ins.renal crónica dr alonso unt

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL CRONICACRONICA

Dr. Santiago AlonsoDr. Santiago Alonso

Enfermedad renal crónica (ERC): Definición

Alteraciones estructurales o funcionales 3 meses manifestadas por:Lesión renal histológica, oMarcadores de lesión renal (incluyendo alteraciones

en la composición de la orina o en diagnóstico de imagen).

GFR < 60 ml/min/1,73m2 3 meses, con o sin daño renal.

ERC: Estadios . K/DOQI 2002

Estadio DescripciónGFR

(ml/min/1.73 m2)

1Daño renal con GFR normal o 90

2 Lesión renal con GFR 60-89

3 GFR Moderado 30-59

4 GFR severo-grave 15-29

5 Fallo renal < 15 (diálisis)

Tabla 1.Clasificación de enfermedad renal crónica (ERC).Estadios. a. K/DOQI

Estadío Descripción FGb Anormalidades relacionadas• 1 Daño renal con normal ≥90 Albuminuria,proteinuria,hematuria o FG • 2 Daño renal con leve FG 60-89 Albuminuria,proteinuria,hematuria• 3 Daño renal con moderado 30-59 Insuficiencia renal crónica FG temprana• 4 Severa FG 15-29 Insuficiencia renal crónica tardía• 5 Falla renal ˂15 Falla renal terminal, Uremia

aAdaptado de la national kidney foundation;K/DOQI guías de práctica clínica de la enfermedad renal crónica:evaluación,clasificación y estadificación. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S266,2002. bCálculo del filtrado glomerular de acuerdo a formula simplificada de ecuación de MDRD para adultos .ver texto para detalles

KDIGO - 2010

Se mantiene el umbral de GFR de 60 ml/min/1,73 m2

Mantiene el umbral de Albuminuria 30 mg/g

Incluir la Albuminuria en todos los estadios

Subdividir el Estadio 3 .3a-3b.

Prevalencia por Estadios de IRC Pactes>20 años

FG >90 mln=5.900.000

Estadio 1

FG 60-89 mln=5.300.000

Estadio 2

FG 30-59 mln=4.600.000

FG 15-29ml

FG<15ml

n=372.000

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 5

n=400.000

Prevalencia de IRC en USA (NHANES III)

Coresh et al. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

15.625 ptesEn USA, 4.3 %: 7,6 mill. (En España > 1,5 mill)?En > 70 a: - sin HTA ni DM; GFR en 15 % - con HTA o DM: GFR en 30 y 35 %

0,2

4.3

0,2

15.625 ptes.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

IRCT- Tucumán Incidencia Por Millón Hab/año (2006)

DBT 88

Nefroangioesclerosis 40

Desconocida 27

Obstructiva 10

Glomerulonefritis 4

Factores de Riesgo

En hipertensos“En pacientes hipertensos con DCE menor de 90 ml/min el valor de la creatinina

fue predictor de morbimortalidad cardiovascular” Segura y col.JASN.2004;15:1618-22 En ancianos“En pacientes ancianos a menor DCE mayor riesgo cardiovascular”

Manjunath y col.(CHS).Kidney Int 2003;63:1121-9 En diabéticos“En la población de Medicare (N=1.091.201) con una edad promedio de 65 años y

un seguimiento de 2 años la incidencia de eventos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva, necesidad de diálisis, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica y muerte fueron francamente superiores en pacientes diabéticos con IRC.”

Foley y col.JASN2005;16:489-95

“La asociación entre Insuficiencia Renal y Riesgo Cardiovascularestá más acentuada en pacientes de riesgo”

RIESGO DE ENFERMEDAD CV, IRCT Y MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DEL MEDICARE

0

10

20

30

40

50

60

noDMnoIR DMnoIRC IRCnoDM DM-IRC

ECV

ICC

IRCT

Muerte

Foley RN et al. JASN 2005;16:489-95.

n = 1.091.201 seguidos durante 2 años

“ Se analizaron diferentes eventos: ECV-IC-IRCT y Muerte en cuatro gruposde pacientes con y sin I.R. y DBT.”

“La IRC aumenta el riesgo cardiovascular aún en estadíos iniciales”

0,07 1,1 1,3

19,9

10,2

19,5

24,3

45,7

0

10

20

30

40

50

60

Llegada a diálisis o trasplanteMortalidad total

%

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

Sin IRC

FG 60-89

ml/min

FG 30-59

ml/min

FG 15-29

ml/min

N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m

Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

“Un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min se asocia a un mayor riesgode sufrir un evento compuesto (Infarto de Miocardio, EnfermedadCoronaria Fatal, AccidenteCerebro Vascular, Muerte)”

(ARIC) Atherosclerosis Risk in Communities(CHS) Cardiovascular Health Study (FHS) Framingham Hearth Study

Análisis conjunto de:

(FOS) Framingham Offspring Study

Evento compuesto: IM, ECF, ACV y M.

0

1

2

3

4

5

6

>60 ml/min 45-59 ml/min 30-44 ml/min 15-29 ml/min <15 ml/min

Muerte por cualquier causa Eventos CV Hospitalización

Go A S et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

N= 1.120.295 adultos. Tiempo: 1996-2000. Edad media: 52 a. Media seguimiento: 2,84 a.

“ Cuanto menor sea el filtrado glomerular mayor será la tasa de mortalidad,eventos cardiovasculares y hospitalización.”

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA

InjuriaInjuria RenalRenal

Pérdida Masa RenalPérdida Masa Renal

Hipertensión GlomerularHipertensión Glomerular

PermeabilidadPermeabilidad MacromoléculasMacromoléculas

FiltraciónFiltración de Proteínas Plasmáticasde Proteínas Plasmáticas

ReabsorciónReabsorción TubularTubular

AcumulaciónAcumulación de Proteínas en Lisosomasde Proteínas en Lisosomas

Liberación de Sust. Vasoactivas e Liberación de Sust. Vasoactivas e Inflamatorias en IntersticioInflamatorias en Intersticio

Transformación de Cel Transformación de Cel Tubulares en FibroblastosTubulares en Fibroblastos

Proliferación de Proliferación de FibroblastosFibroblastos

Reacción Inflamatoria Reacción Inflamatoria IntersticialIntersticial

FibrogénesisFibrogénesis

Esclerosis RenalEsclerosis Renal

Incremento de Incremento de Angiotensina IIAngiotensina II

TGB – 1 GeneTGB – 1 Gene

Hipertrofia TubularHipertrofia Tubular

Colágeno Tipo IVColágeno Tipo IV

ProteinuriaProteinuria


1) Hipertensión Arterial 1) Hipertensión Arterial

-Incremento de la presión arterial conlleva a -Incremento de la presión arterial conlleva a nefroesclerosis arteriolar.nefroesclerosis arteriolar.

-HTA produce injuria tisular por stress parietal e induce -HTA produce injuria tisular por stress parietal e induce fibrosis tisular.fibrosis tisular.

-En la enfermedad renal proteinúrica la HTA produce un -En la enfermedad renal proteinúrica la HTA produce un círculo vicioso que acelera la progresión y aumenta la círculo vicioso que acelera la progresión y aumenta la proteinuria.proteinuria.

Cambios Hemodinámicos ante HTA

VC

VC

Vasoconstricción preglomerularcon protección efectiva

Autorregulación Normal Autorregulación AnormalHipertensión Intraglomerular

con daño glomerular(falla genética, bioquímica?)

Factores de riesgo cardiovascular en la insuficiencia renal crónicaTRADICIONALES

Edad Sexo masculino HTA LDLc HDLc DBT Tabaquismo Historia familiar de

ECV HVI Inactividad física

NO TRADICIONALESPor IRC Albuminuria Patrón no dipper Resistencia a la insulina Hiperactividad simpática Inflamación Mayor velocidad de la onda de pulsoPor uremia Anemia Alt. del met. Ca x P (calc. vascul.) Hipervolemia Alteraciones electrolíticas Stress oxidativo Disf. End. (disbalance ON/ET)

Sarnak MJ et al. Hypertension 2003.

Diabetes Glomerulopatías

Nefritis Intersticial

F.R.A.

I.R.C.

Nefrotoxicidad

Diálisis yTrasplante

Envejecimiento

DisfunciónEndotelial

I. Cardíaca

Arterioesclerosis

HTA

Procesos Inflamatorios

Enfermedad Renal del Embarazo

Stress Oxidativo


2) Proteinuria2) Proteinuria

- Numerosos sistemas tóxicos / inflamatorios provocan progresión - Numerosos sistemas tóxicos / inflamatorios provocan progresión enfermedad renal.enfermedad renal.

- Sistema de complemento - transferrina.- Sistema de complemento - transferrina.

- Sobrecarga proteica sobre epitelio túbulo proximal.- Sobrecarga proteica sobre epitelio túbulo proximal.

- Complejo de ataque de membrana (MAC, C5b-9) depositado en el - Complejo de ataque de membrana (MAC, C5b-9) depositado en el epitelio tubular causa injuria tubulointersticial.epitelio tubular causa injuria tubulointersticial.

- Lipoproteinas inflamatorias promueven la formación de radicales - Lipoproteinas inflamatorias promueven la formación de radicales libres.libres.

- Fibrosis tubulointersticial por estimulación de endotelina-1 y factor - Fibrosis tubulointersticial por estimulación de endotelina-1 y factor de crecimiento B (TGF-B).de crecimiento B (TGF-B).

PROTEINURIA, RIESGO DE CARDIOPATÍA CORONARIA Y ACV EN DIABETES TIPO 2

Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.

Meses deSupervivencia

P<0.001P<0,001

Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150-300 mg/L Proteinuria >300 mg/L

AVC CC

Inci

denci

a (

%)

0

10

20

30

40P<0,001

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

00 10 203040 506070 8090

Mort

alid

ad p

or

AV

C y

CC

INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN PRESENCIA DE ALBUMINURIA

Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año(n = 40,548)

Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.

30

20

10

00-10 10-20

3,5 4,5

>200

29,1

Macroalbuminuria

Microalbuminuria

Normoalbuminuria

20-200

11,2

Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

PROTEINURIAPROTEINURIA

INJURIAINJURIA GLOMERULARGLOMERULAR

INJURIAINJURIA TUBULARTUBULAR

PERDIDA FILTRADO PERDIDA FILTRADO GLOMERULARGLOMERULAR

HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL



3)Exceso de angiotensina II3)Exceso de angiotensina II

-ANG II induce hipertensión glomerular, hipertrofia glomerular, -ANG II induce hipertensión glomerular, hipertrofia glomerular, mitogénesis por factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG), mitogénesis por factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG), Fibrosis a través factor de crecimiento B (TGF-B) y endotelina-1 (ET-1).Fibrosis a través factor de crecimiento B (TGF-B) y endotelina-1 (ET-1).

-Aumenta la reabsorción tubular de sodio con mayor consumo de -Aumenta la reabsorción tubular de sodio con mayor consumo de oxigeno.oxigeno.

-Incremento del estrés oxidativo.-Incremento del estrés oxidativo.

-Estimula ALDOSTERORA que produce fibrosis tisular por expresión -Estimula ALDOSTERORA que produce fibrosis tisular por expresión de proteína 1 que atrae a monocito (MCP-1) y del TGF-B.de proteína 1 que atrae a monocito (MCP-1) y del TGF-B.

-Incremento del factor inhibidor de la activación del plasminógeno -Incremento del factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) que favorece trombosis y esclerosis progresiva. (PAI-1) que favorece trombosis y esclerosis progresiva.

Acción Sistémica de Ag II mediada por receptor AT1

AgII

AT 1

Corteza suprarenal

Aldosterona

Reabs. de Na+ distal

Riñón

Reabs. de Na+ proximal

S.N.C.

H.A.D.

Sed y apetito por sal

S.N.P.

Simpático

VC

Arterias Corazón

ContrF.C

Remodelado

AUMENTO DELVOLUMEN

EXTRACELULAR

AUMENTO DELA RESISTENCIA

PERIFÉRICA

AUMENTO DELGASTO

CARDÍACO

Acción Receptores AT1 y AT2AT 1 AT 2

•Efecto vasodilatador•Inhibe proliferación celular•Estimula bradiquinina•Estimula O.N. (sistema endotelial)

•Efecto proinflamatorio y profibrogénicoEn algunas células es capaz de aumentar(RANTES, NFkβ, VEGF,AgI,AgII)

•Vasoconstricción. de la T.A.• liberación de Aldosterona de reabsorción Na+•Vasoconstricción de arteriola eferente.•Contracción de células mesangiales• actividad interior de contratransporte Na+/H+• de reabsorción proximal y distal• de secreción de renina• de ET1, TxA2, S.R.Ox.• activación de citoquinas y G.F. ( ICAM1,MCP1IL6,TGFβ,PAI1,Nfkβ,VEGF,PDGF,Rhoquinasa )

Subtipos AT 1a y AT 1b

ANGIOTENSINOGENO

AG I

AG II

AT 1 AT 2

ALDOSTERONA

RENINA

ECA

PRORRENINA

Bradiquinina y Kalidina

EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

IECA

Productos inactivos

PEPTIDASASPEPTIDASAS

ARA II

AG 1,9 ECA 2

PEPTIDASAS

AG 1,7

AG 1,9

ECA 2

PEPTIDASAS

A. de la A.


4) Hiperglucemia4) Hiperglucemia

-Produce Hiperfiltración, Hipertrofia e Hipertensión -Produce Hiperfiltración, Hipertrofia e Hipertensión glomerular. Am.J.Kidney Dis. 27:167-194,1996glomerular. Am.J.Kidney Dis. 27:167-194,1996

-Induce acumulación de Proteínas de Matriz a nivel -Induce acumulación de Proteínas de Matriz a nivel Intersticial y VascularIntersticial y Vascular

HIPERGLUCEMIA


5) Incremento Ingesta Proteica5) Incremento Ingesta Proteica

-Produce en forma aguda aumento del filtrado glomerular (GFR) y de la Proteinuria por estimulación de renina y la producción de Oxido Nitrico (NO) por L Arginina . Diabetes Care 17:711-715,1994 .

MECANISMOS DE PROGRESIONMECANISMOS DE PROGRESION

8) Dislipidemia8) Dislipidemia

-Afecta la función glomerular por captación de lipoproteínas -Afecta la función glomerular por captación de lipoproteínas oxidadas.oxidadas.

-Provoca ateroesclerosis en arterias renales y sus ramas.. -Provoca ateroesclerosis en arterias renales y sus ramas..

Kidney int.56 (Suppl):52-55,1999.Kidney int.56 (Suppl):52-55,1999.

9)9) TabaquismoTabaquismo

--Efecto vasoconstrictor, trombótico, efecto directo sobre endotelio Efecto vasoconstrictor, trombótico, efecto directo sobre endotelio vascular.vascular.

-El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de progresión en -El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de progresión en la nefropatía IgA , ADPKD y Nefropatía Diabética. la nefropatía IgA , ADPKD y Nefropatía Diabética.

Kidney int.54: 926-931, 1998.Kidney int.54: 926-931, 1998.

Dislipemia Daño Renal presión intraglomerular por la viscosidad

proliferación de cel y matriz mesangial

(receptor LDL cel mesangiales)

macrófago en el plasma

formación de lipoproteína oxidada

síntesis Endotelina

Tromboxano

Angiotensina

citoquinas proinflamatoria


10) Incremento Plasmático de Homocisteína10) Incremento Plasmático de Homocisteína

--Hiperhomocisteinemia se desarrolla por declinación del Hiperhomocisteinemia se desarrolla por declinación del filtrado glomerular aparentemente por alteración del filtrado glomerular aparentemente por alteración del metabolismo renal.metabolismo renal.

-Factor riesgo de aterotrombosis y microalbuminuria en Factor riesgo de aterotrombosis y microalbuminuria en Nefropatía Diabética por injuria endotelial por estrés Nefropatía Diabética por injuria endotelial por estrés oxidativo. oxidativo.

The HOVIN Study. Kidney int 54:203-209,1998.The HOVIN Study. Kidney int 54:203-209,1998.


11) Anemia11) Anemia

En este estudio se mostró que la corrección de la En este estudio se mostró que la corrección de la Anemia con eritropoyetina la progresión de la Anemia con eritropoyetina la progresión de la enfermedad renal fue más lenta. Posiblemente por enfermedad renal fue más lenta. Posiblemente por mejorar hipoxia renal que es un estímulo mejorar hipoxia renal que es un estímulo fibrogénico. fibrogénico.

Nephron 77:176-187,1997.Nephron 77:176-187,1997.

SINDROME ANEMIA-CARDIO-RENAL

“Un Círculo Vicioso”

Anand y col.Brit Hearth J.1993;70:357-362

Relación Anemia-Cardio-Renal

Gilbertson y col.J.Card.Fall.2005 Mar;11(2):99-105

En la población general de Medicare año 2005 (N=1.091.201) la probabilidad de muerte era:A=16% ICC= 26% IRC=16% . Las 3 condiciones=45%. Ninguna=8% y la probabilidad de ingreso a diálisis sin ninguna condición previa era del 0,1% y con las 3 condiciones del 5,9%

Conclusión: Cuando un paciente presenta las 3 condiciones ( Anemia+I.R.+I.C.) tiene 6 veces más probabilidades de morir a los 2 años y 5.9 veces más probabilidades de necesitar diálisis que aquel que no

presenta ninguna de las 3.

12) Hiperinsulinemia12) Hiperinsulinemia

Modelos experimentales demostraron insulino-resistencia Modelos experimentales demostraron insulino-resistencia induce esclerosis glomerular porque la insulina produce induce esclerosis glomerular porque la insulina produce hiperperfusión glomerular y Fibrosis. Este efecto explica la hiperperfusión glomerular y Fibrosis. Este efecto explica la asociación de microalbuminuria, insulino-resistencia y asociación de microalbuminuria, insulino-resistencia y esclerosis focal y segmentaria (FSG) en obesos con insulino esclerosis focal y segmentaria (FSG) en obesos con insulino resistencia. resistencia.

Kidney int.55:2450-2456,1999.Kidney int.55:2450-2456,1999.


Obesidad Alteración Hemodinámica VD preglomerular

Presión capilar

Hiperfiltración

Microalbuminuria (MA)

Estos factores hemodinámicos son superponibles a la

del N° de Nefronas

Insulino-resistencia y la pared de los vasos

INSULINA

ÓXIDO NÍTRICO MAP KINASA

Insulino-resistencia

Vasodilatación

Inhibición del crecimiento

Inflamación

Estimulación del Crecimiento (hipertrofia)

Inflamación / Especies reactivas de oxígeno

ANGIOTENSINA II

Vasoconstricción

13) Drogas Anti-inflamatorias no esteroideas 13) Drogas Anti-inflamatorias no esteroideas (NSAIDS)(NSAIDS)

Pueden producir disminución agudaPueden producir disminución aguda y reversible y reversible del GFR y por mecanismo idiosincrásico Nefritis del GFR y por mecanismo idiosincrásico Nefritis Intersticial y síndrome Nefrótico. Por experiencia Intersticial y síndrome Nefrótico. Por experiencia clínica es muy probable que el uso diario y crónico clínica es muy probable que el uso diario y crónico produzca Nefrotoxicidad progresiva. produzca Nefrotoxicidad progresiva.


14) Hiperfosfatemia 14) Hiperfosfatemia Provoca progresión por depósito de Calcio y Provoca progresión por depósito de Calcio y Fósforo a nivel intersticial y/o Hiperparatiroidismo Fósforo a nivel intersticial y/o Hiperparatiroidismo secundario. kidney int.36:918-937,1989.secundario. kidney int.36:918-937,1989.


15) Exceso de Aldosterona15) Exceso de Aldosterona

Mineralocorticoides producen fibrosis renal por Mineralocorticoides producen fibrosis renal por aumento expresión del Inhibidor del Activador aumento expresión del Inhibidor del Activador Plasminógeno (PAI-1) que inhibe la fibrinolísis. Plasminógeno (PAI-1) que inhibe la fibrinolísis. Kidney int.58:1219-1227, 2000.Kidney int.58:1219-1227, 2000.


17) Incremento niveles de Procoagulantes17) Incremento niveles de Procoagulantes

Aumento de fibrinógeno, Factor VIII, Factor de Von Willebrand Aumento de fibrinógeno, Factor VIII, Factor de Von Willebrand fueron relacionados de forma independiente con aumento de la fueron relacionados de forma independiente con aumento de la creatinina plasmática en 12.208 pacientes (ARIC) study J. Am. Soc. creatinina plasmática en 12.208 pacientes (ARIC) study J. Am. Soc. Nephrol. 10:606a,1999.Nephrol. 10:606a,1999.

18) Sexo18) Sexo

Enfermedad Renal tiene mayor prevalencia y progresión en hombres Enfermedad Renal tiene mayor prevalencia y progresión en hombres que en mujeres.que en mujeres.

Posiblemente por efecto de las estrógenos en la hemodinamia Posiblemente por efecto de las estrógenos en la hemodinamia glomerular, lípidos, citokinas que estimulan factores de crecimiento glomerular, lípidos, citokinas que estimulan factores de crecimiento y fibrosis. También los estrógenos antagonizan Aldosterona y fibrosis. También los estrógenos antagonizan Aldosterona disminuyendo su efecto fibrogénico. Kidney int. 58:1219-1227,2000. disminuyendo su efecto fibrogénico. Kidney int. 58:1219-1227,2000.


Modelo de ERC y estrategias terapeúticas

ERC: Actitudes

EstadioGFR

(ml/min/1.73 m2)Actitudes

1 90Diagnóstico y tratamiento

Tto comorbilidadRetrasar progresión, Riesgo CV

2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión

3 30-59Evaluación y tratamiento de

complicaciones

4 15-29Preparación para

terapia sustitutiva renal

5 < 15 (diálisis) TSR (si uremia)

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL Y CARDIOVASCULAR

Fallo renal terminal (IRCT)

IRC ( FG)

Albuminuria Proteinuria

Anciano,

DM, HTA

Hª familiar

Estadio

terminal

Progresión

Iniciación, daño

RIESGO

Enfermedad renal crónica

Insuficiencia cardiaca

Eventos CV

E. coronaria HVI

Anciano, DM, HTA

Hª familiar

Enfermedadcardiovascul

ar

Remisión ClínicaObjetivos de tratamiento

-TA< 130/80 con Prot menor 1g, TA:125/75 mmHg Prot mayor 1g

-Proteinuria < 0.3g / 24h

-LDL < 100 mg / dl

- Hb A 1 c < 7 % (Diabéticos)


RESUMEN•La insuficiencia renal es un factor de riesgo CV independiente. Estos pacientes deben ser clasificados como de muy alto riesgo CV y tratados como tal.

•El riesgo de mortalidad cardiovascular en estos pacientes es muy superior al riesgo de IRCT terminal.

•La microalbuminuria, es también un marcador de daño cardiovascular independiente y modificable.

•Es importante estimar el filtrado glomerular y la determinación de la albuminuria en pacientes de alto riesgo para estratificar mejor su riesgo CV y renal.

•Entre los hechos fisiopatológicos es necesario considerar a los fines terapéuticos futuros el stress oxidativo.

FIN FIN

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS


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