inmunodeficiencias

Dra. Edda Leonor Velasquez Gutierrez.

HARRISON, Principios de Medicina Interna, 16ª Ediciòn, McGraw Hill, 2005, pag 2 134

El sistema inmunitario humano ha evolucionado durante millones de años a partir de organismos invertebrados y vertebrados, hasta desarrollar mecanismos de defensa refinados y muy específicos frente a los microorganismos patógenos invasores.

El sistema inmunitario adaptativo se caracteriza por respuestas específicas para cada antígeno contra los antígenos o microorganismos patógenos extraños.

Una característica importante de este tipo de inmunidad es que después del contacto inicial con el antígeno (sensibilización inmunitaria) el siguiente contacto con el mismo antígeno origina una respuesta inmunitaria más rápida e intensa (memoria inmunitaria).

Blumenthal JB, Blumenthal MN: Genetics of asthma. Med Clin North

Am 2002; 86:937.

Tomado de HARRISON, Principios de Medicina Interna, 16ª ediciòn, McGrawHill, 2005, pag 2111

Los linfocitos T maduros constituyen 70 a 80% de los linfocitos normales presentes en la sangre periférica (tan sólo 2% de los linfocitos del organismo se encuentran en sangre periférica), 90% de los linfocitos del conducto torácico, 30 a 40% de las células de los ganglios linfáticos y 20 a 30% de las células linfoides del bazo .

Las células T son los efectores básicos de la inmunidad celular, con subgrupos de células T que maduran a células T citotóxicas CD8+ capaces de lisar las células extrañas o infectadas por virus.

Delves PJ, Roitt IM: The immune system (in two parts). N Engl J Med 2000; 343:37-49.108–117

Las células T CD4+ son también las células reguladoras básicas de la función de los linfocitos T y B, y de los monocitos, mediante la producción de citocinas y el contacto celular directo.

Además, las células T regulan la maduración de las células eritroides en la médula ósea, y mediante el contacto celular (ligando de CD40) desempeñan un papel destacado en la activación de las células B y en la inducción del cambio de isotipo de inmunoglobulina.

Parking J,Cohen B: An overview of the immune system. Lancet 2001; 357:1777-

La mayoría (85%) de las células T poseen el TCR2, y a su vez se pueden dividir en dos tipos: Las TCR2 CD4+ funcionan como células cooperadoras (TH).

Las TCR2 CD8+ generalmente funcionan como células T citotóxicas o matadoras (Tc).. Reconocen el Ag expuesto en moléculas MHC-I de células propias infectadas con virus o cancerosas, junto con las señales adecuadas de citoquinas, provoca la activación y proliferación clonal


Las células B maduras comprenden 10 a 15% de los linfocitos sanguíneos periféricos humanos, 50% de los linfocitos esplénicos y cerca de 10% de los linfocitos de la médula ósea.

Las células B expresan en su superficie moléculas de inmunoglobulinas (Ig) intramembranosas que funcionan como receptores de antígeno de las células B (B cell receptors, BCR).


La función básica de las células B es la producción de anticuerpos. Las células B también sirven como APC y son muy eficaces en el procesamiento de los antígenos.

Su función de presentación de antígeno se ve potenciada por diversas citocinas. Las células B maduras derivan de células precursoras de la médula ósea que surgen constantemente a lo largo de la vida.


La integridad del sistema inmunitario es esencial para la defensa contra microorganismos infecciosos y sus productos toxicos.

Los defectos de uno o varios componentes de este sistema puede dar lugar a trastornos graves y a menudo mortales que a menudo reciben el nombre de inmunodeficiencias

Inmunología Celular y Molecular. Abbas A.K. Lichtman

5º Ed.

En Estados Unidos 1 de cada 500 personas nace con un defecto de alguno de los componentes del sistema inmunitario, aunque una pequeña proporción llega a tener la gravedad suficiente como para causar la muerte


5º Ed.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS INMUNODEFICIENCIAS

Susceptibilidad a las infecciones Susceptibilidad a presentar determinados tipos

de canceres. Las inmunodeficiencias pueden deberse a

defectos de la maduración o a la activación de los linfocitos o alteración de los mecanismos efectores de la inmunidad adaptativa e innata


5º Ed.


5º Ed.

Estas resultan de la disfunción de los linfocitos y defectos de los fagocitos o sistema de complemento

Las inmunodeficiencias humorales se caracterizan por niveles séricos bajos de una o mas inmunoglobulinas, a escaza respuesta de anticuerpos a las vacunas, y algunos casos una disminución en el numero de linfocitos B circulantes.

Estas son resultado de defectos intrínsecos de células B o falla en la comunicación entre las células T y B

Pediatric Allergy Principles and Practice. Leung Donald


5º Ed.

Las complicaciones mas comunes de las inmunodeficiencias humorales son las infecciones bacterianas recurrentes le las vias respiratorias, piel, meninges, huesos, y sepsis.

Los microorganismos que mas involucrados: S. neumoniae, H. influenzae, S. aureus, y N. meningitidis.

Las infecciones virales son mas raras pero se pueden presentar


La mayoría de estos pacientes tienen otitis media recurrente, sinusitis y neumonías a repetición

Estudios retrospectivos de pacientes con sinusitis refractaria se han reportado anomalías con las inmunoglobulinas en un 20 a 67 %


Agammaglobulinemia Ligada al cromosoma X

(Enfermedad de Bruton) Los varones con este síndrome suelen

comenzar a sufrir infecciones bacterianas de repetición al final del primer año de vida, cuando desaparecen las inmunoglobulinas procedentes de la madre.

Tienen muy pocos linfocitos B con inmunoglobulinas circulantes y no poseen folículos linfoides primarios ni secundarios.


Es producida por mutaciones en el gen Btk, cuyo producto es una tirosinquinasa imprescindible para la ontogenia de células B, por lo que los linfocitos B quedan arrestados en el estadio pre-B.

Los pocos linfocitos B que escapan al bloqueo en la diferenciación pre-B muestran una alteración en la sensibilidad a la estimulación antihigiénica.

El tratamiento restitutivo es ensencial.

Enfermedad de Bruton


Enfermedad de Bruton

Las infecciones senopulmonares constituyen el problema clìnico más frecuente.

Las infecciones por Mycoplasma pueden dar lugar a artritis.

La encefalitis crónica de orìgen vírico puede ser una complicación letal.

Algunos pacientes presentan una dermatomiositis asociada.

La frecuencia de estas infecciones disminuye cuando se administra un tx con inmunoglobulinas intravenosas.


Deficiencia de Ig A

La incapacidad para producir anticuerpos de las subclases IgA1 y IgA2 aparece aproximadamente en uno de cada 600 individuos de orìgen europeo.

En individuos de raza blanca el trastorno suele asociarse a determinados haplotipos del complejo de histocompatibilidad.


Casi todas las personas con deficiencia de IgA parecen sanas, algunas sufren de mayor incidencia de infecciones respiratorias de gravedad variable y otras padecen enfermedades pulmonares graves que dan lugar a bronquiectasias.

La incidencia de asma y otras enfermedades atòpicas es alta en los pacientes con deficiencia de IgA.

Existe también una asociación significativa entre la deficiencia de IgA y ciertas enfermedades autoinmunitarias como la AR y LES, DM-1, anemia perniciosa, anemias hemoliticas etc.


BURROWS PD, COOPER MD IgA deficencicy. Adv Immunol 65:245, 2002

DEFICIENCIA DE IgA

Esta deficiencia suele ser familiar.

Puede vincularse también a infecciones intrauterinas congénitas como toxoplasmosis, rubéola o infección por citomegalovirus.

La patogenia de la deficiencia de IgA ya sea genética o inducida por agresiones ambientales, consiste en un bloqueo de la diferenciación de los linfocitos B que puede reflejar una interacción defectuosa entre las cèlulas T y B.

Deficiencia de IgG Los pacientes con deficit de uno o varios

subtipos de la IgG pueden cursar con infecciones senopulmonares recurrentes, ademas se asocia a enfermedades virales, diarrea recurrente, asma y rinitis alergica, trastornos reumatologicos como las vasculitis

HARRISON, Principios de Medicina Interna, 16ª Ediciòn, McGraw Hill, 2005, pag 2134-2144

Deficiencias especificas de anticuerpos con Ig Normales

Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Infancia

Sindrome de hiper-IgM: Este es un sindrome ligado a cromosoma X, existe un

Cambio defectuoso de los linfocitos B a los isotopos de Ig G e IgA; el resultado es una ausencia de estos anticuerpos y un aumento compensador de Ig M en la sangre.


Los pacientes contraen infecciones similares a otras hipogammaglobulinemias

Mayor predispocicion a infecciones por Neumocistis, Histoplasma y Cryptosporidium


EDADIgG

(mg/dl)IgM

(mg/dl)IgA (mg/dl) IgE (mg/dl)

Recién nacidos

640-1600 6-24 0-5 0-10

3 meses 300-1000 15-150 3-66

6 meses 140-1000 15-110 4-90

12 meses 400-1150 43-225 45-225

2 Años 350-1200 36-240 35-240

6 Años 500-1300 50-199 40-190

12 Años 700-1650 50-260 40-270 0-200

16 Años 700-1550 45-240 50-232

Adultos 650-1500 40-345 70-390 0-400

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTOCuidado de Paciente con Deficiencia de

Anticuerpos

TERAPIA PARA INFECCIONES EXISTENTESQuimioterapia antimicrobiana según patogenoInmunlobulina Intravenosa: 300-800 mg/kg c/2-4 semanas

PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTASInmunoglobulina i.vQuimioterapia AntimicrobianaAmoxicilina 500mg vo c/8 hrsTrimetroprin Sulfametoxazole 160mg c/12 hrsAzitromicina 500 mg c /s.

MEDIDAS GENERALESSoporte hemodinamico, cardiovascular y Nutricional


Los linfocitos T son componente importantes del sistema inmune adaptativo

Estos contribuyen a proteger contra patógenos extracelulares.

los defectos de las células T en el desarrollo y/o función resultan en inmunodeficiencias severas combinadas, un grupo heterogéneo de desordenes caracterizados por un incremento en la susceptibilidad a infecciones severas desde etapas tempranas de la vida


La frecuencia de estos trastornos se estima en 1 de cada 50,000 a 100,000 nacimientos vivos.

Los linfocitos T juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis inmunitaria interna


Inmunodeficiencias Severas Combinadas

Incluye un grupo heterogeneo de desordenes que se presentan con distintos fenotipos y que son cuasados por mutacion en diferentes genes



El síndrome de la SCID se caracteriza por una importante alteración funcional de la inmunidad, tanto humoral como celular, y por la predisposición a infecciones devastadoras causadas por hongos, bacterias o virus.

Estos lactantes heredan la enfermedad en forma del defecto ligado a X o autosòmico recesivo y rara vez sobreviven después del primer año de vida sin tratamiento.


El fallo de los linfocitos T y B se debe a mutaciones de los genes RAG-1 o RAG-2, cuyas actividades combinadas son necesarias para la recombinación V(D)J.

Alrededor de 50% de los pacientes con SCID autosòmica recesiva tienen déficit de adenosina desaminasa.

La SCID también puede presentarse con un patrón de herencia ligado al cromosoma X.



En la SCID ligada al cromosoma X se observa una diferenciación abortiva de los timocitos y una ausencia de células T periféricas y de células NK.

Los linfocitos se encuentran en número normal, pero su función es defectuosa.



Las manifestaciones clínicas se presentan en los primeros meses de la vida, por lo general entre el 3er y 6º mes.

Las infecciones afectan principalmente al aparato respiratorio y al tubo digestivo.

Se observa candidiasis oral recurrente o crónica, diarrea persistente, neumonitis y detención del crecimiento. Diferentes tipos de microorganismo incluyendo virus (CMV, EBV, enterovirus, VSR), bacterias (Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae), micobacterias (especialmente Mycobacterium tuberculosis), parásitos (Pneumocystis carinii) y hongos (Candida, Aspergillus) puede ser responsables de estas infecciones.


El tejido linfoide se encuentra profundamente hipoplásico (visible en una radiografía de tórax).

El timo presenta una arquitectura embrionaria sin diferenciación córtico-medular con gran depleción linfocitaria.



Elementos Clínicos y de Laboratorio para el Diagnostico de ICS

Características ClínicasHistoria familiar positivaAparecimiento en etapas tempranas de la vida Infecciones respiratorias severasDiarrea prolongadaFalla progresivaCandidiasis persistenteEczema y eritrodermia

Elementos de laboratorioLinfopenia(< 2000 /μl)Numero circulante reducido de células TCD3 Niveles de inmunoglobulinas muy bajos



TRATAMIENTO

Los defectos celulares de los pacientes con SCID residen lógicamente en las células madre hematopoyèticas pluripotenciales y en su progenie linfoide.

Los diferentes tipos de deficiencias inmunitarias en pacientes con SCID han sido corregidos mediante el trasplante de médula ósea histocompatible como fuente de las células madre.

Se debe valorar la profilaxis con ATB v.o si son necesarios


SÌNDROME DE DIGEORGE Esta deficiencia selectiva de los linfocitos T se

debe a una malformación congénita que da lugar a un desarrollo defectuoso del timo y las glándulas paratiroides, además de otras estructuras derivadas de la tercera y cuarta bolsa faríngea.


5º Ed.

SÌNDROME DE DIGEORGE

Se manifiesta por hipoplasia o agenesia del timo con deficiencia en la maduración de los linfocitos T, ausencia de glándulas paratiroides lo que ocasiona tetania hipocalcemica, y malformaciones cardiacas.

Pueden haber malformaciones faciales que consisten en orejas anormales, micrognatia e hipertelorismo.

Las concentraciones séricas de las inmunoglobulinas son normales, los niveles de las células T son bajas, las células B son normales


5º Ed.

Síndrome de linfocitos desnudos Se debe a la mutación del gen whn que dan lugar

a trastornos de los folículos pilosos y del epitelio del timo

El fenotipo se caracteriza por calvicie congénita, distrofia ungueal e inmunodeficiencia intensa de células T


Ataxia Telangiectasia Es un desorden autosomico

recesivo caracterizado por telangiectasias, ataxia progresiva, enfermedades respiratorias recurrentes, aumento en la susceptibilidad a tumores (leucemias, linfomas, disgerminomas y gonadoblastomas).

Estos pacientes muestran una mayor sensibilidad a las radiaciones.


Ataxia Telangiectasia

La enfermedad es causada por una mutación en el gen ATM que se encuentra en el cromosoma 11q22-23

Las inmunodeficiencias se caracterizan por infecciones senopulmonares, bronquiectasias, puede haber agenesia ovárica asociada.

La persistencia de proteínas oncofetales en el suero como la AFP, ACE, ayudan a establecer el diagnostico

La muerte sobreviene por enfermedades pulmonares crónicas y neoplasias malignas


Síndrome de Wiskot Aldrich

Es un desorden ligado al cromosoma X Es causado por mutaciones en el gen WASP. Caracterizado por eczema, trombocitopenia

congénita, y disminución en el tamaño de las plaquetas, e inmunodeficiencias


Síndrome de Wiskot Aldrich

Los lactantes varones afectados suelen sufrir hemorragias, la mayoría no sobrevive la infancia.

Fallecen a causa de hemorragias, infecciones o neoplasias linforreticulares malignas.

El trasplante de médula ósea histocompatible de un hermano donante después de un tratamiento mieloablativo ha corregido las alteraciones tanto

hematológicas como inmunitarias.


Síndrome de Hiper-IgE Se caracteriza por abscesos a repetición

que afectan la piel, los pulmones y otros órganos, junto con niveles muy altos de IgE.

Las características no inmunitarias: alteraciones en la muda de los dientes de leche, fracturas óseas recurrentes, hiperlaxitud articular y escoliosis



5º Ed.

Una historia clínica y examen físico completo suelen indicar si el problema fundamental afecta al sistema anticuerpos-fagocitos o a la inmunidad celular.

La deficiencia de la inmunidad humoral va acompañada de una menor concentración sèrica de una ovàrias clases de inmunoglobulinas.

El cálculo de los números de linfocitos B y T circulantes es útil para evaluar la patogenia de algunos tipos de deficiencia inmunitaria.

Nivel I 1. Determinación sérica de IgG, IgM, IgA e IgE (estudio cuantitativo) 2. Búsqueda de anticuerpos preexistentes: Isohemaglutininas (antiA y antiB), Anti-estreptolisona O (ASTO), Anti-toxina tetánica, Anti-toxoide diftérico. 3. Recuento de Linfocitos B por expresión de antígenos de diferenciación tales como CD19, o CD20 (estudio cuantitativo)

Nivel II 1. Respuesta de anticuerpos a la inmunización activa con toxoides tetánico, diftérico, polisacáridos de neumococo, hepatitis, sarampión (pruebas funcionales). 2. Producción de inmunoglobulinas in vitro mediante estimulación con mitógenos tales como el PWM (prueba funcional). Determinación de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (estudio cuantitativo).

Las deficiencias en la inmunidad celular específica se encuentran en una tercera parte de los pacientes con inmunodeficiencias primarias.

Varían notablemente en severidad y forma de presentación, dependiendo del impacto que tenga sobre la respuesta inmune el defecto genético de base.

Presencia de infecciones recurrentes causadas especialmente por gérmenes intracelulares (virus, bacterias, protozoos, hongos) o por gérmenes oportunistas (como el Pneumocystis carinii), que afectan la piel, mucosas y tejidos profundos.

La severidad de las infecciones depende del grado de afección de la respuesta inmune celular.

Edad de inicio: los cuadros infecciosos se inician más frecuentemente en los primeros seis meses de vida; en algunas enfermedades, como la candidiasis mucocutánea crónica, el inicio puede ser un poco más tardío.

En los lactantes, es una manifestación característica de la inmunodeficiencia severa combinada (IDSC) la falla en el progreso pondoestatural asociada a candidiasis oral recurrente, enfermedad diarreica crónica intratable y neumopatía severa; por lo general, en esta enfermedad las infecciones tienen un comportamiento francamente grave.

En los pacientes con alteraciones severas del funcionamiento del linfocito T, se ha reportado una mayor predisposición al desarrollo de neoplasias hematológicas (linfomas y leucemias).

Otros signos asociados que deben servir de alerta son: reacciones anormales a las vacunas con gérmenes vivos (v.g. la diseminación del BCG).

Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, etc).

Anomalías cardiovasculares y craneofaciales.

Ataxia y telangiectasias oculocutáneas.

Rash cutáneo por enfermedad de injerto contra huésped en un menor de edad.

Verrugas vulgares diseminadas e hipertróficas; molusco contagioso diseminado.

Candidiasis crónica intratable de mucosas y anexos.

Fotosensibilidad; discromías.

Anomalías físicas (v.g. extremidades cortas, anormalidad

Hemograma con sedimentación, extendido de sangre periférica y recuento plaquetario. Linfopenia. Eosinofilia. Trombocitopenia.

Análisis para determinar el germen causante de las infecciones y su sensibilidad.

Electroforesis de proteínas séricas.

Estudios imagenológicos.

Si se confirma un diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, se debe realizar el árbol genealógico familiar con el mayor número de generaciones posibles, con el fin de determinar el posible patrón de herencia.

Nivel I 1. Recuento de linfocitos T por expresión de antígenos de diferenciación tales como CD3,

CD4, CD8, etc (estudio cuantitativo). 2. Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antígenos: PPD, Candidina, etc.

(prueba funcional).

Nivel II 1. Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos: PHA, PWM, ConA,

PMA+Ionomicina (prueba funcional). 2. Respuesta proliferativa a antígenos (candidina, PPD) y células alogénicas o cultivo mixto

linfocitario (pruebas funcionales).

3. Dosaje de producción de interleuquinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios en respuesta a mitógenos: IL-1, IL-2, IFNg, TNFa, IL-6, etc. (prueba funcional).

4. Estudios de actividad enzimática: ADA, PNP (prueba funcional).

En sospecha de síndrome de Hiper IgM: estudio de la activación de LT con PMA+Ionomicina y determinación por citometría de flujo de CD40L (prueba funcional).

Cuando no se encuentren deficiencias cuantitativas en la inmunidad humoral, pero existan infecciones bacterianas recurrentes, se recomienda evaluar funcionalmente la producción de anticuerpos específicos en respuesta a los antígenos suministrados en la vacunación:

Para determinar la respuesta ante antígenos proteicos se determinan anticuerpos contra hepatitis B, rubéola o sarampión; para analizar la respuesta a polisacáridos se analizan los anticuerpos contra diferentes serotipos de neumococo.

Otros estudios:

Las dosificaciones de hormonas séricas (tiroideas, adrenocorticales, etc), calcio y fósforo se solicitarán cuando estén indicadas, en especial en la candidiasis mucocutánea crónica y en el síndrome de DiGeorge.

Médula ósea: las biopsias o aspirados de médula ósea son importantes para la exclusión de otras enfermedades y para la identificación de plasmocitos y células pre-B.

Ganglios linfáticos: la biopsia no es necesaria para el diagnóstico de ID primaria, pero es útil en su clasificación.

Se debe realizar la biopsia luego de 5-7 días luego de inmunización con antígenos de toxoide o difteria.

Se debe tener especial cuidado en pacientes con inmunodeficiencia combinada severa, ya que puede ser vía de entrada de infecciones oportunistas!

Estudios para agentes infecciosos: es un estudio complejo, ya que el diagnóstico a través de la serología es de poco valor en pacientes con ID. Por ello, se debe determinar directamente el agente infeccioso mediante la identificación del genoma viral (HIV), el cultivo directo del patógeno (bacterias) o la observación directa del mismo (P. carinii).

Diagnóstico prenatal: mediante la obtención de sangre fetal, células amnióticas o vellosidades coriónicas. En algunos casos, donde se conoce el defecto en la familia, el diagnóstico se puede realizar a través de PCR. Se pueden determinar la actividad de ADA o PNP, o la ausencia de moléculas de Clase II o CD18 (LAD1).

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