inmunohematología(resumen)
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UNIDAD IIIINMUNOHEMATOLOGÍA
Prof. QFB José Alberto Piña [email protected]
http://fcqb.uasnet.mx:8100/~apina
Departamento Inmunología Facultad de Ciencias Químico Biológicas
OBJETIVOS:
- Definir lo que se entiende por inmunohematología, sus aplicaciones en el diagnostico de enfermedades, transfusiones y compatibilidad.
- Explicar lo que es el sistema ABO, sus características principales de grupos y subgrupos.
- Explicar como se originan los distintos grupos sanguíneos a partir de una sustancia precursora, y la frecuencia de cada uno de ellos.
- Definir el termino secretores.- Explicar la importancia y estructura química de los
principales grupos: A, B, O y Lewis.- Distinguir las diferencias existentes entre anticuerpos naturales e inmunes.- Explicar la acción que tienen las lectinas.
- Definir en que consiste cada uno de los grupos siguientes:Duffy, Kell, Lutheran, Kidd y Diego.- Explicar que es el factor Rh: cuales son los antígenos que residen en el, y los problemas que causa.- Explicar que son los anticuerpos anti-Rh, en que casos están presentes, y como se previene su formación.- Mencionar en que consiste la eritroblastósis fetal y la anemia hemolítica.- Describir en que consiste las pruebas cruzadas y las pruebas de coombs: directa e indirecta.- Enlistar los requisitos contemplados por la Secretaria de Salud para la realización de una transfusión sanguínea.- Describir las reacciones post-transfunsionales.
CONTENIDO TEMÁTICO:
4.1 Definición4.2 Sistema ABO 4.2.1 Grupos A, B, AB y O 4.2.2 Subgrupos de A, B y O 4.2.3 Grupo Bombay 4.2.4 Sustancias A, B y H 4.2.5 Secretores4.3 Grupo Lewis, A y B4.4 Características químicas de los grupos A, B, O y Lewis4.5 Anticuerpos naturales e inmunes: lectinas4.6 Otros grupos sanguíneos: Duffy, Kell, Lutheran, Kidd y Diego4.7 Factor Rh4.8 Isoinmunización Materno-Fetal4.9 Técnicas para la determinación de anticuerpos naturales e inmunes 4.9.1 Pruebas Cruzadas 4.9.2 Pruebas de Coombs: Directa e Indirecta
DEFINICIÓN DE INMUNOHEMATOLOGIA
Es la parte de la hematología que estudia los procesos inmunitarios que tienen lugar en el organismo en relación con los elementos sanguíneos. Uno de los aspectos más importantes de la inmunohematología es el estudio y cuantificación de los grupos sanguíneos eritrocitarios que son componentes antigénicos presentes en la superficie de los hematíes, ya que se relaciona directamente con la terapéutica transfuncional y la prevención de accidentes hemolíticos graves.
Karl Landsteiner, investigador, nació en Viena, Austria en 1868, fué quien identificó por primera vez los grupos sanguíneos, partiendo de la mezcla de sangre de diferentes personas.
DESCUBRIMIENTO DE GRUPOS SANGUÍNEOS
¡Globulín! ¿Todas las
sangres son iguales?
¡No!, para entender esto; te contaré algo
de historia
Él observó que al mezclarse las sangres se producía una formación de grumos, acumulación de glóbulos rojos, que él denomina aglutinación. Después de observar este fenómeno en sucesivas muestras, en 1901 concluyó que se trataban de diferentes grupos, a los que llamó ABO (grupo AB se descubrió posteriormente) y que le valiera ganar el Premio Nobel en Medicina en 1930. Al realizar sus experiencias Landsteiner, dedujo que las combinaciones entre unos grupos y otros se debía a la presencia de una sustancia en la membrana del glóbulo rojo denominada antígeno o aglutinógeno. Y que la aceptación o rechazo de una sangre no sólo dependía de ésta, sino además de la presencia de proteínas en suero denominadas anticuerpos o aglutininas, los que sólo se activan ante la proteína de un antígeno extraño proveniente de otro tipo de sangre.
Karl Landsteiner (1868-1943)GRUPOS SANGUÍNEOS
1901
Cuatro grupos: Grupo O, Carente de antígenos y con anticuerpos para el grupo A y B; Grupo A, presenta antígeno A y anticuerpo B; el Grupo B, presenta antígeno B y anticuerpo A, mientras que el Grupo AB, surge por una codominancia entre grupo A y grupo B por lo tanto, tiene antígeno A y B y carece de anticuerpos.karl Landsteiner y los grupos sanguíneos. El rincón de la ciencia
¿Qué quiere decir,todo esto?
¡Ah! No has entendido, eso quiere decir, que existen …
GRUPO ABO
Aglutinógenos (antígenos de membrana)
Aglutininas (anticuerpos contra los antígenos no presentes)
A anti BB anti A0 anti A, anti BABninguno
Grupo sanguíneo A B AB O
Glóbulos rojos
En la membrana Antígeno A Antígeno B Antígenos
A y BNo antígenos
En el plasma Anti-B Anti-A No anticuerpos Anti-A y Anti-B
CLASIFICACIÓN DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS ABO
SISTEMA ABO
Este sistema de grupo permite realizar con seguridad las transfusiones sanguíneas.
Los epítopos implicados aparecen en muchas otras células aparte de los eritrocitos, y forma parte de los substituyentes glucídicos de determinadas glucoproteínas.
Estas moléculas se llaman antígenos, porque si se hiciera una transfusión de sangre del grupo A a un receptor del grupo B, se produciría un rechazo, ya que para el receptor la sustancia A es extraña, y su sistema inmunológico la detecta y la intenta eliminar. Las moléculas que desencadenan esta respuesta se llaman antígenos.
SISTEMA ABO
LOS GRUPOS SANGUÍNEOS SON ALOGÉNICOS.
La mayoría de los individuos desarrollan anticuerpos frente a los antígenos ABO alogénicos aunque no hayan sido expuestos a eritrocitos extraños; esta sensibilidad se debe al contacto con epítopos idénticos que casualmente expresan de forma rutinaria una gran cantidad de microorganismos.
Los anticuerpos frente a los antígenos ABO son muy frecuentes, lo que hace especialmente importante la verificación de los grupos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusión sanguínea.
HERENCIA DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS
NO SOLO PODEMOS HEREDAR LOS OJOS …
CONTEXTURA FÍSICA…
TAMBIÉN
HEREDAMOS
LOS
GRUPOS
SANGUÍNEOS
SISTEMA ABO: GENÉTICA
Los grupos sanguíneos son hereditarios, porque su síntesis está dirigida por los genes, concretamente por los que se encuentran en la pareja número nueve de nuestros cromosomas. La especie humana tenemos 23 parejas de cromosomas. Los genes responsables de los grupos sanguíneos son tres alelos, nombre que reciben los distintos tipos de genes que proceden por mutación de un primer gen y codifican el mismo carácter.
SISTEMA ABO: GENÉTICA
Un sistema de grupo sanguíneo consiste en un locus génico que codifica un Ag de la superficie de las células sanguíneas (generalmente de los eritrocitos). En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos sanguíneos.
Un individuo con un determinado grupo sanguíneo es capaz de reconocer los eritrocitos que posean antígenos del grupo sanguíneo alogénicos y producirá Acs. contra ellos.
SISTEMA ABO: GENÉTICA
El locus ABO tiene tres alelos, el A, el B, y el 0, y por el hecho de ser diploide todo individuo será portador de dos alelos.
Los genes A y B son codominantes, mientras que el gen 0 es recesivo.
Ello hace que existan seis genotipos diferentes pero solo cuatro fenotipos posibles: A, B, AB y 0.
Grupo sanguíneo genotipos antígenos anticuerpos séricos
(fenotipo) frente a ABO
A AA, AO A anti-B
B BB, BO B anti-A
AB AB A y B ninguno
O OO H anti-A y anti-B
GRUPOS DEL SISTEMA ABO: GENOTIPOS y FENOTIPOS
En genética el término gen recesivo es aplicado al miembro de un par alélico imposibilitado de manifestarse cuando el alelo dominante está presente. Para que este alelo se observe en el fenotipo, el organismo debe poseer dos copias del mismo, provenientes uno de la madre y otro del padre.
Se refiere al alelo que se manifiesta en un fenotipo, si tiene dosis doble, habiendo recibido una copia de cada padre o en dosis simple, en la cual uno solo de los padres aportó el alelo dominante .
SISTEMA ABO: GENÉTICA
Los genes A y B controlan la expresión de las sustancias A y B y el gen 0 se denomina “amorfo” por no corresponderle ningun antígeno.
Sin embargo, los hematíes del grupo 0 expresan un “antígeno H”, que es reconocido por determinados antisueros y lectinas vegetales.
POSIBILIDADES SANGUÍNEAS
¿Pueden tener dos personas tipo A un hijo con sangre cero?
AO Tipo A
XAO AO
A OO A
AA AO OOAOGenotipo
Fenotipo A A A O
Dos personas tipo A pueden tener un 75% de posibilidades de tener un hijo A
y 25% de tener un hijo O.
Imposible B o AB.
¿Pueden tener un AB un hijo de sangre O?
XAB OO
A OB O
AO BO BOAOGenotipo
Fenotipo A A B B
Una persona AB no puede tener un hijo de tipo O
Una persona AB con otra O sólo pueden tener hijos A ó B.
POSIBILIDADES SANGUÍNEAS 2
¿Pueden tener dos personas tener un hijo con cualquier tipo de sangre?
XAO BO
A OO B
AB BO OOAOGenotipo
Fenotipo AB A B O
Vemos que hay cualquier posibilidad
¿Qué pasa con los RH?
X+- +-
+ -- +
++ +- --+-Genotipo
Fenotipo + + + -
Dos personas positivas pueden tener hijo negativo
¿Pueden tener dos negativas tener un hijo positivo?
(+) Es dominante frente al (-)
GENETICA ABO: COMBINACIONES DE LOS GENOTIPOS DE LOS PADRES CON HIJOS DE GENOTIPO POSIBLE.
Madre Padre Hijo
0
0 0
A 0 ó A
B 0 ó B
AB A ó B
A
0 0 ó A
A A ó O
B A , B, AB ó 0
AB A, B, ó AB
B
0 0 ó B
A 0 , A. B, ó AB
B B ó 0
AB A, B ó AB
AB
0 A ó B
A A, B, ó AB
B B ó AB
AB A, B ó AB
Herencia del grupo sanguíneo del Recién NacidoSabiendo el grupo sanguíneo de los padres, podemos de acuerdo a las leyes clásicas de la genética, saber las posibilidades del grupo sanguíneo del recién nacido.
SISTEMA ABH (Síntesis y estructura)
Existen dos tipos posibles de substancias precursoras para los antígenos ABH. Tipo I y II. Ambos constan de azucares idénticos, pero la unión de los azucares terminales difieren en ambos. El precursor de tipo I tiene una galactosa terminal (Gal) unida una N-acetilglucosamina subterminal (GlcNac) por una unión 1,3. Esos mismos azucares se unen mediante un enlace 1,4 en el precursor de tipo II.
Gal GlcNAC Gal
Sustancia precursora TIPO I
Unión 1,3
Gal GlcNAc Gal
Sustancia precursora TIPO II
Unión 1,4
El precursor de tipo I tiene una galactosa terminal (Gal) unida a una N-acetil-glucosamina subterminal (GlcNac) por una unión 1,3.
Los mismos azucares se unen mediante un enlace 1,4 en el precursor de tipo II.
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA
La presencia de los antígenos A, B u O en los hematíes depende de la herencia de los genes alelicos, A, B y O. Un gen H situado en un locus separado codifica la sustancia precursora sobre la que actúan los productos de los genes A y B.
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA
Las sustancias H, precursora de los antigenos A y B, se forma por adición de una fucosa (Fuc) a la galactosa terminal (Gal) ya sea en las cadenas de tipo l o en las de tipo ll. Después de añadirse la fucosa a las cadenas de tipo ll, la estructura que se obtiene se denomina H de tipo ll.
Gal GlcNAc GalGlcNAc Gal
FucFuc
Sustancia H TIPO I
Sustancia H TIPO II
Gal
1,2 fucosiltransferasa
Gen H
Unión 1,2
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA
Los antígenos ABH de los hematíes derivan de las cadenas de tipo II, mientras que, los antigenos ABH del plasma provienen de los precursores de tipo I y de tipo II.
Gen Enzima Azúcar añadido A 1,3 N-Acetilgalactosaminiltransferasa N-Acetilgalactosamina
B 1,3 Galactosiltransferasa Galactosa
La ESPECIFICIDAD de los antígenos A y/o B esta determinada por la adición de un monosacárido específico a la galactosa terminal de la sustancia H.
• El antígeno A por la adición de N-acetilgalactosamina.(GlcNAc)• El antígeno B por la adición de la galactosa (Gal).
Las enzimas que añaden los azucares mencionados están codificadas por los genes A y B respectivamente.
GlcNAc Gal GlcNAc Gal
Fuc
Antígeno A
Antígeno B
Gal Gal GlcNAc Gal
Fuc
1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa
1,3 galactosiltransferasa
GRUPO BOMBAY
El gen O es un alelo silencioso que no altera la estructura de la sustancia H; por tanto, los individuos del grupo O tienen grandes cantidades de substancias H en sus células .
Los individuos que no heredan un gen H
(genotipo hh) se dice que pertenecen al fenotipo Bombay (Oh). Dichos individuos no producen substancias H y, por tanto, los genes A y B (si los tienen) no pueden expresarse.
Fenotipo Bombay
El sustrato H es necesario para unir A o B
Alelo h (H-) raro Los individuos hh no producen
H Pueden tener genes A o B Tienen transferasa Producen anti-H
FENOTIPO BOMBAYSistema ABO se determina por genes alelicos A, B y O.
Genes A y B son codominantes Controlan la expresión A y B)y son dominantes respecto a O (no se expresa).
Debido a esto resultan 6 genotipos por lo tanto 4 posibles fenotipos.
Grupo sanguíneo
fenotipo
Genotipos Antígenos Anticuerpos sericos frente a ABO
frecuencia %
A AA, AO A Anti-B 43
B BB, BO B Anti-A 9
AB AB A y B Ninguno 4
O OO H Anti-A y Anti-B
44
DETERMINACION DEL GRUPO SANGUÍNEO
El grupo sanguíneo ABO puede determinarse por dos procedimientos:
el grupo hemático y el grupo sérico.
Los resultados obtenidos con ambos procedimientos antes deben coincidir y cualquier discrepancia debe ser investigada a fondo y resuelta antes de efectuar la transfusión.
GRUPO HEMATICO:
Para determinar el grupo hemático del paciente, se enfrentan sus hematíes con antisueros específicos: anti-A ( de donantes del grupo B), anti-B (de donantes del grupo A).
Con frecuencia se utiliza un tercer antisuero ( el anti-A,B ), como control para el anti-A y anti-B. El anti-A,B aglutina mejor los hematíes con subgrupos débiles de A o B, que los reactivos anti-A o anti-B.
Hematíes del paciente mas
Grupo ABO Anti-A Anti-B Anti-D
A + + + - - - + + +
B - - - + + + + + +
AB + + + + + + + + +
O - - - - - - + + +
GRUPO SÉRICO:
El suero del paciente se enfrenta con hematíes A y B. La presencia de anti-A y/o anti-B en dicho suero presentara aglutinación. Ejemplo: un suero del grupo O aglutinara los hematíes A y B, ya que contienen ambos anticuerpos anti-A y anti-B.
Suero del paciente mas
Grupo ABO hematíes A hematíes B
A - - - - + + + + B + + + + - - - - AB - - - - - - - - O + + + + + + + +
Sistema ABO: tipificación
• Prueba inversa – Suero (paciente) + Células A1, B, 0
Suero 0 Suero A Suero B
HEMATIES paciente
Antic: ab b a
0 - - -
A + - +
B + + -
AB + + +
ANTICUERPOS ABO
Ahora bien, en el plasma sanguíneo tenemos anticuerpos. Evidentemente, un individuo del grupo A no podrá tener anticuerpos anti-A, pues ésto no sería viable (la sangre coagularía).
Así : los individuos A tendrán anticuerpos anti-B los individuos B tendrán anticuerpos anti-A los individuos AB no tendrán anticuerpos de este tipo los individuos O tienen los dos tipos de anticuerpos.
ANTICUERPOSDE GRUPOS SANGUINEOS
Presentes en la fracción globulinica del suero
IgG, IgM e IgA
IgG, IgM son Ac prácticos de los grupos sanguíneos
IgA solo existe asociada con los Ac anteriores
ANTICUERPOS NATURALES (ISOANTICUERPOS)
• Presentes en al suero sin previa exposición del Ag eritrocitario
• Anti-A y Anti-B
• Individuos normales de entre 3 y 8 meses de edad ( su avidez aumenta )
• Son de tipo IgM (peso molecular elevado)
• Reaccionan como ANTICUERPOS FRÍOS
• Aglutinación de los hematíes en medio salino (Ac completos o aglutininas salinas)
• Gran interés transfusional
ANTICUERPOS NATURALES REGULARES E IRREGULARES
Anticuerpos
Antigenos (gpo.Sanguineo)
Regulares Irregulares
A1 Anti-B
A2 Anti-B Anti-A1 (2 %)
B Anti A + A1
O Anti-A + B
A1B
A2B Anti-A1 (25 %)
ANTICUERPOS INMUNES
Resultado de un estimulo antigenico (estimulo → IgM → IgG)
Transfusión sanguínea o el paso de hematies fetales a la circulación materna durante el embarazo
Se combinan con el antigeno eritrocitaria a 37 ˚C
No aglutinan los hematies en medio salino (incompletos)
Atraviesan libremente la barrera placentaria, pudiendo ser la causa de la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
CARACTERISTICA DE LOS ANTICUERPOS NATURALES E INMUNES
Anticuerpos
Naturales Inmunes
Clase de Ig.
Generalmente IgM Generalmente IgG
Capacidad de aglutinar los hematíes en medio salino (NaCl o.15 M)
Importante Poco importante
Actividad en suero humano
No aumentada Aumentada
Aumento del titulo con antiglubulinas especificas
No Si
Temperatura optima de reacción
4 ˚C 37 ˚C
Fijación del complemento in-vitro
Si No
Paso a través de la placenta
No Si
DONADORES y RECEPTORES
• Los individuos cuyo fenotipo AB se denominan “receptores universales” ya que su plasma no contiene anticuerpos anti-A ni anti-B y pueden recibir sangre de cualquier sistema del grupo ABO.
• Los individuos del grupo O son llamados “donadores universales” porque sus hematíes carecen de antígenos A y B pueden ser trasfundidos a cualquier receptor independientemente de su grupo sanguíneo ABO.
En la siguiente tabla vemos las compatibilidades a la hora de donar y recibir sangre.
Como vemos, el grupo AB puede recibir de cualquier otro grupo y de sí mismo, así que se llama "receptor universal".
El grupo O ,sin embargo, puede donar a cualquier grupo, así que se conoce como "donante universal"
RECEPTOR
DONANTE
grupo A grupo B grupo AB grupo O
grupo A SI NO SI NO
grupo B NO SI SI NO
grupo AB NO NO SI NO
grupo O SI SI SI SI
Grupo ABO del receptor Donante ABO compatible
A A,O B B,O
A,B AB, A, B, O
O O
GRUPOS SANGUÍNEOS
Las personas del grupo AB pueden recibir una transfusión de cualquier otro grupo, es decir, es Receptor Universal. En cambio, el grupo O sólo puede recibir de su propio grupo, porque no tiene ningún antígeno, y tanto el A como el B son extraños al receptor. Existe, además, otro antígeno que también puede presentar problemas en las transfusiones, se trata del factor Rh., que puede encontrarse en la sangre en cuyo caso es Rh + (positivo) , o no, y pertenecer a los que tienen el Rh- (negativo). Hay igualmente rechazo, si se realiza una transfusión de sangre con Rh + a un receptor Rh-.
SUBGRUPOS A, B Y O
Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.
Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del grupo A, hace perder su poder de aglutinación y así mismo podia aglutinar otras sangres de los grupo A y AB.
Así surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y A2B.
Fenotipo A1 A2
Frecuencia 80 % 20 %
Sustancia H1 H1
Precursora H2 H2
H3
H4
SUBGRUPOS ABO
En el grupo sanguíneo A se pueden identificar variantes y los subgrupos A1 y A2, que son codificados por alelos diferentes del locus del sistema de grupos sanguíneos ABO.
SUBGRUPOS ABO
Las determinaciones de estos subgrupos son un complemento de las investigaciones en inmunohematología, en la solución de casos médico-legales de paternidad dudosa o discutida y es de sumo interés para el estudio de las poblaciones.
El Ac anti-A1, presente en un 2 % de individuos A2, y en un 25 % en individuos A2B poca importancia transfusional.
LECTINAS
Sustancias de origen natural (plantas) que tienen actividad aglutinante para los eritrocitos.
Las lectinas son comunmente mitógenos.
Mitógeno: (fitomitógenos) son sustancias que provocan síntesis del DNA, formación de blastos y finalmente división de los linfocitos. En pocas palabras son estimulantes de los linfocitos B y T.
Ejemplos de lectinas:
Mitógeno de la fitolaca (Phytolacca americana)Lectina del Ulex europaeusLectina del Dolichus biflorus.
DETERMINACION DE SUBGRUPOS ABO
Los subgrupos de A se determinan con el empleo de las lectinas anti-A1 de Dolichos biflorus y anti-H de Ulex europeaus.
DETERMINACION DE SUBGRUPOS ABO
Se clasificaron como fenotipo A1 los eritrocitos que reaccionaron con una intensidad de 4 cruces de aglutinación con el anti-A1 y no reaccionaron con el anti-H. Se consideraron hematíes de grupo A2 aquéllos que no reaccionaron con el anti-A1 y mostraron una intensidad de 2 cruces de aglutinación con el anti-H.
Frecuencia de los grupos del Sistema Sanguíneo ABO (Valle de México)
O 72%
A1 18%
B 7%
A1B 1%
A2 1%
A2B 0.1%
Genética
1924 Bernstein postula la presencia de 3 genes alélicos (cromosoma 9):
A, B, O
1930 Thompson propone la presencia de 4 genes:
A1, A2, B, O
Fenotipo Genotipo posible
O O/O
A1 A1/A1, A1/A2, A1/O
A2 A2/A2, A2/O
B B/B, B/O
A1B A1/B
A2B A2/B
SECRETORES
Estudios químicos demuestran que la sustancia de los grupos sanguíneos se encuentran en el cuerpo.
1.- Solubles en solventes orgánicos (eritrocitos y células).
2.- Mucopolisacáridos solubles en agua (Secretores)
La forma soluble en agua se encuentra entre la población caucasoide (75 %) y se le denomina secretores ( sustancia H ).
El 25 % carecen de ella siendo los no secretores.
Los órganos secretores de alta concentración son páncreas, vesícula seminal y glándulas salivales.
DISTRIBUCIÓN DE LOS ALOANTÍGENOS ABO, H y Le: el GEN secretor.
|Los aloantígenos A, B y H y Lea no solo están presentes en los hematíes, sino también en algunas células epiteliales y en todas las células endoteliales.
En los sujetos llamados secretores (80%), la saliva presenta en abundancia las sustancias A, B o H, según sea su grupo sanguíneo; el 20% restante se llaman no secretores, con ausencia de las sustancias A, B o H en la saliva, en la que solo se halla Lea.
GENETICA
Este sistema se encuentra bajo el control de dos alelos “secretores”, Se y se, independiente de los genes A, B y H; el gen Se es necesario para que se exprese la sustancia H en la saliva, pero no para su expresión en los eritrocitos.Las sustancias de los grupos sanguíneos presentes en la saliva de los individuos secretores son antigénicamente idénticas a las del glóbulo rojo.
Cadena precursora
• Tipo I en secreciones
beta 1,3
• Tipo II en eritrocitos
beta 1,4
N AcGlu 3 1 D Gal
N AcGlu 4 1 D Gal
Se D Fucosa
tipo I D Gal
cadena precursora
tipo II D Gal
H D Fucosa
Genes Se y H
Se/se
H/h
Sustancia precursoraN AcGlu D Gal
Fucosa
DIAGNÓSTICO DE LA CONDICION DE SECRETOR/NO SECRETOR
Con la prueba de la saliva (polisacárido específico de grupo) cuando se trata desecretores.
Objetivo de la prueba: Determinar la capacidad de la saliva para inhibir la reacción de aglutinación es-pecífica de grupo.
La saliva del secretor del grupo A impide que el suero anti-A aglutine a las célulasdel grupo A, pero no impide que el suero anti-B aglutine las células B.
La del no secretor: no inhibirá los sueros anti-A ni anti-B.
Schiff y Sasaki demostraron que la calidad secretora de un individuo está determi-nada genéticamente, dependiendo del par de genes alélicos Se y se pueden ser:Homocigotos: SeSe o heterocigotos: Sese.
Los no secretores siempre son homocigotos (genotipo ?)
SISTEMA LEWIS A Y B Le (a+b-), Le (a-b+) y Le (a-b-)
Los antígenos del sistema Lewis proceden del plasma y se adsorben en los hematíes.
Los genes alélicos del sistema de Lewis se representan por los símbolos Le y le:• Le representa el gen dominante.• le es un alelo silencioso.
El gen Le codifica una enzima, que es la responsable de la adición de la fucosa me-diante una unión 1-4 a la N-acetilglucosamina (GlcNAc) subterminal de una cadenade tipo I de la sustancia prescursora.
La fucosa no puede añadirse a las cadenas de tipo II que se hallan en los hematíesdebido a que el cuarto carbono de la GlcNAc ya está ocupado por la galactosa termi-nal.Esto explica porqué los Ags del sistema de Lewis no constituyen una parte intrínsecade la membrana de los hematíes, sino que son sustancias adsorbidas pprocedentes del plasma.
Se han descrito tres fenotipos Lewis comunes: Le (a+b-), Le (a-b+) y Le (a-b-).Estos tres fenotipos son el resultado de la interacción de los genes Le, H y Se.
SUBSTANCIA PRECURSORAEN EL PLASMA (TIPO I)
Gal GalGlcNac
GEN Le
ENZIMA1,4 FUCOSILTRANSFERASA
Gal GalGlcNAc
Fuc
LA FUCOSA ES AÑADIDA MEDIANTE UNA UNIÓN 1,4
NO SE AÑADE LA FUCOSA POR ESTAR YA OCUPADO EL
CARBONO 4 DE GlcNAc
EL ANTÍGENO LEWIS DEL PLASMA SE ADSORBE AL HEMATIE POR TANTO, EL ANTÍGENO LEWIS NO
PUEDE SER UNA SUBSTANCIA INTRÍNSECA DEL HEMATIE
4
4
3 2
1
6
SUBSTANCIA PRECURSORA
EN EL HEMATIE TIPO
(II)Gal GlcNac Gal Gal GlcNac Gal
ANTIGENOS Lea y Leb
La estructura bioquímica de los antígenos Lea y Leb difiere solamente de una molécula de fucosa (fuc).
El gen H añade fucosa a la galactosa terminal de las sustancia precursora del plasma, en el suspuesto de que el individuo sea secretor. La sustancia resultante es el entígeno H.
Los no secretores no añaden la molécula de fucosa aunque hereden el gen H, de este modo no alteran la sustancia precursora del plasma.
Los no secretores que heredan los genes H y Le añaden una sóla molécula de fucosa a la N-acetilglucosamina subterminal. Esta estructura es reconocida como antígeno Lea.
Los secretores que heredan el gen H y el gen Le añaden dos moléculas de Fucosa a la sustancia precursora. El producto resultante es conocido como antígeno Leb.
Gal GalGlcNAc
PRECURSOR DEL TIPO I EN EL
PLASMA
NO SECRETORESse se
SECRETORES Se se Se se
fuc
fuc
fuc
fuc
Fenotipo de loshematies
Le (a+b-)
Le (a-b-)
GENOTIPO
Le (a-b+)
Le(a-b-)
Le H
lele H
Le H
lele H
sustancia Lea
Sustancia precursora No modificada
Sustancia Leb
Sustancia H
Gal GlcNAC Gal
Gall GlcNAC Gal
Gal GlcNAc
Gal
Gal GlaNAc
Gal
OTROS GRUPOS SANGUÍNEOS:
KELL, DUFFY, KIDD, LUTHERAN, Y DIEGO
OTROS GRUPOS SANGUÍNEOS:
Existen otros grupos sanguíneos, también clasificados por letras como, por ejemplo M, N, S y P y otros conocidos por el nombre de las personas en las que se identificaron los anticuerpos por primera vez (Kell, Duffy, etc.).
FACTOR RHANTECEDENTES HISTORICOS
1905: Dienst sugiere como causa de toxemia del embarazo la inmunizacion maternofetal
1923: Ottenberg, ictericia del recien nacido debida a una transfusión transplacentaria de sangre materna incompatible con la del feto.
1939: Levine y Stetson, mujer que en su segundo embarazo dio a luz un feto muerto de 8 meses de gestacion y quedando inmunizada
1940: Landsteiner y Wiener inyectaron conejos y cobayos con sangre del mono Macacus rhesus produciendo un anticuerpo que ademas de aglutinar los hematíes del mono tambien lo hacia con el 85% de la población blanca de NY. A este grupo se le llamo Rh +, y al resto Rh -.
1940: Wiener y Peters, el suero de ciertos individuos con incompatibilidad transfusional se comportaba igual que el suero antimacaco, y de esta forma se pudo conocer que el suero descubierto el año anterior por Levine y Stetson poseia el mismo anticuerpo que el suero antimacaco, y así el resultado de la inmunización materna por el feto se denomino inmunización Rh.
1941: Levine y col. probaron que la eritroblastosis fetal se debia a incompatibilidad sanguinea materno-fetal.
FACTOR RHEl Factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos de unos primates (Macacus rhesus) y que también existe normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh positivos. La sangre de estos transfundida a los Rh negativos (15%), provoca en el suero de éstos últimos la formación de anticuerpos, que en sucesivas transfusiones pueden destruir los glóbulos rojos del donante Rh +, invalidando así la transfusión y creando efectos adversos. También en el embarazo un feto Rh + puede provocar en la madre Rh - la producción de aglutininas que podrán ser la causa de la enfermedad hemolítica de los recién nacidos.
FACTOR RH
El factor Rh está constituido por un complejo de seis antígenos fundamentales, formado por tres pares de genes alelos: Cc, Dd, Ee.
El antígeno de mayor poder sensibilizante es el D, le siguen en importancia el e y el E.
GENETICA
El sistema Rh cuyo locus se localiza en el cromosoma 1, tiene un juego de tres determinantes antagónicos; C o c, E o e, y D o d. El antígeno D es el más inmunógeno de este sistema de grupos sanguíneos.
Hay aloanticuerpos en forma natural para el sistema ABO, mientras que es necesaria la sensibilización para desarrollar anticuerpos contra Rh en este sistema.
EL FACTOR (Rh)- SISTEMA RHESUS
- Constituido por 40 antígenos.
- Existen dos nomenclaturas para designarlo:
Fisher-Rice y Wiener
FISHER-RACE:
-Se heredan de cada progenitor 3 genes.
-Situados en loci próximos.
-Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.
-Cada gen codifica para un Ag especifico
-La presencia o ausencia del Ag D determina si un individuo es Rh positivo o negativo.
- Wiener:-Herencia de un solo gen procedente de cada
progenitor.
-Cada gen con una estructura de mosaico.
-Ej.: El gen R1, codificaría factores que corresponden a C, D y e de la nomenclatura Fisher- Race; el gen r produciría los antígenos c y e pero no D, C, ni E.
WEINER’S THEORY
WEINER & FISHER-RACE TERMINOLOGY
Fenótipos Genes
Rh+ CDE
CDe
cDE
cDe
Rh- CdE
Cde
cdE
cde
Fenótipos Genótipos
Rh+ RR, Rr
Rh- rr
Fenotipos Genotipos
Rh+ DD, Dd
Rh- dd
Frecuencias de los diferentes grupos ABO y Rh
Grupo A Rh + 37% Grupo A Rh - 9%
Grupo B Rh + 6% Grupo B Rh - 1,5%
Grupo AB Rh + 3% Grupo AB Rh - 0,5%
Grupo O Rh + 35% Grupo O Rh - 8%
FACTOR RH(ISOINMUNIZACION FETO-MATERNO)El FACTOR RH de la sangre es independiente al grupo sanguíneo del sistema ABO. Desconocer el factor Rh, puede desencadenar en el embarazo Incompatibilidad Rh materno-fetal o enfermedad por factor RH. Si la embarazada tiene factor Rh positivo, no desencadena inconvenientes en durante el embarazo Si la madre tiene factor Rh negativo y su pareja tiene factor Rh positivo el centro de hematología-hemoterapia completará los estudios necesarios para realizar la vacunación materna durante el embarazo y evitar la enfermedad por factor Rh. Todos los casos serán chequeados con la prueba de coombs Indirecta, para evaluar la presencia de anticuerpos anti-Rh en sangre materna, los títulos positivos pueden ser por la vacunación indicada o por sensibilización.
ISOINMUNIZACION FETO-MATERNO
Cuando la madre es Rh negativa, el padre Rh positivo y el bebé Rh positivo, éste último puede estimular la producción de anticuerpos de la madre, ya que los glóbulos rojos del hijo pasarán por la placenta a la madre. Son los anticuerpos anti-Rh, que podrían reaccionar contra los hematíes del hijo. Esta enfermedad, hoy en día, se puede prevenir mediante la vigilancia sistemática de las embarazadas Rh negativas y administrándolas adecuadamente la inmunoglobulina anti-Rh.
En las transfusiones, tanto el donante como el receptor deben pertenecer al mismo grupo sanguíneo ABO y Rh. Sólo excepcionalmente, se puede transfundir sangre de otros grupos compatibles.
P R EV E N C I ÓN Vacuna de
inmunoglobulina hiperinmune : Rh RhIg : (gammaglobulina anti D): RhoGAM.
Administrarse únicamente a MUJERES Rh negativas, a la 28 semanas del embarazo independientemente del tipo sanguíneo del feto. Y . Si su bebé nace Rh positivo se administrará otra dosis antes de transcurridas 72 horas de dar a luz a un bebé Rh-positivo.
Ouch
La PREVENCIÓN es fundamental, y con esta vacuna prácticamente puede evitarse la enfermedad tratando a las mujeres Rh -, que aín no han desarrollado Acs frente al factor Rh +. (durante el 1er embarazo).
Esta inyección previene la sensibilización de más del 95 % de las mujeres Rh-negativas. Sin embargo, los estudios demuestran que alrededor del 2 % de las mujeres embarazadas se sensibiliza antes de dar a luz. Por esta razón se administra la inyección de RhIg alrededor de la semana 28 del embarazo, así como también después del alumbramiento.
También es necesario administrar RhIg a una mujer Rh-negativa después de:
Un aborto espontáneo.Un embarazo ectópicoUn aborto inducido o una transfusión de sangre con sangre Rh-positiva. Una amniocentesisPrueba prenatal llamada muestra del villus coriónico (CVS).Una transfusión de sangre con factor rh positivo.
¿Qué hace la vacuna de RhoGAM?
La 1ra dosis a las 28 semanas de embarazo, esta vacuna destruirá los glóbulos rojos fetales que hayan entrado a su torrente sanguíneo (mama)antes de que su cuerpo haya tenido la oportunidad de crear anticuerpos.
La 2da. otra dosis a las 72 horas después del parto, esta evitará que su cuerpo de mama pueda crear futuros anticuerpos que podrían ser dañinos durante un embarazo subsiguiente en que se presente incompatibilidad Rh.
Este medicamento administrado correctamente previene en más del 99% de las veces la incompatibilidad al Rh.
La gammaglobulina anti Rh, sólo es efectiva en prevenir la enfermedad.
NO LA CURA una vez que ésta se ha presentado.
DESAFORTUNADAMENTE no existen medicaciones similares para prevenir una isoinmunizaciòn debida a otro antígeno de los eritrocitos (como Kell).
¿Cómo funciona la RhIg y que es ?
Es un producto biológico que bloquea la capacidad antigénica y hace que no se creen los anticuerpos frente a los glóbulos rojos fetales Rh positivos.
La RhIg contiene anticuerpos contra el factor Rh. Estos anticuerpos se adhieren rápidamente a las células Rh-positivas del feto que se encuentran en el flujo sanguíneo de la madre y ayudan a destruirlas. Como consecuencia de esto, el cuerpo de la madre no produce anticuerpos contra las células Rh positivas del feto. Al no haber células sanguíneas del bebé en la sangre de la madre, no habrá producción de anticuerpos contra las células rh positivo del bebé.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad debe basarse fundamentalmente en los aspectos preventivos.
¿PORQUÉ? Debido a que la incompatibilidad Rh es casi completamente prevenible con el uso de RhoGAM, la prevención sigue siendo el mejor tratamiento.
El tratamiento del neonato ya afectado depende de la severidad de la condición.
LEVE: Aumento agresivo de
líquidos Fototerapia usando
lámpara de bilirrubina.
KERNICTERUS: Exsanguinotransfusion
(pueden requerirse varias)
Fototerapia
HIDROPESÍA FETAL: Amniocentesis para
determinar la severidad Transfusión fetal
intrauterina mediante CORDOCENTESIS.
Inducción temprana del parto
Transfusión directa de glóbulos rojos empaquetados (compatibles con la sangre del bebé) y también exanguinotransfusión del neonato para extraerle la sangre que contiene los anticuerpos maternos que están destruyendo sus glóbulos rojos.
Control de la insuficiencia congestiva y la retención de líquidos.
¿Funciona siempre el tratamiento con RhIg?
La RhIg no funciona en mujeres Rh-negativas que ya han quedado sensibilizadas (es decir, cuyos cuerpos ya han producido sus propios anticuerpos para combatir células Rh-positivas) a causa de un embarazo, un aborto espontáneo, un aborto inducido o una transfusión de sangre acontecidos anteriormente. Es posible determinar si una mujer Rh-negativa ha quedado sensibilizada mediante un análisis de sangre.
¿Existe alguna manera de deshacerse de los anticuerpos de
la madre?
No. Si bien una mujer puede no presentar síntoma alguno y permanecer enteramente sana, puede seguir produciendo anticuerpos como parte de su sangre. Si concibe y alumbra otros bebés de sangre Rh-positiva, éstos podrían padecer la intolerancia de Rh.
PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA DE
COOMBSCoombs Directo
Coombs Indirecto
Inmuno-02 Inmunologia Aplicada. Enseñanza Experimental. QFB JOSE ALBERTO PIÑA IBARRA
PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA DE COOMBS
Cuando los anticuerpos de la clase IgM reaccionan con los antígenos de la superficie de los eritrocitos generan in vitro reacciones de aglutinación.
En cambio los anticuerpos IgG pueden unirse a las células manifestando o no aglutinación, esto depende tanto de la concentración de antígeno superficial como de la cantidad de anticuerpo presente, por lo que esta clase de anticuerpos requieren de ciertas condiciones de laboratorio para poner de manifiesto la reacción.
PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (PRUEBA DE COOMBS)
• Esta prueba detecta anticuerpos Rh “incompletos”.
• El suero de antiglobulina humana (suero Coombs) se prepara inmunizando animales con inmunoglobulinas de origen humano.
• El suero antiglobulina humana es en realidad un antisuero (Anti-IgG) que reacciona con el anticuerpo globulínico humano que recubre la superficie del eritrocito.
SUERO DE COOMBS
En 1945 Coombs y colaboradores introdujeron el uso de la antigammaglobulina humana como una herramienta alterna para demostrar la unión de anticuerpos IgG a los glóbulos rojos (sensibilización), los cuales por si mismo no generan aglutinación.
Sin embargo, la reacción de aglutinación se favorece cuando el reactivo de Coombs forma un puente entre los anticuerpos previamente unidos a los eritrocitos.
TEST DE COOMBS
La prueba se divide en dos procedimientos conocidos como:
Prueba Directa Prueba Indirecta
TEST DE COOMBS
PRUEBA DIRECTA
La prueba directa de Coombs se emplea para demostrar la sensibilización de eritrocitos in vivo, provocada por anticuerpos de origen inmune, como ocurre en la incompatibilidad materno-fetal (Aloinmunizaciòn).
La sensibilización in vivo se manifesta clínicamente como: la anemia hemolítica del recién nacido, la anemia hemolítica autoinmune, la anemia hemolítica inducida por drogas y en transfusiones incompatibles.
TEST DE COOMBS
PRUEBA INDIRECTA La prueba indirecta de Coombs detecta la
sensibilización in vitro de los eritrocitos y se aplica para demostrar la isoinmunización materna, en la búsqueda de anticuerpos inmunes en las pruebas cruzadas, en la identificación del fenotipo que reconocen los anticuerpos irregulares y en la tipificación de la variante débil del factor Rh (Du).
PRUEBA DE COOMBS
Paquete de eritrocitos lavados, preparar
suspensión al 2% en medio salino.
Lavar paquete celular con SSI
del paciente, del testigo(+) y del
testigo(-)
Obtener paquete celular de la muestra por
centrifugación.
Coombs autotestigo Coombs directa Coombs testigo positivo Coombs testigo negativo
Eritrocitos del paciente en su propio plasma
2 gotas suspensión al 2% eritrocitos del paciente y 2 gotas de suero de Coombs
2 gotas de la suspensión al 2% eritrocitos sensibilizados con IgG anti D y 2 gotas de suero de Coombs
2 gotas de la suspensión al 2% de eritrocitos no sensibilizados con anticuerpo y 2 gotas de suero Coombs
Agitar tubos, centrifugar a 1000 rpm 1 minuto.
Realizar lectura resuspendiendo el botón celular.
Los resultados de los tubos testigos validan la prueba.
Reacción de aglutinación demuestra la presencia de anticuerpos unidos a las determinantes antigénicas de los eritrocitos
Agitar tubo, centrifugar a 1000 rpm. 1 minuto
Obtener plasma o suero de la muestra por centrifugación
Coombs indirecta Coombs testigo positivoCoombs testigo negativo
2 gotas de suero del paciente y 2 gotas de suspensión al 5% de GRO y con el fenotipo del grupo del sistema sanguíneo que reconoce el anticuerpo que se investiga
2 gotas de la suspensión al 2% de eritrocitos sensibilizados con IgG
2 gotas de la suspensión al 2% de eritrocitos sin sensibilizar con anticuerpo
2 gotas de suero de Coombs
Agitar c/ tubo suavemente centrifugar a 1000 rpm. 1 minuto
Reacción de aglutinación demuestra la presencia de anticuerpos que reconocen las determinantes antigénicas de los eritrocitos
Si no se observa incubar 37° C durante 30 minutos
Lavar con SSI a 2500 rpm, 5 minutos. Después del último lavado retirar sobrenadante y resuspender en SSI remanente
Realizar lectura resuspendiendo el botón celular.
Reacción de aglutinación demuestra la existencia en el paciente de anticuerpos que reconocen los antígenos presentes en los eritrocitos
Realizar lectura resuspendiendo el botón celular
+
2 gotas de suero de Coombs
2 gotas de suero de Coombs++
PRUEBAS CRUZADAS
También llamadas PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES ( ó de Compatibilidad). Las pruebas de compatibilidad es una de las aplicaciones mas importantes de las determinaciones de grupos sanguíneos es la que se refiere a preparación para transfusión.
Se efectúan antes de transfundir sangre para asegurarse que los hematíes del donante son compatibles con el suero/plasma del receptor. Las pruebas de compatibilidad comprenden la determinación de los grupos ABO y Rh del receptor, así como el estudio de la presencia de anticuerpos irregulares en el suero del mismo.
O
O
A B
AB
A B
AB
PARA CONOCER LAS POSIBILIDADES DE TRANSFUSION PUEDE RECORDARSE LAS SIGUIENTES LEYES:
GRUPO O : DONADOR UNIVERSAL
GRUPO AB: RECEPTOR UNIVERSAL
LA SANGRE PUEDE COMBINARSE RECIPROCAMENTE ENTRE INDIVIDUOS DEL MISMO GRUPO.
De acuerdo con su importancia relativa, las pruebas cruzadas se dividen en prueba mayor y prueba menor.
La fase mayor recibe ese nombre por que permite descubrir en el suero del receptor los anticuerpos que suelen presentar la causa más común de las reacciones hemolíticas graves o fatales ante las transfusiones. La reacción a la transfusión suele ser leve, cuando se debe a incompatibilidad en la fase menor de la prueba cruzada.
PRUEBAS CRUZADAS: PRUEBA MAYOR Y PRUEBA MENOR
La mayoría de los hematólogos concuerdan con que las pruebas cruzadas deben efectuarse mediante 3 metodos por lo menos:
• Prueba de tubo con solución salina• Prueba de coombs indirecta• Prueba con proteína concentrada
La aglutinación en la prueba cruzada con aglutininas salinas descubre las incompatibilidades debidas a anticuerpos anti- a, anti-b, etc.
La prueba cruzada salina sola, no es efectiva en el caso de anticuerpos incompletos, como los del sistema Rh, y como en una misma persona pueden existir tanto anticuerpos salinos (completos) como incompletos, el empleo de eritrocitos suspendidos en solución salina, seguido de una prueba de coombs indirecta, constituye un medio relativamente sencillo de detectar la incompatibilidad en que intervienen dos tipos de anticuerpos.
PRUEBAS CRUZADAS EN SOLUCION SALINALas pruebas cruzadas en solución salina se pueden realizar en tubos de
ensayo o en portaobjetos.Prueba con tubos con solución salina:Preparar una suspensión al 4 o 5% en solución salina, de eritrocitos
lavados, usando muestras de sangre recientes del receptor y del donador.
Disponer 4 tubos de ensayo de 10 x 75 mm:
Prueba mayor “SR/ED”
Prueba menor “SD/ER”
2 gotas de suero del receptor
2 gotas del suero del donador
2 gotas de suspensión de eritrocitos del donador
2 gotas de suspension de eritrocitos del receptor
TESTIGO PRUEBA MAYOR
TESTIGO PRUEBA MENOR
2 gotas de suero del receptor
2 gotas del suero del donador
2 gotas de suspensión de eritrocitos del receptor
2 gotas de suspension de eritrocitos del donador
INTERPRETACIÓN:La presencia de aglutinación se interpreta como prueba positiva.
compatibilidad
incompatibilidad
transfusión Ejemplo
Prueba mayor (-),prueba menor (-)
100% 0% Compatible
Ambos iguales
Prueba mayor (-),prueba menor (+)
75% 25% Lenta donador O y receptor A
Prueba mayor (+),prueba menor (-)
25% 75% Prohibida Donador A y receptor O
Prueba mayor (+),prueba menor (+)
0% 100% prohibida Donador A y receptor B
REACCIONES POSTRANSFUNCIONALES
Estas reacciones involucran una serie de mecanismos tanto inmunológicos como no inmunológicos que pueden incluso poner en peligro la vida.
La transfusión de sangre y sus componentes se considera, en la actualidad, relativamente segura; sin embargo, a pesar de los avances que existen en el campo resulta imposible prevenir todas las reacciones transfusionales debido en parte a que el espectro de respuesta a la transfusión homóloga incluye diversos tipos y varía entre individuos.
En general, se clasifican como
• Reacciones de tipo inmunológico,
• De tipo no inmunológico,
• Inmediatas o retardadas.
Las reacciones transfusionales de tipo inmunológico involucran una reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) in vivo, donde existe una respuesta directa en contra de los glóbulos rojos del donador por anticuerpos presentes en el receptor o viceversa.
Reacciones de tipo inmunológico
Reacción hemolítica inmediata
Este tipo de reacción resulta de la destrucción intravascular de los glóbulos rojos transfundidos por los anticuerpos del paciente y es la más grave de las complicaciones transfusionales. El número de desenlaces fatales ocurren en el rango de 1 en 250,000 a 1 en 1 millón de transfusiones.
Reacción hemolítica inmediata
Desembocan con frecuencia en insuficiencia renal. La lesión renal es resultado de múltiples factores tales como: depósito glomerular de fibrina, disminución en la circulación renal debido a la hipotensión y al depósito de complejos inmunes. La hemoglobina libre contribuye a la insuficiencia por precipitación en los túbulos renales.
Los signos que se presentan son fiebre, escalofríos, hipotensión, shock, hemoglobinuria, oliguria, anuria y sangrado; los síntomas incluyen náusea, vómito; dolor en el sitio de la infusión, tórax, flancos y espalda; disnea y sensación de muerte inminente.
