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28-05-2018

ELABORADO POR APROBADO POR

Informe de Investigación de Incidente

Subgerencia de Seguridad, Salud Laboraly Medio Ambiente

PREVENCIÓN DE RIESGOS SUBGERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

INFORME FINAL INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

IDENTIFICACIÓN REVISIÓN VERSIÓN PRÓXIMA REVISIÓN PAGINA

RG.RA.017 28.05.2018 03 Por definir 2 de 10

1. IDENTIFICACIÓN. Nombre del involucrado:

Rut :

Ocupación:

Parte del cuerpo lesionado:

Trabajo que se estaba realizando:

Lugar donde ocurrió:

Fecha

Hora:

2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTEUna vez finalizada sin inconvenientes la prueba de carga muerta sobre el cable guardia de la línea 2 x 500 KV Los Changos - Cumbres, que se realizaban con carro liniero entre las estructuras N°s 199 y 200, se procede a realizar el descenso del carro (sin personal en su interior) utilizando huinche, perlón y pasteca. Debido a una maniobra operativa con el perlón del equipo, que presentó una deformación, llegando está a la altura de las manos del operador, quien trata de eliminarla, propiciando con esta maniobra el desmonte de una de las vueltas del perlón sobre el tambor del huinche, por lo que se suelta el perlón desde el equipo, generando la caída a piso del carro desde una altura aproximada de 15 metros. Producto de esta maniobra y con la finalidad de detener el perlón, el trabajador intenta detenerlo con ambas manos sin lograr su propósito. Posteriormente y como una medida precautoria, el trabajador es trasladado a instalaciones de Mutual de Seguridad de Antofagasta, donde recibe atención médica quedando con alta laboral inmediata.

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral y Medio Ambiente.

2 de 10 INFORME FINAL INVESTIGACIÓN INCIDENTE





3.- CAUSAS INMEDIATAS:

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

Distracción del operador al intentar destrabar “nudo” en el perlón.

Falta de personal de apoyo para maniobra de descenso de carro liniero.

Ausencia de sistema de bloqueo y freno de equipo de izaje en caso de emergencia.

4.- CAUSAS BÁSICAS:FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Falta de iniciativa del operador al no informar a su superior de la necesidad de un apoyo y pensar que podía controlar la situación sin la ayuda de terceros.

Falta de planificación de los trabajos, ya que para esta maniobra no se consideró un trabajador adicional que verificara el estado del perlón durante la salida desde el contenedor

Equipo de izaje no considera dispositivo de seguridad en caso de situaciones de emergencia, de modo tal que se bloque y/o frene en caso de necesidad.







5.- Ubicación del lugar del evento

Ruta Región Localidad Kilometro Estructura Línea

5 Norte Antofagasta Sector la Negra 1335 199 500 KV

6.- Equipos y/o estructuras involucradas



Estructura n° 199 Línea 2 X 500 KV Los Changos / Cumbre





6.- Secuencia fotográfica

Preparativos para comenzar pruebas de carga con carro liniero

Comienzo de levante de carro linieroCarro liniero izado con huinche malacate







7.- Procedimientos Asociados (indique información de procedimientos involucrados)

Código de procedimiento Nombre de procedimiento

8.- Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos

9.- Capacitaciones (Indique capacitaciones existentes del equipo de trabajo)







10.- Análisis Causal

Hecho observado o causa inmediata

Hipótesis Por qué? (1)

R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)

Caída de carro liniero desde una

altura (20 mt aprox).

Trabajador por sí solo, no fue

capaz de detener la

caída del carro.

Por qué el trabajador no pudo

detener la caída del

carro

Porque al momento de

realizar la maniobra de

descenso del carro no se disponía de personal

adicional que

verificara el estado del

perlón

Por qué no se disponía de personal de apoyo para esta maniobra.

Porque durante la

planificación para realizar la prueba no se previó la

necesidad de incorporar a un ayudante para apoyar maniobra de descenso del

carro.

Hecho observado o causa inmediata

Hipótesis Por qué? (1)

R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)

Caída de carro liniero desde una

altura (20 mt aprox).

Diseño inapropiado de

equipo de izaje usado en la maniobra no

consideraba sistema de

detención que permitiera frenar o bloquear

equipo ante una situación

de emergencia como la

descrita en este caso

Por qué el equipo de izaje no

consideraba sistema de detención

que permitiera frenar o bloquear

equipo ante una

situación de emergencia

Porque durante

propuesta técnica no

se consideró cambio de equipo que contemplara dispositivos adicionales

de seguridad

Por qué no se consideró incorporación

de dispositivos

de seguridad adicionales a

equipo de izaje.

Porque no se tiene

conocimiento de incidente similar que

hicieran necesario incorporar equipo con

nueva tecnología en término

de dispositivos

de seguridad como los descritos.







11.- Acciones InmediatasN°

Acción Inmediata Responsable

Fecha de Cumplimient

o

Fecha Verificación Eficacia

Persona que

Verifica1 Detención

momentánea de los trabajos

Enrique Pérez 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo

Herrera

2 Traslado del lesionado a centro asistencial

Patricio Poblete 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo

Herrera

3 Retiro de equipos y descenso de trabajadores desde estructura 199.

Enrique Pérez 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo

Herrera

4 Análisis preliminar y evaluación del accidente con personal involucrado.

Enrique Pérez / Rodrigo Herrera

22.02.2018 22.02.2018 Patricio Poblete

12.- Acciones CorrectivasN°

Acción Correctiva Responsable


o

Fecha Verificación

Eficacia

Persona que

Verifica1 Incorporación de personal a

los equipos de trabajos, para apoyar en las actividades de ascenso y descenso de equipos y/o herramientas

Rodrigo Herrera 12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra

2 Adquisición de equipo de tendido e izaje con dispositivos de seguridad, que impida deslizamientos involuntarios en situaciones de emergencia

Rodrigo Herrera 12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra

3







13.- Acciones PreventivasN°

Acción Preventiva Responsable


o

Fecha Verificación Eficacia

Persona que

Verifica1 Realizar catastro de equipos

de izaje existentes en la operación

APRs asignados a cada contrato o sede

19/03/2018 20/03/2018 Coordinador Subgerencia SSL

2 Estudiar factibilidad técnica y económica para incorporar nuevos dispositivos de seguridad como bloqueo y freno que se activen en caso de emergencia.

Gerente de operaciones

19/03/2018 20/03/2018 Subgerente de SSL

14.- Detalle de documentos adjuntos en informe

Documentos SI NOEntrevistas Listas de verificación Charlas y análisis de seguridad en el trabajoRegistro de toma de conocimiento de procedimientos de trabajo Constancia o registros de denuncias Registro de capacitaciones obtenidas por los involucrados Evidencias de cierre de medidas adoptadas en el informe Otros (detalle cuales…







15.- Equipo Investigador

NOMBRE CARGO FIRMA



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