instituto nacional de enfermedades respiratorias “emilio coni”

Panel: Agenda de investigación y evidencias: diálogo entre investigadores y decisores de

política sanitaria

TUBERCULOSIS

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”

2º Foro de Investigación en Salud de Argentina [Encuentro de Investigadores y

Decisores]

Lunes 8 y martes 9 de octubre de 2007

LA TUBERCULOSIS

EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Contexto y Situación Actual



La Tuberculosis como Problema de Salud PúblicaCONTEXTO

1. La tuberculosis fue declarada como una emergencia mundial por la OMS en virtud de la carga de enfermedad en el nivel global.

2. En 2000, la Tuberculosis fue incluida como una de las enfermedades prevalentes cuyo control hace parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio

3. Argentina adoptó el compromiso de los ODM y propuso metas ambiciosas de reducción del problema:

a. Reducción de la mortalidad y morbilidad por tuberculosis

b. Reducción de las brechas entre jurisdicciones y áreas

La Tuberculosis como Problema de Salud Pública en Argentina

SITUACIÓN ACTUAL

1. Más de 11.000 nuevos casos de tuberculosis cada año.

• 6.000 casos pulmonares que expectoran M. tuberculosis, causante de la enfermedad

• Más de 1.000 de los casos anuales son niños y niñas menores de 15 años

• 7600 casos anuales ocurren en población económicamente activa (20 a 64 años).

2. Distribución desigual de los casos en las jurisdicciones y hacia su interior, con grandes diferencias en la tasa de notificación de casos (medida del riesgo de enfermar).

3. Tendencia al descenso (lenta) en el país, con diferencias entre las provincias.

4. Más de 800 muertes anuales por tuberculosis.

• Más de 650 (80,7%) sin asociación con infección por HIV o SIDA

• Más de 500 (61,1%) ocurren antes de los 65 años de edad

5. Menos del 80% de los nuevos casos de tuberculosis bacilífera que se detectan anualmente finaliza el tratamiento

• Más de 300 casos anuales de tuberculosis bacilífera abandona el tratamiento antes de finalizarlo

Notificación de casos de tuberculosis según localización y confirmación de laboratorio

República Argentina, 2006(*)

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información notificada por los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Noviembre de 2007.

Pulmonares8683 77.3%

Extrapulmonares1336 11.9%

Sin especificar1219 10.8%

Examen Directo +5212 60.0%

Cultivo +456 5.3%

Sin confirmación3015 34.7%

(*) Cifras provisorias, 5 de octubre de 2007.

Notificación de casos de tuberculosis, todas las formas, por grupos de edad y sexo. Número y tasas por 100.000 habitantes, República Argentina. 2006(*)

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en los datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Ministerio de Salud. Argentina. Noviembre de 2007.

0-04 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0Tasas por 100.000 habitantes

0

500

1000

1500

2000Número de casos

Casos Mujeres

Tasa Mujeres

Casos Varones

Tasa Varones

Casos Mujeres 207 156 165 376 524 492 403 559 419 373 287 188

Tasa Mujeres 12.6 9.3 9.7 22.6 32.6 30.4 28.5 23.4 19.6 21.8 22.4 17.8

Casos Varones 257 154 159 418 627 602 486 780 729 706 441 259

Tasa Varones 15.1 8.9 9.1 24.4 38.2 36.8 34.2 33.1 36.5 46.0 44.0 43.6

Razón de Tasas 1.2 1.0 0.9 1.1 1.2 1.2 1.2 1.4 1.9 2.1 2.0 2.5


Notificación de casos de tuberculosis en el grupo de 15 y más años Argentina por jurisdicción. Número y Tasas bianuales por

100.000 habitantes, ajustadas por sexo y grupo de edad. 2004-2005

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en los datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Aires. Ministerio de Salud. Argentina. Noviembre de 2006.

93.989.5

54.3

48.644.443.3

40.7

33.230.429.228.427.8

23.723.622.619.118.217.416.715.4

12.812.610.88.88.5

JUJSALCHASTUCAPFORCORBUEARGCHUMISRNOTFUENRSGOTUCSFESLUNEUCATSJULAPCBALARMEN

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0Tasas por 100.000 habitantes en 2005

Número 2004596983507 981231209364523312079123282158 28 306151267600 61 85 71 100 41 35822 197

Número 2005460922494 901183208400480711242126228165 19 299195259576 73 75 42 58 41 35528 134

Tasa bianual ajustada93.989.554.348.644.443.340.733.230.429.228.427.823.723.622.619.118.217.416.715.412.812.610.88.8 8.5

8,53 –12,81

12,82 –19,14

–19,15 28,44

–28,45 44,35

–44,36 93,92

Tasas por 100.000

8,53 –12,81

12,82 –19,1412,82 –19,14

–19,15 28,44–19,15 28,44

–28,45 44,35–28,45 44,35

–44,36 93,92–44,36 93,92

Tasas por 100.000

8,53 –12,81

12,82 –19,14

–19,15 28,44

–28,45 44,35

–44,36 93,92

Tasas por 100.000

8,53 –12,81

12,82 –19,1412,82 –19,14

–19,15 28,44–19,15 28,44

–28,45 44,35–28,45 44,35

–44,36 93,92–44,36 93,92

Tasas por 100.000

Notificación de casos de tuberculosis por departamento de residencia. Argentina, bienio 2004-2005

Tasas por 100.000 habitantes.


319.2245.9

238.3182.7

180.3148.9

142.7127.0

123.8113.8

109.8107.2

104.3102.3

30.1

3.53.53.43.43.33.23.13.12.92.72.62.41.71.41.0

Rivadavia (SAL)Cachi (SAL)

Gral. Güemes (CHA)Matacos (FOR)

Ramón Lista (FOR)Paso de los Libres (COR)

Tilcara (JUJ)Aalberdi (SGO)

Ledesma (JUJ)Rosario de Lerma (SAL)

El Carmen (JUJ)San Pedro (JUJ)

Gral. Belgrano (CHA)Lib. Gral. San Martín (CHA)

PROMEDIO NACIONAL

San Alberto (CBA)

Gral. Villegas (BUE)Malargüe (MEN)

Juárez Celman (CBA)Totoral (CBA)

Daireaux (BUE)Bolivar (BUE)

Puan (BUE)Caseros (SFE)

Mar Chiquita (BUE)Las Colonias (SFE)

Jachal (SJU)Gral. Belgrano (MIS)

Gral. Roca (CBA)Río Chico (TUC)

.

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0 350.0 400.0

Tasas bianuales por 100.000 habitantes (2004-2005)

57 DEPARTAMENTOS SIN CASOS DE

TUBERCULOSIS EN 2004-2005

Tasa Promedio146,3 por 100.000

Tasa Promedio2,63 por 100.000

RR = 55,6

17,04 – 32,33 por 100.000

> 32,33 por 100.000

Tasas por 100.000 habitantes

7,95 – 17,04 por 1.00000

< 7,95 por 100.000

Sin casos

17,04 – 32,33 por 100.000

> 32,33 por 100.000

Tasas por 100.000 habitantes

7,95 – 17,04 por 1.00000

< 7,95 por 100.000

Sin casos

Curva e Índice de concentración para los casos de Tuberculosis, todas las formas, en la República Argentina para el bienio 2004-2005

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información notificada por los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Noviembre de 2006.

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Proporción acumulada de población con necesidades básicas insatisfechas

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1Proporción de casos de tuberculosis

Curva de Lorenz Línea de Equidad

Los 110 departamentos menos pobres

(NBI<11,2%) aportan:El 20,4% de la población

El 11,9% de los casos

Los 225 departamentos más pobres (NBI>24,5%) aportan:

El 20% de la poblaciónEl 31,7% de los casos

Tasa Promedio 41,9 por 100.000

Tasa Promedio 15,4 por 100.000

RR = 2,7

Índice de Concentración = -0,22

Tendencia de la notificación de casos de tuberculosis y porcentaje de variación anual promedio para los dos últimos decenios (valor medio e intervalo de confianza del 95%). República Argentina, 1980-2006(*)

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas Provinciales de Control de Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Noviembre de 2007.

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

7.0

70.0Tasas por 100.000 habitantes

0

5000

10000

15000

20000Número de casos

Número Tasa

Número 164061669317292173051635915992146811336913267126341235512181125961391413683134501339712621122761187111767114641154512278120791124211238

Tasa 61.3 60.5 61.5 60.5 56.3 52.3 47.3 42.4 41.5 39.0 38.1 37.3 38.6 41.3 40.6 38.7 38.5 35.5 34.0 32.5 31.8 30.6 30.5 32.0 31.1 29.1 28.8

1986 - 1996-1,20 (IC 95%: -2,41 a +0,02)

1996 - 2006-2,32 (IC 95%: -1,50 a -3,13)


Porcentaje de variación anual promedio de las tasas de notificación de casos de tuberculosis, todas las formas, durante el período 1995-2005 e intervalo de confianza del 95%. República Argentina, por

jurisdicción, en orden decreciente de su tasa de notificación a inicio del período, en 1995.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina. Noviembre de 2006.

JUJ SAL FOR STU CHABUE CHUARGENRCORNEURNO MIS CAP TFU SFE LAP SJU SLU CAT TUC MENCBASGO LAR

0.00

5.00

10.00

-5.00

-10.00

-15.00

-20.00

Porcentaje de variación anual promedio

Límite Superior -1.73 -2.20 -2.14 -0.63 1.67 -1.26 -2.22 -1.73 -3.10 1.97 -6.42 1.02 -0.64 5.47 -1.43 -2.84 -4.47 -4.78 4.38 3.64 2.70 -5.15 -3.69 5.49 -5.25

Límite Inferior -6.84 -5.90 -8.42 -5.69 -3.39 -3.12 -7.55 -3.41 -8.94 -3.92 -14.71 -7.75 -6.75 0.89 -12.31 -4.21 -10.63-14.30-10.06 -7.03 -2.91 -9.69 -5.67 -5.97 -13.09

Valor Central -4.32 -4.07 -5.33 -3.19 -0.89 -2.19 -4.92 -2.57 -6.07 -1.02 -10.66 -3.46 -3.74 3.15 -7.03 -3.53 -7.60 -9.67 -3.11 -1.84 -0.15 -7.45 -4.68 -0.41 -9.25

Resultados del Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar Examen Directo Positivo en la República Argentina. 2005

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas Provinciales de Control de Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Octubre de 2007.

63.4

77.0

9.4 8.1

0.45.1

EVALUADOS EXITOS ABANDONOS FALLECIDOS FRACASOS TRASLADOS

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0Porcentaje sobre el total de casos pulmonares ED+

Número 3653 2812 344 297 13 187

Porcentaje 63.4 77.0 9.4 8.1 0.4 5.1

Proporción de casos de tuberculosis pulmonar examen directo positivo que abandonaron el tratamiento sin finalizarlo. Número y proporción sobre el

total de casos evauados. República Argentina, por jurisdicción, 2004


22.7

19.9

12.311.5 11.4 11.0 10.6

9.9 9.48.8 8.3 8.2 7.7 7.6

5.54.8 4.3 4.2 4.0 3.6 3.5 3.3

1.20.0 0.0

COR MEN ENR BUE FOR SGO CHA ARG CAP CHU LAR MIS SFE TUC CAT SJU STU NEU JUJ SAL LAP RNO CBA TFU SLU

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

Por

cent

a je

s obr

e lo

s ca

sos

eval

uado

s

Pulmonares ED+ 295 133 153 2352 133 76 255 5719 484 81 12 159 293 124 56 55 47 26 306 344 29 91 172 21 11

Evaluados 291 131 138 1235 132 73 255 4096 212 80 12 159 272 106 55 21 47 24 304 225 29 90 166 21 10

% Evaluado 98.6 98.5 90.2 52.5 99.3 96.1 100.0 71.6 43.8 98.8 100.0 100.0 92.8 85.5 98.2 38.2 100.0 92.3 99.4 65.4 100.0 98.9 96.5 100.0 90.9

Abandono (No.) 66 26 17 142 15 8 27 406 20 7 1 13 21 8 3 1 2 1 12 8 1 3 2 0 0

Abandono (%) 22.7 19.9 12.3 11.5 11.4 11.0 10.6 9.9 9.4 8.8 8.3 8.2 7.7 7.6 5.5 4.8 4.3 4.2 4.0 3.6 3.5 3.3 1.2 0.0 0.0

LA TUBERCULOSIS

EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Objetivos y Metas del Nacionales para el Control



Objetivos de las acciones de control de la tuberculosis

Reducir la mortalidad debida a tuberculosis.Reducir la mortalidad debida a tuberculosis.

Reducir la morbilidad por tuberculosis.Reducir la morbilidad por tuberculosis.

Reducir el riesgo de infección por tuberculosis.Reducir el riesgo de infección por tuberculosis.

Reducir la resistencia del Reducir la resistencia del Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis a los medicamentos a los medicamentos antituberculosos.antituberculosos.

Epidemiológicos

Estratégicos

Reducir la brecha entre provincias y entre Reducir la brecha entre provincias y entre departamentos en cuanto a la morbilidad y departamentos en cuanto a la morbilidad y mortalidad por tuberculosismortalidad por tuberculosis

Metas Nacionales para el Control de la Tuberculosis

Alcanzar una reducción anual de la mortalidad Alcanzar una reducción anual de la mortalidad debida a tuberculosis del 10% para 2015.debida a tuberculosis del 10% para 2015.

Alcanzar una reducción anual de la morbilidad por Alcanzar una reducción anual de la morbilidad por tuberculosis del 8% anual.tuberculosis del 8% anual.

Epidemiológicas

Operativos Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis

con baciloscopía positiva del esputocon baciloscopía positiva del esputo..

Curar el 85% de los casos nuevos detectados de Curar el 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis con baciloscopía positivatuberculosis con baciloscopía positiva

INTERVENCIONES DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Tratamiento apropiado y completo de todos los casos, especialmente Tratamiento apropiado y completo de todos los casos, especialmente de los casos bacilíferos.de los casos bacilíferos. Uso del Tratamiento Directamente Observado como estrategia Uso del Tratamiento Directamente Observado como estrategia

para lograr la adherencia de los casospara lograr la adherencia de los casos

Búsqueda de casos de tuberculosis:Búsqueda de casos de tuberculosis: Asignar prioridad al examen de contactos de los casos bacilíferos Asignar prioridad al examen de contactos de los casos bacilíferos

y a la búsqueda de sintomáticos respiratorios en la consulta y a la búsqueda de sintomáticos respiratorios en la consulta general ambulatoriageneral ambulatoria

Vacunación con BCGVacunación con BCG Énfasis en la vacunación al nacerÉnfasis en la vacunación al nacer

QuimioprofilaxisQuimioprofilaxis Menores de 15 años contactos de casos bacilíferosMenores de 15 años contactos de casos bacilíferos

Normas de bioseguridadNormas de bioseguridad

AUMENTO DEL ACCESO AL TAES

ENFOQUE ESTRATEGICO

1. Identificación de Departamentos Prioritarios

Elevada Tasa de Notificación

Elevado Número de Casos Notificados

Percentilo 95 de Número de casos notificados

Percentilo 75 de Tasa de notificación (con departamentos

con más de 10 casos notificados)

60 DEPARTAMENTOS DE ALTA PRIORIDAD POR ELEVADA TASA DE

NOTIFICACION PARA EL BIENIO 2001-2002

25,7% del total de casos del bienio

10 DEPARTAMENTOS DE ALTA PRIORIDAD POR ELEVADA TASA

DE NOTIFICACION PARA EL BIENIO 2001-2002

20,3% del total de casos del bienio

Departamentos prioritarios por su elevada tasa de notificación o número de casos. Argentina, cifras bianuales 2002-2003

Tasas bianuales por 100.000 habitantes

>110 por 100.000

40 – 109 por 100.000

30 - 40 por 100.000

Número de casos > percentil 95

Departamentos con Tasa > percentil 75

• 68 departamentos de 14 provincias

• 19,5% de la población total del país (6.900.000 habitantes)

• 37,5% de los casos notificados (3.900 casos anuales)

• Tasa promedio: 56,7 por 100.000

• Riesgo Relativo = 2,5

Departamentos con Número > percentil 95

• 14 departamentos de 5 jurisdicciones

• 24,5% de la población total del país (8.600.000 habitantes)

• 25,8% de los casos notificados (2.700 casos anuales)

• Tasa promedio: 31,16 por 100.000

• Riesgo Relativo = 1,682 departamentos seleccionados como prioritarios

que concentran 2/3 de los casos de tuberculosisFuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, Agosto 2004

LA TUBERCULOSIS

EN LA REPUBLICA ARGENTINA Desafíos y

Perspectivas para el Logro de los Objetivos de

Control



¿POR QUÉ LA TUBERCULOSIS CONTINÚA SIENDO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN ARGENTINA?

¿Es la Tuberculosis percibida como un problema ¿Es la Tuberculosis percibida como un problema de salud pública prioritario?de salud pública prioritario? Por la ComunidadPor la Comunidad Por el Personal de saludPor el Personal de salud Por los Tomadores de DecisiónPor los Tomadores de Decisión

¿Contamos con las herramientas más apropiadas ¿Contamos con las herramientas más apropiadas para controlar la Tuberculosis?para controlar la Tuberculosis? DiagnósticoDiagnóstico Tratamiento del casoTratamiento del caso Control de focoControl de foco

PERCEPCIÓN DEL PROBLEMA Y TECNOLOGÍA PARA EL CONTROL

¿POR QUÉ LA TUBERCULOSIS CONTINÚA SIENDO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN ARGENTINA?

¿Tienen los servicios de salud la organización ¿Tienen los servicios de salud la organización más apropiada para el control de la tuberculosis?más apropiada para el control de la tuberculosis? Búsqueda de casosBúsqueda de casos Diagnóstico y confirmaciónDiagnóstico y confirmación Tratamiento y seguimiento del caso y de los contactosTratamiento y seguimiento del caso y de los contactos

¿Están los niveles gerenciales del sistema de ¿Están los niveles gerenciales del sistema de salud organizados eficientemente para lograr el salud organizados eficientemente para lograr el control?control? Organización en los distintos niveles de su estructuraOrganización en los distintos niveles de su estructura Continuidad de planes y disponibilidad de recursosContinuidad de planes y disponibilidad de recursos Monitoreo y evaluaciónMonitoreo y evaluación

ORGANIZACIÓN DE LA RESPUESTA PARA EL CONTROL

NECESIDADES DE CONOCIMIENTO E INVESTIGACIÓN PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN

ARGENTINA Magnitud del problemaMagnitud del problema

Cobertura de la información y sub-registro de casosCobertura de la información y sub-registro de casos Indicadores epidemiológicos de la existencia y Indicadores epidemiológicos de la existencia y

magnitud del problema en los distintos contextosmagnitud del problema en los distintos contextos

Percepción de la importancia del problema para Percepción de la importancia del problema para la acciónla acción Identificación de signos, patrones de búsqueda de Identificación de signos, patrones de búsqueda de

atención y barreras percibidas por la poblaciónatención y barreras percibidas por la población Conocimientos y actitud con respecto a la curación y al Conocimientos y actitud con respecto a la curación y al

riesgo de diseminación de la enfermedadriesgo de diseminación de la enfermedad Conocimientos y actitud del personal de salud para Conocimientos y actitud del personal de salud para

sospechar la enfermedad y acciones para la sospechar la enfermedad y acciones para la confirmación diagnósticaconfirmación diagnóstica

Actitud del personal de salud y la comunidad frente a Actitud del personal de salud y la comunidad frente a las estrategias propuestas: alternativas localeslas estrategias propuestas: alternativas locales

NECESIDADES DE CONOCIMIENTO E INVESTIGACIÓN PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN

ARGENTINA Organización de los sistemas de saludOrganización de los sistemas de salud

Alternativas para la búsqueda de casos en la poblaciónAlternativas para la búsqueda de casos en la población Estrategias para incrementar la cobertura del examen Estrategias para incrementar la cobertura del examen

de contactosde contactos Alternativas para el tratamiento y seguimiento completo Alternativas para el tratamiento y seguimiento completo

de los casosde los casos Indicadores de seguimiento de las accionesIndicadores de seguimiento de las acciones

Estructuras de gerenciaEstructuras de gerencia Modalidades de integración del control de la Modalidades de integración del control de la

tuberculosis en la Atención de la Salud: hospitales, tuberculosis en la Atención de la Salud: hospitales, centros de salud, nivel comunitariocentros de salud, nivel comunitario

Indicadores y modalidades para la supervisión y Indicadores y modalidades para la supervisión y monitoreo de las accionesmonitoreo de las acciones

AVANCES ACTUALES EN LA COORDINACIÓN DE UNA AGENDA CONJUNTA PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ARGENTINA

Estudio Multicéntrico sobre Tuberculosis (2007-2008), Estudio Multicéntrico sobre Tuberculosis (2007-2008), Comisión Nacional Salud InvestigaComisión Nacional Salud Investiga:: Determinantes clave de los servicios de salud y de la Determinantes clave de los servicios de salud y de la

comunidad asociados a la accesibilidad y a la adherencia al comunidad asociados a la accesibilidad y a la adherencia al tratamiento y control de la tuberculosistratamiento y control de la tuberculosis

IPP-PAE, IPP-PAE, SECYT, Ministerio de Salud, OtrosSECYT, Ministerio de Salud, Otros:: Epidemiología y adherencia al tratamientoEpidemiología y adherencia al tratamiento Mejoramiento y elaboración de nuevas pruebas de Mejoramiento y elaboración de nuevas pruebas de

diagnósticodiagnóstico Nuevas perspectivas en vacunasNuevas perspectivas en vacunas TratamientoTratamiento

instituto nacional de enfermedades respiratorias “emilio coni”

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