Centro Odontolgico San Jos Av. Fernndez Pea N 135 Ejido Edo Mrida Telfono 0424-7073490 Informe OdontolgicoPaciente OMAR ALBERTO MANTILLA OCHEA C.I: V-8.000.496, procedente de la ciudad de Mrida, asisti a mi consulta privada con el fin de realizarse un chequeo dental. En el examen clnico intraoral se observ ausencias dentarias y cambio de algunas obturaciones. Se le dio el presupuesto con el cual el paciente en cuestin estuvo de acuerdo para instalar dos (2) prtesis removibles (superior e inferior) y cinco (5) resinas fotocuradas.

Diagnostico: Ausencias dentarias y caries recidivantes.

Presupuesto segn diagnostico:

Examen Clnico 5 Resinas fotocuradas c/u Removible superior Removible inferior

200 300 3000 3500 Total Bs.F

200 1500 3000 3500 8200

Proforma de presupuesto que se expide a peticin de la parte interesada a los 28 das del mes de marzo de 2012. _____________________________ Dr. Luis Alfonso Sosa Guzmn Odontlogo C.I: V-3.496.506 MPPS 6393