CISOC L & Q ASOCIADOS CONSULTORA DE INTERES SOCIAL LAFFERTE & QUIRLAND PROFESIONALES ASOCIADOS LTDA

INFORME FINAL

“Estructura, Procesos, Flujos, Clasificación de Unidades de Atención Ambulatoria e Impacto Modelo Comunitario en Salud

Mental y Psiquiatría en población usuaria diagnosticada con esquizofrenia, en el Sistema Público de Salud - 2002”

Equipo de Investigación: INVESTIGADOR PRINCIPAL: CARLOS LAFFERTE C. SOCIOLOGO. POST GRADO EN PSIQUIATRIA. UNIVERSIDAD DE CHILE. SEGUNDO INVESTIGADOR: JULIA ACUÑA ROJAS. MEDICO PSIQUIATRA

UNIVERSIDAD DE CHILE. INVESTIGADORA ASISTENTE: MARCELA PEDERNERA. TERAPEUTA OCUPACIONAL UNIVERSIDAD DE CHILE INVESTIGADORA ASISTENTE: ADA QUIRLAND FLORES ASISTENTE SOCIAL UNIVERSIDAD DE BARCELONA AYUDANTE DE INVESTIGACIÓN: ISMAEL MUÑOZ H. LICENCIADO EN SOCIOLOGÍA UNIVERSIDAD DE CHILE AYUDANTE DE INVESTIGACIÓN: PABLO GUZMAN LICENCIADO EN SOCIOLOGÍA UNIVERSIDAD DE CHILE Contraparte Técnica: UNIDAD DE SALUD MENTAL - MININTERIO DE SALUD ALBERTO MINOLETTI SCARAMELLI MEDICO PSIQUIATRA JEFE UNIDAD SALUD MENTAL MINISTERIO DE SALUD PATRICIA JIMÉNEZ POLTI PSICÓLOGA ASESORA USAM - MINSAL Santiago, Junio de 2003.

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INDICE

RESUMEN EJECUTIVO Pg. 03 I. INTRODUCCIÓN Pg. 05 II. JUSTIFICACIÓN Y RELEVANCIA Pg. 06 III. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Pg. 07 IV. HIPOTESIS Pg. 14 V. OBJETIVOS Pg. 14 VI. METODOLOGIA Pg. 16 VII. RESULTADOS ESTRUCTURA Y PROCESO Pg. 23 VIII. DESCRIPTIVOS GENERALES Pg. 29 IX. RESULTADOS EVALUACIÓN DE IMPACTO Pg. 39 X. CONCLUSIONES Pg. 52

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RESUMEN EJECUTIVO

Objetivos En el marco de una evaluación longitudinal 2002 – 2003, el presente estudio se ha propuesto el establecimiento del impacto diferenciado de las actuales intervenciones biológicas y psicosociales desde el Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría, considerando los diferenciado niveles de construcción que este expresa desde Redes Comunitarias, en variados aspectos que hacen a la salud mental de los usuarios diagnosticados con Trastornos Psiquiátricos Severos – Esquizofrenia, tratados ambulatoriamente, en el marco del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría1. Las dimensiones observadas desde el concepto Salud Mental que se trabaja en este estudio son la Calidad de Vida auto percibida, el Funcionamiento en Roles Sociales, la Satisfacción Usuaria auto percibida y el Estado Clínico de los usuarios definidos. Los instrumentos usados para la medición de estas dimensiones son: Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve, BPRS y la Escala de Discapacidad en el Funcionamiento en Roles Sociales de Gröningen, G - SDS; el Índice de Calidad de Vida de la OMS, WHOQOL – BREF y el Índice de Satisfacción Usuaria, CSQ-8. Diseño y Metodología Se observan para ello 8 de estas unidades de atención, tratamiento y rehabilitación ambulatorias, insertas en los 28 Servicios de Salud del País, intencionándose la evaluación de impacto considerando en estos el nivel de construcción de sus estructuras y funcionamiento en redes, su evaluación por actores ejes del modelo, los flujos de usuarios en ellas según observación en terreno de 30 días. Desde la Opinión de Directivos de la Unidad de Salud Mental y desde el criterio “presencia de Dispositivos Comunitarios” se obtiene información para la conformación de 6 estratos de los cuales se seleccionan 6 Unidades de Atención del país para ser observadas, a la vez que se establece el marco muestral para la selección de una muestra de usuarios de rango nacional, estratificada con afijación proporcional, en la cual se medirá el impacto de las intervenciones bio- sico-sociales desde los distintos niveles de construcción de lo comunitario que refieran las Unidades de Atención seleccionadas. Desde la observación precisa de las unidades seleccionadas, a las que se agregan 2 intencionadas desde la Unidad de Salud Mental, , se construye un Modelo de Clasificación de las Unidades de Atención del país, considerando el nivel de construcción comunitaria de sus estructuras y sus funcionamiento en redes, la evaluación de dicho funcionamiento por actores claves y los flujos de usuarios entre componentes de las redes, consolidados después de 30 días de observación. Aplicado este Modelo de Clasificación a las 8 Unidades en estudio, se determinan los 5 estratos que se presentan hoy en el proceso de construcción y despliegue del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en el país, en la deriva desde lo institucionalizante hacia lo comunitario, estableciéndose los grupos de población seleccionados en la muestra que deberán ser comparados en el impacto que refieren en su Calidad de Vida auto percibida, en su Funcionamiento en Roles Sociales, en su Satisfacción Usuaria auto percibida y en su Estado Clínico. Estos resultados son inferibles a la población universo con un Nivel de Confianza del 95% y un error muestral de ± 2.

1 Ver bibliografía, pg 10.

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CONCLUSIONES Modelo de Clasificación Desde la información obtenida respecto de las Unidades de Atención estudiadas se ha construido un Modelo de Clasificación de Unidades de Atención Ambulatoria para personas diagnosticadas con esquizofrenia. Este da cuenta del momento actual en la instalación y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría. Desde la aplicación de este modelo destaca una gran asimetría entre un Estrato conteniendo una Unidad de Atención que representa los mayores avances del Modelo Comunitario (“Punta Arenas”) y 4 Estratos de menor desarrollo del Modelo Comunitario, con 7 Unidades de Atención que entre ellas presentan pocas diferencias significativas. Impacto De las observaciones realizadas es posible concluir que mayores niveles de desarrollo del Modelo Comunitario de Atención se asocian a un mejor estado general de la población usuaria, lo que se ve expresado en puntajes indicativos de una mejor Calidad de Vida (General, 0.032; Física, 0.007; y Ambiente, 0,004), un mejor Funcionamiento en Roles Sociales (Familia, 0,003; Pareja, 0,000; Ciudadano, 0,000; Social, 0,000 y Ocupacional, 0,000), una mayor Satisfacción Usuaria, 0,002). Relacionales Se han establecido 6 variables que actuando independientemente se relacionan con la pertenencia de la población observada al estrato 5, de mayor desarrollo comunitario. Ellas son: “Vive en Hogar Protegido” (0.64 – 0.03), “Uso de Antipsicóticos Atípicos” (0.39 – 0.00), “Integralidad de Tratamiento” o “Intervenciones Bio – Psico – Sociales” (0.37 – 0.00), “Sin Interrupción en el Tratamiento en el último año” (0.29 – 0.00), “Sin Tratamiento OH o Drogas” (0.22 - 0.01), “Hasta 5 Años de Evolución” (0.19 - 0.03), “Alguna Actividad Laboral” (0.18 - 0.03). Se ha establecido que las variables que, actuando conjuntamente, aportan significativamente a la pertenencia de la población usuaria al Estrato de mayor desarrollo del Modelo Comunitario, son : “vivir en hogares protegidos”, “ser tratados desde intervenciones integradas (bio – sico – sociales)” y “no haber interrumpido su tratamiento farmacológico en el último año”. Según puede observarse, el coeficiente de correlación de determinación de la regresión múltiple, ‘R Square’, señala que estas tres variables, en conjunto, explican un 57.8% de la pertenencia de los casos observados al estratos de mayor desarrollo del modelo comunitario. Comparando el grupo de población que cumple con estas 3 variables y aquel que no es intervenido con ninguna de ellas, se establece que las condiciones de “vivir en hogares protegidos”, “ser tratados desde intervenciones integradas (bio – sico – sociales)” y “no haber interrumpido su tratamiento farmacológico en el último año”, aparecen asociadas de manera importante a puntajes indicativos de un mejor Estado Clínico de la población objetivo tratada ambulatoriamente (sig. 0.029), del mismo modo que a una mejor Calidad de Vida, (General, 0.000; Psicológica, 0.001; Ambiental, 0.005; Social, 0.003; Física, 0.001) un mejor Funcionamiento en Roles Sociales (Autocuidado, 0.010; Ocupacional, 0.014) y una mayor Satisfacción Usuaria (0.009).

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I. INTRODUCCIÓN Transcurridos casi 3 años del comienzo de la implementación más sistemática del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría en el campo de los trastornos psiquiátricos severos, la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud se propuso realizar una primera evaluación de los avances que éste pudiera haber representado para el tratamiento ambulatorio de personas diagnosticadas con Esquizofrenia en el país. La mirada abarca los 28 Servicios de Salud del país con sus respectivas Unidades orientadas a la atención ambulatoria de 11.020 personas diagnosticadas con esquizofrenia. Esta evaluación se orienta a precisar los grados de implementación del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en este tipo específico de atenciones, cuyos fundamentos se encuentran en la base del Plan Nacional y cuya representación más sintética podría expresarse en el dar cuenta de la integralidad de las intervenciones biológicas - psicosociales presentes en ellas, a la vez que las fortalezas que las estructuras demuestran y las dinámica que caracterizan sus procesos o flujos en la atención de usuarios, en un movimiento que se espera derive desde núcleos propiamente asistenciales u hospitalarios a núcleos propiamente comunitarios. La diversidad propia de un sistema complejo permite esperar una diversidad en los niveles de implementación de las orientaciones del Plan Nacional de SM y PSQ, una variabilidad en el desarrollo comunitario de los planes de intervención y por tanto un impacto diferenciado de aquellas intervenciones en la población objetivo en el país. El conocimiento del estado de situación de las Unidades de Atención Ambulatoria en esta reubicación general en torno al eje comunitario se presenta como el mayor desafío a enfrentar en este estudio, aunque su resolución abre un enorme espacio de trabajo para la orientación, focalización y corrección de las implementaciones particulares del Plan Nacional. Junto con lo anterior, la observación de las relaciones entre las variaciones de lo comunitario en las Unidades de Atención y las variaciones en el impacto de tales tratamientos ambulatorios en aspectos fundamentales de la vida de los usuarios de estos servicios, provee de una excelente oportunidad para evaluar el impacto de los tratamientos ambulatorios comunitarios, proponiendo una base objetiva para establecer las relaciones costo – beneficio y costo – efectividad entre las distintas Unidades de Atención del país, orientando y focalizando los recursos siempre escasos del sistema de salud en unidades que puedan ser consideradas Áreas de Demostración, permitiendo mayores avances del Plan Nacional en este campo de trabajo específico.

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II. JUSTIFICACIÓN Y RELEVANCIA El presente estudio responde a la necesidad de realizar una primera evaluación de los avances conseguidos en la instalación de un Modelo Comunitario de atención ambulatoria para usuarios diagnosticados con “Trastorno Psiquiátrico Severo - Esquizofrenia” en el Servicio Publico de Salud, de acuerdo a lo establecido en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del país. La esquizofrenia es sin lugar a dudas, entre los Trastornos Psiquiátricos Severos, una de las enfermedades mentales más impactantes tanto por su costo social, como por el estigma social asociado a ella y el sufrimiento de quienes la padecen y sus familiares. En este contexto, la inclusión de la esquizofrenia como una de los temas prioritarios de dentro de los programas de salud mental, ha significado un gran desafío en cuanto a construir respuestas para su prevención, tratamiento y rehabilitación. Desde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría se ha trabajado en el desarrollo de los diferentes dispositivos que la red de salud mental debería disponer para ofrecer un tratamiento integral de acuerdo a las normas técnicas específicamente establecidas para el tema. En él se establecen las tres principales líneas de intervención

• farmacológicas • psicosociales y educativas (paciente y familia). Estas 2 de impacto terapéutico y de

prevención de recaídas • rehabilitación, que disminuya las discapacidades y facilite la reintegración del individuo a su

medio. Las Normas Técnicas disponen la competencia conjunta de tratamiento psiquiátrico de orientación psico farmacológica de acuerdo a las mejores evidencias, como también la aplicación de intervenciones psicosociales de diversa complejidad que permitan abordar aspectos conductuales e interaccionales; estos en general abordan las importantes restricciones en el funcionamiento psicosocial observadas en el paciente esquizofrénico. El Plan Nacional de Salud Mental enfatiza dentro del enfoque técnico del abordaje comunitario de los problemas de salud mental, y en particular de la esquizofrenia, las intervenciones basadas en evidencia científica actualizada, considerando criterios costo-efectivos; al respecto sin embargo la información disponible a nivel internacional es insuficiente y está siendo enriquecida con investigaciones en marcha a través de todo el mundo. El enfoque de la psiquiatría comunitaria ha dejado consistentemente en evidencia que los factores biológicos solo dan cuenta parcialmente de la etiopatogenia de los mismos; se establece así que factores psicosociales condicionan la aparición y mantención de trastornos psiquiátricos de evolución crónica a través de una compleja interacción entre el individuo, su entorno social inmediato y su biografía entre otros. En términos estratégicos, el Plan Nacional establece en forma precisa, el desarrollo de servicios en red, a través de un trabajo intersectorial donde la participación del usuario y su familia como también de organizaciones de usuarios ocupan un sitio destacado en el proceso general de desarrollo de los servicios. Desde esta visión, desde la base de su compensación bio – química, la Comunidad aparece como el mayor recurso en sistemas de interacción social que se pudiera disponer para la reconstitución del usuario en tanto que sujeto que comparte identidades con un grupo social al que pertenece y el que lo valida significativamente, en y desde los distintos espacios en donde cumple roles, en el complejo proceso de reconstrucción del “si mismo”. Desde esta perspectiva todo el estudio se resume en las preguntas ¿Cuán comunitaria ha devenido la atención ambulatoria de personas diagnosticadas con esquizofrenia? ¿Qué Unidades de Atención presentan un mayor desarrollo en sus procesos de comunitarización de la atención

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ambulatoria de estos usuarios? Aquellas Unidades de Atención que fueran evaluadas y clasificadas como las de mayor desarrollo comunitario, ¿exponen una mayor impacto en aspectos fundamentales de la vida de sus usuarios?. Este estudio entrega evidencia científica que ayuda a superar el vacío existente a nivel nacional en término teóricos y prácticos en estas materias, realizando una evaluación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, respecto a la atención ambulatoria de personas diagnosticadas Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia, en dos niveles: Por un aparte, se evalúa el nivel de instalación de tratamientos integrales en los que confluyan terapéuticas biológicas, psicológicas y sociales con eje en la Comunidad, así como la fortaleza de la estructura de dicha instalación y la dinámica de sus flujos de usuarios. Y por otra parte, se evalúa en que medida estos tratamientos ha logrado alcanzar mejores respuestas terapéuticas, en la calidad de vida, el funcionamiento en roles sociales, la satisfacción de los usuarios respecto al servicio médico recibido y el estado clínico de los mismos. III. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia, Sociedad y Comunidad Este estudio se apoya en los entrelazamientos prácticos que se han venido desarrollando en los últimos años, desde las Ciencias Médicas, Psicológicas y Sociales en el tema de la Salud Mental y Psiquiatría. Se parte de la conceptualización de los trastornos psiquiátricos severos en tanto construcciones sociales complejas en cuyos procesos constitutivos han actuado de manera interdependiente factores ambientales con factores biológicos, dando a lugar a una totalidad en movimiento inútil de separar. Todo lo que no impide, más bien facilita, la observación de momentos en su deriva, permitiendo ángulos de mirada con énfasis biomédicos, psicológicos y sociales en tanto que insumos para construir modelos de intervención integrados que permitan impactar eficazmente en la población afectada por este tipo de trastornos. Respecto de la Esquizofrenia se ha llegado a las conclusiones anteriormente señaladas, desde la consideración de Estudios que han situado su etiología en “fallas en los procesos de comunicación en ámbitos de relaciones micro sociales”. Algunos autores identifican estas fallas asociadas a uno de los actores que participan en el proceso comunicativo. En unos casos es el actor – emisor2, para otros autores se habría tratado del receptor - paciente y su inhabilidad para fijar la atención y procesar información3 . En otros estudios realizados a fines de los años ’50, se proponen tipos de relaciones entre los padres, en tanto agentes socializadores primarios, asociándose situaciones como el “divorcio afectivo”, “la pseudo mutualidad”4, “madres sobre protectoras”, “padres ausentes” como asociados a la esquizofrenia5. La proyección de estas corrientes propusieron más tarde una relación entre una crisis total en el sistema comunicativo en la familia , en tanto que grupo de socialización primaria, caracterizada

2 Bateson, Birwhistell, Goffman, Hall, Jackson, Scheflen, Sigman, Watzlavick: La Nueva Comunicación. Kairós. 1984. 3 Nuechterlein K.H. & Dawson M.E. (1984) "Decremento de Información y Funcionamiento atencional en el curso del desarrollo esquizofrénico". Schizophrenia Bulletin 1984; 10: 160-203. 4 Wynne I. y Cols (1958) .M., Rickoff D. y Hirsch S. "Pseudomutuality in the Family relations of schizophrenics". Psychiatry Journal, 1958; 21: 205. 5 Bowen M. (1959) "Family Relationship" en: Alfres Auerback (comp). "Schizphrenia : An Integrated Approach" New York. Ronal Presse. 1959.

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por la presencia del “doble vínculo afectivo”6, con el desencadenamiento de cuadros esquizofrénicos en ella. Las vinculaciones de lo social y lo biológico en la manifestación de la esquizofrenia, dan un salto desde lo micro social a lo macro - social en los ’60, con los trabajos de los llamados “anti psiquiatras”. Desde esta perspectiva teórica los padres “doble vinculadores” no llegan a serlo producto de particulares o naturales atributos sino, por la doble convergencia en ellos de fuerzas sociales contradictorias: las necesidades condicionadas por el campo social general de expectativas en el que han sido educados [Un deber ser en la sociedad] y, junto con aquellas, la necesidad de preservar la estructura familiar tal como ella es [su ser efectivo]7. Es de importancia en nuestra perspectiva el señalar que esta "doble vinculación" se asienta en construcciones sociales del deber ser y el ser efectivo, las que son asumidas y representadas en los procesos de socialización primaria centralmente desde la familia y desde las relaciones cara a cara propias de los sistemas de interacción en la Comunidad. Desde esta perspectiva teórica, cuando se pregunta acerca de la doble vinculación en la sociedad como tal no se está haciendo referencia entonces a las características personales, individuales de algún tipo de padre o madre o de una familia doble - vinculadora. Lo que sobresale a este ángulo de mirada y los diseños de modelos de intervención que desde este se producen, son los fundamentos sociales de tales fuerzas que se entrecruzan, que se traslapan, en tanto que producciones socioculturales que abren desde la comunidad dualidades entre el deber ser y el ser efectivo de las personas, en sus procesos de socialización primaria, afectándolas e invalidándolas como sujetos idénticos y pertenecientes a la comunidad en que viven. Estos relacionamientos entre la etiología de la esquizofrenia, Sociedad y Comunidad, que se proyectan lógicamente con los diseños de modelos intervención y los modelos de evaluación de impacto, se consolidan desde otras perspectivas teóricas que profundizan en la comunicación como principal forma de interacción social, el lenguaje y los procesos de constitución de la mente y, por tanto, de sus patologías. George Herbert Mead8 sitúa la vinculación del gesto con el desarrollo del lenguaje como proceso de comunicación socialmente generado. El aporte teórico de Mead señala que la "mente" y el "sí-mismo" emergen, son producto de un proceso social de individuación que va progresivamente desde el gesto hasta el “otro generalizado”, pasando por el símbolo significativo que es el salto cualitativo que desencadena ese proceso constitutivo y exclusivo de la conducta humana. Para Mead mente, sí-mismo y sociedad son fases entrelazadas de una acción que es esencialmente interacción comunicativa. El fenómeno social eje, donde se da esta construcción compleja de la individuación por la socialización, es el lenguaje. La mente emergería cuando el individuo es capaz de interpretar el significado de sus propios gestos, o sea, cuando la forma humana "biológica" puede extraer desde sí la respuesta que su propio gesto extrae del otro y es capaz de utilizar esa respuesta del otro para el control de su propia conducta siguiente. Del mismo modo el concepto "self", "sí-mismo" o "yo reflejo", surgiría cuando el individuo puede tomar la actitud de otro y actuar consigo mismo del modo como los otros actúan con él. De acuerdo a Mead, "la comunidad organizada o el grupo social que proporciona al individuo la unidad de sí-mismo es "el otro generalizado”. Afirma que “una persona es una personalidad porque pertenece a una comunidad, porque hace suyas las instituciones de esa comunidad, usando el lenguaje de ésta como el medio a través del cual conforma su personalidad"9. El Modelo comunitario, 6 Weakland, J. H.; (1960): "The Double Bind Hypothesis of Schizophrenia and trhee-party interaction". En D.D. Jackson (comp) "The Etiology of Schizophrenia". Basic Books, New York. 7 Cooper, David; (1985): "Psiquiatría y Antipsiquiatría". Editorial Paidós, Barcelona, 1985: 8-12. 8 Mead GH. Mind, Self and Society. Chicago: University of Chicago Press, Phoenix Edition, 1967. 9 Idem.

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desde su instalación y desarrollo, debiera proveer a los usuarios esa oportunidad de reinsertarse en sistemas sociales de interacción que posibilitaran la constitución ante ellos de el otro generalizado en tanto oportunidad de reconstruir la unidad del si mismo. Desde esta perspectiva ya la sola instalación del modelo de intervención en la comunidad es en sí misma una definición terapéutica. De otro lado, la reconstrucción de significados, adquiridos y modificados a través de un proceso de interacción entre seres humanos validados socialmente e internalizados desde los variados sistemas de interacción social, constituyen otro aporte significativo de la comunidad a la reconstrucción del sí mismo en los usuarios de estos servicios de salud mental, afectados por trastornos psiquiátricos severos. Ello pues “los significados no emanan de las cosas, ni surgen como una constelación de elementos psicológicos en la persona que actúa frente a las cosas. Este surge del proceso de interacción de la gente. Los significados son productos sociales, creaciones que se forman en y a través de la definición de actividades según la gente interactúa” 10. Otras aproximaciones a los factores sociales que se presentan asociados a los trastornos mentales y a sus terapias, provienen de los llamados “constructivistas sociales”11. En sus propuestas teóricas estos consideran una realidad objetiva y subjetiva que se construye desde el continuo dialéctico de la sociedad, ordenado en tres momentos: "la externalización, la objetivación y la internalización" de gestos significativos, a partir del cual se internaliza en el individuo la sociedad – comunidad en la que este nace y se desarrolla. El momento de la internalización de la sociedad "constituye la base, primero, para la comprensión de los propios semejantes, y segundo, para la aprehensión del mundo en cuanto realidad significativa y social". Mediante tal proceso el individuo "no solo acepta los roles y las actitudes de otros sino que, en el mismo proceso, acepta el mundo de ellos", la sociedad le es internalizada desde los procesos de socialización primaria. Desde la comunidad, desde sus espacios rólicos, desde la validación social que esta provee a quienes se construyen como idénticos y pertenecientes a ella, se potencian los logros de "estabilidad y continuidad en su propia auto - identificación" o autonomía. Es posible concluir que las potencialidades de salud mental se encuentran en el contexto social en el que el individuo nace, se desarrolla, se inserta e interactúa. De ahí que para un individuo afectado severamente en su salud mental, en ese mismo contexto y sistema de interacciones se encuentran las potencialidades de su rehabilitación y reinserción social, manteniendo por cierto la atención propiamente biomédica como una parte integrante de Modelos de intervención que asumen la complejidad del fenómeno salud mental. Es así como un Modelo Comunitario de Atención, al proporcionar junto con la intervención biomédica un ambiente social enriquecido, facilita las interacciones sociales, en contraposición al ambiente institucional empobrecido que ofrecen los Hospitales Psiquiátricos o el modelo hospitalario y los tipos de intervenciones clínicas unilineales que los caracterizan. Desde una perspectiva biosicosocial, las consideraciones anteriores constituyen espacios teóricos suficientes para afirmar que los tratamientos integrados en salud mental y psiquiatría desde un eje comunitario, resultan favorables a la rehabilitación y reinserción social de estas personas. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría al estar promoviendo la atención ambulatoria inserta en un modelo comunitario de atención, por sobre la atención cerrada, está postulando la existencia de determinantes de salud de tipo social que generan diversas alteraciones en los individuos, incluyendo perturbaciones del funcionamiento biológico general, a la vez que la repotenciación de los primeros a partir de las descompensaciones bioquímicas que instalan los segundos. El enfoque de la Psiquiatría Comunitaria ha planteado desde una mirada más empírica alternativas a una organización asistencial basada en el Manicomio12. Con posterioridad a la Segunda Guerra

10 Blumer H. Symbolic Interaccionism, Perspective and Method. Berkeley: University of California Press, 1969. 11 Berger P y Luckman T. La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrotu Editores, 1968. 12 Tyrer P & Creed F (eds). Community Psychiatry in Action: Analysis and Prospects. Cambridge: University Press, 1995.

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Mundial tiene lugar, en la mayoría de los países desarrollados, la puesta en marcha de diferentes procesos de transformación de los Hospitales Psiquiátricos. Surgidos a partir de orientaciones muy diversas – sociológicas, políticas, sanitarias o económicas – y con un objetivo inicial de racionalización, modernización y humanización de la asistencia a las personas con enfermedades mentales, procesos todos que empiezan a recibir el nombre genérico de “Reforma Psiquiátrica”13. La asistencia de salud mental en hospitales psiquiátricos es heredera de una tradición social que considera a la locura más como una conducta social desviada y peligrosa, de la que es necesario protegerse, que como un problema de salud que hay que intentar resolver. Centrada en un número reducido de trastornos mentales (los más distorsionantes socialmente) y en una población desfavorecida (con menos recursos sociales y económicos), con insuficiente conocimiento de los factores causales y técnicas de intervención de baja efectividad, este tipo de asistencia se centró primordialmente en los objetivos de protección, custodia y reclusión. Es así como estos hospitales, así como la atención limitada a lo hospitalario tienden a producir aislamiento social, empobrecimiento ambiental, gasificación - segregación, pérdida de motivaciones y estigma social, todo lo cual puede llevar al desarrollo de un síndrome que ha sido denominado “Neurosis Institucional o Institucionalismo”14. En contraposición al Modelo Hospitalario, el Modelo de Psiquiatría Comunitaria se caracteriza por considerar a los trastornos mentales como alteraciones de la salud de carácter bio sico social, susceptibles de recibir una atención preventiva, curativa y rehabilitadora, incluyendo el conjunto de problemas de salud mental de la comunidad y no sólo aquellos de mayor gravedad. En este paradigma se da una importancia determinante al entorno social próximo a la persona para la aparición, desarrollo y resolución de los problemas de salud mental. La aplicación práctica del Modelo de Psiquiatría Comunitaria se expresa en la implementación de redes de servicios sanitarios y sociales que respondan a las necesidades de salud mental de la población, con distintos niveles de trabajo, progresiva complejidad y especialización, integrados en el sistema sanitario general y con un involucramiento sustancial de la Atención Primaria, de los propios usuarios considerados como sujetos y de la Comunidad. Su expresión organizativa se representa desde la articulación de variados componentes construidos en la comunidad, vinculados entre sí y relacionados con otros de carácter hospitalario en la forma de una Red de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria, con el mayor número posible de dispositivos situados en el ámbito comunitario, con participación directa de los usuarios, familiares y miembros de la comunidad, de fácil accesibilidad, y con una adecuada integración y coordinación territorial. Entre los primeros, los Hospitales de Día, los Consultorios APS, los Hogares Protegidos, Los Clubes Sociales, los Centros Diurnos de Rehabilitación, los Talleres Laborales Protegidos, las Empresas Sociales de Integración. Entre los segundos, los Consultorios de Psiquiatría y los Establecimientos de Corta Estadía15. Las definiciones y normas técnicas de estas redes y sus componentes se encuentran en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría formulado en Chile en 199916 así como en las distintas versiones del Modelo de Psiquiatría Comunitaria17. Ambos definen el concepto de salud mental no sólo a partir de factores biológicos inherentes, sino también por condiciones en que viven las personas y entregan herramientas para prevenir y tratar los trastornos mentales, organizar los cuidados en una red asistencial y hacer participar activamente a la comunidad, dado que es allí donde se establecen las relaciones cara a cara que permiten el auto reconocimiento de los usuarios

13 García J, Espino A y Lara L (eds). La Psiquiatría en la España de Fin de Siglo. Madrid: Díaz de Santos, S.A, 1998. 14 Ibd. 15 Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago: Unidad de Salud Mental, MINSAL 2000 16 Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago: Unidad de Salud Mental, MINSAL 2000.

17 Sarraceno B y Montero M. La rehabilitación entre modelos y práctica. En “Evaluación de Servicios de Salud Mental”. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1993.

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como sujetos, la reconstrucción de un “sí mismo” en contradicción y síntesis con el “otro generalizado”, expresado en los sistemas de interacción social, roles, valores y normas que definen la comunidad. Lo comunitario como medio y fin en la rehabilitación psicosocial En un esfuerzo por establecer con mayor claridad la mirada evaluativa que este estudio, los “términos referenciales” de la misma, se hace necesario establecer algunos principios, criterios y características del Modelo Comunitario. Todo el despliegue de componentes de un Plan de Salud Mental tienen que ver con el desplazamiento de estos, desde las anteriores estructuras más identificadas con un Modelo Clínico u Hospitalario, hacia la comunidad, para alcanzar una cierta homeostasis, es decir al “logro de un equilibrio entre las necesidades y posibilidades del usuario y las necesidades y posibilidades de la comunidad”18 La Evaluación de la intervención en tratamientos ambulatorios para usuarios diagnosticados con esquizofrenia es visualizada por tanto, como una “relación compleja entre el conjunto de los recursos de los servicios de salud y de la comunidad”, los grados de participación de esta en el proceso, “y el conjunto de los problemas experimentados por grupos de usuarios que tienen características similares”19. En este nuevo énfasis se supone “colocar la prestación de servicios en la perspectiva más abarcadora de ‘producción social de la salud’, esto es, en un proceso donde las organizaciones sociales y de base y las instituciones extrasectoriales comparten el papel protagónico bajo el estímulo y la orientación de las instituciones especializadas del sector salud”20 Los Principios Rectores de los Servicios en el Modelo Comunitario consideran el “involucrar a los usuarios en el diseño y evaluación global del sistema y, a cada persona, en su propio plan de servicios individualizados”. Del mismo modo que exige de los profesionales y técnicos involucrados en estos procesos “la voluntad de introducir cambios en el sistema de prestación de servicios” en el que han trabajado anteriormente.21 Entre las Características de los Servicios en el Modelo Comunitario destacan el que estos deban “ubicarse en ambientes normales, habituales y valorados socialmente”, que deban tener una “ubicación accesible”, que construyan “un Sistema de Coordinación Intersectorial”, que “atiendan integralmente a las necesidades de usuarios (salud general. dental, vivienda, trabajo)” y que establezcan y funcionen desde redes terapéuticas22. Otro de los criterios que definen lo comunitario es la Participación Social, entendida como un “proceso de intervención de la población organizada en las deliberaciones sobre la atención de la salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfacción de necesidades y en el 18 Egri, G. La Rehabilitación en Salud Mental con Base en la Comunidad. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992 19 Sarraceno, B. y Levav, I. La Evaluación de Servicios de Salud Mental en la Comunidad. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992 20 Roux, G. I. La Participación Social en los Programas de Salud Mental en la Comunidad. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992 21 Jansen M. A. Implementación de un Programa Basado en la Comunidad para enfermos mentales crónicos. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992

22 Ibd.

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control de los procesos, así como en la asunción de responsabilidades y observación de obligaciones derivadas del desempeño de la facultad decisoria”23 . En el campo específico de la Salud Mental esta Participación Social se orienta a “Fortalecer independencia y control de los usuarios respecto de sus propias vidas”, a “Incorporar a la comunidad en todos los aspectos de planificación, prestación y control de intervenciones” y a “Enfatizar los aspectos positivos de los usuarios para reforzar su identidad, dignidad y autoestima”24, los que repercuten positivamente en los procesos básicos de recuperación; por ejemplo la restauración de la noción del “si mismo”25 Desde esta perspectiva “el propósito fundamental de ofrecer servicios de salud mental comunitarios es brindar a los enfermos mentales crónicos la oportunidad de llevar en sus propias comunidades la vida mas normal y productiva que les sea posible”26 . En contradicción con el pensamiento unilineal, en las concepciones del Modelo Comunitario la perdida de capacidad para asumir roles sociales adecuadamente, no está directamente relacionada “con el grado de enfermedad que presenta” el usuario de servicios de psiquiatría. El ambiente externo juega, a menudo, un papel considerable en este aspecto. Junto con el acceso igualitario a los servicios, a este usuario hay que proveerlo de un tipo de integración en la comunidad “en contacto con la mayor cantidad posible de otros miembros”27. Los resultados de estas intervenciones han permitido constatar la innaturalidad de la cronificación como resultado ineludible de la Esquizofrenia, así como la importancia de las "variables extraclínicas, como contexto global y del ser (en tanto que variables) mayormente determinantes de los procedimientos y los resultados en el tratamiento y como predictores de resultado28. Respecto de componentes comunitarios en salud mental y sus funciones un cuerpo significativo de investigaciones indican que la mejor manera de posibilitar la integración de personas TPS a la comunidad es a partir del entrenamiento específico en la adquisición de destrezas sociales y vocacionales29 30 31, los que pueden ser provistas en Centros Diurnos de Rehabilitación y Talleres Laborales. Del mismo modo es posible precisar que en países con menores grados de desarrollo de los procesos de desinstitucionalización , las personas con TPS con años de estadía en hospitales psiquiátricos, ciertos servicios como los hospitales de día, terapia ocupacional u otras actividades que se ajustan a una rutina de vida institucional, pueden convertirse en elementos fundamentales de un programa comunitario”32 . También respeto de componentes orientados a grupos de usuarios en mayor riesgo social, como son los jóvenes usuarios de estos servicios (carencia de oportunidades de inserción, alcoholismo,

23 OPS. Participación social en los Sistemas Locales de Salud. Serie HDS Nº 35. Washington DC. 1988 24 National Institute of Mental Health. Comunity support systems for persons with long – term mental illnes. Rockville, MD. 1988. 25 Satein L y Cols. Alternative to Mental Hospital . Archyves of General Psychiatry. 37; 1980. 26 Jansen M. A. Implementación de un Programa Basado en la Comunidad para enfermos mentales crónicos. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992 27 Ibd. 28 Sarraceno B y Montero M. La Rehabilitación entre Modelos y Prácticas. En: Evaluación de Servicios de Salud Mental. Madrid. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 1993. 29 Avison W. y Cols. The discharged psychiatric patient: A review of social – psicological and psychiatric corelates of outcome. American Journal of Psychiatry, 144. 1987. 30 Barter, J. y Cols. A Psychoeducational approach to educating chronic mental patients for community living. Hospital and Community Psychiatry, 35. 1986. 31 Beiser, M y Cols. Does community care for the mentally ill make a difference? A tale of two cities. American Journal of Psychiatry, 142. 1985.

32 Jansen M. A. Implementación de un Programa Basado en la Comunidad para enfermos mentales crónicos. En: Temas de Salud Mental en la Comunidad. Editor I Levav. OPS. 1992

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drogas) es necesario establecer programas comunitarios que otorguen gran prioridad a la capacitación vocacional y social para este segmento de la población usuaria.33 Las condiciones de estos programas refieren a que estos logren un alto grado de apoyo social , además del compromiso activo de los propios usuarios en el diseño del servicio de acuerdo a sus necesidades.34 Lo comunitario como objetivo a evaluar en modelo en el chile de hoy Desde su epítome biosicosocial el foco de la investigación está puesto en los conceptos “Comunitarización de las Intervenciones en Salud Mental y Psiquiatría” e “Integralidad de las Intervenciones en Salud mental y Psiquiatría”. El primero de ellos se refiere a la presencia de lo comunitario en tanto niveles de construcción, ubicación, administración e interrelación de los componentes diseñados por cada Unidad de Atención para el tratamiento ambulatorio de personas diagnosticadas con esquizofrenia, con participación de usuarios, familiares y miembros de la comunidad. Articulando para ello miradas sobre estructuras y procesos en cada una de esta unidades y sus redes. El segundo de ellos considerado en relación a los grados en que los usuarios de estas Unidades acceden a tipos de intervenciones biomédicas, psicológicas y sociales en y desde los distintos componentes de la Red de Salud Mental y Psiquiatría. La evaluación de ambas dimensiones permitirán la captura del momento en que se encuentra cada Unidad de Atención del país en la deriva desde el modelo Hospitalario al Modelo Comunitario, posibilitando un modelo de clasificación de ellas en el continuo Hospitalario – Comunitario en el marco del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Desde aquí se permite también la estratificación de la muestra según niveles de construcción, funcionamiento comunitario y atención integral de los usuarios, posibilitando con ello el establecimiento del Impacto de las Intervenciones de las Unidades con mayores y menores desarrollos en el Modelo Comunitario, en la Calidad de Vida, en el Funcionamiento en Roles Sociales, en la Satisfacción Usuaria y en el Estado Clínico de sus poblaciones.

33 Ibd.

34 Ibd.

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IV. HIPOTESIS Hipótesis General

Un mayor nivel de instalación y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría se asocia a puntajes indicativos de mejor Calidad de Vida, más alta Satisfacción Usuaria, menor grado de discapacidad en Funcionamiento y Roles Sociales y un mejor Estado Clínico de los usuarios diagnosticados con Trastornos Psiquiátricos Severos – Esquizofrenia de las Unidades de Atención Ambulatoria en el país. Dichas diferencias en los puntajes de la población diagnosticada con esquizofrenia, intervenida ambulatoriamente desde Unidades de Atención con mayores niveles de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría, se asociarían a un mejor estado general de este segmento de la población usuaria, tanto desde la evaluación externa como desde sus auto percepciones. Hipótesis de Trabajo Las Unidades de Atención que demuestran mayores niveles de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría presentan diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de sus usuarios referidos a su Estado Clínico (BPRS). Las Unidades de Atención que demuestran mayores niveles de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría presentan diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de sus usuarios referidos a sus grados de Discapacidad en el Funcionamiento en Roles Sociales (GSD – S). Las Unidades de Atención que demuestran mayores niveles de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría presentan diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de sus usuarios referidos a su Calidad de Vida (WHOQOL – BREF). Las Unidades de Atención que demuestran mayores niveles de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría presentan diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de sus usuarios referidos a su Satisfacción Usuaria (CSQ –8). VI. OBJETIVOS 1 Objetivo General El presente estudio se ha propuesto establecer el grado de construcción del Modelo Comunitario desde los fundamentos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, considerando las intervenciones ambulatorias desarrolladas desde las Unidades de Atención definidas en el país. Desde dichas bases se propone determinar el impacto de estas intervenciones, de acuerdo al momento de construcción y madurez que estas Unidades de Atención representan en el momento actual de su deriva hacia el Modelo Comunitario, en variados aspectos que hacen a la salud mental de los usuarios diagnosticados con Esquizofrenia. Las dimensiones observadas desde el concepto Salud Mental que se trabaja en este estudio son la Calidad de Vida auto percibida, Discapacidad en el Funcionamiento en Roles Sociales, la Satisfacción Usuaria auto percibida y el Estado Clínico de los usuarios definidos.

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1 Objetivos Específicos: Grados de Construcción del Modelo Comunitario

a. Estructura Observar y definir el nivel de establecimiento de los componentes biológicos y psico – sociales orientados a la atención de usuarios diagnosticados con esquizofrenia en las unidades seleccionadas, discriminando estos según el peso de los componentes propiamente comunitarios y los grados de integralidad de los tratamientos que estos posibilitan. Observar y discriminar las unidades de atención seleccionadas, con relación a la ubicación espacial y a los ejes hospitalario – comunitario de los componentes intracomunitarios del sistema de atención a usuarios diagnosticados con esquizofrenia b. Procesos Observar y establecer durante 30 días los ejes, la frecuencia y direccionalidad de los flujos de usuarios diagnosticados con esquizofrenia en los componentes que dispone la respectiva Unidad o Equipo Ambulatorio de Psiquiatría, o aquella que cumpla sus funciones, discriminando entre aquellos de deriva predominantemente no comunitaria y aquellos otros que muestran una deriva de tipo predominantemente comunitaria. En este proceso observar y establecer los procesos de atención de personas con diagnóstico de esquizofrenia, discriminando entre mayor o menor cumplimiento de normas técnicas, relativas a tratamientos biológicos y a intervenciones psicosociales. Como así también los procesos de atención de personas con primer episodio esquizofrénico, discriminando desde aquellos componentes predominantemente comunitarios. 2. Objetivos Específicos: Evaluación de Impacto

a. Estado Clínico Establecer la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el Impacto del tipo de intervenciones predominantemente no comunitarias y predominantemente comunitarias en el Esto Clínico de los usuarios.

b. Calidad de Vida

Establecer la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el Impacto del tipo de intervenciones predominantemente no comunitarias y predominantemente comunitarias en la Calidad de Vida de los usuarios.

c. Discapacidad en Funcionamiento en Roles Sociales

Establecer la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el Impacto del tipo de intervenciones predominantemente no comunitarias y predominantemente comunitarias en el Funcionamiento en Roles Sociales de los usuarios.

d. Satisfacción Usuaria Establecer la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el Impacto del tipo de intervenciones predominantemente no comunitarias y predominantemente comunitarias en la Satisfacción Usuaria de la población atendida.

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3. Objetivos Específicos: Relación entre variables Identificar y confirmar variables independientes relacionadas a Estratos o Unidades de Atención de mayor desarrollo del Modelo Comunitario que demuestran un más alto impacto en la calidad de vida, la satisfacción usuaria, el funcionamiento social y el estado clínico de sus usuarios. Controlar las Pruebas de Contrastación de Hipótesis de Impacto observado en usuarios sobre la base Batería de Variables socio demográficas, bio-mórbidas y socio económicas. VI. METODOLOGIA 1. INSTRUMENTOS En los procesos de recopilación de la información se ha trabajado sobre la base de los siguientes instrumentos: 1.1 ESTRUCTURA Y PROCESOS Tabla General Estructura y Procesos: Dispositivos para Atención Ambulatoria de Usuarios Diagnosticados con Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia. Enviada a los Encargados de Salud Mental de cada una de las Unidades de Atención seleccionadas, esta Tabla recoge información sobre el número de dispositivos para atención ambulatoria dependientes de los Servicios de Salud e Intracomunitarios, su ubicación física y su administración. Tabla Seguimiento Casos. Prospectivo Octubre 2002. Trabajada con los Encargados de Salud Mental de las Unidades de Atención Ambulatoria seleccionadas, esta Tabla resume las atenciones ambulatorias recibidas por cada uno de los usuarios informados por estas Unidades en cada uno de los componentes que dan forma a sus Redes de Salud Mental y Psiquiatría, de acuerdo a un seguimiento y observación de estas a lo largo de 30 días. Desde ella se han conocido y descrito la estructura, el funcionamiento y los procesos que caracterizan a estos instrumentos de la política de salud mental y psiquiatría para la atención ambulatoria de personas diagnosticadas con Esquizofrenia en el país en el momento actual del modelo comunitario. Cuestionario de Profundización Estructura y Procesos para las Unidades Seleccionadas en la Muestra. Desde este instrumento se recogen datos acerca del estado actual de la Red de Salud Mental y Psiquiatría de cada Unidad de Atención, considerando para ello las respuestas de el Encargado de Salud Mental y el Presidente de la Agrupación de Familiares de Usuarios respectiva a 22 preguntas contenidas en cuestionario autoaplicado, profundizando así la mirada acerca de la estructura y procesos en la Red. Se precisan desde aquí las informaciones acerca de los grados de construcción y funcionamiento del modelo en redes, permitiendo concluir sobre tipos de Equipos o Unidades existentes en el continuo “Modelo No –Comunitario/ Modelo Comunitario”.

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1.2 IMPACTO Se utilizan los entrevistas estructuradas “Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve” (BPRS) y la “Escala de Discapacidad en el Funcionamiento en Roles Sociales de Gröningen” (G – SDS) y los Cuestionarios Autoaplicadas “Índice de Calidad de Vida de la OMS” (WHOQOL – BREF) e “Índice de Satisfacción Usuaria” (CSQ-8). Estos se establecen como variables dependientes del Estudio, permitiendo el establecimiento de diferencias estadísticamente significativas entre grupos que representan distintos momentos de construcción del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría, en el marco de la aplicación de las nuevas políticas y modelos en el tratamiento ambulatorio de la Esquizofrenia, establecidas en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) La BPRS es una de las escalas más extensamente utilizada en psiquiatría. Se desarrolló a partir de la Multidimensional Scale for Rating Psychiatric patients (Lorr, 1953). Es una entrevista aplicada general y de seguimiento. Consta de 18 ítem con una valoración de 0 a 4. Existen variados estudios de consistencia, validez confiabilidad y sensibilidad del instrumento. A nivel nacional no se dispone de estudios al respecto, no obstante su difundido uso en estudios clínicos. En general se describen 5 dimensiones en la escala: Ansiedad-depresión Energía Trastorno del pensamiento Activación Hostilidad-suspicacia En la presente investigación su utilización se relaciona fundamentalmente con la caracterización de los usuarios evaluados, su comparabilidad desde el punto de vista de la sicopatología presente y también para observar los casos controles. Desde el punto de vista evolutivo permitirá observar el impacto de las intervenciones terapéuticas en relación a la sicopatología. Escala: 0 = No Presencia de Síntomas 0 - < 1 = Presencia Dudosa de los Síntomas 1 - < 2 = Presencia Moderada de Síntomas 2 - < 3 = Presencia Grave de Síntomas 3 - ≤ 4 = Presencia Muy Grave de Síntomas Escala de Discapacidad en Funcionamiento Social de Gröningen (GSD – S Gröningen) Se trata de una entrevista estructurada que permite evaluar el funcionamiento de roles sociales, la cual ha sido traducida, adaptada y validada para el medio chileno. La discapacidad social es definida como una deficiencia para llevar a cabo actividades y conductas esperadas en el contexto de un rol social definido, debido a limitaciones físicas, psicológicas y/o psicopatológicas del individuo. La puntuación de esta escala se inicia en 0, cuando no existe discapacidad, y puede llegar a un máximo de 3, en el caso de la presencia de discapacidad severa. Escala: 0 = Sin Discapacidad 0 - < 1 = Alguna Discapacidad 1 - < 2 = Discapacidad Moderada 2 - ≤ 3 = Discapacidad Severa

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Calidad de Vida (WHOQOL BREF) El instrumento WHOQOL - BREF, trabaja con 26 variables, las que se organizan en 4 Áreas de Calidad de Vida: Física, Psicológica, Social y Ambiental. Permite además dar cuenta de la auto percepción de calidad de vida en grupos de personas o poblaciones. Este índice ubica en el puntaje 5 la situación de calidad de vida más óptima percibida por la persona entrevistada (muy satisfecho), en tanto que el puntaje 1 (muy insatisfecho), consigna la situación menos óptima. Escala: 1 - < 2 = Muy Insatisfecho 2 - < 3 = Insatisfecho 3 - < 4 = Satisfecho 4 - ≤ 5 = Muy Satisfecho CSQ-8 Satisfaccion Usuaria El Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) fue desarrollado en la Universidad de California, San Francisco (UCSF) por los Drs. Cliffoni Attkisson y Daniel Larsen en colaboración con los Drs. William A. Hargreaves, Maurice LeVois, Tuan Nguyen, Bob Robens y Bruce Steger. El esfuerzo hecho en publicar la información y la investigación sobre el CSQ se relacionó con el interés por ampliar su uso y apoyar la educación e investigación en servicios clínicos. Desde este, se trata de evaluar los servicios, programas o sub programas específicos considerando el ángulo de mirada de los propios usuarios de estos. Hace relevante al sujeto usuario al momento de evaluar el impacto de un programa en la población objetivo. Desde las percepciones de los usuarios indagadas desde 8 preguntas se indaga acerca de la calificación del servicio recibido, la pertinencia de este, el grado de satisfacción respecto del mismo, al apoyo efectivo que este le ha significado. Para las respuestas se ofrecen a los usuarios 4 categorías de respuestas, las que señalan puntajes óptimos, deficitarios, regulares bajos y regulares altos, en la percepción de cada una de las dimensiones indagadas. Escala: 1 = Muy Insatisfecho 1 - < 2 = Insatisfecho 2 - < 3 = Satisfecho 3 - ≤ 4 = Muy Satisfecho 2 Clasificación de Unidades de Atención Para abordar de manera satisfactoria la diversidad aún presente en la atención ambulatoria de personas diagnosticadas con esquizofrenia, se ha considerado como primera decisión estratégica en la construcción del Estudio, la definición de un diseño muestral que sea capaz de dar cuenta de dicha diversidad. Para ello, desde el trabajo con ‘Grupo de Expertos’35, se han clasificado las Unidades de Atención Ambulatoria en un continuo que permitió su ordenamientos en 6 grupos, de acuerdo a los niveles de construcción del Modelo Comunitario en ellos. Se han ordenado así las Unidades desde aquellas “Sin elementos de Modelo Comunitario de Atención ” hasta aquellas otras en las cuales se presenta una “Red Comunitaria con Optimo nivel de Funcionamiento”.

35 Miembros Directivos de la Unidad de Salud Mental del MINSAL

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Desde esta primera mirada cualitativa se han definido los estratos y, con ello, las bases para operativizar el diseño. Sin embargo, se ha estimado necesario revisar y corregir dicha clasificación a posteriori, teniendo como insumos para ello la información sobre Estructura y Procesos que se obtenga desde las unidades seleccionadas, a través de los instrumentos de recolección de datos correspondientes. Esta reclasificación permitirá correcciones en la ubicación de los equipos o unidades seleccionadas dentro del continuo establecido previamente, potenciando de esta manera las pruebas de contrastación de hipótesis con que se medirá el impacto de la atención ambulatoria de acuerdo al nivel de desarrollo del modelo comunitario que se presente en cada uno de ellos. Los estratos definidos desde el grupo de expertos son: 1) Grupo de Unidades Sin elementos de Modelo Comunitario en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Consultorio de Psiquiatría del Hospital Dr. Juan Noé de Arica, Servicio de Psiquiatría del Hospital de Antofagasta, Servicio de Psiquiatría del Hospital de Coquimbo, Consultorio de Psiquiatría Hospital Regional de Rancagua, Consultorio de Psiquiatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, Consultorio de Psiquiatría del Hospital Base de Valdivia, Consultorio de Psiquiatría del Hospital Base de Osorno. 2) Grupo de Unidades con Algún elemento de Modelo Comunitario en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, Consultorio Externo de Psiquiatría Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel, Consultorio Externo de Psiquiatría Hospital Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, Consultorio Adosado Psiquiatría del Hospital Salvador de Santiago, Unidad Psiquiátrica CDT Hospital Sótero del Río, Consultorio de Psiquiatría Hospital de Chillán, Consultorio de Psiquiatría Hospital Regional de Temuco, Consultorio de Psiquiatría Hospital Base de Puerto Montt. 3) Grupo de Unidades con Más de un elemento Comunitario en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Consultorio de Psiquiatría Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. 4) Grupo con Red Comunitaria con un nivel Bajo de Funcionamiento en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de Vallenar, Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de San Antonio, Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de Copiapó. Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador de Valparaíso. Unidad de Psiquiatría CDT Hospital Dr. Ramón Barros Luco. 5) Grupo con Red Comunitaria con un nivel Medio de Funcionamiento en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Unidad de Salud Mental del Hospital San Martín de Quillota, COSAM Lampa, COSAM Melipilla, Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Talca, Unidad de Psiquiatría del Hospital de Talcahuano, Servicio de Psiquiatría del Hospital de Calama. 6) Grupo con Red Comunitaria con Alto nivel de Funcionamiento en la atención y tratamiento ambulatorio de personas con diagnóstico de esquizofrenia: Consultorio de Psiquiatría Hospital de Iquique, Consultorio de Psiquiatría del Hospital El Pino, Consultorio de Psiquiatría Hospital Padre Hurtado, Servicio de Psiquiatría del Hospital de Coronel, Consultorio de Psiquiatría Hospital de Angol, Consultorio de Psiquiatría del Hospital de Nueva Imperial, Consultorio de Psiquiatría Hospital de Ancud, Consultorio de Psiquiatría del Hospital de Castro y Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Punta Arenas

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3 Universo y Diseño Muestral

Universo La población Universo (N) está definida como la totalidad de usuarios de los 36 Equipos Ambulatorios, o Unidades de Atención Ambulatoria, ubicados en los 28 Servicios de Salud del país. Su número se ha establecido en 11.020 casos. Diseño Muestral Se ha definido para el estudio un Diseño Muestral Estratificado por afijación proporcional con Grupo de Control. Es estratificado pues se ha dividido a la totalidad de Equipos Ambulatorios o Unidades de Atención en diferentes estratos, de acuerdo a los niveles de desarrollo del modelo comunitario, haciendo posteriormente una selección por azar simple de aquellas unidades, pertenecientes a los distintos estratos, que serán observadas. La afijación proporcional señala que la cantidad de usuarios a observar en cada unidad seleccionada dependerá del peso del Estrato respecto de la población total que se atiende ambulatoriamente en las 28 unidades definidas. Se trata también de un diseño probabilístico pues todos los equipos o unidades tienen una probabilidad conocida de ser seleccionados en la muestra, distinta de 1 y de 0, y los resultados obtenidos podrán ser inferidos a la población. El Grupo de Control está constituido por aquellos Equipos Ambulatorios o Unidades de Atención cuyos niveles de construcción del Modelo Comunitario se presenta deficitario desde la clasificación final de las unidades. Grupo de Control 1) Grupo de Unidades Sin elementos de Modelo Comunitario en la atención y tratamiento ambulatorio de personas diagnosticadas con Esquizofrenia: Unidad seleccionada: Consultorio de Psiquiatría del Hospital Guillermo Grant Benavente

de Concepción. Unidad de Reemplazo: Servicio de Psiquiatría Hospital de Coquimbo. 2) Grupo de Unidades con Algún elemento Comunitario en la atención y tratamiento Esquizofrenia: Unidad Seleccionada: Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital Dr. Gustavo Fricke

de Viña del Mar. Unidad de Reemplazo: Consultorio de Psiquiatría Hospital de Chillán 3) Grupo de Unidades con Más de un elemento Comunitario en la atención y tratamiento Esquizofrenia: Unidad seleccionada: Consultorio de Psiquiatría Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Unidad de reemplazo: Servicio de Psiquiatría Hospital El Salvador de Valparaíso.

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Grupo Muestra 4) Grupo con Red Comunitaria con un nivel Bajo de Funcionamiento en la atención y tratamiento de Esquizofrenia: Unidad seleccionada: Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de Vallenar Unidad de reemplazo: Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de San Antonio Muestra intencionada Unidad SSM Sur: Unidad de Psiquiatría CDT Hospital Dr. Ramón Barros Luco 5) Grupo con Red Comunitaria con un nivel Medio de Funcionamiento en la atención y tratamiento Esquizofrenia: Unidad seleccionada: Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Talca Unidad de reemplazo: Unidad de Psiquiatría del Hospital de Talcahuano. 6) Grupo con Red Comunitaria con Óptimo nivel de Funcionamiento en la atención y tratamiento Esquizofrenia: Unidad seleccionada: Servicio de Psiquiatría Hospital Regional de Punta Arenas. Unidad de reemplazo: Servicio de Psiquiatría del Hospital de Coronel Muestra intencionada Unidad SSM Sur: Hospital Tipo 2 El Pino 4 Cálculo del Tamaño de la Muestra Para el cálculo de la muestra probabilística, se trabaja con N establecido desde el censo de esta población informado por los 28 Servicios de Salud del País. Este llega a la cantidad de 11.020 casos. Sobre la base de esta información, recogida desde esos Servicios a nivel nacional desde los registros de Atención Ambulatoria de personas diagnosticadas con esquizofrenia y atendidas entre el 1° de Julio del 2001 a 30 de Junio 2002, se calcula el tamaño de la muestra, a la vez que se establece la participación ponderada de cada uno de los 6 estratos en la muestra, en base a las 8 unidades seleccionadas. Para estos cálculos se trabaja con un error muestral del 0,04 y un nivel de confianza del 95%, lo que corresponde a un valor Z de 1,96 considerando ambas colas de la curva de distribución normal, que por convención se aproxima a 2, y se utiliza la siguiente fórmula para cálculo del tamaño de la muestra (n) asumiendo una población (N) de 11.020 usuarios.

020.11**

)/(

**

22

2 ∑∑

+=

qhphwhze

qhphwhn

22

Conociendo el tamaño de la muestra y la ponderación según estratos respecto a la población nacional se posibilita la participación ponderada de los estratos definidos en la muestra para el Estudio de Impacto.

Unidad Seleccionada WH casos

Estrato 1 Consultorio de Psiquiatría del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción36 0,246

96

Estrato 2 Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar 0,284

110

Estrato 3 Consultorio de Psiquiatría Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda 0,060

23

Estrato 4

Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de Vallenar. Unidad de Psiquiatría CDT Hospital Dr. Ramón Barros Luco 0,223

87

Estrato 5 Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Talca 0,088 34

Estrato 6

Servicio de Psiquiatría Hospital Regional de Punta Arenas. Hospital Tipo 2 El Pino 0,099

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n 389 5 Secuencia de las distintas etapas del Estudio Las actividades realizadas durante la investigación se exponen en el siguiente cuadro por orden de ejecución:

Actividades realizadas 1 Entrega propuesta 2 Discusión y resolución de propuesta y diseño muestral consensuado. 3 Solicitud de totalidad de usuarios Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia

en atención ambulatoria en el periodo 1° de Julio del 2001 a 30 de Junio 2002, a 36 unidades de atención del país.

4 Envío de Tabla-Cuestionario Estructura y Procesos – Prospectiva Noviembre 2002 a las 8 Unidades seleccionadas en la muestra.

5 Capacitación de Encuestadores 6 Recepción de Tabla- Cuestionario Mirada Prospectiva 7 Primer informe de avance: Estructura y Procesos general. 8 Trabajo de campo en Servicios de la muestra y levantamiento de datos de Impacto. 9 Codificación de la información, construcción base de datos. 10 Análisis de la información 11 Segundo informe de avance: Línea base diagnóstica e Informe de Impacto 12 Informe Final

36 Dicha Unidad de Atención se excusó de participar en el estudio debiendo utilizarse la Unidad de reemplazo en dicho estrato y que correspondió al Hospital San Pablo de Coquimbo.

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VII. RESULTADOS ESTRUCTURA Y PROCESO (Modelo de Clasificación) 1.a Descripción de tratamiento y rehabilitación en las Unidades de Atención La descripción del tratamiento y rehabilitación de las Unidades de Atención se caracterizará de acuerdo a los siguientes 3 criterios:

Calidad Comunitaria de la Estructura de Dispositivos de Red Funcionamiento de Redes Calidad Comunitaria de los Procesos y Flujos en la Red

1.a.1 Calidad Comunitaria de la Estructura de Dispositivos de Red Los criterios para describir la Calidad Comunitaria de la Estructura de Dispositivos de Red se asocian con variables como la cantidad y tipos dispositivos de la red de atención; la ubicación física y el tipo de administración de estos dispositivos de red; la cantidad de usuarios atendidos en tal o cual dispositivo y la proporción de usuarios sin recaídas atendidos en forma ambulatoria. Respecto de la Calidad Comunitaria de la Estructura podemos decir que en las Unidades de Félix Bulnes y Coquimbo se observa una distribución muy equilibrada respecto de la cantidad y tipo dispositivo (1.29 – 0.88) en cada una de sus redes de atención, si nos referimos a la ubicación (0.86 – 0.50) y al tipo de administración (0.00 – 0.38) podemos afirmar que en general dichos dispositivos se ubican y son administrados mayoritariamente desde un ámbito asistencial, además ambas unidades de atención concentran mayoritariamente sus usuarios atendidos (1.24 – 0.74) en dispositivos del tipo asistencial, sin embargo, tienen una muy baja presencia de recaídas (0.99 – 0.93) en Unidades de Corta Estadía de su red de atención. En el caso de la Unidad de Punta Arenas si bien la ubicación (0.80) de sus dispositivos de red y los usuarios atendidos (10.39) se encuentran equilibradas respecto de lo asistencial y no asistencial, claramente el tipo de dispositivos (1.35) y la administración (1.40) de dichos dispositivos se encuentra mayoritariamente en el ámbito no asistencial, además presenta un muy bajo nivel de recaídas (0.96) a dispositivos asistenciales, específicamente a Corta Estadía. En el resto de las Unidades de Atención (El Pino – Barros Luco – Gustavo Fricke – Talca y Vallenar) respecto de la cantidad y tipo de dispositivos (1.63 – 1.67 – 1.40 – 1.25 – 1.00) hay una tendencia a la existencia mayoritaria de dispositivos del tipo no asistencial. Si observamos la ubicación y el tipo de administración ( 1.44 – 1.09 – 0.80 – 1.00 – 1.00)de los dispositivos de red podemos afirmar que principalmente en el área de demostración (Barros Luco - El Pino) éstos se encuentra mayoritariamente en el ámbito no asistencial. Al referirnos a los usuarios atendidos ( 3.98 – 3.45 – 5.41 – 4.53 – 6.75)en los dispositivos de red de todas las unidades aquí agrupadas podemos afirmar que en aquellos del tipo asistencial se concentra mayoritariamente la atención de usuarios. Respecto de la presencia de recaídas ( 1.00 – 1.00 – 1.00 – 0.96 – 1.00 ) sólo la Unidad de Talca registra un porcentaje, muy bajo, de recaídas mientras que el resto de las Unidades no presentan recaídas en sus Unidades de Corta Estadía.

1.a.2 Funcionamiento de Redes El criterio descriptivo en este ámbito se basa en la opinión que tienen tanto los Encargados de Salud Mental o Jefes de Servicios de Psiquiatría y sus equipos como los dirigentes de Organizaciones de Familiares de Usuarios respecto del Funcionamiento de Redes, en particular en relación al conocimiento que ellos tienen del nivel de construcción y funcionamiento de la Red de Atención.

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En las Unidades Félix Bulnes – Coquimbo podemos afirmar que la opinión promedio de ambos Encargados de Salud mental (2.02) es más positiva que la de los Dirigentes de Agrupación (1.82) respecto del nivel de construcción y funcionamiento de la red. En la Unidad Punta Arenas la opinión respecto del nivel de construcción y funcionamiento de Red del Dirigente de Agrupación (3.41) es más positiva que la del Encargado de Salud Mental (3.32). Esta Unidad de atención presenta en ambos actores la opinión más optima respecto de las 8 Unidades de Atención. En el resto de las Unidades de Atención ( Barros Luco (2.36 –1.82), Gustavo Fricke (1.91 – 1.41), Talca (2.64 –1.73) y Vallenar (2.23 – 2.15)) la opinión de los Encargados de Salud mental es más positiva que aquella de los Dirigentes de Agrupación respecto del nivel de construcción y funcionamiento de la red, con excepción de la Unidad de Atención El Pino (2.36 – 2.55). Es importante señalar que en este grupo específicamente en la Unidad Gustavo Fricke se encuentra las opiniones más negativas respecto de esta variable al comparar las 8 Unidades de Atención. 1.a.3 Calidad Comunitaria de los Procesos y Flujos en la Red Los criterios utilizados para describir la Calidad Comunitaria y Flujos de Red se relacionan con variables como: los grados de articulación entre los dispositivos de red (Integración de la red), la fortaleza de los Núcleos del Modelo de Atención Comunitaria existentes en las Unidades de Atención, y el nivel de Desarrollo del Modelo comunitario, considerando el peso relativo de la Atención Comunitaria. Las Unidades de Atención Félix Bulnes – Coquimbo presenta una integración de Red (10.00 – 10.00) que involucra a todos su dispositivos en cada una de ellas, sin embargo la fortaleza de los núcleos (0.00 – 0.60) de sus respectivas redes de atención es muy débil, solo la Unidad de Coquimbo presenta núcleos del modelo comunitario desarrollado que vincula más de dos dispositivos. Respecto del nivel de desarrollo del modelo (0.05 – 0.01) el peso relativo de atenciones en dispositivos del tipo comunitario es muy baja en ambas unidades. La Unidad de Atención Punta Arenas presenta una integración de red (10.00) óptima dónde todos sus dispositivos se encuentran vinculados con una fortaleza de núcleos del modelo (18.9) muy desarrollada, presentando núcleos que integran incluso 4 dispositivos. Respecto del nivel de desarrollo del modelo (0.37) el peso relativo de las atenciones en dispositivos del tipo comunitario se encuentra muy equiparada a las atenciones en dispositivos del tipo asistencial. En el resto de las Unidades de Atención (El Pino – Barros Luco – Gustavo Fricke – Talca y Vallenar) se puede afirmar que respecto de la integración de red ( 5.00 – 10.00 – 10.00 – 10.00 – 10.00) tienen todos sus dispositivos vinculados salvo la Unidad El Pino (un dispositivo desvinculado), la fortaleza de núcleos del modelo ( 9.00 – 4.40 – 7.80 – 2.10 – 0.00) presenta una característica similar a la variable anterior, ya que sólo una unidad no presenta núcleos desarrollados (Unidad de Vallenar), la fortaleza de estos núcleos es mediana puesto que integran sólo 3 dispositivos. Respecto del nivel de desarrollo del modelo ( 0.11 – 0.12 – 0.19 – 0.26 – 0.36) la tendencia es similar al caso de las Unidades Félix Bulnes - Coquimbo donde el peso relativo de atenciones en dispositivos del tipo comunitario es muy baja en relación aquellas en dispositivos del tipo asistencial. 1.b Características de los usuarios del marco muestral Se exponen a continuación los gráficos que muestran las características de la población de usuarios informados desde los marcos muestrales de cada unidad. El primero de los puntos resume esta información sobre la base de variables sociodemográficas. El segundo punto agrupa información

25

de esta misma población de usuarios pero considerando variables biomédicas. Finalmente, el tercero resume información de las variables e indicadores expresados como Índices, de acuerdo a los datos recogidos sobre estructuras y procesos de las unidades estudiadas. Todo ello se expone en las próximas páginas. 1.b.1 Variables sociodemográficas Respecto de las variables sociodemográficas observadas en los marcos muestrales, es posible establecer que: El total de población usuaria constituida por lo marcos muestrales de las Unidades de atención corresponde a 2147 usuarios. Dicha población usuaria respecto de la variable género está constituida mayoritariamente por el masculino que alcanza un 62%, el femenino sólo alcanza el 38%. Respecto de la variable edad el promedio de la población corresponde a 41.5 años. 1.b.2 Variables Biomédicas Respecto de las variables biomédicas podemos afirmar que: En la variable años de evolución de la enfermedad la población observada en los marcos muestrales presenta un promedio de 17 años. Respecto de la variable uso de antipsicóticos atípicos podemos afirmar que existen 381 usuarios utilizándolo en su tratamiento y de estos hay 302 que llevan más de 6 meses con éste. Al referirnos al número de hospitalizaciones en el período 1 de Julio 2001 – 30 Junio 2002 estas alcanzan un total de 258. El grado de adherencia a tratamiento observado en la población da cuenta de un alto grado de adherencia con 1759 usuarios que presentan de una a ninguna interrupción en el año de observación. 1.c Resultados de la clasificación de Unidades de Atención según desarrollo de

Modelo Comunitario El puntaje final que asigna el modelo de clasificación propuesto, que ordena a las Unidades de Atención de usuarios diagnosticados como Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia desde la perspectiva del momento actual en su desarrollo hacia un Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría, se obtiene mediante el promedio de los tres índices que se exponen en el siguiente gráfico. Los puntajes de las variables son más elevados en cuanto se evidencia una mayor cercanía al eje comunidad. Índice I: Calidad Comunitaria según Estructura Variables Cantidad y tipos dispositivos de la red de atención (Asistenciales, de Orientación

Comunitaria y Comunitarios) Ubicación física de componentes (Asistencial, Municipal o Comunitaria) Tipo de administración (Asistencial, Municipal, Agrupación de familiares, Agrupación de Usuarios) Cantidad de usuarios atendidos en 30 días en componentes de Red según Eje Comunitario. (Asistenciales, dispositivos de Orientación Comunitaria o de dispositivos Comunitarios) Proporción de usuarios atendidos en los distintos dispositivos sin recaídas durante el mes de observación.

26

Índice II: Funcionamiento de la Red

Nivel de construcción y funcionamiento de la Red de Atención desde percepciones de Encargados de Salud Mental y Dirigentes de Agrupaciones de Familiares (22 variables). Considerando los puntajes mínimo y máximo teóricos que otorgan los 22 ítem, se ha construido una escala de 5 rangos, en los que se ubicarán las unidades de atención de acuerdo al puntaje medio de los dos informantes consultados. La Escala define un rango de puntajes obtenidos entre 1,66 y 3,36, correspondiendo el puntaje mayor a un mejor nivel de construcción, conocimiento y funcionamiento de la Red.

Índice III. Calidad Comunitaria según Procesos y Flujos de Usuarios en la Red Este Índice relaciona: a) Los grados de articulación entre los dispositivos de la Red, tanto Asistenciales, de Orientación Comunitario o Comunitarios (criterio de integración). b) La fortaleza de los Núcleos del Modelo de Atención Comunitaria existentes en las Unidades de Atención, y c) El nivel de Desarrollo del Modelo comunitario, considerando el peso de la Atención Comunitaria en todas las atenciones en los 30 días observados. Variables Integración de la red (Componentes articulados desde flujos de usuarios en 30 días

observados) Fortaleza de los Núcleos del Modelo (Flujos de usuarios en al menos 3 componentes en 30 días observados) Nivel de Desarrollo del Modelo (peso relativo de atenciones en 30 días observados en dispositivos del tipo comunitario).

Cálculo del puntaje del Modelo de Clasificación.

Modelo Clasificación Unidades de Atención

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

Unidades de Atención

Punt

aje

Indice I Calidad Comunitaria según Estructura

0,42 0,50 0,63 0,70 0,82 0,65 0,86 0,85

Indice II Funcionamiento de la Red

0,55 0,59 0,49 0,65 0,62 0,65 0,73 1,00

Indice IIICalidad Comunitaria según Procesosy Flujos de usuarios en la Red

0,35 0,38 0,64 0,61 0,52 0,66 0,42 1,00

Clasificación 0,44 0,49 0,59 0,65 0,65 0,65 0,67 0,95

Coquimbo Félix Bulnes G. Fricke Talca Barros Luco

Vallenar El Pino Punta Arenas

27

Puntuación Final de las Unidades de Atención Según Modelo

Unidad Clasificación Punta Arenas 0,95 El Pino 0,67 Vallenar 0,65 Barros Luco 0,65 Talca 0,65 G. Fricke 0,59 Félix Bulnes 0,49

Coquimbo 0,44 Teniendo los puntajes finales de clasificación se ha definido la comprobación del Modelo a través de su trabajo estadístico desde técnicas que provee el Programa Estadístico SPSS. Para ello se han ingresado los datos de todos los indicadores trabajados y se ha definido la opción Quick Cluster. Esta técnica de clasificación define los estratos a la vez que mediante una prueba de Análisis de Varianza (ANOVA) determina la significación estadística de las diferencias de varianzas entre los distintos estratos. Esto es, que puedan ser inferidas al conjunto de la las Unidades de Atención. Este procedimiento clasifica las 8 Unidades observadas desde los Indicadores propuestos en 5 estratos, estableciendo diferencias estadísticamente significativas entre las varianzas de 4 Indicadores. Estos estratos son: Uno conformado por las Unidades Félix Bulnes y Coquimbo, otro donde su ubica la Unidad Gustavo Fricke, un tercero en el que ordenan las Unidades Talca y Vallenar, un cuarto al que pertenecen las Unidades El Pino y Barros Luco y, el quinto estrato, en donde se ubica la Unidad Punta Arenas. Para reubicar el sentido de la clasificación surgida desde los procedimientos estadísticos señalados, se ha contrastado esta con los puntajes calculados en el Modelo para cada uno de sus estratos. Realizado este procedimiento se tiene la conformación de estos sobre la base de sus puntajes promedio:

Estrato Unidad de Atención

Puntaje Medio Modelo

Félix Bulnes Estrato 1

Coquimbo

0.46

Estrato 2 Fricke 0.59 Talca Estrato 3

Vallenar 0.65

El Pino Estrato 4 Barros Luco

0.66

Estrato 5 Punta Arenas 0.95

28

Resultados del Modelo de Clasificación final: El momento en que se encuentra cada Unidad de Atención del país en la deriva desde el modelo Hospitalario al Modelo Comunitario El modelo de clasificación validado desde procedimientos estadísticos permite concluir en la siguiente sistema de estratificación que ordena las 8 Unidades de Atención evaluadas, de acuerdo a los grados de instalación y desarrollo del Modelo Comunitario en Psiquiatría y Salud Mental, en un continuo que va desde bajos a altos niveles de funcionamiento de sus Redes de atención ambulatoria. Ello se expone en el siguiente cuadro:

Estrato 1 Red con nivel Bajo de funcionamiento en Modelo Comunitario

Unidades Servicio de Psiquiatría del Hospital de Coquimbo Consultorio de Psiquiatría Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda

Estrato 2 Red con nivel Medio - Bajo de funcionamiento en Modelo

Comunitario Unidades Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital Regional Dr.

Gustavo Fricke de Viña del Mar

Estrato 3 Red Comunitaria con un nivel Medio de Funcionamiento en el Modelo

Unidades Consultorio Adosado de Psiquiatría del Hospital de Vallenar Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Talca

Estrato 4 Red Comunitaria con un nivel Medio – Alto de Funcionamiento en el Modelo

Unidad Hospital Tipo 2 El Pino Unidad de Psiquiatría CDT Hospital Dr. Ramón Barros Luco

Estrato 5 Red Comunitaria con un nivel Alto de Funcionamiento en el Modelo

Unidades Servicio de Psiquiatría Hospital Regional de Punta Arenas

29

VIII. DESCRIPTIVOS GENERALES 1. DESCRIPTIVOS GENERALES DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA 1.a Distribución según Sexo en General y por Unidades de Atención Se observamos la distribución de la variable sexo de los 336 casos entrevistados en las ocho Unidades de Atención estudiadas. La gran mayoría de ellos, 63,19%, son de sexo masculino frente a un 36,81 % de sexo femenino. Esta distribución se considera como esperable en tanto se corresponde con la prevalencia de un año establecida en el marco muestral del estudio a la variable sexo. Al observar la misma variable sexo para cada una de las Unidades estudiadas se mantiene la tendencia antes descrita, con la excepción de las unidades de Vallenar con un 53% de presencia de sexo femenino, y Viña del Mar que presenta igual número de hombres y mujeres. En ambos casos se trata del factor azar ya que en los marcos muestrales trabajados prevalece la población masculina.

Distribución por Sexo por Unidad

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Por

cen

taje

s

hombre 67,71 50,00 65,22 47,37 63,46 71,43 70,83 60,00 63,19

mujer 32,29 50,00 34,78 52,63 36,54 28,57 29,17 40,00 36,81

Coquimbo

ViñaFelix

BulnesVallenar B Luco Talca P Arenas El Pino Total

1.b Distribución según Edad en General y por Unidades de Atención Se presentan a continuación la media de Edad según Unidad de atención:

Unidad Coquimbo Viña Félix

Bulnes Vallenar Barros Luco Talca

Punta Arenas El Pino

Media

Edad Promedio 39,35 46,22 44,86 43,47 41,1 40,26 46,33 35,65 41,66

Las diferencias observadas en la Edad media de los usuarios entrevistados en cada Unidad de Atención han sido sometidas a pruebas de significación estadísticas T-Student (Prueba paramétrica para comparar grupos de más de 30 casos) y Mann-Whitney U - Wilcoxon (Prueba no paramétrica para comparar grupos de menos de 30 casos). Desde allí se puede afirmar que las diferencias observadas son significativas estadísticamente entre las unidades de: Coquimbo y Viña, Coquimbo y Félix Bulnes, Coquimbo y Punta Arenas, Viña y Barros Luco, Viña y Talca, Viña y El Pino, Félix Bulnes y El Pino, Vallenar y Barros Luco, y Punta Arenas y El Pino.

30

Para observar con mayor claridad la distribución de la variable Edad se han construido 5 estratos que corresponden a: a) Menores de 20 años, b) Entre 20 y 24 años, c) Entre 25 y 34 años, d) Entre 35 y 44, y Mayores de 45 años.

Distribución de Rangos Etáreos

1% 5%

25%

31%

38% menos de 20 años

entre 20 y 24 años

entre 25 y 34 años

entre 35 y 44 años

mayor de 45 años

Realizada la misma observación por estratos etáreos pero atendiendo a la distribución de estos en cada una de las Unidades de Atención estudiadas, se observó que la tendencia general se replica de manera muy similar. 1.c Distribución según Rangos Escolaridad General y por Unidades de Atención. Para observar más claramente la distribución de la variable Nivel de Escolaridad se han construido 3 estratos que corresponden a: a) Menos de 9 años de escolaridad formal, correspondiendo educación básica completa e incompleta, b) Entre 9 y 12 años de escolaridad formal, lo que corresponde a educación media completa e incompleta, y c) Más de 12 años de educación formal lo que corresponde a educación superior completa o incompleta. Como vemos en el siguiente gráfico la distribución de los estratos de nivel de escolaridad indicados el 49% los casos observados se ubica en el estrato entre 9 y 12 años de educación formal, seguido del estrato de menos de 9 años de educación formal con un 36%. Por último observamos que sólo un 15% de los casos posee más de 12 años de educación formal.

DistribucióndeRangosdeañosdeEscolaridadporUnidaddeAtención

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

M 3 3 4 4 3 3 3 3 3

Entre 9 y 12 años 48,96 50,72 39,13 42,11 52,17 45,71 45,83 50,00 45,69

Más de 12 años 12,50 14,65 13,04 10,53 15,94 20,00 20,83 15,00 14,90

Coquimbo

ViñaFelix

BulnesVallenar B Luco Talca

P Arenas

El Pino Total

31

En el gráfico precedente se observa la distribución de los rangos de escolaridad según las 8 Unidades de atención estudiadas. Las diferencias descritas entre las unidades se han sometido a las pruebas de significación estadística T-Student y Mann-Whitney U - Wilcoxon según corresponda. Desde ellas se puede afirmar que sólo las diferencias observadas entre las unidades de Vallenar y Viña, Vallenar y Barros Luco, y Vallenar y Talca resultan estadísticamente significativas. 1.d Distribución de la población total según Tipo de Hogar. Respecto al Tipo de Hogar en el que viven los usuarios se ha ordenado la información recogida en cinco grupos. a) Núcleo Familiar directo, b) Otros Familiares, c) Hogar Protegido, d) Vive Sólo, y e) Vive en un Clínica. Al observar la distribución general de los usuarios en estas categorías en las ocho unidades estudiadas se ha visto que el 70% vive con su núcleo familiar directo, seguido por el 16% que vive con otros familiares (ni padres, ni hermanos, ni hijos).

Distribución por Tipo de Hogar

70%

16%

9%

4%

1%

Núcleo Familiar Directo

Otros familiares

Hogar Protegido

Vive solo

Clínica

A la luz de las mismas categorías pero atendiendo a su distribución según las Unidades de atención estudiadas, se observó que la tendencia descrita se replica de forma similar la mayoría de las unidades a excepción de la Unidad de Punta Arenas donde cerca del 58% vive en Hogares Protegidos. 1.e Distribución de la población total según Composición del Grupo Familiar. Complementando la variable anterior se observa la Conformación Familiar de los usuarios estudiados. Para ellos se ha ordenado la información recogida construyendo también cinco grupos que dan cuenta de distintos grados de cercanía familiar a los individuos; a) Padres o Hermanos, b) Pareja o Hijos, c) Otros Familiares, d) Hogares no Familiares, y e) y Vive sólo.

32

Distribución del tipo de Grupo Familiar

61%14%

10%

10%5%

Padres o Hermanos Pareja o Hijos Otros familiares Hogares no familiares Vive Sólo

Al observar las mismas categorías pero atendiendo a su distribución según las Unidades de atención estudiadas se ha visto que la tendencia descrita se repite de forma casi invariable en todas las unidades.

1.f Distribución de la población total según Categoría FONASA. Si se observa el tipo de previsión que los usuarios poseen en primer lugar podemos señalar que el 98% de ellos tienen previsión FONASA, y de ellos el 72 % se ubica en la Categoría A, que corresponde a Indigencia, lo de da cuenta claramente del nivel socioeconómico de la absoluta mayoría de los usuarios estudiados. Al comparar las distintas unidades estudiadas respecto a la distribución de sus usuarios según las variables Previsión y Categoría FONASA se observó que cada una de ellas se comporta de manera muy similar respondiendo todas a la descripción del párrafo anterior.

Distribución Previsión FONASA

72%

18%

3%

5% 2%

Categoría A (Indigente)Categoría B (Ingreso imponible menor a $111.200)Categoria C (Ingreso imponible entre $111.200 y $162.352)Categoria D (Ingreso imponible mayor a $162.352)Sin Fonasa

33

El mayor porcentaje de usuarios entrevistados que pertenecen a la categoría A (Indigente) y que llega al 72%, podría ser explicada por la severa discapacidad laboral que genera esta patología psiquiátrica impidiendo la inserción laboral remunerada de éstos, salvo la pensión de invalidez en los casos que corresponde, lo que los ubica de inmediato en dicha categoría. 1.g Distribución de la población total según Pensión de Invalidez. Asociada a la variable anterior se observa la si los usuarios poseen o no Pensión de Invalidez. Una primera visión a la distribución de esta variable en la población general estudiada da cuenta de que el 55,76% de los usuarios posee pensión de invalidez. Dicha situación da cuenta de la precaria situación en la que se encuentra la mayor parte de los usuarios estudiados. Es importante respecto a esta variable observar su comportamiento discriminando por unidades de atención ya que su distribución aparece bastante heterogénea.

Distribución de Pensión de Invalidez por Unidad de Atención

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

Porc

enta

je

Con Pensión de Invalidez 53,19 46,94 72,73 84,21 53,73 48,57 75,00 40,00 56,81

Sin Pensión de Invalidez 46,81 53,06 27,27 15,79 46,27 51,43 25,00 60,00 43,19

Coquimbo Viña Felix

Bulnes Vallenar B Luco Talca P Arenas El Pino Total

Aplicadas las pruebas de significación estadísticas T-Student (Prueba paramétrica para comparar grupos de más de 30 casos) y Mann-Whitney U - Wilcoxon (Prueba no paramétrica para comparar grupos de menos de 30 casos), se observan diferencias estadísticas significativas en la comparación de medias de esta variable entre las siguientes unidades: Coquimbo y Vallenar, Viña y Félix Bulnes, Viña y Vallenar, Viña y Punta Arenas, Félix Bulnes y El Pino, Vallenar y Barros Luco, Vallenar y Talca, Vallenar y El Pino, Talca y Punta Arenas, y Punta Arenas y El Pino.

1.h Distribución de la población total según Situación Laboral. Dada la escasa dispersión encontrada en esta variable en los usuarios observados se ha optado por limitarse a construir dos grupos, distinguiendo entre aquellos usuarios que poseen trabajo remunerada y aquellos que no lo poseen. Atendiendo a esta clasificación se observa que 82% de los usuarios se encuentran sin trabajo remunerado, estado el 18% restante de los usuarios son trabajo remunerado. Si observamos esta misma variable en función de las distintas unidades de atención estudiada nos encontramos con que su distribución es relativamente homogénea entre todas ellas, destacándose sin embargo la Unidad de Punta Arenas por el alto nivel (42%) de usuarios con trabajo remunerado.

34

Distribución Situación Laboral por Unidad de Atención

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

Porc

enta

je

Con Trabajo formal o Informalremunerado

19,79 17,39 26,09 10,53 13,73 2,86 41,67 20,00 17,88

SinTrabajo remunerado 80,21 82,61 73,91 89,47 86,27 97,14 58,33 80,00 82,12

Coquimbo

Viña Felix Bulnes

Vallenar B Luco Talca P Arenas El Pino Total

Aplicadas las pruebas de significación estadísticas T-Student (Prueba Paramétrica para comparar grupos de más de 30 casos) y Mann-Whitney U - Wilcoxon (Prueba no Paramétrica para comparar grupos de menos de 30 casos), se observan diferencias estadísticas significativas en la comparación de medias de esta variable entre las siguientes unidades: Coquimbo y Talca, Coquimbo y Punta Arenas, Viña y Punta Arenas, Félix Bulnes y Talca, Vallenar y Punta Arenas, Barros Luco y Punta Arenas, y Talca y Punta Arenas. 1.i Distribución de la población total según Uso del Tiempo Libre. Otra de las variables que se estimó importante observar es el uso que los usuarios hacen de su tiempo libre, poniendo especial atención a si salen o no de sus casas en ese tiempo libre o permanecen en ellas. Asumiendo el hecho de que realizar actividades recreativas fuera de casa, o laborales sean remuneradas o no, es interpretable como un indicador del nivel de integración social de los usuarios. En este sentido se observó que en general respecto la totalidad de usuarios observados un 66% en su tiempo libre se encuentra principalmente en sus casas, un 15% reparte su tiempo libre entre estar en casa y algunas actividades de recreación, y un 13% lo reparte entre su casa, actividades recreativas y laborales sean o no remuneradas. Por otra parte se observa que el 3% de los usuarios entrevistados en su tiempo libre participa de Casa Clubes o Clubes Sociales, y otro 3% de Casa Clubes y Talleres protegidos. Al atender a esta misma variable pero discriminando según unidades de atención se observó que entre los usuarios entrevistados se mantiene la tendencia a que la mayoría de ellos durante su tiempo libre se encuentra principalmente en sus casas. 1.j Edad del Primer Brote Desde lo observado se establece que el 41% de la población usuaria observada experimentó su primer brote hasta los 20 años de edad. En tanto que el 30% de ellos vivieron tal situación entre los 20 y los 24 años de edad. Un 19% de ellos tuvieron su primer brote entre los 25 y los 34 años, un 9% entre los 35 y 44 años, y después de los 45 años de edad sólo el 1% de los usuarios.

35

La misma observación anterior, ahora explicitada para los usuarios de cada una de las 8 Unidades de Atención observadas, se aprecia en el siguiente cuadro.

Distribución Rangos de edad Primer Brote

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00Po

rcen

taje

menos de 20 años 40.66 30.61 42.86 33.33 46.38 31.43 54.17 52.63

entre 20 y 24 años 27.47 34.69 28.57 22.22 31.88 40.00 20.83 26.32

entre 25 y 34 años 19.78 24.49 19.05 33.33 14.49 20.00 16.67 10.53

entre 35 y 44 años 9.89 10.20 4.76 11.11 7.25 5.71 8.33 10.53

mayor de 45 años 2.20 0.00 4.76 0.00 0.00 2.86 0.00 0.00

Coquimbo Viña Felix

Bulnes Vallenar B Luco Talca P Arenas El Pino

1.k Distribución de población usuaria total según Años de Evolución. Atendiendo a los años de evolución del total de la población usuaria observada se establece que un 26% de los casos con menos de 10 años de evolución desde primer diagnóstico de esquizofrenia, la que puede ser considerada como nueva, en el sentido de haberse patologizado desde los inicios de tipos de intervenciones que, posteriormente, conformarán la base del actual Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. El 74% restante estaría conformado por la población histórica, con años de evolución de entre 11 años y más de 40 años de diagnóstico y tratamiento. Se ha tenido como importante observar la distribución de la población según años de evolución, atendiendo a las distribuciones en cada Unidad de Atención.

Distribución de Rangos de años de Evolución por Unidades de Atención

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Porc

enta

je

Menos de 10 años de evolución 35,96 11,11 23,81 22,22 17,31 32,35 8,33 42,11 25,60

Entre 11 y 25 años de evolución 44,94 47,22 38,10 44,44 50,00 50,00 41,67 42,11 45,73

Entre 26 y 40 años de evolución 15,73 30,56 38,10 27,78 25,00 17,65 33,33 15,79 23,21

Más de 40 años de evolución 3,37 11,11 0,00 5,56 7,69 0,00 16,67 0,00 5,46

Coquimbo ViñaFelix

BulnesVallenar B Luco Talca P Arenas El Pino Total

36

1.l Distribución población total según Cobertura Farmacológica. Atendiendo a la disposición que manifiestan tener los usuarios respecto de los psicofármacos de que son provistos por las unidades que los atienden, las distribuciones de la población se ordenan de la siguiente manera. Un 80% de la población total observada manifiesta recibir los psicofármacos en cantidades suficientes para cubrir sus tratamientos. Ello no es así para el 20% del total de los casos.

Distribución de Cobertura Farmacológica del Servicio por Unidad

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

Porc

enta

jes

El Servicio cubre el 100% de lasnecesidades farmacológicas

79,17 77,55 91,30 89,47 66,67 85,71 95,83 90,00 80,72

El Servico no cubre el 100% de lasnecesidades farmacólogicas

20,83 22,45 8,70 10,53 33,33 14,29 4,17 10,00 19,28

Coquimbo

Viña Felix Bulnes

Vallenar B Luco Talca P Arenas El Pino Total

1.m Distribución de la población usuaria total según Tipo de Antipsicóticos usados. Parece de importancia conocer la distribución del total de la población usuaria, de acuerdo al tipo de Antipsicóticos que son usados en su tratamiento desde sus unidades de atención. Se ha observado que el 71% de la población usuaria observada sigue tratamientos con psicofármacos típicos, en tanto que sólo el 22% lo hace con Antipsicóticos atípicos. A estos últimos se agrega el 7% de usuarios cuyo tratamiento es mixto, aunque no sea posible precisar si los atípicos constituyen la parte troncal del tratamiento o si son usados como complemento a los tratamientos con Antipsicóticos típicos. Se propone precisar la distribución de usuarios según Tipo de Antipsicóticos usados, observando cada una de las Unidades de Atención integradas a la muestra seleccionada. Ello se aprecia en el próximo cuadro.

37

Distribución por Tipo de Antipsicótico y Unidad de Atención

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00Po

rcen

taje

Usa Antipsicoticos típicos 83,95 79,07 95,00 100,00 71,93 35,48 43,48 47,06 71,27

Usa Antipsicóticos Atipicos" 9,88 20,93 5,00 0,00 15,79 64,52 39,13 41,18 22,01

Usa ambos tratamientos 6,17 0,00 0,00 0,00 12,28 0,00 17,39 11,76 6,72

Coquimbo Viña Felix

BulneVallen

arB

Luco Talca P Arena

El Pino Total

Será de importancia controlar las pruebas de significación estadística según la cobertura con antipsicóticos atípicos que se presenten en las unidades de atención. Relacionando esta distribución con el modelo de clasificación construido, es posible visualizar que el uso de antipsicóticos atípicos no se relaciona por sí mismo con mayores niveles de desarrollo del modelo comunitario. Como se observa, las Unidades de Atención “Talca” y El Pino” utilizan dichos antipsicóticos en un 65.5 % y un 41.8 % respectivamente, sin embargo no expresan los mayores logros del modelo. Ello se confirmará posteriormente en las evaluaciones de impacto. Debe observarse, de modo inverso, el caso de Vallenar. 1.n Integralidad del Tratamiento Se propone la construcción de la variable integralidad del tratamiento ambulatorio para personas diagnosticadas con esquizofrenia. Esta se trabaja desde la respuesta de los usuarios al tipo de intervenciones en salud mental recibida en los 30 días anteriores al momento de la entrevista. Sobre dicha información se han establecidos tres grupos de usuarios: a) aquellos que han recibido tipos de intervenciones Biológicas en la red, b) aquellos otros cuyas intervenciones desde la red han sido Bio - sicológicas c) quienes han tenido intervenciones Bio – Sico - Sociales de la Red. Posteriormente con la finalidad de comparar las unidades se llevó el numero de usuarios atendidos a porcentajes del total de usuarios estudiados por unidad de atención. Luego con el fin de considerar el peso relativo de los tres tipos de intervenciones al interior de cada unidad, se potencian las diferencias llevando al 100% en todas las unidades aquel tipo de intervención que aparecía como preponderante sobre los usuarios observados durante el mes controlado, adecuándose los demás porcentajes a esta nueva medida. Se han establecido además tres niveles de peso relativo para cada tipo de intervención, distinguiéndose así los niveles de Integralidad de la Atención Alto, Medio y Bajo.

38

Usuarios atendidos en el mes como porcentaje del Tipo de Intervención preponderante

0.00

25.00

50.00

75.00

100.00

Coquim

bo Viña

Félix B

ulnes

Vallen

ar

B Luco

Talca

P Arenas

El Pino

Porc

enta

je

Intervenciones Eje Biomédicas Intervenciones Eje BioPsicológicosIntervenciones Eje BioPsicoSociales Sin Intervención

Alto

Medio

Bajo

Conceptuando la Integralidad del tratamiento ambulatorio como la relación interna de cada unidad entre el número de usuarios atendidos y el tipo de intervención recibida durante el mes controlado, otorgando una mayor ponderación al puntaje de aquellas atenciones biosicosociales, una ponderación media a aquellas otras de carácter bio – psicológicas y una más baja a las que se demuestran como solo biológicas, se ha construido la siguiente tabla. Los puntajes correspondientes por Unidad de Atención se establecen desde la consideración de los niveles alcanzados por las atenciones Biológicas, Bio - psicológicas y Bio – Psico - Sociales en cada una de ellas (Alto, Medio Bajo) y la asignación del puntaje correspondiente en la Tabla que se expone a continuación. La suma final de estos constituye el puntaje final de clasificación para cada unidad de atención. Alto Medio Bajo Bio - Médico 0 1 2 Bio - Psicológico 8 6 4 Bio – Psico - Social 17 14 11 En el gráfico de usuarios atendidos en el mes observando el tipo de atención preponderante, la Unidad de Atención “Coquimbo” presenta un alto grado de atenciones biológicas, lo que se asimila en la tabla de puntajes ponderados a 0 puntos, un grado bajo de atenciones bio - psicológicas, asimilados en la tabla señalada a 4 puntos, a la vez que un bajo grado de atenciones bio – sico - sociales, con un puntaje 11 puntos en la misma tabla. Sumados estos puntajes de “Coquimbo”, esta Unidad de Atención marco 15 puntos, ubicándose junto a “Félix Bulnes” en el segmento bajo nivel de integralidad de la atención ambulatoria. De acuerdo al mismo procedimiento, se ubican en el segmento de nivel de Integralidad Medio de la atención ambulatoria las Unidades de Atención “Viña”, “Vallenar”, “Barros Luco” y “Punta Arenas”. Las Unidades de Atención “El Pino” y “Talca” quedan clasificadas en el segmento de alto nivel de Integralidad de la Atención Ambulatoria.

39

Integralidad Alta Integralidad Media Integralidad Baja Talca El Pino

Barros Luco Punta Arenas Viña del Mar Vallenar

Coquimbo Félix Bulnes

IX. RESULTADOS EVALUACIÓN DE IMPACTO

PRESENTACIÓN Se exponen a continuación los resultados de la Evaluación del Impacto de las intervenciones realizadas en personas diagnosticadas con esquizofrenia atendidas ambulatoriamente en el Sistema Público de Salud, que muestran la manera en que se materializan en la población objetivo los distintos niveles de instalación y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en el país, observadas la Calidad de Vida, el Funcionamiento en Roles Sociales, la Satisfacción Usuaria y el Estado Clínico de estos usuarios. Se ha trabajado con una muestra de 33637 casos extraídos de las 8 Unidades Atención estudiadas, integradas en 5 Estratos que representan a nivel de país el desarrollo del Modelo Comunitario de Salud Mental y Psiquiatría en Redes, a la vez que el estado de la población usuaria en las variables que conforman los instrumentos que se señalan en cada uno de dichos estratos. Estos 5 Estratos representan los distintos momentos que expone en el país el Modelo que se evalúa, y han sido construidos desde el estudio de las estructuras que exhibe una muestra representativa de unidades de atención del país, de los procesos que caracterizan su funcionamiento y de los flujos de usuarios en los dispositivos que integran sus redes de atención desde lo institucionalizante hacia lo comunitario, desde la menor a la mayor integralidad de los procesos biológicos y psicosociales de tratamientos y rehabilitación, observados estos últimos, durante 30 días38. La mirada central de este apartado se sitúa en el establecimiento de diferencias estadísticamente significativas en los puntajes que demuestra la población en las variables definidas, de acuerdo al grado diferenciado que las Unidades de Atención organizadas en Estratos exponen, respecto de los niveles de establecimiento y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en Redes, en que los usuarios reciben sus tratamientos ambulatorios.

37 La diferencia con los 389 casos definidos en el diseño se explica básicamente por la imposibilidad de conseguir las entrevistas restantes en la Unidad Gustavo Fricke de Viña del Mar.

38 Ver Construcción del Modelo de Clasificación Unidades de Atención Ambulatoria Usuarios Trastornos Psiquiátricos Severos - Esquizofrenia. Pg. 23.

40

1. RESULTADOS GENERALES A NIVEL NACIONAL DE LAS MEDICIONES

REALIZADAS 1.1 Puntajes promedio obtenidos por las ocho unidades estudiadas se exponen en la

siguiente tabla.

Variables Puntaje Medio Nacional (8 Unidades) Calidad de Vida General 3.06 Física 3.24 Psicológica 3.16 Ambiente 2.98 Social 2.85 Roles Sociales Autocuidado 1.06 Familia 1.57 Parentesco 1.47 Pareja 1.93 Padre / Madre 1.63 Ciudadano 2.05 Social 1.94 Ocupacional 1.68 Satisfacción 3.24 Puntaje BPRS 0.62

La interpretación de los puntajes se presenta en el punto Instrumentos de Item VI. Metodología. 2. SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA DE DIFERENCIAS EN IMPACTO POR UNIDADES

DE ATENCIÓN

Se expone a continuación la comparación de los puntajes de las variables de Impacto entre las distintas Unidades estudiadas, señalando en rojo aquellos puntajes que presentan diferencias estadísticamente significativa. Se han realizado los procedimientos de Significación estadística de comparación de medias respecto de las variables de Instrumento de Calidad de Vida, Funcionamiento en Roles Sociales, la Satisfacción Usuaria y el Estado Clínico.

41

2.1 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad de Coquimbo

Unidad Coquimbo Variables G. Fricke F. Bulnes Vallenar B. Luco Talca P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 3,02 General 3,24 3,03 3,01 2,94 3,01 3,36 3,02 3,23 Física 3,42 3,04 3,29 3,04 3,25 3,72 3,12 3,07 Psicológica 3,42 3,15 3,16 3,12 3,17 3,42 2,84 2,8 Ambiente 3,09 3,18 2,8 2,87 3,15 3,31 3,08

2,93 Social 2,95 2,75 2,81 2,73 2,56 2,99 3,04 Rol Social

1,11 Autocuidado 0,78 1,04 1,37 1,09 1,03 0,75 1,48 1,58 Familia 1,30 1,61 1,79 1,72 1,63 0,92 1,96 1,40 Parentesco 1,26 1,74 1,40 1,50 1,94 1.00 1,65 1,94 Pareja 1,66 2,23 2,42 1,97 2,35 1,08 2.00 1,76 Padre / Madre 1,65 2,75 0,50 1,55 1,54 1,83 1,13 2,08 Ciudadano 1,86 2,35 2,50 2,20 1,77 1,54 2,22 1,99 Social 1,76 2,26 2,22 1,97 1,97 1,17 2,22 1,77 Ocupacional 1,40 1,74 1,78 1,81 1,83 0,96 1,87

3,15 Satisfacción

Usuaria 3,26 3,43 3,26 3,09 3,5 3,5 3,09

0,64 Puntaje BPRS 0,47 0,72 0,65 0,58 0,54 0,75 0,82 2.2 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad G. Fricke

Unidad G. Fricke Variables Coquimbo F. Bulnes Vallenar B. Luco Talca P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 3,24 General 3,02 3,03 3,01 2,94 3,01 3,36 3,02 3,42 Física 3,23 3,04 3,29 3,04 3,25 3,72 3,12 3,42 Psicológica 3,07 3,15 3,16 3,12 3,17 3,42 2,84 3,09 Ambiente 2,8 3,18 2,8 2,87 3,15 3,31 3,08 2,95 Social 2,93 2,75 2,81 2,73 2,56 2,99 3,04

Rol Social 0,78 Autocuidado 1,11 1,04 1,37 1,09 1,03 0,75 1,48 1,30 Familia 1,58 1,61 1,79 1,72 1,63 0,92 1,96 1,26 Parentesco 1,40 1,74 1,40 1,50 1,94 1.00 1,65 1,66 Pareja 1,94 2,23 2,42 1,97 2,35 1,08 2.00 1,65 Padre / Madre 1,76 2,75 0,50 1,55 1,54 1,83 1,13 1,86 Ciudadano 2,08 2,35 2,50 2,20 1,77 1,54 2,22 1,76 Social 1,99 2,26 2,22 1,97 1,97 1,17 2,22 1,40 Ocupacional 1,77 1,74 1,78 1,81 1,83 0,96 1,87

3,26 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,43 3,26 3,09 3,50 3,50 3,09

0,47 Puntaje BPRS 0,64 0,72 0,65 0,58 0,54 0,75 0,82

42

2.3 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad Félix Bulnes

Unidad F. Bulnes Variables Coquimbo G. Fricke Vallenar B. Luco Talca P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 3,03 General 3,02 3,24 3,01 2,94 3,01 3,36 3,02 3,04 Física 3,23 3,42 3,29 3,04 3,25 3,72 3,12 3,15 Psicológica 3,07 3,42 3,16 3,12 3,17 3,42 2,84 3,18 Ambiente 2,80 3,09 2,8 2,87 3,15 3,31 3,08 2,75 Social 2,93 2,95 2,81 2,73 2,56 2,99 3,04

Rol Social 1,04 Autocuidado 1,11 0,78 1,37 1,09 1,03 0,75 1,48 1,61 Familia 1,58 1,30 1,79 1,72 1,63 0,92 1,96 1,74 Parentesco 1,40 1,26 1,40 1,50 1,94 1.00 1,65 2,23 Pareja 1,94 1,66 2,42 1,97 2,35 1,08 2.00 2,75 Padre / Madre 1,76 1,65 0,50 1,55 1,54 1,83 1,13 2,35 Ciudadano 2,08 1,86 2,50 2,20 1,77 1,54 2,22 2,26 Social 1,99 1,76 2,22 1,97 1,97 1,17 2,22 1,74 Ocupacional 1,77 1,40 1,78 1,81 1,83 0,96 1,87

3,43 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,26 3,09 3,5 3,5 3,09

0,72 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,65 0,58 0,54 0,75 0,82 2.4 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad de Vallenar

Unidad Vallenar Variables Coquimbo G. Fricke F. Bulnes B. Luco Talca P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 3,01 General 3,02 3,24 3,03 2,94 3,01 3,36 3,02 3,29 Física 3,23 3,42 3,04 3,04 3,25 3,72 3,12 3,16 Psicológica 3,07 3,42 3,15 3,12 3,17 3,42 2,84 2,8 Ambiente 2,8 3,09 3,18 2,87 3,15 3,31 3,08

2,81 Social 2,93 2,95 2,75 2,73 2,56 2,99 3,04 Rol Social

1,37 Autocuidado 1,11 0,78 1,04 1,09 1,03 0,75 1,48 1,79 Familia 1,58 1,30 1,61 1,72 1,63 0,92 1,96 1,40 Parentesco 1,40 1,26 1,74 1,50 1,94 1.00 1,65 2,42 Pareja 1,94 1,66 2,23 1,97 2,35 1,08 2.00 0,50 Padre / Madre 1,76 1,65 2,75 1,55 1,54 1,83 1,13 2,50 Ciudadano 2,08 1,86 2,35 2,20 1,77 1,54 2,22 2,22 Social 1,99 1,76 2,26 1,97 1,97 1,17 2,22 1,78 Ocupacional 1,77 1,40 1,74 1,81 1,83 0,96 1,87

3,26 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,43 3,09 3,5 3,5 3,09

0,65 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,72 0,58 0,54 0,75 0,82

43

2.5 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad de Barros Luco

Unidad B. Luco Variables Coquimbo G. Fricke F. Bulnes Vallenar Talca P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 2,94 General 3,02 3,24 3,03 3,01 3,01 3,36 3,02 3,04 Física 3,23 3,42 3,04 3,29 3,25 3,72 3,12 3,12 Psicológica 3,07 3,42 3,15 3,16 3,17 3,42 2,84 2,87 Ambiente 2,8 3,09 3,18 2,8 3,15 3,31 3,08 2,73 Social 2,93 2,95 2,75 2,81 2,56 2,99 3,04

Rol Social 1,09 Autocuidado 1,11 0,78 1,04 1,37 1,03 0,75 1,48 1,72 Familia 1,58 1,30 1,61 1,79 1,63 0,92 1,96 1,50 Parentesco 1,40 1,26 1,74 1,40 1,94 1.00 1,65 1,97 Pareja 1,94 1,66 2,23 2,42 2,35 1,08 2.00 1,55 Padre / Madre 1,76 1,65 2,75 0,50 1,54 1,83 1,13 2,20 Ciudadano 2,08 1,86 2,35 2,50 1,77 1,54 2,22 1,97 Social 1,99 1,76 2,26 2,22 1,97 1,17 2,22 1,81 Ocupacional 1,77 1,40 1,74 1,78 1,83 0,96 1,87

3,09 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,43 3,26 3,50 3,50 3,09

0,58 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,72 0,65 0,54 0,75 0,82

2.6 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad de Talca

Unidad Talca Variables Coquimbo G. Fricke F. Bulnes Vallenar B. Luco P. Arenas El Pino

Calidad de Vida 3,01 General 3,02 3,24 3,03 3,01 2,94 3,36 3,02 3,25 Física 3,23 3,42 3,04 3,29 3,04 3,72 3,12 3,17 Psicológica 3,07 3,42 3,15 3,16 3,12 3,42 2,84 3,15 Ambiente 2,80 3,09 3,18 2,8 2,87 3,31 3,08 2,56 Social 2,93 2,95 2,75 2,81 2,73 2,99 3,04

Rol Social 1,03 Autocuidado 1,11 0,78 1,04 1,37 1,09 0,75 1,48 1,63 Familia 1,58 1,30 1,61 1,79 1,72 0,92 1,96 1,94 Parentesco 1,40 1,26 1,74 1,40 1,50 1.00 1,65 2,35 Pareja 1,94 1,66 2,23 2,42 1,97 1,08 2.00 1,54 Padre / Madre 1,76 1,65 2,75 0,50 1,55 1,83 1,13 1,77 Ciudadano 2,08 1,86 2,35 2,50 2,20 1,54 2,22 1,97 Social 1,99 1,76 2,26 2,22 1,97 1,17 2,22 1,83 Ocupacional 1,77 1,40 1,74 1,78 1,81 0,96 1,87

3,5 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,43 3,26 3,09 3,5 3,09

0,54 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,72 0,65 0,58 0,75 0,82

44

2.7 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad de P. Arenas

Unidad P. Arenas Variables Coquimbo G. Fricke F. Bulnes Vallenar B. Luco Talca El Pino

Calidad de Vida 3,36 General 3,02 3,24 3,03 3,01 2,94 3,01 3,02 3,72 Física 3,23 3,42 3,04 3,29 3,04 3,25 3,12 3,42 Psicológica 3,07 3,42 3,15 3,16 3,12 3,17 2,84 3,31 Ambiente 2,80 3,09 3,18 2,80 2,87 3,15 3,08 2,99 Social 2,93 2,95 2,75 2,81 2,73 2,56 3,04

Rol Social 0,75 Autocuidado 1,11 0,78 1,04 1,37 1,09 1,03 1,48 0,92 Familia 1,58 1,30 1,61 1,79 1,72 1,63 1,96 1.00 Parentesco 1,40 1,26 1,74 1,40 1,50 1,94 1,65 1,08 Pareja 1,94 1,66 2,23 2,42 1,97 2,35 2.00 1,83 Padre / Madre 1,76 1,65 2,75 0,50 1,55 1,54 1,13 1,54 Ciudadano 2,08 1,86 2,35 2,50 2,20 1,77 2,22 1,17 Social 1,99 1,76 2,26 2,22 1,97 1,97 2,22 0,96 Ocupacional 1,77 1,40 1,74 1,78 1,81 1,83 1,87

3,5 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,43 3,26 3,09 3,5 3,09

0,75 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,72 0,65 0,58 0,54 0,82

2.8 Diferencias significativas en Puntajes de Impacto respecto a la Unidad El Pino

Unidad El Pino Variables Coquimbo G. Fricke F. Bulnes Vallenar B. Luco Talca P. Arenas

Calidad de Vida 3,02 General 3,02 3,24 3,03 3,01 2,94 3,01 3,36 3,12 Física 3,23 3,42 3,04 3,29 3,04 3,25 3,72 2,84 Psicológica 3,07 3,42 3,15 3,16 3,12 3,17 3,42 3,08 Ambiente 2,8 3,09 3,18 2,8 2,87 3,15 3,31 3,04 Social 2,93 2,95 2,75 2,81 2,73 2,56 2,99

Rol Social 1,48 Autocuidado 1,11 0,78 1,04 1,37 1,09 1,03 0,75 1,96 Familia 1,58 1,30 1,61 1,79 1,72 1,63 0,92 1,65 Parentesco 1,40 1,26 1,74 1,40 1,50 1,94 1,00 2.00 Pareja 1,94 1,66 2,23 2,42 1,97 2,35 1,08 1,13 Padre / Madre 1,76 1,65 2,75 0,50 1,55 1,54 1,83 2,22 Ciudadano 2,08 1,86 2,35 2,50 2,20 1,77 1,54 2,22 Social 1,99 1,76 2,26 2,22 1,97 1,97 1,17 1,87 Ocupacional 1,77 1,40 1,74 1,78 1,81 1,83 0,96

3,09 Satisfacción

Usuaria 3,15 3,26 3,43 3,26 3,09 3,50 3,50

0,82 Puntaje BPRS 0,64 0,47 0,72 0,65 0,58 0,54 0,75

45

3. SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA DE DIFERENCIAS EN IMPACTO DE

INTERVENCIONES ENTRE ESTRATOS CON “RED COMUNITARIA CON UN NIVEL ALTO DE FUNCIONAMIENTO EN EL MODELO” Y CON “REDES CON BAJOS NIVELES DE FUNCIONAMIENTO EN MODELO COMUNITARIO”.

Se aborda aquí la parte más relevante de esta evaluación. Se trata de establecer en que medida los tratamientos asentados en tipos de intervenciones comunitarias han logrado alcanzar mejores resultados terapéuticos, en la calidad de vida, el funcionamiento en roles sociales, la satisfacción de los usuarios respecto al servicio médico recibido y el estado clínico de los usuarios en atención ambulatoria. Se expone a continuación la comparación de los puntajes de las variables de Impacto entre los distintos Estratos, señalando en rojo aquellos puntajes que presentan diferencias estadísticamente significativa. Se han realizado los procedimientos de Significación estadística de comparación de medias respecto de las variables de Instrumento de Calidad de Vida, Funcionamiento en Roles Sociales, la Satisfacción Usuaria y el Estado Clínico.

3.1. Significación Estadística para las diferencias entre los estratos 1 y 5.

En esta primera prueba de significación estadística se establecen las diferencias estadísticamente significativas en el Impacto de intervenciones ambulatorias para usuarios diagnosticados con esquizofrenia atendidos en “Redes con Bajos Niveles de funcionamiento en modelo comunitario” (Estrato 1: Unidades de Atención “Coquimbo” y “Félix Bulnes”), en contrastación con intervenciones ambulatorias en “Red Comunitaria con un Alto Nivel de funcionamiento en el modelo” (Estrato 5: Unidad de Atención “Punta Arenas”). Se evalúan las diferencias confirmadas entre ambos Estratos en los puntajes que demuestran sus usuarios de tratamientos ambulatorios en Calidad de Vida, Funcionamiento en Roles Sociales, Satisfacción Usuaria y Estado Clínico al momento de la entrevista. Teniendo en cuenta el tamaño del Estrato 5 (menos de 30 casos), se hace necesario aplicar a este eje de contrastaciones, pruebas de significación no paramétricas para la evaluación de diferencias de medias entre grupos independientes. La prueba utilizada es el Test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Los puntajes que presentan diferencias significativas estadísticamente son los siguientes:

Variables Estrato 1 Estrato 5 Significación Calidad de Vida General 3.02 3.36 0.032 Física 3.19 3.72 0.007 Ambiente 2.88 3.31 0.004 Rol Social Familia 1.59 0.92 0.003 Pareja 1.99 1.08 0.000 Ciudadano 2.14 1.54 0.000 Social 2.04 1.17 0.000 Ocupacional 1.76 0.96 0.000 Satisfacción Usuaria

3.20 3.50 0.002

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De lo observado es posible concluir que las intervenciones ambulatorias desde Unidades de Atención caracterizadas por un mayor desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría, obtienen mejores resultados terapéuticos en la Calidad de Vida General, Física y Ambiental; en el Funcionamiento en los Roles Sociales de familia, de Pareja, Ciudadano, Social, Ocupacional y, en la Satisfacción de sus usuarios con la atención recibida desde la Unidad de Atención. Ello en comparación a las Unidades de Atención que conforman Redes con nivel Bajo de funcionamiento en Modelo Comunitario. Como se ha visto este impacto favorable de las intervenciones ambulatorias desde el Estrato 5, que representa el mayor desarrollo del Modelo de Salud Mental y Psiquiatría en Redes, se constata en 9 de las 15 variables contrastadas. 3.2. Pruebas Paramétrica de Significación Estadística para las diferencias entre los estratos 4-5 y 1. Se trabaja a continuación en el establecimiento de impacto de intervenciones ambulatorias entre usuarios diagnosticados con esquizofrenia atendidos en “Redes Comunitarias con un Alto y Medio – Alto Nivel de funcionamiento en el Modelo” (Estrato 5: Unidad de Atención “Punta Arenas” y Estrato 4: Unidades “ El Pino” y “Barros Luco”), en contrastación con intervenciones ambulatorias en “Redes con Bajos Niveles de funcionamiento en Modelo Comunitario” (Estrato 1: Unidades de Atención “Coquimbo” y “Félix Bulnes”), en variables que se exponen. Estadística Paramétrica. Los puntajes que presentan diferencias significativas estadísticamente son los siguientes:

Variables Estratos 4 -5 Estrato 1 Significación Calidad de Vida

Ambiente 3.12 2.88 0.000

Rol Social Ciudadano 1.87 2.14 0.032

Satisfacción

Usuaria 3.30 3.20 0.043

Las intervenciones ambulatorias desde Unidades de Atención con “Redes Comunitarias con un Alto y Medio – Alto Nivel de funcionamiento en el Modelo”, obtienen mejores resultados terapéuticos que aquellas ubicadas en “Redes con Bajos Niveles de funcionamiento en Modelo Comunitario” solamente en 3 variables de las 15 contrastadas. Ellas son la Calidad de Vida Ambiental, el Funcionamiento en Rol Social Ciudadano y su Satisfacción Usuaria con las atenciones recibidas. Al unir al Estrato de mayor desarrollo del Modelo Comunitario con aquel que representa niveles medio – altos de desarrollo del mismo, baja comparativamente el impacto de ambos estratos, 5 y 4, en la mejoría de los resultados terapéuticos, en relación a aquel que demuestra “Redes con Bajos Niveles de funcionamiento en Modelo Comunitario”. 3.3. Pruebas Paramétrica de Significación Estadística para las diferencias entre los Estratos (5-4-3-2) y (1). Se observa el impacto de tipos de intervenciones de “Alto, Medio – Alto, Medio y Medio – Bajo Nivel de funcionamiento en el Modelo Comunitario” (“Punta Arenas”, “El Pino” y “Barros Luco”, “Vallenar” y “Talca”, “G. Fricke”) en comparación con “Redes con Bajos Niveles de funcionamiento en Modelo Comunitario” (“Coquimbo” y “Félix Bulnes”), de acuerdo resultados de la prueba T-Student para diferencia de medias en las variables definidas.

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Los puntajes que presentan diferencias significativas estadísticamente son los siguientes:

Variables Estratos 4 -5-3-2 Estrato 1 Significación Rol Social

Padre / Madre 1.63 1.93 0.020 Se constata lo concluido primariamente en el análisis anterior, a saber; el impacto comparativo entre ambos grupos se hace más irrelevante, señalándose una mejoría en los resultados terapéuticos solamente en 1 de las 15 variables contrastadas. Ello comienza a definir una situación en que el estadio de mayor desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría , representado exclusivamente en el Estrato 5, es aquel que señala de manera consistente un impacto favorable en los resultados terapéuticos de su intervención ambulatoria en su población usuaria. 3.5. Pruebas No Paramétricas de Significación Estadística para las diferencias entre los Estratos 5 y 4. Ha sido considerado de importancia el establecer si se presentan diferencias de impacto significativas entre los tipos de intervenciones correspondientes a “Redes Comunitarias con un Alto Nivel de funcionamiento en el Modelo” (“Punta Arenas”) y “Redes Comunitarias con un Medio - Alto Nivel de funcionamiento en el Modelo” (“El Pino” y “Barros Luco”). Teniendo en cuenta el tamaño del Estrato 5 (menos de 30 casos), se ha hecho necesario aplicar a este eje de contrastaciones, pruebas de significación no paramétricas para la evaluación de diferencias de medias entre grupos independientes. Estas pruebas se aplican para todas contrastaciones realizadas en la parte anterior de este informe,. La prueba utilizada es el Test de Mann-Whitney-Wilcoxon. Se evalúan las diferencias de medias confirmadas entre el Estrato 5 (“Punta Arenas”) y 4 (“El Pino – Barros Luco”) en los puntajes que demuestran sus usuarios de tratamientos ambulatorios en Calidad de Vida, Funcionamiento en Roles Sociales, Satisfacción Usuaria y Estado Clínico al momento de la entrevista. Los puntajes que presentan diferencias significativas estadísticamente son los siguientes:

Variables Estratos 5 Estrato 4 Significación Calidad de Vida

General 3.36 2.96 0.018 Física 3.72 3.06 0.002

Ambiente 3.31 2.93 0.019

Rol Social Familia 0.92 1.78 0.000

Parentesco 1.00 1.54 0.045 Pareja 1.08 1.98 0.000

Ciudadano 1.54 2.21 0.000 Social 1.17 2.03 0.000

Ocupacional 0.96 1.83 0.000

Satisfacción Usuaria

3.50 3.09 0.002

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Una potencia similar de impacto desde ambos niveles de funcionamiento en el modelo, se expresaría en la no existencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambos estratos. Sin embargo, el análisis no permite concluir en esa dirección. Las diferencias significativas se establecen en 10 de las 15 variables observadas. Los resultados expresan una situación bastante favorables: se está consiguiendo que la gente no tenga síntomas sicóticos, presente poca discapacidad y poco deterioro en roles sociales, mejores niveles en su calidad de vida y satisfacción con su atención. 4. MODELO EXPLICATIVO DEL IMPACTO DE TRATAMIENTOS AMBULATORIOS

SEGÚN NIVELES DE CONSTRUCCIÓN Y DESARROLLO DEL MODELO COMUNITARIO EN REDES (ESTRATOS 1 Y 5).

4.1. Regresión Lineal Simple

Se ha propuesto un primer nivel de acercamiento hacia el establecimiento de relaciones de conocimiento sobre variables independientes asociadas a las variaciones en la distribución de los casos observados entre los estratos más significativos, respecto de los niveles de construcción y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en Redes. Para ello se han dicotomizado los valores de las variables, asumiendo el puntaje ‘1’ la situación en que se cumple la condición y el puntaje ‘0’, cuando no se cumple. La pregunta que se busca responder es: ¿Cuanto de la variación en la distribución de la muestra en el estrato ‘5’, de mayor nivel de desarrollo del modelo comunitario, puede ser explicada por cada una de estas variables observadas aisladamente? Si bien se han ingresado un grupo significativo de variables independientes para ser analizadas, de estas variables sólo 6 de ellas presentan correlación significativa con la pertenencia al estrato 5 del Modelo de Clasificación. Ellas son : “Hasta 10 Años de Evolución” , “Vive en Hogar Protegido”, “Intervenciones Bio – Psico – Sociales”, “Sin Interrupción del Tratamiento en el último año”, “Sin Tratamiento OH o Drogas” y “Alguna Actividad Laboral”. La variable que explica una mayor parte de la varianza de la distribución es “Vive en Hogar Protegido”. Observados 143 casos pertenecientes a ambos estratos, la variable “Tipo de Hogar”, explica el 64% de la pertenencia de los casos al estratos 5. La significación de esta relación es de 0.03, lo que define que esta relación entre variables es inferible a la población con una probabilidad de un 97% de ocurrencia. La segunda variable respecto del porcentaje de la varianza que explica en la relación que se estudia es “Uso de Antipsicóticos Atípicos”. Esta explica un 39% de dicha varianza, siendo su significación de 0.00, lo que ubica la probabilidad de repetir dicha relación en muestras seleccionadas aleatoriamente en la población, en a lo menos un 99%. La tercera variable, en el sentido que se observa, es “Integralidad de Tratamiento” o “Intervenciones Bio – Psico – Sociales”. Esta explica el 37% de la varianza en la distribución de los casos. La significación de esta relación entre variables es de 0.00, lo que define que la probabilidad de encontrar esta misma situación en la población observada es al menos de 99%. La cuarta Variable independiente relacionada con la varianza en la distribución de los casos es “Sin Interrupción en el Tratamiento en el último año”, la que explica el 29% de dicha varianza, con un significación de 0.00. La probabilidad de inferir esta relación a la población bajo estudio es al menos del 99%.

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La otras variables que establecen relaciones estadísticamente significativas con la varianza de la distribución de los casos son “Sin Tratamiento OH o Drogas” (22% con sign. 0.01); “Hasta 5 Años de Evolución” (19% con sign. 0.03) y “Alguna Actividad Laboral” (18% con sign. 0.03). La identificación de estas variables y el trabajo con ellas en los procesos futuros adquiere sentido, sin embargo este enfoque no capta sino las relaciones de cada una de las variables independientes actuando aisladamente, sin relaciones ni interdependencias con otras variables. Todo lo que no asegura que la intervención en algunas de ellas provoque un cambio importante en el impacto de este modelo de intervención.

4.2. Regresión Lineal Múltiple Una mirada algo más potente para intervenir sobre la situación problema que se trata, es aquella que logra, aunque linealmente, recoger información sobre variables relacionadas con la distribución de los casos en el estrato ‘5’, pero actuando conjuntamente, esto es: allegando un nivel de acercamiento a las interdependencias que hacen al impacto de estas intervenciones en el fenómeno complejo sobre el que se actúa desde el Modelo de mayor desarrollo comunitario. Ello se aborda en el próximo análisis. La pregunta que se busca responder entonces, es: ¿Que variables actuando conjuntamente se relacionan con el estrato de mayor desarrollo del modelo comunitario? Para responder a ella se han integrado las variables observadas en la regresión lineal simple a un Modelo de Regresión Lineal Múltiple. El Modelo integra jerárquicamente las variables independientes de acuerdo al porcentaje de la varianza (de la distribución de los casos en estrato ‘5’ ) que estas explican. Incorpora variables al modelo hasta que la nueva variable no disminuya el total explicado por las variables integradas en fases anteriores o, cuando los aportes de nuevas variables no son significativos. En este caso el Modelo ha determinado la integración de 3 variables independientes. Realizados los procedimientos estadísticos correspondientes a la Regresión Lineal Múltiple, la salida computacional presenta por etapas los modelos aceptables hasta terminar en el modelo explicativo óptimo, mostrando en este último caso el aporte individual de cada una de las variables integradas al Modelo. Ello se expone en el próximo cuadro. Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 ,620ª ,384 ,376 ,35260 2 ,718b ,515 ,502 ,31502 3 ,761c ,578 ,561 ,29569

a Predictors: (Constan), Hogar Protegido b Predictors: (Constan), ), Hogar Protegido, Intervenciones Eje BioPsicoSociales c Predictors: (Constan), Hogar Protegido, Intervenciones Eje BioPsicoSociales, Interrupción del tratamiento en el último año.

Según puede observarse el tercer modelo analizado (C predictors) incluye las variables “Vive en Hogar Protegido”, “Intervenciones Bio – Psico – Sociales” y “Sin Interrupción en el Tratamiento en el último año”. Desde el coeficiente de correlación de determinación de la regresión múltiple, ‘R

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Square’, se puede señalar que estas tres variables, en conjunto, explican un 57.8% de la pertenencia de los casos observados al estratos de mayor desarrollo del modelo comunitario. Es por tanto el último Modelo con las tres Variables seleccionadas desde su correlación con la variable dependiente, el que explica de mejor manera la pertenencia de los casos al Estrato 5 del Modelo de Clasificación según Nivel de Funcionamiento del Modelo Comunitario de Atención en Redes. Desde el ángulo de mirada que interesa, de estos procedimientos es posible concluir que, considerando conjuntamente los casos de usuarios que “viven en hogares protegidos”, que son “tratados desde intervenciones bio – sico – sociales” y que “no han interrumpido su tratamiento farmacológico en el último año”, su distribución en el estrato ‘5’ es explicada en un 57%. Recordemos que los casos pertenecientes a este Estrato conceptualizado como de “Alto Nivel de Instalación y Desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en Redes”, presentan respecto del Estrato de Menor Nivel de Desarrollo de este Modelo, puntajes significativamente mayores en Calidad de Vida Física (0.007), Calidad de Vida Ambiente (0.004), Calidad de Vida General (0.032); Roles Sociales de Familia (0.0038), de Pareja (0.00015), de Ciudadano (0.00058), Social (0.00005), Ocupacional (0.00007) y en Satisfacción Usuaria (0.002). Por tanto las tres variables integradas al modelo predictivo se relacionan de manera estadísticamente significativa con la pertenencia de la población al estrato 5 de la distribución. 5. COMPARACIÓN DE GRUPOS SEGÚN CUMPLIMIENTO DE LAS 3 VARIABLES

INTEGRADAS AL MODELO PREDICTIVO En una última confirmación de las relaciones de conocimientos establecidas sobre el Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría y, el impacto de sus intervenciones en aspectos fundamentales de la vida de sus usuarios, se quiere definir si el grupos de usuarios de la muestra que cumplen con las tres variables identificadas en el modelo predictivo presentan o no diferencias significativas en su calidad de Vida, en su Satisfacción Usuaria, en su funcionamiento en Roles Sociales y en su Estado Clínico, respecto de aquello usuarios que no cumplen con ninguna de ellas. La pregunta es: Los usuarios pertenecientes a cualquiera de los estratos y que cumplen con las tres condiciones señaladas por las variables anotadas, ¿presentan en las variables que se observan puntajes indicativos de mayor impacto en sus resultados terapéuticos que aquellos usuarios que no cumplen con ninguna de ellas? Se comparan los puntajes de las variables de Impacto de dos grupos definidos según cumplan o no con las variables “Viven en hogar protegido”, “Es tratado integralmente” (bio sico social), “No ha interrumpido el tratamiento en el último año”. Grupo 1= Viven en hogar protegido y Es tratado integralmente y No ha interrumpido el

tratamiento (11 casos) Grupo 2= No Viven en hogar protegido, y No es tratado integralmente y Ha interrumpido el

tratamiento (18 casos) Hipótesis: “El grupo 1 debiera presentar mejores puntajes de impacto que el grupo 2.”

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DIFERENCIA DE MEDIAS Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA ENTRE GRUPOS En el siguiente Cuadro se exponen las medias de ambos grupos en cada una de las 15 variables contrastadas. Como se aprecia, en la mayoría de ellas los puntajes de los usuarios que cumplen con las tres variables asociadas al Nivel Alto de Desarrollo del Modelo Comunitario, Grupo 1, presentan puntajes indicativos de un mejor resultado terapéutico de esta intervenciones. De hecho en el impacto se revela aquí significativo en la variable dependiente “Estado Clínico”, lo que le otorga enorme potencia a las tres variables actuando conjuntamente, incorporadas al modelo predictivo.

Grupo 1 Grupo 2 Diferencia

Significación de la diferencia39

Variables de Impacto N Media N Media Puntaje de Calidad de Vida General

10 3,4450 18 2,4928 0,9522 Hp Confirmada

0,000

Puntaje Calidad de Vida Área Psicológica

11 3,7418 18 2,5467 1,1951 Hp Confirmada

0,001

Puntaje Calidad de Vida Área Ambiente

11 3,3555 18 2,4961 0,8594 Hp Confirmada

0,005

Puntaje Calidad de Vida Área Social

11 3,1518 18 2,2594 0,8924 Hp Confirmada

0,003

Puntaje Calidad de Vida Área Física

11 3,7009 18 2,6750 1,0259 Hp Confirmada

0,001

puntaje BPRS 11 ,4596 18 0,8488 -0,3892 Hp Confirmada 0,029 puntaje satisfacción usuaria

11 3,5974 18 2,9514 0,6460 Hp Confirmada

0,009

Global rol autocuidado 11 ,73 18 1,6111 -0,8811 Hp Confirmada 0,010 Global Rol Familia 11 1,18 18 2,0000 -0,8200 0,076 Global Rol parentesco 10 1,40 15 1,8667 -0,4667 0,343 Global rol pareja 11 1,73 18 2,1111 -0,3811 0,633 Global rol padre/madre 3 2,33 9

1,5556 0,7744 0,367

Global rol ciudadano 11 1,64 18 2,2222 -0,5822 0,088 Global rol social 11 1,73 18 1,8889 -0,1589 0,814 Global rol ocupacional 11 1,09 18 2,1111 -1,0211 Hp Confirmada 0,014

Dado el desarrollo del Modelo Comunitario en la Unidad de Atención “Punta Arenas” y el importante despliegue de Hogares Protegidos en ella, puede pensarse que estas tres variables relacionadas con el nivel más alto del Modelo Comunitario se restrinjan a la realidad de esta Unidad de Atención. En el próximo Cuadro se han identificado las Unidades de Atención de las cuales provienen los 11 casos que cumplen con las tres variables actuando juntas, y aquellos en que tal hecho no sucede.

DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN UNIDAD Y GRUPO La siguiente tabla da cuenta de la distribución de los casos que cumplen las condiciones de asignación a los grupos 1 y 2 según las Unidades de atención en las que se atienden.

39 Sólo aquellas diferencias de medias cuya significación es menor a 0,05 pueden ser inferidas a la población.

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Grupo 1

Total

UNIDAD Viña 1 B Luco 2 Talca 3 P Arenas 4 El Pino 1

Total 11

Grupo 2

Total

UNIDAD Coquimbo 5 Viña 3 Félix Bulnes 1 Vallenar 1 B Luco 2 Talca 4 El Pino 2

Total 18

La observación del origen de los casos registrados en ambos grupos da cuenta de cuestiones de importancia en relación al modelo de clasificación y a la evaluación de impacto. En primer lugar, los 11 casos del Grupo 1 provienen de 5 Unidades de Atención. De ellos 4 son de “Punta Arenas” (Estrato 5), 3 son de “Talca” (Estrato 3), 2 son del “Barros Luco” (Estrato 4), 1 de “El Pino” (Estrato 4) y 1 de “Gustavo Fricke” (Estrato 2). De manera más sintética es posible observar que 7 de ellos (63%) provienen de los estratos 5 y 4. De los 18 casos que conforman el Grupo 2, el 50% (9) provienen de los estratos 1 y 2, correspondientes a aquello de Bajo y Medio – Bajo Nivel de Desarrollo del Modelo Comunitario. Un 27.7% (5 casos) provienen del Estrato 3, de Nivel Medio de Desarrollo del Modelo, en tanto que el 33.3% es originario del Estrato 4, de Nivel Medio – Alto de Desarrollo del Modelo. Como se observa, en el Grupo 1 no se incluyen casos del Estrato 1, del mismo modo que tampoco casos del Estrato 5 aparecen en el Grupo 2. X. CONCLUSIONES Modelo de Clasificación Se ha construido un Modelo de Clasificación de Unidades de Atención Ambulatoria para personas diagnosticadas con esquizofrenia, con altos grados de consistencia. Este da cuenta del momento actual en la instalación y desarrollo del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría. En este destaca una gran asimetría entre un Estrato conteniendo una Unidad de Atención que representa los mayores avances del Modelo (“Punta Arenas”) y 4 Estratos, con 7 Unidades de Atención, muy atrás respecto del Modelo, en comparación con el Estrato 5, aunque con diferencias menores entre ellos. La Aplicación de este Modelo de Clasificación a cada una de las 21 restantes Unidades de Atención, permitiría la captación del momento actual del Modelo Comunitario en el país y el ordenamiento diferenciado de estas de acuerdo a sus grados de comunitarización. Esta información sería central para alimentar procesos de toma de decisiones respecto a políticas que impulsen la generalización del Modelo de Salud Mental y Psiquiatría Comunitario, con el consecuente impacto en las mejoras terapéuticas en la población usuaria.

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Impacto El análisis de impacto entre tipos de intervenciones comunitarias de Nivel Alto de Desarrollo y otras de Nivel Bajo de Desarrollo refieren una mejoría en los resultados terapéuticos en los primeros, en 9 de las 15 variables observadas. Todos los puntajes indican esa diferencia con grados de significación que permiten que estos sean inferidos a muestras de ambas poblaciones elegidas al azar. Comparadas distintas agrupaciones de estratos con el nivel de desarrollo más bajo del modelo comunitario (Estrato 1: “Coquimbo” – “Félix Bulnes”), el impacto se reduce a más de la mitad de las variables observadas entre los estratos polares del modelo de clasificación. Comparados los estratos con Niveles de Desarrollo Alto (“Punta Arenas”) y Medio – Alto (“El Pino”, “Barros Luco”) las diferencias estadísticamente significativas establecidas, indican que el estrato 4 se comporta en relación al estrato 5 de manera muy similar al estrato de Nivel de Bajo Desarrollo del Modelo. Todo lo que permite concluir que en el estadio actual del Modelo de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria, a casi 3 años de su despliegue relativamente sistemático en el país, una sola Unidad de Atención, aquellas que define el Estrato 5, Punta Arenas, ha alcanzado un nivel desarrollo suficiente como para impactar favorablemente en la mayoría de los resultados terapéuticos observados en los usuarios atendidos ambulatoriamente en dicha unidad. Los objetivos de conseguir cambios sobre estructuras y procesos, de manera de elevar el nivel de comunitarización de la atención ambulatoria, a la vez que posibilitar la atención integral – bio sico social de los usuarios, se convertirían desde esta perspectiva en las tareas necesarias para trabajar la profundización del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría. La identificación de variables relacionadas a la conformación del nivel de mayor desarrollo del Modelo, permitirán acelerar estas líneas de trabajo. Finalmente de las observaciones realizadas es posible concluir que en mayores niveles de desarrollo del Modelo Comunitario de Atención se asocian a un mejor estado de la población usuaria, lo que se ve expresado en general en puntajes indicativos de una mejor Calidad de Vida, una mayor Satisfacción Usuaria, y un mejor Funcionamiento en Roles Sociales. Ello, aún cuando el funcionamiento del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría no alcanza a los 10 años de aplicación sistemática, cuando la implementación de la mayoría de las Unidades es muy reciente (4 de ellas se han creado entre 5 a 10 años atrás) y los dispositivos comunitarios y Hospitales de Día, tienen entre 1 y 6 años de implementación. Debe precisarse que la evaluación de impacto que se realiza, se refiere a la comparación de resultados entre Unidades que ya despliegan su acción en el marco del Modelo Comunitario. No se trata de una comparación de este Modelo con vestigios de la atención institucionalizante entregada hace 10 a 15 años atrás (por ejemplo Larga Estadía de Hospital Dr. Phillipe Pinel o la Clínica de Extensión Gaete). En el ámbito de lo propio que define esta evaluación, todas las unidades representan avances desiguales en su atención ambulatoria, respecto de las cuales la Unidad de Atención Punta Arenas expresa los mayores logros en el momento actual del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en el país.

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Relacionales Se ha establecido que las variables que conjuntamente aportan significativamente a la pertenencia de la población usuaria al Estrato de mayor desarrollo del Modelo Comunitario son : “vivir en hogares protegidos”, “ser tratados desde intervenciones integradas (bio – sico – sociales)” y “no haber interrumpido su tratamiento farmacológico en el último año”. Sobres esta base es posible establecer un modelo predictivo el cual podrá dar cuenta del 57% de la distribución de la población en niveles de mayor desarrollo del Modelo Comunitario. Teniendo como criterio de selección y clasificación de casos aquellas 3 variables que explican la incorporación de los casos al estrato comunitario óptimo (5), se ha instruido al sistema que conforme un grupo con todos los usuarios de la muestra observada que han sido intervenidos desde aquellas 3 variables. Del mismo modo se ha definido el programa estadístico para que seleccione y forme un grupo con todos aquellos casos de la muestra observada que no hayan sido intervenidos con ninguna de las 3 variables consideradas. Comparados ambos grupos, el primero de ello refiere diferencias estadísticamente significativas respecto de su estado clínico (BPRS), respecto del segundo. Sus puntajes se asocian, según escala BPRS, a un mejor estado clínico de los usuarios intervenidos desde las 3 variables destacadas. Desde la relación e integración de las dos conclusiones anteriores se establece que las condiciones de “vivir en hogares protegidos”, “ser tratados desde intervenciones integradas (bio – sico – sociales)” y “no haber interrumpido su tratamiento farmacológico en el último año”, aparecen asociadas de manera importante a puntajes indicativos de un mejor Estado Clínico, una mejor Calidad de Vida, un mejor Funcionamiento en Roles Sociales, y una mayor Satisfacción Usuaria en este grupo de población diagnosticada con Trastornos Psiquiátricos Severos – Esquizofrenia, tratada ambulatoriamente desde el Modelo Comunitario en desarrollo. Desde esta perspectiva es posible proponer los esfuerzos principales que cabrá realizar para el despliegue más sostenido del enorme potencial del Modelo Comunitario de Salud Mental y Psiquiatría en la rehabilitación y reinserción social más plena de su población usuaria, atendida ambulatoriamente a causa de su diagnóstico trastorno psiquiátrico severo – esquizofrenia. Entre estos esfuerzos se propone un mayor impulso a las tareas relacionadas con poner a disposición de los usuarios mejores condiciones para la asistencia en recursos habitacionales insertos en sus comunidades, a la vez que recursos que permitan una atención integrada, bio – sico – social, en redes comunitarias de salud mental y psiquiatría, junto con asegurar las condiciones para impedir la interrupción e sus tratamientos. La expectativa fundada a este respecto es consolidar los favorables cambios hasta aquí alcanzados respecto del impacto en la población usuaria, e iniciar la Segunda Fase del Modelo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatría en Chile.