del IMSS.

Algunas alternativas recomendadas para tratar el STC:

Por supuesto, tratar primero el problema de fondo; mientras esto sucede se pedirá al

trabajador que descanse la muñeca o que cambie la manera de cómo usa la mano; se

indicará el uso de una férula en la muñeca afectada tanto para inmovilizarla como para

48

aliviar el dolor, sobre todo por las noches aunque, le permite el uso de la mano para

actividades habituales; del mismo modo, colocar hielo, masajear el área de la muñeca, así

como realizar ejercicios de estiramiento.

Otras recomendaciones que se pueden dar a los trabajadores son:

- Cuando se acueste, que descanse el brazo sobre almohadas

- Evitar el uso de la mano en demasía

- Tratar de cambiar la forma de usar la mano con una herramienta diferente

- Tratar de usar la otra mano con mayor frecuencia

- Evitar flexionar la muñeca afectada durante periodos de tiempo prolongados

Se puede recomendar el uso de medicamentos de la familia de los analgésicos no

esteroideos (AINES) para aliviar el dolor o, en casos severos se puede aplicar localmente,

mediante inyección, en la muñeca, antiinflamatorios más especializados, el alivio sólo es

pasajero.

La cirugía se puede realizar de manera endoscópica (mediante la utilización de una pequeña

cámara conectada a un monitor). El ligamento carpiano se encuentra directamente por

debajo de la incisión o incisiones, en el área de la palma de la mano, justo después de la

muñeca en dirección de los dedos. Dicho ligamento se corta en línea con el brazo y con esto

se libera la presión sobre el nervio que pasa por allí.

Algunos cirujanos extirpan el tejido que circunda el nervio, en especial si se encuentra

inflamado o irritado (como a menudo sucede en pacientes con artritis). Luego, el cirujano

generalmente cierra la piel y los tejidos subcutáneos únicamente sobre el ligamento

carpiano, dejando descubierto el túnel carpiano. Otros cirujanos vuelven a pegar el

ligamento carpiano después de alargarlo.

Después de la cirugía, generalmente se inmoviliza la muñeca con una férula o un vendaje

grande durante aproximadamente una semana y luego se inicia el programa de ejercicios de

movimiento y de fisioterapia. Los resultados de la liberación del túnel carpiano en caso del

STC generalmente son muy buenos.

No obstante la relativa facilidad de tratar este, cada vez más grave, problema de salud

ocupacional, como se mencionó al principio de las recomendaciones lo primero y más

importante es tratar el problema de fondo, algo que no es tan fácil la mayoría de ocasiones.

Para el tratamiento de este punto seguiremos algunas recomendaciones sugeridas por

49

RIDDOR que, por lo demás, sirvieron de base para la propuesta desarrollada en la presente

tesis(RIDDOR, op. cit.):

RECOMENDACIONES:

Para los especialistas que analizaron los procesos de trabajo y sus consecuencias sobre los

trabajadores en la industria químico-farmacéutica, en el Reino Unido (RIDDOR, op. cit.),

los factores de riesgo potenciales para la recurrencia de WRULD’s puede ser reducido o

eliminado mediante las siguientes consideraciones; así, con base en las actividades

estudiadas, recomiendan lo siguiente:

Postura:

- Alternar la posición del objeto de trabajo e.g. hacerlo más de cerca;

- Cambiar la posición del trabajador;

- Cambiar la herramienta de mano;

- Modificar la técnica.

Repetición:

- Rotar el trabajo;

- Alargar el tiempo de realización de la tarea;

- Automatizar la tarea.

Fuerza:

- Mecanizar o automatizar la tarea;

- Cambiar la herramienta de mano por una que requiera menos fuerza.

Duración:

- Introducción de periodos cortos de descanso;

- Permitir a los empleados que trabajen a su propio paso;

- Rotación de puesto de trabajo;

- Minimizar las piezas de trabajo para evitar el trabajo excesivo.

Como con los factores de riesgo físicos, los problemas psicosociales son mejor dirigidos

con la completa consulta e involucrar a los trabajadores. Las siguientes medidas de control

deben ser consideradas para reducir los riesgos de los factores psicosociales:

- Reducir la monotonía de las tareas en donde sea apropiado;

50

- Asegurar que haya cargas (ni tanto ni tan poco) velocidad y demanda de trabajo

razonables;

- Asegurar una buena comunicación y reporte de los problemas;

- Estimular al equipo de trabajo;

- Monitorear y controlar los cambios de trabajo o los tiempos extras de trabajo;

- Reducir o monitorear el sistema de pago cuyo trabajo sea por tasa de piezas;

- Proporcionar un entrenamiento adecuado.

Actividades manuales:

Existen formas adicionales para reducir el riesgo:

1. Cambios en la carga;

2. Cambios en el área de trabajo para efectuar un manejo seguro;

3. Proporcionar ayudas de manejo manual donde la manipulación de carga sea

aplicable.

¿Cómo se puede cambiar la carga?

- Reducir el tamaño de la carga (fragmentarla, o ver si está disponible en cantidades

menores);

- Hacer fácil el coger con agarraderas, ganchos, sujetadores;

- Estabilizarla–prevenir movimientos súbitos;

- Cubrir cualquier saliente o superficie cortante (que sea tan fácil de coger por el

trabajador y evitar lesiones).

¿Cómo se puede cambiar el área de trabajo?

- Evaluar si usted puede eliminar o reducir los requerimientos de manipulación.

- Mejorar la iluminación;

- Cambiar la altura de las superficies así como que las cargas sean tomadas y

colocadas a alturas más convenientes;

- Hacer las superficies de los pisos tan lisos y llanos como sea posible. Evitar tener

que negociar los pasos o trayectos.

Invertir en auxiliares para la manipulación.

51

- Auxiliares de manipulación apropiados, tales como tijeras manejables, eléctricas,

sacos para manipulación, manipuladores vacíos, los cargadores sensibles al peso

pueden reducir completamente el riesgo.

También es importante estimular a los empleados para:

- Mostrar un apropiado EPP pero asegurar que éste no altere la habilidad o

movimientos;

- Evaluar su capacidad para hacer la tarea;

- Usar buenas técnicas de manipulación.

Empaque con peso:

La solución:

La mesa del final de la línea se modificó para incluir un área en donde la balanza estuviera

al nivel de la superficie de la mesa para la colocación de las cajas. De esta manera, las cajas

pueden ser deslizadas sobre la mesa y colocarlas sobre la balanza fácilmente sin requerir su

levantamiento (ver la Foto 8).

También se ha introducido la rotación en el trabajo sobre la línea por aproximadamente

cada dos horas para reducir la naturaleza repetitiva de la tarea.

Los beneficios:

- Se ha reducido el riesgo de malestar músculo-esquelético.

- El costo fue aceptable con el costo de la modificación de aproximadamente 10

libras más dos horas del tiempo de un ingeniero.

Foto 8. Empaque con peso modificación realizada para hacer más confortable la actividad del trabajador (RIDDOR, op. cit.).

52

Inspección manual de tabletas:

La solución:

La posibilidad de una máquina de inspección automática se está investigando. Los

beneficios de la incorporación de esta máquina se pueden sopesar por el potencial costo

elevado de la adquisición e instalación. La tarea de inspección requiere de 6 meses de

entrenamiento por operador para que alcance un consistente estándar elevado y sólo cierto

equipo alcanza este grado; esto podría no necesitarse si la tarea fuera automatizada.

Como una medida intermedia, se introdujeron cambios en la estación y la organización del

trabajo para mitigar el riesgo. Para permitirles a los operadores ajustar el asiento a una

altura apropiada para trabajar, así como para estar en capacidad de adaptación para los pies

y las piernas, se elaboró y colocó un apropiado apoyo para los pies (ver la figura 12). La

altura de la plataforma para los pies fue colocada a 720 mm por debajo del borde de la

meda de trabajo. La plataforma tiene una abertura frente a la cara para permitirle libertad a

las piernas en la posición de sentado y una superficie no fragmentada.

Se introdujo también una pieza de plástico para sostener las tabletas durante la inspección

como una alternativa a la banda móvil. Esto permitió a los operadores colocarse la pieza de

plástico hacia ellos lo que mejoró la postura de la cabeza y el cuello y modificó la presión

del tiempo de la máquina colocada en la banda de inspección.

También se introdujeron tiempos de descanso y rotación en el trabajo para reducir más la

postura forzada y la monotonía de la tarea.

Foto 9. Revisión de tabletas (RIDDOR, op. cit.).

53

Los beneficios:

- Se redujo el riesgo de lesión músculo-esquelética de altos a bajos o pueden ser

eliminados por la introducción de la automatización

- Algunas de las soluciones pudieron ser implementadas inmediatamente

- Los beneficios podrían superar los costos de la automatización

- La rotación del trabajo podría permitir más descanso, tiempo de recuperación y

reducir la posibilidad de lesiones músculo-esqueléticas

- La rotación del trabajo podría también reducir los efectos el trabajo monótono que,

a su vez, podría incrementar por completo la eficiencia y productividad de los

empleados

De-blisterado manual:

La solución:

Solución de largo plazo:

Idealmente la necesidad del de-blisterado debe ser eliminada mediante el mejoramiento de

los procesos de empaque. Cuando se requiere el de-blisterado, se debe usar una máquina de

de-blisterado automática que use golpeadores neumáticos para remover las tabletas. Esto

podría eliminar la necesidad de los movimientos repetitivos de los dedos y las difíciles

posiciones sentadas.

Las soluciones de corto plazo incluyeron:

La implementación de auxiliares de golpeo manual de varios tamaños que pueden ser

usados en una variedad de tamaño de tabletas. El uso de la ayuda manual reduce la fuerza

requerida durante el de-blisterado.

Se proporcionó un adecuado apoyo para los pies que les permitiera a los operadores ajustar

el asiento a una altura apropiada para el trabajo, así como para que le permitiera un

adecuado apoyo para sus pies y piernas; la silla con descansapies no es apropiada. Las cajas

con paquetes de blisteres fueron reemplazadas por contenedores pequeños que pudieran ser

colocados confortablemente sobre la mesa, que evitara la tentación de colocárselas sobre

las rodillas.

54

También se introdujeron descansos y rotación en el trabajo. Se advirtió que la rotación en el

trabajo debe incluir tareas que no impliquen esfuerzo significativo para las extremidades

superiores o, tiempos prolongados de posición sentado.

Los beneficios:

- La introducción de una máquina neumática de golpeo o la automatización podrían

eliminar el riesgo músculo-esquelético

- Las ayudas manuales reducen la cantidad de fuerza requerida para el de-blistereo de

las tabletas

- El aprovisionamiento de un asiento adecuado y el apoyo para los pies les permitiría

a los operadores adoptar una postura de trabajo más confortable (http-

www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.).

55

CAPÍTULO 3

PROCEDIMIENTO O MÉTODO:

3.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La tarea del médico, en el área de Salud Ocupacional, es la vigilancia continua de la

salud de los trabajadores, por ello, como se mencionó, en el desarrollo de esta tarea, en

el transcurso de los primeros días en que se comenzó a trabajar en esta empresa, se

apreció la incidencia de casos de ausentismo laboral por incapacidad, provenientes

principalmente del departamento de Acondicionamiento, cuyas consecuencias eran las

siguientes:

1. Ausentismo de los operadores por incapacidad debidas a cuadros agudos de dolor, de

miembros superiores;

2. Generación de gastos médicos por atención y tratamientos de rehabilitación para los

trabajadores afectados;

3. Necesidad de contar con personal para sustituir a los ausentes de su puesto de trabajo;

4. Capacitación del suplente;

5. La erogación de pagos, por tiempo extra, a trabajadores que cubrían estos

ausentismos;

6. Parte de las incapacidades, eran pagadas por la empresa;

7. Hasta ese momento todos los problemas de salud eran clasificados como enfermedad

general;

8. Baja productividad debido a que los trabajadores, hasta ese momento diagnosticados

como portadores de un STA que, eran obreros con más experiencia y antigüedad,

ocupaban las líneas de Acondicionamiento. Al mismo tiempo que para suplirlos, se

habilitaba a trabajadores con experiencia mínima y productividad menor.

56

Las medidas que, hasta ese momento, se habían utilizado para frenar el problema, eran,

tanto de tipo administrativo (aumento en el número de horas extras para los trabajadores

que no se ausentaban y la contratación de personal eventual para cubrir las

incapacidades), como de tipo médico (enviar a los trabajadores al IMSS u atenderlas,

darles tratamiento médico y otorgarles la incapacidad). Nadie, hasta ese momento, se

preguntaba más a fondo por qué la ocurrencia de este fenómeno.

Por tanto era necesario reflexionar sobre: ¿Por qué, en el departamento de

Acondicionamiento, se presenta un elevado número de ausentismos con sus

consecuentes problemas de salud para los(as) trabajadores(as), para la producción y para

la empresa? ¿Por qué, sólo se les extiende la incapacidad en el servicio médico o, se

acepta sin cuestionamientos las otorgadas por el IMSS? ¿De qué magnitud será el costo

para los involucrados en esta problemática? ¿La política seguida por el servicio médico

de sólo ofrecer o aceptar sin cuestionamientos las incapacidades asignadas por el IMSS

será la adecuada?

57

3.2. OBJETIVO GENERAL:

Identificar las causas y factores más frecuentes que originan el STA, en los trabajadores

del departamento de Acondicionamiento de esta industria farmacéutica, para diseñar,

implementar, vigilar y evaluar un programa correctivo y preventivo de esta patología.

3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Conocer la prevalencia de STA en el departamento de Acondicionamiento.

3. Analizar los signos y síntomas que presentan los trabajadores de este departamento, para

el establecimiento de un diagnóstico específico.

2. Identificar los factores de riesgo presentes en los puestos de trabajo, a través de un

diagnóstico situacional y la aplicación de los Métodos RULA y OWAS, de los trabajadores

del departamento de Acondicionamiento

4. Establecer la relación causal entre los factores de riesgo y STA, a través de observación

de campo, entrevistas, exámenes médicos periódicos, exámenes especiales.

5. Formular una propuesta de programa correctivo y preventivo, para disminuir la

incidencia, evitar nuevos casos y establecer medidas de prevención.

6. Contribuir, con la instrumentación y vigilancia del programa preventivo, a disminuir los

gastos directos e indirectos que este problema de salud ha generando en la empresa.

58

3.4. JUSTIFICACIÓN:

La incidencia de desórdenes músculo-esqueléticos de miembros superiores observada en

los(as) operadores(as) del área de Acondicionamiento de esta empresa farmacéutica ha

alcanzado una pérdida de horas/hombre de trabajo que, se estima en 11 520 h, debidas a

ausentismo, por año. Aunque, cabe aclarar que, estos ausentismos se traducen en

incapacidades, otorgadas por el IMSS, dado que los trabajadores cuentan con seguro de

riesgos de trabajo; así como por el servicio médico de la empresa. Dichas incapacidades, en

el total de los casos, se han tomado como provocadas por enfermedad general; sin embargo,

al hacer un análisis ligeramente más detenido de los concentrados de consulta médica se ha

podido aclarar que, estos motivos de consulta corresponden a un 18.70 % del total de

padecimientos registrados.

Por otro lado, las consecuencias de este problema de Salud Ocupacional, ha tenido

repercusiones en varios ámbitos de la empresa: en la producción, como ya se comentó, dada

la pérdida de horas/hombre de trabajo; en la necesidad de contratar y capacitar al personal

que debe cubrir los puesto de trabajo de los trabajadores afectados; el pago de horas extras;

las deficiencia por la falta de la productividad, pues el personal suplente no tiene la

experiencia suficiente para la realización de la operación; los gastos por concepto del pago

de la prima del seguro de riesgos de trabajo al IMSS, así como del Seguro de Gastos

Médicos con que cuentan todos los trabajadores de esta empresa.

Además, no sólo hay que tomar en cuenta los problemas generados a la empresa, sino que

también a cada uno de los(as) trabajadores(as) con este tipo de padecimientos pues, estos

desórdenes de la salud que hacen más pesada la vida laboral ya de por sí penosa, afecta su

vida personal, que es parte también de su vida familiar y, por lo tanto se deben buscar las

medidas de control para estos padecimientos, que les permitan a estos(as) trabajadores(as)

tanto el día de hoy, dentro de las empresa como el día de mañana, ya jubiladas o

movilizadas a otra empresa una buena calidad de vida laboral y personal.

Finalmente, una importante ventaja del presente estudio, es que la empresa está interesada

en que este problema sea resuelto o, al menos, se coadyuve en su resolución.

59

3.5. MATERIAL Y METODOS:

El estudio comprendió varias etapas, en la medida que, al inicio del proyecto se pensó en

realizar sólo un estudio de prevalencia (primera etapa), que iniciara en 2004 y terminara

en 2006 y que sólo estableciera la magnitud de la presencia del STA; sin embargo, en la

medida en que se fue prolongando y enriqueciendo la información para el análisis, se

pasó a una segunda etapa en la que se propuso que el estudio podría ser también

retrospectivo pues, se estaba obteniendo información sobre las causas que habían

originado el problema de estudio; es decir, el STA y todas sus consecuencias sobre la

producción y los gastos de diverso tipo. Finalmente y en la medida de los logros

obtenidos, se emprendió una tercera etapa en que se puede plantear el estudio como

prospectivo y experimental pues, se diseñó un programa preventivo de los problemas

detectados (STA), se instrumentó y se consiguieron cambios sustanciales en las

condiciones de trabajo de las operadoras estudiadas. Esto significó que, el estudio de

esta población, constituida por todos los trabajadores del departamento de

Acondicionamiento de esta industria farmacéutica, se ha continuado hasta el año de

2008.

3.5.1. Materiales:

1. El estudio se realizó en un universo de 43 trabajadores; es decir el 100 % de los

operadores del área de Acondicionamiento de esta industria químico-farmacéutica

durante los años 2004-2008.

2. Recursos Humanos:

1. Médico del área de Medicina del Trabajo de la industria Farmacéutica

2. Jefes y Supervisores del área de Acondicionamiento

3. Personal administrativo del área de Recursos Humanos

4. Personal que labora dentro del área de Acondicionamiento

5. Médico especialista en el manejo de STC

60

3. Materiales:

1. Formatos de Examen Médico Clínico (Anexo 1)

2. Hoja de análisis de riesgos de laborales (Anexo 2)

3. Formato de Captura (Anexo 3)

4. Radiografías de Miembros superiores en empleados que han presentado signos y síntomas probables de STC.

5. Electromiografías

3.5.2. Métodos:

1. Para la identificación y codificación de los factores de riesgo identificados

(movimientos repetitivos y posturas forzadas), a los que están expuestos estos

trabajadores, se utilizaron los métodos RULA y OWAS.

2. Para la detección y establecimiento de la magnitud de las lesiones osteomusculares

por STA en miembros superiores que presentaban estos trabajadores, se realizó el

estudio clínico de cada uno de los operadores que realizan labores en el área de

Acondicionamiento.

• El diagnóstico de STC se fundamentó en la propuesta del National Institute for

Occupational Safety and Health (NIOSH, 2005), que considera diagnóstico de

STC a la presencia de tres elementos: Síntomas sugestivos para su diagnóstico,

signos exploratorios y estudios de Gabinete como Radiológicos y

Electromiografía, además de una historia clínica laboral de tareas de exposición

de riesgo.

3. Observación de los puestos de Trabajo

a) Se realizaron sesiones de observación de 40 minutos para identificar los

movimientos y posturas adoptadas por los trabajadores, particularmente de

brazos y espalda.

b) Se realizó un análisis de la maquinaria y equipo para identificar la presencia

de los factores de riesgo específicos.

61

4. Toma de fotografías:

a) Para cada puesto de trabajo analizado se tomaron las fotografías necesarias

para congelar las posiciones observadas y hacer un mejor análisis posterior.

5. Aplicación de “check list”:

6. Se aplicaron encuesta con preguntas enfocadas a:

a) Los tiempos reales que permanecen de manera constante en el puesto de

trabajo.

b) Molestias en brazos y muñeca por los movimientos repetitivos y posturas

forzadas.

c) Sintomatología presentada por el personal, por lo movimientos repetitivos

y posición forzada.

d) Síntomas neuropáticos causados por la tarea, por los movimientos

repetitivos de miembros superiores.

e) La generación de lesiones por tiempos prolongados de exposición.

7. Clasificación de las posturas y Movimientos repetitivos:

7.1. Se clasificaran de acuerdo a los parámetros que nos establecen los Métodos RULA

y OWAS.

7.2. Para la evaluación de las posturas inadecuadas generadas por los trabajadores se

aplicaran los valores que nos establece en sus tablas el Método OWAS, el cual va desde

el 1 hasta el 4, para considerar el grado de riesgo.

8. Recolección de información técnica y legal sobre el problema:

8.1. Se realizó un análisis de los métodos aplicados en relación con los principios de la

ergonomía, para seleccionar la más adecuada.

62

8.2. Se recopiló información y analizó la Normatividad existente relacionada con la

Ergonomía, que permitiera su aplicación a la problemática estudiada en el presente

trabajo.

9. Establecimiento del criterio de medición y determinación de las tareas criticas:

9.1. Los criterios de evaluación, que se tomaron en cuenta después de haber realizado el

análisis de la problemática detectada, se basaron en los resultados del Diagnóstico

Situacional.

10. Determinación de las opciones de solución:

10.1. Con base en el Diagnóstico Situacional, se estableció una jerarquía de la

problemática y se les dio prioridad a aquellos factores que representaron mayor riesgo

para los trabajadores, de generar lesiones músculo-esqueléticas, para su atención.

11. Selección de las soluciones o recomendaciones:

11.1. La selección de las soluciones a la problemática identificada y jerarquizada, se

realizó de acuerdo al grado de riesgo que cada una estuviera representando para los

trabajadores, de manera que tal que, se estuviera en posibilidades de prevenir lesiones

músculo-esqueléticas, como ya se mencionó, fundamentado en la Normatividad

existente y, apuntando hacia la eliminar los factores de riesgos Ergonómicos

identificados.

12. Para hacer la captura de los datos, el análisis estadístico de la información y la

elaboración de los gráficos y tablas, se utilizó el programa de Microsoft Excel.

63

CAPÍTULO 4

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

4.1. RESULTADOS:

Primera etapa: Estudio de prevalencia.

Primeras acciones:

En el año de 2005, cuando se iniciaron los estudios de maestría, en la búsqueda de un

problema a estudiar, se encontró, como ya se refirió en los capítulos anteriores un gran

ausentismo de los trabajadores, debido a que presentaban dolores osteomusculares en

miembros superiores al que se denominó STA; este personal que había tenido este

problema, de forma severa, eran trabajadores de base y, con más experiencia en el

desempeño de su trabajo. En tanto que, el personal eventual afectado, presentaba

síntomas leves.

Por lo tanto, el primer aviso, que encendió el foco rojo acerca de está problemática de

salud fue el ausentismo laboral registrado en la estadística mensual y anual.

El segundo aviso fue la recurrencia de consulta médica y tratamientos que, por las

molestias de dolor, en las muñecas y manos, después de una jornada laboral, presentaban

los(as) trabajadores(as) afectados(as) y que, además, tenía como característica principal,

que requerían una atención médica de urgencia.

Finalmente, que el área de Acondicionamiento, observaba el mayor ausentismo y

número de incapacidades generadas, comparado con todo el demás personal de

operaciones dentro de la planta de producción.

Por lo tanto, se buscó la información registrada tanto en el servicio médico como en

Departamento de Recursos Humanos de la empresa, sobre este aspecto, desde el año

2004.

64

Se encontraron 8 casos específicos, en el departamento de referencia, del sexo femenino,

como los principalmente generadores de la problemática de salud observada.

Las causas de consulta médica eran, dolores en miembros superiores, que se trataban

sólo con AINES y se les daba incapacidad o, dependiendo de la severidad del dolor se

enviaba al IMSS.

Estás incapacidades representaba 618.0% de ausentismo anual, que generaban estas

trabajadoras. Si se considera un año laboral conformado por 233 días, entonces, el

cálculo de días de ausentismo, en el año 2004, fue de 1 440 días.

El análisis cuantitativo que se realizó, de los diferentes gastos generados por esta

problemática, está dividido de la siguiente forma:

• Ausentismo Laboral

• Incapacidades (Secundarios al trabajo ó Recaídas) del IMSS y del Servicio

Médico

• Gastos médicos (Seguro de Gastos Médicos)

• Agravamiento de la Salud de los Trabajadores de este departamento.

• Pérdidas económicas anuales por las 8 trabajadoras del departamento de

Acondicionamiento por sus incapacidades, ascendían a $ 27 648 000.00

- Pérdidas de producción $19 800 000.00

- Seguro de gastos médicos $2 800 000.00

- Prima del IMSS $805 000.00

- Sueldo de trabajadoras $2 880 000.00

- Capacitación suplencias $58 000.00

- Sueldo suplentes $1 305 000.00

- Total de gasto anual $27 648 000.00

65

Lo anterior obligó a efectuar un estudio en la planta, particularmente en el departamento

de Acondicionamiento, para observar los puestos de trabajo y la maquinaria que se

utilizan para efectuar las labores de acondicionamiento de los diferentes productos que

se fabrican en esta empresa.

Segunda etapa: Estudio retrospectivo.

Se analizaron los procedimientos de producción, mediante una evaluación con un “check

list” para cada uno de los empleados, lo que permitió describir la actividad y elaborar la

hoja de exposición a riesgos. Todo esto con la intención de elaborar un diagnóstico

situacional, lo más completo posible en ese momento y, sugerir algunas medidas

correctivas.

Posteriormente, todas estas acciones se fueron enriqueciendo, se incluyó además un

análisis ergonómico de los puestos de trabajo y se implementó un programa preventivo,

que nos pudiera ayudar a resolver esta problemática de salud. A continuación, se

describe el proceso de trabajo del Departamento de Acondicionamiento, punto crítico y

de estudio de la presente tesis y, que resultó de las acciones efectuadas.

El departamento o área de Acondicionamiento:

El departamento o área de Acondicionamiento se ubica al final del proceso de

producción, se encarga del empaquetado de tableta y supositorio en blister o del

envasado de productos líquidos (jarabe) en un frasco; la impresión del Lote y fecha de

caducidad de los productos; del empaquetamiento, en cajas individuales, del producto; y,

finalmente del empaquetado, también en cajas, del producto para su colocación en

tarimas que, posteriormente serán llevadas al almacén de producto terminado.

Las líneas de Acondicionamiento del producto, requieren de tres trabajadores (puesto de

operador de línea de Acondicionamiento del producto), por cada uno de los turnos de

trabajo. La empresa funciona con tres turnos de trabajo: el 1er. turno (matutino), de 6:00

a 14:30 h; el segundo turno (vespertino) de 14:30 a 22:00 h; y, el tercer turno (nocturno)

de 22:00 a 7:00 h.

66

Estos operadores trabajan seis días a la semana y gozan de un descanso dominical. La

jornada de trabajo es de 8 h diarias, por lo que el número total de horas trabajadas a la

semana es de 48 h. La jornada matutina, por ejemplo, se desarrolla a partir de las 6:45

a.m., dado que, antes de ingresar a las líneas de Acondicionamiento, los trabajadores

están obligados a tomar un desayuno y, de esta manera, evitar salidas durante la jornada,

de tal manera que, hasta que terminan su jornada, a las 14:30 h, los trabajadores, pueden

salir del área. Su actividad consiste en alimentación de la máquina que tienen asignada

para que, a su vez, éste se realice:

1. El empaquetado de tableta o, supositorio, en blister o, el envasado de líquidos en

frasco;

2. La impresión del Lote y la fecha de caducidad del producto;

3. El empaquetamiento individual, en cajas, del producto;

4. El empaquetado, en cajas de mayor capacidad, para ser colocado en tarimas que,

posteriormente, tendrá que llevar al almacén de producto terminado.

Organización del personal del departamento de Acondicionamiento:

Existen rangos de dirección en las líneas de Acondicionamiento; estos rangos van, de

acuerdo a su capacidad de desarrollo profesional, del nivel 1 al 5. Al mismo tiempo,

estos niveles generan un grado de responsabilidad, un ingreso económico específico y

preferencias para ser considerado en la asignación de los tiempos extras programados.

Habitualmente, los tiempos extras son periodos de 4 h más, del tiempo normal de su

jornada de trabajo o, se programan días con jornadas de hasta 12 por 12 h de trabajo,

para una jornada laboral.

Una vez descritos los hallazgos del análisis efectuado en el Departamento de

Acondicionamiento, a continuación se describe a la población estudiada.

Descripción de la población en estudio:

El estudio se realizó en un universo de 43 trabajadores(as); es decir el 100 % de los(as)

operadores(as) del área de Acondicionamiento de esta industria farmacéutica. 30 del

sexo femenino (69.77 %) y 13 del sexo masculino (30.23 %).

67

La Tabla No.II muestra la edad, en grupos etáreos, de los trabajadores que, oscilan entre

los 20 y hasta los 60 o más de años de edad, con un promedio de 49 años y con dos

modas, el grupo de 30–39 años y el grupo de 50-59 años de edad.

Tabla No. II. Distribución, grupos etáreos, del personal del área de Acondicionamiento.

No. Rango por edad Masculino Femenino Total 1 20 – 29 3 1 4 2 30 – 39 4 9 13 3 40 – 49 4 7 11 4 50 – 59 2 11 13 5 60 – más 0 2 2

Total 13 30 43 Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

En la Tabla No. III, se muestra la prevalencia de STA, por sexo, con respecto del total de

los trabajadores del departamento de Acondicionamiento.

Tabla No. III. Prevalencía de casos de STA, de acuerdo al sexo, con respecto al total de

trabajadores del departamento de Acondicionamiento.

Total

No. % No. % No. %

8 18.60 0 0 8 18.60

Prevalencía

22 51.16 13 30.23 35 83.40

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Destaca que, sólo 8 (18.60 %) de las trabajadoras, manifestaron los signos de STA. Se

podría considerar una prevalencia de 18.6 por cada 100 trabajadores expuestos a riesgo.

Además de que, como otros estudios han mostrado, el sexo femenino es el más afectado.

Una vez identificada la magnitud del problema, se procedió a desarrollar un estudio más

fino de la población afectada por el STA. Así, en la Tabla No. IV; se muestran los datos

Mujeres Hombres

Sexo

68

de estas trabajadoras. La edad en la que se presentó la mayor prevalencia fue entre los 32

a los 61 años de edad, el promedio de edad fue de 43 años.

Tabla No. IV. Distribución, de las trabajadoras del área de Acondicionamiento,

afectadas por STA, por grupos etéreos..

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Destaca que, entre el rango de 40 y 59 años de edad, se encuentra el mayor número de

trabajadoras afectadas.

A continuación, con el propósito de estimar la influencia de la antigüedad en el puesto

de trabajo, sobre la presencia del STA, se analizó el tiempo de exposición de las

trabajadoras afectadas.

En la Tabla No. V, se muestran las características laborales relacionadas con el tiempo

de permanencia en el trabajo de las empleadas afectadas (por ejemplo; fecha de ingreso a

la empresa, tiempo dentro de la empresa, número de trabajadoras y en su puesto de

trabajo dentro del departamento de acondicionamiento, en promedio en años).

Tabla No. V. Antigüedad, en años, en la empresa y puesto de trabajo, de las

trabajadoras afectada por STA. Fecha de

Ingreso a la empresa

Años en la empresa

No. de trabajadoras

Años, en promedio, en el puesto de trabajo

01/11/1997 11 5 9 08/02/1996 12 1 8 28/10/1991 17 1 10 20/04/1974 34 1 13

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Grupo de edad

No.

% del total Mujeres con STA

20 – 29 0 0% 30 – 39 1 12.5% 40 – 49 3 37.5% 50 – 59 3 37.5%

Rango Edad

60 – más 1 12.5%

69

Como se mencionó anteriormente, en el departamento en estudio existen rangos de

dirección en las líneas de Acondicionamiento, que se materializan en niveles que van del

1 al 5. Para cada trabajador esto significa grados de responsabilidad, un mejor ingreso

económico y preferencias para ser considerado en la asignación de los tiempos extras

programados. Dado que estas características de la organización y división del proceso de

trabajo, en este departamento, pueden influir sobre el problema en estudio, en la Tabla

No. VI se presentan las categorías, niveles 1 al 5, de las trabajadoras afectadas por el

STA. Hay que recordar que, en este departamento, la asignación de la categoría depende

de la antigüedad, capacitación y habilidades del empleado. Se capacita a los operadores,

para que dentro de su línea de trabajo realicen la programación de las máquinas y sean

los responsables de éstas mismas y, del producto realizado, lo cual implica un

determinado grado de compromiso.

Tabla No. VI. Categoría y responsabilidad en línea de acondicionamiento, del personal

afectado por STA.

Categoría Número de

trabajadoras Puesto en línea de acondicionamiento

Categoría V

3 Líder de línea paquete y frasco

Categoría IV

2 Líder de línea frasco

Categoría III

3 Posición final de línea frasco y envoltura de

efervescentes

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

La programación de las máquinas, vigilancia y dirección de una línea de producción y/o

un proceso de producción y de acondicionamiento del producto que inicia desde:

1. Alimentar a la máquina del producto terminado

2. Vigilar que la máquina, al momento de introducir la tableta o cualquier otra presentación

(cápsula, gragea, etc.) a los blisteres, lo haga de manera correcta

70

3. Vigilar, en la línea que, al momento del sellado, el blister lo haga de manera correcta

4. Alimentar la máquina del paquete (caja, frasco, tubo, etc.), en lo que se empaquetará el

producto

5. Al final de la línea, con movimiento de repetición revisan que, cada uno de los blisteres,

frascos, etc., contenga:

a) Fecha de caducidad;

b) Lote;

c) Cerrado y sellado adecuado;

d) Con movimiento de roto-supinación, verifican que esté lleno cada uno de forma

adecuada;

e) Al final proceso, con movimientos de rotación, se coloquen los bliesteres, frascos, etc.,

en las cajas de destino final.

Además, llevan la vigilancia de los demás compañeros de trabajo como Jefes comandos de

la línea.

En la tabla No. VII., el rango de edad al que presentan las trabajadoras con STA que

laboran dentro del departamento de acondicionamiento, la edad en la que se presentan

son de los 32 hasta los 61 años de edad, con un rango medio de 43 años.

El análisis continuó con la indagación de la carga laboral promedio, desarrollada por

estas trabajadoras, de tal manera que nos pudiera arrojar luz sobre otra de las posibles

causas de su condición.

71

Tabla No. VII. Personal del área de Acondicionamiento, rango de edad-grupo de

riesgo.

Edad No.

Mujeres % del total Mujeres

20 - 29 0 0% 30 - 39 1 2.32% 40 - 49 3 6.97% 50 - 59 3 6.97%

Rango Edad

60 - más 1 2.32% Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

En la Tabla No. VIII., se describe la carga laboral, medida en horas de trabajo promedio,

por semana. Quedan incluidas las horas de trabajo en horario normal, más las horas

extras por semana. Con relación al resto de trabajadores del área de Acondicionamiento,

se presenta una diferencia significativa de horas de trabajo promedio, a la semana pues,

como se mencionó anteriormente, la categoría del trabajador le confiere la posibilidad de

asignación de horas extra. Lo anterior significa que, el resto de trabajadores del área,

hacen sólo las horas de trabajo normal, en promedio. Sólo se presenta en la Tabla No. 8

la información sobre las trabajadoras afectadas.

Tabla No. VIII. Carga de trabajo promedio, en horas por semana (Trabajo normal y

horas extra), de las trabajadoras afectadas por STA.

Empleado Horas promedio de trabajo por

semana

Horas extras por semana

Total de horas promedio por

semana Empleada 1 48 20 68 Empleada 2 48 16 64 Empleada 3 48 16 64 Empleada 4 48 20 68 Empleada 5 48 12 60 Empleada 6 48 20 68 Empleada 7 48 16 64 Empleada 8 48 12 60

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

72

Con el propósito de resumir la información, en la Tabla No. IX se presenta un concentrado

global de la carga horaria promedio, que agrupa a estas trabajadoras afectadas por el STA.

Recuérdese que una jornada de trabajo normal diaria es de 8 h, 6 días a la semana y, se

incluye, además, las horas extras trabajadas por este personal femenino que labora en el

departamento de Acondicionamiento.

Tabla No. IX. Concentrado agrupado de horas promedio laboradas, por semana, se

incluye el tiempo extra en el proceso de producción.

Mujeres Horas promedio laboradas por semana No %

60 2 4.65%

64 3 2.32%

68 3 11.62%

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Como se mencionó arriba, la consecuencia de esta situación y, que encendió el foco rojo

para proponer la realización del presente estudio, fue el importante ausentismo,

traducido en días de incapacidad, generado por estas trabajadoras. Por eso, en la Tabla

No. X, se presenta el record de días de incapacidad promedio que se presentaban durante

el transcurso del año, durante 2004 y 2005. Situación que posteriormente, cambiará

drásticamente con la implementación del programa preventivo propuesto.

Tabla No. X. Promedio de días de incapacidades, registradas en los año2004 y 2005,

generados por las 8 trabajadoras afectadas por STA.

Año.

Días promedio anual de

incapacidades por

trabajadora

Días totales, al año, de

incapacidades generadas por

las 8 trabajadoras

Días hábiles promedio

trabajados al año por cada trabajadora

% de Días hábiles, en promedio,

trabajados al año por cada

trabajadora

2004 180 1 440 53 22.74%

2005 156 1 248 77 33.04% Días hábiles, promedio, al año: 233 días. Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

73

Como se puede observar, para el año de 2005, aunque se reduce discretamente el

número de días de incapacidad generados por las trabajadoras afectadas por STA, la

situación se puede considerar como muy crítica, de ahí la imperiosa necesidad de

estudiar este problema y, generar medidas de solución al mismo.

Estudio clínico de las trabajadoras afectadas:

Simultáneamente con la colección, sistematización y análisis de la información anterior, se

efectuó el estudio clínico de las trabajadoras afectadas y diagnosticadas, hasta ese

momento, como portadoras de un STA. Dado que, como se definió en el glosario se

entiende como STA, a un “Conjunto de patologías de miembro superior, con múltiples

manifestaciones, provocadas por una gran variedad de actividades tales como: el empleo

repetido, a lo largo del tiempo, de herramientas y equipo vibratorios; herramientas y tareas

que exigen girar la mano con movimientos de las articulaciones; la aplicación de fuerza en

una postura forzada; la aplicación de presión excesiva en partes de la mano, la espalda, las

muñecas, las articulaciones o los dedos; trabajar con los brazos extendidos o por encima de

la cabeza; trabajar echados hacia adelante; levantar o empujar cargas pesadas, entre otras;

entre las cuales se encuentran el síndrome del túnel del carpo, la tenosinovitis, la

epicondilitis, la epitrocleitis, la tenosinovitis de Quervain, entre otras”. Se procedió ahora a

definir específicamente el diagnóstico clínico de cada trabajadora afectada.

Para lograr lo anterior, se procedió considerando los siguientes elementos:

• Datos individuales: edad, sexo, localización del STA, número de episodio (primero

o recidiva), mano dominante;

• Datos laborales: puesto de trabajo realizados en empresas anteriores, puesto de

trabajo en la empresa dentro del departamento de acondicionamiento, antigüedad

en el puesto de trabajo;

• Actividades de riesgo: movimientos repetitivos en el miembro afectado, empleo de

fuerza en la mano(s) afectada(s), posición forzada de la mano(s), uso de

herramientas vibratorias, presión de muñeca–mano;

• Historia laboral: duración de la jornada (días por semana y horas por día),

antecedentes patológicos en relación con el STA;

74

• Descripción de caso–evolución y cronología: parestesias nocturnas (uni o bilateral),

dolor de mano (uní o bilateral), pérdida de fuerza en mano (uni o bilateral), tiempo

de la evolución de los síntomas, tratamientos realizados, diagnóstico realizado con

electromiografía (previo y posterior, si es o no positivo o negativo), diagnóstico con

radiografía de muñecas con signos positivos o negativos del cuadro clínico;

• Exploración clínica post-cirugía: Si hay persistencia de síntomas y signos:

parestesias, dolor, pérdida de fuerza, Signos de Tinel, Phalen, o ambos;

• Pruebas diagnósticas de EMG y RX después de la cirugía, para valorar las

persistencias de las alteraciones presentadas de tipo sensitivo y motor;

• Patologías asociadas (fatiga de tendones asociada), epicondilitis, epitrocleitis,

tenosinovitis de Quervain;

• Seguimiento de personal que No fue sometido a cirugía de mano;

• Realización de terapia de rehabilitación posterior a la cirugía (Sí o No);

• Realización de terapia de rehabilitación a la persona que no se ha realizado cirugía

de mano;

• Persistencia de signos y síntomas de trabajadores que No se sometieron a un acto

quirúrgico.

A continuación presentamos la información clínica predominantes presentada por las

trabajadoras afectadas, del departamento de Acondicionamiento.

La Tabla No. XI. muestra los síntomas referidos por las empleadas con STA.

Tabla No. XI. Síntomas referidos por los empeladas con STA.

Trabajadores con STA Sintomatología

No %

Parestesias nocturnas unilaterales 6 75%

Parestesias nocturnas bilaterales 2 25%

Dolor nocturno unilateral 7 87.5%

Dolor nocturno bilateral 1 12.5%

Falta de fuerza en mano (unilateral) 6 75%

Falta de fuerza en mano (bilateral) 2 25%

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

75

Con esta sintomatología y los datos registrados en la historia clínica laboral, el servicio

médico de la empresa estableció el diagnóstico de Síndrome de Túnel del Carpo que, sin

embargo, debía ser confirmado por médico especialista de mano y con los estudios de

gabinete y electrofisiológicos necesarios.

En las Tablas No. XII y No. XIII, se presenta la información correspondiente a la

confirmación del diagnóstico establecido por el servicio médico de la empresa, por parte

del médico especialista de mano. Sólo se presenta el resultado emitido por el especialista y

que corresponde al diagnóstico específico final de STC, corroborado por estudio de

electromiografía y radiográfico.

Tabla No. XII. Confirmación del diagnóstico de STC por médico especialista de mano y

corroborado por estudio de electromiografía.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

En la Tabla No. XIII, se presenta el resultado del estudio radiológico de muñeca,

confirmatorio de STC. Del mismo modo que con la Tabla IX, sólo se presenta el resultado

Tabla No.XIII. Confirmación del diagnóstico de STC por médico especialista de mano y

corroborado por estudio radiográfico de muñeca.

Trabajadores con STC Características Generales

No %

Otra prueba diagnóstico

Radiografía positiva 8 100%

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Trabajadores con STC Características Generales

No %

STC unilateral 0 0%

STC bilateral de predominio derecho

8 100% Diagnóstico

Electromiografía

No realizado 0 0%

76

Otro de los aspectos corroborado del diagnóstico específico, por parte del especialista de

mano, fue el estado del padecimiento (STC) al momento del estudio. En la tabla No. XIV,

se muestra el estado del diagnóstico específico (agudo o crónico).

Tabla No. XIV. Estado del padecimiento (evolución), al momento del diagnóstico

específico de STC, en las trabajadoras afectadas.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Para completar el diagnóstico específico de STC, el especialista de mano integró al

diagnóstico emitido, la condición de este mismo, en relación con si se trataba del primer

ataque o había presentado ataques o estados subsecuentes. En la tabla No. XV, se

muestra la información, como primer ataque o recidiva, presentadas en el transcurso de

tres años (2004 a 2006) por las trabajadoras afectadas.

Tabla No. XV. Número empleadas con diagnostico de evolución con recaídas.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Se procedió, por tanto, a profundizar en el análisis de la tarea realizada por cada una de

estas trabajadoras, por medio de métodos ergonómicos, para así, identificar este tipo de

riesgos a que estaban expuestas.

Estado del Diagnóstico No % por población afectada

Agudo 3 37.5% Evolución

Crónico 5 62.5%

Dx. de evolución No. de personas % por población afectada

Primer ataque 3 6.97% Episodio

Recidiva 5 11.62%

77

Análisis ergonómico de la Tarea:

El tiempo de la tarea es continuo > 4 hrs, el ciclo de trabajo es < 45 min, se manipulan

cargas de 1 a 5 kg. El tipo de tarea involucra movimientos de alcance repetidos por abajo

y a nivel del hombro y con movimientos de pronación–supinación repetidos de los

brazos (ver Figura No. IV).

Figura IV. Muestra, de una manera esquemática, la bipedestación continua y los

movimientos repetitivos de ambos brazos, que realizan las trabajadoras.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

Por el método OWAS se determinó que en el puesto de operador de acondicionamiento

se presentan 5 posturas (que se describen en la Tabla No. XVI); además, en la Figura V,

se representa la posición forzada de estas operadoras y los movimientos de las manos.

78

Tabla No. XVI. Evaluación del riesgo en posturas forzadas de las posiciones identificadas

para el puesto de operador de Acondicionamiento.

No

POSTURA

PO

STU

RA

DE

L

TR

ON

CO

PO

STU

RA

D

E

LO

S B

RA

ZO

S

PO

STU

RA

D

E

LA

S P

IER

NA

S

FU

ER

ZA

O

C

AR

GA

FR

EC

UE

NC

IA

PO

R

10

MIN

UT

OS

1 Bipedestación 1 1 2 1 330

2 De pie, brazos en abducción por debajo del hombro

1 1 2 1 330

3 De pie, levantando frascos y cajas de medicamento y doblando cajas de cartón para empaquetar por debajo del hombro

1 2 2 1 330

4 De pie inclinado, brazos extendidos al frente por debajo del hombro

2 1 2 1 330

5 De pie inclinado, brazos extendidos al frente por arriba del hombro

2 2 2 1 330

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

79

La evaluación con el método RULA, nos permitió evaluar el movimiento repetitivo de

manos, de cada una de las trabajadoras con síntomas de STC. La Tabla No. XVII

muestra los resultados de la aplicación de este método ergonómico.

Figura V. Posición forzada y movimiento repetitivos de manos.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa

preventivo.

80

Tabla No. XVII. Evaluación con el Método RULA de los movimientos de los miembros

superiores, de las trabajadoras del área de Acondicionamiento.

Muñeca 1 2 3 4 Giro de Muñeca

Giro de Muñeca

Giro de Muñeca

Giro de Muñeca

Personal en estudio

Brazo Antebrazo

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 4 3 3 2 3 3 3

2 2 4 3 3 3 3 3 3 ADV 1

3 2 3 3 3 3 3 4 2

1 2 3 3 3 3 4 4 3

2 3 3 3 3 3 4 4 2 ASH 2

3 3 4 4 4 4 4 5 4

1 3 3 4 4 4 4 5 4

2 3 4 4 4 4 4 5 3 MVM 3

3 4 4 4 4 4 3 3 3

1 4 3 4 4 4 3 3 4

2 4 4 4 4 4 3 4 2 SGN 4

3 4 4 4 5 5 3 4 4

1 5 5 5 5 5 3 3 4

2 5 6 3 3 3 7 7 4 POI 5

3 6 6 3 3 4 7 7 4

1 2 2 3 4 4 3 3 2

2 2 2 2 2 3 3 3 3 MISG 6

3 2 3 3 3 3 3 4 4

1 2 2 2 2 2 3 3 3

2 2 2 2 3 3 3 3 3 VRC 7

3 2 3 3 3 3 3 3 3

1 2 2 2 3 3 3 3 4

2 4 4 2 4 4 3 4 4 MGRM 8

3 4 4 3 4 4 3 4 4

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

81

Las evaluaciones realizadas mediante entrevista individualizada, además de la aplicación

de ambos métodos, RULA y OWAS, indicó que las causas más probables del STC en

estas trabajadoras, son lo siguientes.

1. Los movimientos repetitivos de prono-supinación de las manos para la

alimentación de la máquina, la recuperación del producto y el empaquetamiento,

además de movimientos de rotación en el cierre de frascos, al final de la línea

está generando el trauma acumulativo y STC (ver Foto 10 y 11).

Foto 10. Tarea de recuperación del

producto con Movimientos

giratorios de repetición.

Foto 11. Tarea recuperación del

producto, con movimientos

Giratorios de repetición. Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

En las tareas de recuperación del producto, deben realizar movimientos continuos de mano,

en un espacio estrecho (una cabina), por arriba del ángulo del brazo y en bipedestación.

2. La posición forzada, además de la altura y lejanía de la máquina con la que

labora el operador de acondicionamiento, contribuye a los traumas acumulativos

generados en miembros superiores (ver Foto 12 y 13).

82

Foto12. Bipedestación, posición

forzada por desproporción

antropométrica.

Foto 13. Tarea de recuperación,

vemos la posición de brazos a una

altura por arriba de la máquina,

que genera una posición

inadecuada.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

En posición de bipedestación continua, deben realizar alimentación a la máquina y, además,

para la antropometría del trabajador, genera posturas forzadas.

Del mismo modo, al correr el producto por la máquina, deben hacer revisión manual de los

blister y hacer la recuperación con movimiento continuo.

3. Las posiciones forzadas generan trastornos osteoarticulares de columna

Dorsolumbar.

4. La evaluación final permite apreciar que los casos detectados por el servicio

médico de la empresa, a través de la incidencia de ausentismo, son los mismos

casos que obtuvieron las más altas calificaciones en la evaluación con los

métodos de OWAS y RULA.

5. El predominio del sexo femenino.

6. El grado de afectación en rangos de moderado a grave.

7. La posición continua, en bipedestación (más de 8 h), genera también alteraciones

como Insuficiencia vascular periférica; además de cansancio y presencia de

sintomatología como artralgia en rodillas, tobillos y planta de los pies (ver Foto

14).

83

Foto 14. Movimientos repetitivos y, bipedestación continua.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

De forma resumida, en la Tabla No. XVIII; se presenta la evaluación ergonómica, en

ésta podemos Identificar de forma más clara, los Riesgos Ergonómicos a los que están

expuestas las trabajadoras del departamento de Acondicionamiento estudiadas.

Tabla No. XVIII. Factores ergonómicos a los que están expuestas las empleadas del área

de Acondicionamiento.

Mujeres

Factor de riesgo ergonómico

No

Movimientos repetitivos 8

Fuerza manual 8

Posturas forzadas 8

Herramientas de vibración 8

Bipedestación prolongada 8

Presión sobre la muñeca 8

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

84

Tercera etapa: Estudio prospectivo.

Una vez diagnosticadas, específicamente, las trabajadoras afectadas por STA, como

portadoras de STC bilateral, de predominio derecho, tres de ellas en estado agudo y 5 en

estado crónico, lo mismo que 3 de ellas con el primer cuadro de STC y 5 con recidiva, se

procedió a establecer un plan terapéutico individualizado (etapa correctiva del programa).

Algunas de las trabajadoras requirieron de un tratamiento más drástico (intervención

quirúrgica), prescrito por el médico especialista de mano.

La Tabla No. XIX, muestra el plan terapéutico, al que fueron sometidas, cada una de las

trabajadoras del departamento de acondicionamiento con diagnóstico de STC, los planes

terapéuticos dependieron de su estado de gravedad y fueron de tres tipos: tratamiento

quirúrgico, rehabilitación y farmacológico.

Tabla No. XIX. Plan terapéutico al que fueron sometidas las trabajadoras en estudio,

prescritos por médico especialista de mano.

Trabajadores con STC Características Generales No %

Cirugía 2 25%

Rehabilitación 6 75%

Tratamiento

Farmacológico (AINES) 8 (Todas) 100%

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel

del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo. Las trabajadoras sometidas a tratamiento quirúrgico, aunque fueron las de mayor gravedad,

no se sometieron al mismo plan pues, una de ellas se encontraba en un estado más grave

que la otra.

85

En la tabla No. XX se muestra el tratamiento quirúrgico para las dos trabajadoras

clasificadas como, en estado de mayor gravedad.

Tabla No. XX. Tipo de cirugía, uni o bilateral de muñeca, al que fueron sometidas las

trabajadoras clasificadas como, de mayor gravedad.

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Todas las trabajadoras, independientemente de su estado de gravedad, recibieron tanto

terapia de rehabilitación como farmacológica.

Se observó que, en un lapso de 3 a 6 meses, las trabajadoras manifestaron una

importante mejoría en sus manifestaciones, expresado por ellas como sentirse mejor; así

como una sorprendente disminución en la incidencia de consulta médica, de éstas, con

referencia de síntomas de dolor en miembros superiores.

Actualmente, todas estas trabajadoras están bajo un plan de rehabilitación que incluye:

• Evaluaciones periódicas de acuerdo al calendario de exámenes médicos periódicos

que solicita la empresa al servicio médico de la empresa (Anexo 5).

• Reportes mensuales, confidenciales, de evolución de cada uno estos casos.

Administrativamente, se está implementando el programa preventivo diseñado, para evitar

la incidencia de nuevos casos en el departamento de Acondicionamiento.

En la Tabla No. XXI se describe la evaluación e Identificación de los Riesgos

Administrativos que, generados por la carga laboral, formo parte de los riesgos que

desencadenaron las lesiones músculo esqueléticas en las trabajadoras del departamento

de Acondicionamiento. Se incluyen las horas de trabajo en horario normal, más las horas

extras por semana. Con relación al resto de trabajadores del área de Acondicionamiento,

se presenta una diferencia significativa de horas de trabajo promedio, a la semana pues,

como se mencionó anteriormente, la categoría del trabajador le confiere la posibilidad de

asignación de horas extra.

Tipo de Cirugía Número % Por población afectada

Cirugía Bilateral 1 12.255

Cirugía Unilateral 1 12.25%

86

Tabla No. XXI. Carga de trabajo promedio, en horas por semana (Trabajo normal y

horas extra), de las trabajadoras afectadas por STC.

Empleado Horas promedio de trabajo por

semana

Horas extras por semana

Total de horas promedio por

semana Empleada 1 48 20 68 Empleada 2 48 16 64 Empleada 3 48 16 64 Empleada 4 48 20 68 Empleada 5 48 12 60 Empleada 6 48 20 68 Empleada 7 48 16 64 Empleada 8 48 12 60

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

En la Tabla No. XXII, nuevamente resumimos las horas promedio de trabajo global por

semana, que agrupa a estas trabajadoras afectadas con diagnóstico de STC. Recuérdese que

una jornada de trabajo normal diaria es de 8 h, 6 días a la semana y, se incluye, además, las

horas extras trabajadas por este personal femenino que labora en el departamento de

Acondicionamiento.

Tabla No. XXII. Concentrado agrupado de horas promedio laboradas, por semana, en el

proceso de producción.

Mujeres Horas promedio laboradas por semana No %

60 2 4.65%

64 3 2.32%

68 3 11.62%

Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome de Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras para, la implementación de un programa preventivo.

Administrativamente, se diseñó, propuso y está implementando un programa correctivo y

preventivo, para evitar la incidencia de nuevos casos en el departamento de

Acondicionamiento. Todas las acciones mencionadas anteriormente en este capítulo de la

tesis, son parte del programa preventivo mencionado que, más adelante, se planteará en

líneas generales; a continuación se mencionan algunas acciones de tipo administrativo que

forman parte del programa.

87

Área Administrativa

• Proceso administrativo del diagnóstico de la enfermedad profesional: Fecha de

inicio, fecha de cirugía, tiempo de espera posquirúrgica, fecha de alta, tiempo de

incapacidad por la cirugía.

• Reincorporación LABORAL: Regreso al mismo puesto de trabajo, readaptado,

cambio de puesto de trabajo con riesgo No readaptado, regreso al puesto de trabajo Sí

readaptado.

• Cambios de tareas por necesidades de la producción, de acuerdo a la

programación de producción en el área de acondicionamiento.

• Evaluaciones periódicas de acuerdo al calendario de exámenes médicos

periódicos que nos solicita la empresa (Anexo 5).

• Elaboración de reportes mensuales, confidenciales de cada uno de los casos

presentados.

• Seguimiento de personal que No fue sometido a cirugía de mano.

• Realización de terapia de rehabilitación posterior a la cirugía (Sí o No).

• Realización de terapia de rehabilitación a las trabajadoras a las que no se realizó

cirugía de mano.

• Persistencia de signos y síntomas de trabajadores que No se sometieron a un acto

quirúrgico.

Todas estas acciones, junto con la implementación del programa preventivo, han

permitido cambios, drástico en algunos casos, en relación con la situación encontrada y,

que sirvió de base para arrancar este trabajo de tesis. Justo es reconocer que, varias de

estas acciones han sido producto de intuiciones y buenas intenciones personales y, no de

un análisis realmente científico pero, a lo largo de los años en que se desarrolló este

trabajo, el principio que ha guiado las acciones ha sido, lograr una mejor salud para estas

trabajadoras y, que las acciones que se instrumenten, cuando menos no obstaculicen el

proceso de trabajo para que no se detengan las propuestas de solución a los problemas.

La Tabla No. XXIII, es por demás demostrativa de los logros alcanzados. En ella se

muestran los días de incapacidad registrados a lo largo de los años en que se

desarrollaron estas acciones y, aunque parezca increíble, así se encuentran los registros

en el (departamento de recursos humanos de la empresa).

88

Tabla No. XXIII. Registro de incapacidades promedio por año, de las 8 trabajadoras

diagnosticadas con STC de 2004 a 2008.

Año.

Días promedio anual de

incapacidades por persona

Días totales al año de

incapacidades por las 8 personas

Días hábiles

trabajados al año

% de Días hábiles trabajados al año

2004 180 1 440 53 22.74% 2005 156 1 248 77 33.04% 2006 0 0 233 100% 2007 0 0 233 100% 2008 0 0 233 100% Días hábiles promedio al año. 233 días. Fuente: Concentrado de información, tesis: Determinación de factores causales del Síndrome del Túnel del Carpo (STC) en un grupo de trabajadoras, para la implementación de un programa preventivo.

Esto ha representado un enorme ahorro para la empresa pues, el programa redujo la

incidencia de ausentismo, incapacidades y costos dado que, actualmente, la inversión anual

en las 8 trabajadoras es de $144, 960.00, con una diferencia, que significa un importante

ahorro para la empresa de $27, 503, 040.00.

En relación con las trabajadoras estudiadas, en particular, la situación actual queda del

siguiente modo:

1. De los 43 empleados que laboran en el departamento de Acondicionamiento, se

encontraron 8 trabajadoras con diagnóstico inicial de STA que, después de los

exámenes clínicos generales dirigidos, emprendidos por el servicio médico de la

empresa y de la confirmación por médico especialista de mano, resultaron con

diagnóstico específico de Síndrome del Túnel del Carpo bilateral con predominio

derecho.

2. Dentro de esté grupo, un solo caso resultó ser el más crítico; sin embargo, aún

sigue laborando en el departamento de acondicionamiento.

3. Hasta el momento de concluir la presente tesis, no se he tenido reporte de nuevos

casos en esté departamento.

89

4. La decisión del tratamiento de rehabilitación, en la mayoría de los casos, se

decidió por:

- El pronóstico post-quirúrgico;

- La edad de las mismas trabajadoras;

- Su consentimiento informado.

Finalmente, y para completar este capítulo, se presenta, en líneas generales la propuesta de

programa correctivo y preventivo diseñada, sugerida a la dirección de la empresa, aceptada

e instrumentada. Actualmente se encuentra en fase de seguimiento y, próximamente se

realizará la evaluación y ajustes del mismo.

90

PROPUESTA:

PROGRAMA CORRECTIVO Y PREVENTIVO PARA LA DISMINUCIÓN DE

LA INCIDENCIA DE CASOS CON STC Y EVITAR LA APARICIÓN DE

NUEVOS CASOS DE STA EN EL DEPARTAMENTO DE

ACONDICIONAMIENTO.

Objetivo.

Disminuir la exposición a riesgos ergonómicos y mejorar las condiciones laborales de

los(as) trabajadores(as) del departamento de Acondicionamiento para prevenir y evitar la

incidencia de casos de STC y STA.

Características:

Este programa preventivo se desarrollará mediante la implementación de acciones

Inmediatas y acciones Mediata (de mediano y/o largo plazo) que, nos permitan, en

primer lugar, la atención, a través de diversas actividades, de los casos diagnosticados

como STA; en segundo lugar, disminuir la incidencia de los casos de STA, en general y,

de STC, en particular; y, en tercer lugar, poner en evidencia que los trabajador pueda

estar más seguro, en un puesto de trabajo diseñado ergonómicamente y, que las acciones

efectuadas en este departamento puedes ser instrumentadas en otros departamentos de

esta industria farmacéutica.

Acciones Inmediatas:

En conjunto con el jefe del área de acondicionamiento y supervisores, se hizo la revisión

y análisis de cada uno de los casos identificados, para establecer los compromisos y

diseñar la planeación de estas acciones del programa preventivo.

El propósito era profundizar en el estudio de los casos identificados, conocer las causas

que dieron origen al problema, establecer el diagnóstico específico de los casos; así

como tomar las medidas pertinentes, en esta etapa y, de ser posible proponer las

adecuaciones necesarias, tanto administrativas como en el puesto de trabajo, que les

91

permitiera, a estas trabajadoras, un mayor confort en el desarrollo de la tarea. Se planeó

y desarrolló lo siguiente:

1. Identificación de cada una de las trabajadoras afectadas con lesión músculo

esquelética;

2. Análisis de los puestos de trabajo:

a) Horarios

b) Turnos específicos y la rotación de los mismos

c) Categoría

d) responsabilidad y desarrollo dentro de la actividad del trabajo

e) Ubicación en las líneas de producción

3. Programas de producción, de acuerdo a bitácora (meta de entrega de determinado

número de productos o piezas producidas y objetivos de producción)

4. Horas de exposición de acuerdo a la demanda de producción (determinando el tipo

de producto a acondicionar)

5. Identificación de los casos,

a) Antigüedad de inicio del padecimiento,

b) Clasificación, por grado de riesgo, de la evolución del padecimiento,

b) Recaídas o recidivas durante la tarea,

c) Riesgos de exposición ergonómicos

d) Diagnóstico de evolución por médico especialista de mano

e) Tratamiento sometido durante la evolución del padecimiento

f) Evolución en el tratamiento de rehabilitación

g) Pronóstico emitido por el médico especialista

6. Programación de línea de producción, de acuerdo a experiencia por empleado y

objetivos de producción

Los acuerdos establecidos con el jefe del área de acondicionamiento y supervisores

fueron los siguientes:

1. En los casos diagnosticados con STC considerados más graves, por lo que fueron

sometidos a tratamiento quirúrgico, se tomaron las siguientes acciones:

92

a) La administración estricta de los horarios de trabajo con turnos de 8 horas

b) Reducción de la jornada (Jornada de Lunes a Viernes solamente)

c) No trabajar jornada sabatina

d) No realizar cambios de turno

e) No trabajar en turno nocturno

f) Si la trabajadora ostenta una categoría que implique ser responsable de línea de

acondicionamiento, desde su posición, al inicio de la línea, solamente realizará las

siguientes tareas:

- Programación de línea

- Revisión de inicio de línea,

- Bitácora de programación

- Supervisión de alimentación de la línea de producto y material de blister y caja.

- Por ningún motivo realizará manejo de cargas

2. En los casos considerados con STC de moderado a severo y tratamiento analgésico,

antiinflamatorio y vigilancia médica. Se recomendaron las siguientes medidas:

a) La administración de los horarios de trabajo con turnos de 8 horas

b) Jornada de Lunes a Viernes

c) No trabajar jornada sabatina

d) No realizar cambios a turno nocturno

e) En el caso de que la trabajadora ostente categoría que impliquen ser responsable de

línea de acondicionamiento, desde su posición, al inicio de la línea, realizará tareas

de:

- Programación de línea

- Revisión de inicio de línea,

- Bitácora de programación

- Supervisión de alimentación de la línea de producto y material de blister y caja.

d) Si la trabajadora ostenta una categoría menor, su desempeño en la línea de

acondicionamiento, que es en medio de la línea, realizará tareas de:

- Supervisión de producto en línea de paso, alimentación de caja o blister

- Revisión de caja al paso de carrusel de la línea,

93

- Recuperación de producto mal empaquetado o con daños de empaque sobre la línea

- Empaquetamiento en caja, al final de la línea

- No manejo de cargas

3. En los casos diagnosticados con STC de leve a moderado y tratamiento con

analgésico, antiinflamatorio y vigilancia médica. Se tomaron las siguientes medidas:

a) La administración de los horarios de trabajo con turnos de 8 horas

b) Jornada de Lunes a Viernes

c) Trabajos en jornada sabatina sólo por razón necesaria y, en turno matutino

d) No realizar cambios a turno nocturno

e) Si el trabajador ostenta una categoría que implique ser responsable de línea de

acondicionamiento, realizará tareas de:

- Programación de línea

- Revisión de inicio de línea,

- Bitácora de programación

- Supervisión y alimentación de la línea de producto y material de blister y caja.

- Manejo de ajustes, además desarmar y armar máquina, pero sin manejo de cambios

de temperatura

f) Si la trabajadora ostenta una categoría menor, que implique que su posición es en

medio o al final de la línea, realizará las siguientes tareas:

- Supervisión de producto en línea de paso, alimentación de caja o blister

- Revisión de caja al paso de carrusel de la línea,

- Recuperación de producto mal empaquetado o con daños de empaque sobre línea

- Revisión de empaque (caja), pero no más de 4 horas (vaciar sólo blister)

- Revisión de frasco sólo en peso (sin movimientos repetitivos de flexión y rotación)

no más de 2 horas (la valoración se hace de acuerdo con el tiempo de trabajo y por la

aparición de síntomas)

- Empaquetamiento en caja al final de la línea

- Entarimado de caja

94

4. Adicionalmente a todas estas acciones propuestas e instrumentadas en

coordinación con el jefe del departamento y supervisores, se aplicó la medida de

autorizar descansos de 15 min., para que el trabajador reposara, al menos tres veces,

durante el turno de 8 hrs.

5. La colocación de la trabajadora afectada en la línea de acondicionamiento,

dependió de la severidad del cuadro de STC que presentara. Así, si el cuadro era

severo, se colocaron en las máquinas más lentas o que no requiriera la aplicación de

movimientos rápidos.

6. Además se les instruyó y vigiló que lo hicieran correctamente, en la forma de

alimentación de la máquina, como sigue:

a) No colocar demasiadas cajas por cada alimentación

b) Utilizar ambas manos

c) Al momento de la colocación, evitar movimientos de prono-supinación

d) Colocar, con la mano y muñeca en extensión

e) En los descansos, la trabajadora deberá colocar sus manos en reposo, sobre

almohadillas (las cuales les fueron proporcionadas y guardaban cada una de ellas en

su locker)

f) Utilizar sillas ergonómicas plegables, que puedan colocarse entre las líneas y ser

usadas durante el proceso de trabajo

7. En el área médica:

a) Programación semestral y, vigilancia de su cumplimiento de interconsulta con el

médico especialista en mano

b) Utilización de férula para alineación de muñeca con indicaciones médicas

c) Ejercicios de rehabilitación para el fortalecimiento de manos

Los resultados favorables observados en esta primera etapa del Programa Preventivo,

debidas a las acciones inmediatas adoptadas, estimularon el desarrollo de la siguiente

fase del programa que consistió en realizar el análisis más profundo y sistemático de la

95

tarea de cada una de las trabajadoras y mantener, y al mismo tiempo mejorar, las

acciones emprendidas en la etapa anterior.

Acciones Mediatas:

Esta etapa y acciones del Programa Preventivo, básicamente consistieron en: 1) el

estudio ergonómico, por medio de los métodos OWAS y RULA, de los puestos de

trabajo que desempañaban las trabajadoras identificadas como portadoras de un STA; 2)

el estudio, por especialista de mano, de las trabajadoras portadoras de STA y que,

después fueron diagnosticadas específicamente como portadoras de STC bilateral de

predominio derecho; 3) mantenimiento y vigilancia de las acciones propuestas e

instrumentadas en etapa previa del programa; 4) seguimiento, vigilancia y, posterior

evaluación de la aplicación del programa; y, 5) evaluación administrativa de las acciones

emprendidas.

Algunas actividades desarrolladas en esta etapa fueron las siguientes:

1. En los casos diagnosticados con STC considerados más graves, por lo que fueron

sometidos a tratamiento quirúrgico, se tomaron las siguientes acciones (se mantuvieron

básicamente las acciones de la etapa anterior por lo que sólo se incluyen las acciones

nuevas):

Inicio de horas extras de 4 horas un día por semana.

2. En los casos considerados con STC de moderado a severo y tratamiento analgésico,

antiinflamatorio y vigilancia médica. Se recomendaron las siguientes medidas:

c) Inicio de horas extras de 4 horas dos veces por semana que era un día en la semana

y una jornada sabatina por la mañana.

e) En el caso de la categoría, por ser responsable de línea de acondicionamiento, su

posición es al inicio de la línea, donde realizará tareas de:

Se mantiene igual.

d) Si la trabajadora ostenta una categoría menor, su desempeño en la línea de

acondicionamiento, que es en medio de la línea, realizará tareas de:

Se mantiene igual

96

3. En los casos diagnosticados con STC de leve a moderado y tratamiento con

analgésico, antiinflamatorio y vigilancia médica. Se tomaron las siguientes medidas:

a) Inicio de horas extras de 4 horas dos veces por semana que son dos días en la

semana

b) Si el trabajador ostenta una categoría que implique ser responsable de línea de

acondicionamiento, realizará tareas de:

Se mantiene igual.

f) Si la trabajadora ostenta una categoría menor, que implique que su posición es en

medio o al final de la línea, realizará las siguientes tareas:

Se mantiene igual, aunque, puede realizar cargas.

4. Se mantiene igual.

5. Se mantiene igual.

6. Se mantiene igual.

7. Se mantiene igual.

Como última fase del programa de prevención, durante 2006, se establecieron las

siguientes acciones:

1. Las trabajadoras podrán cubrir horas extras en la semana y jornada sabatina, si se

observa mejoría, por necesidad de la producción. En el caso de la jornada sabatina, sólo

se realizará en el turno matutino y, máximo por 6 h.

2. Dado que las posiciones en las líneas de acondicionamiento depende de la Categoría

y, a su vez, de esto depende su responsabilidad en cada una de estas mismas, se

estandarizaron y, sólo se permitió el apoyo a la mitad de la línea o final, en caso de que

falte algún trabajador.

97

3. Se evitará que las trabajadoras afectadas sean ubicados al final de la línea

supervisando el cierre de cajas, frascos y pesaje con movimientos de rotación o prono-

supinación.

4. Del mismo modo, se prohibió su participación en labores de recuperación de producto

terminado (desgranando el blister).

5. A las trabajadoras sometidas a tratamiento quirúrgico, hasta la fecha, se le tiene

prohibido el manejo de cargas.

6. Se mantiene una programación de rotación de máquinas, desde la más rápida a la más

lenta. Cuando se encuentre asignada la trabajadora a las máquinas más rápidas, su

estancia será sólo de la mitad de la jornada de trabajo y, en caso de que se requiera que

permanezca durante toda la jornada, se asignará ayuda con otro compañero en línea

correspondiente.

7. La revisión médica debe contemplar:

a) Examen médico periódico anual.

b) Revisión médica anual específica.

c) Visita médica anual con especialista de mano, con estudios complementarios.

d) Mantener tratamiento de rehabilitación domiciliario y, en caso necesario, con

terapeuta.

8. Se incluyen, además, los siguientes dos subprogramas:

98

Sub-Programa para la Control de casos con STC.

Inmediata: Adecuación en el puesto de Trabajo y manejo adecuado en el desarrollo del proceso de trabajo.

1.- Identificación de c/u de las trabajadoras con LME, 2.- Análisis de los puestos de trabajo

3.- Procesos de trabajo 4.- Horarios de trabajo

5.- Análisis de c/u de los casos a) Evolución, daño b) Tratamiento inmediato y deambulatorio c) Secuela presente

6.- Programación de tareas de acuerdo a las características profesionales

Programación de tareas de acuerdo al tipo de lesión. - Jornada, horas extras, actividad semanal, roll turno

7.- Atención médica continua - Vigilancia de médico especialista estudios anexos status de evolución

8.- Atención médica de la empresa - Vigilancia en tareas de trabajo - Cumplimiento de horarios y jornada

- Disminución de riesgos ergonómicos - Examen médico periódico - Monitoreo continuo en sinergia con especialista

9.- Seguimiento en tratamiento de rehabilitación con especialista y tareas en casa

10.- Evolución de mejoría con aviso de status de mejoría a Jefes del área y Recursos humanos

11.- Vigilancia de evolución con monitoreo en el aumento de la productividad de trabajo (aumento con horas

extras de trabajo, en la semana e incluyendo fines de semana (se incrementa de acuerdo a cada caso

Vigilancia médica continua - Rehabilitación - Horas de trabajo - Riesgos ergonómicos

99

Sub-Programa de Prevención de nuevos casos con STC.

Implementación de las

medidas anteriores

• Introducir medidas de buenos principios ergonómicos en lugares de trabajo,

• Promoción del conocimiento de los peligros en Seguridad y Salud

• Repaso de tareas de trabajo, en los diferentes puestos de trabajo, evitar la exposición que pueda ser disminuido o eliminado,

• Seguir ejecutando soluciones simples, de manera que puedan ser implementadas de forma inmediata tales como herramientas cambiantes o cambio del espacio de trabajo.

• Sugerencia para ingeniería acerca del diseño del equipo analizando la posibilidad de que pueda hacer tareas más cómodas y eficientes.

• La seguridad y la facilidad de empleo deben ser una consideración

100

4.2. DISCUSIÓN:

La investigación desarrollada en la presente tesis surgió a partir de la observación, en

el servicio médico de la empresa, con respecto a los(as) trabajadores(as) del área de

Acondicionamiento. Un grupo de trabajadoras manifestaba dolores músculo-

esqueléticos, principalmente de extremidades superiores, que generaban un elevado

número de incapacidades emitidas o, por este mismo servicio médico o por el IMSS.

Este elevado ausentismo, en determinados puesto de trabajo, imponía la necesidad de

contratar personal que, al mismo tiempo requerían ser capacitados para suplir a los

ausentes en las líneas de acondicionamiento y, la consecuente disminución en la

producción. Todos los gastos y pérdidas generados justificaron la realización de esta

tesis.

Una revisión de los antecedentes, tanto a nivel nacional como internacional, de los

problemas de salud generados, en trabajadores, por trauma acumulativo, permitió

percatarse de que, a pesar de ser un problema de salud muy frecuente existe una gran

desinformación y sub-registro. Por ejemplo; desde hace por lo menos un lustro, en

México, no existe registrado ningún caso de STC, en ninguna empresa con seguro de

riesgos de trabajo del IMSS (IMSS, op. cit.), mientras que, el Instituto Nacional de

Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH, The Nacional Institute for Occupational

Safety and Health), de los Estados Unidos de América, y sólo como muestra, desde

1988, reporta prevalencias y RR considerables en una gran variedad de trabajadores

dedicados a realizar actividades de tipo manual, que involucren trabajo repetitivo,

carga de peso, posiciones forzadas de las manos o posiciones antinaturales, sobre-

esfuerzos de los dedos, presión sobre algún punto de las manos, uso de herramientas

de diverso tipo, o vibratorias, y un largo etcétera que, además es más predominante

en el sexo femenino (OIT, op. cit.).

Por demás interesante fue el hallazgo encontrado en los reportes RIDDOR del Ejecutivo

de Salud y Seguridad (HSE) the Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous

Occurrences Regulations, del Reino Unido en los que, se reconoce la existencia de STC

como patología propia de los trabajadores que laboran en la industria farmacéutica en el

Reino Unido (http:www_hse_gov_uk-pharmaceuticals.index, op. cit.). Pero, no sólo

eso, sino que, los problemas de salud relacionados con las actividades ejecutadas por

estos trabajadores son similares a las realizadas por las trabajadores del presente

estudio, de tal manera que, es posible sugerir que son similares en toda la industria

farmacéutica y, por lo tanto que, muy probablemente, al menos en las empresas

101

farmacéuticas que se encuentran en México, se puede encontrar una elevada prevalencia

de STC (con respecto a la reportada por el IMSS) y que, como es de todos conocido,

este tipo de problemas de salud, como otros, en México, está sub-resgistrado; ya sea por

que no se saben diagnosticar y, los médicos del IMSS, lo clasifican como STA no

profesional o, porque los trabajadores, por múltiples razones, entre las que se puede

mencionar el temor a perder el empleo, las ocultan y, se reconocen hasta que ya son

incapacitantes. Irónicamente, de todas maneras pierden su empleo. De igual modo,

como se mencionó para los antecedentes de reportados por la OIT y, en los reportes

RIDDOR (the Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences

Regulations), la prevalencia es mayor en el sexo femenino, al igual que en los

trabajadores del presente estudio. Hasta ahora no se ha estudiado el por qué las mujeres

son más susceptibles de padecer este tipo de patologías, muy probablemente sea un

problema que tiene que ver con el género y, la doble o triple jornada que las mujeres

tienen que cumplir en su papel familiar.

Otro aspecto importante a destacar es el apoyo que brindan los métodos ergonómicos de

estudio de este tipo de problemas, como el RULA y OWAS que, aunque tienen su

dificultad para desarrollarlos, sí dan cuenta clara de los problemas y su magnitud para

planear una serie de modificaciones a los métodos de trabajo y, mejorar estos procesos

para hacerlos menos nocivos pero, es indispensable mantener una actitud vigilante

permanente pues, el hecho de que se pudiera modificar un proceso y disminuir su

nocividad, no quiere decir que ya quedó resuelto el problema, sino que es necesario

vigilar la modificación propuesta y aplicada para constatar que verdaderamente ayuda o

no y, entonces, hacer los ajustes o transformaciones necesarias.

Finalmente, para terminar esta discusión se plantearía que, una combinación de

fundamentos científicos, técnicos, intuitivos y de buena voluntad de todos los

involucrados en la resolución de estos conflictos es muy importante para lograr los

cambios o ajustes necesarios en pro de la resolución de la problemática detectada. La

disposición de las trabajadoras a tratar su problema de salud, tal vez, con la consecuente

reducción en sus ingresos pero, con la posibilidad de alcanzar mejores y más seguras

condiciones de trabajo, ameritan esa reducción de ingresos; la buena disposición a

colaborar del jefe del departamento de Acondicionamiento y supervisores, tal vez, con

el dolor de su corazón a no cumplir con los topes de producción establecidos y

comprometidos; la colaboración de la empresa, por medio de la confianza depositada en

el servicio médico para intentar una solución o contribución a la solución de la

102

problemática detectada; y, el compromiso asumido por los integrantes del servicio

médico fueron los ingredientes para lograr la situación actual en este departamento que,

al parecer, está repercutiendo en beneficios, también, de toda la empresa.

103

CONCLUSIONES

1. Esta investigación se pensó y llevó acabo por las observaciones hechas por el área

médica de esta empresa.

2. Los problemas detectados fueron los siguientes:

a) las trabajadoras del área de acondicionamiento solicitaban atención médica por

dolores músculo–esqueléticos;

b) esta situación generaban incapacidades que, eran emitidas por el servicio médico o

por el IMSS;

c) el consecuente ausentismo en su puesto de trabajo de éstas;

d) lo que generaba la necesidad de capacitación de otros operadores para esas líneas

de acondicionado;

e) gastos médicos (por el costo de los gastos del seguro de gastos médicos mayores,

prestación con que cuentan los trabajadores en esta empresa), así como de la prima

pagada al IMSS; y,

f) la disminución de producción en la empresa.

3. Plantearse como problemas de investigación este tipo de fenómenos que

cotidianamente se presentan en las empresas, permitió el análisis científico, y a veces

no tanto pero, cuando menos más integral de la problemática con respecto al

funcionamiento del área en conflicto.

4. Con esta investigación se puso en evidencia que, la presencia de riesgos de tipo

ergonómico son parte importante de la exposición a riesgos a los que están sometidos

los trabajadores del área acondicionamiento de productos farmacéuticos. Fueron

estos los condujeron a STA, luego a trauma acumulativo de mano y finalmente a

STC.

5. Si bien, en diferentes ámbitos profesionales y actividades productivas, están

presentes este mismo tipo de factores de riesgos de trabajo, en la industria químico-

farmacéutica, como se pudo documentar en la revisión bibliográfica de esta tesis

(RIDDOR, op. cit.), tienen características particulares, por lo tanto, es muy probable

que se observen la misma consecuencia en el área acondicionamiento de esta

empresa de productos farmacéuticos.

104

6. Por lo pronto, y aunque parezca descabellada la siguiente afirmación, en la

industria farmacéutica del país, es muy probable que esta situación sea cotidiana

debido a que, las condiciones de trabajo descritas en los informes RIDORR son muy

similares a los encontrados en el Departamento de Acondicionamiento de esta

Industria químico-farmacéutica.

7. Si bien, el STC puede ser de similar distribución tanto en hombres como en

mujeres expuestos a factores de riesgo similares, en esta tesis se encontró que las

mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollarla y generar secuelas permanentes.

8. Esté tipo de padecimientos, deben ser detectados de forma oportuna y dar

tratamiento de inmediato, dado que conforme el proceso avanza, genera mayor lesión

en la extremidad involucrada, y secuelas graves tales como: el no poderse desarrollar

en otro ambiente laboral; una vida personal con discapacidad que puede llevar al

trabajador a un estado de depresión, angustia e incluso quebranto en el círculo

familiar pues, debido a la discapacidad se hace dependiente de terceras personas, y

eso también altera la relación con su pareja e hijos.

9. El empleador tiene la obligación de cumplir con la normatividad en materia de

Salud en el medio laboral. De brindarle las mejores condiciones de trabajo, y por su

parte, el trabajador tiene la responsabilidad de pedir que esas condiciones se

obtengan, además de que lleven acabo las medidas de seguridad para evitar las

enfermedades de trabajo; está sinergia permitiría que la vida en el medio laboral sea

mejor para la salud y seguridad.

10. Los especialistas en el área de Salud Ocupacional tienen la tarea de implementar

la normatividad, contribuir en la seguridad y salud, para aumentar la protección al

trabajador y al empresario, aumentar la productividad y el bienestar.

105

RECOMENDACIONES:

1. El primer paso que se debe realizar en todo centro de trabajo, es un diagnóstico

situacional, que identifique los probables riesgos de exposición a factores nocivos,

una vez identificados, buscar las causas y factores que los generan, y dividir la

responsabilidad que le compete a la empresa y/o del trabajador, no para determinar

culpables, sino para que nos permita estructurar de forma pro-activa un plan de

acción con medidas de solución inmediatas, mediatas y controles de prevención para

disminuir el riesgo, evitando asimismo que generen riesgos a la salud del trabajador.

2. El programa debe contar con el factor humano, desde la gerencia, jefatura, recurso

humano administrativo, seguridad y salud ocupacional, y pos supuesto el trabajador,

que interactúe en beneficio de todos para, asumir la parte de responsabilidad que les

corresponda en la instrumentación de las medidas de solución.

3. El aspecto preventivo es fundamental para la atención de la problemática de salud

ocupacional. La implementación del programa correctivo y preventivo debe

involucrar el área de seguridad, salud ocupacional, gerencias, ingeniería y trabajador,

que sugiera modificaciones tecnológicas adecuadas para que el trabajo se adapte a

los trabajadores de esta industria, como resultado permitirá la disminución de la

incidencia y/o desaparezca. Esto debe ser parte de un programa permanente en el

aumento de la productividad en la empresa y además una vida laboral más segura y

estable para el trabajador.

106

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112

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

PERSONAL DEL DEPARTAMENTO DE ACONDICIONAMIENTO

IDENTIFICACIONESTACION DE

TRABAJO

FECHA DE EVALUACION

00/00/2000NOMBRE DEL

TRABAJADOR

OBSERVADOR

Dr.

DESCRIPCION DEL PROCESO

DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PUESTO

RIESGOS DETECTADOSCLASIFICACION DESCRIPCION FACTOR DE

EXPOSICION

TIEMPO DE

EXPOSICION

GRADO DE

EXPOSICION

ERGONOMICO

GRADO DE EXPOSICION:BAJO

MODERADOALTO

MUY ALTO

ACTO

INSEGURO

ANALISIS DE RIESGOS DE TRABAJO

FISICO

QUIMICO

CONDICION

INSEGURA

Anexo No. 1

113

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIAPERSONAL DEL DEPARTAMENTO DE ACONDICIONAMIENTO

No Nombre Fecha Nacimiento Edad Sexo Riesgo de Trabajo Calif icado IMSS

1 GRJ 29/07/1955 50 M Clinicamente sano

2 ADV 28/02/1957 53 F Sx. Túnel del Carpo NO

3 MCMC 24/08/1961 44 F Clinicamente sano

4 BCL 07/08/1968 37 F Clinicamente sano

5 CPI 13/10/1970 35 F Clinicamente sano

6 MLE 01/07/1957 53 F Clinicamente sano

7 HSH 16/03/1968 37 M Clinicamente sano

8 CLE 02/09/1963 42 M Clinicamente sano

9 OMG 07/02/1974 31 M Clinicamente sano

10 VCS 22/03/1976 29 F Clinicamente sano

11 VCC 25/11/1951 54 F Clinicamente sano

12 RFJ 22/05/1969 36 M Clinicamente sano

13 PMA 30/04/1977 28 M Clinicamente sano

14 GGA 23/04/1956 54 M Clinicamente sano

15 CNME 31/05/1975 30 F Clinicamente sano

16 FVR 14/11/1963 42 M Clinicamente sano

17 SHA 14/04/1956 54 M Sx. Túnel del Carpo NO

18 VMM 13/01/1943 62 F Sx. Túnel del Carpo NO

19 CAMT 11/08/1948 57 M Clinicamente sano

20 VRM 29/04/1950 55 M Clinicamente sano

21 GNS 09/01/1970 35 F Sx. Túnel del Carpo NO

22 HHMA 30/11/1966 39 F Clinicamente sano

23 RCG 23/04/1971 34 F Clinicamente sano

24 PPJL 04/07/1981 24 F Clinicamente sano

25 HRA 01/06/1961 44 M Clinicamente sano

26 MMA 09/11/1963 42 F Clinicamente sano

27 OIP 25/04/1961 44 F Sx. Túnel del Carpo NO

28 SRML 13/09/1973 32 F Clinicamente sano

29 MPC 08/06/1959 46 F Clinicamente sano

30 AZMM 29/09/1949 56 F Clinicamente sano

31 SFGP 25/09/1959 66 F Clinicamente sano

32 NGA 19/02/1971 34 F Clinicamente sano

33 MRM 113/07/1972 33 F Clinicamente sano

34 SGMI 01/02/1957 53 F Sx. Túnel del Carpo NO

35 TNMC 15/10/1962 43 F Clinicamente sano

36 HRM 30/05/1967 43 F Clinicamente sano

37 RPN 20/12/1946 59 F Clinicamente sano

38 MOE 19/11/1954 59 F Clinicamente sano

39 RCV 28/04/1949 56 F Sx. Túnel del Carpo NO

40 RMMG 06/01/1964 41 F Sx. Túnel del Carpo NO

41 RNME 06/07/1975 30 F Clinicamente sano

42 EHNJ 22/03/1980 25 M Clinicamente sano

43 RGRM 11/07/1960 45 F Clinicamente sano

Anexo No. 2

114

Anexo No. 3

115

116

117

118

119

Anexo No. 4

120