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Septiembre 2013

Informe de Evaluación del Modelo

Incluyente de Salud MIS Guatemala

Oscar Feo - Katherine Tobar

Informe Evaluación MIS Guatemala 2013

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CONTENIDO

RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................. 4

1. INTRODUCCION .............................................................................. 10

1.1. Antecedentes y Objetivos ............................................................ 10

1.2. Metodología ............................................................................ 13

1.3. Condicionantes y Límites del Estudio .............................................. 10

1.4. Presentación Equipo de Trabajo ..................................................... 1414

2. DESCRIPCION DE LA INTERVENCION EVALUADA ........................................ 1515

2.1 Etapas de implementación del MIS .................................................. 1515

2.2. Marco Conceptual del MIS ............................................................. 1717

3. RESULTADOS .................................................................................. 1818

4. CONCLUSIONES ............................................................................... 44

5. RECOMENDACIONES .......................................................................... 4747

6. LECCIONES APRENDIDAS .................................................................... 50

7. ANEXOS ........................................................................................ 5252


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LISTADO DE ABREVIATURAS

AEC Auxiliar de Enfermería Comunitaria AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo APS Atención Primaria en Salud ASIS Análisis de Situación de Salud ATOL Agenda Técnico Operativa Local COCODES Consejo Comunitario de Desarrollo COPEC Comisión de Plan de Emergencia Comunitaria DAS Dirección del Área de Salud DCA Desnutrición Crónica del Adulto EAPAS Equipo de Apoyo Para la Atención en Salud ECOS Equipo Comunitario de Salud IRAS Infecciones respiratorias agudas ISIS Instituto de Salud Incluyente ISM Iniciativa Salud Mesoamericana MBS Modelo Básico de Salud MIS Modelo Incluyente en Salud MMN Medicus Mundi Navarra MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ONG Organizaciones no gubernamentales OPS Organización Panamericana de la Salud OMS Organización Mundial de la Salud PCOS Programa Comunitario de Salud PEC Programa de Extensión de Cobertura PEF Plan de Emergencia Familiar PFAS Programa Familiar de Atención en Salud PIAS Programa Individual de Atención en Salud POA Plan Operativo Anual SIMIS Sistema de Información del MIS SIGSA Sistema de Información Gerencial de Salud USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (siglas en inglés) VFI Visita Familiar Integral VIF Violencia Intrafamiliar


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Informe de Evaluación del Modelo Influyente de Salud MIS GUATEMALA

RESUMEN EJECUTIVO

La evaluación del Modelo Incluyente en Salud (MIS) de Guatemala se realizó a solicitud de Medicus Mundi Navarra (MMN) entre el 20 de mayo y 6 de septiembre de 2013, con un trabajo de campo realizado del 4 al 27 de julio del 2013.

El objetivo de la evaluación fue precisar los avances en la implementación del Modelo Incluyente de Salud y su impacto en la transformación del sistema público de salud guatemalteco.

El Modelo Incluyente de Salud (MIS) ha sido desarrollado por Medicus Mundi Navarra (MMN) y el Instituto de Salud Incluyente de Guatemala (ISIS), se concibe como un modelo de atención para fortalecer el primer nivel del sistema de salud de Guatemala promoviendo la transformación y fortalecimiento del sistema de salud. Se construye desde una perspectiva que asume a la salud como un derecho universal para toda la población en el marco de una comprensión integral del proceso salud-enfermedad incorporando los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con el medio ambiente. Tiene como eje ordenador los valores, principios y elementos de la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R) y los atributos de las redes integradas de salud.

Desde el punto de vista operativo el MIS reconoce tres niveles de acción claramente interrelacionados: Individuo, Familia y Comunidad, los cuales permiten actuar sobre los determinantes sociales, económicos, culturales, geográficos, políticos de la salud y enfermedad. Esas acciones se ordenan en tres programas de atención: Programa Individual de Atención en Salud (PIAS), Programa Familiar de Atención en Salud (PFAS) y Programa Comunitario de Salud (PCOS), los cuales a través de tácticas operativas garantizan la atención integral realizando acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación en forma complementaria, en todos y cada uno de los ciclos de vida.

Durante el trabajo de campo se visitaron cuatro departamentos y sus respectivas áreas de salud: 5 Distritos Municipales de Salud, 17 localidades con sus correspondientes puestos de salud. Realizando 13 grupos focales con 142 participantes, 37 entrevistas a Auxiliares de Enfermería Comunitaria y 39 entrevistas a profesionales de 9 EAPAS. En la ciudad capital se realizaron 25 entrevistas a profundidad con personal directivo del Ministerio de Salud, cooperantes y entes académicos. Se entrevistaron a un total de 271 informantes clave.

Se utilizó una metodología participativa donde los actores del MIS fueron los informantes claves. Los criterios de análisis fueron: Pertinencia, Eficiencia, Eficacia, Impacto, Viabilidad, Apropiación y Replicabilidad.


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UN POCO DE HISTORIA

Durante los años 2000 al 2002 un grupo de profesionales y trabajadores de la salud de Guatemala, agrupados en lo que se llamó Instancia Nacional de Salud realizó una investigación que permitió obtener un diagnóstico del sistema de salud guatemalteco. A partir de ese valioso trabajo, Medicus Mundi Navarra (MMN) y varias organizaciones como Clínica Maxeña, PIES de Occidentes e IDEI, desarrollaron una propuesta de modelo de atención integral denominado Modelo de Atención Incluyente en Salud (MIS). El MIS comienza a implementarse a partir de 2003 con dos experiencias piloto en estrecha coordinación con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social contando con el apoyo de diversos cooperantes internacionales. En el año 2008 se crea el Instituto de Salud Incluyente (ISIS) con el apoyo de MMN y asume el liderazgo de conducción e implementación del MIS.

Los logros de la experiencia piloto desarrollada a lo largo de siete años fueron publicados en el documento “Del dicho al hecho: Los avances de un primer nivel de atención en salud Incluyente” el cual permitió que a finales del 2010 el MIS sea transferido al MSPAS, iniciándose su institucionalización y extensión a cuatro Distritos Municipales de Salud.

Con el cambio de Gobierno Nacional en el año 2012 se inicia un proceso de “relativo estancamiento” del MIS, porque la política de salud vigente prioriza el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) que transfiere la prestación de servicios de salud a organismos no gubernamentales (ONG).

SINTESIS DE LOS RESULTADOS

PERTINENCIA

El MIS es un modelo de atención coherente en su diseño, incorpora las categorías presentes en el debate mundial sobre desarrollo de sistemas de salud, recoge el planteamiento de la Atención Primaria Renovada y Sistemas Integrados de Redes de Salud formulados por la OPS/OMS a partir de una evaluación crítica realizada 25 años después de la propuesta de Salud para Todos y APS (Alma Ata 1978), con pensamiento complejo para repensar la salud. Satisface todos los componentes de las políticas y prioridades del gobierno guatemalteco, así como las expectativas y necesidades de la población.

La puesta en práctica del MIS observada en las visitas a los puestos de salud superó todas las expectativas previstas. Nos encontramos con un modelo de atención que funciona adecuadamente, cumpliendo los planteamientos conceptualizados en el modelo teórico.

EFICIENCIA

Observamos con satisfacción puestos de salud en zonas muy alejadas y aisladas con una dotación suficiente y adecuada, con personal entrenado con mística y compromiso que supera los estándares usualmente vistos. Comunidades satisfechas y participando activamente.

Desde la perspectiva de análisis de costos, es posible concluir que el MSPAS cuenta con la disponibilidad de recursos para financiar el MIS y que este modelo se podría financiar con


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recursos nacionales asignados a salud, si existiese decisión política para hacer la atención en el primer nivel de forma institucional.

EFICACIA

El MIS ha sido eficaz en cuanto a la salud de la comunidad, en los lugares visitados en los últimos años no se han producido muertes maternas. En las comunidades señalaron como la “vigilancia socio cultural”, los “planes de emergencia familiar y comunitarios”, la “interacción de los modelos maya y tradicional de salud” eran los responsables de la mejor salud. Queremos resaltar que ese fue el lenguaje usado por los pobladores, demostrando la apropiación de un discurso técnico, hecho poco frecuente y que se daba repetidamente no sólo en las comunidades sino también en los trabajadores de la salud.

En relación a la complementariedad entre el MIS y la Iniciativa de Salud Mesoamericana 2015 se concluye que coinciden en cuanto a contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil a través de una estrategia de atención de salud integral que mejore el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud materna, reproductiva, neonatal e infantil.

IMPACTO

El MIS es un modelo de atención coherente, tanto a lo interno como a lo externo, tiene una gran consistencia en sus aspectos teórico conceptuales, logrando un nivel de implementación con programas y tácticas operativas que se horizontalizan y articulan entre sí garantizando esa coherencia.

En las zonas donde se aplica el MIS se garantiza la cobertura universal y gratuita en el primer nivel de atención. Los servicios se desenvuelven en instalaciones públicas sin mediar cobro alguno por los servicios que se prestan tanto a nivel de los establecimientos como de las acciones realizadas con la familia y la comunidad. El MIS en su parte operativa e instrumental es adecuado para Guatemala.

Un impacto no previsto del MIS es su incidencia en las ONG que desarrollan el PEC. El MIS ha aportado con su modelo teórico-instrumental haciendo que las ONG hayan tomado algunas medidas puntuales, tales como la contratación de mayor número de auxiliares de enfermería, ahora se cuenta con el PEC mejorado.

Otro impacto no esperado, es la formación de médicos de la Universidad Rafael Landívar. El MIS cambió la forma de trabajo de los estudiantes de medicina que ahora perciben el trabajo comunitario y de promoción y prevención de la salud de manera diferente, orientándolos hacia un desarrollo de prácticas más integrales. Igualmente hubo un impacto importante en la formación de auxiliares de enfermería y en la capacitación de personal de salud.


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VIABILIDAD

El MIS es un modelo exitoso que debiera aplicarse en toda Guatemala para beneficio de la salud de toda la población, para lo cual requeriría de un sólido trabajo de sensibilización y capacitación del personal, reordenamiento territorial y preparación de la infraestructura.

El nudo crítico para la implementación del MIS lo constituye la voluntad política. Encontramos una contradicción entre el valor político-técnico de la propuesta del MIS y las decisiones del MSPAS, que a pesar de entender que el MIS es un modelo que garantiza el derecho a la salud y la integralidad de los servicios, fortalece la institucionalidad cumpliendo con las políticas y prioridades de salud del gobierno, el mismo gobierno prioriza una estrategia de “extensión de cobertura” realizada por contratación de ONG, que fragmenta y debilita la institucionalidad pública.

APROPIACIÓN

Todos los actores involucrados en el MIS se han apropiado del modelo. La cooperación internacional está satisfecha y convencida que el MIS es un modelo exitoso que debería extenderse. Señalan que el MIS incorpora los criterios de la planificación y gestión participativa, supera las concepciones utilitarias de la participación y se ha convertido en un instrumento de organización para las comunidades. Sin embargo expresan temor que la disminución del acompañamiento al MIS pueda generar desgaste e ir agotando progresivamente al modelo.

Los gestores de los distritos municipales y de área de salud expresaron satisfacción por los logros del modelo y abogaban por su extensión; identifican claramente las diferencias del MIS con los modelos de “extensión de cobertura” por ONGS o por la prestación tradicional desde establecimientos del MSPAS. Consideran al MIS más eficiente y con posibilidades de ser extendido sin gastos adicionales.

Las comunidades y sus representantes se identifican y defienden el modelo, señalando en repetidas oportunidades que es muy superior a todo lo que han conocido hasta ahora.

El MIS es un modelo exitoso rodeado de amenazas y riesgos, por ello el acompañamiento es vital para garantizar su crecimiento hasta que logre alcanzar su madurez y ganar sustentabilidad.

REPLICABILIDAD

Reconocemos al igual que los informantes entrevistados, las bondades y ventajas del MIS, no sólo en la coherencia y pertinencia del modelo en el contexto de Guatemala, sino que puede convertirse en una referencia para otros países de la Región.

EN RELACIÓN A LOS POSTULADOS INTERNACIONALES SOBRE LA MATERIA

El MIS ha logrado poner en práctica un modelo de atención que combina los enfoques teóricos de la APS renovada, la comprensión del carácter multidimensional y socialmente determinado de la salud, un abordaje desde la perspectiva del pensamiento complejo, combinado con un enfoque de ciclo vital que se expresa en los diversos espacios de la vida social: la familia, la comunidad y


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el propio individuo. Además, enriquece el enfoque de la APS al introducir los enfoques de género y pertinencia intercultural, a los cuales coloca transversalmente en las estrategias y tácticas operativas que horizontalizan los programas y las acciones de salud, haciendo del MIS un ejemplo eficiente de atención primaria renovada e integral.

El MIS tiene un doble aporte: uno de tipo político conceptual al permitir la renovación de la atención primaria en el marco de un modelo de atención integral que busca transformar el sistema de salud y el segundo de tipo práctico donde puede mostrar experiencias de formación de personal, manuales operativos, protocolos de acción y de atención y territorios donde este sueño de salud para todos se convierte en realidad concreta.

El MIS satisface y supera las premisas del planteamiento de APS renovada enriqueciéndola al incorporar elementos claves para la equidad como el enfoque de género y la pertinencia intercultural.

RECOMENDACIONES

• Diseñar mecanismos y estrategias que permitan que el MIS influya con más fuerza en el resto de los niveles del sistema de salud, para que no sólo fortalezca al primer nivel sino que aporte a la transformación integral del sistema de salud.

• Dado que el MIS nace con la perspectiva de contribuir a transformar el sector salud desde el primer nivel de atención, es indispensable fortalecer las relaciones con el resto de los niveles del sistema de salud en particular profundizando las relaciones con el segundo nivel.

• Incorporar la categoría “trabajo” y el análisis de los “modos de producción y consumo” en la economía local como grandes determinantes de la salud y la enfermedad.

• Sistematizar una metodología para costear la atención primaria en salud que pueda ser aplicada en las diferentes áreas de intervención del MIS.

• Dada la positiva experiencia del ISIS en formación de recursos humanos se sugiere analizar la posibilidad de una línea de trabajo en formación, capacitación y asistencia técnica.

• Diseñar una estrategia comunicacional para resolver la opinión sobre el elevado costo del MIS y permita colocar el tema del modelo de atención en la agenda política y publica nacional.

• Continuar desarrollando estrategias que permitan difundir el MIS a nivel de la región latinoamericana. Un ejemplo importante en esta línea de acción es la publicación “Claves para la transformación de los sistemas de Salud en América Latina” basado en el análisis de tres intervenciones en Guatemala, Perú y Bolivia. Socializar esas experiencias y publicaciones a foros internacionales y regionales que puedan convertirse en centros de análisis y difusión de estas acciones positivas para la salud.


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ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

Es evidente que el MIS ha logrado concretar las perspectivas de derecho a la salud, pertinencia intercultural, equidad de género y enfoque medioambiental. Es un modelo pertinente, eficiente y con impacto no sólo para la sociedad guatemalteca donde se desarrolla sino para otros países de la región.

MMN/ISIS han sido la columna vertebral del desarrollo teórico conceptual y de la implementación del modelo. Existe amplio reconocimiento de esta participación. El MIS no debe abandonarse porque ha generado muchos logros y expectativas, debe profundizarse y consolidarse. En Guatemala hay que hacer esfuerzos para sobrevivir hasta que puedan venir nuevas orientaciones en las políticas de salud, fortalecer territorios que puedan convertirse en zonas de demostración para otros países interesados y hacer esfuerzos por difundir el modelo a nivel internacional. Hay que hacer del MIS una propuesta de Guatemala para toda la Región.

En resumen: el MIS tiene grandes aportes, entre otros, la renovación de la atención primaria y su operacionalización, haciendo que el sueño de salud para todos se convierta en realidad concreta. Es pertinente con la política nacional y satisface las expectativas y necesidades de la población. Su organización es adecuada, se observa un personal comprometido y dispuesto a trabajar por la salud de su población. Es viable técnica y financieramente. Es eficiente y tiene impacto positivo sobre la salud y las comunidades lo quieren y lo defienden. Sólo resta superar las resistencias políticas existentes para potenciar su extensión y desarrollo.


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1. INTRODUCCION

1.1. ANTECEDENTES Y OBJETIVOS

El MIS representa un proceso y esfuerzo sostenido de más de diez años, con el propósito de aportar al sistema de salud de Guatemala partiendo del primer nivel de atención.

Durante los años 2000 al 2002 un grupo de profesionales y trabajadores de la salud de Guatemala, agrupados en lo que se llamó Instancia Nacional de Salud, realizó una investigación sobre experiencias de atención en el primer nivel que permitió obtener un diagnóstico preciso del sistema de salud guatemalteco. De allí surge la idea de desarrollar un modelo de atención integral que luego fue denominado Modelo Incluyente de Salud (MIS), que se fue transformando progresivamente en lo que actualmente es una estrategia de Fortalecimiento del primer nivel de Atención en Salud del MSPAS.

Este proceso ha sido promovido por Medicus Mundi Navarra y su socio local el Institutito de Salud Incluyente, acompañado en diferentes momentos por otras organizaciones como IDEI y Clínica Maxeña; con apoyo financiero de la Comisión Europea, Gobierno de Navarra y CORDAID; y teniendo como actores principales al MSPAS y los Distritos Municipales de Salud - DMS.

Medicus Mundi Navarra es una organización sin fines de lucro con sede en España especializada en temas de salud pública. En la última década ha estado trabajando en exclusividad en la implementación del MIS, con el Instituto de Salud Incluyente, el cual fue fundado en el 2008 y su equipo tiene una trayectoria conjunta de trabajo de más de 13 años. El trabajo de ISIS es una continuación estratégica de la implementación del Modelo Incluyente de Salud (MIS) a nivel de distritos de salud, áreas de salud y nivel central del Ministerio, para afectar el desarrollo de la política y los sistemas de salud del país. El ISIS cuenta con una oficina central cerca de la capital de Guatemala y equipo técnico altamente calificado y comprometido. Medicus Mundi Navarra tiene un representante legal que forma parte del equipo de ISIS.

Con diez años de experiencia y trabajo acumulado en el desarrollo del modelo, MMN consideró pertinente hacer una evaluación externa que permitiera analizar los avances y lecciones aprendidas en el desarrollo del MIS, para lo cual contrató una consultoría cuyos resultados se presentan en el siguiente informe.

El objetivo de la consultoría es evaluar los avances en la implementación del Modelo Incluyente de Salud y su impacto en la transformación del sistema público de salud guatemalteco, teniendo como eje ordenador los valores, principios y elementos de la APS renovada, los atributos de las redes integradas de salud y los fundamentos del MIS con énfasis en las categorías de garantía universal del derecho a la salud, pertinencia intercultural, y equidad de género.

La evaluación se fundamenta en las características del modelo desarrollado:

• Cuatro perspectivas: derecho a la salud, pertinencia intercultural, equidad de género y medio ambiente.

• Tres programas de salud: individual, familiar y comunitario • Integración de la vigilancia socio cultural en los tres programas anteriores • Sistema de información automatizado y diseñado para responder a las necesidades del MIS • Reordenamiento y reorganización territorial de acuerdo a las características

poblacionales

• Modelo de formación y gestión especifico del personal sanitario, planificación, organización, control y dirección del MIS


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PORCRITERIO:

1. Pertinencia

2. Eficiencia

3. Eficacia

4. Impacto

5. Viabilidad

6. Apropiación

7. Replicabilidad

Niveles Análisis

MIS

4. Organización Modelo MIS (ECOS, EAPAS, ECON)

PROGRAMAS

5. Gestión Institucional• Conducción• Planificación• Gestión Personal• Supervisión y Monitoreo• Vigilancia• Sistema Información

1. Derecho a la Salud2. Género3. Pertinencia

Intercultural4. Ambiente

INDIVIDUAL

• Curación• Promoción/Prev

ención• Rehabilitación• Atención clínica

continua• Referencia y

contrareferencia

FAMILIAR

• Promoción/Prevención

• Visita familiar integral

• Factores protectores, riesgos y problemas psicosociales

COMUNITARIO

• Promoción/Prevención

• Información y comunicación

• Croquis y Censo

• Gestión comunitaria

Por Ciclo MIS: Diseño‐Proceso‐Resultado

MODELO DE

ATENCION

MODELO DE

GESTION

COMPONENTES

1.2. METODOLOGÍA

Se utilizó una metodología participativa-cualitativa (Ver Anexo No.1: Producto 1). Se consideró cuatro departamentos con sus respectivas áreas de salud, 5 Distritos Municipales de Salud, 17 localidades y sus puestos de salud, realizando un total de 13 grupos focales con 142 participantes, entrevistas a 37 Auxiliares de Enfermería Comunitaria y a 39 profesionales de 9 EAPAS. 25 entrevistas a profundidad con personal directivo del Ministerio de Salud, cooperantes y entes académicos. Por tanto, se entrevisto un total de 271 personas claves. (En el producto 2 de la consultoría, Anexo No.3 se detalla el listado de localidades visitadas e informantes clave).

El enfoque general de la Evaluación del MIS se expone a continuación

Gráfico No. 1 Enfoque general de Evaluación MIS

La evaluación utilizó los siguientes criterios:

Pertinencia: (adecuación de los resultados y los objetivos al contexto en el que se realiza).Referido ala relación del MIS con las iniciativas de Atención Primaria de Salud Renovada y Redes integradas propuesta por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), y precisar si el MIS cumple las prioridades en salud determinadas por el gobierno de Guatemala y responde a las necesidades de la población guatemalteca.

Eficiencia: (estudio y valoración de los resultados alcanzados en comparación con los recursos empleados). Entendida como la relación entre las actividades y productos obtenidos con el MIS y sus costos aplicados para obtenerlos; lo cual permitirá obtener un estimado del costo de la implementación del MIS.

Eficacia: (grado de consecución de los objetivos y resultados inicialmente previstos). Grado de avance del MIS medido a través de sus cuatro Perspectivas, tres


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Programas, vigilancia socio cultural, sistema de información, reordenamiento territorial y modelo de formación y gestión del personal sanitario. Precisar si el MIS garantiza cobertura universal gratuita e integral en el primer nivel de atención y garantiza el derecho a la salud en base a criterios de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

Impacto: (efectos generados por la intervención). Impactos de la aplicación del MIS en la salud de la población, identificando si ha provocado cambios a nivel institucional y en las condiciones y clima laboral.

Viabilidad: (valoración de la continuidad en el tiempo de los efectos positivos generados con la intervención una vez trasferido al Ministerio). Identificar si el MIS es una alternativa técnica y financiera viable para el desarrollo de sistema de salud basado en APS en el primer nivel de atención. Identificar los componentes del MIS que puedan ser soportados en el presupuesto del Ministerio de Salud.

Apropiación: (Valora hasta qué punto las instituciones asumen el MIS y ejercen un liderazgo efectivo en su desarrollo, lo que implica una estrecha vinculación con los donantes). Explora la aceptabilidad y apropiación del MIS por parte de los diferentes involucrados (usuarios, trabajadores de salud y gestores del sistema de salud), incluye análisis de mecanismos para facilitar la apropiación en relación a la planificación y gestión del MIS. Participación de las principales instituciones en la implementación, seguimiento y evaluación del MIS y nivel de apoyo de otros agencias internacionales

Replicabilidad: Sistematización de lecciones aprendidas en el desarrollo del MIS, en la perspectiva de sugerir si es conveniente mantener, modificar o abandonar la línea de trabajo del MIS y eventualmente promover su aplicación en otros países de la Región.

Durante el trabajo de campo de la Evaluación del Modelo Incluyente de Salud MIS se aplicaron los siguientes instrumentos:

• Entrevistas a Jefes de Área de Salud: Se entrevistaron un total de 4 jefes de Área de Salud de Baja Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Zacapa

• Entrevistas a Jefes de Distrito Municipal de Salud: Un total de 5 jefes de distrito participaron en este proceso, de los distritos de Guineales, Cuilco, Cubulco, La Unión y Rabinal.

• Entrevistas a Personal de los Equipos de Apoyo Para la Atención en Salud (EAPAS): Se realizaron entrevistas a 9 EAPAS que representan un total de 39 personas responsables en diferentes territorios del Programa Individual de Salud, Programa Familiar de Salud, del Programa Comunitario de Salud y asistentes de información.

• Entrevistas a Personal de los Equipos Comunitarios de Salud (ECOS): Se visitaron 17 puestos de salud y fueron entrevistados 37 auxiliares de enfermería comunitarios

• Grupos Focales en las comunidades: Se realizaron 13 grupos focales con la participación de 142 personas de la comunidad, representantes de los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODE), Comisión de Plan de Emergencia Comunitaria (COPEC), terapeutas mayas y terapeutas populares, comadronas, líderes comunitarios, delegados de escuelas e iglesias y población en general.


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• Entrevistas a Equipo Técnico ISIS y Taller Grupal: Durante el trabajo de campo se realizaron entrevistas a 9 personas del equipo técnico de ISIS, responsables de los temas de Interculturalidad, Género, Financiero, Sistemas de información, Recursos Humanos y de la Coordinación General. Adicionalmente se efectuó un taller grupal con el objetivo de comprender el alcance del MIS.

• Entrevistas autoridades Ministerio de Salud de Guatemala nivel central: Se realizaron 6 entrevistas a profundidad a funcionarios del Ministerio de Salud, de los departamentos de Capacitación y Formación de Recursos Humanos, Responsables del MSPAS de la gestión de la Cooperación Sueca y Coordinación de Programas Especiales.

• Entrevistas a Cooperantes Agencias: las entrevistas se efectuaron a 4 agencias: Programa Alianzas de USAID, OPS-OMS Guatemala, Comisión Europea y Agencia Española de Cooperación para el Desarrollo (AECID).

• Entrevistas a Directivos y Docentes de Universidades: Se entrevistó a autoridades de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar y de la Universidad de San Carlos de Guatemala y del Instituto sobre la Problemática Nacional de esta segunda Universidad.

• Entrevista a investigadores del Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales (ICEFI): Se realizó una entrevista a profundidad con una investigadora especialista en costos que ha realizado estudios del MIS y de otros programas de atención primaria en salud.

• Observación en puestos de salud: En los 17 puestos de salud visitados se realizó observación de: llenado de instrumentos MIS por parte de los auxiliares de enfermería comunitaria y de stock de medicamentos.

• Cuestionario sobre costos MIS aplicado a EAPAS y ECOS: Como parte del análisis del costo del MIS se aplicó una serie de preguntas a los EAPAS y ECOS con el objetivo de estimar los costos operativos para el funcionamiento del MIS

• Cuadros y matrices para análisis de indicadores

1.3. CONDICIONANTES Y LÍMITES DEL ESTUDIO

En el Plan de Trabajo presentado para la evaluación se identificaron los siguientes puntos críticos que podrían afectar la Evaluación:

• Disponibilidad de información secundaria (documentos y bases de datos)

• Disposición de informantes clave y conciliación agendas

• Sensibilización para aplicación de instrumentos de campo (entrevistas, encuestas, grupos focales)

• Logística y apoyo local para trabajo de campo

• Disponibilidad de tiempo de la unidad gestora de Evaluación para revisión de los 3 Productos; en especial del Producto 1 que constituye la bitácora del estudio

• Condiciones políticas

• Condiciones climatológicas adversas y dificultades de acceso a los lugares a visitar

La evaluación se realizó sin percances, cumpliendo todos los objetivos planteados, la única limitante fue la disponibilidad de información financiera y de indicadores.


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Limitación de información para el cálculo de costos: El sistema contable financiero del ISIS, de las Áreas de Salud y de los Distritos de Salud, no registran los valores de inversión ni costos de funcionamiento ejecutados por territorios o agregado por territorio/sector donde se aplica el MIS. Por tanto se realizó una aproximación a los costos de funcionamiento de una de las áreas de MIS, a través de recolección de datos en Guineales con personal del Distrito y data obtenida de las entrevistas con miembros EAPAS y ECOS.

Limitación para cálculo de eficiencia: Según lo mencionado en el literal anterior, no existe disponibilidad de información de costos por actividad o resultado que permita calcular la eficiencia (costos, metas y oportunidad de tiempo) en las áreas del MIS.

Limitación de información para análisis de indicadores: Los evaluadores no incluyen un análisis de tendencia de indicadores del MIS debido a: i) se requiere un período de por lo menos 5 años, lo cual aplicaba solo para Guineales, no para el resto de áreas del MIS donde el modelo tiene aproximadamente 2 años, ii) el distrito de Guineales y sus equipos llevan control manual de las coberturas de los indicadores y se requería confrontar con el SIMIS, iii) la información que el Distrito Guinea les traslada al área de salud de Sololá y al SIMIS podría tener diferencias, esto porque el SIMIS ha establecido criterios de medición más exigentes, iv) la transición del MIS al Ministerio de Salud podría haber afectado la recolección, registro y seguimiento de los indicadores.

En relación a la data primaria, es importante señalar que no existió ninguna limitación en el levantamiento de datos provenientes de las diferentes entrevistas realizadas a personal de Áreas de salud, Distritos Municipales, EAPAS, ECOS, representantes de la comunidad, Ministerio de Salud a nivel central, Cooperantes.

Cumpliendo con la cláusula de Anonimato y Confidencialidad contemplada en los términos de referencia la evaluación, se respeta el derecho de las personas a proporcionar información asegurando su anonimato y confidencialidad. Por tanto quedan en custodia del evaluador la totalidad de los instrumentos aplicados y las respuestas y data obtenida.

1.4. PRESENTACIÓN EQUIPO DE TRABAJO

El equipo evaluador estuvo conformado por:

• Oscar Feo Istúriz, médico venezolano, especialista en Salud Pública, con Maestría en la Universidad de McGill, Canadá. Profesor Titular de Salud Pública de la Universidad de Carabobo, Venezuela. Ha desempeñado diversos cargos de Dirección en su país, entre otros la Dirección de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carabobo, la Dirección General del Ministerio de Salud, la Dirección Ejecutiva de la Escuela de Salud Pública, y la Coordinación de la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional Constituyente de 1999. Fue Consultor de Políticas y Sistemas de Salud de la OPS en Washington, Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud con sede en Lima, Perú, y Consultor del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS) de UNASUR. Es coordinador alterno de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social y Salud Colectiva (ALAMES).

• Katherine Tobar, economista, máster en Gerencia en Proyectos, más de 10 años de experiencia en monitoreo y evaluación, especialmente en el sector salud. Ha elaborado sistemas de M&E en el área Andina y Centroamérica. Efectuado evaluaciones de proyectos en el área Andina y Centroamérica. Profesora de monitoreo y evaluación en la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales.


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2. DESCRIPCION DE LA INTERVENCION EVALUADA

El MIS se ha concebido como un modelo de atención que promueve la transformación y fortalecimiento del sistema de salud desde el primer nivel de atención. Se construye desde una perspectiva que asume a la salud como un derecho fundamental de la población, en el marco de una comprensión multidimensional e integral del proceso salud-enfermedad, asumiendo los principios de la Atención Primaria en Salud Renovada (APS-R) e incorporando los enfoques de género, pertinencia intercultural y armonía con el medio ambiente.

2.1. ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL MIS

El desarrollo del MIS se ha realizado a través de las siguientes etapas:

PRIMERA ETAPA: FORMULACIÓN DEL MODELO INCLUYENTE EN SALUD

Durante los años 2000 a 2002, la coalición de organizaciones llamada Instancia Nacional de Salud (INS), con el apoyo de Medicus Mundi Navarra (MMN), llevó a cabo un proceso de investigación participativa que tomó en cuenta las experiencias de atención en el primer nivel de atención y salud comunitaria, en el ámbito público y privado no lucrativo del país, así como de otros países latinoamericanos.

Los resultados de este proceso derivaron en una propuesta publicada en el documento “Hacia un Primer nivel de atención en salud incluyente” en el que se perfilaron las bases conceptuales que sustentan una concepción incluyente de la salud y lineamientos operativos de una propuesta para desarrollar un primer nivel de atención en salud que ahora se conoce como el Modelo Incluyente en Salud (MIS).Esta propuesta construida desde el pensamiento complejo, se fundamenta en las perspectivas de género, interculturalidad y derecho a la salud, un concepto incluyente y multidimensional de la salud-enfermedad, la categoría de reproducción social, la redefinición del primer nivel de atención, y los niveles de análisis-acción individual, familiar y comunitario. En sus aspectos operativos, el MIS se organiza alrededor detres programas basados en los niveles de análisis-acción, subprogramas en base a ciclos de vida y medio ambiente-madre naturaleza, una asignación equitativa y organización de recursos en base a carga laboral y la conformación de equipos comunitarios y equipos de apoyo para el primer nivel de atención.

SEGUNDA ETAPA: VALIDACIÓN DEL MODELO INCLUYENTE EN SALUD

Después de haberse formulado como propuesta, el MIS se llevó a la práctica contando nuevamente con el apoyo de MMN en consorcio con CORDAID, desde donde se gestiona financiamiento de la Comisión Europea (CE), del Gobierno de Navarra y de otras organizaciones. Este proceso de validación se desarrolló desde hace más de cinco años en dos experiencias piloto ubicados en los Distritos Municipales de Salud (DMS) de Guineales y Xejuyup en la Boca Costa del Departamento de Sololá y en el de San Juan Ostuncalco en Quetzaltenango. La implementación se realizó a través de organizaciones locales pertenecientes a la Instancia Nacional de Salud; para el pilotaje de San Juan Ostuncalco se contó en un inicio con la participación de la Asociación PIES de Occidente y luego con la Asociación IDEI. En el caso de la Boca Costa, el


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pilotaje fue manejado por la Clínica Maxeña. Con la aprobación de un proyecto de extensión de financiamiento de la CE, los pilotajes continuaron hasta el 2011, permitiendo generar condiciones y procesos que permiten trasladar los servicios y el modelo de atención de los pilotajes a los DMS del MSPAS.

TERCERA ETAPA: TRANSFERENCIA DEL MODELO INCLUYENTE DE SALUD AL MSPAS

En el 2008, contando nuevamente con el apoyo de MMN y su gestión ante organizaciones de cooperación, el MIS fue presentado en diferentes espacios, especialmente a autoridades y niveles técnicos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y a la Comisión Interinstitucional de Cohesión Social del Gobierno (2008-2012), siendo bien recibida como una propuesta con fortaleza técnica, viable y factible para ser implementada de forma paulatina en municipios priorizados. Fueron varias las Áreas de Salud en las que se generó un fuerte interés por el MIS, destacándose la motivación de Baja Verapaz y Zacapa; con quienes se realizó ejercicios de sectorización, establecimientos de brechas, planes técnicos y financieros, para estimar los recursos necesarios para implementar el MIS en su primer nivel de atención.

A lo largo del 2009 y 2010 se continuaron las negociaciones con el MSPAS y haciendo cabildeo con organizaciones e instituciones del sector salud, nacionales e internacionales. Como consecuencia de ello, a finales del 2010, el Ministro de Salud dio su aprobación a la sostenibilidad con fondos públicos de los pilotajes históricos de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango y Guineales en Boca Costa de Sololá, así como supuso el inicio de la extensión del MIS a los distritos municipales de salud (DMS) de Cuilco en Huehuetenango, Cubulco y Rabinal en Baja Verapaz y La Unión en Zacapa.

En el 2011 se inició la fase inicial de implementación del modelo en los Distritos mencionados, logrando el MSPAS cubrir los gastos de funcionamiento y el Instituto de Salud Incluyente (ISIS),gracias al apoyo de financiadores externos, cubrir la inversión de transferencia tecnológica al MSPAS. Asimismo se logró el apoyo de municipalidades, consejos de desarrollo y comunidades, lo que permitió el arranque del proceso de implementación. En ese mismo año, el MSPAS publicó un Acuerdo Ministerial legalizando el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), cuyo primer nivel de atención se fundamentó en el MIS. Con ello se dio un progresivo alineamiento de cooperación externa, dentro de las que destaca la Embajada de Suecia.

CUARTA ETAPA: EXTENSIÓN DEL MODELO INCLUYENTE DE SALUD

Durante el 2012 se estableció una relación estrecha con las autoridades sanitarias a nivel del despacho del ministro, así como con el Departamento de Desarrollo de Servicios de la Dirección del Sistema Integral de Atención en Salud-SIAS.

A finales del año 2012 con el cambio de gobierno nacional y su política de salud, se inicia un proceso de “relativo estancamiento” del MIS, al dar prioridad el nuevo gobierno al Programa de Extensión de Cobertura (PEC) que transfiere la atención de salud a organismos no gubernamentales (ONG).

Adicionalmente, en esta etapa se realizaron estudios como el presentado por el Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales y UNICEF (El Remedio de Nuestros Males, un análisis sobre los mecanismos, costos y formas de financiamiento para mejorar el sistema de salud pública en


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Guatemala, 2012-2021) que establecen cálculos a nivel nacional para extender el MIS en municipios priorizados del país.

Actualmente se continua desarrollando un intenso proceso de transferencia tecnológica que pretende consolidar al MIS dentro del sistema de salud.

2.2. MARCO CONCEPTUAL DEL MIS

Como base conceptual y para implementar una atención integral y adecuada, el MIS reconoce tres niveles de acción claramente interrelacionados: 1. Individuo, 2. Familia y 3. Comunidad. En esos tres espacios se identifican y se actúa sobre los principales determinantes sociales, económicos, culturales, geográficos y políticos que influyen en la salud y en la enfermedad.

Esos niveles de análisis-acción son el punto de partida para ordenar las acciones de atención en tres programas: Programa Individual de Atención en Salud (PIAS), Programa Familiar de Atención en Salud (PFAS) y Programa Comunitario de Salud (PCOS).

Estos programas garantizan la atención integral con acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación en forma complementaria. Cada programa trabaja a partir de subprogramas que toman en cuenta los ciclos de vida, lo que permite adecuar la atención según necesidades culturales, sociales y biológicas específicas.

Gráfico No.2 Marco Conceptual MIS

Fuente: Presentación “Avances y lecciones aprendidas en la implementación

de modelos integrales e incluyentes” del septiembre 2012

Con estricto apego a las normas y requerimientos del Ministerio de Salud, el desarrollo del MIS promueve una redefinición de la organización del primer nivel de atención para facilitar la articulación de las instituciones con la comunidad y un reordenamiento territorial, conformando equipos operativos y de apoyo para la atención integral. Como elemento central de esta estrategia se diseñó un sistema de vigilancia socio cultural que supera la vigilancia epidemiológica tradicional y se construyó un sistema de información digital integral (SIMIS).


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3. RESULTADOS

A continuación se responden las preguntas de evaluación en base a la sistematización cualitativa proporcionada por informante clave y la revisión documental efectuada.

PERTINENCIA

1. ¿CUMPLE EL MIS LAS PRIORIDADES EN SALUD DETERMINADAS POR EL GOBIERNO DE GUATEMALA?

Los Jefes de Área y Directores Municipales coinciden al identificar las políticas de salud con el “Pacto Hambre Cero” y “la Ventana de los mil días”, que se corresponden con los dos principales ejes de trabajo del Gobierno actual. Identifican las siguientes prioridades: seguridad alimentaria nutricional, salud integral de la mujer y salud reproductiva, agua y saneamiento, ITS especialmente VIH/SIDA, dengue, malaria y tuberculosis, salud integral de la niñez, género e interculturalidad. Existe coincidencia con lo planteado en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2012-2016 donde se han priorizado las áreas señaladas por los Directores. Cabe mencionar que dicho Plan es preliminar y aun no oficializado.

Para la atención en el primer nivel el MSPAS ha dado prioridad al Programa de Extensión de Cobertura (PEC) alineado al Pacto Hambre Cero y financiado el 90% por el Presupuesto de Estado.

A nivel central encontramos algunas críticas en relación a esta decisión, señalándose que el PEC es proporcionado a través de convenios con organizaciones prestadoras, que según algunos entrevistados “ofrecen programas fragmentados, no permanentes, y no fortalecen la institucionalidad pública”.

Así mismo, como veremos a lo largo de este informe, las comunidades y trabajadores de salud a nivel local reconocen que el PEC tiene limitaciones por el carácter no permanente y reducido de sus intervenciones, en comparación al carácter universal e integral del MIS.

En relación a si el MIS cumple las políticas y prioridades de salud, tanto los jefes de área como los de distrito consideran que el MIS por su carácter integral e integrador, que incluye los temas de interculturalidad y género en sus tres programas operativos, cumple con las políticas y prioridades del MSPAS, ya que proporciona una atención en todos los ciclos de vida a nivel individual, familiar y comunitario y se adapta a las prioridades que incluye el plan nacional de salud.

Los integrantes de los EAPAS responde que el MIS agrupa y cumple todas las prioridades del MSPAS a través de sus tres programas operativos. Por otra parte, los expertos del nivel central valoran en alto grado la experiencia desarrollada por el MIS y en general abogarían por su extensión a nivel nacional pero señalan que el MIS “ha sido identificado con programas del gobierno anterior y que por ello hay mucho celo en relación a su extensión”.

En conclusión nos encontramos ante una contradicción política y técnica ya que a pesar de que el MIS se desarrolla con integralidad, fortaleciendo la institucionalidad pública y cumpliendo con las políticas y prioridades de salud del gobierno, el propio gobierno prioriza una estrategia de atención en el primer nivel que pareciera fragmentar y debilitar la institucionalidad pública.


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2. ¿RESPONDE EL MIS A LAS PRIORIDADES Y NECESIDADES DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA? ¿EN QUÉ GRADO?

Los Directores de Área y de Distrito Municipal de Salud opinan que las necesidades y demandas de salud antes de la implementación del MIS no eran totalmente satisfechas por la discontinuidad de la atención. Señalan que el MIS reorganiza la prestación de servicios, garantiza mejor acceso y cobertura, logra la integralidad de la atención. El MIS también ha incrementado la cantidad y calidad del personal en el primer nivel de atención, acercando los servicios de salud a las comunidades mediante la creación de nuevos puestos de salud con atención diaria. Nos decía uno de ellos: “con el MIS ha habido un cambio tremendo, se han abierto puestos de salud con apoyo de la comunidad y acceden mejor a los servicios de salud”

Los EAPAS y ECOS opinan que el MIS satisface plenamente las necesidades y demandas de la población e incorpora un elemento de gran valor al atender en su idioma local. El MIS resalta el carácter integral de la atención, con acciones de promoción, prevención y atención curativa. Consideran que el MIS ha dado respuesta porque logra una atención integral para todos los ciclos de vida con acciones de prevención y promoción, no solo curación, lo que contribuye a que se mejore la cobertura de atención en monitoreo de peso y talla, vigila los riesgos familiares, trabajando el medio ambiente y protegiendo las aguas, en coordinación con la familias y las organizaciones comunitarias. Además el modelo propone y logra la formación de personal local, lo que ha favorecido la atención en el idioma local y disminuido barreras lingüísticas. Un auxiliar de enfermería comunitaria que había trabajado el modelo previo al MIS nos decía: “La población está satisfecha porque antes en el 2008 trabajaba en los puestos de salud solo con curaciones, se salía una vez a la comunidad por vacunación, peso y talla. Solo esperaba al paciente que llegue a la consulta, no sabía si mejoró o empeoró. Ahora hacemos visitas puntuales, casos especiales, vigilancia en embarazadas, niños desnutridos, censo, vigilancia a puérperas y recién nacidos, diarreas y neumonías….”

Las comunidades confirman que el MIS responde a sus necesidades y demandas, agradecen el trato, mejor acceso, la atención integral prestada por personal originario de las comunidades que hablan en el idioma local, respetando las prácticas sanitarias de los terapeutas mayas, terapeutas tradicionales y abuelas comadronas, articulando con ellos, cuando es necesario, la prestación de servicios de salud. La implementación del MIS ha generado una alto grado de satisfacción en la población usuaria de los servicios. Uno de ellos nos dijo: “El MIS ha dado respuesta a la población, por eso debieran llevarlo a todos los lugares”. En Cuilco tuvimos una experiencia que demuestra la satisfacción de la población y su impacto en otras comunidades: hicieron una solicitud al Jefe de DMS que decía: “hasta el momento hemos estado muy abandonados en lo que se refiere a la salud y consideramos que nuestras poblaciones requieren atención permanente…por lo que Solicitamos: Que nuestras comunidades sean tomadas en cuenta en el NUEVO MODELO DE ATENCION EN SALUD a través de la creación de un puesto de salud para atender de manera permanente las necesidades de salud y brindar un servicio a toda la población de 0 años hasta adultos mayores. La comunidad se compromete a aportar el local correspondiente para el funcionamiento y la prestación del servicio”

Ante el valor de lo expresado por representantes de las comunidades en algunos grupos focales, transcribimos textualmente sus palabras: “antes las personas se enfermaban y tenían que ir a Guineales, hasta el mediodía no les atendían, ahora ya lo tienen cerca y vienen acá y les entregan sus medicamentos. Ahora tienen mayor acceso de salud o curar heridas o complicaciones. Han mejorado mucho de diarrea y vómitos. Han visitado a las casas dando consejos y ha mejorado bastante”


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“antes lo llevaban cargando en una silla a casi 3 horas y ahora tienen atención aquí y se han curado”

“antes se pedía prestado para salir a buscar algún atención o medicamentos, ahora ya no”

“la prestadora solo venia una sola vez al mes a dar consulta, a vacunar y solo niños y mujeres, no había consulta general”

“antes se veían más diarreas, parásitos, fiebre, tos, picados niños; pero con el apoyo del puesto han disminuido y con la capacitación que les han dado han aprendido a darse cuenta”

“están contentos con el personal del puesto, atienden más rápido y les visitan a sus casas”

En conclusión tanto los funcionarios de salud departamentales, municipales y locales, y la población que participó en los grupos focales, señalaron al MIS como un modelo de atención que satisface sus expectativas y necesidades. En lenguaje simple la población comprende y señala lo que es la integralidad del modelo y su disposición a mantenerlo y defenderlo.

3. ¿ES EL MIS UN MODELO DE POLÍTICA PÚBLICA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN QUE SE CORRESPONDE

CON LAS PRINCIPALES PREMISAS DE UN SISTEMA DE SALUD BASADO EN APS RENOVADA Y CON LOS

ATRIBUTOS DE LA PROPUESTA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS) DE LA OPS?

La Organización Mundial de la Salud ha promovido la Atención Primaria de Salud (APS) desde los años previos a 1978 y luego de la reunión de Alma Ata decidió adoptar este enfoque como fundamento para el logro de la meta de “Salud Para Todos en el año 2000”. En el 2003 con ocasión de los 25 años de la reunión de Alma Ata, la OPS/OMS promovió un proceso de análisis y evaluación de la APS y propuso revisar las experiencias desarrolladas para hacer un balance y extraer las lecciones aprendidas en esos 25 años. Como resultado de ese proceso se elaboró una propuesta que se conoce como APS renovada y se complementa con la de Redes Integradas de Servicios de Salud y Sistemas de Salud basados en la APS.

Para la OPS/OMS renovar la APS “significa algo más que el simple ajuste a la realidad del momento actual, ya que para reformularla es preciso realizar un examen crítico de su significado y su finalidad”. Es importante reconocer que esa mirada crítica permitió renovar el concepto de APS para responder mejor a las necesidades de salud de la población. Según la OPS diversas razones justificaron la renovación de la APS, entre ellas: la complejización de los perfiles epidemiológicos, la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias de enfoques de APS ampliamente divergentes, el desarrollo de conocimientos e instrumentos sobre prácticas a ser asimilados para incrementar su efectividad y el reconocimiento de que la APS es una herramienta para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud.

A partir de esa revisión de conceptos y componentes, la OPS/OMS condensa las lecciones aprendidas y propone un conjunto de valores, principios y elementos esenciales para construir Sistemas de Salud basados en la APS. El planteamiento de la APS renovada está construido por los valores, principios y elementos que se enumeran en el cuadro No. 1. En dicho cuadro se muestra que el MIS se corresponde perfectamente a la propuesta de construir un sistema de salud basado en la APS de acuerdo al espíritu inicial de Alma Ata y además incorporara las iniciativas planteadas en la Carta de Ottawa para la promoción de la salud y las propuestas de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.


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Cuadro No. 1

VALORES, PRINCIPIOS Y ELEMENTOS DE LA PROPUESTA DE APS RENOVADA (OPS/OMS) Y DE LA PROPUESTA DEL MODELO DE SALUD INCLUYENTE (MMN/ISIS)

APS renovada OPS/OMS MIS ISIS/MMN

VALORES • Derecho al mayor nivel de salud posible • Equidad • Solidaridad

El MIS incorpora en su marco conceptual esos valores y además los convierte en guía de acción en el diseño de las intervenciones prácticas.

PRINCIPIOS • Dar respuesta a las necesidades de salud de la población

• Servicios orientados hacia la calidad • Respuesta y rendición de cuentas del

gobierno • Justicia Social • Sostenibilidad • Participación • Intersectorialidad

El MIS incorpora y satisface plenamente esos principios. Sólo precisar que en relación a sostenibilidad, es responsabilidad del estado garantizarla, para lo cual se requiere voluntad política, una asignación presupuestaria suficiente y el compromiso técnico.

ELEMENTOS • Cobertura y acceso universales • Primer contacto • Atención integral, integrada y continua • Orientación familiar y comunitaria • Énfasis en la promoción y prevención • Cuidados apropiados • Mecanismos de participación activa • Marco político, legal e institucional

sólido • Políticas y programas pre equidad • Organización y gestión optimas • Recursos Humanos adecuados

Como se podrá comprobar en esta evaluación, el MIS satisface esos elementos. De nuevo corresponde al gobierno garantizar el marco político, legal, financiero e institucional que permita su desarrollo e implementación. Además el MIS enriquece el enfoque de la APS-R al incorporar el enfoque de género y la pertinencia intercultural.

El MIS ha logrado operativizar un modelo de atención que combina los enfoques teóricos de la APS renovada tales como el concepto de derecho a la salud, la comprensión del carácter socialmente determinado de la salud, incorporando además las categorías de género e interculturalidad, con un enfoque de ciclo vital que se expresa en los diversos espacios de la vida social: la familia, la comunidad y el propio individuo. Enriquece el enfoque de la APS al introducir un conjunto de estrategias y tácticas operativas que horizontalizan los tradicionales programas verticales y ponen en práctica de manera eficiente los postulados de la atención primaria.

En relación a las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) pudiera señalarse críticamente que el MIS aún no ha logrado permear con suficiente fuerza el resto de los niveles del sistema de salud para satisfacer las expectativas de un modelo de redes integradas y que efectivamente desde el primer nivel apunte al fortalecimiento del sistema de salud. Hoy el MIS es una realidad en el primer nivel de atención y está llamado a convertirse en un referente de “buenas prácticas” en relación a la APS, pero tiene el reto de construir una relación más efectiva con el resto de los niveles y particularmente en estos momentos con el segundo nivel.

Conclusión: el MIS satisface y supera las premisas del planteamiento de APS renovada y de Redes Integradas, más aun la enriquece al incorporarle elementos innovadores como el enfoque de género y la pertinencia intercultural, se convierte en un modelo que operativiza el planteamiento teórico de la APS como pocas experiencias lo han hecho.


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4. ¿OFRECE EL MIS ALGÚN VALOR AGREGADO A LA APS EN MATERIA DE GARANTÍA DEL DERECHO A LA

SALUD, PERTINENCIA INTERCULTURAL Y EQUIDAD DE GÉNERO?

El MIS posee un marco teórico innovador para cada una de las perspectivas, las cuales han sido aplicadas en el diseño programático y desarrolladas a nivel instrumental, en la mayoría de los casos con instrumentos integrados y no específicos.

Derecho a la salud: En opinión generalizada de Directores de Salud, trabajadores de los EAPAS y ECOS, el MIS ha hecho realidad el derecho la salud. Explican cómo la concepción teórica de la APS se ha logrado llevar a la práctica a través del MIS haciendo del derecho a la salud una realidad. Explican que eso se debe a que el MIS implica una atención integral a todos los ciclos de la vida, creando acceso real, permanente y continuo a las comunidades, disminuyendo las barreras de acceso, incrementando la red de servicios, dando atenciones fuera del puesto de salud. Resaltan que además de incluir atención permanente, realiza de forma estructurada actividades de promoción y prevención de la salud para los individuos, familias y comunidades independientemente de su género y ciclo de vida, superando con la ubicación de puestos de salud y con personal local, las barreras geográficas, culturales y lingüísticas.

Pertinencia intercultural: El MIS a partir de la inclusión de la perspectiva intercultural en los tres programas de atención hace más aceptable y accesible a la comunidad los servicios de salud institucionales. Nos decía uno de ellos: “El MIS reconoce otras formas de salud enfermedad, como las enfermedades maya y populares y el tratamiento con plantas medicinales”…“antes no manejaban terapeutas maya, no se conocían a sacerdotes mayas, no se sabía la cultura del caserío, no se entendía el ojeado, el hechizo…Ahora se organizaron los terapeutas mayas, se valoran sus prácticas, se conoce más al caserío…”

Existen múltiples acciones concretas que dan sentido a la pertinencia intercultural: las actividades se hacen en el idioma local, la coordinación en paralelo con otros terapeutas, el respeto a conocimientos y prácticas de salud originarios (en particular a la percepción de las enfermedades atendidas por el modelo maya de salud y modelo popular de salud), el reconocimiento de terapeutas mayas, terapeutas populares y abuelas comadronas y los mecanismos de referencia entre los servicios y los proveedores tradicionales. De igual forma reconocen como aspecto importante el reconocimiento del auto diagnóstico y la negociación del tratamiento como elementos novedosos de la consulta individual, el uso de plantas medicinales y la existencia de un huerto medicinal en cada puesto de salud, la emisión de mensajes claves ofertando las prácticas de los terapeutas y el protocolo de clasificación y manejo de enfermedades mayas y populares. La población da mucho valor a la incorporación de estas “enfermedades populares” al análisis epidemiológico y al establecimiento de sistemas de referencia entre los dos modelos.

Se considera que la incorporación de la interculturalidad ha sido una de las claves del éxito y aceptación del modelo por la población. Se resalta que uno de los valores agregados del MIS a la Atención Primaria es la incorporación de la interculturalidad.

Género: La perspectiva de género es otro de los aportes sustantivos que hace el MIS a la APS. En ese sentido los integrantes de los EAPAS y ECOS sostienen que el MIS ha logrado vencer las discriminaciones y barreras existentes en la atención permitiendo que los hombres accedan a los servicios de salud. A partir de esa inclusión de los hombres se les sensibiliza sobre su papel en muchos temas, como por ejemplo el de salud reproductiva. Es interesante notar como una reivindicación de género está relacionada a la incorporación de los hombres a la dinámica de los servicios de salud, ya que es desde allí desde donde se incide en los roles tradicionales


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hombre/mujer mediante intercambios educacionales, tanto en la consulta como en las visitas familiares, a fin de que los hombres participen más en las tareas domésticas y el cuidado de los niños.

En la visita familiar integral se identifican riesgos mediados por género (violencia, adicciones) y se aborda una primera respuesta. En la parte comunitaria se realizan actividades educativas con grupos sobre riesgos encontrados. En los tres programas se trata que la población independientemente de su sexo, participe y se beneficie de lo que el MIS ofrece indicando que el modelo no tiene discriminación, pues se atiende a todos por igual aunque se hace énfasis en el derecho a la atención de los hombres, tradicionalmente marginados de los servicios.

A continuación se incluye algunas voces de representantes de la comunidad:

“hay padres de familia que traen a sus hijos a vacunar, antes solo mujeres….”

“han coordinado la atención no solo de mujeres, también de hombres. Todos tienen derecho a la consulta”

“Ahora la mujer participa en las reuniones, antes solo participaban solo hombres”

En conclusión: el MIS incorpora como parte del modelo la atención a todos las personas de la población sin distinción de su sexo, y establece de forma concreta acciones afirmativas sobre el derecho a la atención en salud de los hombres y la vigilancia de sus riesgos, desarrollando acciones de sensibilización sobre la participación tanto de hombres como mujeres en el cuidado de la salud familiar.

En conclusión, uno de los mayores aportes del MIS ha sido la incorporación y operacionalización de los enfoques de Derecho a la Salud, Género y Pertinencia Intercultural, enriqueciendo además la propuesta de APS renovada con estos dos últimos enfoques.

5. ¿LA PROPUESTA DEL MIS HA LOGRADO OPERATIVIZAR LAS PERSPECTIVAS DE GARANTIZAR EL DERECHO DE

LA SALUD, PERTINENCIA INTERCULTURAL, EQUIDAD DE GÉNERO Y ENFOQUE MEDIOAMBIENTAL; Y ES

PERTINENTE AL CONTEXTO DONDE SE DESARROLLA?

Esta pregunta está parcialmente respondida anteriormente, sin embargo nos permite enfatizar que el MIS ha logrado operativizar el Derecho a la Salud a partir de hechos concretos, tales como la mejora del acceso a servicios de salud de primer nivel de atención, la atención permanente en los puestos de salud y la atención a hombres y mujeres y a todas las etapas del ciclo de vida. Y la incorporación de acciones de promoción, prevención y recuperación de la salud, tanto dentro como fuera de las instalaciones.

En relación a su pertinencia, todas las entrevistas realizadas a nivel local muestran claramente una opinión favorable al MIS, señalando que responde a las expectativas técnicas y que satisface las necesidades y exigencias del nivel local. Sin embargo no se observa la misma situación en el nivel central donde en el contexto político pareciera que el MIS no es la propuesta predominante. Nos decía alguien: “En este momento hay una presión por parte de las autoridades del MSPAS para extender el modelo de atención con ONG y han disminuido al mínimo los presupuestos de gastos operativos en las áreas de MIS”

En relación a la perspectiva de medio ambiente se ha operacionalizado en el contexto de las áreas del MIS a través de los tres programas de atención con diferentes grados de intensidad y reconociendo los riesgos. En el Programa Individual: se hace a partir de los intercambios


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educacionales con los pacientes y los mensajes educativos situados en los servicios, así como con la separación y clasificación de basuras dentro del puesto de salud. En el Programa Familiar: a partir de la detección de riesgos y posterior intercambio educacional en base a ellos (inadecuada convivencia con animales, higiene del hogar...). Y en el Programa Comunitario: se operacionaliza en el trabajo que se desarrolla con las diferentes organizaciones de la comunidad a fin de mejorar la calidad de agua, reducir los desechos sólidos y promover el consumo responsable. Nos decía un líder comunal: “Se han hecho reuniones con las comisiones del COCODE para coordinar diferentes actividades en base a los riesgos identificados: limpieza y eliminación basura, control agua, desratización, ambientes limpios y otros”.

EFICIENCIA

1. ¿CUÁL ES EL COSTO ESTIMADO DEL MIS? Y COMPARARLO CON LA DISPOSICIÓN PRESUPUESTARIA DE SALUD

EN GUATEMALA

Las Áreas de Salud y los Distritos de Salud no registran los valores de inversión ni costos de funcionamiento ejecutados por territorios donde se aplica el MIS. El sistema contable del ISIS tampoco registra gastos por zona del MIS.

Para responder a la pregunta del costo estimado del MIS y su comparación con la disposición presupuestaria del MSPAS se utilizó solo los costos de funcionamiento del DMS Guineales. La data de inversión no estuvo identificada con claridad en el área MIS y en área no MIS.

Para realizar la comparación de los costos del MIS con la disposición presupuestaria del Ministerio de Salud de Guatemala se recolectó información de costos del prestador del Programa Extensión de Cobertura (PEC) que funciona en Guineales. Es necesario aclarar que es una comparación arbitraria para fines de este estudio, pero válida para responder a la pregunta de evaluación, dado que el MIS presta atención integral a toda la población (ciclos de vida) en sus áreas, mientras que las prestadoras del PEC contemplan solamente a grupos poblaciones específicos y paquete básico de prestaciones (la fuente utilizada fue la hoja electrónica año 2013).

Para el cálculo estimado de los costos de funcionamiento se reconstruyó para el área MIS del DMS Guineales, y se obtuvo la hoja electrónica del PEC-PRODESCA en Guineales. Los costos estimados de funcionamiento del área MIS (Guineales) se obtuvo en las visitas in situ de diferentes archivos de DMS Guineales, entrevistas con miembros EAPAS y ECOS, y en el ISIS se realizó una separación para Guineales que permitió tener data de costos de funcionamiento ejecutados.

Para la comparación entre área MIS y No MIS se compararon los mismos componentes de gastos de funcionamiento (RRHH, medicamentos, gastos oficina, gastos limpieza, combustible, movilización y gastos operación). No se incluyó ni equipamiento ni vehículos. En ambos casos (MIS y PEC-PRODESCA) no se consideraron los costos de gestión, monitoreo, asesoría ni sistemas de vigilancia que realizan a nivel de DMS, Área de salud para el PEC ni el costo gestión para el MIS del ISIS por no disponer de dicha información. Tampoco se consideran las vacunas porque no se dispone de dicha información para el área MIS.


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Con los antecedentes indicados, la siguiente tabla resume los costos de funcionamiento anual estimados en el área MIS y no MIS. Para el Área MIS (Guineales T1) el per cápita es de Q 102,2 y para el área No MIS (PEC-PRODESCA) el per cápita es de Q 103,1.

Cuadro No. 2

Resumen de Costos de Funcionamiento anual Área MIS y No MIS

Rubros MIS

Guineales T1 PEC

PRODESCA-55

Población 11.796 12.851

Costos de funcionamiento anual 1.205.147 1.324.461

Pc en Q 102,2 103,1

Pc en US 13,1 13,2

Servicios Atención integral en todo el ciclo de vida con 3 programas: individual, familiar y comunitario

Paquete básico de prestaciones

Fuente: DMS Guineales, entrevistas EAPAS y ECOS. DAS Sololá, Hoja electrónica 2013 de PRODESCA 2013

Del análisis se desprende que el MSPAS si cuenta con la disponibilidad de recursos para financiar el MIS y poder obtener mejores resultados, considerando que el MIS entrega una atención integral a todas las personas a través de sus 3 Programas (PIAS, PFAS y PCOS). Adicionalmente, el PEC incluye gastos ineficientes como son el overhead (costo por la administración que se paga a las organizaciones prestatarias) y los estipendios al personal comunitario. En el estudio realizado estos gastos suman 261.707 quetzales anuales (Q 146.400 estipendios + Q 115.307 overhead), es decir 33.552 dólares. Por tanto la calidad de gasto del MIS es superior.

2. ¿SE PUEDE LLEVAR A CABO EL MIS CON UNOS RECURSOS (TEMPORALES, FINANCIEROS Y TÉCNICOS) ADECUADOS A LA REALIDAD DEL PAÍS? EN CASO NEGATIVO INDICAR QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS

El MIS se puede financiar con recursos nacionales asignados a salud reasignando fondos y con la decisión política de hacer la extensión de cobertura de forma institucional, es decir a partir de incrementar la red de puestos con todas sus condiciones. Financiera, técnica y legalmente es viable financiar el MIS con los recursos asignados a la direcciones de área de salud. La dificultad es la voluntad política. Así como actualmente el PEC se financia con recursos provenientes del Ministerio de Salud, pudiera financiarse el MIS.

Según un jefe de área “Para financiar el MIS se requiere que estén de acuerdo 3 esferas: política, legal y financiera y actúen los tres Ministerios de Educación, Salud y Desarrollo, donde Salud lidere; los 3 Ministerios deben ser operativos en las comunidades”.

En otra entrevista un Jefe de Área decía: “sería bueno que entregaran los recursos con que se financia el PEC a las áreas de salud para implementar el MIS, bajo un modelo de Presupuesto por Resultados, para tener el dato exacto de la distribución del dinero en base a resultados”


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Además, existe un marco legal que pudiera permitir el financiamiento del MIS con recursos del Estado: el Acuerdo Ministerial (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social) No.574-2011 del 17 noviembre del 2011 donde se acuerda en el Artículo 1: el diseño e implementación del modelo de atención en salud……” , en el artículo 4….”El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través de las entidades correspondientes, deberán desarrollar las acciones técnicas, administrativas, normativas, programáticas y financieras necesarias para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud”.

Sin embargo, como se verá más adelante, existe la opinión de que el MIS es más costoso que el PEC, lo cual si bien pudo haber sido cierto en un inicio, hoy no se ajusta a la realidad.

3. ¿CUÁNTO TIEMPO PRECISA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MIS EN UN TERRITORIO CONCRETO CON UN MODELO

DE SALUD PREVIO EXISTENTE?

La selección y formación de nuevo personal para cerrar la brecha (básicamente AEC) toma 11 meses de acuerdo a la normativa del departamento de formación del MSPAS. Generar condiciones de infraestructura y equipamiento es una fase necesaria pero previa al inicio de implementación del MIS.

En síntesis: la implantación completa del MIS se estima en alrededor de 2 años.

4. ¿ES EFICIENTE LA TRANSFORMACIÓN DE LOS RECURSOS PROPUESTOS EN LOS RESULTADOS ALCANZADOS?

A pesar de no contar con la información de costos específicos ejecutados en las áreas del MIS que permita medir la eficiencia (no hay control meta/costo/oportunidad), en términos generales los entrevistados opinan que con los recursos generales asignados al área de salud, los territorios de implementación del MIS han sido eficientes en el cumplimiento de la metas programáticas a nivel de actividad y resultado. Las metas alcanzadas de los 68 indicadores del MIS se discuten mensualmente en los Consejos Técnicos de cada Distrito, donde se hacen análisis de brechas y planes de mejora.

5. EN LA LÍNEA DE LOS RECURSOS HUMANOS DISEÑADOS EN EL MIS, ¿ES EFICIENTE LA DISTRIBUCIÓN Y

GESTIÓN DE LOS MISMOS?

En el MIS la gestión de recursos humanos sigue la línea de autoridad establecidas por el MSPAS. Para la contratación de personal las propuestas vienen desde el nivel de distrito hacia la dirección de área y posteriormente hacia nivel central.

Notamos que muchos de los auxiliares de enfermería están bajo el régimen de contratación por prestación de servicio y hay un clamor generalizado para su incorporación a un régimen laboral más estable que es conocido como personal 0111. Decía un DMS: “aquí se redujeron costos, porque no tienen médicos sino enfermeras profesionales y no son 011”

1A partir de la llamada “flexibilización laboral”, en Guatemala, como en muchos otros países, existen por lo menos dos regímenes de contratación: 1) el personal incorporado a la nómina regular (en Guatemala conocidos como 011) que tiene prestaciones sociales y estabilidad; y 2) el personal que está bajo régimen de contratación a tiempo definido, que sólo recibe su salario y tiene restricciones en sus prestaciones.


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La actual distribución de un mínimo de dos auxiliares de enfermería por puesto permite cumplir con las actividades programáticas establecidas en el MIS y relacionadas con los programas de atención individual, familiar y comunitaria, señalando que aquellas actividades extramuros requieren más tiempo y capacidad de movilización. Como nota interesante el desarrollo del MIS incorporó al trabajo formal a varios de los auxiliares de enfermería que antes se desempeñaban en el sector informal o la agricultura.

La evaluación del desempeño es de carácter interprogramático. Se hace desde los distritos municipales a partir del trabajo que desarrollan los EAPAS, en su calidad de coordinadores de programas y de sectores, a través de la formulación y seguimiento de la Agenda Técnica Operativa Local (ATOL). Hacen reuniones de control de la programación mensual donde evalúan las acciones del PIAS, PFAS y PCOS con sus respectivos indicadores de producción. La evaluación a los EAPAS se hace a través de los resultados de los ECOS. Sin embargo, a los ECOS no se los toma en cuenta para la evaluación de los EAPAS. Esta situación pudiera modificarse para actuar con mayor equidad.

Muchos AEC aceptan que con el MIS trabajan más pero manifiestan su motivación y satisfacción con el modelo. Resaltan que dan atención con calidez y están más cerca de las comunidades, además que están muy contentos por la reducción de la muerte materna e infantil. Nos decía una auxiliar que había trabajado muchos años en el MSPAS, y luego se incorporó al trabajo con el MIS: “antes repartía números de 8 a 10, ahora trabajo más, pero estoy contenta”. Otro decía: “Trabajo desde el 2008, antes no me relacionaba con la comunidad, ahora estoy pendiente del estado de las persona y estoy mejor”.

Vale comentar que el MIS se aprecia como un modelo en el cual la atención en el primer nivel es realizada básicamente por personal de enfermería. Valoramos ampliamente el papel de los auxiliares de enfermería en el desarrollo del modelo y de los profesionales y licenciados en enfermería en su supervisión y seguimiento. Sin embargo consideramos importante definir con precisión el papel del médico en el primer nivel de atención. Este tema es ampliamente discutido a nivel internacional y por ello será revisado con mayor atención en las conclusiones y recomendaciones.

EFICACIA

1. ¿EL MIS SE CONSIDERA UN MODELO QUE GARANTIZA EL DERECHO A LA SALUD EN BASE A CRITERIOS DE

DISPONIBILIDAD, ACCESIBILIDAD, ACEPTABILIDAD Y CALIDAD?

Los habitantes de las comunidades visitadas señalan que el MIS efectivamente garantiza el derecho a la salud entendido como derecho a que se les provea de consultas y servicios a todas las personas, de todas las edades independientemente de su ciclo de vida y no sólo con acciones de consulta y curación sino también con acciones de promoción y prevención. Esa es la percepción popular del derecho a la salud.

Los habitantes tienen acceso a servicios de consulta diaria en el puesto de salud, a atenciones en sus hogares y atenciones en la comunidad. Además valoran que ha disminuido el tiempo para desplazarse a los servicios de salud “porque ahora el puesto de salud está colocado a distancias que nunca son más de una hora caminando”. La atención es brindada en el idioma local respetando las percepciones que la población tiene sobre sus procesos de salud y enfermedad.


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La población está contenta con los servicios que prestan los auxiliares de enfermería y la confianza y conserjería que se presta cuando asisten. Decía un habitante “ahora si tenemos derecho a la salud, ahora para solucionar un caso cuando se presenta un enfermo el fin de semana, llamamos al auxiliar y el viene a atender o da la orden para llevarle al CAP”… “él vive en la localidad y atiende rápido”.

2. ¿LA IMPLEMENTACIÓN DEL MIS EN LAS ZONAS SELECCIONADAS GARANTIZAN UNA COBERTURA UNIVERSAL

GRATUITA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?

En las zonas donde se aplica el MIS se garantiza la cobertura universal y gratuita en el primer nivel de atención. Los servicios se desarrollan en instalaciones públicas, sin mediar cobro alguno por los servicios que se prestan tanto a nivel de los establecimientos como de las acciones realizadas con la familia y la comunidad.

Aunque la mayoría de las veces se proporciona el tratamiento sin costo alguno, en algunas oportunidades la población manifiesta que no existen los medicamentos prescritos, por lo que deben comprarlos en las farmacias de la ciudad más cercana.

En el caso de los terapeutas tradicionales y comadronas generalmente no median pagos en efectivo, aunque la comunidad reconoce su trabajo y muchas veces lo recompensa en especie.

En los casos en que se debe acudir al segundo nivel de atención, existen los planes de emergencia. Sin embargo muchas veces la población indica que una situación que no se puede resolver en el puesto de salud, genera un costo importante (alrededor de 150Q) para contratar el medio de transporte que lo traslade a la ciudad sede del centro de salud.

3. VALORAR SI LA ESTRATEGIA DEL MIS EN SU PARTE OPERATIVA E INSTRUMENTAL ES ADECUADA PARA

GUATEMALA.

De las entrevistas realizadas se desprende que el MIS en su parte operativa e instrumental es adecuada para Guatemala. Dicen los jefes de Área: “el modelo si es viable y se está empezando hacer idéntico en otras zonas, pero deben sentarse con el Ministerio de Salud a nivel central, discutir y conciliar su implementación”… “el reordenamiento territorial es imprescindible para poder cambiar los indicadores de salud del país”

La estrategia del MIS en su parte operativa e instrumental es definitivamente adecuada para Guatemala pero además aporta lecciones de gran utilidad para el resto de la región. Una de las principales es la concreción de la integralidad en la práctica cotidiana, al haber construido tácticas operativas en las que se reflejan enfoques teóricos, tales como las perspectivas de género, pertinencia intercultural y medio ambiente, con estrategias de acción en sus diversas expresiones: promoción, educación, prevención o curación, que se operacionalizan en todos los espacios de la vida social y las etapas del ciclo de vida.


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4. ¿SE LOGRA CON EL MIS PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EQUITATIVOS, EFICIENTES, E INTEGRALES?

EQUIDAD:

Los directores de área y de distrito opinan que los servicios de salud que presta el MIS son equitativos porque permiten que todos los habitantes, independientemente de su ciclo de vida, tengan acceso a servicios de salud integrales, tanto en el puesto de salud como a partir de las visitas familiares y el programa comunitario. Dicen: “se atiende a todos, ya se dejó de atender solo según horario y solamente en el puesto de salud”.

Los EAPAS opinan que los servicios que presta el MIS son equitativos porque todos tienen la oportunidad de tener atención: hombres y mujeres, intramuros y extramuros y se le brinda a toda la población la oportunidad de ser atendido en actividades de promoción, prevención y atención individual.

Los ECOS opinan que el Modelo es equitativo porque los servicios de salud quedan cerca, se atiende a hombres y mujeres en todos los ciclos de vida respetando la cultura y el idioma local.

EFICIENCIA:

Los gerentes de salud opina que los servicios que presta el MIS son eficientes porque permiten mejorar sustancialmente los niveles de producción de servicio y cobertura establecidos en los planes y programas nacionales. Permite además resolver en el nivel local la mayor parte de morbilidad, disminuyendo el gasto que genera el traslado de pacientes a otros niveles de atención. Opinan que se ha mejorado la vigilancia y la participación local.

Los EAPAS opinan que los servicios que presta el MIS son eficientes porque se alcanzan de mejor forma la cobertura de los programas. Por el trabajo intramuros y extramuros que se desarrolla ofrece una mayor oportunidad de atención. Además cuenta con un sistema de información que registra de mejor forma la producción y atención de los servicios.

Los ECOS opinan que son eficientes porque se logran captar oportunamente los riesgos, los nacimientos y las defunciones, detectar los problemas de salud y dar el seguimiento de los casos de neumonía, así como de las dosis de vacunas pendientes.

INTEGRALIDAD:

Los directores de área y distrito opinan que los servicios que presta el MIS son integrales porque hay atención continua, permanente, atienden al individuo, familia y comunidad, hace vigilancia socio cultural, hace visitas familiares y sobre todo no sólo hacen curación sino que se prioriza la promoción y prevención.

Los EAPAS opinan que el MIS es integral porque hay acciones de promoción, prevención y atención, intra y extramuros, para todos los ciclos de vida, hombres y mujeres, incluyendo intercambios educacionales tanto en el servicio como en las visitas familiares.

Los ECOS opinan que los servicios que presta el MIS son integrales porque atiende a todos los ciclos de vida, sin distinción de ninguna clase, respetando la cultura de las y los pacientes. Brindando atenciones en la consulta, en la familia y con la comunidad, incorporando las creencias y prácticas populares.


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En opinión de los evaluadores es claro que los servicios de salud que presta el MIS son equitativos, eficientes e integrales. Más aun, el concepto de integralidad que han desarrollado y operacionalizado proporciona buenas lecciones y prácticas que pudieran ser de gran utilidad para otros contextos.

5. ¿LA ESTRATEGIA PROGRAMÁTICA DEL MIS LOGRA EVITAR LA FRAGMENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD?

Las respuestas se orientaron hacia el trabajo intersectorial lo cual, según veremos, es bastante interesante. Los directores de área y municipio opinan de forma afirmativa porque hay relación con otros sectores, se trabaja en coordinación con el Consejo de Desarrollo Departamental y la mesa de salud del mismo. Esta tiene entre sus participantes socios y cooperantes nacionales así como otras instituciones de gobierno vinculadas a salud con la idea de poder trabajar en objetivos comunes estableciendo sinergias en las diferentes agendas. También se trabaja de forma armonizada con el gobierno municipal, el alcalde y la dirección educativa en el tema de la coordinación inter institucional de intervenciones. Hay relación con otros sectores, principalmente con las autoridades locales incluidas las alcaldías municipales, las organizaciones comunitarias y otras instituciones que trabajan la salud. Se coordina con estas instituciones para lograr sinergias en las intervenciones, evitar duplicaciones y articulan acciones en beneficio de la población. Además se relacionan con entidades de Educación, Juzgado de Paz, Policía, ONG con financiamientos externos, así como la Comisión de Seguridad Alimentaria.

Sin embargo hay otras dos perspectivas para responder esta pregunta. La primera es entender la fragmentación como la generada por programas verticales centrados en enfermedades o problemas específicos. En esta perspectiva el MIS no sólo evita la fragmentación de los servicios de salud sino que garantiza una atención integral centrada en las personas y no en una patología específica. Por el contrario las propuestas de extensión de cobertura tipo PEC, reducidas a unas pocas intervenciones puntuales, son fragmentarias, no permiten la integralidad y disocian y debilitan la institucionalidad pública.

Una segunda perspectiva es la de entender la fragmentación cómo la generada por la superposición y las duplicidades debidas a la existencia de múltiples prestadores públicos. Sin embargo en las zonas visitadas no existen otras formas de atención ya que el único proveedor de servicios es el MSPAS, excepto por la posible introducción de organizaciones prestadoras de servicios, con escaso control público, que pudieran tender a fragmentar la prestación.

6. ¿LA PROPUESTA DEL MIS MANTIENE UNA COHERENCIA INTERNA EN SUS DIVERSOS ASPECTOS A NIVEL

TEÓRICO, OPERATIVO E INSTRUMENTAL? ¿CUÁLES SERÍAN LAS DESVIACIONES EXISTENTES Y LAS MEDIDAS

CORRECTIVAS QUE PODRÍAN TOMARSE?

La respuesta es positiva. El MIS es un modelo de atención con coherencia, tanto a lo interno como a lo externo. El MIS muestra consistencia en sus aspectos teórico conceptuales y logra un nivel de implementación con programas y tácticas operativas que se articulan entre sí garantizando esa coherencia.

Los únicos problemas detectados fueron en relación a la infraestructura, ya que algunos puestos de salud no disponían del espacio suficiente o no disponían de electricidad. También se detectaron dificultades de financiamiento para los costos operativos y de mantenimiento a la hora de realizar las diversas actividades de los tres programas. En uno de los sitios visitados la


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comunidad estaba proponiendo introducir un cobro por consulta para solventar esas deficiencias. Esa es una situación que debe evitarse ya que introduce una barrera económica y además rompe la coherencia del modelo que defiende un acceso universal y gratuito.

Estos problemas detectados no tienen que ver con el MIS sino con limitantes existentes en la gestión pública y a la escasa asignación presupuestaria a los niveles locales. Una solución para ello podría ser realizar un análisis de brechas a partir de la implementación del MIS y establecer un proceso de negociación entre el MSPAS y las DAS y DMS para la reducción progresiva de esas brechas, logrando una asignación presupuestaria acorde a las necesidades locales.

7. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN Y COMPLEMENTARIEDAD ENTRE EL MIS Y LA INICIATIVA DE SALUD DE MESOAMÉRICA

2015?

Existe una complementariedad entre el MIS y la Iniciativa de Salud Mesoamericana 2015 (ISM) en cuanto al objetivo de la Iniciativa: contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil a través de una estrategia de atención de salud integral que mejore el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud materna, reproductiva, neonatal e infantil en 31 municipios pertenecientes a los departamentos más pobres del país.

Existe un solo municipio donde intervendrá la ISM y está implementándose desde el año 2011 el MIS (Nahualá). A la fecha de la evaluación no han existido coordinaciones ni encuentros para definir posibles relaciones entre MIS e ISM en el municipio.

De acuerdo a los resultados de la ISM, el MIS podría aportar conceptual e instrumentalmente en los dos resultados: 1) Fortalecimiento de la oferta y calidad de los servicios materno-infantil a nivel comunitario e institucional; y 2) Aumento de demanda de servicios de salud. De igual forma la ISM podría mantener un intercambio con el MIS en relación a su plan de comunicación en educación y salud que disponen en diferentes idiomas locales.

Los indicadores coincidentes entre el MIS y la ISM son: mortalidad materna, mortalidad infantil menores de 1 año, mortalidad infantil de 1 a menores 5 años, mujeres de 15 a 49 años utilizando métodos de planificación familiar e indicadores de estado nutricional. El SIMIS no dispone todavía la información de estos indicadores en Nahualá porque su implementación comenzó en el año 2013.

IMPACTO

1. ¿EL TRABAJO QUE ESTÁ DESARROLLANDO ISIS Y MMN ESTÁ CONTRIBUYENDO A ALCANZAR EL OBJETIVO

GLOBAL PROPUESTO?

La alianza ISIS y MMN ha venido desarrollando una actividad muy intensa a lo largo de los últimos años que ya ha dado muestras concretas de éxito. El aporte de MMN y el ISIS al diseño de un modelo integral y transformador de salud para el primer nivel de atención es una realidad. Además su implementación y el acompañamiento técnico y financiero que han dado a las áreas de salud han sido fundamentales.


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Nos decían en un área: “El trabajo del ISIS y MMN tiene mucho tiempo, casi diez años, el apoyo ha sido total, no nos han abandonado. Han dado todo el soporte técnico necesario, y además los diplomados” …“se lo agradecemos, porque sin ellos no se hubiera avanzado, a veces hemos estado sin el Ministerio, pero ha estado ISIS apoyando con el proceso, en la formación de personal. Pero ISIS no es superman para hacerlo todo solo…..”

Sin duda el trabajo desarrollado por MMN e ISIS ha contribuido a conseguir el objetivo acordado entre el MSPAS y MMN e ISIS, ya que se ha fortalecido la política pública de salud y la institucionalidad pública a través de la implementación escalonada del MIS en Áreas de Salud y Distritos Municipales de Salud. Ese aporte de MMN e ISIS ha sido vital para garantizar el derecho a la salud de la población.

2. ¿SE ESTÁ LOGRANDO UN IMPACTO POSITIVO EN EL DERECHO A LA SALUD DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA

QUE SEA ATRIBUIBLE DIRECTAMENTE AL MIS? ¿SE HA DETECTADO ALGÚN IMPACTO NEGATIVO EN LA SALUD

POR LA APLICACIÓN DEL MIS? ¿SE DETECTAN IMPACTOS NO PREVISTOS EN LA PLANIFICACIÓN?

Los directores de área y municipio opinan que los impactos positivos en el derecho a la salud atribuibles al MIS son: el acceso a servicios de salud de primer nivel de atención de carácter permanente, la atención integral a todos los ciclos de vida, la incorporación de la interculturalidad y las prácticas sanitarias de la población, que disminuyen las barreras culturales de acceso, y la apropiación por parte de la comunidad del derecho a la salud que les asiste.

Los EAPAS opinan que los impactos positivos en el derecho a la salud atribuible al MIS son la atención a todos los ciclos de vida, la reducción de la mortalidad infantil y materna y la mejora de la detección de la desnutrición aguda.

Los ECOS opina que los impactos positivos atribuibles al MIS son el acceso a los servicios de salud por parte de toda la población, no solo binomio madre niño, la atención integral, la atención continua intramuros porque hay atención a todos los ciclos de vida, la mejora del acceso para los hombres.

Los grupos focales opinan que los impactos positivos en el derecho a la salud atribuible al MIS son la atención diaria, incluso en la noche si hay emergencia llaman a la auxiliar de enfermería, la atención para todos los ciclos de vida, el respeto y uso de planta medicinales y la referencia hacia terapeutas maya populares. Además opinan que hay un acceso de los servicios de salud también para los hombres y que los atienden en su idioma. Concluyen indicando que hay fácil y rápido acceso al puesto de salud por lo que ya no se tiene que invertir en transporte para buscar atención.

En resumen, el impacto positivo puede expresarse en:

• Acceso a servicios de salud de primer nivel de atención de carácter permanente, la atención integral a todos los ciclos de vida, acceso a población muy retirada y de difícil acceso

• Incorporación de la interculturalidad y el enfoque de género a las prácticas sanitarias de la población, disminuyendo las barreras culturales de acceso y facilitando la apropiación por parte de la comunidad del derecho a la salud que les asiste

• Reducción de mortalidad infantil y materna

• Mejora de la detección de desnutrición aguda


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• Aumento de la participación comunitaria

• Asignación del recurso humano de acuerdo a las cargas laborales; y el compromiso, aptitud y actitud del equipo médico, enfermeras y auxiliares de enfermería comunitario

Algunas voces dijeron lo siguiente:

“Estoy satisfecho del trabajo que han hecho para mejorar la salud de los guatemaltecos”, “es una estrategia que permite alcanzar la APS, en especial el enfoque interculturalidad”, “saber en qué casa localizamos a los niños, a las mujeres embarazadas, cambió la aptitud de la gente. La gente trae a sus hijos, los niños están mejores más sanos, más limpios, muerte materna infantil”, “la atención es más equitativa, se ha ampliado servicios, la gente se da cuenta del cambio”.

“Las 8 comunidades de área No MIS que están solicitando entrar en el modelo MIS por los beneficios” “el acceso a la salud, más cerca el puesto y la atención más ágil de las auxiliares de enfermería, y tenerlos a tiempo completo”, “la consejería que dan en la consulta, ha mejorado la salud en las casas” “ya no hay muertes.”, “el acercamiento a la población, atención de calidad, calidez de atención por el idioma, uso de la medicina maya”, “desde el año 2004 no hay muerte maternas”

En relación a impactos no esperados, hay una opinión interesante que habla acerca de las diferencias que se crean con la introducción del MIS: “la atención que se le ha dado con el MIS y el interés que se ha puesto es loable, pero a veces el personal de otros distritos lo ven con recelo…el personal del MIS se siente diferente (más preparado) y se separan del grupo rompiendo el trabajo en equipo del área”

También se considera un impacto positivo la participación comunitaria que acompaña la implementación del modelo, y los cambios en el clima laboral debido a que ha cambiado la forma de trabajar del personal involucrado. Literalmente decía un gerente de salud: “obra milagros en los trabajadores, se ha mejorado el compromiso y la calidad de los mismos”. El liderazgo de los AEC crece dentro de sus comunidades, llegando incluso a organizar instancias multisectoriales en defensa del territorio.

Por último, a nivel central se dice que el impacto político del MIS ha sido de tal magnitud que ha obligado al PEC a cambiar de modelo de atención: ahora se habla de un PEC mejorado, que introduce algunas de las prácticas del MIS.

3. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES CAMBIOS A NIVEL INSTITUCIONAL (MODELO DE GESTIÓN, CULTURA

INSTITUCIONAL, FORMACIÓN Y PERFIL DEL PERSONAL…) QUE HA SUPUESTO LA IMPLEMENTACIÓN DEL MIS?

El MIS ha logrado inducir cambios muy positivos en el reordenamiento territorial de los puestos de salud y en la asignación de personal: ha logrado incorporar al menos dos auxiliares de enfermería por puesto de salud y la constitución de los equipos EAPAS en los distritos. Además en los EAPAS se han incorporado analistas de información que han facilitado la implantación del SIMIS. Nos decía una persona de la comunidad: “el personal de salud trabaja más horas y están fijos”

Un avance importante es la incorporación por parte del Ministerio de personal local que habla el idioma, usa su traje, vive en la comunidad, respeta la cultura de la comunidad y trabaja en armonía con las organizaciones comunitarias existentes. Enfatizan los representantes de la comunidad que con el MIS tienen un puesto de salud que funciona con permanencia y en lugar


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fijo, que está abierto para que la atención sea todos los días y si hay emergencia puedan buscar al auxiliar de enfermería en su vivienda.

Es notable la existencia de mecanismos de monitoreo y evaluación del desempeño tanto para EAPAS como para ECOS, así como de un proceso de formación permanente, que con criterio interprogramático han permitido fortalecer la programación de actividades a partir de la elaboración de agendas técnicas locales por puesto de salud y el seguimiento al cumplimiento de programas en base a metas.

En conclusión el MIS ha influido positivamente en todos los momentos del ciclo administrativo, tanto en la organización, conducción, planificación y control. El MIS contribuye a una mejor actitud del personal, ha generado un modelo funcional de referencia entre modelos de atención (institucional, maya y popular) con respeto y coordinación con los terapeutas y comadronas, estableciendo las bases para el trabajo con redes integradas de salud. Hay identificación y seguimiento de enfermedades crónicas, han mejorado los procesos de vigilancia epidemiológica y control de calidad de los datos del sistema de información. Hay una mejor comunicación con las autoridades locales, los COCODES y una mayor participación con la comunidad.

VIABILIDAD

1. HACER UNA ANÁLISIS DE COSTES PARA CONOCER, A NIVEL DE LOS DIFERENTES COMPONENTES DEL MIS

(RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURAS, EQUIPAMIENTOS, MEDICAMENTOS…), ¿CUÁLES DE ELLOS SON

SOPORTABLES EN EL ACTUAL PRESUPUESTO DEL MINISTERIO DE SALUD?

El MSPAS está en capacidad de financiar el 100% de todos los componentes de costos para funcionamiento anual del MIS, considerando que actualmente está financiando los costos del PEC. Ver cuadro página siguiente. Además no existe ninguna limitación legal, administrativa ni técnica para el financiamiento del MIS.

Cuadro No.3:

COSTOS DE FUNCIONAMIENTO ESTIMADOS ANUALES Área MIS y NO MIS POR COMPONENTE (Quetzales)

Nº Componentes MIS

Guineales T1 PEC

PRODESCA-55

1 Recurso Humano 830.525 906.812

2 Medicamento 306.847 133.817

3 Gastos de Secretaria 3.886 21.818

4 Gastos Insumos de Limpieza 2.787 9.176

5 Gastos Combustible 16.925 39.152

6 Gastos para realizar actividades (movilización AEC, refacciones, material didáctico, reparaciones)

44.178 98.379

7 Overhead 115.307

TOTAL COSTOS DE FUNCIONAMIENTO (Q) 1.205.147 1.324.461

Pc en Q 102,2 103,1


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2. ¿ES EL MIS UNA ALTERNATIVA VIABLE TÉCNICAMENTE Y FINANCIERAMENTE PARA EL DESARROLLO DE

SISTEMAS DE SALUD BASADO EN APS DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN? HACER UN DOBLE ANÁLISIS, POR UN LADO VIABILIDAD PARA EL CONTEXTO GUATEMALTECO, Y POR OTRO, POTENCIAL VIABILIDAD PARA

EL CONTEXTO DE LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS.

Los directores de área opinan que el MIS es una alternativa viable técnica y financieramente para el primer nivel de atención porque el mismo presupuesto de las áreas de salud lo permite.

Los directores de distrito y el equipo de EAPAS opinan que el MIS es una alternativa viable técnica y financieramente para el primer nivel de atención en Guatemala. De hecho ya lo han desarrollado y ha mejorado la aceptabilidad de los servicios por parte de la población, ha mejorado el acceso de la población con el apoyo y acompañamiento de la comunidad, dando atención a las familias y las comunidades.

En nuestra opinión el MIS es un modelo completamente viable desde el punto de vista técnico y financiero y tiene un valor agregado de gran importancia para la región. Conocemos la experiencia similar impulsada por MMN en Perú y Bolivia y opinamos que el Modelo puede convertirse en una alternativa viable para muchos países. Actualmente, las autoridades sanitarias de países como Ecuador, El Salvador y Venezuela han mostrado interés en conocer la experiencia guatemalteca desarrollada por ISIS y MMN. Consideramos que el nivel de operativización del MIS aporta elementos de gran valor que están llamados a convertirse en modelo para la región. Mencionamos algunos de ellos:

• Desde el punto de vista conceptual, el MIS es un modelo de atención que parte de una crítica y renovación del concepto de salud, rompiendo con la tradicional perspectiva de un modelo médico hegemónico, profundamente individual y biologicista, centrado en la enfermedad y no en la salud de la población. Además el MIS es capaz de combinar y llevar a la práctica cinco grandes enfoques teóricos básicos para la construcción real y concreta de la integralidad: los enfoques de Derecho, Determinación Social, Género, Pertinencia Intercultural y Reproducción Social. Y esa renovada perspectiva teórica se expresa en todos los espacios de la vida social: el individual, el familiar y el comunitario, dando lugar a los tres programas que vertebran el MIS: los programas de atención individual (PIAS), de atención familiar (PFAS) y de atención comunitaria (PCOS), que a su vez, atienden integralmente a todos los ciclos de la vida, desde su inicio con el embarazo y el nacimiento hasta su fin pasando por todas las edades de la vida.

• Desde el punto de vista práctico, el valor más importante del MIS es que no se queda en el enunciado teórico conceptual, sino que es capaz de operativizarlo en la práctica, donde el MIS ha logrado construir y desarrollar una propuesta que horizontaliza los tradicionales programas verticales de los Ministerios de Salud, que diseña estrategias de intervención y tácticas operativas, que las acompaña con un proceso de formación y sensibilización del personal, es dotado a su vez de normas y manuales de procedimientos que permiten en forma fácil y sencilla aplicar el modelo.

En el siguiente cuadro presentamos algunas de las “tácticas operativas” que realizan los auxiliares de enfermería comunitaria en su actividad diaria resaltando que cada uno de los AEC realiza todas las actividades en el marco de una división del trabajo que evita la “especialización” y tiende a la plurifuncionalidad en una especie de todas las tácticas son de todos los AEC.


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Cuadro No.4

Tácticas Operativas de PIAS, PFAS, PCOS

Programa de Atención Individual

Programa Familiar Programa Comunitario

1. Atención integral en consulta 2. Atención preventiva

intramuros y extramuros 3. Fortalecimiento de la

integralidad mediante la aplicación de hojas guía

4. Seguimiento de casos especiales

5. Vigilancia activa domiciliaria 6. Visitas puntuales 7. Investigación de muertes

1. Visita Familiar 2. Visitas de seguimiento 3. Intercambios educativos 4. Plan de Emergencia familiar 5. Trabajo preventivo con grupos

de familias con riesgos comunes

6. Entrega de material educacional

1. Fortalecimiento de actores y organizaciones sociales y comunitarias

2. Relacionamiento y coordinación con líderes formales e informales

3. Planes d Emergencia Comunitarios 4. Intercambio con terapeutas

populares y comadronas 5. Agua y Saneamiento 6. Huertos de plantas medicinales 7. Atención interrogantica 8. Trabajo educativo preventivo 9. Comunicación y prevención

El MIS tiene un doble aporte: el primero uno de tipo político conceptual; al permitir la renovación de la Atención Primaria en Salud en el marco de un modelo de atención integral que busca transformar el sistema de salud. El segundo de tipo práctico; donde puede mostrar experiencias de formación de personal, de manuales operativos, de protocolos de acción y de atención, y de territorios donde este sueño de salud para todos se convierte en realidad concreta.

El MIS ha sido diseñado con base a prioridades nacionales de salud, las normas de atención y los protocolos del Ministerio de Salud. Estamos seguros que instituciones de la región como el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS) que pertenece a UNASUR y que realiza actualmente un mapeo de las experiencias de APS en la región suramericana, estará interesado en conocer e incorporar la experiencia del MIS guatemalteco en su repertorio de prácticas exitosas de APS.

Adicionalmente, desde el punto de vista financiero el MIS si es una alternativa viable para Guatemala porque el MSPAS dispone en su presupuesto de los recursos destinados al PEC que podrían financiar los costos de operación del MIS brindando una atención integral a todas las personas.

La evaluación detectó un riesgo para la viabilidad a corto y mediano plazo del MIS (en todos los lugares visitados) en cuanto al financiamiento de algunas actividades y costos de operación que están siendo desembolsados por personal del EAPAS y ECOS; situación que si continua puede provocar un desgaste.

En la tabla siguiente se detalla los costos de funcionamiento del MIS por fuente de financiamiento estimados para el área de MIS Guineales (T1 y T2, con un población de 11.796 habitantes y 14.682 habitantes respectivamente). En ella se observa que aproximadamente un 4,6% (124.143 quetzales equivalentes a 15.916 dólares) del costo total anual para funcionamiento del MIS en Guineales en el año 2012 fue financiando por otras fuentes.


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Cuadro No.5

Costos de funcionamiento Área Guineales (T1+T2) y fuentes de financiamiento

COSTOS DE FUNCIONAMIENTO ÁREA MIS GUINEALES (T1 y T2) Y FUENTES DE FINANCIAMIENTO año 2012

Rubro TOTAL COSTOS

(Q) Ministerio

(Q)

EAPAS/ JEFE MS/

ONG Mejor(1) (Q)

ISIS (Q)

ECOS (Q)

COMUNIDAD (Q)

Recurso Humano 1.864.254,16 1.864.254,16

Compra medicamento año 2012 688.768,99 688.768,99

Gastos de Secretaria año 2012 8.723,76 8.723,76

Gastos Insumos Limpieza año 2012

6.255,67 6.255,67

Gastos Combustible (sólo diesel) año 2012

12.997,85 12.997,85

Gastos Combustible y Lubricantes (diesel y mantenimiento) no pagados por el Ministerio

24.993,12 17.793,12 7.200

Gastos para realizar actividades MIS (movilización AEC, refacciones, material didáctico) no pagados por el Ministerio

99.150,54 27.240 63.210,54 8.700

TOTAL COSTOS FUNCIONAMIENTO AÑO 2012 de GUINEALES T1 TOTAL COSTOS FUNCIONAMIENTO AÑO 2012 de GUINEALES T1 y T2

2.705.144,10 2.581.000,43 45.033,12 63.210,54 8.700 7.200

% de financiación 100% 95,4% 1,7% 2,3% 0,3% 0,3%

(1) La “ONG Mejor” se financia con recursos de Suecia Elaboración: Equipo evaluador

En relación a la inversión necesaria para el MIS, si bien el estudio no incluye dicho cálculo, se puede dar una aproximación. El presupuesto del MSPAS para el año 2013 ha incluido en los convenios con las prestadoras del PEC montos para equipamiento de oficina, equipo médico y de laboratorio, equipo educacional, equipo de transporte y equipo de cómputo. Por ejemplo en el área analizada de Guineales (PEC PRODESCA-55) el monto de inversión incluido en el convenio es de 272.030 quetzales equivalentes a unos 34.875 dólares.

3. ¿SE PUEDE LLEVAR A CABO EN TODA GUATEMALA UN MODELO ATENCIÓN EN SALUD COMO EL QUE SE

PROPONE CON EL MIS?

Comenzamos esta respuesta con la opinión de un directivo del MSPAS que decía: “Si pero se necesita triplicar el presupuesto”. Esa respuesta señala lo que es una opinión muy difundida alrededor de los costos de implementación del MIS. Como se ha visto en preguntas anteriores no se ajusta a la realidad. Consideramos importante diseñar una estrategia comunicacional que permita señalar que en realidad la implementación del MIS no requeriría de una inversión mayor al que hoy representa el costo del PEC. Con la gran ventaja para el MIS de la continuidad e integralidad de la atención y su mayor impacto.

Nuestra opinión, compartida por muchos de los técnicos entrevistados a nivel nacional, es que el MIS pudiera y debiera aplicarse en toda Guatemala con gran beneficio para la población. De hacerlo no dudamos que se traduciría en una mejora sustancial de la salud población.


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4. ¿CUÁLES SON LAS DIFICULTADES POR LAS QUE EL GOBIERNO NO LOGRA PONER EN MARCHA EL MIS COMO

POLÍTICA PÚBLICA DE ÁMBITO NACIONAL?

El principal cuello de botella para la implementación del MIS la constituye la voluntad política. Hay una decisión del gobierno guatemalteco de asumir la atención de salud en el primer nivel a través de la “extensión de cobertura”, la cual es realizada por medio de la contratación de organizaciones que proporcionan paquetes básicos de atención, en un modelo que ha sido promovido ampliamente por diversos organismos financieros multilaterales. Esta decisión confronta con la perspectiva que venía desarrollando el gobierno anterior de extender progresivamente el MIS a todo el territorio nacional.

Además algunos entrevistados sugieren la existencia de intereses económicos y políticos en la definición de esa estrategia como prioritaria, al señalar “el problema del MIS no es técnico, es político, el MIS es mejor, pero….. Lo que falta es voluntad política, hay los recursos, se ve porque el PEC ha crecido, entonces si es posible”.

En nuestra opinión uno de los dramas de las políticas públicas en toda la región latinoamericana es su ausencia de continuidad, su alta volatilidad y su impregnación por la diatriba política cotidiana. Necesitamos políticas de salud asumidas por el estado en su totalidad y que sobrepasen las políticas de gobiernos puntuales. No es posible ni conveniente que las políticas sociales de una nación estén sometidas a los cambios políticos de gobiernos que se suceden cada 4 o 5 años. Construir políticas de Estado es una prioridad para toda la región.

5. ¿EL GOBIERNO DE GUATEMALA ESTARÍA DISPUESTO A GENERAR RECURSOS NECESARIOS PARA MANTENER

EL MIS?

Al entrevistar a altos funcionarios de salud del gobierno nos expresaron que reconocen los valores y aportes del MIS como iniciativa independiente y que permitirán que siga funcionando en las zonas donde ya se encuentra ubicado en los cuatro departamentos. Añaden que si algún cooperante internacional quiere extenderlo con financiamiento propio no tendrían problemas en autorizarlo:“que venga MMN y lo financie, bienvenidos”, “pero ese modelo no es la prioridad ni el modelo elegido por el gobierno para proporcionar salud”.

Se mencionan dos razones fundamentales para esa decisión: costos y tiempo de implementación. Se plantea: “el PEC es mucho más rápido y cuesta menos”. Y dejan ver algunas razones de tipo político ideológico, sugiriendo que el MIS fue un modelo priorizado por otros gobiernos y el PEC es más acorde con las políticas del gobierno actual.

Conclusión: el gobierno de Guatemala pudiera movilizar recursos para la implementación del MIS pero la decisión política del actual equipo de salud es de no hacerlo, privilegiando el modelo de extensión de coberturas PEC. Del estudio realizado se desprende que los costos per cápita en un territorio de PEC y MIS son casi iguales, con la gran diferencia que el MIS presta más y mejores servicios de salud a la población y por tanto proporciona mayor efecto e impacto.


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6. A NIVEL DE RECURSOS HUMANOS, ¿LOS PROFESIONALES QUE YA DESARROLLAN EL MIS ESTÁN

CAPACITADOS PARA ASEGURAR LA APLICACIÓN DEL MODELO? ¿LA EXISTENCIA, CAPACIDAD Y ROTACIÓN DE

RECURSOS HUMANOS SUPONEN UN RIESGO PARA LA VIABILIDAD DEL MIS?

Una de las impresiones de mayor impacto en nuestras vistas a las 17 localidades analizadas fue la alta calidad, compromiso y mística del personal local. Tanto los AEC como los integrantes de los EAPAS se muestran profundamente conocedores y comprometidos con el modelo.

Sin duda una de las claves de éxito en el desarrollo del MIS fue la intensa labor de formación del personal técnico a través de diplomados y cursos para auxiliares de enfermería. Otro acierto importante fue la selección local de los AEC, ya que la gran mayoría de ellos habita en las localidades que le corresponde atender. En aquellos lugares donde no se logra que los AEC sean parte de las comunidades se realiza una rotación.

En nuestras entrevistas con EAPAS y AEC se demuestra que conocen e implementan sus funciones de manera impecable y que realizan la programación y la evaluación semanal y mensual de sus actividades y logros, con revisión de indicadores y reuniones interprogramáticas anuales.

Los riesgos identificados sobre la viabilidad del MIS en materia de recursos humanos no tienen que ver con su concepción inicial sino con aspectos del contexto nacional. Se identificaron:

• El tipo y duración de los contratos, los cuales deben renovarse cada año. Esto, unido a lo complejo y lento de los procesos administrativos, puede ocasionar inestabilidad e inseguridad, además de retrasos en los pagos. Además ese tipo de contrato por servicios profesionales no da derecho a vacaciones, seguridad social, ni ningún otro beneficio social. Esto es un claro ejemplo de algo que viene sucediendo en el sector salud de muchos países, que es producto de la mal llamada flexibilización laboral.

• Las organizaciones contratadas para la prestación del PEC están ofreciendo remuneraciones mayores, nos decía un AEC: “yo gano 3000 y me vinieron ofreciendo 4000, pero yo no quiero aceptar, estoy contenta con trabajo”. Habría que preguntarse si esa demostración de compromiso sería la lógica de todo el personal y cuánto tiempo pueden aguantar con una presión de este tipo….

Cabe recalcar que el nivel de compromiso es tan alto que, en algunas localidades en las cuales los gastos de funcionamiento no llegan o son exiguos, los gastos operativos (combustible, papelería, útiles de aseo, baterías equipos, refacciones, otros) están siendo asumidos por personal de los EAPAS y AEC para no detener las actividades del MIS. Esta es una situación de riesgo que puede producir un desgaste importante del modelo.

7. ¿CUÁL ES LA CAPACIDAD FINANCIERA Y EL INTERÉS Y/O PRE DISPONIBILIDAD DE OTROS DONANTES DEL

MINISTERIO DE SALUD (COOPERACIÓN NORTEAMERICANA, SUECA, OPS…) PARA FORTALECER LA VIABILIDAD

DEL MIS?

En general las entrevistas con los donantes muestran una gran satisfacción con los resultados del MIS. Algunos de ellos nos decían:“nunca habíamos invertido tan bien nuestro dinero”, otros expresaban que desearían seguir financiando el modelo pero que lamentablemente el gobierno no lo ha priorizado: “la cooperación sigue las decisiones del gobierno, si el gobierno dice MIS financiamos al MIS, pero…..”


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Por otro lado algunos de los cooperantes de mayor envergadura han sufrido el impacto de la “crisis europea”, lo que les ha obligado a recortar sus gastos en desmedro de programas como el MIS. En el caso particular de la cooperación europea han tenido un proceso de planificación y división de trabajo que hace que solo la sueca se dedicará al área de salud

En conclusión: estamos ante una situación paradójica, la cooperación internacional está satisfecha con el MIS, en algunos caso más que satisfecha, convencida de que es un modelo exitoso que debería extenderse. Sin embargo la mayoría no puede hacerlo, ya sea por restricciones financieras, por la “división del trabajo” o sencillamente por los efectos de los recortes presupuestarios que han sufrido a causa de la crisis económica mundial.

APROPIACIÓN

1. ¿CUÁLES SON LOS GRADOS DE APROPIACIÓN DE LOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN

DEL MIS? DEFINIR INDIVIDUALMENTE LA APROPIACIÓN A TODOS LOS NIVELES: AUXILIARES DE ENFERMERÍA

COMUNITARIOS, EQUIPOS DE APOYO, DISTRITOS MUNICIPALES, ÁREAS DE SALUD Y NIVELES CENTRALES

En opinión de los directores de área el MIS debería mantenerse porque ha logrado favorecer el alcance de importantes logros sanitarios en los territorios, tales como la disminución de la mortalidad infantil y materna, ha mejorado el acceso a otros grupos de población más allá de la población materna infantil, ha generado un alto grado de participación comunitaria, ha conseguido la satisfacción en los usuarios de los servicios, así como ha generado una sensación de bienestar en los y las trabajadores de salud.“Deseo que se incorporé en todo el departamento”.

Los directores de distrito opinan que quisieran que se mantuviera y extendiera el MIS porque los resultados son mejores en producción de servicios como en el logro de indicadores sanitarios. La población lo acepta y muestra satisfacción por la forma que se han mejorado los procesos de atención, porque hay más oportunidad de atención en la localidad y porque la atención se brinda en el idioma local. “el Jefe de DMS pierde su rectoría con el PEC, porque las prestadoras tienen poder político”

Los EAPAS indican que quisieran que se mantuviera el MIS y, de ser posible, se extendiera porque: ha mejorado la atención a la población, el desempeño de los trabajadores y las coberturas, da respuesta a las necesidades de la población, y las personas de la comunidad se han apropiado del modelo.“Si por la salud de la gente”.

Los AEC opinan que quisieran se mantenga y se incremente el MIS porque hay otros lugares lejanos que también necesitan tener acceso a servicios de salud permanentes.

Los grupos focales opinan que quieren que se mantenga el MIS y no quieren volver al modelo anterior. Señalan que la atención ha mejorado en todo sentido, que es mucho mejor comparado con la atención que recibían antes y que por primera vez ven que se tienen atenciones todos los días, para todos los grupos de la población, y se acepta, promueve y respeta los saberes y practicas ancestrales de salud de las comunidades. Más aún, algunos líderes expresan su decisión de defender el modelo, exigir su mantenimiento y de ser necesario movilizarse para defenderlo: “No se puede retroceder”.


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2. ¿CUÁLES SON LOS GRADOS DE PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES EN LA IMPLEMENTACIÓN, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN BASADA EN EL MIS?

Los directores de área indican que participan en la programación y seguimiento del MIS a partir del monitoreo que hacen del funcionamiento, ejecución física y financiera de las metas programáticas del Distrito Municipal. Los distritos municipales de salud participan en el seguimiento del MIS a partir del trabajo desempeñado por los EAPAS.

La participación en la implementación, seguimiento y evaluación del modelo en las áreas del MIS la hace el Distrito de Salud con estrecha coordinación con el ISIS, EAPAS y AEC (esto se evidencia en los Consejos Técnicos mensuales); siendo menor la participación del Área de Salud. En algunas áreas se ha optado por evaluar la productividad de los puestos de salud del área MIS con la misma metodología que a las prestadoras. En el estudio se contó con el “Informe comparativo de la implementación del MIS de Cuilco referente al PEC fortalecido del MSPAS”, adjunto como Anexo No.3, donde se muestra el valor agregado del modelo.

En conclusión: estamos ante un modelo que incorporando los criterios de la planificación y gestión participativa, involucra activamente a los diversos actores tanto a los institucionales como a los comunitarios en las diversas etapas de la implementación del modelo. Se superan así las concepciones utilitarias y reduccionistas de la participación, convirtiendo al MIS en un instrumento de organización y concienciación para las comunidades.

3. ¿EL TRABAJO DE MMN ESTÁ INFLUYENDO POSITIVAMENTE EN LAS CAPACIDADES DE LAS INSTITUCIONES?

El apoyo de MMN y de su contraparte local ISIS ha sido fundamental. Pudiéramos decir que ha sido la columna vertebral del desarrollo teórico conceptual y de la implementación del modelo. Existe amplio reconocimiento de esta participación, muchísimos AEC e integrantes de los EAPAS pedían agradecer a MMN y al ISIS por haberlos formado, acompañado y guiado en este proceso. Algunas voces decían: “el apoyo ha sido muy grande y lo han desarrollo con coordinación, empezando con las programaciones”…"todo esfuerzo no es para ustedes sino para nosotros"

Cuando preguntábamos un mensaje para el ISIS y MMN muchas voces lo que dijeron, “díganle gracias pero por favor, que no se vayan, que no nos dejen solos”. Existe el temor justificado de que la disminución del acompañamiento del ISIS al proceso de desarrollo del MIS puede generar desgaste e ir agotando progresivamente al modelo.

Compartimos este temor, el MIS es un modelo exitoso y rodeado de amenazas y riesgos. El acompañamiento es vital para garantizar su crecimiento hasta que logre alcanzar su madurez y ganar sustentabilidad.

4. ¿CUÁL ES LA CAPACIDAD Y APROPIACIÓN DEL MIS EN LAS INSTITUCIONES FORMADORAS DEL RECURSO

HUMANO SANITARIO EN GUATEMALA?

El impacto en la formación de médicos ha sido grande. En las entrevistas con dirigentes y docentes de la Universidad Rafael Landívar nos mencionaron sus experiencias en la docencia y como haber encontrado al MIS representó un vuelco en la forma de enfocar la docencia, particularmente en el último año de la carrera en donde se realizan actividades de servicio a nivel rural. Nos decía un decano que el MIS cambió la forma de trabajo de los estudiantes de


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medicina: ahora perciben el trabajo comunitario y de promoción y prevención de la salud de una forma diferente, más integral y real. Sospechaba que ello podía cambiar el rumbo de muchos médicos a nivel individual lanzándolos hacia formas de práctica más integrales.

Por otro lado al entrevistarnos con los responsables de formación y capacitación del MSPAS, que además acreditaron los cursos de AEC y los Diplomados, nos decían con satisfacción que había sido una experiencia formativa muy exitosa, que no sólo había creado competencias, habilidades y destrezas para la práctica profesional sino que también había creado compromiso y mística en el personal formado.

Tanto en las Universidades, como en el MSPAS conocían al MIS y valoraban sus aportes. Uno de ellos decía:“lástima que el cambio de gobierno detuvo el proceso, y que lo técnico se subordina a lo político”. Otra persona decía:“hay que convencer al ministerio que el MIS es más eficiente y cuesta menos”.

5. ¿EXISTE UNA IMPLICACIÓN EFECTIVA DE LOS OTROS ACTORES INTERNACIONALES (COOPERACIÓN

INTERNACIONAL Y OPS) EN EL MIS? ¿CONOCEN LA PROPUESTA TÉCNICA Y SE HAN APROPIADO O SON SÓLO

MEROS DONANTES?

Entrevistamos a representantes de cuatro agencias de cooperación que habían o aún están fuertemente involucradas en el financiamiento y desarrollo del MIS. El comportamiento de esas agencias va mucho más allá de verse como meros donantes, conocen y valoran los aportes del MIS, conocen en algunos casos a profundidad la propuesta técnica del MIS, han supervisado sus áreas de acción, están conscientes de sus aportes y expresaron satisfacción por sus resultados.

Algunos llegaron a sugerir que no dudan que el MIS sea la opción más ventajosa para la salud de la población y lamentan que el gobierno haya preferido otra opción. Más aun, algunos han hecho sugerencias sobre posibles fuentes alternas de financiamiento, planteando la posibilidad que el ISIS asuma un rol más potente como formador de recursos humanos y además han contribuido a establecer contactos que pudieran viabilizarlas.

Uno de ellos decía: “lo que pasa es que los altos dirigentes no saben realmente lo que pasa en salud, el PEC es más papel que práctico”. Otro le envió un mensaje a MMN: “su dinero ha sido muy bien invertido”.

Todos comparten la preocupación sobre la viabilidad del MIS al concluir el financiamiento. Expresan temores sobre su posible desgaste al producirse un distanciamiento del acompañamiento que hace ISIS al modelo.

6. ¿ES CONVENIENTE MANTENER, MODIFICAR O ABANDONAR LA LÍNEA DE TRABAJO DEL MIS?

Los directores de área y distrito consideran que los principales aportes y fortalezas del MIS son la integralidad de la atención, la horizontalidad de los programas, el sistema de información, la vigilancia sociocultural, la prestación de las atenciones en el idioma local, el reconocimiento del modelo maya popular y la continuidad de la atención que favorece el acceso de la población a los servicios del 1er. nivel.


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Los EAPAS y ECOS consideran que los principales aportes y fortalezas del MIS son la integralidad, el empoderamiento de las comunidades sobre su derecho a la salud y su disposición a defender el modelo. Los AEC en particular valoran y agradecen el proceso de formación del personal.

Las comunidades están empoderadas, quieren y defienden al MIS y están dispuestos a movilizarse para defenderlo.

Para concluir estos resultados, y de forma sintética, podemos enumerar algunas de las fortalezas más destacables del MIS:

• Sus aportes teórico conceptuales: al revisar y revitalizar la concepción de la salud y de la APS, superando los patrones biologicistas y medicalizados que caracterizan al pensamiento dominante e incorporando categorías analíticas y explicativas que tradicionalmente han sido marginadas.

• La formación y sensibilización del personal operativo de salud que se ha apropiado del modelo, lo siente suyo y lo implementa cotidianamente con satisfacción y compromiso.

• Un sistema de información robusto que da respuesta a las necesidades, no solo del modelo sino que pudiera convertirse fácilmente en un sistema de información nacional.

• Comunidades participando, conscientes, satisfechas, empoderadas y dispuestas a defender el modelo.

• La reconceptualización de la integralidad al combinar los enfoques teóricos con los ciclos de vida y los espacios de la vida social, horizontalizando los programas y sacando a la actividad de salud de los consultorios y puestos de salud para llevarlos a las familias y las comunidades.

• La incorporación de la perspectiva de género y pertinencia intercultural, que como hemos señalado enriquece la propuesta de APS renovada.

• La transformación de la tradicional vigilancia epidemiológica en un concepto mucho más amplio y completo: el de vigilancia socio cultural.

• La evidencia de acciones intersectoriales con entidades como educación, justicia…

• El carácter interprogramático de la evaluación del desempeño.

• La plena incorporación del enfoque intercultural con dialogo y encuentro permanente con la medicina maya popular.

Decía un habitante:“si nos quitan el MIS es como si nos quitaran el maíz, que no nos quiten nada, que sigan como hasta ahora o lo aumenten”. “Se siente el amor de las familias hacia nosotros. Con el modelo se ha acercado la gente y tienen confianza, quieren que siga funcionando, la gente ya se acostumbró y sería muy triste si se acaba”.

La respuesta a esta última pregunta es clara, sin duda, el MIS no debe abandonarse, debe profundizarse. En Guatemala deben hacerse esfuerzos para sobrevivir hasta que puedan venir nuevas orientaciones en las políticas de salud, fortalecer territorios que puedan convertirse en zonas de demostración para otros países interesados, y hacer esfuerzos por difundir el modelo a nivel internacional. El MIS es un buen producto de Guatemala para el mundo.


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4. CONCLUSIONES

EFICIENCIA

6. El análisis de costos realizado concluye que el MSPAS cuenta con la disponibilidad de recursos para financiar el MIS y poder obtener mejores resultados, considerando que el MIS entrega una atención integral a todas las personas a través de sus 3 Programas (PIAS, PFAS y PCOS). Adicionalmente el PEC incluye gastos ineficientes como son los costos por administración que reciben las organizaciones prestatarias y los estipendios al personal comunitario, que hacen que la calidad de gasto del MIS es mucho mejor. En el estudio realizado estos gastos suman Q 261.707 anuales (Q 146.400 estipendios + Q 115.307 gastos administrativos) es decir unos 33.552 dólares. Además, no existe ninguna limitación legal, administrativa ni técnica para el financiamiento del MIS por parte del MSPAS.

7. El MIS se podría financiar con recursos nacionales asignados a salud reasignado fondos y con la decisión política de hacer la extensión de cobertura de forma institucional.

PERTINENCIA

1. El MIS es un modelo de atención que responde a las políticas y prioridades de salud del gobierno guatemalteco y satisface las expectativas y necesidades de la población.

2. El MIS satisface y supera las premisas del planteamiento de APS renovada de la OPS/OMS, más aun la enriquece al incorporarle elementos innovadores como el enfoque de género y la pertinencia intercultural. Además representa una oportunidad para los organismos internacionales, particularmente la OPS, ya que su puesta en práctica lo convierte en un modelo que puede ejemplificar las ventajas del planteamiento de la APS como pocas experiencias concretas lo han hecho.

3. La incorporación de la interculturalidad ha sido una de las claves del éxito y aceptación del modelo por la población

4. Un valor agregado del MIS, ausente en muchas propuestas de atención primaria, es la incorporación de la perspectiva medio ambiental.

5. El MIS establece de forma concreta acciones afirmativas sobre el derecho a la salud.


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IMPACTO

9. En las zonas donde se aplica el MIS se garantiza la cobertura universal y gratuita en el primer nivel de atención. Los servicios se prestan en instalaciones públicas sin mediar cobro alguno por los servicios que se prestan, tanto a nivel de los establecimientos como de las acciones realizadas con la familia y la comunidad. Al ubicar puestos de salud basados en criterios de accesibilidad se reduce el gasto de bolsillo de la población. La mayoría de las veces se proporciona el tratamiento sin costo alguno, lo que no ocurre el cien por cien de las veces, puesto que la población manifiesta que ha habido desabastecimiento de medicamentos y en algunos casos han tenido que comprar la receta. Además la población indicó que una salida en emergencia que no se puede resolver en el puesto de salud les costaba entre Q 150 a 200 para alquiler de camioneta.

10. De las entrevistas realizadas se desprende que el MIS en su parte operativa e instrumental es adecuada para Guatemala.

11. El MIS es un modelo de atención con una coherencia tanto a lo interno como a lo externo. El MIS muestra consistencia en sus aspectos teórico conceptuales y logra un nivel de implementación con programas y tácticas operativas que se articulan entre sí, garantizando esa coherencia.

12. Las experiencias del MIS se ven debilitadas dado que, al ser un modelo institucional, debe afrontar los problemas de desabastecimiento, infraestructura, mantenimiento, disponibilidad oportuna de medicamentos y el financiamiento de costos operativos de los EAPAS y ECOS. Es de hacer notar que en uno de los sitios visitados la comunidad estaba proponiendo introducir un costo/cobro por la consulta para solventar esas deficiencias. Situación que debe evitarse ya que introduciría una barrera económica, rompiendo la coherencia del modelo.

13. La alianza ISIS y MMN ha venido desarrollando una actividad muy intensa a lo largo de los últimos años que ya está dando muestras concretas de éxito. El aporte de MMN y el ISIS al diseño de un modelo integral y transformador de salud para el primer nivel de atención es una realidad. Además su implementación y el acompañamiento técnico y financiero que han dado a las áreas de salud ha sido fundamental.

14. El impacto del MIS ha sido de tal magnitud que ha obligado al PEC a cambiar sus elementos teóricos, ahora se habla de un PEC mejorado.

EFICACIA

8. Existe una complementariedad entre el MIS y la Iniciativa de Salud Mesoamericana 2015 en cuanto a contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil a través de una estrategia de atención de salud integral que mejore el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud materna, reproductiva, neonatal e infantil. Sin embargo únicamente está programado la implementación de la ISM en el municipio de Nahualá, por tanto el aporte del MIS en dicho nivel no será significativo.


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APROPIACION

18. La cooperación internacional está satisfecha con el MIS y convencida de que es un modelo exitoso que debe extenderse.

19. El MIS incorpora los criterios de la planificación y gestión participativa, supera las concepciones utilitarias de la participación y se ha convertido en un instrumento de organización para las comunidades.

20. Existe temor a que la disminución del acompañamiento al MIS pueda generar desgaste e ir agotando progresivamente al modelo. El MIS es un modelo exitoso pero incipiente y rodeado de amenazas y riesgos. El acompañamiento es vital para garantizar su crecimiento hasta que logre alcanzar su madurez y ganar sustentabilidad.

21. Como impacto positivo, el MIS ha contribuido a la formación de auxiliares de enfermería y de médicos introduciendo formas de práctica más integrales.

VIABILIDAD

15. El MIS tiene un doble aporte: uno de tipo político conceptual al permitir la renovación de la atención primaria en el marco de un modelo de atención integral que busca transformar el sistema de salud. El segundo de tipo práctico donde puede mostrar experiencias de formación de personal, de manuales operativos, de protocolos de acción y de atención y de territorios donde este sueño de salud para todos se convierte en realidad concreta. Instituciones de la región como el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS) que pertenece a UNASUR y que en estos momentos realiza un mapeo de las experiencias de APS en la región suramericana, estará interesado en conocer e incorporar la experiencia del MIS guatemalteco en su repertorio de prácticas exitosas de APS.

16. El MIS pudiera y debiera aplicarse en toda Guatemala con gran beneficio para la población. Por supuesto requeriría de un sólido trabajo de sensibilización y capacitación del personal, de reordenamiento territorial y preparación de la infraestructura. Sin embargo esa inversión se traduciría en una mejora sustancial en la salud de la población.

17. El nudo crítico para la implementación del MIS lo constituye la voluntad política. Hay una decisión del gobierno guatemalteco de asumir la atención de salud en el primer nivel a través de la “extensión de cobertura” realizada por contratación de organizaciones. Encontramos una contradicción entre el valor político técnico de la propuesta del MIS y las decisiones del MSPAS, quien a pesar de entender que el MIS es un modelo que garantiza el derecho a la salud y la integralidad de los servicios, fortaleciendo la institucionalidad pública y cumpliendo con las políticas y prioridades de salud del gobierno, prioriza una estrategia de atención en el primer nivel que pareciera fragmentar y debilitar la institucionalidad pública. El gobierno de Guatemala pudiera movilizar recursos para la implementación del MIS, pero la decisión política del actual equipo de salud es de no hacerlo, privilegiando el modelo de extensión de coberturas(PEC).


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5. RECOMENDACIONES

EFICACIA

5. Dada la coincidencia y complementariedad de objetivos entre MIS y la Iniciativa de Salud Mesoamericana 2015, se sugiere una coordinación entre ambos que permita acelerar la implementación de la ISM, no solo en Nahualá sino en los 33 municipios de ISM, aprovechando el marco conceptual y los instrumentos operativos validados del MIS.

EFICIENCIA

4. A partir de los diferentes estudios de costos realizados por consultores externos, sistematizar una metodología para costear la atención primaria en salud (que incluya inversión, costos de funcionamiento y la gestión de la planificación, monitoreo, vigilancia que se realiza en los diferentes niveles) que pueda ser aplicada en las distintas áreas de intervención del MIS. Adicionalmente se sugiere considerar en la metodología la relación con las metas para obtener el indicador de eficiencia. Se recomienda que anualmente el equipo de distrito de salud aplique la metodología para calcular los costos anuales.

PERTINENCIA

1. En el basamento conceptual del MIS están presentes las categorías “trabajo” y “reproducción social” como parte del andamiaje teórico que permite comprender y explicar la salud y la enfermedad en la población. Sin embargo en la puesta en práctica del modelo encontramos cierta debilidad en la incorporación de estrategias y tácticas operativas que viabilicen esas categorías. Por ejemplo en la ficha clínica pensamos que el “trabajo” debe ser mucho más que la ocupación, y que a nivel comunitario es indispensable incorporar con más fuerza el análisis de la economía local, su vinculación con los modos de producción prevalentes, e incorporar las formas de producción y consumo como grandes determinantes de la salud y la enfermedad.

2. El tema de “salud oral” no se aborda de manera expresa en los documentos del MIS, sugerimos incorporarlo de forma explícita en los programas, sobre todo en el individual y familiar.

3. El MIS nace con la perspectiva de contribuir a transformar el sector salud desde el primer nivel de atención, por ello es indispensable fortalecer las relaciones con el resto de los niveles del sistema de salud, en particular profundizando las relaciones con el segundo nivel.


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REPLICABILIDAD

11. Vale comentar que el MIS se aprecia como un modelo en el cual el grueso de la atención es realizada por personal de enfermería. Al menos uno de los entrevistados alertó sobre el riesgo de considerar que el derecho a la salud se podría garantizar solamente con personal técnico, y que consideraba importante tomar en cuenta la figura del médico. Sabemos que en el diseño del MIS está bien definido el papel del médico y su presencia en los EAPAS, sin embargo en muchos casos este profesional no existe. Conocemos bien las dificultades para conseguir profesionales de la medicina dispuestos a asumir tareas a nivel familiar y comunitario, sobre todo en zonas aisladas y alejadas. El peso del modelo médico hegemónico hace que la práctica tradicional de la medicina menosprecie lo comunitario promocional y se centre en la atención a la demanda individual. Sin embargo, sería conveniente insistir en la incorporación de médicos para el apoyo a los EAPAS en donde no se haya logrado su incorporacióny programar visitas médicas periódicas a los ECOS, de tal forma que los AEC puedan citar a aquellos casos en los que hayan tenido dudas que no logren resolver o sospechen de patologías que requieran el apoyo de personal médico.

VIABILIDAD

9. Dada la positiva experiencia del ISIS y su compleja situación financiera, se sugiere analizar la posibilidad de una línea de trabajo en formación-capacitación y asesoría técnica en los diferentes componentes del MIS.

10. Ante el posible desfinanciamiento gradual de los servicios locales, que ya avizoramos en algunos EAPAS y ECOS que no cuentan con recursos para la supervisión y funcionamiento, es importante tener cuidado y evitar la aparición de “estrategias de sobrevivencia” tales como cobros o “contribuciones” por servicios que a veces son propuestas por las propias comunidades con la mejor voluntad, pero que puedan afectarla esencia universal y gratuita del modelo.

IMPACTO

6. El MIS es una alternativa viable para Guatemala y el MSPAS dispone en su presupuesto de recursos, aquellos destinados al PEC, que pudieran financiar los costos de operación del MIS, garantizando una atención integral a todas las personas. Se sugiere formalizar y continuar las gestiones para que dichos fondos sean efectivos en las áreas que actualmente está funcionando el MIS.

7. Encontramos que el MIS se desarrolla con diversas denominaciones, en algunos casos MAIS, en otros MBS. Creemos que, sin hacer del nombre un problema esencial, debería resolverse esa situación uniformándolo con aquel que represente lo mejor desde el punto de vista político y comunicacional.

8. Diseñar una estrategia comunicacional que permita superar las opiniones sobre el elevado costo del MIS y colocar el tema del modelo de atención en la agenda de la política pública nacional.


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Valoramos y consideramos de gran importancia el papel de los auxiliares de enfermería en el desarrollo del modelo y de los profesionales y licenciados en enfermería en su supervisión y seguimiento. El MIS ha probado ser un modelo exitoso y perfectamente adecuado y viable, sobre todo en países con una elevada proporción de población rural y déficit importante de médicos. Sin embargo en la perspectiva de su promoción como un modelo que pudiese ser aplicado en otros países que no tengan esas condiciones, podría ser útil repensar el papel del médico en el modelo. Hay países que pudieran estar interesados en el desarrollo de un modelo de atención basado en el MIS, pero que por sus condiciones de desarrollo podrían contar con mayor presencia de médicos.

12. Consideramos que el MIS es una experiencia altamente positiva que debe hacerse conocer en toda latinoamericana. Para ellos estimulamos a continuar desarrollando estrategias que permitan difundir el MIS a nivel de la región. Un ejemplo importante en esta línea de acción es la publicación “Claves para Transformar el Sector Salud” basado en el análisis de las experiencias de Guatemala, Perú y Bolivia. Así mismo, es importante llevar esas experiencias y publicaciones a foros internacionales que puedan convertirse en centros de análisis y difusión de estas intervenciones positivas.

13. El MIS no debe abandonarse, debe profundizarse. Se sugiere hacer esfuerzos para sobrevivir hasta que puedan venir nuevas orientaciones en las políticas de salud, fortalecer territorios que puedan convertirse en zonas de demostración para otros países interesados y difundir el modelo a nivel internacional. MIS puede ser un producto de Guatemala para el mundo.

El trabajo de MMN y el ISIS en estos diez años ha sido muy importante, ha generado un modelo de atención que tiene grandes fortalezas y ha logrado desarrollar una experiencia práctica de gran valor. Ya hay frutos concretos.

Es evidente que en la actualidad están atravesando por un momento de fragilidad debido a la resistencia de las actuales autoridades para incorporarlo como política pública y a las dificultades para el financiamiento generados por la crisis económica.

Nuestra recomendación es continuar, no cejar, consolidar la experiencia en los territorios donde se viene desarrollando, mantener el acompañamiento y apoyo sobre todo a los EAPAS, ECOS y equipos de las Direcciones de Área y Distritos de Salud.

Hay muchas lecciones y enseñanzas que pueden ser de gran utilidad para la región latinoamericana, no queda más que decir. Sigan adelante.


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6. LECCIONES APRENDIDAS A continuación se presentan un resumen de lecciones aprendidas del MIS que pueden ser de gran valor para quienes asuman el reto de desarrollar un modelo de atención integral, que además de fortalecer el primer nivel, contribuyan a la transformación del sistema de salud.

Logro: LA INNOVACION TEORICA: El desarrollo de un sólido marco teórico, en relación a los aspectos político-conceptuales de la salud que confrontó al modelo médico hegemónico tradicional como base y punto de partida del Modelo Incluyente en Salud.

Lección aprendida: No es posible desarrollar una propuesta operativa coherente sino se tiene claro el marco teórico subyacente.

Logro: La concreción práctica de los enfoques de pertinencia intercultural y género en el MIS.

Lección aprendida: Los enfoques de interculturalidad y género son importantes y necesarios para que un modelo de atención sea exitoso y genere equidad.

Logro: La gran calidad, compromiso y motivación del personal profesional y técnico que desarrolla el MIS.

Lección aprendida: La importancia de un proceso de formación y capacitación del personal para poder obtener los resultados deseados.

Logro: El desarrollo de un robusto sistema de información (SIMIS)

Lección aprendida: La importancia de un buen Sistema de Información para que la implantación del modelo de atención sea exitoso.

Logro: Los niveles de participación comunitaria y apropiación del modelo por parte de las comunidades donde se desarrolla el MIS.

Lección aprendida: La importancia de superar los enfoques “utilitarios” de la participación y la importancia de promover la participación social en el diseño y desarrollo de un modelo de atención.

Logro: La articulación de los tradicionales programas verticales de salud en los programas de atención individual, familiar y comunitaria, y a nivel de cada ciclo de vida.

Lección aprendida: La importancia de una propuesta consistente de horizontalización programática.


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Logro: La construcción de un sólido sistema de vigilancia socio sanitaria.

Lección aprendida: La importancia de trascender del enfoque tradicional de la vigilancia epidemiológica reducida a enfermedades y riesgos.

Logro: Una gestión participativa y eficiente en la gestión del personal.

Lección aprendida: Importancia de la inclusión de la participación en el modelo de gestión.

Logro: El trabajo intersectorial que incorpora a otros sectores de la vida social a las actividades sanitarias.

Lección aprendida: Importancia La articulación intersectorial es posible si se convoca y construye una alianza de pares con el resto de los sectores de la sociedad.

Debilidad: La actual fragilidad del MIS debido a la nueva coyuntura política.

Lección aprendida: La importancia de la voluntad política y su expresión en financiamiento justo y oportuno para el éxito de cualquier modelo de atención.

Logro: El impacto positivo, no planificado, del MIS en la formación de médicos.

Lección aprendida: Importancia de un primer nivel de atención que funcione con coherencia para motivar y ganar a los nuevos profesionales.

Logro: El impacto del MIS en el PEC haciendo necesaria su reformulación.

Lección aprendida: Un buen modelo de atención influye positivamente sobre el resto del sistema de salud al generar una competencia positiva.

Logro: El MIS es un modelo de atención que funciona en la práctica con integralidad e impacta positivamente en la salud de la población.

Lección aprendida: Un modelo de atención bien formulado y puesto en práctica es fundamental para la equidad sanitaria y el cumplimiento de las metas de los sistemas de salud.

Lección Potencial: El impacto positivo que pudiera tener el MIS sobre otros modelos de atención en la región.


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7. ANEXOS

Anexo N° 1 Producto 1

Anexo N° 2 Producto 2

Anexo No.3 Informe comparativo de la implementación del MIS de Cuilco referente al PEC fortalecido del MSPAS

Informe elaborado en Venezuela, entregado el 6 de septiembre de 2013

Firmado con mi aceptación y reconocimiento,

Oscar Feo Istúriz

informe evaluacion mis.pdf

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