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211ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN Este trabajo analiza las polticas de salud implementadas por laMunicipalidad de Rosario en la dcada del '90, cuando gran parte de la poblacin per-di su cobertura de obra social y se produjo un aumento significativo de la demandasobre el sector pblico de servicios de salud. Se describe cmo el gobierno socialista deRosario redefini las polticas sanitarias y orient su gestin de manera divergente al reanacional y provincial mediante la incorporacin de una serie de innovaciones en polti-cas de salud que impactaron directamente en los planos de la atencin, gestin y finan-ciamiento. Para ello, el gobierno local promovi la conformacin de equipos tcnico-polticos que lograron el apoyo y constituyeron una coalicin con actores externos, comola Asociacin Mdica de Rosario y la Universidad Nacional de Rosario. A partir de casosconcretos, se muestra cmo, desde la gestin local, se piensan y se materializan las pro-puestas de cambios orientadas a mejorar la accesibilidad de la poblacin al sistema desalud pblica, fundamentalmente en un contexto de reformas y reconfiguracin de lasresponsabilidades del Estado para garantizar el derecho a la salud. PALABRAS CLAVE Servicios de Salud; Polticas Pblicas de Salud; OrganizacinMunicipal; Gestin en Salud; Argentina.

ABSTRACT This work analyzes the health policies implemented by the Municipality ofRosario during the 1990's, when a great number of the population lost their healthinsurance and significantly increasing the demand on public health services. It is describedhow the socialist government of Rosario redesigned the sanitary policies and oriented itsmanagement differently from the national and provincial areas through the incorporationof a series of innovations in health policies which had a direct impact on assistance,management and financing areas. In order to do that, the local government promoted theformation political-technical equipments which gained support and constituted a coalitionwith external actors such as the Medical Association of Rosario and the NationalUniversity of Rosario. From concrete cases, it is showed how proposals of change maybe thought and materialized by local management, to improve the access of the populationto public health services, particularly in a context of reforms and reconfiguration of theState responsibilities to guarantee health rights. KEY WORDS Health Services; Health Public Policy; Municipal Organization; HealthManagement; Argentina.

Innovaciones en la gestin local en salud: una aproximacin desde el caso de la Municipalidad

de Rosario en el perodo 1995-2000

Innovations in local health management: a view from the case of the Municipality of Rosario

during 1995-2000

Carlos Andrs Jimnez1

1Licenciado en Poltica Social.Becario en Investigacin yDocencia, Instituto delConurbano de la UniversidadNacional de GeneralSarmiento. Maestrando enSalud Pblica, Instituto "JuanLazarte", Universidad Nacionalde Rosario. [email protected]

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COORDENADAS TERICO-METODOLGICAS PARA ELANLISIS DE LAS INNOVACIONES EN LAGESTIN LOCAL EN SALUD

Este artculo recupera los aportes del tra-bajo realizado en el marco de la Beca deFormacin en Investigacin y Docencia paraGraduados Recientes, obtenida en el perodo2006-2007 en la Universidad Nacional deGeneral Sarmiento sobre el proyecto: La gestindel subsector pblico de salud de laMunicipalidad de Rosario: tensiones y dilemas enel contexto de las reformas en el perodo 1995-2000. Por otro lado, retoma los resultados presen-tados en la ponencia El papel de la gestin localen salud orientada a combatir las desigualdades:el caso de la Municipalidad de Rosario (1).

Para comenzar podemos decir que laspolticas sociales constituyen un nuevo campo enconstruccin dentro de las ciencias sociales; espor ello que en este trabajo las entenderemoscomo aquellas

...intervenciones sociales del Estado que se

orientan [] directamente a las condiciones de

vida y de reproduccin de la vida de distintos

sectores y grupos sociales. (2)

A partir de esta definicin, podemosdecir que las polticas de salud son aquellas quepueden reconocerse como esfuerzos sistemticosdel Estado dirigidos a intervenir sobre los proble-mas de salud de la poblacin. Asimismo, lasorientaciones que asumen las polticas de saludreconocen tres planos (3):

El plano de la atencin, que refiere a los servi-cios que se prestan a la poblacin (en cantidady calidad).

El plano de la gestin, donde tienen lugar lascuestiones referidas a la organizacin, la asig-nacin de los recursos y los intereses de losactores.

El plano del financiamiento refiere especfica-mente a la distribucin de los recursos.

Recuperamos la idea de gestin comoun concepto de doble significado (4); por un

lado alude al conjunto de procesos a travs delos cuales se articulan los recursos y por otro, allugar donde se constituye la demanda (5). La ges-tin municipal implica la participacin de diver-sos actores con intereses diversos y particulares.As se configura el entramado de actores (6).

Para comprender cmo las polticas desalud se operacionalizan en nuevas propuestas deintervencin, se torna central introducir el concep-to de "innovacin". Segn Cravacuore (7,8), lainnovacin es "el proceso de implementacin sos-tenible de nuevas polticas"; la define como aque-lla capacidad de los gobiernos de producir unanovedad original, por lo cual este autor seala quela "voluntad poltica" y el liderazgo son los factoresdetonadores de las nuevas iniciativas.

Las innovaciones en la gestin se pre-sentan como un nuevo modelo emergente en lasformas de organizacin, en tanto cuestionan einterpelan al modelo tradicional, fundamental-mente en los cambios que implica respecto de lasprcticas organizacionales. Este modelo rompecon las formas rutinarias de servicios a cargo delos municipios (7,8).

Los trabajos utilizados para este desarro-llo conceptual provienen de dos lneas diferentes:de la seguridad social y de la gestin municipal.Por un lado, retomaremos a Susana Belmartino ysu estudio sobre los procesos de cambio de losservicios de atencin mdica de la seguridadsocial entre 1990 y el 2000, y por otro lado, reto-maremos los aportes de diversos trabajos deDaniel Cravacuore (7,8) sobre innovacin en lagestin municipal. De la primera autora utilizare-mos los aportes vinculados a las innovaciones enel sector salud y del segundo, lo referido a lasinnovaciones de gestin en los municipios. Eneste anlisis (a) intentaremos dar respuesta a lossiguientes interrogantes:

Cmo surgen las innovaciones? Qu factores las hacen posibles? Quines las promueven? Qu actores manifiestan resistencias? Cules son los resultados que se buscan? Qu tipos de cambios implican? Cmo determina la innovacin el contexto

poltico? Qu tipos de apoyo, alianzas o coaliciones

las hacen posibles?

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213INNOVACIONES EN LA GESTIN LOCAL EN SALUD

Nuestro inters no radica en describirnuevas prcticas, sino en conocer procesos, fac-tores, intereses, dinmicas y lgicas que posibi-litan o generan resistencias ante las innovacio-nes. Los trabajos de referencia coinciden en queel concepto de "innovacin" es retomado de laeconoma (b), dado que es una idea que sefunda en la bsqueda de mayor eficiencia ymayor productividad, en paralelo a la reduccinde los costos de produccin, ya sea de un bieno de un servicio (9). Sin embargo, el uso de tec-nologas, no solo puede estar puesto en funcinde la productividad del mercado, sino tambinen mejorar la atencin, la organizacin de lasrutinas de trabajo y del funcionamiento de losequipos de salud (10). Desde esta perspectiva,entendemos que el concepto de innovacinpuede ser resignificado y utilizado para conocerlos cambios (en los diferentes planos) en el sub-sector de salud pblica. Es fundamental aclararque este concepto puede ser comprendido demodo diferente desde las perspectivas dominan-tes del sector de salud privada, ligado directa-mente a la incorporacin de tecnologas vincu-ladas a la alta complejidad del tercer nivel deatencin, e incluso del segundo nivel.

En el caso de la Municipalidad deRosario, segn Belmartino (10), las obras socialesy Prepagas fueron incorporando innovacionestecnolgicas con el fin de capitalizar mayoresrecursos y en consecuencia generaron mercadosms competitivos en el segundo y tercer nivel deatencin de la salud (c). Desde un sentidoamplio, podemos decir que las innovaciones sonnuevas formas de organizacin; o sea, iniciativasque permiten enfrentar situaciones puntuales deformas distintas (9). La innovacin no solo supo-ne enfrentar un problema de manera diferente,sino que tiene que permitir resultados en trmi-nos de eficacia y eficiencia tendientes a mejorarla gestin.

Las nuevas iniciativas generan tensincon los modelos tradicionales de gestin, los cua-les estn fuertemente orientados y marcados porlas inercias en las prcticas de trabajo de la admi-nistracin pblica y de los gobiernos locales. As,las innovaciones en la gestin se presentan comoun nuevo modelo emergente, en un estado germi-nal, en tanto cuestiona e interpela al modelo tradi-cional, fundamentalmente en los cambios que

implica en las rutinas organizacionales. De estamanera, el concepto alude a la creatividad deciertos actores y a la capacidad de generar unanovedad original o una combinacin nueva deelementos ya existentes. En este sentido, las inno-vaciones pueden ser el producto de procesos ini-ciados en perodos previos. Vale aclarar que gene-ralmente se tiende a pensar que surgen improvisa-damente, es decir, de manera sorpresiva.

Siguiendo esta lnea de anlisis, el con-cepto de equipo de cambio propuesto porBelmartino (11) nos parece un aporte central. Estaautora explica que se refiere a un "grupo particularde agentes del Estado responsable de formular ypromover el cambio de poltica" (d). Por ello,identificar las caractersticas del equipo de cam-bio, su integracin, su composicin, sus orienta-ciones, nos permite reconocer los cambios queintentan incorporar. Estos grupos operan como"la vanguardia" dentro de los actores involucra-dos en la gestin. Las innovaciones son nuevasestrategias para responder a las demandas socia-les locales. Esto implica cierta planificacin quetenga en cuenta tcnicas, procedimientos, mane-jos claros y especficos con el fin de garantizar laeficiencia de la nueva iniciativa. En funcin deanalizar, comprender y estudiar a las innovacio-nes, Belmartino (11) identifica una serie de subdi-mensiones, a saber: la incorporacin de innova-ciones, la identificacin de factores que las posi-bilitan en los planos donde impactan atencin,gestin, financiamiento (3) y por ltimo, losresultados esperados de las mismas.

Este modelo analtico resulta til paralos fines de este trabajo. Por otro lado, a partir dela reconstruccin conceptual y recuperando ladimensin poltica, nos proponemos aportarnociones a ese modelo incorporando otras tressubdimensiones a identificar en las innovaciones:

el origen de las innovaciones como resultadode un proceso;

los actores de la innovacin, apoyos, alianzasy coaliciones que las hacen posibles;

la identificacin de resistencias y limitacionesal cambio, es decir a las nuevas iniciativas.

Estas tres dimensiones forman partedel contexto poltico como determinante de lainnovacin (9).

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EL CASO DEL MUNICIPIO DE ROSARIO

En la segunda mitad de los aos '90 seadvierten los graves efectos de los ajustes iniciadosen los aos anteriores, no solo por la destruccinde la produccin y la desintegracin de las econo-mas regionales, sino tambin por la pauperiza-cin de grandes masas de poblacin. La reestruc-turacin del mercado de trabajo en la dcada del'90 y los acelerados aumentos de poblacin ensituacin de pobreza e indigencia fueron algunasde las consecuencias ms evidentes de los proce-sos de reforma del Estado y de la apertura econ-mica (e). A partir de este contexto regresivo entrminos socioeconmicos, los sectores ms vul-nerables se vieron obligados a buscar nuevasestrategias de supervivencia vinculadas fuerte-mente al cambio de hbitos, que permitan unmenor control sobre los determinantes de lasalud. Estas nuevas estrategias de supervivenciaimpactaron directamente en las condiciones devida, y por lo tanto de la salud. Una de las con-secuencias ms importante de las transformacio-nes de los '90, fue el aumento de la poblacinque perdi su cobertura mdica mediante el sis-tema de obras sociales y medicina privada, incre-mentando tambin los niveles de vulnerabilidadsociosanitaria de la poblacin y la presin de lademanda sobre el sector pblico de salud. EnRosario, dicho sector est conformado solo porefectores municipales y provinciales.

Desde 1989, la gestin municipal prio-riz la salud pblica en su agenda de gobierno, yse profundiz el proceso en el ao 1995, conla asuncin del Dr. Hermes J. Binner en la inten-dencia. Cuando comenz su mandato, laSecretara de Salud cobr relevancia, tanto en tr-minos polticos como en trminos financieros, entanto el presupuesto asignado al rea creci con-siderablemente: pas de 58 millones de pesos a66 millones, entre 1995 y el 2000, en un contex-to de crisis econmica.

Por ello, Rovere (13), seala que elperodo 1995-2000 fue una etapa de institucio-nalizacin de cambios en el subsector salud. En1989 con el entonces Secretario de Salud Dr.Hermes J. Binner, se defini la reestructuracindel sistema bajo ejes estratgicos, que logr intro-ducirse desde el Poder Ejecutivo en el ao

1995, cuando dicho funcionario lleg a laintendencia. En ese momento se institucionali-zaron los siguientes lineamientos planteadosantes del ao 1995: descentralizar los servicioshospitalarios, jerarquizar la atencin primaria,recuperar la capacidad instalada, capacitar alpersonal, desarrollar investigacin, impulsar lapromocin, prevencin y rehabilitacin de lasalud, articular en red los diferentes niveles eimpulsar la participacin social. Dichos linea-mientos estratgicos fueron acompaados por elplanteo de marcos normativos (14). Desde 1995siguieron dos grandes directrices: la descentrali-zacin y la participacin. Lo cierto es que laspolticas de salud entre el ao 1995 y el 2000,formaron parte de un proceso de cambio muchoms amplio. Segn Rovere (13), los cambiossustanciales se iniciaron con el gobierno socia-lista en 1989, y se sostuvieron en el tiempo,bajo un marco de estabilidad poltico-institucio-nal que posibilit dicho proceso. Desde el ao1995, se implementaron varios programas depromocin y prevencin en salud, la mayorade origen municipal, a saber:

VIH/sida, Ordenanza 6192/1996 (15). Salud Sexual, Ordenanza 6244/1996 (16). Prevencin de violencia familiar, Ordenanza

6238/1996 (17). Prevencin de violencia contra la mujer,

Ordenanza 6873/1999 (18). Programas integrales para jvenes, Ordenanza

6536/1998 (19). Programa de prevencin de obesidad,

Ordenanza 6919/2000 (20). Prevencin de bulimia y anorexia, Ordenanza

6825/2000 (21).

Asimismo, se crearon varios centros deatencin y capacitacin y se pusieron en marchadiversos dispositivos orientados a garantizar elderecho a la salud. En el ao 1996 se implemen-t un gran programa con financiamiento interna-cional que se transform en caso paradigmticodel proceso de focalizacin de las intervencionessociales en la dcada del '90. Nos referimos alPrograma Materno Infantil y Nutricin (PROMIN)(f). Este promovi algunos componentes queresultaban convergentes con los lineamientos dela Municipalidad de Rosario, tales como "reforzar

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la capacidad instalada de los servicios de salud"o "mejorar la relacin entre el primer nivel deatencin y el nivel de referencia en el abordajede la problemtica del grupo objetivo" (4). Estaconvergencia de objetivos facilit claramente la"adaptacin" del programa a los lineamientos dela Secretara de Salud. Otro punto de convergen-cia fue que el PROMIN, al igual que la Secretarade Salud, promova la estrategia de AtencinPrimaria de la Salud (APS), basado en el modelode promocin y prevencin. Otro punto encomn fue el "mandato" de la participacin.Claramente esta coincidencia entre algunos pos-tulados del Banco Mundial y del municipio deRosario fue lo que posibilit la incorporacindel programa.

LAS INNOVACIONES DE LA GESTIN ENSALUD EN ROSARIO 1995-2000

Del anlisis en profundidad de las pol-ticas puestas en marcha en el perodo, se identi-ficaron muchas nuevas intervenciones de diferen-te orden. En este trabajo solo se seleccionaron lasinnovaciones que marcaron nuevas formas deorganizacin y cambios respecto del perodo pre-vio. Por ello, se seleccion la creacin delInstituto "Juan Lazarte", la apertura delLaboratorio de Especialidades Medicinales(LEM), la articulacin en red de los efectores y lacreacin de Centro de Especialidades MdicasAmbulatorias de Rosario (CEMAR).

El LEM se cre en el ao 1996 sobre labase de la antigua droguera municipal. Producey distribuye medicamentos para los efectoresmunicipales con costos menores que los comer-ciales (g). Apunt a resolver bsicamente el des-abastecimiento de insumos, reemplazando enparte la produccin privada evitando la comprade los medicamentos, y por lo tanto, abarat loscostos del sector de salud pblica municipal.Esta innovacin se termin de institucionalizarcomo Sociedad del Estado por la Ordenanza6310/1997 (23).

Por otro lado, el gobierno local redefi-ni la articulacin en red de los efectores munici-pales de salud segn nuevos perfiles de atenciny servicios, adems adecu las infraestructuras. A

partir de esa redefinicin se estableci que lared de efectores comenzara con los Centros deAtencin Primaria, encargados de articular elprimer vnculo entre la comunidad y el serviciomunicipal de salud. El problema que apunt aresolver fue la accesibilidad y la captacin de lapoblacin recuperando la capacidad instalada,con la idea de territorializar la atencin y hacer-la ms costo-efectiva con el objetivo de interve-nir en los problemas barriales concretos. Suobjetivo fue conformar un sector de salud pbli-ca articulado, con una visin integral, intentan-do resolver el problema de la demanda crecien-te en un contexto socioeconmico desfavora-ble, ordenando, referenciando y territorializan-do la atencin.

El Instituto de Salud "Juan Lazarte" esun centro de Formacin Superior de Postgrado enSalud Pblica. Fue creado con el fin de pensar alas instituciones de formacin por fuera de lasfacultades de medicina tradicionales. Posee dosreas de trabajo, por un lado la que desarrolla elcomponente de investigacin y por el otro, elrea de fortalecimiento de la gestin y de formu-lacin de polticas. Es una institucin tripartita,conformada por la Municipalidad de Rosario, laUniversidad Nacional de Rosario y la AsociacinMdica de Rosario. Dicha composicin institu-cionaliz el vnculo entre los diferentes organis-mos. Su objetivo fue fortalecer la formacin delos profesionales de la salud desde otro modelo,orientado en el paradigma de la salud pblica.Desde su creacin, el Instituto de Salud "JuanLazarte" intent generar un "espacio de reflexiny prctica concreta, orientado al estudio interdis-ciplinario de los problemas de salud colectiva yde los de la planificacin y gestin de los servi-cios asistenciales" (24).

El CEMAR es un centro asistencial crea-do para el diagnstico, tratamiento y atencin delsegundo nivel, al cual solo se accede por referen-cia del primer nivel o por emergencias. Apunt aresolver el crecimiento de la demanda de servi-cios de diagnsticos y de tratamientos de inter-consultas del segundo y tercer nivel. Este centrofue creado para intervenir sobre la nueva deman-da pblica de especialidades en los servicios desalud generada por la crisis de las obras socialesy las prepagas.

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FACTORES CONDICIONANTES DE

NUEVAS INICIATIVAS

Las innovaciones en el sector salud pod-an estar condicionadas por una serie de factores, asaber: la falta de recursos econmicos, desarrollo oescala de una economa, aptitudes organizaciona-les y por ltimo la falta de profesionales competen-tes (10). El LEM fue un ejemplo de la dimensin delmercado como factor condicionante. Desde lamunicipalidad, afirmaron que centraron los esfuer-zos en producir medicamentos de calidad. Dichacaracterstica fue expresada en la presentacin delenvase y el prospecto. Con esta estrategia se logrlegitimar la produccin pblica de medicamentos,utilizando un mtodo que involucr la participa-cin y el trabajo de los bioqumicos convocados dela Universidad Nacional de Rosario (UNR). As, losmedicamentos se legitimaron como productos decalidad por parte de la poblacin. Particularmenteen el caso de Rosario, el gobierno fue otorgando unpresupuesto creciente desde el ao 1989 que sesostuvo en el perodo 1995-2000. Si bien este per-odo fue de gran crisis socioeconmica, dichoaumento del presupuesto dio cuenta de la prioriza-cin de la cuestin de la salud en la agenda delgobierno. El LEM trabaj produciendo a demandacon el fin de hacer ms "costo-efectivo" el gasto enproduccin. Asimismo, los equipamientos y lainfraestructura fueron comprados en remates ysupervisados tcnicamente por la UNR.

El gobierno municipal, tanto para la cre-acin del CEMAR como para la del LEM, convo-c a diferentes instituciones involucradas en lasalud pblica e incorpor cuadros tcnicos paratrabajar en esos proyectos, muchos de ellos de laUNR. Por lo tanto, el tipo de competencias pro-fesionales, efectivamente result ser un factorque en este caso condicion positivamente laaparicin de nuevas iniciativas. Si bien el factoreconmico, mediante el aumento del presupues-to en salud, posibilit la introduccin de cam-bios, claramente fueron procesos habilitados porla dinmica del entramado de actores.

ORIGEN DE LAS INNOVACIONES

Como se hizo referencia previamente,las innovaciones no surgen solo de nuevas ideas

que llegan a un espacio de gestin, sino que tie-nen diferentes orgenes y su aparicin dependede los procesos previos de construccin poltica.

Segn Belmartino (10), las innovacio-nes podan ser externas o internas a la gestinmunicipal. El CEMAR fue una innovacin adapta-da, dado que surgi de la observacin y el estu-dio de experiencias similares en Israel y Chile.Posteriormente, un equipo tcnico, reformul laidea para Rosario, teniendo en cuenta inclusofactores simblicos como el lugar donde fueconstruido (25). Recordemos que la adaptacinde una innovacin, conceptualmente refera a laaplicacin de tcnicas de otras experiencias,teniendo en cuenta el contexto econmico socialy cultural que implica una estrategia orientada alxito en un nuevo territorio (9).

El LEM tambin fue una iniciativa quetuvo origen en otras experiencias de produccinde medicamentos a cargo del Estado. Por ello,forma parte de una innovacin adaptada, conmecanismos para la legitimacin de los produc-tos y su permanencia como Sociedad del Estado.La articulacin en red fue un proceso de adapta-cin con una combinacin de origen endgenomediante la implementacin de programas nove-dosos y de intervenciones integrales. El Instituto"Juan Lazarte", si bien plantea una concepcindiferente sobre la salud pblica, con relacin a lacuestin instalada en la arena nacional y provin-cial, retoma las ideas del paradigma de la saludpblica con nfasis en el desarrollo econmicocomo un determinante de las condiciones desalud. As reproduce un modelo similar al de laFundacin Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), con lasparticularidades de los actores locales.

En conclusin, los orgenes suelen sercombinaciones de experiencias con nuevas ideasque resultan posibles dado el grado de desarrolloeconmico y los cambios socioculturales en unterritorio especfico.

LIMITACIONES A NUEVAS

INTERVENCIONES

Recuperando los aportes referidos a ladimensin poltica en el nivel local, Cravacuore(7), afirma que las innovaciones pueden ser limi-tadas por diversos aspectos, como la cultura

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organizacional, las capacidades de gestin, loslineamientos polticos, la cultura profesional yhasta las caractersticas de la demanda.

Respecto de la cultura profesional unejemplo fue la creacin del CEMAR dado quepromovi nuevas prcticas profesionales. Las tra-yectorias laborales, las creencias y el posiciona-miento del personal estuvieron marcados por susconcepciones acerca de la "funcin" del hospital.Por lo tanto, el recurso humano, particularmentelos especialistas, se mostraron resistentes a lanueva reestructuracin de las horas.

Sin duda, los cambios que se iniciaronen el gobierno municipal desde 1989, aportaronpara que las prcticas de Atencin Primaria estu-vieran consolidadas en los centros de salud haciael ao 1995 (13). Esta nueva visin de la salud,tambin involucr a los especialistas con relacina que no conocan otra modalidad de atencin.As las transformaciones previas fueron facilitado-ras para la incorporacin de cambios, particular-mente en la articulacin y jerarquizacin del pri-mer nivel. La cuestin relacionada a las caracte-rsticas de la demanda se observa con la creacindel LEM. Ante el desabastecimiento de insumosmedicinales, la demanda de medicamentos cre-ci considerablemente por la crisis de coberturay por el contexto econmico regresivo, por locual dicha demanda de productos medicinalesfacilit esta innovacin (25).

Fundamentalmente el CEMAR marcun nuevo modelo en Rosario, en el sentido deque no atienden consultas espontneas, sinosolo aquellas derivadas de los centros de salud.En apariencia, esta modalidad funcion enforma aceptable, dado que no se registraronconflictos.

Por otro lado, la articulacin jurisdic-cional limit el acceso de la poblacin a lasinnovaciones en Rosario. Este aspecto polticoimpidi, en ocasiones, el acceso de los mismosciudadanos a los servicios pblicos de salud.Por ejemplo, segn el material relevado en elcampo, algunos centros de salud provincialesno estaban abastecidos de medicamentos y losciudadanos recurran a los centros municipalesa buscar los remedios recetados, sin una refe-rencia del centro original, lo cual dificult laarticulacin y el referenciamiento.

CONVERGENCIA DE ACTORES: SINERGIA EN LOS PROCESOS DEGESTIN

Retomando el concepto de actor, lodefinimos como aquel que tiene la capacidad deintervenir para transformar la realidad y seencuentra atravesado por intereses particularesque delimitan su accin y se ponen de manifiestoen los procesos de gestin (26). En el perodo1995-2000, en Rosario podemos identificar tresgrupos de actores involucrados en la introduc-cin de innovaciones. En primer lugar, laSecretara de Salud y los equipos tcnicos de lasdiferentes reas y direcciones. En segundo lugar,las instituciones como la Asociacin Mdica deRosario (AMR) y la Universidad Nacional deRosario (UNR) y por ltimo organizaciones de lasociedad civil y actores involucrados en los pro-cesos de participacin. Particularmente, la AMRy el Centro de Estudios Sanitarios y Sociales(CESS) tuvieron un rol central en la reorganiza-cin del sistema en los aos previos a 1995. Estasinstituciones tuvieron un papel clave en la plani-ficacin y en la organizacin de los cambios, fun-damentalmente en lo referido al recurso humanoy la atencin primaria.

La AMR se involucr con la gestinmunicipal mediante la creacin del InstitutoLazarte. Dicha asociacin tena una importantehistoria de trabajo en salud pblica, mediante elCESS. All, se realizaban investigaciones sobrelos modelos de gestin en salud pblica, muchosde ellos de reconocimiento internacional. LaAMR se vincul directamente en la formacin delpersonal y de los profesionales de la salud, pri-mero a partir de cursos con eje en salud pblicay despus a partir del dictado de posgrados comola Maestra en Gestin de Sistemas y Servicios deSalud y la Maestra en Salud Pblica, a travs delInstituto Lazarte. Un ejemplo de la visin polticaconvergente fue que el secretario general de laAMR, en un perodo (1993-1995) fue elSecretario de Salud (Ral Rivero). El proceso deacercamiento y convergencia entre la AMR y elgobierno municipal fue posible por el interscomn sobre la salud pblica.

La UNR tambin cumpli la funcinformadora de nuevos profesionales, mediante la

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modificacin curricular de la carrera de Medicina,que se orient a capacitar mdicos generalistas,mediante convenios con la Secretara de Salud. LaUNR apoy los cambios con mayor protagonismodesde otras secretaras de la Municipalidad. El pro-ceso de gestin de la Municipalidad de Rosario fueacompaado por la UNR y la Facultad deMedicina. Por ello crearon el rea de EstudiosInterdisciplinarios y a partir de esa nueva rea sevincularon al Lazarte. Posteriormente, la Facultadde Medicina retom el caso del sistema de salud deRosario para trabajarlo en la formacin. As,comenzaron a formar mdicos en AtencinPrimaria de la Salud, contextuados en una prcticasocial que gener un proceso de enseanza-apren-dizaje en los nuevos estudiantes universitarios.

El tercer grupo fue el conformado porlos actores sumados a la participacin social yque se involucraron especficamente en los equi-pos de los centros de salud (consejos barriales desalud, presupuesto participativo, etc.). El gobier-no sostuvo que la apertura a la participacin ciu-dadana, le permiti retomar la visin de la pobla-cin en torno a los problemas y as pudo brindarrespuestas a diversos conflictos. Desde los docu-mentos institucionales se afirma que la participa-cin ciudadana gener una legitimacin sobre elproceso de cambio que facilit la incorporacinde nuevas prcticas. Las reuniones en centros y laparticipacin de los equipos en la comunidadgeneraron un mecanismo que permiti el apoyosocial sobre los cambios en el sector pblico desalud. La bsqueda de consensos, la convocato-ria, la generacin de vnculos y de canales parala participacin de los diferentes sectores, fue laestrategia ms importante de la gestin rosarinaen salud para consolidar la incorporacin de nue-vas iniciativas. Consideramos que cuando existendos o ms actores claves que buscan cambios ysus intereses se orientan hacia el mismo objetivo,se puede generar una sinergia (27) que posibilitala aparicin de nuevas iniciativas o innovaciones.Los equipos de cambio (11) se conformaron den-tro de la gestin en salud de la SecretaraMunicipal (h), pero este proceso se fortaleci conel apoyo de equipos externos al gobierno local(CESS, UNR). As se produjo la conformacin deuna coalicin (27), que incluy los equipos de dife-rentes mbitos institucionales. Esta coalicin fueestructurada por diversas instituciones y actores,

como la AMR y el CESS, y la UNR a travs delas diferentes facultades. Segn Repetto (27),dichas coaliciones son conformaciones "cuyocemento son los intereses e ideologas encomn". En el caso de Rosario, el modelo de la"salud pblica" fue el punto de convergenciapoltico-ideolgico. De esta manera, la suma delos mltiples recursos de los grupos y los equi-pos de cambio, generaron sinergias que produ-jeron capacidades agregadas.

CAMBIOS INCORPORADOS MEDIANTELAS INNOVACIONES: ATENCIN,GESTIN Y FINANCIAMIENTO

Como mencionamos previamente, lasorientaciones que asumen las polticas de salud,as como sus consecuencias en el sector pblicoreconocen tres planos: la atencin, la gestin yel financiamiento (3). Claramente el LEM impac-t principalmente en el plano del financiamien-to, dado que fue creado con el fin de responderal desabastecimiento de los centros en un con-texto de crisis econmica. Para su puesta enmarcha se requiri de fondos para la produc-cin de medicamentos, que fueron presupuesta-dos y financiados por la Secretara de Salud.Esto gener que la produccin de medicamen-tos se realice de acuerdo con la demanda, por locual hizo ms costo-efectiva la fabricacin,logrando un gasto ms eficiente. Por otro lado,para cubrir la demanda pblica creciente laSecretara de Salud tambin adopt programasde financiamiento internacional, fundamental-mente para acceder a la provisin de medica-mentos que no se producan localmente (i).

El LEM modific la gestin, bsicamentemediante la creacin de mecanismos aceitadospara la produccin y logstica de distribucin demedicamentos. Por ello se cre una drogueracentral a la cual los centros hacan sus pedidos deacuerdo a la demanda y fueron distribuidos entretodos los efectores municipales. Esto implic cam-bios en la administracin y en la toma de decisio-nes sobre la organizacin de la distribucin demedicamentos. Esto implic una atencin conmayor acceso a medicamentos y en cierta medidala desmercantilizacin de la misma.

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Respecto de la articulacin en red delos efectores, sta gener un fuerte impacto en elplano de la gestin, dado que el objetivo dedicha articulacin fue, desde una visin integral,ordenar, referenciar y territorializar la atencin.Implic cambios en las prcticas administrativasy mejoramiento de los recursos y mecanismospara la articulacin con el segundo nivel (referen-cia y contrarreferencia). Asimismo, incentiv laincorporacin de mecanismos informales para laarticulacin entre efectores de salud de la muni-cipalidad e incluso con efectores de la provincia.

Respecto de la atencin, los centrosde salud se transformaron en la puerta de entra-da al sistema de salud, es decir, se convirtieronen la va por donde ingresa la poblacin a losservicios de salud. De all se articularon con losconsultorios clnicos o externos. No hay quedejar de lado el cambio que implic la interna-cin domiciliaria, no solo en lo relacionado ahacer ms efectivo al sistema, sino en unamodalidad que beneficia la recuperacin delpaciente (j). Asimismo, los programas de saludy la red de rehabilitacin fueron otros cambiosen la modalidad de atencin de la salud de lapoblacin. Su financiamiento provino del pre-supuesto municipal que implic la recurrenteasignacin de partidas Decreto N 0548 (28) yDecreto N 2623 (29) para el mantenimientoy creacin de programas que promovieron laatencin primaria y la prevencin en materiade salud.

El Instituto de Salud "Juan Lazarte",impact fundamentalmente en el plano de la ges-tin. Su creacin implic el dialogo interinstitu-cional y de mecanismos de articulacin entrediferentes organizaciones nacionales como laAMR y la UNR, e internacionales como la FIO-CRUZ y la Organizacin Panamericana de laSalud (OPS). Respecto de la atencin implic elfortalecimiento del recurso humano desde elmodelo de la salud pblica y del campo social,por lo cual la formacin se orient a mejorar laatencin mediante la capacitacin de los profe-sionales de la salud.

Por su lado, el CEMAR impact directa-mente en el plano de la atencin dado que secre para responder a la creciente demanda cua-litativa y cuantitativa de especialidades, aunquetambin impact en la gestin dado que forma

parte de la articulacin en red. El CEMAR signi-fic una transformacin en la atencin en espe-cialidades que pas a estar articulada con lanecesidad del primer nivel, y articulada con tur-nos programados. La modalidad de atencin fueel cambio ms sustancial, dado que los consulto-rios solo reciben pacientes derivados de los cen-tros de salud y no por demanda espontnea.Cambi la relacin de la mirada del hospitalhacia la red, fundamentalmente hacia el centrode salud (30). Este proceso les permiti discutir eidentificar distritos sanitarios, por lo cual realiza-ron diferentes experiencias participativas y hete-rogneas dado que reconocieron que los barrioseran distintos y los equipos de los centros erandiferentes. La dimensin simblica fue central entorno a la apertura del centro porque se constru-y sobre un edificio abandonado por 40 aos, ydonde se discuta si construir un shopping o unacochera. Su creacin y puesta en marcha impli-c cambios en las prcticas administrativas, en elmejoramiento de los recursos, en los mecanis-mos de articulacin con el segundo nivel (telfo-nos, mviles, computadoras, etc). Esta nuevagestin promovi la articulacin de la atencinprimaria de forma territorial con el hospital dereferencia. As, los centros de salud comenzaron aagendarle las prioridades al hospital de acuerdoa la situacin concreta del barrio.

El problema del hospital segn apa-rece en los documentos, fue conocer cul erala situacin de la poblacin que "no llegaba alsistema". As priorizaron, no desde el conceptode los que viven en la ciudad, sino desde aque-llos que necesitan de atencin y con el ejepuesto en la accesibilidad. Segn sealan algu-nos actores, lo ms difcil del proceso fue arti-cular con una visin centrada en el hospitalpor parte de los profesionales y la dificultadfue pensar al consultorio externo y la interac-cin con referencias al centro de salud. ElCEMAR implic una transformacin en el planode la atencin, tambin respecto al trabajo delsegundo nivel, coordinado con la atencin enlos centros de salud. Tambin en la atencinambulatoria, relacionada con el primer nivel yno con la demanda espontnea. As lograron laarticulacin entre centro y hospital. El CEMARse financi con el presupuesto asignado por laMunicipalidad, mediante la Secretara de

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Salud, sobre la base de la atencin que brin-dan. No funcion como los Hospitales Pblicosde Autogestin (HPA), dado que posee unmecanismo de recupero de obras sociales yprepagas mediante el Centro nico deFacturacin (CUF) (22), que distribuye los fon-dos con criterios diferentes. Dicho centrorecauda y luego regresa aproximadamente el80% de los montos facturados a obras socialesal mismo centro, y el resto es distribuido segndiversas necesidades y criterios establecidosdesde la Secretara de Salud.

CONCLUSIONES

A partir del material de campo y de suposterior anlisis, podemos decir que hubo unadecisin, por parte del gobierno local, de recu-perar el rol del Estado, deteriorado desde los ini-cios de la dcada del '90. En la indagacin iden-tificamos que los cambios se gestaron convocan-do, tanto a los ciudadanos como a los profesio-nales. La estrategia se centr en la bsqueda deconsensos, en la convocatoria y en la participa-cin de diferentes sectores y actores sociales. Laconstruccin de consensos facilit la incorpora-cin de las innovaciones, dado que todas ellasinvolucraban actores de diferentes mbitos parasu implementacin. Por un lado, establecieronalianzas estratgicas con instituciones como laAMR, la UNR, la FIOCRUZ, la OPS, y hasta elConsejo Nacional de Salud (CNS) de Brasil. Ypor el otro lado, fortalecieron el vnculo con lasociedad civil a travs de las organizaciones ylos espacios de encuentros con la poblacin, eneste caso en los centros de salud y en los barrios.La bsqueda de consensos, la generacin de vn-culos y de canales para la participacin a losdiferentes sectores fue la estrategia ms impor-tante para consolidar algunas transformaciones ylograr la incorporacin de nuevas iniciativas.As, llegamos a la conclusin de que cuandoms de un actor busca "transformar" y sus intere-ses se orientan hacia la misma finalidad, se pue-den conformar equipos de cambio (11) que pue-den generar o producir un valor agregado osinergia (27). Los equipos de cambio de la ges-tin, junto con los actores externos al gobierno,

consolidaron coaliciones que produjeron capaci-dades agregadas. En el caso de Rosario, clara-mente el modelo de salud pblica fue el punto deconvergencia poltico-ideolgica que cohesionla coalicin.

Podemos reconocer algunas limitacio-nes: el principal obstculo fue que las innovacio-nes implicaron cambios en las modalidades detrabajo (CEMAR, articulacin en red), por lo tantolas prcticas y rutinas de trabajo se vieron modi-ficadas sustancialmente. Esto gener algunosinconvenientes sobre todo en el personal mdi-co. Asimismo, dada la creciente crisis econmicay social del perodo 1995-2000, la puja salarialfue el eje de conflictos entre diversos actores.

Como identificamos previamente, elproceso de transformacin de la gestin delgobierno local en salud de Rosario fue diferenteal provincial y nacional. Es decir, pese a esadivergencia de orientacin en polticas, elmodelo rosarino se nutri de la situacin provin-cial y nacional. La gestin municipal, estratgica-mente, busc enclaves en programas provincia-les y nacionales de financiamiento externo paracaptar recursos. La orientacin de la gestin delgobierno municipal efectivamente marc cam-bios en esos dos sentidos (administracin y recur-sos), sobre todo en un perodo donde exista unmodelo hegemnico en polticas de salud. De ladivergencia "poltica" entre jurisdicciones, apare-cieron los principales problemas como la desarti-culacin que dej a los usuarios en el medio delas diferencias polticas. Esto dio lugar a la bs-queda de distintos mecanismos de articulacininformal y artesanal, para no perjudicar a losusuarios. La gestin municipal saba que las dife-rencias polticas generaban consecuencias regre-sivas en la atencin de la salud de la ciudadana,sin embargo decidieron vincularse solamentedesde el aspecto tcnico, articulando programascon los equipos correspondientes.

Como conclusin, podemos afirmar quela gestin para la transformacin, no solo implicaredefinir conceptos, formular, incentivar e imple-mentar nuevas iniciativas, sino que adems requie-re buscar estrategias polticas para lograr la articula-cin jurisdiccional a pesar de las perspectivas pol-tico-ideolgicas distintas. Fundamentalmente por-que de esa desarticulacin se generan problemasque repercuten directamente en la salud de la

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poblacin. Ms all del discurso contrahegemni-co del gobierno local, en este estudio encontramosque se implementaron intervenciones afines almodelo neoliberal, aunque no en un estado puro,sino ms bien adaptadas al contexto territorial,como fue el caso del PROMIN (4). Esto nos habili-ta a concluir que la gestin del gobierno municipalde Rosario, entre los aos 1995-2000, orient susintervenciones en salud de manera diferente a laarena provincial y nacional, pero se aliment enparte de dicha diferencia. La orientacin divergen-te fue posible mediante la incorporacin de inno-vaciones que transformaron las polticas de saluden el gobierno local respecto del perodo previo enlos planos de la atencin, la gestin y el financia-miento. Las innovaciones orientaron a la gestinlocal en salud hacia un modelo universalista conmuchos matices que busc la disminucin de las

desigualdades en el acceso a la salud por parte dela poblacin, en un contexto donde se comenza-ban a visualizar las consecuencias de los ajusteseconmicos de los '90 (k). Los cambios no solo fue-ron producidos por la "voluntad poltica" de la ges-tin local. Sin la convergencia de intereses entreactores e instituciones, e incluso la sociedad civil,los cambios no hubieran resultado posibles.Cravacuore (9), acierta cuando seala que la"voluntad poltica" y el liderazgo son los factoresdetonadores de la innovacin, pero cabe agregarque no son determinantes de cambios. Para ello,se tienen que generar procesos paralelos, comola construccin de consensos y participacinsocial que involucren a varios actores que pro-duzcan sinergia de capacidades y den cimiento aesa "voluntad poltica".

NOTAS FINALES

a. El presente trabajo se desprende de un estudiode caso basado en el anlisis y la reconstruccinde documentos bibliogrficos y estadsticos, conuna triangulacin de entrevistas. El perodo recor-tado para el anlisis (1995-2000) fue selecciona-do, por un lado porque es cuando se comienzana observar los problemas socioeconmicos vincu-lados a los ajustes implementados a inicios de los'90 (aumento de morbimortalidad materna eInfantil, desnutricin, etc.), y por el otro, porquefue el momento donde se introdujeron algunoscambios e iniciativas significativas para nuestroanlisis.

b. En los trabajos rastreados, el concepto de inno-vacin es generalmente utilizado para describirlos cambios productivos, es decir relacionados alimpulso y a la promocin del desarrollo local dela economa regional.

c. Belmartino (10) sostiene que en Rosario lasinnovaciones tecnolgicas alcanzaron mayormadurez; un ejemplo claro es la creacin de uncentro privado de emergencia y traumatologa,con ambulancias propias, aparatologa de imge-nes de alta complejidad, etc.

d. Segn Belmartino, "recibe la denominacin deequipo de cambio el grupo particular de agentesdel Estado responsable de formular y promover elcambio de poltica. El supuesto subyacente de

estos estudios es que los decisores tienen unaagenda poltica con contenidos propios que noest basada solamente en las presiones de losgrupos de inters de la sociedad" (11 p.138).

e. El desempleo y el subempleo crecieron conside-rablemente. En la ciudad de Rosario, los ndices delperodo 1995-2000 dan cuenta de una realidaddesfavorable en trminos socioecmicos. Segnseala el Instituto Nacional de Estadstica y Censos(INDEC), en el ao 1995, el NBI promediaba el15,5% y la desocupacin ms del 18% (12 p.6).

f. El programa se financi con los prstamos AR-3169 y AR-4164 (4).

g. Segn un estudio el ahorro anual en medica-mentos producidos por la Municipalidad fue dems de un milln de pesos anuales (22).

h. El supuesto que subyace ese anlisis es que losdecisores del Estado no solo tienen una agendamarcada por los grupos de inters de la sociedad,sino que hay un proceso ms complejo dondeese "equipo de cambio" tiene un rol muy impor-tante en la formulacin de polticas (11).

i. La gestin local incorpor dos programas parautilizar sus recursos medicinales: el PROMIN y elPrograma contra la Tuberculosis.

j. La articulacin en red implic la nueva modali-dad de internacin domiciliaria con el objetivo dedescomprimir la demanda creciente en hospitales.

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Este modelo tiene origen en la modalidad dehospitales rusos de la dcada del '40, la cualtambin aportaba a la rpida recuperacin delos pacientes (22).

k. Pese al contexto de deterioro socioeconmico(la desocupacin creci del 18% al 25% entre el1995 y el 2000), los indicadores de mortalidad

infantil mejoraron, pas del 15,41% del ao1995, al 13,49% en el ao 2000. Esto, no solo sedebe a las diferentes intervenciones implementa-das en el perodo, sino al crecimiento del presu-puesto que pas de $58.792.000 en el ao 1995,a $66.312.000, en el ao 2000 (22).

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Recibido el 30 de enero de 2009

Versin final presentada el 26 de marzo de 2009

Aprobado el 14 de abril de 2009

FORMA DE CITAR

Jimnez CA. Innovaciones en la gestin local en salud: una aproximacin desde el caso de la Municipalidad de

Rosario en el perodo 1995-2000. Salud Colectiva. 2009;5(2):211-224.

innovaciones en la gestión local en salud

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