Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud - FONIS

CONICYT - MINSAL Bernarda Morin 495, Providencia – Santiago – Chile, Teléfono (56-2-) 365.4552 – Fax: (56-2-)655.1394

e-mail: fonis@conicyt.cl – Web: www.conicyt.cl

INFORME FINAL

CÓDIGO

SA06I20065

TÍTULO

TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA LA POBLACIÓN CHILENA

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1 IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO.................................................................................. 3

1.1 INFORMACIÓN GENERAL ........................................................................................................ 3

1.2 DESCRIPTORES DEL PROYECTO .............................................................................................. 4

1.3 RESUMEN DEL PROYECTO ....................................................................................................... 5

2 EJECUCIÓN DEL PROYECTO .............................................................................................. 6

2.1 METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS .................................................................................... 6

2.2 CONTROLES DE CALIDAD EFECTUADOS ................................................................................ 8

2.3 CONTACTOS CON EL COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO ................................................................ 9

3 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................................................... 10

3.1 INFORME DE LOS DATOS OBTENIDOS .................................................................................. 10

3.2 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN CRÍTICA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS ................................ 15

4 PRODUCTOS CIENTÍFICO TECNOLÓGICOS Y DIFUSIÓN .................................... 17

4.1 PRODUCTOS CIENTÍFICO-TECNOLÓGICOS ......................................................................... 17

4.2 DIFUSIÓN DE RESULTADOS .................................................................................................. 17

5 AUTOEVALUACIÓN............................................................................................................ 19

5.1 FORTALEZAS DEL PROYECTO ................................................................................................ 19

5.2 DEBILIDADES DEL PROYECTO ............................................................................................... 19

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1 IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

1.1 Información General

CODIGO PROYECTO: SA06I20065

TITULO DEL PROYECTO: TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA LA

POBLACIÓN CHILENA

NOMBRE INSTITUCION BENEFICIARIA (1):

Universidad de Talca

RUT: 70.885.500-6 DIRECCIÓN: 2 NORTE 685

CIUDAD: TALCA

REGION: DEL MAULE

CASILLA: 721

FONO: 71 200 200

FAX: 71 200 392

EMAIL: di@utalca.cl

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: PROF. DR. JUAN ANTONIO ROCK TARUD

RUT:

INVESTIGADOR RESPONSABLE

Icaza Noguera María Gloria

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT

71 200 338 71 200 392 gicaza@utalca.cl

TELÉFONO FAX E-MAIL

DIRECCIÓN(*)

2 Norte 685

CIUDAD

Talca FIRMA

INVESTIGADOR ALTERNO

Núñez Franz María Loreto

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT

71 201 625 71 200 439 lnunezf@utalca.cl

TELÉFONO FAX E-MAIL

DIRECCIÓN(*)

2 Norte 685

CIUDAD

Talca FIRMA

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COINVESTIGADORES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Institución

Mujica Escudero Verónica Universidad de Talca

Palomo González Iván Francisco Universidad de Talca

Escobar Fritzsche María Cristina Ministerio de Salud

COLABORADORES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Institución

Pérez Navarro Paulina Estadístico

Jiménez Jiménez Ana Luisa Centro de Salud Astaburuaga

1.2 Descriptores del Proyecto Señale los términos clave que identifican el proyecto (de la forma en que se hace a través de las Key words en papers científicos) Eventualmente esta información será usada por FONIS en la promoción del proyecto.

Enfermedades Cardiovasculares

Prevención Primaria Evaluación de riesgo

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1.3 Resumen del Proyecto Este resumen debe ser lo suficientemente claro y apropiado para ser incluido en medios de difusión. (Problema a abordar, objetivos, diseño y metodología, resultados, productos generados).

Problema: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo y en nuestro país, llegando a representar alrededor del 30% de las defunciones. Aproximadamente, un tercio de éstas son por enfermedades isquémicas del corazón o coronarias. Parte de estas muertes podrían evitarse si se logra reducir la incidencia a través de la prevención primaria de las ECV. La estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo de ECV mayores: diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo, proporciona una herramienta que facilita la toma de decisiones y la priorización de las actuaciones preventivas. La cohorte del estudio de Framingham ha contribuido al conocimiento de las causas de las enfermedades isquémicas del corazón y otras ECV. Los resultados de dicho estudio han permitido desarrollar funciones matemáticas para cuantificar el riesgo individual de presentar un acontecimiento coronario a 10 años, según la presencia de diferentes factores de riesgo de ECV. Sin embargo, los factores de riesgo no se distribuyen homogéneamente, ni tienen el mismo efecto en todas las poblaciones; el riesgo absoluto de cada población es diferente para un mismo grado de exposición a un determinado factor de riesgo. Se sabe que las tablas de Framingham sobreestiman el riesgo coronario en varios lugares del mundo, donde la mortalidad por ECV es comparativamente baja. Es por esta razón, que en ausencia de estudios poblacionales de cohorte, se han propuesto mecanismos para adaptar la función de riesgo coronario de Framingham, para uso local, a partir de la prevalencia de los factores de riesgo de ECV y la incidencia de acontecimientos coronarios del lugar. La ventaja de las tablas de Framingham es que su validez es bien conocida para los acontecimientos coronarios. En nuestro país no se han desarrollado modelos predictivos con datos poblacionales propios. El cálculo del riesgo cardiovascular en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) de Chile, se basa en una estimación cualitativa la mayoría de las veces y excepcionalmente, en una evaluación cuantitativa utilizando los puntajes de riesgo del estudio de Framingham. Con respecto a la evaluación cualitativa, no está probada su capacidad predictiva de eventos coronarios y en comparación con la ecuación de Framingham sobreestima aún más el riesgo coronario. Para garantizar una atención de salud más equitativa, con una asignación más racional y efectiva de los recursos disponibles de la población chilena, se requiere contar con instrumentos que permitan evaluar el riesgo de ECV de las personas que ingresan al PSCV, los que junto con ser simples, estén adaptados a nuestra realidad. Objetivo: El objetivo general de este estudio fue adaptar la función de Framingham para la población chilena de 35 a 74 años y generar tablas nacionales de estimación de riesgo coronario global a 10 años. Metodología: Se adaptó la función de riesgo coronario de Framingham, considerando una estimación de incidencia de eventos coronarios a 10 años y los factores de riesgo edad, sexo, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, presión arterial, diabetes y tabaquismo de la población chilena de 35 a 74 años. Resultados: La incidencia de eventos coronarios a 10 años en Chile (2,7% hombres y 1,0% en mujeres) resultó menor que la de Estados Unidos (10,0/3,8). Las tablas de Framingham aparecen con un alto porcentaje de casillas en riesgo alto (20-39%) y muy alto (>39%). En Chile no se observan casillas en riesgo muy alto, en cambio 75% de los riesgos se encuentran en la categoría “ligero” o bajo riesgo (<9%). Productos generados: Tablas y un programa de cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea, que se encuentran disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud (http://www.minsal.cl/) y del Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Talca (http://pifrecv.utalca.cl).

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2 EJECUCIÓN DEL PROYECTO

2.1 Metodología y Procedimientos Describa el o los procedimientos utilizados para obtener los resultados, detallando claramente los desvíos o modificaciones realizadas respecto a lo programado en el proyecto aprobado. Anexe los instrumentos (formularios, cuestionarios, pautas de entrevista, etc.) que se utilizaron para recolectar la información.

Este proyecto adaptó la función de riesgo coronario de Framingham de Wilson et al. (1998),

siguiendo la propuesta metodológica de D’Agostino et al. (2001) y Marrugat et al. (2003a,b). El estudio de Framingham ha seguido a varias generaciones, la publicación de Wilson et al. (1998)

se refiere a un seguimiento de 12 años de 5345 sujetos, de 30 a 74 años, en Framingham, Massachusetts, Estados Unidos.

El modelo utilizado para generar la función de Framingham se conoce como modelo de riesgos proporcionales de Cox, a partir del cual se puede estimar la probabilidad de tener un acontecimiento coronario en 10 años. Esta probabilidad depende de dos variables, la incidencia de eventos coronarios y la prevalencia de factores de riesgo de la población:

)ˆ(1adProbabilid)()exp(( Xx

iSββ −

−=

Donde S es la sobrevivencia o (1-incidencia de eventos coronarios a 10 años), β son los coeficientes del modelo de regresión de Cox ajustado en Wilson et al. (1998), xi es el riesgo invididual y X es el riesgo medio poblacional, calculado a partir de la prevalencia de factores de riesgo de la población de 35 a 74 años.

Asumiendo que el riesgo relativo para cada factor de riesgo es el mismo en distintas poblaciones, se sustituye, en la función original de Wilson, la incidencia estimada de eventos coronarios y el riesgo medio poblacional de Chile basado en la prevalencia de los factores de riesgo considerados.

La prevalencia de factores de riesgo para el grupo de 35 a 74 años de edad, se calculó de la Encuesta Nacional de Salud 2003, para lo cuál se tuvo acceso a la base de datos gracias a un convenio con el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Chile (Anexo 1). Los factores de riesgo (variables independientes) incluidos en la función de Wilson son edad, sexo, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad colesterol [cHDL], presión arterial, diabetes y tabaquismo. Previo al cálculo de prevalencias se verifica la lectura correcta de las variables de la base de datos, comparando resultados con lo publicado de la Encuesta Nacional de Salud (Departamento de Epidemiología, 2003a,b). En Anexo 2 se encuentra un informe detallado del análisis de cada variable usada de la Encuesta. A partir de este análisis se calculan las prevalencias para cada nivel de cada variable para la población de hombres y mujeres de 35 a 74 años de edad. Con estos datos y los coeficientes del modelo de Wilson, se calcula la constante que corresponde al riesgo medio poblacional.

Los eventos coronarios (variable dependiente) que considera la función de Framingham son el infarto agudo al miocardio (IAM) mortal (hospitalizado o no); IAM no mortal (con síntomas y sin síntomas) y angina. Entre estos eventos se distinguen el IAM mortal e IAM no mortal con síntomas, llamados eventos mayores (hard endpoints), códigos I21-I22 de la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades [CIE10] (OMS, 1995), los cuales son susceptibles de ser medidos más fácilmente a escala poblacional. Inicialmente se estimó la incidencia de eventos mayores, utilizando las Estadísticas de Mortalidad y Egresos hospitalarios del Departamento de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud entre los años 2001 a 2005. Se corrigieron los datos de mortalidad usando dos criterios: (a) el porcentaje de causas mal definidas totales, códigos R00-R99 de la CIE10 y (b) categorías de ECV sin significado diagnóstico, códigos I47.2, I49.0, I46, I50, I51.4, I51.5, I51.6,

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I51.9, I70.9 de la CIE10 (Mathers et al., 2005). El reporte de los egresos hospitalarios se estima que tiene una cobertura de 95% de los egresos, por lo cual se realiza una corrección, asumiendo que este 5% podría corresponder a IAM.

Con los datos egresos, muertes corregidos y la población estimada del año correspondiente (INE-CELADE), se estimó la tasa de incidencia acumulada (Marrugat et al., 2007):

2002) (Censo año estimadaPoblación

)IAMpor muertes()IAM ioshospitalar egresos(acumulada incidencia de Tasa

+=

Para la estimación de incidencia de IAM silente y angina, se siguió el procedimiento realizado por

Marrugat et al. (2003a), es decir se asumió una proporción similar a la de Framingham, por lo cuál se corrigió la incidencia de eventos mayores multiplicándola por 1,40 para hombres y 1,91 para mujeres. Una vez obtenida la incidencia de eventos coronarios a 10 años y la prevalencia de factores de riesgo locales, se adaptó la función de Framingham, mediante un programa en sistema SAS (versión 9.1.3), para el que se usó una base de datos con el perfil de todas las posibles combinaciones de factores de riesgo que genera las 800 casillas de las tablas de riesgo para diabéticos y no diabéticos, hombres y mujeres, fumadores y no fumadores.

El riesgo calculado se anota en la casilla aproximando al entero más alto, para ser conservadores. Estas tablas están hechas para un valor de cHDL entre 35 y 59 mg/dl. El riesgo puede ser corregido para valores de cHDL fuera de este rango. Si el cHDL es menor que 35 mg/dl, el riesgo se multiplica por 1,5. Si el cHDL es mayor o igual que 60 mg/dl, el riesgo se multiplica por 0,5.

El diseño, instrucciones y uso de las tablas fueron probadas en Atención Primaria antes de mandarlas a imprenta. Se adjunta informe en anexo

Se comparan los resultados con lo publicado por Wilson et al. (1998) de la cohorte de Framingham, Estados Unidos; Marrugat et al. (2003), de la cohorte de Girona, España y lo publicado por Liu et al. (2004) de una cohorte China.

Además de las tablas en papel se desarrolló un programa computacional de cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea, para ser usado con los datos exactos de los individuos. Bibliografía:

- D’Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson PW. Validation of the Framingham Coronary Heart Disease Prediction Scores: Results of a Multiple Ethnic Groups Investigation. JAMA. 2001;286:180-7.

- Departamento de Epidemiologíaa. Resumen Ejecutivo de la Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Salud. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/elvigia/VIGIA20.pdf

- Departamento de Epidemiologíab. Resultados I Encuesta Nacional de Salud Chile 2003. Ministerio de Salud. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/InformeFinalENS.pdf

- Instituto Nacional de Estadísticas - Centro Latinoamericano de Demografía. Chile: Proyecciones y Estimaciones de Población. Total país 1950-2050. Disponible en: http://deis.minsal.cl

- Liu J, Hong Y, D’Agostino RB, Wu Z, Wang W, Sun J, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese multi-provincial cohort study. JAMA. 2004;291:2591-9.

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- Marrugat J, Solanas P, D’Agostino RB, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003a;56:253-61.

- Marrugat J, D’Agostino RB, Sullivan L, Elousa R, Wilson PW, Ordovas J, et al. An adaptation of the Framingham coronary heart disease risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Community Health. 2003b;57:634-8.

- Marrugat J, Arboix A, García-Eroles L, Salas T, Vila J, Castell C, et al. Estimación de la incidencia poblacional y la mortalidad de la enfermedad cerebrovascular establecida isquémica y hemorrágica en 2002. Rev Esp Cardiol. 2007;60:573-80.

- Mathers C, Ma Fat D, Inoue M, Rao C, Lopez A. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bull World Health Organ, 2005, vol.83, no.3:171-177c. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/83/3/en/171arabic.pdf

- Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. – 10a. revisión. v. 3. Lista tabular. Washington, D.C.: OPS. (Publicación científica 554), 1995.

- Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger A, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837-47.

2.2 Controles de calidad efectuados Describa los elementos de control de calidad que el proyecto incorporó en su realización (documentación escrita de procedimientos estandarizados, capacitación del equipo, verificación de los datos recolectados, etc.)

Se espera que las tablas generadas por este proyecto sean aceptadas y utilizadas por los profesionales de la salud, por lo cual fue necesario consensuar la toma de decisiones respecto a la metodología de cálculo empleada. Para eso se realizaron diversas actividades con expertos del área cardiovascular, estadística y epidemiología. Estas actividades se describen a continuación:

- 4 Julio 2007, reunión con Dra. Liliana Jadue e Iris Delgado del Instituto de Epidemiologia y Políticas Públicas de Salud, de la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo. En esta reunión se presentó el proyecto a las académicas, se discutieron soluciones posibles para la estimación de incidencia de enfermedades coronarias a 10 años.

- 19 Julio 2007, encuentro con Carolina Nazzal académica de la División de Epidemiología de la

Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. La Profesora Nazzal participa en el Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto (GEMI) de la Sociedad Chilena de Cardiología, con ella se discuten aspectos del proyecto con énfasis en el cálculo de incidencia de enfermedades coronarias.

- 14 Agosto 2007, reunión con Dra. Paula Margozzini del Departamento de Salud Pública de la

Pontificia Universidad Católica de Chile. La Dra. Margozzini estuvo involucrada en la ejecución y

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análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2003. Se le presentó el proyecto, se discutieron aspectos relacionados con el cálculo de prevalencia de factores de riesgo utilizando la ENS y posibles soluciones para la estimación de incidencia de enfermedades coronarias a 10 años.

- 19 septiembre 2007, reunión de trabajo con colaboradores del proyecto Dr. Jaume Marrugat y

estadístico Joan Vila del Instituto Municipal de Investigación Médica, con ocasión del Curso Prevención de las enfermedades cardiovasculares de la Escuela de Verano de Salud Pública en Menorca, España. En esta reunión se presentan los cálculos obtenidos a la fecha y se discuten y deciden cálculos para la estimación de la incidencia de eventos coronarios a partir de datos de mortalidad y egresos hospitalarios.

- 27 Noviembre 2007, presentación avance proyecto en Ministerio de Salud. Se presenta el proyecto

y se discuten definiciones de factores de riesgo u operacionalización de las variables independientes, así como el cálculo de la incidencia local a partir de datos secundarios, en lugar de usar incidencia de otras poblaciones a partir de estudios de cohorte. Se adjunta invitación y lista de participantes (Anexo 3).

- 14 de diciembre 2007, presentación del proyecto a Dr. Patricio Maragaño cardiólogo y Dr.

Gonzalo Díaz, internista, ambos clínicos del Hospital de Talca. Se les presenta el proyecto y se discuten aspectos relativos a la exactitud y cobertura de los egresos hospitalarios con respecto a los IAM.

- 3 Marzo 2008, presentación proyecto a consejo FONIS

- Finalmente durante la ejecución del proyecto se tuvieron intercambios vía correos electrónicos

con la Dra. Danuta Rajs, jefa del Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud. La Dra. Rajs nos dio información sobre la base de datos de egresos.

2.3 Contactos con el Comité Ético Científico Describa los contactos ocurridos con el Comité que supervisó este proyecto (reuniones, informes enviados, comentarios recibidos).

No aplica

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3 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

3.1 Informe de los datos obtenidos Describa los resultados obtenidos y agregue tablas, gráficos, listas u otros si corresponde. Señale los datos faltantes y la causa de que no se encuentren disponibles.

I. Prevalencia de factores de riesgo e Incidencia de eventos coronarios a 10 años

En la Tabla 1 se presentan los coeficientes de regresión de la función de Framingham (Wilson et al., 1998), prevalencia de los factores de riesgo en Chile y cálculo de riesgo medio poblacional en hombres y mujeres. En la Tablas 2 y 3 se presenta el detalle de la estimación de la incidencia de eventos coronarios a 10 años para población de 35 a 74 años en Chile masculina y femenina respectivamente. Tabla 1: Coeficientes de la función de Framingham para la incidencia de eventos coronarios a 10 años, prevalencia de cada categoría de los factores de riesgo en Chile y cálculo de riesgo medio poblacional en hombres y mujeres.

Hombres Mujeres

Factores de riesgo

Categorías

Coeficientes del modelo de Coxa

Prevalencia en Chile

Coeficientes del modelo de Coxa

Prevalencia en Chile

Edad (media en años) 0,0483 53,3 0,3377 54,2

Edad al cuadrado -0,0027 3066

Colesterol total <160 -0,6595 17,5 -0,2614 14,5

(mg/dl) 160-199 0 39,1 0 36,4

200-239 0,1769 26,8 0,2077 31,2

240-279 0,5054 11,8 0,2439 13,2

>= 280 0,6571 4,9 0,5351 4,7

cHdl (mg/dl) <35 0,4974 30,4 0,8431 16,8

35-44 0,2431 35,9 0,378 28,7

45-49 0 11,3 0,1979 11,8

50-59 -0,0511 17,7 0 19,1

>59 -0,4866 4,8 -0,4295 23,7

Presión arterial

Óptima (PAS < 120) / (PAD <80) 0,0023 19,1 -0,5336 31,3

(mmHg)

Normal (PAS 120-129) / (PAD 80-84) 0 15,9 0 17,2

Normal alta (PAS 130-130) / (PAD 85-89) 0,2832 17,5 -0,0677 17,7

Grado I (PAS 140-159) / (PAD 90-99) 0,5217 30,6 0,2629 21,6

Grados II-III (PAS >= 160) / (PAD >= 100) 0,6186 16,7 0,4657 12,1

Diabetes 0,4284 9,5 0,5963 6,7

Tabaco 0,5234 39,2 0,2925 32,6

Riesgo medio poblacional 3,361 10,416 Fuente: aWilson et al. 1998 cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica

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Tabla 2: Datos para la estimación de incidencia de eventos coronarios a 10 años para población masculina de 35 a 74 años en Chile

Año Mortalidad Egresos Mal Definidas

ECV %

mal definidas Población Incidencia estimada

2001 2017 2929 111 3,0 2855296 0,00184

2002 2085 3347 108 2,6 2933560 0,00196

2003 2204 3386 85 2,5 3011822 0,00196

2004 2043 3532 111 2,6 3090084 0,00191

2005 2144 3760 114 2,6 3168348 0,00198

Incidencia eventos mayores a 10 años (Suma*2) % 1,93

Incidencia eventos coronarios (x1,4) % 2,70

Tabla 3: Datos para la estimación de incidencia de eventos coronarios a 10 años para población femenina de 35 a 74 años en Chile

Año Mortalidad Egresos Mal Definidas

ECV %

mal definidas Población Incidencia estimada

2001 931 1040 169 4,1 3029024 0,00074

2002 909 1023 142 3,5 3106660 0,00069

2003 973 1192 142 3,3 3184294 0,00075

2004 851 1145 163 3,1 3261928 0,00069

2005 833 1203 126 3,0 3339562 0,00067

Incidencia eventos mayores a 10 años (Suma*2) % 0,71

Incidencia eventos coronarios (x1,91) % 0,99

II. Comparación de Prevalencia de factores de riesgo e Incidencia de eventos coronarios a 10 años en distintas poblaciones

La prevalencia de factores de riesgo en población chilena de 35 a 74 años es distinta en comparación con la prevalencia encontrada en las poblaciones de Estados Unidos (Framingham), España (Girona) y China, tanto en hombres como mujeres (Tabla 4 y 5). Por otro lado, la incidencia de eventos coronarios a 10 años también es diferente entre estas poblaciones y por sexo (Figura 1). Las Figuras 2 y 3 muestran las tablas de estimación de riesgo coronario a 10 años de hombres y mujeres chilenos de 35 a 74 años, respectivamente. Para cada sexo hay paneles diferentes para las personas diabéticas y no diabéticas. En ambas figuras se aprecia el mayor riesgo coronario para diabéticos y fumadores. Llama la atención que las mujeres no diabéticas tienen bajo riesgo. La Figura 4 muestra la distribución de los riesgos a 10 años de las cuatro tablas analizadas; donde se aprecia que Framingham aparece con un mayor porcentaje de casillas en la tabla en categorías de riesgo alto (20-39%) y muy alto (>39%), seguido por España donde no se encuentra casillas en la categoría de riesgo muy alto. A continuación se encuentra Chile donde 75% de los riesgos se encuentran en la categoría “ligero” o bajo riesgo (<9%). Finalmente, China presenta los riesgos más bajos, más del 75% de las casillas de riesgos están en la categoría bajo (<5%).

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Tabla 4: Prevalencia de cada categoría de los factores de riesgo en poblaciones de Framingham, Estados Unidos, Girona, España, Chile y China en hombres de 35 a 74 años

Factor de riesgo Categorías Framinghama Gironab Chile Chinac

Edad (media en años) 48,6 54,6 53,3 47,4 Colesterol total <160 7,4 5,9 17,5 27,0 (mg/dl) 160-199 31,3 20,7 39,1 42,0 200-239 38,9 34,8 26,8 22,0 240-279 16,7 28,1 11,8 6,0 >= 280 5,8 10,5 4,9 3,0 cHDL <35 19,3 17,0 30,4 6,0 (mg/dl) 35-44 35,5 31,9 35,9 22,0 45-49 15,6 12,7 11,3 14,0 50-59 19,6 20,9 17,7 25,0 >59 10,7 17,5 4,8 33,0 Presión arterial Óptima (PAS < 120) / (PAD <80) 20,0 18,1 19,1 36,0 (mmHg) Normal (PAS 120-129) / (PAD 80-84) 24,3 19,3 15,9 22,0 Normal alta (PAS 130-130) / (PAD 85-89) 20,0 20,1 17,5 13,0 Grado I (PAS 140-159) / (PAD 90-99) 22,8 28,4 30,6 19,0 Grados II-III (PAS >= 160) / (PAD >= 100) 13,1 14,1 16,7 10,0 Diabetes 5,2 9,3 9,5 6,0 Tabaco 40,5 42,3 39,2 59,0

Fuente: aWilson et al. 1998, bMarrugat et al. 2003, cLiu et al. 2004. Tabla 5: Prevalencia de cada categoría de los factores de riesgo en poblaciones de Framingham, Estados Unidos, Girona, España, Chile y China en mujeres de 35 a 74 años

Factor de riesgo Categorías Framinghama Gironab Chile Chinac

Edad (media en años) 49,6 54,2 54,2 46,3

Edad al cuadrado 2604,5 3054,9 3066,0 2143,7

Colesterol total <160 7,9 4,9 14,5 26,0

(mg/dl) 160-199 30,3 11,8 36,4 41,0

200-239 32,7 35,3 31,2 22,0

240-279 20,0 34,6 13,2 7,0

>= 280 9,1 13,4 4,7 4,0

cHDL <35 4,3 3,8 16,8 4,0

(mg/dl) 35-44 14,9 17,0 28,7 16,0

45-49 12,4 12,3 11,8 13,0

50-59 27,7 26,0 19,1 26,0

>59 40,7 40,9 23,7 41,0

Presión arterial Óptima (PAS < 120) / (PAD <80) 34,8 27,5 31,3 46,0

(mmHg) Normal (PAS 120-129) / (PAD 80-84) 48,6 16,5 17,2 21,0

Normal alta (PAS 130-130) / (PAD 85-89) 15,0 16,2 17,7 11,0

Grado I (PAS 140-159) / (PAD 90-99) 18,6 28,6 21,6 14,0

Grados II-III (PAS >= 160) / (PAD >= 100) 10,0 11,5 12,1 8,0

Diabetes 3,8 6,7 6,7 5,0

Tabaco 37,8 12,0 32,6 4,0 Fuente: aWilson et al. 1998, bMarrugat et al. 2003, cLiu et al. 2004. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica

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Figura 1: Comparación de incidencia de eventos coronarios a 10 años en distintas poblaciones de Estados Unidos, España, Chile y China. Fuente: aWilson et al. 1998, bMarrugat et al. 2003, cLiu et al. 2004.

Figura 2: Tabla de estimación de riesgo coronario a 10 años en hombres diabéticos y no diabéticos de 35 a 74 años para población chilena.

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Figura 3: Tabla de estimación de riesgo coronario a 10 años en mujeres diabéticas y no diabéticas de 35 a 74 años para población chilena.

Figura 4: Comparación de puntajes de casillas de riesgo coronario a 10 años en distintas tablas desarrolladas en Framingham (EE.UU.), Girona (España), Chile y China. Fuente: aWilson et al. 1998, bMarrugat et al. 2003, cLiu et al. 2004.

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3.2 Análisis y discusión crítica de los resultados obtenidos Describa el o los análisis efectuados sobre los resultados obtenidos e incorpore un análisis de las proyecciones, aplicabilidad y recomendaciones para aumentar el impacto de los resultados. Máximo 3 páginas, tamaño carta, espacio seguido.

La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (Hense, 2004) es realizar esfuerzos en los países para generar tablas de cálculo de riesgo de ECV propias. La adaptación que se realizó en este estudio es una forma de contar con información local que permita tomar decisiones para la prevención primaria de la ECV. Sin embargo, hay que ser prudentes en el uso de estas tablas, debido a que lo realizado es una extrapolación de una función de cálculo de riesgo en población anglosajona y no se sabe si los riesgos relativos del estudio de Framingham se reproducen en población chilena. Por otro lado, no disponemos de registros poblacionales para el cálculo de incidencia de enfermedad coronaria. No obstante, la magnitud de la estimación de incidencia era esperable, debido a las características demográficas y de mortalidad por cardiopatía isquémica en Chile, ya que por tratarse de una población más joven que la europea o norteamericana, la mortalidad no estandarizada es menor que en esas poblaciones (United Nations, 2006). En este mismo sentido, la aproximación de incidencia de IAM silente y angina sobre los acontecimientos mayores es conservadora, ya que es poco probable que esta proporción sea mayor en Chile que en Framingham. Estudios realizados por D’Agostino et al. (2001) en hombres hispanos muestra una incidencia de eventos similar a la estimación chilena. Por otro lado, estudios realizados en China (Liu et al., 2004), país de baja tasa de mortalidad por IAM, presenta una incidencia menor a la chilena tanto en hombres como mujeres (Figura 1). La distribución de frecuencias de las casillas de riesgo de las tablas analizadas (Figura 4) muestra una tendencia similar a la distribución de la incidencia (Figura 1), es decir la incidencia de enfermedad coronaria marca la distribución de las categorías de riesgo obtenidas. No obstante las limitaciones de este estudio, en Girona se realizó la validación de las tablas adaptadas con la misma metodología, la cual mostró que los riesgo relativos de la función de Framingham se reproducían en la población española (Marrugat et al., 2007). Información similar muestra el estudio de China (Liu et al., 2004). Recientemente, los investigadores de Framingham crearon una nueva función para la estimación del riesgo global de ECV que incluye cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, enfermedad vascular periférica y muerte súbita (D’Agostino et al., 2008). En el futuro, deberían incluirse un mayor número de eventos cardiovasculares para la elaboración de tablas predictivas. Otro aspecto importante que debe tenerse presente, es que el uso de este tipo de tablas tiene ciertas limitaciones. Están diseñadas para prevención primaria, por lo cual no son aplicables en personas que ya han tenido algún evento cardiovascular; en este sentido la inclusión de diabetes entre los factores de riesgo está aun en discusión, ya que algunos autores sugieren que la diabetes debe considerarse como un equivalente coronario (APT III, 2002). Es imperativo que, previo al uso en atención primaria de estas tablas, se realice un estudio de validación prospectiva que evalúe su poder predictivo (Marrugat et al., 2003; Liu et al., 2004). Una vez validadas, estas tablas podrán servir como insumo para guías clínicas de prevención para evaluar riesgo coronario

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con el fin de orientar las prioridades de la prevención primaria. Estas tablas son particularmente útiles para la toma de decisiones de inicio de terapia farmacológica de la dislipemia (Grau, Marrugat, 2008).

Las tablas y un programa de cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea, se encuentran disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud y del Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Talca (http://pifrecv.utalca.cl). Estos productos podrían integrarse al sistema nacional de salud como orientación mientras se desarrolla el proceso de validación. Ello contribuiría a la familiarización con este tipo de instrumentos por parte de los clínicos responsables de la prevención primaria de la ECV.

Se espera que este estudio sirva de estímulo para realizar ecuaciones propias para la población chilena a través de la realización de estudios de cohorte con seguimiento prospectivo. Hay que notar que en zonas de baja incidencia, como Chile, serán necesarias cohortes muy grandes para acumular, a 10 años, un número suficiente de eventos cardiovasculares, de modo que las estimaciones de los coeficientes de los modelos sean fiables y precisas (VERIFICA, 2002). Sin embargo, en poblaciones donde no se cuente con estudios de cohorte, la adaptación de la función de Framingham para desarrollar tablas de riesgo coronario puede ser un método efectivo para la prevención primaria de la ECV (Marrugat et al., 2003; Liu et al., 2004).

Referencias de esta sección: - D’Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson PW. Validation of the Framingham Coronary

Heart Disease Prediction Scores: Results of a Multiple Ethnic Groups Investigation. JAMA. 2001;286:180-7.

- D’Agostino RB, Vasan R, Pencina M, Wolf P, Cobain M, Massaro J, et al. General Cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:743-53.

- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143–421.

- Grau M, Marrugat J. Funciones de riesgo en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol. 2008;61:404-16.

- Hense HW, Schulte H, Löwel H, Assmann G, Keil U. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany-results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. European Heart Journal. 2003;24: 937-45.

- Liu J, Hong Y, D’Agostino RB, Wu Z, Wang W, Sun J, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese multi-provincial cohort study. JAMA. 2004;291:2591-9.

- Marrugat J, Solanas P, D’Agostino RB, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003;56:253-61.

- Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elousa R, et al. Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Community Health. 2007;61:40-7.

- Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat. World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2005 Revision. [Citado 20 mayo 2008]. Disponible en: http://esa.un.org/unpp

- Protocolo del estudio VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Individual de Framingham de Incidentes Coronarios Adaptada) [manual en Internet]. Barcelona: 2002 [Citado 20 mayo 2008]. Disponible en: http://www.regicor.org/fitxers_generals/Protocolo%20VERIFICA.pdf

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4 PRODUCTOS CIENTÍFICO TECNOLÓGICOS Y DIFUSIÓN

4.1 Productos Científico-Tecnológicos Indique cuales son los productos generados al término del proyecto: Capacidades científico-tecnológicas obtenidas: Perfeccionamiento:

- 17-20 septiembre 2007, Curso Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Escuela de Verano de Salud Pública, Menorca, España. 20 horas. Asiste Gloria Icaza. Se adjunta certificado de participación.

Presentación en Seminarios Nacionales e Internacionales:

- “Tablas de riesgo coronario para la población chilena” Presentación en Seminario PIFRECV, Universidad de Talca, 20 agosto 2007. Asisten miembros del programa e investigadores del proyecto. Presenta Gloria Icaza.

- “Tablas de riesgo coronario para la población chilena” Presentación en Seminario del Instituto

Municipal de Investigación Médica. 25 septiembre 2008, Barcelona, España. Se adjunta certificado. Presenta Gloria Icaza.

- “Mapas de riesgo cardiovascular y Tablas de riesgo coronario para la población chilena” Presentación en

XXII Jornadas Regionales de Medicina, 26 octubre 2007, Talca. Presenta Loreto Núñez.

- “Tablas de riesgo coronario para la población chilena” Presentación en informe de avance en Ministerio de Salud, 27 noviembre 2007. Asisten miembros de Sociedades científicas, clínicos y académicos. Se adjunta invitación y lista de participantes en anexo. Presenta Gloria Icaza.

- “Tablas de riesgo coronario para la población chilena” Presentación en Jornada anual del PIFRECV,

Universidad de Talca, 18 Enero 2008. Asisten miembros del programa. Presenta Gloria Icaza.

- “Tablas de riesgo coronario para la población chilena”. Presentación en reunión anual del Programa de de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud. Se adjunta invitación, programa y carta de agradecimiento. Presenta Gloria Icaza.

Publicación:

- Icaza G, Núñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar MC, Jiménez AL, Pérez P, Palomo I. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada para la población chilena. Manuscrito enviado a Revista Española de Cardiología. Se adjunta copia de manuscrito y correo de recepción.

4.2 Difusión de Resultados Describa los mecanismos de difusión de resultados y cómo se pretende difundirlos a futuro, una vez finalizado el proyecto, si corresponde.

El desarrollo del proyecto se difundió en el Semanario de la Universidad de Talca que circula en versión electrónica http://saladeprensa.utalca.cl/bodega/index.html y en papel. Se adjuntan notas publicadas.

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Se enviaron 6000 copias de las tablas al Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud para su distribución nacional.

Se enviaron tablas a colaboradores del proyecto, directores de centros de salud de la región del Maule y autoridades regionales.

Una versión en formato pdf de las tablas impresas y el programa en línea para el cálculo de riesgo coronario está disponible en la página web del Ministerio de Salud http://www.minsal.cl/ y del Programa de Investigación de Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares http://pifrecv.utalca.cl/.

Otra forma de difundir los resultados son las publicaciones científicas y la presentación en seminarios y congresos, descritos en la sección 4.1. En el futuro se pretende difundir las tablas en encuentros científicos tales como las XXVII Jornadas Chilenas de Salud Pública, encuentros de Sociedades relacionadas con ECV y 5to Curso Internacional PIFRECV.

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5 AUTOEVALUACIÓN

5.1 Fortalezas del proyecto Señale aquellos elementos que facilitaron la implementación del proyecto (conformación del equipo, asociación con otras instituciones o establecimientos, apoyo de autoridades, asesorías, capacitación específica).

- Este estudio convocó a un equipo multidisciplinario del ámbito público y privado. - Se contó con el generoso apoyo de Sociedades Científicas, clínicos y académicos. - Usó información secundaria para abordar una necesidad nacional. Permitirá responder con un costo

menor una pregunta muy relevante en la Salud Pública y para orientar el manejo clínico. - Empleó metodología ya probada. - Contó con asesoría internacional de grupo experto con experiencia en este tipo de trabajo.

- Apunta al primer problema de Salud Pública y entrega una herramienta que puede ahorrar muchos

recursos al sector y también a los sujetos.

- Entrega un producto que podrá ser usado por los profesionales del nivel primario.

- Formó alianza entre la Universidad de Talca y el Ministerio de Salud.

5.2 Debilidades del proyecto Señale aquellos elementos que dificultaron la implementación del proyecto (problemas con la gestión financiera, dificultades para alcanzar la muestra, falta de coordinación con otros grupos, etc.)

- Estimación de incidencia a partir de datos secundarios producto de la ausencia de estudios de cohorte

poblacionales. - Limitaciones de calidad de estadísticas de mortalidad.

- Extrapolación de una función de cálculo de riesgo en población anglosajona y no se sabe si los riesgos

relativos del estudio de Framingham se reproducen en población chilena.

- Previo al uso en atención primaria de estas tablas, se debe realizar un estudio de validación prospectiva que evalúe su poder predictivo.

- Este proyecto no logró incorporar al equipo un alumno tesista de programa de Magíster.