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INFORME FINAL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PI04/90066
VARIACIONES EN LA UTILIZACIÓN DE LA
ARTROPLASTIA DE RODILLA EN EL SNS
1
INVESTIGADOR PRINCIPAL Julián Librero López
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
EQUIPO INVESTIGADOR Enrique Bernal Delgado
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Salvador Peiró
Escuela Valenciana de Estudios de la Salud Manuel Ridao López
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Rafael Sotoca Covaleda
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Natalia Martínez
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Francisco Rivas
Hospital Costa del Sol, Marbella Berta Ibáñez
OIKER
FINANCIACIÓN
Este proyecto, solicitado y gestionado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ha contado con una ayuda de investigación de 19000 € (sin gastos generales)
del Instituto de Salud Carlos III (PI04/90066) obtenida concurrentemente en la Convocatoria de Proyectos de Investigación de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
El Proyecto se encuadra dentro de la línea de estudios sobre variaciones en la práctica médica (Redes Temáticas C03/09 Y G03/202) desarrollados por el Grupo de
Variaciones en la Práctica Médica (Grupo VPM)
CONFLICTO DE INTERESES Y DESCARGOS La mayor parte de los miembros del Grupo VPM trabajan en instituciones dependientes
de los Departamentos de Salud de diversas Comunidades Autónomas. Estos Departamentos de Salud o las instituciones participantes en esta línea de la Red
IRYSS no comparten necesariamente el contenido de este trabajo, que es responsabilidad de sus autores.
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA
Enrique Bernal Delgado/Julián Librero López Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Avda Gómez Laguna 25. Planta 3. Oficina 2
Telf: 976 71 6792 Fax: 976 71 4670 Correo electrónico: [email protected]/ [email protected]
RESUMEN EJECUTIVO Antecedentes
1. Los estudios sobre variaciones de la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud español han sido escasos y fraccionarios; particularmente aquéllos cuya unidad de análisis es el área sanitaria.
2. Por otro lado, el conocimiento de las VPM ha sido reconocido como una
herramienta fundamental en la toma de decisiones de política sanitaria. En aquellos procedimientos sensibles a la oferta, -aquellos en los que el grado de certidumbre sobre la efectividad de un procedimiento es limitada, la decisión sobre el “paciente apropiado” no es nítida, y la medida de resultados depende de grados de enfermedad-discapacidad y percepción de las mejoras- los análisis de variaciones aportan argumentos útiles a la planificación y asignación de recursos.
3. Adicionalmente, existen pruebas de la distinta utilización de los
procedimientos sesnsibles a la oferta en función de la edad, el género y la privación social.
4. La artroplastia de rodilla, es un procedimiento frecuente en nuestro país, y
sujeto comúnmente a esperas y programas de concertación. El conocimiento precedente lo sitúa en el entorno de los procedimientos quirúrgicos programados de variabilidad moderada, siendo considerado sensible a la oferta para un buen número de los pacientes en espera de tratamiento.
5. Este estudio trata de generar conocimiento sobre la utilización de la
artroplastia de rodilla en el conjunto de áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud español.
Objetivos científicos: 1. Describir y cartografiar las variaciones geográficas en las tasas de utilización
de artroplastia de rodilla, atendidos en 147 áreas sanitarias españolas durante el año 2002.
2. Determinar las causas -relacionadas con la oferta y la demanda- subyacentes a las variaciones encontradas.
Metodología: 1. Diseño transversal en el que se calculan las tasas de utilización,
estandarizadas por edad y sexo y diseño ecológico en el que se evalúa el efecto de factores de la oferta y la demanda en la aparición de las variaciones; en particular, el efecto del género y las condiciones socioeconómicas de la población. Los sujetos de análisis son las 147 áreas de salud de 14 Comunidades Autónomas, que atienden aproximadamente 31,6 millones de personas. Las fuentes de datos utilizadas han sido para la elaboración de numeradores, el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD al alta del año 2002); para la elaboración de denominadores, el último censo de población disponible (2002); para la elaboración de indicadores de oferta, la encuesta de establecimientos sanitarios en régimen de internado del año 2002 (EESRI) y, para la elaboración de índices de privación, el panel de datos socioeconómicos publicado por Fundación La Caixa (2002).
Principales resultados 1. Se constata la importancia que ha adquirido la sustitución de rodilla en el SNS
(más de 23.000 intervenciones entre los poco más de 31,5 millones de habitantes incluidos en el estudio), con una tasa de 7,3 intervenciones por cada 10.000 habitantes y año.
1
2. Las tasas en mujeres son muy superiores a las tasas en hombres (10,9 vs. 3,7 por 10.000 mujeres y hombres), y son mucho más elevadas en mayores de 65 años, alcanzando las 35,7 intervenciones por 10.000 al referirse este grupo de edad.
3. El estudio muestra la presencia de importantes variaciones sistemáticas en las tasas de intervenciones de artroplastia (hasta 6 veces entre aquellas áreas que se encuentran en los extremos). Estas variaciones se mantienen en mayores de 65 años.
4. El estudio también muestra la presencia de variabilidad en la relación entre tasas en hombres y mujeres en las diferentes áreas, entre Comunidades Autónomas y dentro de cada Comunidad Autónoma.
5. Se detectó una correlación moderada entre el número de especialistas en COT y camas de COT en cada área y la tasa de intervenciones.
6. Se identificó la presencia de correlaciones positivas con poblaciones más jóvenes y de mayor desarrollo (natalidad, porcentaje de niños y adolescentes), y negativas con variables que sugieren poblaciones más envejecidas y rurales (mortalidad, porcentaje de personas mayores) o privación (tasa de paro).
Implicaciones 1. Los resultados apuntan tres estrategias de política y gestión sanitaria (y de
práctica clínica) para enfrentar el problema de la variabilidad: a. Un enfoque dirigido a reducir la incertidumbre (y la ignorancia) en la
toma de decisiones. Incluye el apoyo a la investigación clínica, la difusión del conocimiento científico y, en la medida de lo posible, su estandarización mediante guías y trayectorias clínicas.
b. El segundo enfoque que asume la presencia de incertidumbre e intenta evitar que las tasas de intervenciones se disparen siguiendo los dictados de una mayor disponibilidad de recursos. Incluye aspectos como el control de la oferta, revisión de la utilización inadecuada, el uso de incentivos dirigidos a reducir la utilización de servicios y la retroinformación comparativa sobre niveles de intervenciones.
c. El tercer enfoque intenta compartir la toma de decisiones con los pacientes. Se trata de trasladarles información y ayudarles a tomar decisiones clínicas en función de sus propias preferencias antes que en función de las preferencias de sus médicos.
2. En las zonas con tasas elevadas parece razonable incorporar estrategias clínicas, de gestión hospitalaria y de política sanitaria que reduzcan el énfasis puesto en ofrecer más recursos –intervenciones-, en la reducción de la estancia media y el incremento de la productividad. Los incentivos debería situarse con objeto de promover la existencia y cumplimiento de criterios de indicación.
3. En las zonas con tasas muy bajas cabe plantearse un problema de subutilización en personas que necesitan una determinada intervención. En este caso, sería conveniente situar los incentivos en la valoración de la necesidad de indicación en la consulta de atención primaria.
4. Por último, la variabilidad encontrada en las tasas de artroplastia sugiere que diferentes enfoques pueden coexistir, y las distintas estrategias deben adaptarse en función del nivel de decisión y del área sanitaria objeto de análisis. Por ejemplo, un mismo decisor puede promover una estrategia de incentivos para reducir la utilización en una área de salud (con tasas muy elevadas de procedimientos de elevada incertidumbre) al tiempo que desarrolla una estrategia para facilitar el acceso de personas que necesitan ser atendidas en otra área (con tasas muy bajas de procedimientos en poblaciones con discapacidad severa).
SUMARIO
Pag. Las variaciones geográficas en la realización de procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología
3
El manejo de la degeneración articular y la artroplastia de rodilla
3
La artroplastia de rodilla: incidencia y variabilidad 5Ausencia de registros y posibilidades del conjunto mínimo de datos básicos
5
INTRODUCCIÓN
Propósitos del proyecto 5
OBJETIVOS 7
HIPÓTESIS 8
Diseño 9Población a estudio 9Selección e inclusión de casos 11Asignación de casos a las áreas geográficas 11Otras variables y fuentes de información 12ANÁLISIS. Cálculo de tasas crudas, específicas y estandarizadas (método directo)
12
Cálculo del número de casos esperados (estandarización método indirecto) y de la razón de incidencia estandarizada
13
Cálculo de los estadísticos de variación 14Otros análisis empleados 16
MATERIAL Y MÉTODOS
Representaciones gráficas. 16
Las tasas de intervenciones para todos los grupos de edad y sexo y la variabilidad geográfica
18
Las tasas de intervenciones en mayores de 65 años. 23La perspectiva de género en la artroplastia de rodilla. 26La relación entre tasas de diferentes intervenciones 29La relación con los recursos disponibles 29
RESULTADOS
La relación con las variables socioeconómicas 30
Los resultados más importantes de este estudio 32Consideraciones 32Limitaciones 34
DISCUSIÓN
Implicaciones 35
BIBLIOGRAFÍA 37
ANEXO 1 40
ANEXO 2 43
ABREVIATURAS Lista de abreviaturas empleadas 44
GRUPO VPM Listado de investigadores del Grupo de Variaciones en la Práctica Médica
45
3
INTRODUCCIÓN
Las variaciones geográficas en la
realización de procedimientos de
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Las variaciones geográficas en los procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) han sido reconocidas en diversos estudios en otros países1-21 o en comparaciones internacionales.22-24
También algunos trabajos en España han valorado algunos procesos de COT aunque sólo en alguna Comunidad Autónoma25-27 hasta la reciente aparición del Atlas de Variaciones en cirugía ortopédica y traumatología en el Sistema Nacional de Salud (Atlas VPM-COT)28,29, que analizó las variaciones para 6 procedimientos en 111 áreas de salud de 9 Comunidades Autónomas (CCAA).
En la literatura internacional tienen especial interés los Atlas del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) en Ontario, Canadá6,11,20 y los Atlas de Darmouth5,10,15,17, en especial para este trabajo el Dartmouth Atlas of Musculoskeletal Health Care17, un trabajo que revisaba la variabilidad de diversos procedimientos de COT en Estados Unidos, realizado con el soporte de la American Academy of Orthpaedic Surgeons (AAOS).
Todos los trabajos previos coinciden en señalar que todos los procesos de COT no varían de igual manera. Por ejemplo, el ingreso por fractura de cadera suele mostrar escasa variabilidad, mientras que las intervenciones de artroplastia suelen estar sujetas a mayores variaciones.
En general, los procesos de baja variabilidad se dan en situaciones en las que existe un amplio acuerdo clínico sobre cual es la pauta de tratamiento mas adecuada y hay muy poco espacio para la discrecionalidad médica. En estos casos, las preferencias de los pacientes suelen estar alineadas con las estrategias de manejo clínico previstas por los médicos. Una tercera característica de estas situaciones es que suelen ser “dicotómicas” (se tiene o no una fractura, o una apendicitis) a diferencia de otras condiciones que se mueven en un continuo de gravedad (por ejemplo, los pacientes con artrosis de rodilla puede situarse en un amplio rango de situaciones funcionales y de dolor que aconsejarían o no una artroplastia).
Los procedimientos de elevada variabilidad, por contra, suelen incorporar un gran componente de discrecionalidad médica. En estos casos, la variabilidad refleja problemas subyacentes en la toma de decisiones clínicas, que pueden deberse a la ausencia de evidencias científicas sobre cual es la mejor pauta en una situación concreta (incertidumbre), al desconocimiento de las evidencias existentes (ignorancia) o, simplemente, a la incapacidad para tener en cuenta las preferencias de los pacientes en la relación entre riesgos y beneficios.
El manejo de la degeneración
articular y la artroplastia de
rodilla
La degeneración articular está fundamentalmente causada por la artrosis -la patología de base más frecuente, con especial incidencia en las personas de edad avanzada- y, en menor proporción, por la artritis reumatoide y algunos otros procesos, típicamente en personas más jóvenes que las afectadas por artrosis.
La artrosis grave origina dolor y una importante limitación para caminar que, en ocasiones, puede conllevar
4
una gran incapacidad para el desarrollo de las actividades de la vida diaria.
El tratamiento médico (perdida de peso, ejercicio, medidas fisioterápicas y, en su caso, analgésicos u otros fármacos para el control del dolor) tiene una efectividad limitada en los pacientes con síntomas graves y, por ello, en muchas ocasiones se recomienda la artroplastia de la correspondiente articulación, una intervención mayor para reemplazar la articulación afectada por una prótesis.
Aunque la evidencia proveniente de ensayos clínicos es muy limitada, existe un importante consenso clínico, apoyado en numerosos estudios observaciones que han utilizado diversas medidas de resultado (dolor, función y calidad de vida, entre otras), sobre la efectividad de la artroplastia de rodilla para mejorar el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes con degeneración articular grave.30,31
Los riesgos de la intervención, bien conocidos, incluyen la mortalidad quirúrgica, las complicaciones relacionadas con la prótesis y las complicaciones quirúrgicas generales. Asimismo, se requiere un periodo relativamente largo de rehabilitación tras la intervención.
Pese a estas características, los estudios de variaciones en la práctica médica suelen situar la artroplastia de rodilla en las zonas de “alta variabilidad”. La dificultad en la toma de decisiones estriba en que los pacientes con artrosis (o artritis) de rodilla se sitúan en un amplio rango de gravedad (desde pacientes con escaso dolor y mínima limitación funcional a pacientes con dolor muy importante e imposibilidad de caminar), y pueden haber otras articulaciones afectadas u otras comorbilidades que deban tenerse en cuenta si dificultan el éxito de la intervención.
El elevado grado de variabilidad, como ilustra la FIGURA 1 que muestra la gravedad de los pacientes en lista de espera de artroplastia en diferentes centros32, vendría dado por la discrecionalidad de los cirujanos ortopédicos de los diferentes territorios para indicar la respectiva intervención en situaciones de gravedad muy diferente.
5
La artroplastia de rodilla:
incidencia y variabilidad.
La artroplastia de rodilla es uno de los procedimientos más frecuentes de la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (COT), habiéndose relatado grandes variaciones entre países (desde 35 artroplastias en Noruega a 80 en Australia o Canadá o 92 en Estados Unidos, siempre por 100.000 habitantes) y dentro de cada país (desde 39 a 96 artroplastias por 100.000 habitantes según provincias en Canadá11 o desde 180 a 910 intervenciones por 100.000 personas aseguradas por Medicare en Estados Unidos)17.
Adicionalmente, las tasas de artroplastia de rodilla muestran una tendencia temporal rápidamente creciente en los países desarrollados.1
En el caso del Sistema Nacional de Salud, el Atlas VPM-COT encontró una incidencia anual de 7,87 artroplastias de rodilla por cada por 10.000 habitantes, y una amplia variabilidad entre áreas (diferencias en tasas de más de 6 veces).
Ausencia de registros y
posibilidades del conjunto mínimo de
datos básicos
El Sistema Nacional de Salud (SNS), a diferencia de algunos países como Canadá, no dispone de información sistemática sobre resultados de efectividad (dolor y función) de la intervención (aunque diversas series sugieren resultados comparables a los de cualquier otro país desarrollado), ni tampoco sobre la mayor parte de los riesgos asociados a la intervención.
El Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD), un registro genérico de todas las hospitalizaciones, puede permitir, con algunas limitaciones, estudiar las tasas de intervenciones, la presencia de variabilidad entre áreas geográficas, e identificar algunos tipos de sucesos adversos (esencialmente aquellos que se producen durante el ingreso hospitalario o que requieren una nueva hospitalización: algunos tipos de complicaciones, el reingreso temprano tras cirugía, el reingreso por motivos específicamente relacionados, reintervenciones), permitiendo una aproximación tanto a los niveles de utilización de este
Figura 1. Gravedad de los pacientes (escala
WOMAC) en lista de espera para intervención
de artroplastia en 9 hospitales del SNS.
Fuente: Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias:
perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en
servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red
IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
Centro A (150)
Centro B (46)
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Figura 1. Gravedad de los pacientes (escala
WOMAC) en lista de espera para intervención
de artroplastia en 9 hospitales del SNS.
Fuente: Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias:
perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en
servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red
IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
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procedimiento como a su seguridad.
El uso del CMBD tiene las ventajas adicionales de tratarse de una aproximación sistemática, de relativo bajo coste (se basa en una fuente ya disponible en el conjunto del SNS) y exhaustiva.
Las limitaciones vendrían dadas por la no inclusión de las intervenciones realizadas en hospitales privados (aunque en algunas Comunidades Autónomas esta fuente esta disponible) y la variabilidad en la identificación y registro de complicaciones.
Propósitos del proyecto
En conjunto, este proyecto pretende describir las tasas de intervenciones de prótesis de rodilla en el Sistema Nacional de Salud, describir los porcentajes y tasas poblacionales de determinadas complicaciones relacionadas con la intervención y valorar la posible existencia de asociación entre tasas de utilización, tasas de recursos y porcentajes y tasas de determinadas complicaciones, ofreciendo información útil sobre utilización y seguridad (individual y poblacional).
El proyecto se apoya fundamentalmente en bases de datos administrativas, fundamentalmente el CMBD, y en el análisis de variaciones en áreas pequeñas (small area analysis), para estudiar, en este caso, las variaciones en las intervenciones de prótesis de rodilla.
7
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir las variaciones en las tasas de utilización (estandarizadas por edad y sexo) de artroplastia de rodilla, entre las áreas de salud de varias Comunidades Autónomas, para el año 2002 y analizar las posibles asociaciones (ecológicas) con variables de oferta de recursos y socioeconómicas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las tasas estandarizadas de utilización de artroplastia de rodilla para el conjunto de la población, para los mayores de 65 años, y para los hombres y mujeres separadamente.
Analizar la variabilidad entre áreas usando los estadísticas clásicos del Análisis de Áreas pequeñas (Small Area Analysis, SAA)
Analizar la asociación entre oferta de recursos y las tasas de utilización de artroplastia de rodilla.
Analizar la asociación entre determinadas variables socioeconómicas y las tasas de intervenciones de artroplastia de rodilla.
8
HIPÓTESIS
HIPÓTESIS El proyecto tiene un (importante) componente descriptivo de las tasas ajustadas por edad y sexo para artroplastia de rodilla sobre el que no se formulan hipótesis.
No obstante, se van a evaluar tres hipótesis operativas sobre los componentes analíticos.
La primera hipótesis valorará las diferencias entre tasas de intervenciones por áreas de salud. Operativamente se ha adoptado la hipótesis nula de no diferencias entre áreas, una vez estandarizadas las tasas por la estructura de edad y sexo de las poblaciones de cada área.
De rechazarse dicha hipótesis se contrastará una segunda hipótesis analítica que valorará la presencia de asociación entre tasas de utilización y recursos por habitante. Operativamente se parte de la hipótesis nula de no asociación.
De rechazarse la primera hipótesis, se contrastará una tercera hipótesis que valorará la asociación entre menores tasas de artroplastia y peores indicadores socioeconómicos.
9
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño Estudio descriptivo, de las tasas estandarizadas por edad y sexo de las intervenciones de artroplastia de rodilla realizadas durante el año 2002 en las áreas de salud de las Comunidades Autónomas participantes.
Para el componente analítico del estudio y para desarrollar los objetivos secundarios, se utilizará el análisis ecológico con el que se estudiará la asociación entre variabilidad observada (medida con los indicadores clásicos desarrollados por el análisis de áreas pequeñas) e indicadores de oferta recursos y socio-económicos.
Población a estudio: 147 áreas
geográficas.
Se han seleccionado las 147 áreas geográficas, en 35 provincias, de las 14 CCAA participantes en el Proyecto Atlas de Variaciones en la Practica Médica en el Sistema Nacional de Salud (Proyecto Atlas VPM-SNS).
Estas CCAA son: Andalucía, Aragón, Asturias, Islas Baleares, Canarias, Cantabria, Cataluña, Comunidad Autónoma Valenciana, Comunidad Autónoma Vasca, Extremadura, Galicia, La Rioja, Murcia, Navarra.
Las 147 áreas participantes incluían, según el Padrón de 2002, una población de 31.699.154 habitantes, que representa algo más de las tres cuartas partes de la población de España que consta en el Padrón de 2002.
El Atlas, con la excepción de Cataluña, responde a la organización del territorio establecida por las respectivas administraciones sanitarias autonómicas que, como norma general, tiene el valor añadido de la vinculación entre área de salud y hospital de referencia.
En la TABLA 1 se recogen algunas características de interés de las áreas sanitarias utilizadas. Los datos del tamaño poblacional en mayores de 65 años, tienen la utilidad de describir las poblaciones geográficas más pequeñas con las que se ha trabajado, aspecto de interés a la hora de valorar la estabilidad de las tasas.
Tabla 1. Algunas características de las áreas empleadas en el 2002
habitantes >65 años CCAA Denominación n n en el proyecto Menor Mayor
Andalucía Áreas 32 32 10922 98628 Aragón Sectores 8 8 16416 70929 Asturias Áreas 8 8 35133 317852 Baleares Áreas 3 3 10796 107711 Canarias Islas 7 7 1951 98039 Cantabria Áreas 3 3 83663 296384
Sectores 55Cataluña Regiones 8 26 11632 333684
C. A. Valenciana* Áreas 20 19 11260 68502 C. A. Vasca Comarcas 7 7 29246 74567 Extremadura* Áreas 8 7 50066 257819 Galicia Áreas 17 17 33404 482282 La Rioja Áreas 1 1 279999 279999 Murcia Áreas 6 6 8018 65889 Navarra Áreas 3 3 14266 71255 *Los CMBD cedidos para el estudio no incluía información de un hospital. Se han
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agrupado las áreas 3-4 de Cantabria.
En el caso de Cataluña, dado que sus Regiones sanitarias eran demasiado grandes (sólo 7 en toda Cataluña) y sus Sectores demasiado numerosos y pequeños (46), se adoptó una agrupación intermedia en 26 áreas, desarrollada previamente por otros autores33, en la que Barcelona ciudad se mantiene como un área (igual a la región sanitaria de Barcelona) para obviar el problema de la asignación de residencia en la ciudad.
En la TABLA 2 se resume la división geográfica empleada en Cataluña. Nótese que en este caso, las poblaciones de las áreas así construidas pueden estar servidas por más de un hospital. En todo caso, y con una excepción, se han respetado los límites de las regiones sanitarias y las “áreas” se han construido mediante la agregación de sectores.
En conjunto, en este estudio participan, pues, un total de 121 de las 123 áreas de salud definidas por las Administraciones Sanitarias de 13 Comunidades Autónomas, y 26 áreas geográficas de Cataluña, en este caso definidas específicamente para el estudio de VPM siguiendo investigaciones previas.
Tabla 2. Descripción de las áreas geográficas empleadas en Cataluña Área Atlas
Región Sectores Descripción sectores
1 LLeida 07, 08, 09, 10, 11
Vall d'Aran, Alt Urgell, Alta Ribagorça, Pallars Jussà, Pallars Sobirà
2 Lleida 01, 03, 05, 06 Garrigues, Pla d'Urgell, Segrià, Urgell 3 Lleida 02, 04 Noguera, Segarra 4 Tarragona 13, 15 Baix Penedès, Tarragonès 5 Tarragona 12, 14, 16 Alt Camp, Conca de Barberà, Baix Camp 6 Tarragona,
Terres de l’Ebre 17, 18, 19, 20, 21
Priorat, Ribera d'Ebre, Terra Alta, Baix Ebre, Montsià
7 Girona 24, 27, 28 Pla de l'Estany, Garrotxa, Ripollès 8 Girona 26 Alt Empordà 9 Girona 25 Selva 10 Girona 23 Gironès 11 Girona 22 Baix Empordà 12 Costa de Ponent 29, 30 Barcelonès Sud, l'Hospitalet de Llobregat, Baix
Llobregat, Fontsanta 13 Costa de Ponent 34 Alt Penedès 14 Costa de Ponent 33 Garraf 15 Costa de Ponent 32 Baix Llobregat Delta-Litoral 16 Costa de Ponent 31 Baix Llobregat Centre-Nord 17 Costa de Ponent 35 Anoia 18 Barcelonès Nord
i Maresme 37 Maresme
19 Barcelonès Nord i Maresme
36 Barcelonès Nord
20 Centre 45 Osona 21 Centre 44 Sabadell 22 Centre 43 Terrassa, Rubí, Sant Cugat 23 Centre 42 Vallès Oriental 24 Centre 39, 40, 41 Berguedà, Solsonès, Cerdanya 25 Centre 38 Bages 26 Barcelona 46 Barcelona: Ciutat Vella, Eixample, Gràcia,
Horta-Guinardó, Les Corts, Nou Barris, Sant Andreu, Sant Martí, Sants-Montjuïc Sarriá-Sant Gervasi.
La fuente de datos poblacionales fue la actualización de los padrones municipales del año 2002, centralizados por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Las poblaciones de
11
los municipios, desagregadas en 18 grupos de edad (desde 0-4 años hasta 85 y más años) y sexo, se agruparon siguiendo los mapas sanitarios, para construir las poblaciones de las áreas sanitarias.
En el caso de municipios pequeños, para los que el INE no facilita la información desagregada por grupos de edad y sexo, se interpoló la estructura de la región a la que pertenecían.
En algunos análisis se utilizaron exclusivamente los habitantes de 65 y más años, o se separaron las poblaciones de hombres y mujeres.
Selección e inclusión de casos
Se seleccionaron todos los casos de artroplastia de rodilla definidos por la presencia de los códigos de procedimiento 81.54 (Sustitución total) y 81.55 (sustitución parcial de la articulación de la rodilla) de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 revisión Modificación Clínica (CIE9MC).
Las fuentes de información para incluir los casos fueron el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta hospitalaria y los registros de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de las Comunidades Autónomas (CCAA) participantes en el Proyecto Atlas de Variaciones en la Practica Médica en el Sistema Nacional de Salud.
El CMBD es un registro de todos los episodios de hospitalización ocurridos en los hospitales públicos, aunque en el caso del País Vasco se incluía también la información de los hospitales privados, y en el caso de Cataluña los datos se refieren a la Xarxa Hospitalaria d’Utilització Pública (XHUP), con independencia de la propiedad patrimonial de los centros hospitalarios. Canarias, Cataluña y País Vasco integran los registros de cirugía ambulatoria en la misma base de datos que los de hospitalización (CMBD), mientras el resto de CCAA utilizan registros separados. Al cierre de la toma de datos para estudio, no se dispuso de los registros de CMA de la Comunidad Valenciana y Navarra que no fueron incorporados.
Del CMBD y los Registros de CMA se obtuvo la información clínica (motivos de ingresos y otros diagnósticos; procedimiento quirúrgico principal y otros procedimientos) y administrativa (edad, sexo y residencia) referida a cada episodio de atención. Los diagnósticos y procedimientos contenidos en ambos registros están codificados siguiendo la CIE9MC.
Asignación de casos a las áreas
geográficas
La asignación de casos a cada área geográfica es uno de los aspectos esenciales en el análisis de VPM, ya que los episodios de hospitalización no se contabilizan en el hospital donde fueron ingresados sino en el área geográfica en la que residen. En el CMBD, algunas CCAA codifican la residencia siguiendo el nomenclátor de códigos municipales del INE, mientras que otras utilizan los códigos postales de la Administración de Correos, aspecto que permite asignar la mayor parte de las hospitalizaciones al municipio –y por tanto al área- de residen.
La calidad de la codificación del municipio difiere ampliamente entre hospitales, con porcentajes de casos con la residencia incompleta que pueden superar el 10% en varias CCAA. Esta situación ha obligado a la utilización de
12
normas de asignación de casos, consistentes en:
o Los casos con residencia en el extranjero o en CCAA diferentes a la del ingreso hospitalario fueron excluidos del análisis, ya que no se podían asignar a ningún área sanitaria.
o Los casos con código de residencia completo fueron asignados al correspondiente municipio, y desde este, a la correspondiente área sanitaria.
o Los casos con código de residencia incompleto que registraban sólo los dígitos de provincia del correspondiente código de INE o Postal, fueron reasignados al área del hospital en que ingresaron siempre que esta coincidiera con la de la provincia identificada en el código incompleto.
o Los casos con código de residencia incompleto en que la provincia identificada no coincidía con el hospital de ingreso fueron excluidos.
En tres Comunidades los datos recibieron un tratamiento diferente:
o Cataluña, cuyo CMBD no venía con el código de municipio, sino ya con el sector asignado, incluyendo los valores extranjero y desconocido que fueron excluidos.
o Murcia, que sólo aportó los datos para el estudio de COT. Aunque se aplicaron los mismos criterios, sus resultados no pueden compararse con los del conjunto del CMBD empleado en otros casos.
o Navarra, que asignó el Área combinando la información de tarjeta sanitaria y de la variable residencia.
Otras variables y fuentes de información
La variables de la oferta de recursos provienen del Catalogo Nacional de Hospitales (CNH) correspondiente a 200234 y de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado (EESRI) correspondiente a ese mismo año facilitada en soporte informático por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
La EESRI fue facilitada con los hospitales anonimizados. El equipo investigador identificó manualmente a los hospitales que habían aportado su CMBD y sus recursos fueron asignados a la respectiva área.
Las variables socioeconómicas provienen del Anuario Económico de España 2002 editado por “La Caixa”.35 Dado que este anuario tiene base municipal, los indicadores fueron agregados en las respectivas áreas de salud ponderándolos por el número de habitantes de cada municipio. En algunos casos fue necesario fusionar diversas áreas de salud de un mismo municipio, quedando un total de 132 áreas para estos análisis.
ANÁLISIS.
Cálculo de tasas crudas,
específicas y estandarizadas
(método directo)
Refiriendo todos los episodios de ingreso a las poblaciones de procedencia, se obtuvieron las tasas crudas de intervenciones.
Es importante reseñar que se contabilizan episodios de alta y no personas, aunque en los procedimientos estudiados es esperable una gran equivalencia entre ellas, dada la baja la probabilidad de reingreso por repetición de las
13
intervenciones quirúrgicas analizadas en el mismo año. Con todo, en sentido estricto, las tasas crudas utilizadas representan el número de altas generadas en el año 2002 (numerador de la tasa) por la población de un área (denominador). Como norma, se han calculado siempre las tasas por 10000 habitantes.
Dado que la edad y el sexo son dos variables determinantes de la morbilidad (de especial importancia en las patologías asociadas a la osteoporosis o la artrosis), las diferencias en la distribución de la población de las diferentes áreas justificaría la variabilidad en sus respectivas tasas de intervenciones. Para controlar este efecto se calcularon las tasas específicas que presentaban los grupos de edad y sexo de las diversas áreas. Las edades se agruparon en 8 tramos cuando se estudiaban áreas (0-24, 25-44, 45-64, 65-69, 70-74, 75-79, 80-84 y 85 y más años) y en 18 cuando se analizaron provincias (tramos quinquenales desde 0-4 a 85+ años).
Para sintetizar la información citada (16 tasas específicas por área) y obtener una sola medición que facilitase la comparación entre áreas obviando sus diferencias demográficas, se calcularon las tasas estandarizadas por edad y sexo, empleando como pirámide de referencia la de la población española registrada en el censo del 2001. Estas tasas estandarizadas, las más empleadas en el estudio, pueden no coincidir con las tasas crudas, ya que representan las tasas que tendrían las diversas áreas si todas tuvieran una población con la distribución de edad y sexo de la población española.
Para cada una de estas tasas estandarizadas se calcularon también los intervalos de confianza del 95%. Estas tasas estandarizadas, divididas en intervalos acordes con sus rangos, son las representadas en los mapas de tasas del Atlas.
Cálculo del número de casos esperados
(estandarización método indirecto) y de la razón de
incidencia estandarizada
La precisión estadística de los cálculos mencionados varía de acuerdo al tamaño de la población y el número de intervenciones realizadas. De este modo, el error en la estimación de dichas tasas puede llegar a ser importante para procedimientos con escasos efectivos y/o en áreas con poca población, situaciones en las que es preferible analizar las razones de incidencia estandarizada (RIE), que requieren estimar los casos esperados en cada área (método indirecto de estandarización).
El número de casos esperados en cada área se obtuvo calculando, para el conjunto de la población estudiada, las tasas específicas por grupo etario y sexo, multiplicando este riesgo de intervención por los efectivos poblacionales correspondientes de cada área, y sumando los resultados. Se obtiene así el número de casos que cabría esperar en las diversas áreas si cada uno de sus subgrupos de edad-sexo se comportara siguiendo el patrón de la población general. En otros términos, el número de casos esperados representa el número de intervenciones que se realizarían si los habitantes de las respectivas áreas tuvieran una probabilidad de recibir tales intervenciones similar a la de la población general de la misma edad y sexo. Es el método de estandarización conocido como indirecto.
A diferencia del método directo utilizado para calcular las tasas estandarizadas, y dado que ahora se aplican unas tasas específicas constantes (la de la población general)
14
sobre las pirámides de cada área, este método no permite la comparación entre áreas, pues no pueden obviarse las diferencias en estructura de edad y sexo entre ellas, pero sí permite la comparación de cada una con un patrón global, en este caso el de la población de todas las áreas incluidas en el estudio. La estandarización indirecta es un método usualmente empleado cuando se desconocen las tasas especificas locales (sólo el número absoluto de sucesos), o cuando estas tasas específicas se basan en muestras pequeñas y, por tanto, imprecisas.
El índice construido con la estandarización indirecta es la razón de incidencia estandarizada (RIE), o razón entre casos observados y esperados, que adopta el valor 1 para el conjunto de la población incluida. En este sentido, una razón de incidencia estandarizada de, por ejemplo, 1,55, debe interpretarse como que la correspondiente área realiza un 55% de intervenciones más que la media de las áreas revisadas.
También se calcularon los intervalos de confianza del 95% de estas RIE, que permiten valorar si las diferencias eran o no estadísticamente significativas respecto a la media de la población de las 147 áreas revisadas. Los mapas de razones de incidencia representan este estadístico en 5 tramos: sin diferencias significativas respecto a la media de las áreas, diferencias significativas en más o en menos de hasta un 50%, y diferencias significativas en más o en menos iguales o superiores al 50%.
Cálculo de los estadísticos de
variación
Se emplearon los siguientes estadísticos de variabilidad:
Razón de variación (high-low ratio, extremal quotient, RV): es la razón entre el más alto y el más bajo de los valores observados (valor máximo / valor mínimo). Pese a que apenas utiliza información (sólo los dos valores extremos) es muy utilizado por su sencillez y por ser muy intuitivo (una razón de variación igual a 2, indica el doble de utilización). Sin embargo, este indicador de variabilidad presenta importantes limitaciones ya que es muy sensible a las tasas bajas, a las diferencias en el tamaño de la población entre áreas, a los reingresos y a los valores extremos; su poder estadístico es muy bajo y, si algún área no tiene sucesos -usual en estudios en pequeñas áreas- ofrece valores incongruentes. Actualmente, y al margen de utilizar otros estadísticos, es usual sustituirlo por los razón de variación entre las áreas en los percentiles 95 y 5 (RV95-5) que reduce el efecto de los valores extremos, y acompañarlo de la razón de variación entre los percentiles 75 y 25 (RV75-25) que ofrece una idea de la variabilidad en el 50% central de las observaciones.
Coeficiente de variación no ponderado (Unweighted Coefficient of Variation, CVu o CV): es el cociente entre la desviación estándar y la media (CVu = Su/Yu). Donde: Su2 = ∑(Yi-Yu)2/(k-1); Su = √ ∑(Yi-Yu)2/(k-1); Yu = media no ponderada (∑ Yi/k) de las áreas; Yi = media del área i; k = número de áreas. El CVu expresa el valor de la desviación estándar en unidades de media con la ventaja, frente a la desviación estándar, de no depender de las unidades de medida. Es interpretable en términos de variación relativa (más variabilidad a mayor valor del coeficiente).
Coeficiente de variación ponderado (Weighted Coefficient
15
of Variation, CVw): es el cociente entre la desviación estándar entre áreas y la media entre áreas, ponderadas por el tamaño de cada área (CVw = Sw/Yw), donde: Sw2 = ∑[ni(Yi-Yu)]/(∑ni-1); Sw= √ [∑[ni(Yi-Yu)]/(∑ni-1)]; Yi = media del área i; Yu = media poblacional (= prevalencia); Yw= ∑niYi/∑ni (= media ponderada); k = número de áreas. El CVw es similar al CVu, si bien otorga mayor peso a las áreas con mayor número de habitantes y soporta mejor que éste la presencia de áreas con tamaños poblacionales diferentes. Es uno de los estadísticos de elección cuando el tamaño de las áreas es muy diferente.
Componente sistemático de la variación (Systematic Component of Variation, SCV): mide la variación de la desviación entre la tasa observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. Es una medida derivada a partir de un modelo que reconoce dos fuentes de variación: variación sistemática (diferencia entre áreas) y variación aleatoria (diferencia dentro de cada área). Matemáticamente es expresado como [∑((Oi-Ei)2)/Ei) - ∑(1-Ei)] / k, donde: Oi = número de intervenciones observadas en área i; Ei = número de intervenciones esperadas en área i en función de la estructura de edad y sexo y las tasas específicas de intervenciones por edad y sexo (ajuste por el método indirecto); k = número de áreas. Mide la variación de la desviación entre la tasa observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. A mayor SCV mayor variación sistemática (no esperable por azar).
Ji al cuadrado (χ2): es la clásica medida de relación entre dos variables cualitativas, empleada con k-1 grados de libertad (∑(Oi-Ei)2/Ei). Donde: Oi= número de intervenciones observadas en área i; Ei= número de intervenciones esperadas en área i (obtenidas por el método indirecto). Aunque este estadístico no mide directamente la variabilidad, permite conocer si las tasas entre áreas resultan homogéneas. Si no se producen reingresos, como sucede en algunos de los procedimientos estudiados, asume una distribución de Poisson, lo que aporta la ventaja de permitir la realización de pruebas de significación estadística frente a una distribución conocida. Expresa si las diferencias entre los casos observados y los casos esperados es significativa.
Cálculo de las tasas acumuladas por edad/cohortes ficticias. A partir de las tasas especificas de intervenciones, y asumiendo que las tasas del año 2002 se mantuvieran constantes en años sucesivos, se estimó la probabilidad de ser intervenido antes de alcanzar una determinada edad, lo que representa una forma de valorar el impacto poblacional de la variabilidad en las tasas de intervenciones. Este tipo de estadístico, que sobre todo se representa gráficamente, es interpretable como la tasa de personas que habrían sido intervenidas a una determinada edad en las diferentes áreas, si las tasas del 2002 se mantuvieran a lo largo de sus vidas. Esta interpretación debe verse en un sentido estadístico, no real, ya que en muchos casos se trata de órganos dobles procesos que pueden darse más de una vez en la vida (fracturas de cadera, por ejemplo) y, en realidad, una persona podría haber recibido más de una intervención. De hecho, los sucesos del numerador se refieren a intervenciones o procesos, mientras que el denominador empleado fueron personas. Este cálculo
16
se realizó para las poblaciones provinciales, ya que al aumentar el tamaño de la población, la agregación por provincias, permitía estabilizar las tasas y evitar el impacto de las áreas con valores extremos.
Razón entre el SCV de la fractura de fémur y otros procesos (RSCVffémur). Este estadístico toma como criterio de variabilidad poblacional el SCV de la fractura de cadera (un proceso en el que la variación en utilización de debe a variación en la incidencia y no a otros factores) a la que se otorga el valor 1. En este sentido una RSCVffémur de 2 significa que el SCV del correspondiente proceso es el doble que el de la fractura de fémur.
Número (y porcentaje) de áreas con razón de incidencia estandarizada inferior o superior en más de un 50% a la media del SNS (RIE<>50%). Este estadístico describe el número de áreas que tienen una RIE superior o inferior en más (o menos) del 50%, y estadísticamente significativa, a la razón de incidencia del conjunto de la población estudiada (=1). Una cifra de, por ejemplo, RIE<50 de 12(10,8%), indica que 10 áreas de salud (el 10,8% del total) tienen una tasa de intervenciones que es menor, en más de un 50% y de forma estadísticamente significativa, a la media del SNS. Se presentan 3 valores con el número de áreas inferior, superior y la suma de ambos. Este último valor da una idea de la variabilidad global a nivel geográfico.
Otros análisis empleados
Análisis de la varianza explicada por el factor Comunidad Autónoma. Estadístico utilizado para valorar si las tasas de las áreas de una misma CCAA correlacionan entre si y sobre medias diferentes a las de otras CCAA. A mayor valor, mayor correlación entre áreas de una misma CCAA. En este apartado también se valora si se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias entre todas las CCAA. No es un estadístico de variabilidad y su objetivo es valorar si las áreas de una misma CCAA tienen valores similares entre si (y diferentes a los de las otras CCAA).
Correlación de Spearman y regresión lineal simple. Se han empleado ocasionalmente para analizar la presencia de asociaciones entre variables. Básicamente las tasas de procedimientos entre si o entre tasas de procedimientos y variables de la oferta.
Representaciones gráficas.
Gráficos de puntos (dotplot). Para representar gráficamente la variabilidad se utilizan gráficos de puntos (dotplot) en los que cada punto representa el valor de una tasa en un área de salud. Las áreas con tasas similares se representan al mismo nivel, con lo que los dotplot adoptan una imagen romboidal, que será más simétrica cuanto más se parezca la distribución estudiada a una normal.
Gráficos de puntos (dotplot) en escala logarítmica de media 0. Cuando se usan los gráficos en escalas de números naturales, con tasas de intervenciones que se mueven en rangos muy diferentes, los dotplot no permiten una clara visualización de la variabilidad dado que los procedimientos con menores tasas se agrupan en la base de la gráfica sugiriendo menor variación (desde el punto de vista de la variabilidad existe la misma desde 2 a 4 que desde 20 a 40 –el doble- aunque en su representación conjunta en un dotplot, esta última aparecería comprimida en la parte baja de la gráfica aparentando escasa
17
variación). Para mostrar la variabilidad se recurre a la escala logarítmica, que permite obviar este efecto al mostrar todos los valores en la misma escala. Adicionalmente, a los logaritmos de las tasas se les ha restado el logaritmo de la media de las áreas, de modo que la escala se distribuye en una media común para todas las áreas estudiadas de valor = 0. Nótese que si las tasas de las respectivas CCAA son homogéneas se distribuirán en torno a esta media (como sucede con la fractura de cadera), mientras que si son diferentes se situarán por encima o debajo de esta media.
Gráficos de probabilidad acumulada (cohortes ficticias). Se trata de gráficas en las que se han dibujado las tasas acumuladas de intervenciones para cada grupo de edad y sexo. Como norma se muestra la media de toda la población estudiada y las tasas acumuladas de las provincias con menor y mayor tasa global de intervenciones. Se trata de cohortes ficticias que asumen que las tasas de intervenciones del año 2002 se mantendrán a lo largo de la vida de las personas, pero son muy intuitivas para explicar el impacto poblacional de las diferencias en tasas de intervención.
Mapas de tasas. Recogen en 5 tramos, adecuados al rango de tasas de cada intervención, la incidencia acumulada del respectivo procedimiento. Su principal utilidad es visualizar la existencia de patrones geográficos de los respectivos procesos.
Mapas de razones de incidencia. Aunque tienden a ser similares a los mapas de tasas, en este caso recogen las áreas que están significativamente por encima o debajo de la media del conjunto de áreas. Se representan en 5 colores: amarillo (no existen diferencias significativas), azul oscuro (diferencias en menos iguales o superiores al 50%), azul claro (diferencias en menos inferiores al 50%), rojo oscuro (diferencias en más iguales o superiores al 50%), rojo oscuro (diferencias en más inferiores al 50%).
18
RESULTADOS
Las tasas de intervenciones para todos los grupos de
edad y sexo y la variabilidad geográfica
La artroplastia de rodilla (no asociada a fractura de cadera), con 23.257 intervenciones en las CCAA participantes y una tasa cruda de 7,34 intervenciones por 10000 habitantes es uno de los procedimientos más frecuentes de la especialidad de COT (TABLA 3).
Las tasas estandarizadas (excluidas las áreas con valores por fuera del P5-P95) variaron desde 2,29 a 14,71 artroplastias por 10.000 habitantes y año, de modo que en el área en el P95 se realizaron 6,4 veces más intervenciones de artroplastia que en el área en el P5 (RV5-95=6,43).
Si se valoran las áreas con tasas en el 50% central, estas variaron desde 5,1 a 9,8 por 10.000 hab. (RV25-75=1,93).
Los estadísticos clásicos de análisis de áreas pequeñas sitúan la artroplastia de rodilla como un procedimiento de alta variabilidad (RV5-95=6,43; CV5-95=0,40; CVw5-95=0,41; CSV5-95=0,27).
El CSV5-95 (0,274) fue 3,58 veces mayor que el CSV5-95 de los ingresos por fractura de fémur en las mismas áreas y en el mismo periodo (0,076) se tomó como referencia dadas las especiales características de este ingreso.
19 áreas mostraron Razones de incidencia estandarizadas de intervenciones de artroplastia de rodilla significativamente menores que 0,50 (respecto al conjunto del SNS), mientras que 25 áreas mostraron valores significativamente mayores que 1,50.
Tabla 3. La artroplastia de rodilla en el Sistema Nacional de Salud.
Tasas y estadísticos de variabilidad. Todos 65+ años n artroplastias rodilla 23.257 19.236 Población 31.699.154 5.388.456 Tasa cruda 7,34 35,70 Tasa estandarizada (Percentil 5) 2,29 10,88 Tasa estandarizada (Percentil 25) 5,09 23,79 Tasa estandarizada (Percentil 50) 7,25 34,20 Tasa estandarizada (Percentil 75) 9,82 46,77 Tasa estandarizada (Percentil 95) 14,71 70.68 RV5-95 6,43 6,50 RV25-75 1,93 1,97 CV5-95 0,40 0,40 CVW5-95 0,41 0,40 SCV5-95 0,27 0,284 p(χ2)5-95 <0,001 <0,001 Razón SCVartrod/SCVffémur 3,58 3,38 n áreas con RIE<0,50 19 17 n áreas con RIE>1,50 25 24 ANOVACA (% explicación varianza) 27% 28% IC95% ANOVACA 3%-51% 4%-52% ¿la tasa media de las CCAA es diferente? SI SI n=147 áreas de salud de 14 Comunidades Autónomas. RV: razón de variación; CV: coeficiente de variación; CVW: coeficiente de variación ponderado; SCV: Componente sistemático de la variación; p(χ2)= valor de p en la prueba de ji al cuadrado. RIE: razón de incidencia estandarizada; IC95%: intervalo de confianza del 95%. Los subíndices indican los límites de los percentiles incluidos para el cálculo del respectivo estadístico. Todas las tasas han sido estandarizadas por edad y sexo, excepto la tasa cruda.
19
En la FIGURA 2 se muestra el dotplot de las tasas estandarizadas de artroplastia de rodilla (por 10.000 habitantes, todos los grupos de edad/sexo) en las 147 áreas de salud de las 14 CCAA participantes, que muestra gráficamente los resultados descritos.
En la FIGURA 3, se muestran estas mismas tasas en escala logarítmica de media = 0, una representación que permite apreciar mejor la variabilidad entre áreas.
Un 21,8% de las áreas (29 áreas sobre las 133 incluidas entre los P5-95) se situaron por fuera del intervalo entre -0,5/+0,5 en la escala logarítmica, intervalo de referencia por corresponder aproximadamente a la variabilidad detectada para la fractura de cadera.
Figura 2. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla por 10.000 habitantes según
área de salud de residencia.
Las tasas (excluidas las áreas por fuera de los
percentiles 5-25, en azul claro), variaron desde
2,29 a 14,71 por 10.000 habitantes
Cada punto representa un área de salud (n=147,
incluyendo las 14 áreas con valores por fuera de los
percentiles 5-95).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Tasa
por
10.
000
hab.
Figura 2. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla por 10.000 habitantes según
área de salud de residencia.
Las tasas (excluidas las áreas por fuera de los
percentiles 5-25, en azul claro), variaron desde
2,29 a 14,71 por 10.000 habitantes
Cada punto representa un área de salud (n=147,
incluyendo las 14 áreas con valores por fuera de los
percentiles 5-95).
0
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20
Tasa
por
10.
000
hab.
20
En la FIGURA 4 se muestran estas mismas tasas (también en escala logarítmica de media = 0) por separado para cada una de las CCAA participantes. Aunque buena parte de las áreas se sitúan entre los intervalos -0,5/+0,5 pueden apreciarse comportamientos diferentes, con CCAA (por ejemplo, la A y la F) que tienen a situar buena parte de sus áreas por encima del límite del +0,5 (indicando tasas de intervenciones más altas que el promedio del SNS), mientras que otras CCAA (por ejemplo, las denominadas en la figura con las letras E, G, K y L) sitúan muchas áreas por debajo del -0,5 (indicando tasas de artroplastias por debajo del promedio del SNS.
En esta figura también puede apreciarse que mientras algunas CCAA mantienen tasas de intervenciones relativamente cercanas en sus áreas (por ejemplo, F, H, N), otras CCAA muestran una enorme dispersión en las tasas entre áreas de salud de su mismo territorio (por ejemplo, G, L), indicando que la variación intracomunidad puede ser más importante que las variaciones entre CCAA.
Figura 3. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla en escala logarítmica de
media 0.
La artroplastia de rodilla se sitúa como un
procedimiento de alta variabilidad entre áreas
(6,4 veces más intervenciones en el área en el P95 que en el área
en el P5).
Cada punto representa un área de salud (n=133, una vez excluidas las 14 áreas
con valores por fuera de los percentiles 5-95).
-1,0
-0.5
0
0.5
1,0
Tasa
por
10.
000
hab.
Esc
ala
loga
rítm
ica
21
En la FIGURA 5 se muestran las tasas de artroplastias (por 10.000 habitantes y estandarizadas por edad y sexo, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%) en las 35 provincias de las 14 CCAA participantes. En esta ocasión, y pese a la mayor estabilidad de las tasas provinciales, las tasas variaron entre 2,49 y 13,46 intervenciones por 10.000 habitantes (RV=5,41).
La FIGURA 6 muestra las tasas de artroplastia de rodilla, acumuladas –bajo ciertas asunciones- a lo largo de la vida, para las provincias en los percentiles 5, 50 y 95 de la figura previa (provincias en la segunda posición, mediana y penúltima en tasas de artroplastia. Puede verse como la artroplastia de rodilla es casi inexistente hasta una edad cercana a los 60 años, momento en que inicia un crecimiento exponencial hasta los 75 años de edad, para comenzar un aplanamiento de la curva y estabilizarse hacia los 80 años.
Figura 4. Tasas estandarizadas de artroplastias por Comunidades Autónomas (escala logarítmica de media 0). La variabilidad intra y entre Comunidades Autónomas es importante. Las Comunidades A y F tienden a situar buena parte de sus áreas por encima del limite del +0,5, mientras E, G, K y L lo hacen por debajo del limite -0,5. Cada punto representa un área de salud y se hallan agrupados por CCAA. (n = 147 áreas de salud, P)
-1.5
-1
-.5
0
.5
1
1.5Ta
sa p
or 1
0.00
0 ha
b. E
scal
a lo
garít
mic
a
A B C D E F G H I J K L M N
Figura 4. Tasas estandarizadas de artroplastias por Comunidades Autónomas (escala logarítmica de media 0). La variabilidad intra y entre Comunidades Autónomas es importante. Las Comunidades A y F tienden a situar buena parte de sus áreas por encima del limite del +0,5, mientras E, G, K y L lo hacen por debajo del limite -0,5. Cada punto representa un área de salud y se hallan agrupados por CCAA. (n = 147 áreas de salud, P)
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or 1
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0 ha
b. E
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mic
a
A B C D E F G H I J K L M N
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En la FIGURA 6 puede verse también la probabilidad que tiene una persona que reside en una determinada provincia de haber recibido una artroplastia de rodilla a los 85 (o más) años. Así, asumiendo que se mantuvieran constantes las tasas de intervenciones de 2002 y que una persona sólo pudiera recibir una intervención a lo largo se su vida, de cada 167 residentes en la provincia en el P5, uno caminaría con una artroplastia de rodilla a la edad de 85+ años; en la provincia en el P95 esta cifra sería de 1 por cada 31 personas de 85+ años.
En la FIGURA 7 se muestra la distribución territorial de las tasas de artroplastia de rodilla. Andalucía (sobre todo central y occidental), norte de Cataluña, País Vasco y Rioja concentran las áreas con tasas superiores a 9 artroplastias por 10.000 habitantes.
En la FIGURA 8 se muestra la distribución territorial de las
Figura 7. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla en 147 áreas del
Sistema Nacional de Salud.
Andalucía, norte de Cataluña, País Vasco
y La Rioja concentran la mayor parte de
áreas con tasas superiores 9
artroplastias por 10.000 habitantes.
0 - 3>3 - 6>6 - 9>9 - 12>12sin datos
0 - 3>3 - 6>6 - 9>9 - 12>12sin datos
0 - 3>3 - 6>6 - 9>9 - 12>12sin datos
0
5
10
15
20
Tasa
por
10.
000
hab.
Figura 5. Tasas estandarizadas de artroplastia de rodilla por provincias.
Las tasas por provincias variaron desde 2,49 a 13,46 artroplastias por 10.000 habitantes.
Cada barra representa una provincia (n=35). Los puntos representan el intervalo de confianza del 95% de la tasa estandarizada.
0
10
20
30
40
tasa
s ac
umul
adas
1.0
00 h
ab.
0 25 4565
7075
8085+edad
Figura 6. Tasas de artroplastia de rodilla, acumuladas a lo largo de la vida, para las provincias en los percentiles 5, 50 y 95.
Bajo determinadas asunciones, la probabilidad de recibir una artroplastia de rodilla a lo largo de la vida varía entre el 0,6% y 3,2%
según provincia de residencia. Las líneas representan tasas acumuladas de artroplastias para las provincias en los
respectivos percentiles asumiendo un máximo de una intervención por persona.
23
RIE que, al identificar las áreas cuyas diferencias con la media del SNS no son estadísticamente significativas, ilustra mejor la variabilidad entre áreas. Como se veía en el mapa de tasas estandarizadas, Andalucía (sobre todo central), norte de Cataluña, País Vasco y Rioja concentran las áreas con tasas significativamente superiores a la media del SNS. En el lado contrario, las áreas de salud de Extremadura, Galicia, Asturias y Cantabria tienden a situarse por debajo del promedio del SNS.
Figura 8. Razón de incidencia estandarizada
(RIE) de intervenciones de artroplastia de rodilla.
Andalucía, Cataluña, País Vasco y La Rioja y
concentran la mayor parte de áreas con tasas
significativamente superiores a la media del
Sistema Nacional de Salud. Extremadura, y la
franja atlántica concentran las áreas con
tasas significativamente inferiores a la media.
< 0 . 5> = 0 . 5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 . 5
< 0 . 5> = 0 . 5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 . 5
< 0 . 5> = 0 . 5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 . 5
24
Las tasas de
intervenciones en mayores de 65
años.
Algo más de 19.000 artroplastias (el 82,7% de todas las artroplastias) se realizaron sobre personas de 65 y más años. La tasa cruda en este grupo de edad fue de 35,7 intervenciones por 10.000 personas (TABLA 1)
En la FIGURA 9 se muestran las tasas de intervenciones por áreas de salud para las personas de 65 y más años. Con este denominador, mucho más adecuado para la población susceptible de intervenciones de artroplastia, las tasas variaron desde 10,88 por 10.000 mayores de 65 años en el área en el P5, a 70,68 en el área en el P95.
Los estadísticos de variabilidad para este grupo de edad(TABLA 1) fueron prácticamente iguales a los descritos para el conjunto de la población (RV5-95: 6,50; CV5-95: 0,40; CVw5-95:0,40; CSV5-95: 0,284). Incluso la razón del SCV respecto al de la fractura de cadera fue muy similar.
El análisis gráfico de la variabilidad en las tasas para mayores de 65 años por Comunidades Autónomas (FIGURA 10) muestra también un patrón muy similar al ya mostrado para el conjunto de la población.
Esta patrón, como se señaló para todos los grupos de edad y sexo, combina importantes diferencias en las tasas de artroplastias entre Comunidades Autónomas y, no menos importantes, diferencias en las tasas entre las áreas de salud de una misma Comunidad Autónoma.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tasa
por
10.
000
hab.
65+
año
s
Figura 9. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla por 10.000 habitantes de 65 o más años según área de
salud de residencia.
Las tasas (excluidas las áreas por fuera de los
percentiles 5-25, en azul claro), variaron desde
10,88 a 70,68 por 10.000 personas de 65 o más
años.
Cada punto representa un área de salud (n=147,
incluyendo las 14 áreas con valores por fuera de los
percentiles 5-95).
25
En cuanto a la distribución geográfica, tanto el mapa de tasas estandarizadas (FIGURA 11) como el de RIE (FIGURA 12) muestra un patrón muy similar al descrito para todos los grupos de edad, si bien en el mapa de RIE aumenta el número de áreas sin diferencias significativas con la media del SNS (un aspecto derivado del menor tamaño poblacional).
A B C D E F G H I J K L M N
-1.5
-1
-.5
0
.5
1
1.5
Tasa
por
10.
000
hab.
65+
año
s. E
scal
a lo
garít
mic
a
Figura 10. Tasas estandarizadas de artroplastias por Comunidades Autónomas (escala logarítmica de media 0) para mayores de 65 años.En mayores de 65 se mantiene la variabilidad intra y entre Comunidades Autónomas que se detectaba al analizar todos los grupos de edad. Cada punto representa un área de salud y se hallan agrupados por CCAA. (n = 147 áreas de salud)
Figura 11. Tasas estandarizadas de
artroplastia de rodilla en mayores de 65 años en
147 áreas del Sistema Nacional de Salud.
-
-
11 3
> 0 40
d t
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
-
3 - 54
> 0i o
-
-
11 3
> 0 40
d t
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
-
3 - 54
> 0i o
-
-
11 3
> 0 40
d t
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
-
3 - 54
> 0i o
11 3
> 0 40
d t
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
-
3 - 54
> 0i o
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
0 5> 5 0
> 5 66
s n a s
-
3 - 54
> 0i o
26
Figura 12. Razón de incidencia estandarizada
(RIE) de intervenciones de artroplastia de rodilla en mayores de 65 años.
< 0 .5>= 0 .5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 .5
< 0 .5>= 0 .5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 .5
< 0 .5>= 0 .5 & < 1N S> 1 & < = 1 .5> 1 .5
27
Figura 14. Tasas por 10.000 hombres y
mujeres mayores de 65 años.
En los mayores de 65 se mantienen las
diferencias en tasas entre hombres y
mujeres.
Cada punto representa un área de salud (n=147).
0102030405060708090
100110120130140150
Tasa
s po
r 10
.000
hom
bres
y m
ujer
es >
65 a
ños
La perspectiva de género en la
artroplastia de rodilla.
Las mujeres recibieron 17.508 artroplastias de las 23.257 que se realizaron en 2002 en las 147 áreas de salud participantes, lo que supone un 75,28% de todas las artroplastias. La tasa cruda en mujeres fue de 10,87 artroplastias por 10.000, frente a 3,69 artroplastias por 10.000 hombres.
La FIGURA 13 (todos los grupos de edad) y la FIGURA 14 (mayores de 65 años) muestran las tasas estandarizadas por áreas de salud, para hombres y mujeres por separado.
En la FIGURA 15 se muestran las ratios de intervenciones mujer/hombre en cada área de salud. Con alguna excepción, en todas las áreas se operaron más mujeres que hombres, aunque esta ratio fue muy variable (la mayoría de áreas se sitúan entre 2 y 5 veces más intervenciones en mujeres que
Figura 13. Tasas por 10.000 hombres y
mujeres.
Las mujeres (desde 1,27 a 29,68 artroplastias
por 10.000) presentan tasas muy superiores a
los hombres (desde áreas en las que no se
realizó ninguna intervención en
hombres a 12,14 por 10.000)
Cada punto representa un área de salud (n=147).
0
5
10
15
20
25
30
Tasa
por
10.
000
hom
bres
y m
ujer
es.
28
hombres).
En la FIGURA 16 (todos los grupos de edad) y FIGURA 17 (mayores de 65 años) se cartografían las ratios de intervenciones hombre/mujer.
Figura 15. Ratio mujer/hombre en tasas
de intervenciones de artroplastia de rodilla.
La tasas de intervenciones en hombres son muy inferiores a las de
mujeres, aunque existe una gran variación
entre áreas en la ratio de intervenciones por
genero.Un ratio de 1 implicaría que los hombres son operados igual que las mujeres; 0,5
implica que los hombres son operados la mitad que las mujeres, y un ratio de 0,2
implica que los hombres son operados 5 veces menos
que las mujeres.
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
Ratio
hom
bre/
muj
erFigura 16. Ratio hombre/mujer en Intervenciones de artroplastia de rodilla.Las mujeres, tras el ajuste por edad, reciben muchas más artroplastias de rodilla que los hombres, aunque este ratio es muy variable entre áreas.
Un ratio de 0,5 implica que los hombres son operados la mitad que las mujeres, y un ratio de 0,2 implica que los hombres son operados 5 veces menos que las mujeres.
< 0.20.2 - 0.50.5 - 0.660.66 - 1.51.5 - 22 - 5> 5
Figura 17. Ratio hombre/mujer en Intervenciones de artroplastia de rodilla en mayores de 65 años.Un ratio de 0,5 implica que los hombres son operados la mitad que las mujeres, y un ratio de 0,2 implica que los hombres son operados 5 veces menos que las mujeres.
< 0.20.2 - 0.50.5 - 0.660.66 - 1.51.5 - 22 - 5> 5
29
En la FIGURA 18 se muestra la correlación entre las tasas de intervención en hombres y mujeres, tanto para el conjunto de la población como para los mayores de 65 años. Puede verse que las áreas más intensivas en cirugía de artroplastia operan más mujeres y más hombres, existiendo una fuerte asociación entre las tasas de intervenciones en ambos géneros.
Figura 18. Correlación entre las tasas de intervención en mujeres y hombres.Las áreas de salud que más intervienen lo hacen a expensas de hombres y mujeres, cuyas tasas muestran una fuerte asociación, tanto en todos los grupos de edad como en mayores de 65 años.
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30Tasa por 10.000 mujeres
0
10
20
30
40
50
0 50 100 150
Tasa por 10.000 mujeres >65 años
Tasa
por
10.
000
hom
bres
Tasa
por
10.
000
hom
bres
>65
año
s
r2= 0,58 r2= 0,61
30
Figura 20. Correlación entre las tasas de intervención de artroplastia
de rodilla y los recursos hospitalarios disponibles en el área
de salud.El número de camas y de médicos
de COT mostró una correlación significativa con la tasa de
artroplastias (r=0,20 en ambos casos).
r= 0,20;
Artrop. Rodilla
Camas totales
Médicos totales
Quiro-fanos
Camas COT
Médicos COT
0 10 20
0
2
4
6
0 2 4 6
0
1
2
3
0 1 2 3
0
1
2
0 1 2
0
5
10
0 5 100
1
2
3
Artrop. Rodilla
Camas totales
Médicos totales
Quiro-fanos
Camas COT
Médicos COT
0 10 20
0
2
4
6
0 2 4 6
0
1
2
3
0 1 2 3
0
1
2
0 1 2
0
5
10
0 5 100
1
2
3 r= 0,20;
La relación entre
tasas de diferentes
intervenciones
No se detecto (FIGURA 19) la presencia de asociaciones lineales entre las tasas de intervenciones de artroplastia de rodilla y de artroplastia de cadera (r2=0,03; p=0,06), pero si entre artroplastia de rodilla e ingresos por fractura de fémur (r2=0,29; p<0,001).
La relación con los recursos disponibles
Se analizaron las relaciones bivariables entre la tasa de artroplastias de cadera y las tasas de traumatólogos de hospital por 10.000 habitantes, tasa de camas de traumatología por 10.000 habitantes, quirófanos por 10000 habitantes, así como con camas totales por 1000 habitantes y médicos totales por 1000 habitantes (FIGURA 20).
Figura 19. Correlación entre las tasas de intervención de artroplastia de rodilla y las de artroplastia de cadera e ingresos por fractura de fémur.No se detecto relación lineal entre las tasas de intervención de artroplastia de rodilla y de cadera, pero sí con los ingresos por fractura de fémur.
0
5
10
15
20
5 10 15 20
0
5
10
15
20
0 5 10 15
r2= 0,29 r2= 0,03; p:ns
Fracturas de fémur por 10.000 hab. Artroplastias cadera por 10.000 hab.
Artro
plas
tia r
odilla
10.
000
hab
.
Artro
plas
tia r
odilla
10.
000
hab
.
31
Sólo las tasas de camas de traumatología y médicos de traumatología por 10.000 habitantes mostraron una relación significativa con la tasa de artroplastias, aunque muy moderada (r=0,20 en ambos casos).
Los diferentes recursos, como era esperable, mostraron una elevada correlación entre si.
La relación con las variables
socio-económicas
En la FIGURA 21 se muestra el gráfico de dispersión del análisis de correlaciones entre la tasa de artroplastia y determinadas variables demográficas: tasa de mortalidad, natalidad, porcentaje de menores de 14 años, porcentaje de mayores de 65 años y porcentaje de mayores de 75.
En todos los casos se hallaron asociaciones significativas (aun moderadas) con la tasa de artroplastias de rodilla.
Las asociaciones fueron en sentido positivo respecto a las dos variables que sugieren poblaciones mas jóvenes (tasa de natalidad y porcentaje de personas de 0-14 años), y en sentido negativo respecto a las variables que sugieren poblaciones más envejecidas (tasa de mortalidad, y porcentajes de personas mayores de 65 y 75 años).
En la FIGURA 22 se muestra el gráfico de dispersión del análisis de correlaciones entre la tasa de artroplastia y las variables socioeconómicas seleccionadas: tasa de desempleo, porcentaje de personas analfabetas y sin estudios, porcentaje de personas con estudios universitarios, automóviles por 1000 habitantes, teléfonos por 1000 habitantes y renta disponible.
Sólo la tasa de paro mostró una asociación significativa (y
Figura 21. Correlación entre las tasas de intervención de artroplastia
de rodilla y variables demográficas de las áreas de salud
Todas las variables demográficas mostraron relación con la tasa de
artroplastias, positiva para la natalidad y el % de menores de 14,
y negativa con la tasa de mortalidad o los indicadores de envejecimiento.
-0,27
Artrop. Rodilla
Tasa morta-lidad
Tasanata-lidad
% pobl. 0-14 años
0 10 20
0
10
20
0 10 20
5
10
15
5 10 15
10
15
20
10 15 20
0
20
40
0 20 400
10
20
% pobl. > 65 años
% pobl. > 75 años
0,38
0,33-0,28
-0,26
32
negativa) con la tasa de artroplastias.
Figura 22. Correlación entre las tasas de intervención de artroplastia
de rodilla y variables socio-económicas.
Sólo la tasa de paro se asoció, negativamente, a la tasa de
artroplastias.
-0,25;
paro
% sin estudios
0 10 20
0
5
10
0 5 10
0
20
40
0 20 40
0
10
20
30
0 10 20 30
200
400
600
800
200 400 600 800
200
400
600
200 400 6000
5
10
Artrop. Rodilla
% univer-sitarios
Automo-viles
Tele-fonos
Renta disponible
33
DISCUSIÓN
Los resultados más importantes de este estudio
Los resultados de este estudio muestran, en primer lugar, la importancia que ha adquirido la sustitución de rodilla en el SNS (más de 23.000 intervenciones entre los poco más de 31,5 millones de habitantes incluidos en el estudio), con una tasa de 7,3 intervenciones por cada 10.000 habitantes y año.
Como era esperable, las tasas en mujeres son muy superiores a las tasas en hombres (10,9 vs. 3,7 por 10.000 mujeres y hombres), y son mucho más elevadas en mayores de 65 años, alcanzando las 35,7 intervenciones por 10.000 al referirse este grupo de edad.
Rechazando la hipótesis nula de tasas homogéneas entre áreas una vez ajustada la variabilidad debida a las diferencias en estructura de edad y sexo de la población, el estudio muestra la presencia de importantes variaciones sistemáticas en las tasas de intervenciones de artroplastia (hasta 6 veces entre áreas en los percentiles 5-95, y casi el doble para las áreas en los P25-50). Estas variaciones se mantienen en mayores de 65 años.
El estudio también muestra la presencia de variabilidad en la relación entre tasas en hombres y mujeres en las diferentes áreas, entre Comunidades Autónomas y dentro de cada Comunidad Autónoma.
Rechazando la hipótesis nula de no asociación entre tasas y disponibilidad de recursos hospitalarios, se detecto una correlación moderada entre el número de especialitas en COT y camas de COT en cada área y la tasa de intervenciones.
Igualmente, rechazando la hipótesis nula de no asociación entre las tasas de intervención y las variables socio-demográficas y económicas de cada área, se identificó la presencia de correlaciones positivas con algunas variables que sugieren poblaciones más jóvenes y mayor desarrollo (natalidad, porcentaje de niños y adolescentes), y negativas con variables que sugieren poblaciones más envejecidas y rurales (mortalidad, porcentaje de personas mayores) o privación (tasa de paro).
Consideraciones Aproximadamente 1 de cada 50 personas recibirá a lo largo de su vida una artroplastia de rodilla, pero para los que residen en algunos territorios esta probabilidad puede ascender hasta 1 de cada 30, mientras que para los que residen en otros lugares será cada 160 personas.
Estas diferencias plantean importantes preguntas: ¿la accesibilidad de una persona a un procedimiento adecuado (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el lugar donde vive? ¿la probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el servicio al que acuda? ¿Qué coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados de forma innecesaria? ¿cuál es el valor marginal –y el coste de oportunidad- de los recursos extra destinados a doblar –o triplicar o multiplicar por 60- la tasa de intervenciones respecto al área vecina? ¿la utilización de servicios viene predestinada por la geografía
34
antes que por la morbilidad?. Y, resumiendo las preguntas anteriores, ¿cual es la tasa de intervenciones adecuada en una determinada población?.36
Los estudios de variaciones en la práctica médica no permiten contestar a esta última pregunta. Demuestran que en lugares con poblaciones similares se hacen cosas diferentes, de las que se deriva un gasto sanitario diferente y unos resultados de salud que no siempre son mejores cuanto mayor es la intensidad de cuidados y el gasto sanitario37,38 o, incluso, a veces hasta empeoran con la mayor intensidad de cuidados39-40. Pero aunque directamente no pueda deducirse de los estudios de variaciones que en un lugar concreto se estén sobreutilizando recursos o que en otro no se estén cubriendo las necesidades de la población, determinadas características de las tasas pueden ser útiles para enmarcar posibles políticas. Apuntemos algunas:
Los cambios en los patrones geográficos de diferentes procesos que tienen factores epidemiológicos comunes (artrosis) o coincidentes (edad, sexo) no apoyan que las variaciones se deban a diferencias en la morbilidad en las áreas de salud (FIGURA 23).
En muchos casos, áreas vecinas, incluso de la misma ciudad, muestran patrones muy diferentes de utilización de la artroplastia de cadera.
La capacidad explicativa del factor “comunidad autónoma” y la
Figura 23. Patrones geográficos de artroplastia de rodilla, de cadera y fractura de fémur. La cornisa atlántica muestra tasas más altas que la media del SNS para la artroplastia de cadera y más bajas para la de rodilla, mientras que Andalucía centro-occidental muestra el patrón inverso.
< 0.5>= 0 .5 & < 1N S> 1 & < = 1.5> 1.5
< 0.5>= 0 .5 & < 1N S> 1 & < = 1.5> 1.5
ARTROPLASTIARODILLA
FRACTURA FEMUR
ARTROPLASTIACADERA
35
existencia de asociaciones estadísticamente significativas, aun débiles, con una variable indirecta de la disponibilidad de recursos, sugiere que la variabilidad esta dirigida en buena parte por factores de la oferta.
En la FIGURA 24 se muestra una comparación de las tasas en mayores de 65 años de este estudio con las del Atlas de Dartmouth (datos correspondientes a 2002) para la población estadounidense asegurada por Medicare (el seguro público para mayores de 65 años en EE.UU.). Puede apreciarse que las tasas de artroplastias de rodilla son, en promedio, más bajas que las estadounidenses, pero también que muchas áreas del SNS se solapan con las americanas (uno de los países con las tasas de artroplastia más elevadas), aspecto que sugiere que en muchas áreas del SNS puede haber sobreutilización de algunos servicios (compatible con subutilización en algunas otras).
Limitaciones Entre las limitaciones de interés en este estudio hay que citar:
El universo de procedimientos incluidos es diferente en diferentes CCAA. Así, en algunos casos no se recoge la cirugía Mayor Ambulatoria o el sector privado (que puede ser importante, sobre todo si han existido planes de choque en alguna CCAA). Teóricamente, este factor podría tener cierto efecto incrementando tasas en algunas CCAA (por ejemplo, en el País Vasco o Cataluña que incluyen el sector privado y la cirugía ambulatoria) y reduciéndola en otras (por ejemplo, en la Comunidad Valenciana que no incluyó ni el sector privado ni la CMA). En la práctica es difícil saber el efecto de esta limitación, ya que en algunos casos las CCAA que deberían estar elevadas por este artefacto de inclusión presentan valores normales o incluso bajos, y viceversa.
Las perdidas de casos por imposibilidad de asignación pueden haber influido en algún modo en las respectivas tasas, sobre todo si se concentran en algún área, aunque en global son muy bajas y relativamente similares entre CCAA.
En algunos casos (áreas muy pequeñas) las tasas obtenidas son inestables y es esperable una importante variación debida al azar. No obstante, el análisis por provincias, con tasas más
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tasa
s po
r 1.0
00
SNS >65 años Medicare
Figura 24. Tasas estandarizadas de artroplastias en el SNS (mayores de 65 años) y el
Programa MEDICARE en Estados Unidos.
Medicare mantiene, en conjunto, tasas más altas que el SNS,
aunque buena parte de las áreas de salud se hallan en cifras
compatibles con las de Estados Unidos.
Cada punto representa un área de salud (SNS, n=147) o una región
hospitalaria del Atlas de Dartmouth(EE.UU:, n=306). Tasas para el año
2002.
36
estables, mantenía los rangos de variabilidad próximos a los descritos para las áreas (obviamente menores, en cuanto las tasas en poblaciones más amplias se centran mejor en torno a medias).
A efectos de comparaciones con otros estudios, singularmente con los Atlas de Dartmouth, debe hacerse notar que este trabajo utiliza poco mas de 300 regiones hospitalarias para todo Estados Unidos (promedio cercano al millón de habitantes por región), mientras que en nuestro caso se utilizan 147 áreas geográficas para 31 millones de personas (promedio en torno a 200000 personas por área). Esta diferencia supone una previsible mayor estabilidad de las tasas estadounidenses respecto a las del SNS.
Obviamente no se recogen todavía todos los datos de todas las áreas de salud del SNS, con lo que los estimadores globales podrían variar, especialmente porque las CCAA participantes tienen una clara distribución en las zonas litorales de la península (más pobladas que el centro, con excepción de Madrid). No obstante, y dado que se incluye más del 75% de la población española, tampoco es esperable que la incorporación de nuevas CCAA desvíe mucho los estadísticos globales respecto a los actuales.
A diferencia de los Atlas de Dartmouth que incluyen un anexo con información detallada por regiones sanitarias, el Atlas del SNS no publica este tipo de información. El grupo de investigación VPM-IRYSS acordó este aspecto inicialmente para evitar malinterpretaciones de los resultados en términos de “los primeros” y “los últimos”, aspecto que se vio como no deseable en este momento del Proyecto. Los acuerdos de cesión de datos con las Administraciones Sanitarias de las respectivas CCAA contemplan este aspecto, por lo que el grupo de investigación no facilita, con carácter general, información sobre la posición relativa de un área o una comunidad, más allá de la que consta en este informe. No obstante, y a los efectos de que la información pueda ser utilizada en la toma de decisiones de política y gestión sanitaria, el grupo de investigación facilitó a los responsables sanitarios de las respectivas CCAA la posición de sus áreas de salud en el conjunto del SNS (con el resto de áreas anonimizadas).
Implicaciones En estas circunstancias, y no sin incertidumbre, pueden apuntarse como posibles diversas estrategias de política y gestión sanitaria (y de práctica clínica) para enfrentar el problema de la variabilidad.
Estas estrategias, muy resumidamente, tienen tres grandes enfoques. El primero va dirigido a reducir la incertidumbre (y la ignorancia) en la toma de decisiones. Incluye el apoyo a la investigación clínica, la difusión del conocimiento científico y, en la medida de lo posible, su estandarización mediante guías y trayectorias clínicas. El segundo enfoque asume la presencia de incertidumbre e intenta evitar que las tasas de intervenciones se disparen siguiendo los dictados de una mayor disponibilidad de recursos. Incluye aspectos como el control de la oferta, los sistemas de financiación capitativos, la revisión de la utilización inadecuada, el uso de incentivos dirigidos a reducir la utilización de servicios, la retroinformación comparativa sobre niveles de intervenciones y algún otro. El tercer enfoque intenta compartir la toma de decisiones con los pacientes. Se trata de trasladarles información y ayudarles a tomar decisiones
37
clínicas en función de sus propias preferencias antes que en función de las preferencias de sus médicos.
En las zonas con tasas elevadas de procesos discrecionales parece razonable incorporar estrategias clínicas y de gestión hospitalaria que, a partir de la constatación del diferente estilo de práctica que emplean sus especialistas en COT, incluyan el uso de criterios de indicación, la revisión de los pacientes en lista de espera para reevaluar la indicación, y una mayor discusión con los pacientes de los riesgos y beneficios de la intervención (los instrumentos de ayuda a la decisión para pacientes pueden ser muy útiles para ello).
Desde el punto de vista de las objetivos de los contratos-programa, sobre todo cuando van ligados a incentivos, en las áreas con tasas elevadas puede ser útil reducir el énfasis en la reducción de la estancia y el incremento de la productividad, y trasladarlo hacia el cumplimiento de criterios de indicación. En las zonas con tasas muy bajas cabe plantearse si se esta ante un problema de subutilización en el que personas que necesitan una determinada intervención no la reciben. La valoración de los pacientes vistos en consulta, utilizando criterios de indicación, puede ser también de interés en estos casos.
Las CCAA que sistemáticamente se sitúan por encima de la media del SNS para los procedimientos discrecionales deben valorar también sus estrategias organizacionales. Ofrecer más recursos al área que más lista de espera tiene sin monitorizar sus tasas de intervenciones puede conllevar un importante gasto sin beneficios para la salud de los pacientes. Nótese que incrementar los recursos o su productividad, incluso aunque existan listas de espera, puede ser una política inadecuada en las áreas con tasas elevadas de intervenciones, en las que es esperable que se indique la intervención sobre niveles de gravedad más bajos, y puedan existir listas de espera más importantes que en otros lugares con tasas más bajas, como han demostrado algunos estudios en alguna patología concreta.
En todo caso, la variabilidad en las tasas de artroplastia sugiere que diferentes enfoques pueden coexistir perfectamente y tener mas o menos sentido en los diferentes niveles de decisión, en diferentes procedimientos y en diferentes situaciones. Por ejemplo, un área de salud con tasas muy elevadas de procedimientos de elevada incertidumbre puede desarrollar una estrategia de incentivos para reducir la utilización que no tendrían sentido en otras áreas con tasas por debajo de la media. Es precisamente en este terreno donde la monitorización poblacional de las variaciones en la práctica médica se convierte en esencial para la toma de decisiones de política y la gestión sanitaria.
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ANEXO 1. Tasas de intervenciones de artroplastia de rodilla por áreas de salud Id. Comunidad
Autónoma Área de Salud
casos población Tasa cruda
Tasa estand.
IC95% Tasa estandarizada
135 Extremadura 6 4 50066 0,80 0,68 0,00 1,35100 Canarias 7 1 10002 1,00 1,13 0,00 3,33132 Extremadura 3 23 142072 1,62 1,43 0,84 2,0298 Canarias 5 13 85547 1,52 1,54 0,70 2,3999 Canarias 6 3 19098 1,57 1,64 0,00 3,50133 Extremadura 4 23 105577 2,18 1,98 1,16 2,80118 Galicia 6 68 233780 2,91 2,08 1,58 2,58113 galiza 1 123 482282 2,55 2,29 1,88 2,69
6 andalucia 6 26 134875 1,93 2,60 1,60 3,6097 canarias 4 164 778071 2,11 2,66 2,25 3,0761 Valencia 14 38 135377 2,81 2,69 1,83 3,5459 Valencia 12 51 148036 3,45 2,72 1,97 3,47115 galiza 3 71 206336 3,44 2,73 2,09 3,3634 aragon 2 42 101461 4,14 3,07 2,13 4,00134 extremadura 5 68 190700 3,57 3,08 2,34 3,8119 andalucia 19 117 419192 2,79 3,15 2,58 3,72119 galiza 7 32 72312 4,43 3,39 2,21 4,5855 Valencia 8 124 345831 3,59 3,54 2,91 4,16121 galiza 9 145 272257 5,33 3,70 3,09 4,31122 galiza 10 21 38107 5,51 3,71 2,09 5,3349 Valencia 2 153 405560 3,77 3,92 3,30 4,5462 Valencia 15 60 144476 4,15 3,98 2,97 4,98128 galiza 16 30 81785 3,67 4,11 2,63 5,58142 asturias 5 153 294927 5,19 4,23 3,56 4,91
5 andalucia 5 83 221436 3,75 4,27 3,34 5,1943 CAVasca 3 191 426996 4,47 4,33 3,72 4,94129 galiza 17 118 288324 4,09 4,34 3,56 5,13139 asturias 2 20 35133 5,69 4,45 2,47 6,43
7 andalucia 7 36 94532 3,81 4,45 2,99 5,90117 galiza 5 24 46292 5,18 4,48 2,69 6,28125 galiza 13 111 227347 4,88 4,69 3,82 5,57
8 andalucia 8 137 364470 3,76 4,87 4,05 5,69110 baleares 1 308 730778 4,22 4,89 4,34 5,43114 galiza 2 224 390806 5,73 4,95 4,30 5,6022 andalucia 22 99 253639 3,90 5,03 4,03 6,0366 Valencia 19 105 253249 4,15 5,05 4,09 6,02127 galiza 15 36 70312 5,12 5,09 3,43 6,7594 canarias 1 293 771333 3,80 5,14 4,54 5,73
143 asturias 6 39 53646 7,27 5,22 3,54 6,90149 cantabria 4 101 162228 6,23 5,23 4,21 6,2567 Valencia 20 144 248137 5,80 5,32 4,45 6,1954 Valencia 7 32 49555 6,46 5,35 3,48 7,21147 cantabria 1 175 296384 5,91 5,43 4,63 6,2437 aragon 6 162 252551 6,42 5,56 4,71 6,423 andalucia 3 251 516214 4,86 5,56 4,88 6,25
103 navarra 3 45 61460 7,32 5,64 3,98 7,3168 catalunya 1 37 51357 7,20 5,66 3,81 7,51116 galiza 4 37 64498 5,74 5,67 3,84 7,4956 Valencia 9 201 357862 5,62 5,71 4,92 6,5070 catalunya 3 36 49837 7,22 5,74 3,84 7,63126 galiza 14 89 139542 6,38 5,85 4,63 7,07124 galiza 12 21 34296 6,12 6,00 3,44 8,5642 CAVasca 2 259 353950 7,32 6,01 5,27 6,74141 asturias 4 228 317852 7,17 6,03 5,25 6,81
42
47 CAVasca 7 109 202359 5,39 6,07 4,92 7,21105 murcia 2 156 311720 5,00 6,08 5,12 7,0358 Valencia 11 99 155245 6,38 6,11 4,91 7,3138 aragon 7 51 55043 9,27 6,12 4,40 7,8420 andalucia 20 68 117938 5,77 6,14 4,68 7,6033 aragon 1 83 106393 7,80 6,14 4,81 7,479 andalucia 9 108 253782 4,26 6,16 4,99 7,33
137 extremadura 8 84 114771 7,32 6,23 4,89 7,5772 catalunya 5 134 206664 6,48 6,50 5,40 7,6051 Valencia 4 194 310679 6,24 6,52 5,60 7,44104 murcia 1 264 476355 5,54 6,60 5,81 7,40120 galiza 8 62 55690 11,13 6,64 4,91 8,3660 Valencia 13 126 189350 6,65 6,64 5,49 7,8046 CAVasca 6 229 297118 7,71 6,68 5,81 7,5452 Valencia 5 159 256925 6,19 6,90 5,83 7,9718 andalucia 18 71 103856 6,84 6,95 5,33 8,56145 asturias 8 78 85422 9,13 6,95 5,40 8,51106 murcia 3 90 146169 6,16 6,98 5,54 8,4335 aragon 4 132 169168 7,80 7,12 5,90 8,3363 Valencia 16 144 195328 7,37 7,25 6,07 8,4493 catalunya 26 1405 1527190 9,20 7,26 6,88 7,6596 canarias 3 37 109942 3,37 7,31 4,88 9,7582 catalunya 15 191 355641 5,37 7,31 6,26 8,351 andalucia 1 460 698649 6,58 7,34 6,67 8,01
136 extremadura 7 43 54705 7,86 7,38 5,15 9,6053 Valencia 6 228 318272 7,16 7,38 6,42 8,34107 murcia 4 53 66867 7,93 7,51 5,47 9,54148 cantabria 2 64 83663 7,65 7,57 5,72 9,4330 andalucia 31 86 109140 7,88 7,63 6,01 9,24123 galiza 11 40 33404 11,98 7,64 5,24 10,04101 navarra 1 326 421199 7,74 7,91 7,06 8,77138 asturias 1 59 54303 10,87 8,04 5,96 10,12130 extremadura 1 195 257819 7,56 8,07 6,94 9,20108 murcia 5 38 54684 6,95 8,17 5,57 10,7880 catalunya 13 69 85552 8,07 8,29 6,34 10,2431 andalucia 32 180 242597 7,42 8,35 7,13 9,56140 asturias 3 156 155767 10,02 8,44 7,12 9,7621 andalucia 21 307 423257 7,25 8,49 7,54 9,4450 Valencia 3 122 128897 9,47 8,57 7,05 10,0936 aragon 5 356 382272 9,31 8,58 7,69 9,4785 catalunya 18 274 367568 7,45 8,71 7,68 9,7471 catalunya 4 192 247308 7,76 8,77 7,53 10,0157 Valencia 10 218 240640 9,06 8,87 7,70 10,05102 navarra 2 83 86733 9,57 8,90 6,98 10,8284 catalunya 17 72 79065 9,11 8,92 6,86 10,9864 Valencia 17 169 205238 8,23 8,93 7,58 10,2869 catalunya 2 262 254442 10,30 9,04 7,94 10,1341 CAVasca 1 222 262179 8,47 9,08 7,89 10,2740 aragon 9 89 70704 12,59 9,12 7,20 11,0373 catalunya 6 194 171958 11,28 9,16 7,86 10,4544 CAVasca 4 268 274012 9,78 9,24 8,14 10,3586 catalunya 19 301 358579 8,39 9,25 8,20 10,3079 catalunya 12 383 415813 9,21 9,34 8,40 10,2774 catalunya 7 118 100441 11,75 9,36 7,66 11,0639 aragon 8 105 78241 13,42 9,65 7,76 11,53112 baleares 3 71 107394 6,61 9,70 7,43 11,9611 andalucia 11 296 312767 9,46 9,82 8,70 10,9410 andalucia 10 140 122569 11,42 9,98 8,31 11,6687 catalunya 20 140 131973 10,61 10,02 8,36 11,6823 andalucia 23 121 140604 8,61 10,29 8,46 12,1217 andalucia 17 104 103734 10,03 10,34 8,35 12,32146 larioja 1 323 279999 11,54 10,41 9,27 11,5413 andalucia 13 133 129667 10,26 10,58 8,79 12,3883 catalunya 16 178 227665 7,82 10,63 9,07 12,20
43
111 baleares 2 69 78796 8,76 10,78 8,23 13,3325 andalucia 25 92 72564 12,68 10,84 8,60 13,0915 andalucia 15 207 190898 10,84 10,85 9,37 12,3332 andalucia 33 114 176523 6,46 10,91 8,89 12,922 andalucia 2 305 374914 8,14 11,02 9,78 12,26
144 asturias 7 120 76921 15,60 11,11 9,10 13,1177 catalunya 10 156 149537 10,43 11,27 9,50 13,0488 catalunya 21 397 407283 9,75 11,28 10,17 12,3945 CAVasca 5 347 291667 11,90 11,36 10,17 12,5512 andalucia 12 325 294244 11,05 12,17 10,85 13,4976 catalunya 9 134 118767 11,28 12,41 10,31 14,5129 andalucia 29 218 164938 13,22 12,54 10,87 14,2292 catalunya 25 253 169423 14,93 12,58 11,03 14,1391 catalunya 24 89 59045 15,07 12,62 9,99 15,2527 andalucia 27 341 259586 13,14 13,10 11,71 14,4981 catalunya 14 114 97267 11,72 13,50 11,02 15,9724 andalucia 24 271 238429 11,37 13,73 12,10 15,3765 Valencia 18 290 228821 12,67 13,89 12,29 15,4878 catalunya 11 148 106828 13,85 14,17 11,90 16,4514 andalucia 14 662 489062 13,54 14,24 13,16 15,3226 andalucia 26 92 63710 14,44 14,59 11,61 17,5875 catalunya 8 168 109062 15,40 14,71 12,49 16,9328 andalucia 28 181 127849 14,16 14,93 12,76 17,1016 andalucia 16 159 84010 18,93 15,07 12,69 17,454 andalucia 4 217 145044 14,96 16,37 14,19 18,5490 catalunya 23 435 327546 13,28 16,88 15,30 18,47109 murcia 6 256 171198 14,95 18,28 16,05 20,5195 canarias 2 49 69762 7,02 19,38 13,74 25,0189 catalunya 22 541 330629 16,36 19,76 18,10 21,41
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ANEXO 2. Tasas de intervenciones de artroplastia de rodilla por provincias Id. Comunidad
Autónoma Provincia casos población Tasa
cruda Tasa
estand. IC95% Tasa
estandarizada 28 Canarias Tenerife 181 892718 2,03 2,49 2,13 2,8620 Galicia Lugo 162 361782 4,48 3,08 2,60 3,569 CAValenciana Castellón 183 501237 3,65 3,62 3,10 4,154 Extremadura Badajoz 249 662808 3,76 3,68 3,22 4,1311 Galicia A Coruña 479 1111886 4,31 3,75 3,41 4,0824 Galicia Ourense 206 343768 5,99 4,02 3,47 4,587 Extremadura Caceres 199 407319 4,89 4,16 3,58 4,7427 Galicia Pontevedra 405 919934 4,40 4,28 3,86 4,698 Andalucía Cadiz 418 1140793 3,66 4,66 4,22 5,1116 Aragón Huesca 153 208963 7,32 5,56 4,67 6,445 Baleares Baleares 451 916968 4,91 5,88 5,34 6,4226 Canarias Las Palmas 379 951037 3,99 5,94 5,33 6,5429 Cantabria Santander 354 542275 6,53 5,97 5,35 6,6034 CAVasca Vizcaya 780 1133444 6,88 6,26 5,82 6,7021 Andalucía Malaga 744 1330010 5,59 6,33 5,88 6,7925 Asturias Oviedo 853 1073971 7,94 6,38 5,95 6,812 CAValenciana Alicante 1001 1557447 6,42 6,46 6,06 6,86
33 CAValenciana Valencia 1454 2266821 6,41 6,53 6,20 6,8735 Aragón Zaragoza 722 869579 8,30 7,31 6,78 7,8423 Navarra Pamplona 469 569392 8,24 8,07 7,34 8,8018 Cataluña Lleida 357 371055 9,62 8,10 7,25 8,9431 Cataluña Tarragona 524 631156 8,30 8,15 7,45 8,8530 Andalucía Sevilla 1229 1758720 6,99 8,17 7,72 8,6322 Murcia Murcia 857 1226993 6,98 8,19 7,64 8,7414 CAVasca Guipuzcoa 607 682977 8,89 8,51 7,83 9,181 CAVasca Alava 239 291860 8,19 8,83 7,71 9,943 Andalucía Almería 396 546498 7,25 8,85 7,98 9,7232 Aragón Teruel 182 137342 13,25 9,39 8,01 10,786 Cataluña Barcelona 4808 4906117 9,80 9,75 9,47 10,02
13 Andalucía Granada 862 815986 10,55 10,69 9,97 11,4019 La Rioja Logroño 332 279999 11,86 10,74 9,58 11,8915 Andalucía Huelva 501 464934 10,78 11,95 10,91 12,9912 Cataluña Girona 733 597143 12,28 12,13 11,26 13,0117 Andalucía Jaen 878 644021 13,63 13,15 12,28 14,0210 Andalucía Cordoba 1044 771131 13,54 13,46 12,65 14,28
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LISTADO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS CCAA Comunidades Autónomas CIE9MC Clasificación Internacional de Enfermedades 9 Revisión
Modificación Clínica CMA Cirugía mayor ambulatoria CMBD Conjunto Mínimo de Datos Básicos al alta hospitalaria COT Cirugía ortopédica y traumatología CV Coeficiente de variación CVw Coeficiente de variación ponderado P Percentil RV Razón de variación SAA Small Area Analysis SCV Componente sistemático de la variación SNS Sistema Nacional de Salud VPM Variaciones en la práctica médica XHUP Xarxa Hospitalaria d’Utilització Pública RIE Razón de incidencia estandarizada
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Este proyecto se encuadra dentro de la línea de estudios sobre variaciones en la práctica médica de la Red IRYSS (G03/202) desarrollada por el Grupo de Variaciones en la Práctica Médica (Grupo VPM-IRYSS). Se trata de un trabajo cooperativo en el que diversos investigadores colaboran en diferentes del mismo.
El GRUPO DE VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA DE LA RED IRYSS esta integrado por:
ANDALUCÍA: AGUADO ROMEO MJ, BRIONES PÉREZ DE LA BLANCA E, BUZÓN BARRERA ML, MÁRQUEZ CALDERÓN S (AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS DE ANDALUCÍA), PEREA-MILLA E, RIVAS F, JIMÉNEZ PUENTE A (HOSPITAL COSTA DEL SOL DE MARBELLA, CONSEJERÍA DE SALUD), AGUAYO DE HOYOS E, MARTÍNEZ TAPIA J, RODRÍGUEZ DEL ÁGUILA MM (HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES DE GRANADA, SERVICIO ANDALUZ DE SALUD).
ARAGÓN: BERNAL E, LIBRERO J, MARTÍNEZ LIZAGA N, PRADAS F, RIDAO M, SOTOCA R (INSTITUTO ARAGONÉS DE CIENCIAS DE LA SALUD) MOLINER LAHOZ J, ABAD JM (DEPARTAMENTO DE SALUD DEL
GOBIERNO DE ARAGÓN).
ASTURIAS: OTERINO D (FUNDACIÓN INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD, ASTURIAS).
CANARIAS: DOMÍNGUEZ TRUJILLO C, FIUZA PÉREZ D, LÓPEZ CABAÑAS A, YANES LÓPEZ V (SERVICIO CANARIO DE SALUD).
CANTABRIA: GERMÁN ROMERO. SERVICIO DE ORDENACIÓN SANITARIA. CONSEJERÍA DE SALUD.
CATALUÑA: SALAS T (SERVEI CATALÀ DE LA SALUT) ALLEPUZ A, TEBE C, OLIVA G (AGÈNCIA D'AVALUACIÓ DE TECNOLOGIA I RECERCA MÈDICA, SERVEI CATALÀ DE LA SALUT; CAMINAL J (UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA); CASTELLS X(IMIM).
GALICIA: ATIENZA MERINO G, PAZ VALIÑAS L, CARBALLEIRA ROCA C, CASTRO VILLARES M (CONSELLERIA DE SANIDADE DE LA XUNTA DE GALICIA).
EXTREMADURA: MONTES G (ESCUELA DE ESTUDIOS SANITARIOS).
ILLES BALEARS: CASTAÑO RIERA EJ, ALEGRE LATORRE LM, FERRER RIERA J, SANTOS TERRÓN MJ, DE PABLO MARÍN J (CONSELLERIA DE SALUT I CONSUM, ILLES BALEARS.)
LA RIOJA: CESTAFÉ A (CONSEJERÍA DE SALUD).
MURCIA: GUTIÉRREZ MARTÍN ML, HERNANDO ARIZALETA L, PALOMAR J (CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA REGIÓN DE MURCIA).
NAVARRA: APEZTEGUIA URROZ J, ARRAZOLA ARANZADI A, GABILONDO PUJOL L, LIZARRAGA DALLO LJ, MONTES GARCÍA Y, RODRIGO RINCÓN I (SERVICIO NAVARRO DE SALUD- OSASUNBIDEA).
PAÍS VASCO: FELIPE AIZPURU (H. TXAGORRITXU. OSAKIDETZA) KEPA LATORRE GARCÍA (UNIDAD DE INVESTIGACIÓN ARABA), BERTA IBÁÑEZ (OIKER), BLANCA GARITANO (DEPARTAMENTO DE SANIDAD GV-GIPUZKOA) Y MIKEL ERRASTI (DEPARTAMENTO DE SANIDAD GV), MIKEL ERRASTI, GREGORIO ACHUTEGUI (DEPARTAMENTO DE SANIDAD GV-ALAVA), JOSE MARI BEGIRISTAIN (DEPARTAMENTO DE SANIDAD GV-GIPUZKOA); JOSÉ IGNACIO PIJOÁN (UNIDAD DE INVESTIGACIÓN-HOSPITAL DE CRUCES) Y JOSEBA PÉREZ DE ARRIBA (DEPARTAMENTO DE SANIDAD GV).
VALENCIA: MENEU R, COLOMER J (CONSELLERIA DE SANITAT, GENERALITAT VALENCIANA), PEIRÓ S (ESCOLA VALENCIANA D'ESTUDIS DE LA SALUT).
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