INFORME MEDICO

NOMBRE : JUAN CARLOS TEJADA VIZCARRAHISTORIA CLÍNICA : 0223897FECHA DE INGRESO : 27/02/2014SEXO : MASCULINOEDAD : 48 AÑOSFECHA DE NACIMIENTO : 12/05/1965

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente referido de emergencia por haber sufrido accidente de tránsito, mientras manejaba moto y para evitar atropellar a un perro se desvía y se golpea contra el pavimento la pierna derecha, manifiesta impotencia funcional y dolor moderado-intenso en miembro inferior derecho motivo por el cual es llevado al Puesto de Salud donde lo atienden y posteriormente lo trasladan de EMG del HHUT.

ANTECEDENTE: Fractura Tibia y peroné derecho en 1993.

EXAMEN FÍSICO:

T: 36.4 ºC FR: 16 x min FC: 92 x min PA: 110/70 mmHg

Paciente varón en REG, REN y REH, lucido, conjuntivas palpebrales rosadas, mucosas orales húmedas, piel tibia al tacto, Tórax y pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, Abdomen: blando-depresible, timpánico, no doloroso a la palpación, Ruidos hidroaéreos presentes, G-U: puño percusión lumbar (-) punto renoureteral (-). Neurológico: lucido, no signos meníngeos ni de focalización, ROT presentes. Extremidades: miembro inferior derecho acortado con impotencia funcional y dolor a la movilización activa y pasiva, edema de muslo derecho y deformidad en 1/3 medio.

EXÁMENES LABORATORIO:Leucocitos: (28/02) 9.9; (12/02) 20.1Hemoglobina: (04/03) 12.2; (28/02) 12.5Glucosa: (03/03) 72.7; (28/02) 107.7; (27/02) 120.6Creatinina: sin alteraciones Radiografía:Rx. Fémur derecho (27/02): Fractura de fémur derecho.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Policontuso por Accidente de Tránsito Fractura fémur derecho.