INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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Dr. Gregori M. Kurtzman.Labora en la práctica general privada en Silver Spring, Maryland, EE.UU. Es exprofesor clínico asistente en la Universidad de Maryland y exdirector del programa asistente AAID Implante Maxi-Course en la Facultad de Odontología de Howard University College. Ha dado conferencias a nivel internacional sobre los temas de Odontología Restauradora, Endodoncia y cirugía de implantes y prótesis, prótesis removibles y fijas, Periodoncia, y tiene más de 450 artículos

publicados. Ha ganado fellowship en la AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre Fauchard, ADI, maestrazgo en la AGD y ICOI y estatus diplomático en el ICOI y la Asociación Americana de Implantes Dentales (ADIA). El Dr. Kurtzman ha tenido el honor de ser incluido en el Top de Líderes en Educación Continua por Dentistry Today anualmente desde 2006 y fue publicado en su portada en junio de 2012.

Dr. Kelvin I. Afrashtehfar.Es revisor para diversas revistas dentales inter-nacionales y lleva a cabo investigaciones en el campo de la odontología basada en evidencias en Montreal, Quebec, Canadá. Ha publicado y dado conferencias sobre temas en Odontología Restauradora, Prostodoncia, Periodoncia e Implantología Dental. Es autor principal del libro Análisis Oclusal Computarizado en los Trastornos Temporomandibulares. El Dr. Afrashtehfar es fellow

del IADFE y ADI. Recientemente, ganó un premio de la prestigiosa Fundación Alpha Omega con el fin de continuar el desarrollo de un software para ayudar a los estudiantes y dentistas con la planificación de tratamiento y la toma de decisiones en prótesis fija y Odontología Restauradora.

El artículo originalmente fue escrito en inglés y los autores no se hacen responsables de la traducción al español.

EXPOSICIÓNDE IMPLANTE

y modificación delos tejidos blandos utilizando

un láser de diodoImplant uncovery and soft tissue modification utilizing a Diode Laser

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Los láseres de diodo se han vuelto más ampliamente utili-zados en la práctica clínica dental y han demostrado ser un método seguro y eficaz para el tratamiento en y alrededor de los implantes que requieren modificación de los tejidos blandos, ya sea para exponer el implante para la fase de restauración o para cambiar la forma de los márgenes gin-givales por estética. El artículo discutirá los métodos que se han empleado para la modificación de los tejidos blandos alrededor de los implantes de forma tradicional y los com-parará con el uso del láser de diodo.

Palabras clave: implantes, exposición, cirugía de segunda etapa, láser de diodo.

Diode lasers have become more widely used in dental clinical practice and have demonstrated a safe effective method for treatment in and around implants that require soft tissue modification to either expose the implant for the restorative phase or reshape the gingival margins for esthetics. The article will discuss the methods that have been employed for soft tissue modification around implants traditionally and compare these to use of the diode laser.

Keywords: Implant, uncovery, second stage surgery, diode laser

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Background

Soft tissue modification to un-cover dental implants to initiate the prosthetic phase of treatment

can be accomplished by several meth-ods. Traditionally, cutting instruments such as a scalpel blade or tissue punch has been utilized to incise through the soft tissue to the underlying implant ex-posing it for the restorative phase.1 The resulting bleeding edge can interfere with impressions that may be taken at the same appointment. Post operative sensitivity can also result due to the fresh cut edge and typically a delay of 2 weeks is required before impressions can be taken so that bleeding doesn’t hamper the accuracy of how the soft tissue is captured.

An alternative to the blade has been offered, electrosurgery, which can cau-terize the cut edges and decrease post operative bleeding. But electrosurgery presents with two negatives to their use

in and around dental implants. Electro-surgery requires a circuit to be formed between the monopolar tip intraorally and the surgical unit, via a grounding plate which is placed on the patient a distance from the oral cavity. When the unit is activated, current flows between the electrosurgery tip through the soft tissue to the grounding plate, complet-ing the circuit. When an implant is being directly treated or near the area being treated, the metallic implant con-ducts the current along the path completing the circuit.2 As temperature increases over a threshold of 10 degrees C at the osseous interface between the implant and surrounding bone may lead to bone loss and possible de-integration of the implant. The practitioner is also advised with its use around crowns with metallic bases or amalgam restorations as these also can conduct current and can transfer this as the circuit is com-pleted to any implants in that quadrant leading to either a short-term failure or necrosis of the bone around the implant

that can cause a long-term failure. A general recommendation is to avoid electrosurgery units in and around dental implants. Electrosurgery has a deeper penetration, affecting 300-500 cell layers deep to the surface. This combined with the temperature increase reported at the area cut leads to tissue shrinkage which necessitates waiting for healing of 2 weeks or more before an impression can be taken so that the gingival margin is in a stable position.3

When we think of lasers, we initially think of instruments for cutting, specifically soft tissue. Diode lasers are efficient tools for cutting and surgically modifying soft tissue and have been in wide use for procedures such as: soft tissue crown lengthening, troughing for improved impressions and gingivectomy to gain access to caries on the root as well as esthetic recontouring.4,5 Aside from these mechanical/functional applica-tions, lasers have also been proven to aid in periodontal treatment not only

Antecedentes

La modificación del tejido blando para exponer los implantes dentales para iniciar la fase protésica del

tratamiento puede llevarse a cabo me-diante varios métodos. Tradicionalmente, los instrumentos de corte, como una hoja de bisturí, han sido utilizados para incidir a través del tejido blando hasta el implante subyacente, exponiéndolo para la fase restaurativa.1 El borde sangrado resultante puede interferir con las impre-siones que se pueden tomar en la misma cita. También puede surgir sensibilidad posoperativa debido al borde de corte fresco y por lo general se requiere un retraso de 2 semanas antes de que se puedan tomar impresiones, para que el sangrado no obstaculice la precisión de cómo se captura el tejido blando.

Se ha presentado una alternativa a la hoja de bisturí, la electrocirugía, que puede cauterizar los bordes del corte y disminuir el sangrado posoperatorio; sin embargo,

su uso en y alrededor de los implantes dentales presenta dos aspectos negati-vos. La electrocirugía requiere que un circuito sea formado entre la punta mo-nopolar por vía intraoral y la unidad quirúrgica a través de una placa que se coloca sobre el paciente a distancia de la cavidad oral. Cuando la unidad se activa, la corriente fluye entre la punta de electrocirugía a través de los tejidos blandos hasta la placa de conexión a tierra, completando el circuito. Cuando un implante está siendo tratado direc-tamente o cerca de la zona a tratar, el implante metálico conduce la corriente a lo largo de la trayectoria, completando el circuito.2 Cuando la temperatura au-menta por encima de un umbral de 10 °C en la interfase ósea entre el implante y el hueso circundante, puede conducir a la pérdida ósea y la posible desintegración del implante. También se advierte al practicante sobre el uso alrededor de las coronas con bases metálicas o restau-raciones con amalgama, ya que éstas también pueden conducir corriente y

pueden transferirla cuando se comple-te el circuito hacia cualquier implante en ese cuadrante, lo que lleva ya sea a un fracaso a corto plazo o necrosis del hueso alrededor del implante que pue-de causar fracaso a largo plazo. Una recomendación general es evitar unida-des de electrocirugía en y alrededor de los implantes dentales. La electrocirugía tiene una penetración más profunda, afectando 300-500 capas de células profundas a la superficie. Esto, combi-nado con el aumento de temperatura observada en la zona de corte, conduce a la contracción del tejido, que requiere un tiempo de espera de curación de dos semanas o más antes de que se pueda tomar una impresión, para que el margen gingival esté en una posición estable.3

Cuando pensamos en los láseres, ini-cialmente pensamos en instrumentos para el corte, principalmente del tejido blando. Los láseres de diodo son herra-mientas eficientes para cortar y modificar quirúrgicamente el tejido blando y han

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to improve healing, but also allow the host system to repair the damage from the periodontal disease.6,7 With their clinical benefits the diode laser is ideally suited for implant uncovery and tissue modification around implants.

Diode Lasers:How, What and Why

Diode lasers, are becoming increasing utilized in dental practices both due to lower costs to implement this technol-ogy than the more expensive CO2 and ND:YAG lasers and the wide range of effective treatment afforded by these devices.8 Diode lasers, such as the Picasso (AMD Lasers, Indianapolis, IN, www.amdlasers.com) provide sufficient power to modify soft tissue in and around the dental implant for uncovery or altera-tion of the gingival margin to improve the esthetics while operating within the temperature range recommended so that negative effects do not occur to the bone around the implant.9 Additionally,

coagulation can be controlled allowing impressions to be taken at the time of uncovery without fear of blood interfering with the accuracy of the gingival aspect of the impression. As cutting the tissue with the diode does not affect deep layers of cells in the gingiva, unlike an electrosurgery unit, tissue shrinkage is not a concern and gingival healing does not need to complete before impressions can be taken.10-14

Energy from the diode laser is absorbed by hemoglobin, melanin, pigmentation and water. Dentin, enamel and titanium as they do not contain these factors are unaffected by the diode laser. Yet gingival tissue does contain these fac-tors and the diode has the benefit of cutting, coagulation and enhanced sterilization within the soft tissue at the site of laser contact. The advantages of the diode laser compared to electrosurg are more precise results due to signifi-cantly reduced zone of necrosis at the contact (diode laser=3-5 cells deep,

electrosurg=300-500 cells deep), shorter healing times due to the lower number of cells effected. Which yields less tissue shrinkage upon healing (recession is virtually eliminated from healing) and elimination of tissue charring (common when electrosurg is utilized) (Figure 1)

Diode lasers are used primarily in a contact application when cutting or coagulation is required.15 The tip of the diode laser can be used in either an initiated state or an uninitiated state. Initiated refers to the tip has been coated with a blocking material so that energy from the diode when activated heats the tip causing cell ablation (vaporization) and cutting results.16 The light energy is converted into heat by refraction of

Figure 1. Comparison of depth of the zone of necrosis

of an electrosurg and diode laser.

Figura 1. Comparación de profundidad de la zona

de necrosis de un láser de diodo y electrocirugía.

estado siendo ampliamente utilizados en procedimientos tales como: alar-gamiento de corona de tejido blando, vaguada para mejorar impresiones y gingivectomía para obtener acceso a la caries en la raíz, así como contorneo estético.4,5 Aparte de estas aplicacio-nes mecánicas / funcionales, los láseres también han demostrado ayudar en el tratamiento periodontal no sólo para mejorar la curación, sino también para permitir que el sistema huésped repare el daño causado por la enfermedad pe-riodontal.6,7 Con sus beneficios clínicos, el láser de diodo es ideal para la expo-sición de los implantes y modificación del tejido alrededor de éstos.

Los láseres de diodo: cómo, qué y por qué

Los láseres de diodo son cada vez más utilizados en la práctica odontológica, tanto debido a los costos para imple-mentar esta tecnología —menores que los láseres CO2 y ND:YAG, que son más

costosos—, como a la amplia gama de tratamientos eficaces ofrecidos por estos dispositivos.8 Los láseres de diodo como el Picasso (AMD Lasers, Indianapolis, IN, www.amdlasers.com) proporcionan energía suficiente para modificar el te-jido blando en y alrededor del implante dental para exponer o alterar el margen gingival para mejorar la estética, ope-rando dentro del rango de temperatura recomendada para que no se produzcan efectos negativos en el hueso alrededor del implante.9 Además, la coagulación puede ser controlada, permitiendo impresiones que deben tomarse en el momento de exposición sin miedo a que la sangre interfiera con la exactitud del aspecto gingival de la impresión. Ya que cortar el tejido con el diodo no afecta las capas profundas de las células en la encía, a diferencia de una unidad de electrocirugía, la contracción del tejido no es una preocupación y la curación gingival no necesita completarse antes de que las impresiones puedan ser tomadas.10-14

La energía del láser de diodo es absor-bida por la hemoglobina, la melanina, la pigmentación y el agua. Ya que la dentina, esmalte y titanio no contienen estos factores, no se ven afectados por el láser de diodo; sin embargo, el tejido gingival contiene estos factores y el diodo tiene la ventaja de corte, coa-gulación y mejorado de esterilización dentro del tejido blando en el sitio de contacto con láser. Las ventajas del láser de diodo en comparación con electrocirugía son resultados más pre-cisos debido a la reducción significativa de la zona de necrosis en el contacto (láser de diodo=3-5 células de profun-didad, electrocirugía=300-500 células de profundidad) y tiempos de curación más cortos debido al menor número de células afectadas. Esto produce menos

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the blocking material on the diodes tip creating a “hot tip”. This secondary thermal effect of the heated tip allows cutting or incising of the soft tissue. At the border of the vaporization, an area of carbonization results. Tissue is coagulated bordering this zone of carbonization as a result of contact with the overheated tip rather than by the laser energy itself. An initiated diode tip is useful for bacterial decontamination either on the implants surface or within the periodontal sulcus/pocket.

To initiate the tip, the diode is set at 0.5 watts and touched to a piece of blue articulating paper (Bausch Ref BK05) then activate the foot pedal for 1 second.

This is repeated 6-8 times contacting different areas of the tip so that when finished the entire tip and 3-4 mm of the sides has been marked with the articulating paper. Articulating ribbon should be avoided for this as it will ignite and is ineffective in initiating the tip. A properly initiated tip should glow orange when the foot pedal is depressed.17

When cutting fibrous tissue it may be necessary to reinitiate the tip during the procedure when the tip appears to not be cutting well. Additionally, the tip should be wiped with a piece of dry gauze to remove debris periodically as it is being utilized to maintain efficiency.

The higher the wattage, the faster the soft tissue is vaporized, but the greater the other zones of unwanted lateral thermal damage may be. It is advised to use the lowest wattage to accomplish the task to avoid the risk of thermal damage within the adjacent tissue. During usage the assistant uses the HVE near the site to remove any odors and periodically can

spray water on the site to aid in cooling the tissue and minimizing thermal is-sues which improves healing initially. A setting of 0.8-1.0 watts in a continuous mode is usually sufficient to remove the soft tissue covering the implants cover screw or reshape the tissue for esthet-ics. A 400 micron diode tip (orange) is utilized and these are designed for oral surgical applications. A 300 micron tip (purple) is designed for periodontal applications such as Laser Assisted Periodontal Treatment (LAPT).

The area of vaporization is surrounded by a thin area of carbonization which signifies the extent of the ablated tissue where it has interacted with the diodes tip (Figure 2). Beyond the carbonization is an area of hemostasis (coagulation) that the diode has caused and typi-cally sites treated with the diode laser will demonstrate little to no bleeding depending on the condition of the tissue prior to treatment. With these coagulation affects immediate implant

Figura 2. Reacción tisular al entrar en contacto con

una punta láser de diodo iniciado, demostrando el

efecto cuando uno se aleja de la punta.

Figure 2. Tissue reaction upon contact with an initi-

ated diode laser tip demonstrating the effect as one

moves away from the tip.

contracción de tejido en cicatrización (la recesión es prácticamente eliminada de la curación) y la eliminación de car-bonización del tejido (común cuando se utiliza electrocirugía). (Figura 1)

Los láseres de diodo se utilizan princi-palmente en una aplicación de contac-to cuando el corte o la coagulación se requiere.15 La punta del láser de diodo puede ser utilizada en un estado iniciado o no iniciado. Iniciado se refiere a que la punta ha sido recubierta con un material de bloqueo para que al ser activada la energía procedente del diodo caliente la punta causando la ablación celular (vaporización) y resultados de corta-

do.16 La energía luminosa se convierte en calor por la refracción del material de bloqueo en la punta de los diodos, creando una "punta caliente". Este efec-to térmico secundario de la punta calen-tada permite el corte o incisión del tejido blando. En el borde de la vaporización resulta un área de carbonización. El te-jido se coagula bordeando esta zona de carbonización como resultado del contacto con la punta recalentada en lugar de por la propia energía láser. Una punta de diodo iniciada es útil para la descontaminación bacteriana, ya sea en los implantes de superficie o dentro del surco / bolsa periodontal.

Para iniciar la punta, el diodo se fija en 0.5 vatios, es tocado con un pedazo de papel de articular azul (Bausch Ref BK05) y luego se activa el pedal durante 1 segundo. Esto se repite 6-8 veces contactando diferentes áreas de la punta, de manera que cuando haya terminado, toda la punta y 3-4 mm de los lados se hayan marcado con el papel de articular. Se debe evitar la

articulación de la cinta, ya que se inflama y es ineficaz en la iniciación de la punta. Una punta iniciada debidamente debe brillar de color naranja cuando el pedal es presionado.17 Al cortar tejido fibroso puede ser necesario reiniciar la punta durante el procedimiento cuando ésta parece no estar cortando correctamente. Además, la punta se debe limpiar con un pedazo de gasa seca para eliminar los desechos periódicamente, a medida que se utiliza, para mantener la eficiencia.

Cuanto mayor sea la potencia en vatios, más rápido se vaporiza el tejido blando, pero puede ser mayor el daño térmico lateral de las otras zonas no deseadas. Se aconseja el uso de la potencia más baja para realizar la tarea y evitar el riesgo de daño térmico en el tejido adyacente. Durante el uso, el asistente utiliza el HVE cerca del sitio para elimi-nar cualquier olor y periódicamente puede rociar agua en el sitio para ayu-dar a enfriar el tejido y minimizar pro-blemas térmicos, mejorando la cicatri-

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Exposición de implante y modificación de los tejidos blandos…

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impressions can be taken without hemorrhaging affecting the impressions marginal accuracy.

The laser will also create an area of biostimulation adja-cent to the coagulation area. Tissues and cells following irradiation have a biostimulatory effect that allows faster or more favorable wound healing, as compared to tissue treated with a scalpel or electrosurgical unit. The laser ir-radiation stimulates the proliferation of mesenchymal stem cells without causing DNA alterations in the affected cells.18 Wound healing is enhanced and the soft tissue at the cut edges demonstrates faster healing than when treated with a scalpel or other methods by stimulation of gingival fibroblasts inducing growth factors.19,20

Other authors report that biostimulation via the diode laser also has a positive affect on the bone cells and can be stimu-latory to the bone cells at the crest around the implant.21,22 When compared to conventional methods tissue healing as well as postoperative sensitivity was less with the diode laser then with other methods.23

Technical considerations

The width of attached gingiva remaining will dictate how the implant is uncovered (Figure 3A). When a wide band

zación inicialmente. Un ajuste de 0.8-1.0 vatios en modo continuo suele ser suficiente para eliminar el tejido blando que cubre el tornillo protector de los implantes o remodelar el tejido por razones de estética. Una punta de diodo de 400 micrones (naranja) se utiliza y está diseñada para aplicacio-nes quirúrgicas orales. La punta de 300 micras (púrpura) está diseñada para aplicaciones periodontales, como tratamien-to periodontal asistido por láser (LAPT).

La zona de vaporización está rodeada por una zona delgada de carbonización que significa la extensión de tejido extir-pado donde ha interactuado con la punta del diodo (Figura 2). Más allá de la carbonización hay un área de hemostasis (coagulación) que ha causado el diodo y sitios comúnmente tratados con el láser de diodo demostrarán poco o ningún sangrado, dependiendo de la condición del tejido antes del tratamiento. Con estos efectos de coagulación, las impre-siones de los implantes se pueden tomar inmediatamente sin hemorragia que afecte las impresiones de precisión marginal.

El láser también creará un área de bioestimulación adyacente al área de coagulación. Después de la irradiación, tejidos y células tienen un efecto bioestimulatorio que permite cicatri-zación de heridas más rápida y favorable en comparación con tejido tratado con un escalpelo o unidad electroquirúrgica. La irradiación con láser estimula la proliferación de células

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of attached gingiva is present and a sufficient amount (3 mm ideally) will be present after uncovery on both the buccal and lingual then the diode laser is activated and inserted at the center of the site and worked in a spiral pattern outward until the entire cover screw is exposed (Figure 3B). It may be necessary to use a curette or other instrument to loosen the tissue over the cover screw as the periosteum during implant healing becomes adherent to the titanium cover screw. Sites that present with a narrow width of attached gingiva of 3-5 mm to the buccal and lingual of the crests center will require some conservation of the remaining attached gingiva. In this instance, the diode is utilized to

remove an elliptical piece of soft tissue over the cover screw and then the tis-sue is pushed buccally and lingually to preserve the attached gingiva (Figure 3C). If less attached gingiva is present on either side of the center of the crest then the practitioner will need to preserve all of the attached gingiva present and a conventional flap is recommended to be able to position the tissue in a more apical direction. When this is necessary incisions can be made with the diode laser as an alternative to a scalpel.

Case report

A 30 year old female patient presented with severely malposed maxillary cen-

tral incisors tipped facially and a desire for esthetic improvement. A CBCT was taken and noted minimal bone was present over the facial of the central incisors.24 Options for treatment were presented to the patient which includ-ed: orthodontics to correct esthetics or extraction of the central incisors, place-ment of implants at these sites and restorations on the anterior teeth. The patient indicated that she did not wish to pursue a orthodontic treatment op-tion due to the time involved.

The patient presented for surgery and the central incisors were atraumatically extracted under local anesthetic. The adjacent teeth were prepared for crowns,

Figura 3. Implante a exponer (A) se presenta con dos opciones en función de la anchura de la encía adherida disponible. Permanecerá una amplia banda de encía

adherida después de la eliminación de tejido sobre tornillo de la cubierta; el diodo se utiliza en un patrón en espiral comenzando en el centro hasta que se expone

totalmente (B). Banda de encía estrecha adjunta presente, un corte elíptico se hace con el diodo y el tejido se empuja bucal y lingual para preservar la encía adherida (C).

Figure 3. Implant to be uncovered (A) presents with two options depending on width of attached gingiva available. Wide band of attached gingiva will remain

after removal of tissue over cover screw, the diode is utilized in a spiral pattern starting at center until fully exposed (B). Narrow band of attached gingiva present,

an elliptical cut is made with the diode and tissue is pushed buccally and lingually to preserve the attached gingiva (C).

madre mesenquimatosas sin causar alteraciones del ADN en las células afectadas.18 La cicatrización de heridas se mejora y el tejido blando en los bor-des de corte muestra una curación más rápida que cuando se trata con un bisturí u otros métodos por la estimulación de los fibroblastos gingivales que inducen factores de crecimiento.19,20

Otros autores informan que la bioesti-mulación mediante el láser de diodo también tiene un efecto positivo en las células óseas y puede ser estimulante para éstas en la cresta alrededor del implante.21,22 En comparación con los métodos convencionales, la cicatrización de los tejidos, así como la sensibilidad posoperatoria, fue menor con el láser de diodo que con otros métodos.23

Consideraciones técnicas

La anchura de encía adherida restante dicta cómo se expone el implante (Fi-gura 3A). Cuando una banda ancha de encía insertada se encuentra presente y una cantidad suficiente (3 mm ideal-mente) estará presente después de la exposición, tanto en bucal como lingual, entonces el láser de diodo se activa, se inserta en el centro del sitio y se traba-ja en un patrón espiral hacia fuera has-ta que todo el tornillo de cubierta está expuesto (Figura 3B). Puede ser nece-sario utilizar una cureta u otro instru-mento para aflojar el tejido sobre el tornillo de la cubierta conforme el pe-riostio se vuelve adherente al tornillo de la cubierta de titanio durante la cu-ración de implante. Los sitios que pre-

sentan una anchura estrecha de la en-cía adherida de 3-5 mm a la bucal y lingual del centro de las crestas reque-rirán alguna conservación de la encía adherida restante. En este caso, el dio-do se utiliza para eliminar una pieza elíptica del tejido blando sobre el tor-nillo de cubierta y luego el tejido se empuja de manera bucal y lingual para preservar la encía insertada (Figura 3C). Si está presente menos encía adjunta a cada lado del centro de la cresta, en-tonces el practicante tendrá que con-servar toda la encía adherida presente y se recomienda una solapa conven-cional para poder colocar el tejido en una dirección más apical. Cuando sea necesario, se pueden hacer incisiones con el láser de diodo como una alter-nativa al bisturí.

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which would support a provisional bridge during the healing/integration period. A 4 mm wide 24 degree Co-Axis implant (Keystone Dental, Burlington, MA) was placed into the osteotomy at each central incisor orienting the prosthetic axis to a vertical position while the implants body followed the trajectory of the premaxilla. A healing screw was placed and osseous graft material (NovaBone, Jacksonville, FL) placed on the facial to thicken the resulting bone.

Figura 4. Vista bucal del maxilar anterior, demost-

rando preservación de la papila debido al puente

provisional.

Figure 4. Buccal view of the anterior maxilla dem-

onstrating preservation of the papilla due to the

provisional bridge.

Figura 5. Vista oclusal del maxilar anterior, demost-

rando preservación de la papila debido al puente

provisional.

Figure 5. Occlusal view of the anterior maxilla dem-

onstrating preservation of the papilla due to the

provisional bridge.

Figura 6. Láser de diodo Picasso removiendo tejido

blando para descubrir los tornillos que cubren

implantes.

Figure 6. Picasso diode laser removing soft tissue to

uncover the implants cover screws.

Figura 7. Exposición de los implantes y tornillos de

curación expuestos.

Figure 7. Uncovery of the implants and healing

screws exposed.

Figura 8: Exposición de los implantes y eliminación

de tornillos de cicatrización.

Figure 8: Uncovery of the implants and healing

screw removal.

The soft tissue was closed with resorb-able PGA sutures. A stent created over the wax-up of the study models that had been modified was filled with an auto-cure provisional resin (Perfectemp 10, DenMat, Lompoc, CA) and seated over the anterior and allowed to set. Upon setting the stent with provisional was removed intraorally and trimmed and polished. The material at the implant sites was shaped to a bullet shape to assist in forming an emergence profile in

the soft tissue and preserve the papilla's. Six months post implant placement the provisional bridge was removed and preservation of the papilla’s was confirmed with a natural emergence profile within soft tissue (Figures 4 and 5). Local anesthetic was administered. The Picasso diode laser (AMD Lasers, Indianapolis, IN, USA www.amdlasers.com) was set at 0.8 watts and increased slowly to 2.5 watts in continuous mode until the fibrous tissue overlaying the

Reporte de un caso

Una paciente de 30 años de edad se presentó con incisivos centrales maxi-lares severamente malposicionados, con punta vestibular y con deseo de mejora estética. Se tomó una tomografía computarizada Cone Beam y señaló una cantidad ósea mínima presente sobre la facial de los incisivos centrales.24 Se presentaron a la paciente opciones para el tratamiento, que incluían: ortodoncia para corregir la estética o la extracción de los incisivos centrales, colocación de implantes en estos sitios y restauraciones en los dientes anteriores. La paciente indicó que no deseaba seguir con una opción de tratamiento de ortodoncia debido al tiempo involucrado.

Se presentó para cirugía y los incisi-vos centrales fueron extraídos atrau-máticamente con anestesia local. Los dientes adyacentes se prepararon para las coronas, que apoyarían un puente provisional durante el periodo de ci-catrización/integración. Se colocó un

implante Co-Axis de 4 mm de anchura y 24 grados (Keystone Dental, Burlington, MA) en la osteotomía en cada incisivo central orientando el eje protésico a una posición vertical, mientras que el cuerpo del implante siguió la trayectoria de la premaxila. Se colocó un tornillo de cicatrización y material de injerto óseo (NovaBone, Jacksonville, FL) en el facial para espesar el hueso resultante. El tejido blando se cerró con suturas reabsorbibles PGA. Un stent creado sobre el encerado de los modelos de estudio que habían sido modificados se llenó de una resina provisional de autocura-do (Perfectemp 10, DenMat, Lompoc, CA), se sentó sobre el anterior y se dejó fraguar. Al fijar, el stent con provisional fue eliminado por vía intraoral, recor-tado y pulido. El material en los sitios de implante fue moldeado en forma de bala para ayudar en la formación de un perfil de emergencia en el tejido blando y preservar la papila.

Seis meses después de la colocación del implante, se retiró el puente pro-

visional y la preservación de la papila se confirmó con un perfil de emergen-

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implant cover screws cut. An initiated tip was placed at the center of the depression from the pontics of the pro-visional bridge in the soft tissue above the implants cover screw and moved in an increasing circular motion moving outward until the entire cover screw was exposed (Figure 6). The diode cuts the desired soft tissue and coagulates any bleeding from the cut edges. This was then repeated on the second implant (Figure 7). cover screws were removed

from both implants (Figure 8). Open tray implant impression abutments were placed into the implants and seating verified radiographically. An impression of the maxillary arch was taken utilizing Aquasil heavy body VPS (Caulk, Milford, DE) in a Mira Advanced Implant tray (Hager Worldwide, Hickory, NC) and Aquasil Ultra syringed around the prepa-rations and implant abutment heads. Healing abutments were placed into the implants (Figure 9). The previously

placed provisional bridge was tried in and modified at the pontics to allow the bridge to fully seat over the healing abut-ments and luted with provisional cement (Fuji Temp LT, GC America, Alsip, IL).

Two weeks later the prosthetics returned from the lab (DenMat Labs, Lompoc, CA) and the provisional bridge was removed. The healing abutments were removed and the soft tissue demonstrated a lack of inflammation and a good periodontal health where it had been modified by the diode laser (Figure 10). Ceramic crowns were tried in on teeth 12, 22 and 23, and the screw-retained zirconia-based implant crowns were inserted on sites 11 and 21. A radiograph was taken verifying fit of the implant prosthetics. A torque wrench was utilized to tighten the fixation screws on the implants to 30 Ncm and the ceramic crowns were luted with Panavia SA resin cement (Kuraray, NY, NY). Occlusion was checked and adjusted where needed.

Conclusion

Diode lasers are a useful adjunct to soft tissue modification to uncover dental implants or esthetically recontour the gingival margin, providing better safety then electrosurgery, while maintaining

Figura 9. Pilares de cicatrización colocados en los

implantes.

Figure 9. Healing abutments placed into the implants.

Figura 10. Eliminación de los pilares de curación 2

semanas después de la exposición, mostrando aus-

encia de inflamación del tejido blando modificado.

Figure 10. Removal of the healing abutments at

2 weeks post uncovery demonstrating a lack of

inflammation of the modified soft tissue.

cia natural dentro de los tejidos blan-dos (Figuras 4 y 5). Se administró anes-tesia local. El láser de diodo Picasso (AMD Lasers, Indianapolis, IN, EE.UU. www.amdlasers.com) se fijó en 0.8 vatios y aumentó lentamente a 2.5 vatios en modo continuo hasta que se cortó el tejido fibroso sobre los tornillos de la cubierta del implante. Se colocó una punta iniciada en el centro de la depre-sión de los pónticos del puente provi-sional en el tejido blando por encima del tornillo de cubierta del implante y se trasladó en un movimiento circular creciente, moviéndose hacia afuera hasta que el tornillo de la cubierta fue expuesto (Figura 6). El diodo cortó el tejido blando deseado y coaguló todo sangrado de los bordes cortados. Esto se repitió en el segundo implante (Fi-gura 7). Se retiraron tornillos de cubier-ta de los dos implantes (Figura 8). Se colocaron pilares de impresión de im-plantes y la colocación fue verificada radiográficamente. Se tomó una impre-sión de la arcada superior utilizando VPS Aquasil de cuerpo completo (Caulk,

Milford, DE) en una bandeja de Implan-te Avanzada Mira (Hager Worldwide, Hickory, Carolina del Norte) y Aquasil Ultra con jeringa en torno a las prepa-raciones y las cabezas de los pilares de implante. Los pilares de cicatrización fueron colocados en los implantes (Fi-gura 9). El puente provisional colocado previamente fue analizado y modifica-do en las piezas intermedias para per-mitir que se asentara completamente en los pilares de cicatrización, y fue cementado con cemento provisional (Fuji Temp de LT, GC América, Alsip, IL).

Dos semanas más tarde, las prótesis regresaron del laboratorio (DenMat Labs, Lompoc, CA) y el puente provisional se retiró. Los pilares de cicatrización se retiraron y el tejido blando mostró una ausencia de inflamación y una buena salud periodontal donde había sido modificado por el láser de diodo (Figura 10). Se probaron coronas de cerámica en los dientes 12, 22 y 23, y las coronas de los implantes a base de óxido de zirconio atornilladas fueron

insertadas en los sitios 11 y 21. Se tomó una radiografía, verificando el ajuste de las prótesis sobre los implantes. Se utilizó una llave de torsión para apretar los tornillos de fijación de los implantes a 30 Ncm y las coronas de cerámica fueron cementadas con cemento de resina Panavia SA (Kuraray, Nueva York, NY). La oclusión se comprobó y se ajustó donde fue necesario.

Conclusión

Los láseres de diodo son un comple-mento útil a la modificación de los tejidos blandos para descubrir implantes dentales o remodelar estéticamente el margen gingival, proporcionando una mejor seguridad que la electrocirugía,

Dentista&Paciente

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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a temperature profile within the safety range of bone. Ad-ditionally, they do not cause tissue shrinkage that can affect the esthetic outcome. As the diodes tip provides simultane-ous cutting and coagulation (hemostasis) it offers a clear advantage to the use of a scalpel or tissue punch permitting immediate impressions without site bleeding affecting the accuracy of the captured soft tissue contours and position.

mientras se mantiene un perfil de temperatura dentro de la gama de seguridad de hueso. Además, no causan la con-tracción del tejido que puede afectar el resultado estético. Como la punta de diodo proporciona corte y coagulación (hemostasia) simultáneos, ofrece una clara ventaja contra el uso de un escalpelo o bisturí circular, permitiendo impresiones inmediatas sin sangrado que afecte la exactitud y posición de los contornos de tejido blando capturados.