informe de rociado a casos probables · clave aplicativo clave jefe de sector trabajado ausente no...

CLAVE APLICATIVO CLAVE JEFE DE SECTOR

TRABAJADO AUSENTENO

LOCALIZADORENUENCIA

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ELABORO:________________________________ Vo.Bo._________________________________________

PROGRAMA DE VECTORES

INFORME DE ROCIADO A CASOS PROBABLES

CASOSEM.

EPI.FECHA H/D

JURISDICCION SAN.

CLAVE

DE

MANZANA

CLAVE

DE

SECTOR

MUNICIPIO RCP

INSEC.

UTILIZADO

(grs)

COMBUSTIBLE

CONS. (lts)

CLAVE JEFE DE BRIGADA

TOTAL

CLAVE DEL

CASO

LOCALIDAD

HAB.

PROT.LOCALIDAD

Probable Ovitrampas Cluster Barrido

Preparación mezcla Greca

insecticida:agua

Mescla Insecticida

inicial término inicio final utilizada utilizado

SUPERVISOR

Consumo por hectárea

Sector (es) Manzanas

Fecha intervención Nombre del Operador y RFC Casas protegidas Habitantes protegidos

Nombre del insecticida

Num. Serie

descarga por minuto

Estrategia

NocturnoTipo de operativo

Localidad

Cerrando manzanas

Técnica

Municipio

Marca de la máquina Kilometraje Horario

OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Hectáreas

trabajadas

Focalizado Mega operativo

SECRETARIA DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES

INFORME DIARIO DE NEBULIZACION

Barrido

ESTADO:_____________________________________________________________________ MUNICIPIO:_________________________________________________ E-OVI

LOCALIDAD O COLONIA:________________________________________________________ JURISDICCION SANITARIA NUM. ________________________________________________

FECHA DE INICIO DE ESTUDIO:____________________________________________________

NUM. DE LECT.

( )

NUM. DE LECT. (

)

NUM. DE LECT.

( )

NUM. DE LECT.

( )

NUM. DE LECT. (

)

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS NUM. DE HUEVOS

ORSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

UBICACIÓN DE LA OV

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

CLAVE DE

SECTOR

CLAVE DE

MANZANA

VIGILANCIA ENTOMOLOGICA

OVITRAMPAS

NUMERO DE

OVITRAMPADIRECCION

E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A E

A

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________

Elaboró

____________________________________

TOTAL CASAS REV/POSIT./POSIT. A PUPAS

M

A

C

E

T

A

S

Y

M

A

C

E

T

O

N

E

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L

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E

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SCALLE Y NUMERO

B

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B

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C

I

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T

E

R

N

A

S

O

A

L

G

I

B

E

S

P

O

Z

O

S

COLONIA Y/O LOCALIDAD _____________________________________ MUNICIPIO_____________________________ JURISDICCION_______ ESTADO____________________ FECHA__________________________

ENCUESTA_____ VERIFICACION_____ SEM. EPID.________________ CLAVE DEL ENTOMOLOGO____________________

N

Ú

M

E

R

O

P

R

O

G

R

E

S

I

V

O

DOMICILIO R

E

C

I

P

I

E

N

T

E

S

P

I

L

A

S

S

A

N

I

T

A

R

I

O

S

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE

FORMATO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA

EA-1

T

O

T

A

L

L

O

T

E

B

A

L

D

I

O

NU

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RO

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AN

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S

CL

AV

E D

E M

AN

ZA

NA

CL

AV

E D

E S

EC

TO

R

!

EA-2

CIUDAD ___________________________ MUNICIPIO _________________________________ JURISD. SANITARIA ____________ ESTADO ______________________

FECHA ____________________________ INICIO _____________________________________ TERMINO _____________________ SEMANA ______________________

Claves de Manzana de Muestreo:___________________________________________________________________________________________________ Clave de Sector:________________

AREA OPERATIVA _______________________________ CASAS ____________ HABITANTES ___________ ENCUESTA VERIFICACION ICP _________ IRP ________ IB ________ IP ________ IP*___________

R

P

CCP



R

P

CCP



R

P

CCP



R

P

CCP

OBSERVACIONES

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DEL DENGUE

CONCENTRADO DE EXPLORACION ENTOMOLOGICA POR AREA OPERATIVA

NUMR E C I P I E N T E S

TOTAL

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

DE

CASAS TANQUES Y

TAMBOSLLANTAS PILAS PILETAS TINAJAS TINACOS BOTES Y CUBETAS POZOS

CISTERNAS O

ALGIBES

MACETAS Y

MACETONAS

FLOREROS Y

PLANTAS

ACUATICAS

BAÑOS Y TINAS SANITARIOSBEBEDEROS DE

ANIMALESDIVERSOS CHICOS

DIVERSOS

GRANDESPATIO LIMPIO

CUIDADO DEL

AGUA


TOTAL


DE

CASAS TANQUES Y


CISTERNAS O

ALGIBES

MACETAS Y

MACETONES

FLOREROS Y

PLANTAS

ACUATICAS



DIVERSOS

GRANDES PATIO LIMPIO

CUIDADO DEL

AGUA


TOTAL


DE

CASAS TANQUES Y


CISTERNAS O

ALGIBES

MACETAS Y

MACETONES

FLOREROS Y

PLANTAS

ACUATICAS



DIVERSOS


CUIDADO DEL

AGUA


TOTAL


DE

CASAS TANQUES Y


CISTERNAS O

ALGIBES

MACETAS Y

MACETONES

FLOREROS Y

PLANTAS

ACUATICAS

CUIDADO DEL

AGUABAÑOS Y TINAS SANITARIOS

BEBEDEROS DE


DIVERSOS


!

Servicio de origen:Componente:

(EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de Salud

Código: Nombre: ____________________________________________Programa Proyecto

LeishmaniasisPaludismo Chagas

Operativo

Municipio: ______________________________________________

Semana Epidemiológica:Año:___________ Mes:___________ Distrito:___________ Sector:___________

Código: Localidad: ___________________________________________ Código:

FOLIO SIPE-B1-PN1:

No. Día Hora

Jefe de familia / Noti�cante / Escuela

Nombre

Apellidopaterno

ApellidomaternoD

DSS

/ C

NEP

CalleNo. de

muestrastomadas

Búsq

ueda

activ

a

Visit

a not

i�ca

nte

Vali

dar i

nf.

Repe

tir m

uestr

a

Dire

cto

Indi

rect

o

Tipo de servicio

___ : ___

Uni

dad

de sa

ludPu

esto

de n

otif.

Otro

púb

lico

Otro

priv

ado

Tipo de entorno EstatusNoti�cante

Hab

itacio

nal

Edu

cativ

o

Bald

íoD

esha

bita

daR

enue

nte

Aus

ente

Tipo de respuesta

Tra

bajad

aC

erra

da

Serv

icio

Leng

uaje

Otro

Motivo renuente

Sin

IDSi

n tie

mpo

Otro

Motivoausente

Personasinvestigadas

Trab

ajo/es

tudio

Cam

bio d

om.

Sum

inistr

o mate

riales

Visit

a a au

torid

ad

Alta

Baja

Nombre

Secretaría de SaludProgramas Preventivos y Control de Enfermedades

Enfermedades Transmitidas por Vector

090200

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaBitácora de servicios

0101

001

Cat

egor

ia de

l not

if.

SIPE 0001001 - B1-PN1

0902-SIPE 0001001-2 v2.0

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________Nombre:_______________________________________________Código POSS:

_______________________________________Firma del evaluador

_______________________________________Nombre y �rma del jefe de sector

Otro: ________________________

Suspensión del servicioSí Lluvia Camino bloqueadoInundación

Retén EnfermedadInaccesible

Supervisión:

IndirectaDirecta

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que supervisa el servicio


No. Día Hora

Jefe de familia / Noti�cante / Escuela

Nombre

Apellidopaterno

ApellidomaternoD

DSS

/ C

NEP

CalleNo. de

muestrastomadas

Búsq

ueda

activ

a

Visit

a not

i�ca

nte

Valid

ar in

f.Re

petir

mue

stra

Dire

cto

Indi

rect

o

Tipo de servicio

___ : ___

Unida

d de s

alud

Pues

to de

notif

.O

tro pú

blico

Otro

priva

do

Tipo de entorno EstatusNoti�cante

Hab

itacio

nal

Educ

ativo

Baldí

oD

eshab

itada

Renu

ente

Aus

ente

Tipo de respuesta

Trab

ajada

Cer

rada

Serv

icio

Leng

uaje

Otro

Motivo renuente

Sin

IDSi

n tie

mpo

Otro

Motivoausente

Personasinvestigadas

Trab

ajo/es

tudio

Cam

bio do

m.

Sum

inistr

o mate

riales

Visit

a a au

torid

ad

Alta

Baja

Nombre Cat

egor

ia de

l not

if.

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

FOLIO SIPE-N1:FOLIO SIPE-N1 CASO:Número de muestra:

Inicio del servicioFecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento

Fiebre:Con medicamento: Medicamento y dosis:

Motivo: _______________________

Actual Sí NoReciente

Estancia: Residente Temporal

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicioCódigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________

Nombre: _________________________________________________Código POSS:

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de SaludCódigo DDSS/CNEP:

Municipio:_______________________________ Localidad/Colonia:__________________Código

CLOROQUINAPRIMAQUINA 5 mgPRIMAQUINA 15 mg

Calle: ___________________________________________________________

No. Exterior: _____ No. Interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________

Código

Código

(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud

T r a t a m i e n t o S u p r e s i v o

Con Código PDSS

Apellido paterno___________________________ Nombre (s)______________________________Apellido materno_______________________

Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Peso: ______ kgs.Sexo: Masculino Femenino

Síntomas:

FiebreSudoraciónEscalofríoCefaleaOtro ____________

Fechadeinicio: ___ / ___ / _____

1 1½¼ ½ 2½ 3½2 3 4

Secretaría de SaludProgramas Preventivos

y Control de EnfermedadesPaludismo

0902

02

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaInvestigación de Casos Probables

0101

002 SIPE 0201002- N109

02-S

IPE

020

1002

-2 v2

.0 Periodo de estancia: Días antes: Días después: Inde�nido:Procedencia: Local Estatal Nacional

SuministradoMinistrado

Extranjero

Servicio de origen:Nombre del servicio de origen: ________________________________________

Programa Proyecto Operativo

Distrito:___________

Sector:____________

Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de SaludCódigo PDSS: Sin Código PDSS

Clave:


Tipo de ID:

PasaporteOportunidadesCartilla de salud

Sin ID Relación:IFE

Padre/MadrePadrastro/MadrastraHijo(a)Tío(a)Abuelo(a)

Otro familiarProfesor(a)Conocido(a)Vecino(a)

(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado

Código DDSS/CNEP:

País:______________________________________ Estado:_________________________________________Código Código

Municipio:_______________________________ Localidad/Colonia:_________________________Código

Calle: _________________________

No. exterior: _____

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________

Código

Código

Fraccionamiento:_____________________ Código

Sexo: Masculino Femenino


y Control de EnfermedadesPaludismo

0902

02

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaEstudio Epidemiológico de Casos

0101

005

SIPE 0201005- C1Investigación Epidemiológica del CasoFecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___

Fecha de paludismo anterior: ___ / ___ / _____

Lugar donde residía cuando le dio paludismo:

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigaciónCódigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________




Calle: ___________________________________________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________

Código

Código

Estado: __________________________ Código

Datos de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud (PDSS)

Antecedentes relevantes


Ocupación:Otra ___________________



Calle: _________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Edi�cio: _________ Piso: _________

Código

Código

País:______________________________________ Estado:_______________________________________Código Código

Municipio:_______________________________ Localidad/Colonia:_______________________Código Código


Ha tenido paludismo en los últimos 3 años: SíRecibió medicamento: Sí Suspensión del medicamento: Sí Motivo: ________________________

Código DDSS/CNEP:


Calle: ___________________________________________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ No. de teléfono: ___________________

Código

Código

Estado: __________________________ Código

0902-SIPE 0201005-2 v1.0

Laboral Escolar

(DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP:

FOLIO SIPE-N1 CASO:

Nombre de la institución(banco de sangre): _______________________________Fecha de la donación: ___ / ___ / _____Ha donado sangre: Sí

Fecha de última tranfusión: ___ / ___ / _____Ha recibido tranfusión sangre: Sí

Fecha del tratamiento: ___ / ___ / _____Ha recibido tratamiento pro�láctico: Sí

País:______________________________________ Estado:_____________________________________Código Código

Municipio:_______________________________ Código

Lugar de la transfusión:

Donador: Apellido paterno_______________________

Nombre de la institución(banco de sangre): _____________________________________________________________________

Nombre (s)______________________Apellido materno_______________________

Ama de casa Estudiante Comerciante Profesionista DesempleadoObrero

No. convivientes: ___________Sexo: Masculino FemeninoFecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Peso: ______ kgs.

No¿Está embarazada? Sí No

No No

No

No

No

FOLIO SIPE-C1:Distrito:___________

Sector:____________

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Viaja con frecuencia: Ha visitado lugares en el último mes:

Fecha de llegada: ___ / ___ / _____ Fecha de salida: ___ / ___ / _____

Último lugar visitado:Sí

Supo si había personas con: Fiebre Paludismo

Sí

Traslados dentro y fuera del país




Penúltimo lugar visitado:

Supo si había personas con: Fiebre Paludismo

Contacto con mosquito (zancudo) :

Lugar deresidencia

Última localidadvisitada

Penúltima localidadvisitada

Sí

Contacto con mosquito (zancudo) : Sí

Resumen de Historia Clínica


Municipio:_______________________________

Número de ataques: _______

Localidad/Colonia:_______________________Código Código

Seguimiento del caso

Fecha devisita Folio SIPE-N1

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

Dosis: Completo Incompleto

Motivo: ____________________________________________Suspensión del medicamento: Sí No

Último ataque:4to ataque al último:3er ataque al último:2do ataque al último:Fecha de infección:

Clasi�cación del caso:

Lugar probablede infección:

Determinación defecha probable por:

AutóctonoImportado

Periodo de incubaciónSegún época mas propiciaPeriodo de transfusión

Localidad de residenciaÚltima localidad visitadaPenúltima localidad visitada

Lugar donde se presentó el ataque

Tratamiento indicado paludismo actual

Cura radicalen 7 días

Cura radicalen 14 días

TDU 3x3x1½ Otro: _________________________

Tratamiento

Fecha de inicio: ___ / ___ / _____

Medicamento y dosis:

CLOROQUINAPRIMAQUINA 5mgPRIMAQUINA 15mg

1 1½ ½ 2½ 3½2 3 4

CLOROQUINAMedicamento y dosis

PRIMAQUINA

1 1½ ½ 2½ 3 ½2

5mg

15m

g

1 1½ ½ 2½ 323 4

Sí No

Muestra

___ / ___ / ________ / ___ / _____

Migr

ació

nD

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iónRe

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Otro

Baja

Náu

sea/

vóm

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astra

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Diar

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Cef

alea

Mar

eos

Intolerancia al tratamiento

Cian

osis

Orin

a roji

zaO

tro

No No

No

No

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaServicio de Análisis de Muestras

0101

004


Paludismo

090202

SIPE 0201004FOLIO SIPE :

Núm

ero

Folio

SIP

E-N

1

No.

de m

uestr

a

Nombre

Inicio del servicio.Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___

Estudio / MuestraLámina

Rot

aÍn

tegr

a

Gota

Inco

rrect

aC

orre

cta

Extendido

Inco

rrect

oC

orre

cto

Resultado

Neg

ativ

oPo

sitiv

o

Parasitemia

Men

or a

10M

ayor

a 10

Pres

encia

de c

haga

sForma delparásito

Morfologíaparasitaria

Ext

race

lular

Intra

celu

lar

Gam

etoc

itoT

rofo

zoito

Am

astig

ote

Esq

uizo

nte

Prom

astig

ote

Especie de plasmodio

P.v.

P.f.

P.o.

P.m

.

Aná

lisis

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ctib

le

Epim

astig

ote

Try

pom

astig

ote

Mix

to v.

f.

Mixt

o f.m

.M

ixto

v.m.

Condiciones de la muestra

0902-SIPE 0201004-2 v2.0

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio.

Código EOSS (CLUES ó Brigada): Nombre:________________________________________________________Nombre:________________________________________________________Código POSS:

________________________________________________Nombre y �rma del microscopista

________________________________________________Nombre y �rma del responsable de laboratorio Supervisó: IndirectamenteDirectamente

Núm

ero

Folio

SIP

E-N

1

No.

de m

uestr

a

Nombre

Estudio / MuestraLámina

Rot

aÍn

tegr

a

Gota

Inco

rrect

aC

orre

cta

Extendido

Inco

rrect

oC

orre

cto

Resultado

Neg

ativ

oPo

sitiv

o

Parasitemia

Men

or a

10M

ayor

a 10

Pres

enci

a de c

haga

sForma delparásito

Morfologíaparasitaria

Ext

race

lular

Intra

celu

lar

Gam

etoc

itoT

rofo

zoito

Am

astig

ote

Esq

uizo

nte

Prom

astig

ote

Especie de plasmodio

P.v.

P.f.

P.o.

P.m

.

Aná

lisis

no fa

ctib

le

Epim

astig

ote

Try

pom

astig

ote

Mix

to v.

f.

Mixt

o f.m

.M

ixto

v.m.

Condiciones de la muestra

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaServicio de Entrega de Muestras a Laboratorio

0101

003


Enfermedades Transmitidas por Vector

090200

SIPE 0001003

Inicio del servicio.Fecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___

FOLIO SIPE :

Número Folio SIPE -N1 No. de muestra Nombre completo

Estudio / Muestra

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que entrega las muestras.

Código EOSS (CLUES ó Brigada): Nombre:______________________________________________Nombre:______________________________________________Código POSS:

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que recibe las muestras.

Código EOSS (CLUES ó Brigada): Nombre:______________________________________________Nombre:______________________________________________Código POSS:

________________________________________________Nombre y �rma del microscopista

________________________________________________Nombre y �rma del responsable de laboratorio

Supervisó: IndirectamenteDirectamente0902-SIPE 0001003-2 v1.0

Componente: LeishmaniasisPaludismo Chagas

CLOROQUINA

Medicamento y Dosis

PRIMAQUINA

1 1½ ½ 2½ 3 ½2

5mg

15m

g

1 1½ ½ 3 423 4

No. HoraFolio

SIPE-N1Caso

FolioSIPE-N1

No.

de m

uest

ra

Migr

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nD

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ción

Renu

encia

Cur

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nO

tro

Cas

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Mas

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o

Fem

enin

o

Edad BajaTipo Esquema

___ : ___

Peso

Diar

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Cef

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Mar

eos

Cia

nosis

Orin

a roji

zaO

tro


Náu

sea/

Vóm

itoG

astra

lgia

Mas

ivo

TD

UT

CR

14

dias

TC

R 7

dia

s

SIPE 0202006 - T1FOLIO SIPE-T1:


Paludismo

090202

Servicio o Intervención a PersonasTratamientosBitácora de Tratamientos

0102

006

0902-SIPE 0202006-2 v1.0

Día

(EDSS) Entorno Destinatario de los Servicios de SaludMunicipio: ______________________________________________

Semana Epidemiológica:Año:___________ Mes:___________


DDSS/CNEP

Nombre del caso o conviviente

Apellidopaterno

ApellidomaternoNombre

Calle

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

Servicio de origen:

Nombre del servicio de origen: _____________________________________________________________________________


Distrito:___________ Sector:___________


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:________________________________________________________Nombre:________________________________________________________Código POSS: ________________________________________________

Firma del evaluador

________________________________________________Nombre y �rma del jefe de sector

Supervisión:

IndirectaDirecta



CLOROQUINA

Medicamento y Dosis

PRIMAQUINA

1 1½ ½ 2½ 3 ½2

5mg

15m

g

1 1½ ½ 3 423 4

No. HoraFolio

SIPE-N1Caso

FolioSIPE-N1

No.

de m

uest

ra

Migr

ació

nD

efun

ción

Renu

encia

Cur

ació

nO

tro

Cas

oC

onvi

vien

te

Mas

culin

o

Fem

enin

o

Edad BajaTipo Esquema

___ : ___

Peso

Diar

rea

Cef

alea

Mar

eos

Cia

nosis

Orin

a roji

zaO

tro


Náu

sea/

Vóm

itoG

astra

lgia

Mas

ivo

TD

UT

CR

14

dias

TC

R 7

dia

s

DíaDDSS/CNEP

Nombre del caso o conviviente

Apellidopaterno


Calle

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

___ : ___

0902-SIVA 0203007-2 v1.0

SIVA 0203007 - E-1A-RN

Datos ambientalesTemperatura:

Máxima: ______ºCMedia: ______ºC

Mínima: ______ºC Humedadrelativa: _____ hrs. _______%

_____ hrs. ______%Lluvia durante:

La capturaEl día

Tipo de estudio:

PosteriorPrevio

Secretaría de Salud Programas Preventivos y Control de Enfermedades

Paludismo

090202

FOLIO SIVA E-1A-RN:

Captura en refugios naturalesCon sangre

Hora deinicio

Hora�nal

Horasempleadas

Totalespecie

TotalrefugioC

aptu

ras

%

An.

alb

An.

pp

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

No. derefugio Po

sitivo

Neg

ativ

o

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Adultos de Anopheles en Refugios Naturales

0203

007

%

Cap

tura

s

Sin sangre

No. decriadero

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

Municipio: ____________________________________________________________ Código:

Localidad: _____________________________________________________________ Código:

Servicio de origen: Nombre del servicio de origen: ________________________________

Fecha: _____ / _____ / ________ Fecha de último rociado: _____ / _____ / ________


Distrito: _____________

Sector: _______________

Númerode

criadero

Númerode

criadero

Total de refugiospositivos

mixtos

% derefugiospositivos

Total deanophelescapturados

Promediode An. por

refugiopositivo

Total derefugios

revisados

Total deAn.

con sangre

Total deAn.

sin sangre

% de An. sin sangre

% de An. con sangre

Refugiospositivos


Total de An. alb

capturados

Total deAn. alb

con sangre

Total deAn. alb

sin sangre

% deAn. alb

con sangre

% deAn. alb

sin sangre

Promediode An. albpor refugio

positivo

Total derefugiospositivos







Supervisión: IndirectaDirecta

Resumen (Zona de captura en la plataforma)Registro general

Registro de Anopheles albimanus capturadosTotal

Total

Númerode

criadero

Refugiospositivos


Total de An. pp

capturados

Total deAn. pp

con sangre

Total deAn. pp

sin sangre

% deAn. pp

con sangre

% deAn. pp

sin sangre

Promediode An. pp

por refugiopositivo

Registro de Anopheles pseudopunctipennis capturados

Total

Númerode

criadero

Refugiospositivos


Total de An.

capturados

Total deAn.

con sangre

Total deAn.

sin sangre

% deAn.

con sangre

% deAn.

sin sangre

Promediode An.

por refugiopositivo

Registro de otros anopheles capturados

Total


Paludismo

090202

FOLIO SIVA E-PB:

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialPruebas Biológicas y Residualidad

0204

002

Datos ambientales Anopheles utilizadosTemperatura:

Procedencia:Máxima: ______ºCMedia: ______ºC

Mínima: ______ºC Otro: ____________

Insecticida: _________________________ Dosis: _____________

Cebo humanoAlbergue deanimales

An.pp An.albFuente de captura:

Humedadrelativa: _____ hrs. ______%

_____ hrs. ______% Lluvia durante:La pruebaEl día

RefugiosnaturalesCultivo de fases inmaduras

SIVA 0204005 - E-PB

0902-SIVA 0204005-2 v1.0

Municipio: _____________________________________________ Código: Localidad / Colonia: ____________________________________

Localidad / Colonia: _____________________________

Código: Pa

lma o

bam

búA

dobe

o b

arro

Pied

raTa

bique

o lad

rillo

Mad

era

Car

tón

Met

al

Lámina

Asb

esto

Car

tón

Sí

Lavado

No

Último lavadoNúm

ero

de ve

ces

A 3

0 m

in.

A 6

hrs.

A 1

2 hr

s.

Pabe

llón

Mos

quite

ro

Cono1234

Total

Total

Uso en díasFecha de instalación

Super�cie a evaluar

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Mosquitosexpuestos

Tiempo de exposición % %

%

1234

Total

1234

Total

1234

1

3

Total

Tes

tigos 2

4

Registro de mortalidad

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Casa Palúdica: Sí No

Fecha: ___ / ___ / _____Sector: ____________

DDSS/CNEP: ____________

Distrito: ____________

Servicio de Origen:

Nombre del Servicio Origen:________________________________________________________________________________________________

Programa Operativo Proyecto





________________________________________Firma



________________________________________Firma

________________________________________Firma

Supervisión:IndirectaDirecta


Paludismo

090202

FOLIO SIVA E-1A-CR:

Captura diurna en domicilio

Sí No

Casarociada Hora de

inicioHoras

empleadas An.

albA

n.pp

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Adultos de Anopheles en Casas Rociadas y no Rociadas

0203

005



Mínima: ______ºC Humedadrelativa: _____ hrs. ______%

_____ hrs. ______% Lluvia durante:La capturaEl día Tipo de estudio:

PosteriorPrevio

SIVA 0203005 - E-1A-CR

Con sangre

Super�cies rociadas

Cap

tura

s

% %

Cap

tura

s

Sin sangre

DDSS/CNEP Sí No

Antecedentepaludismo

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ : ___

Tot

al es

pecieCon sangre

Super�cies no rociadas

Cap

tura

s

% %

Cap

tura

s

% C

aptu

ras en

su

per�

cies

rocia

das

% C

aptu

ras en

su

per�

cies

no ro

ciada

s Sin sangre

Tot

alD

DSS

/CN

EP

0902-SIVA 0203005-2 v1.0

Fecha

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

Municipio: _____________________________________________ Código: Localidad: ____________________________________________ Código:

Servicio de origen: Nombre del servicio de origen: ________________________________________Programa Proyecto Operativo





________________________________________Firma



________________________________________Firma

________________________________________Firma


No. de Anopheles capturados

SIVA 0203004 - E-1A

Registro de captura con cebo humano

Cebo humano (Resumen)

An.albAn.pp

18:0

0 -

18:

30

18:3

0 -

19:

00

19:0

0 -

19:

30

19:3

0 -

20:

00

20:0

0 -

20:

30

20:3

0 -

21:

00

21:0

0 -

21:

30

21:3

0 -

22:

00

22:0

0 -

22:

30

22:3

0 -

23:

00

23:0

0 -

23:

30

04:0

0 -

04:

30

23:3

0 -

00:

00

04:3

0 -

05:

00

05:0

0 -

05:

30

05:3

0 -

06:

00

00:0

0 -

01:

00

01:0

0 -

02:

00

02:0

0 -

03:

00

03:0

0 -

04:

00

Horario de colecta

Especiecapturada 17

:30

- 1

8:00

17:0

0 -

17:

30

Hora de inicio: ___ : ___Hora �nal: ___ : ___Hrs. empleadas: ________

No. de Anopheles capturadosÍndice de picadura hombre-hora

An. alb Total

Promedio

Porcentaje

Porcentaje

Hembras paridas

Hembras nulíparasPorcentaje de hembras nulíparas

Porcentaje de hembras paridas

Reposo en vegetación

Hora de inicio: ___ : ___

Hora �nal: ___ : ___

Horas empleadas: ________

EspecieAn.albAn.pp

An. pp

Reposo en albergue de animalesHora de inicio: ___ : ___ Hora �nal: ___ : ___ Horas empleadas: ________

An. alb An. pp


Paludismo

090202

FOLIO SIVA E-1A:

0902-SIVA 0203004-2 v1.0

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Anopheles Adultos

0203

004

Código DDSS/CNEP:

Total

Con sangre

Total

Cap

tura

s

% %

Cap

tura

s

Sin sangre

Fecha: ___ / ___ / _____Datos ambientales

Temperatura:

Viento:


Mínima: ______ºC Humedadrelativa: ___:___ hrs. ______%

___:___ hrs. ______% Lluvia durante:La capturaEl día

Dirección: Sur Este OesteNorte

Intensidad: Velocidad: ________________Baja Moderada AltaNula

Tipo de captura: IntradomiciliarPeridomiciliar

Casa palúdica: SíNo

Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código:

Tipo de estudio:PosteriorPrevio

Servicio de origen: Nombre del servicio de origen: __________________________________Programa Proyecto OperativoDistrito: _______________

Sector: _________________







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma


No. de calada

SIVA 0203003 E-1C

Registro de larvas por calada

Resumen (Zona de captura en la plataforma)

No. de calada

No. de calada

No. de calada

123456789

101112131415161718192021222324252627282930

313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960

616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990

919293949596979899

100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120

No. del criaderoNo. del criaderoNo. del criaderoNo. del criadero

Secretaría de Salud Programas Preventivos y Control de Enfermedades

Paludismo

090202

FOLIO SIVA E-1C:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaEstudio de Larvas y Pupas de Anopheles en Criaderos

0203

003

0902-SIVA 0203003-2 v1.0

No. de criadero

Total de larvascapturadas

Promedio de larvaspor calada positiva

CaladasTotales Positivas Positivas (%)

Presencia de pupasNula AbundanteModeradaEscasa

Fecha: ___ / ___ / _____

Fecha de último EMHCA: ___ / ___ / _____



Mínima: ______ºC Humedadrelativa: _____hrs. ______%

_____hrs. ______% Lluvia durante:El estudioEl día



Tipo de estudio:PosteriorPrevio

Servicio de origen:Nombre del servicio de origen: ________________________________________

Programa Proyecto Operativo Distrito: ________ Sector: ________







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma



Paludismo

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaracterización de Criaderos de Anopheles

090202

0203

002SIVA 0203002 - E-1E

No.

Largoen

metros

Anchoen

metros

Nombre Intervenciones

Solea

do

Som

brea

do

Veg

etac

ión

mar

gina

lV

eget

ació

nac

uátic

a. A

lgas

Veg

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ión

acuá

tica.

Pasto

Alco

hol E

.

Controlquímico

Estu

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larva

lE

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CA

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egist

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Puntos georreferencia

Núm

ero

Alti

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Long

itud

Latit

ud

Dimensiones Áreas en m2TipoR

ío

Este

roLa

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lagu

naPo

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caA

rroyo

Dep

ósito

arti�

cial

Corriente

Mod

erad

aLe

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Nul

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Dom

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pred

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n fa

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Tem

efos

Presencia

Perm

anen

te

Esp

orád

icaT

empo

ral

FOLIO SIVA E-1E:

Fecha: ___ / ___ / _____

Pres

a

0902-SIVA 0203002-2 v1.0

Municipio: ______________________________________________ Código: Localidad: ___________________________________________ Código:

Servicio de origen:Nombre del servicio de origen: _______________________________________________________________

Programa Proyecto OperativoDistrito: ________ Sector: ________







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma

No.

Largoen

metros

Anchoen

metros

Nombre Intervenciones

Solea

do

Som

brea

do

Veg

etac

ión

mar

gina

lV

eget

ació

nac

uátic

a. A

lgas

Veg

etac

ión

acuá

tica.

Pasto

Alco

hol E

.

Controlquímico

Estu

dio

larva

lE

MH

CA

’sR

egist

ro

Puntos georreferencia

Núm

ero

Alti

tud

Long

itud

Latit

ud

Dimensiones Áreas en m2Tipo

Río

Este

roLa

go o

lagu

naPo

za o

char

caA

rroyo

Dep

ósito

arti�

cial

Corriente

Mod

erad

aLe

nta

Nul

a

Ráp

ida

Uso

Dom

éstic

o

Dre

naje

Pesc

aA

brev

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iego

Sin

uso

Estado

Dul

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Con

tam

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lara

Salo

bre

Fauna asociada

Pece

s

Ave

sC

rustá

ceos

An�

bios

Inse

c. de

pred

.Si

n fa

una

Tem

efos

Presencia

Perm

anen

te

Esp

orád

icaT

empo

ral

Pres

a


SIVA 0204009 - F-ALSecretaría de Salud

Programas Preventivos y Control de EnfermedadesPaludismo

090202

FOLIO SIVA F-AL:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialAplicación de Larvicida

0204

006Municipio: ____________________________________________________________ Código:

Localidad: ____________________________________________________________

Sector: ______

Servicio de origen: Programa Operativo Proyecto

Distrito: ______

Insecticida: _________________________ Dosis: _________________________

Código:

Nombre del operativo/proyecto: ______________________________________________________________

Fecha: ___ / ___ / _____

Sitios deaplicación

Horasempleadas

Larvicidaaplicado

ml

No. decriadero

Áreatrabajada

m2Hora deinicio

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Hora detérmino

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Fecha

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____


No. decriadero

Total desitios

Horasempleadas

Áreatrabajada m2

Larvicidaaplicado mlFecha

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma


SIVA 0204008 - F-N1Secretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-N1:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialInforme de Nebulización

0204


Localidad: ____________________________________________________________

Sector: ______


Distrito: ______ Habitantes: ________Casas: ________

Tipo de máquina: _________________________ Insecticida: _________________________ Dosis: _________________________

Código:








________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma


Fecha: ___ / ___ / _____

Día Colonia Periodotrabajado

Horasempleadas

HectáreastrabajadasNo. Hombres

/Día

Insecticidausado(lts.)

Hora deinicio

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Hora detérmino

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

SIVA 0204002 - F-RRNSecretaría de Salud


FOLIO SIVA F-RR:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialRegistro de Rociado de Refugios Naturales

0204


Localidad: ____________________________________________________________

Distrito: ________


Sector: ________ Insecticida empleado: _________________________

Código:

Colonia: ______________________________________________________________


Código:

Hora deinicio

Hora�nal

HorasempleadasFecha

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

No. derefugio

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ______ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ______ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ______ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ______ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ______ / ___ / _____ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Áreatrabajada m2

Insecticidaaplicado lts

No. decriadero

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____






Horasempleadas

No. derefugios

Áreatrabajada m2

Insecticidaaplicado lts

No. decriadero


SIVA 0204002 - F-RRSecretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-RR:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialRegistro de Rociado de Viviendas

0204


Localidad: ____________________________________________________________

Distrito: ________



Código:

Colonia: ______________________________________________________________


Código:

Fecha: ___ / ___ / _____

No. Calle DDSS / CNEP

No. dehabitantes

No. decuartos

No. deanexos


Gasolina (lts.)

Desh

abita

da

Renu

ente

Tipo de respuesta

Trab

ajada

Cer

rada







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma



Viviendas

Rociado

Trabajada Cerrada Deshabitada Total devisitadas


Gasolina(lts.)

Peri-domiciliar

Intra y peridomiciliar

RenuenteNo. de

habitantesNo. decuartos

No. deanexos

SIVA 0204006 - IMEHCA-1

Volúmenes de trabajo: PATIO LIMPIOCasas

Existentes Bien Regular Con riesgo

Volúmenes de trabajo: REGISTRO LARVARIOPrevio Posterior

Caladas Larvas Caladas Larvas

Volúmenes de trabajo: CASAS ENCALADASCasas

Con rep.casos En el mes Acumulado Sin rep.casos En el mes Acumulado


Paludismo

090202

FOLIO SIVA IMEHCA-1:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialRegistro de actividades EMHCASs

0204

006

Fecha: ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

Participación ciudadanaNo. de familias: ___________

Personas disponibles: ___________ Personas participantes: ___________ Porcentaje de participación: ___________%

No. de casas: ___________

Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________

Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:



Código:





________________________________________Firma

________________________________________Firma


Volúmenes de trabajo: ORDENAMIENTO DE CRIADEROS

Fecha No. criadero Meta Revisado No. criaderoTrabajados

0902-SIVA 0204003-2 v1.0

SIVA 0204003 - F-RNF Secretaría de Salud Programas Preventivos y Control de Enfermedades

Paludismo

090202

FOLIO SIVA F-RNF:

___ / ___ / _____

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtropodosControl VectorialRegistro Nominal de Habitantes por Familia

0204

003


Localidad: _____________________________________________________________

Fecha:

Código:

Nombre de los integrantes de la familiaCNEP/DDSS

(iniciando por el jefe de familia)

Apellidopaterno

ApellidomaternoNombre M

ascu

lino

Fem

enin

o

Dist

ribuc

ión

para

dor

mir

Sexo/Edad

Pabe

llone

s a

entre

gar

Antecedentepaludismo

Sí No






Fecha: ___ / ___ / _____Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:



0902-SIVA 0204002-2 v1.0

SIVA 0204002 - F-AP2Secretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-AP2:

2. ¿Qué características le dijeron que tienen los pabellones entregados?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___ / ___ / _____

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialRevisión de Entrega de Pabellones

0204


Localidad: _____________________________________________________________

CNEP/DDSS: ________

1. Pabellones recibidos: ________ Pabellones en uso: ________

Número de habitantes: ________

Fecha:

Código:

3. ¿Qué indicaciones le dieron para su uso?

4. ¿Qué no le gusta del pabellón?

5. ¿Han presentado alguna molestia por su uso?

6. ¿Ya lavó sus pabellones?

7. ¿Ha observado insectos muertos sobre o alrededor de sus pabellones?

9. ¿Ha notado alguna diferencia entre dormir con pabellón y sin pabellón?

Sí. ¿Cuáles? _______________________________________________________________________________________________________

No. ¿Por qué? _____________________________________________________________________________________________________

Sí (pase a pregunta 10) No

Sí. ¿Cuales? ______________________________________________________No

Sí No. ¿Por qué? __________________________________________________________________

10. ¿Qúe diferencias ha notado usted entre su pabellón anterior y el pabellón nuevo?

11. ¿Quién no duerme con pabellón en su casa?

Bebés Niños Adolescentes

12. ¿Algún miembro de la familia ha padecido Paludismo?

Sí No

Adultos Ancianos Enfermos

8. ¿Su familia ha utilizado pabellones con anterioridad?






Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:

Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________


SIVA 0204001 - F-AP2-2Secretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-AP2:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtropodosControl VectorialConcentrado de Revisión de Pabellones

0204

001



Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:








Concentrado

1.

2. ¿Qué caracteristicas le dijeron que tienen los pabellones entregados?

Viviendas con pabellones en uso: _____________ Viviendas con pabellones sin uso: _____________

1.1 Pabellones entregados en casas encuestadas: _____________ Pabellones en uso en casas encuestadas: _____________

5. Molestias por el uso del pabellón

Sí: _____________ No: _____________

5.1 ¿Cuál?

Irritación: _____________ Otra: _____________6. ¿Ya lavó su pabellón?

Sí: _____________ No: _____________

Sí: _____________ No: _____________

7. ¿A notado insectos muertos en el pabellón?

Sí: _____________ No: _____________

8. Uso de pabellones con anterioridadSí: _____________ No: _____________

6.1 ¿Por qué?

Irritación: _____________ Otra: _____________

9. Diferencias a dormir sin pabellón 9.1 ¿Cuáles?No se acercan los mosquitos: _____________ Irritación: _____________ Se sofoca: _____________ Ninguna: _____________

No se acercan los mosquitos: _____________Que estáimpregnado: : _____________ El material: _____________ Ninguna: _____________

3. ¿Qué indicación recibió para su uso?Caracteristicas de colocacíon y cuidado: _____________

Que estáimpregnado: _____________ Otro: _____________ Ninguna: _____________


La irritacón: _____________ Todo le gusta: _____________ Otro: _____________

11. ¿Quíen no duerme con pabellón en su casa?

Niños: _____________ Adultos: _____________ Ancianos: _____________12. ¿En su casa alguién a sufrido paludismo?

Niños: _____________ Adultos: _____________ Ancianos: _____________

10. Diferencia con el pabellón anterior

Irritación: _____________ Material: _____________ Ninguna: _____________No se acercanlos mosquitos: _____________

Concentrado

1. Antecedente de uso de pabellón

2. ¿Por qué no usan pabellón?

Sí: _____________ No: _____________

Sí: _____________

No: _____________

3.1 ¿Por qué?

Menos enfermedades: _____________ Comodidad: _____________

No sirve: _____________ Otra: _____________Sofocación: _____________

No sirve: _____________ Sofocación: _____________ Irritación: _____________

3. Bene�cios que su familia usara pabellones para dormir

4. ¿En qué ha bene�ciado el uso de pabellón a su familia?

Menos enfermedades: _____________ Comodidad: _____________ Otro: _____________

SIVA 0204001 - F-AP1-2Secretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-AP1:Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtropodosControl VectorialConcentrado del Previo a la Aceptación de Pabellones

0204

001



Fecha de la entrega: ___ / ___ / _____ Fecha de la encuesta: ___ / ___ / _____Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:




La irritacón: _____________ Todo le gusta: _____________ Otro: _____________

6. ¿Qué le falta a su pabellón para ser mejor?

Menos irritación: _____________ Nada: _____________ Otro: _____________

7. ¿Qué opinaría si su pabellón además matara a los insectos que se le acerquen?

Estaría bien: _____________ Lo usaría siempre: _____________ Otro: _____________

8. ¿En su casa alguién a sufrido paludismo?

Niños: _____________ Adultos: _____________ Ancianos: _____________






0902-SIVA 0204001-2 v1.0

SIVA 0204001 - F-AP1Secretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-AP1:

2. ¿Por qué no usan pabellón?

4. ¿En qué le ha bene�ciado a su familia el uso de pabellón?

3. ¿Consideraría un bene�cio que su familia usara pabellones para dormir?

1. ¿En su casa usan pabellón para dormir?

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosControl VectorialPrevio a la Aceptación de Pabellones

0204

001


Localidad: _____________________________________________________________

CNEP/DDSS: ____________ No. de habitantes: ____________

Código:






5. ¿Qué no le gusta de usar pabellón?

6. ¿Qué le falta a su pabellón para ser mejor?

7. ¿Qué opinaría si su pabellón además matara a los insectos que se le acerquen?

Sí (Pase a la pregunta 4)

Sí. ¿Por qué?

8. ¿Algún miembro de la familia ha padecido paludismo?

Sí No

No. ¿Por qué?

No

Fecha: ___ / ___ / _____Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:



0902-SIVA 0204004-2 v1.0

SIPO 0204004 - F-EPSecretaría de Salud


090202

FOLIO SIVA F-EP:

___ / ___ / _____

Servicio o Intervención a PoblacionesControl VectorialRegistro de Entrega de Pabellones por Familia

0204


Localidad: _____________________________________________________________

Fecha:

Código:

Nombre del jefe de famila

Apellidopaterno

ApellidomaternoNombre Pr

ogra

mad

os

Entre

gado

s

ID pabellón Firma o huella digital

Pabellones

No. DDSS/CNEP






Sector: ____________Distrito: ____________

Servicio de Origen:Nombre del Servicio de Origen:________________________________________________________________________________________________



y Control de EnfermedadesChagas

0902

03


0101

002

SIPE 0301002 - N1FOLIO SIPE-B1-PN1:FOLIO SIPE-N1:

FOLIO SIPE-N1 CASO:

Inicio del servicioFecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___dd mm mmhhaaaa

Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento


(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicioCódigo EOSS (CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________




Calle: ___________________________________________________________


Código

Código

(PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de Salud.

Con Código PDSS


Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / _____ Peso: ______ kgs.dd mm aaaa Sexo: Masculino Femenino

Signos ySíntomas:

Muestra

Froti

s y/o

gota

gruesa

Acop

io de

triato

ma

Pape

l �ltro

con s

angre

Sang

uine

a

No. 1No. 2No. 3No. 4No. 5No. 6 Cantidad

Número y/o foliode laminilla

o tubo de la muestra

0902-SIPE 0301002-2 v1.0

PresentesAusentes

PresentesAusentes

Datospatognomónicos:

Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud:Código PDSS: Sin Código PDSS

Clave:

Apellido paterno___________________________ Nombre (s)______________________________Apellido materno_______________________Tipo de ID:


Relación:IFE Padre/MadrePadrastro/Madrastra

Sin ID

Hijo(a)Tío(a)Abuelo(a)



Periodo de estancia: Días antes: Días después:

Código DDSS/CNEP:



Calle: _________________________

No. exterior: _____

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________


Código

Código


Sexo: Masc. Fem.

___ / ___ / _____dd mm aaaa

___ / ___ / _____dd mm aaaa

Hinchazónbipalpebral(Signo de Romaña)Chagoma deinoculación

Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero

Fecha deaparición

Fieb

reac

tual

Eru

pció

n cu

tane

aPa

lpita

cione

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Ede

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stipa

ción

Vóm

ito G

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co

Disf

agia

Piro

sisD

ispep

sia


y Control de EnfermedadesChagas

0902

03

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia Epidemiológica

0101

005

SIPE 0301005 - C1

FOLIO SIPE-N1 CASO:FOLIO SIPE-C1:Estudio Epidemiológico del Caso

Fecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigación.Código EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________




Calle: ___________________________________________________________


Código

Código

Estado: __________________________ Código

Código DDSS/CNEP:

Municipio:_______________________________ Localidad/Colonia:__________________Código Código

Estado: __________________________ Código

Código DDSS/CNEP:


Estado: __________________________ Código

Código DDSS/CNEP:


Estado: __________________________ Código




Ocupación:Ama de casaEstudianteObreroComercianteProfesionista

Trabajador del campoTrabajador de laboratorioMilitar

DesempleadoOtra ________________________________________________

(DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de SaludCódigo DDSS/CNEP:



Calle: _________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________

Código

Código

Nombre de la institución(banco de sangre): __________________________


Fecha de la donación: ___ / ___ / _____

Ha recibido transplante de órganos: Sí

Conoce personas portadoras de chagas en su casa o localidad: Sí

Sí

Está embarazada: Sí NoNo

No

No

No

No

No

No

Laboral Escolar

Ha donado sangre: Sí

Fecha de última tranfusión: ___ / ___ / _____Ha recibido tranfusión de sangre: SíNombre de la institución(banco de sangre): ________________________

Viaja con frecuencia:


Sí

SíSupo si había personas con sus mismos signos y síntomas:

Traslados dentro y fuera del país con factores de riesgo



Otro: _______________________________

Especi�que: _______________________________

Ha visto en la casa o localidad triatomas:

Sí Otro: _______________________________Ha visto en la casa o localidad triatomas:

Fecha de la donación: ___ / ___ / _____

Actividades de riesgo:

Otro:_____________________________

Signos y síntomas:

Fieb

reac

tual

Eru

pció

n cu

tane

aPa

lpita

cione

sM

ialg

ias

Hep

atoe

splen

omeg

alia

Taq

uica

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Icte

ricia

Otro

Bajo

pes

o al

nace

r

Fieb

re re

cient

e (30

día

s)A

steni

a

Disn

eaD

olor

torá

cico

Linf

aden

opat

ía

Ede

ma

Con

stipa

ción

Vóm

ito G

ástri

co

Disf

agia

Piro

sisD

ispep

sia

PresentesAusentes

Datos patognomónicos:

Presentes Ausentes

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Hinchazónbipalpebral(Signo de Romaña)Chagoma deinoculación

Fecha deaparición

No. convivientes: ___________Sexo: Masculino FemeninoFecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Peso: ______ kgs.

0902 - SIPE 0301005 - 2 V1.0

ElementosEstudios realizados

Tratamiento


Estudios Laboratorio:

___ / ___ / _____ AntesMes

Final

Antes

Mes

Final

Única

___ / ___ / ________ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Col

or

EGO QSBHPH N

itrito

s

Eritr

ocito

s

Célu

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liales

Bact

eria

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Hem

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rito

Neu

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Linf

ocito

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Eos

inó�

los

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Cre

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Bilir

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aBi

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indi

rect

aFo

sfata

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alina

Col

este

rol

TG

O

TG

P

AST

ALT

Hem

oglob

ina

Eritrocitos EnzimasLeucocitos

Am

ilasa

Lipa

sa

Electrocardiograma:

Rx. torax:

Serie esofagogastroduodenal:

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Antes

Mes

Final

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

del caso:AutóctonoImportado

Infección por: Vector

Transplante

TransfusiónCongénitoContacto con material biológico

Otro _____________________

Lugar probablede infección:

Localidad de residenciaLocalidad con factores de riesgoLocalidad de referencia

Medicamento: Dosis mg/kg:_______Nifurtimox Benznidazol Días de tratamiento: 6090 30Benznidazol pediatrico

Fecha de inicio: ___ / ___ / _____ Fecha de termino: ___ / ___ / _____ Esquema: Completo Incompleto

Reaccionesadversas:

Sí Nausea/vómitoAnorexiaFiebre Cefalea Temblor Parestesia Convulsiones

Otro: ____________________________________________

Otro: ____________________________________________

Suspensión del medicamento:

Sí

No

No Leucopenia Polineuritis

Fecha decontrol

Resultado de laboratorio

HAI IFI ELISA Electrocardiograma Rx. torax

Estudios de gabinete

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Datos de la muestra

Indeterminada Cardiaca DigestivaFase aguda Fase crónica:

Serológica ParasitoscópicaMolecularHAI

Fecha tomade muestra

Fecha deresultados

+ -PCR

+ - + - + - + -Gotagruesa Strout TriatomaIFI

+ -ELISA

+ -

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

+ -

Serie esofagogastroduodenal

SIPE 0302006 - T1 FOLIO SIPE-T1:

No. Hora

Nombre de la persona a quien seadministrará el medicamento

Apellidopaterno

Apellidomaterno

FolioSIPE-N1

Caso

DDSS/CNEP

Migr

ació

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Cur

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Mas

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Pare

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Con

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ones

Reacciones adversas

Náu

sea / V

ómito

Ano

rexi

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Nombre


Chagas

090203


0102

006

0902-SIPE 0302006-2 v1.0

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

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Calle

Otro

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Día





Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:________________________________________________________Nombre:________________________________________________________Código POSS: ___________________________________

Firma del evaluador

___________________________________Nombre y �rma del jefe de sector

Supervisión:

IndirectaDirecta



No. Hora

Nombre de la persona a quien seadministrará el medicamento

Apellidopaterno

Apellidomaterno

FolioSIPE-N1

Caso

DDSS/CNEP

Migr

ació

nD

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ción

Renu

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Cur

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Mas

culin

o

Fem

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o

MedicamentoEdad Baja

Nifu

rtim

oxBe

nzni

dazo

lBe

nzni

dazo

l pe

diat

rico

Fieb

re

Cef

alea

Tem

blor

Pare

stesia

Con

vulsi

ones

Reacciones adversas

Náu

sea / V

ómito

Ano

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Nombre ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___



___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

hhhhhhhhhhhhhh

mmmmmmmmmmmmmm

Calle

Otro

___ : ___ ___ : ___

hhhh

mmmm

Día

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Triatominos

0203

004


Chagas

090203

SIVA 0303004

FOLIO SIVA :

Piso

Mad

era

Tie

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Con

cret

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Presencia de

Leña

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Male

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Mat.

con

struc

ción

Evidencia

Exc

reta

s

Hue

vos

Anexos(bodega,galera)Patio o peridomicilioCasa habitación

Antec

eden

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agas

Cas

a roc

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DDSS/CNEPSitiosCo

noce

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Antecedentes Pared Techo

Palm

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Ado

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Tapa

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Lámina

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Mad

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Car

tón

Apl

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Estado

Total

Mad

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Cor

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Acopio

Nin

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Adu

ltos

Captura

Nin

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Total

Nin

fa

Adu

ltos

Animales

Mas

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Gan

ado

Total

Calle








Total

Total

Total

Total

Total

Total

Con

grie

tas

Faun

a silv

estre

Exu

bias

0902-SIVA 0303004-2 v1.0

Municipio: ______________________________________________ Semana Epidemiológica:Código: Localidad: ___________________________________________ Código:

Fecha: ___ / ___ / _____dd mm aaaa






Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________Nombre:_______________________________________________Código POSS: ________________________________________

Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma


Folio FrascoCantidad

Muestreo intradomiciliar

Ninfa Adultos TotalDDSS/CNEP

Índice de infestación

Casas contriatominos

Casasestudiadas Total %

Folios relacionados

Totales por brigada

Casas contriatominos

Casasestudiadas

Índice de densidad

Triatominoscapturados

Casasestudiadas Total

Índice de hacinamiento



Ninfascapturadas

Casas contriatominos Total

Índice de colonización

Casas con ninfasde triatominos

Casas con ninfasde triatominos

Casas contriatominos Total %

123

456

Folio FrascoCantidad

Muestreo peridomiciliar

Ninfa Adultos TotalDDSS/CNEP


Programas Preventivos y Control de EnfermedadesChagas

090203


0204


Localidad: ____________________________________________________________

Distrito: ________



Código:

Colonia: ______________________________________________________________


Código:

Fecha: ___ / ___ / _____


No. dehabitantes

No. decuartos

No. deanexos


Gasolina (lts.)

Desh

abita

da

Renu

ente

Tipo de respuesta

Trab

ajada

Cer

rada







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma



Viviendas

Rociado



Gasolina(lts.)

Peri-domiciliar


RenuenteNo. de


No. deanexos


y Control de EnfermedadesLeishmaniasis

0902

04


0101

002

SIPE 0401002 -

FOLIO SIPE-B1-PN1:FOLIO SIPE-N1:

FOLIO SIPE-N1 CASO:

Inicio del servicioFecha: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___dd mm mmhhaaaa

Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento


(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicioCódigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________


(DDSS) Domicilio del Destinatario de los Servicios de SaludCódigo DDSS/CNEP:


Calle: ___________________________________________________________


Código

Código

(PDSS)Persona Destinataria de los Servicios de SaludCon Código PDSS


Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Peso: ______ kgs.dd mm aaaa Sexo: Masculino Femenino

Presentes

Ausentes

Signos y síntomas

Malestar generalPérdida de peso

Anorexia (pérdida de apetito)

In�amación de los ganglios

Lesiones en piel

Sensación de obstrucción nasal Crecimiento de hígado/bazoFiebre

DiarreaPrurito (comezón)

Otro: ______________________

Dolor en lesión

In�amación de la nariz

Destrucción de narizCostras serohemáticas

Flujo nasal con sangre

Sangrado de nariz

Destrucción de paladarDestrucción de faringe

Periodo de estancia:

Procedencia:

Días antes: Días después:

Local Estatal Nacional Extranjero

N1

0902-SIPE 0401002-2 v1.0

Tutor o Testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de SaludCódigo PDSS: Sin Código PDSS

Clave:

Apellido Paterno___________________________ Nombre (s)______________________________Apellido Materno_______________________

Tipo de ID:


Relación:IFE

Padre/MadrePadrastro/Madrastra

Sin ID

Hijo(a)Tío(a)Abuelo(a)



Código DDSS/CNEP:



Calle: _________________________

No. exterior: _____

Referencia del DDSS:________________________________________________________________________________________________________


Código

Código


Sexo: Masculino Femenino

___ / ___ / _____dd mm hh mmaaaa

Lesiones Muestra

Loca

lizad

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ultipl

es reg

iones

Generalizadas: Fecha de aparición:

Úlce

ras(L

lagas

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Lesio

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Biop

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Fecha deaparición

___ / ___ / _____dd mm aaaa

No. 1No. 2No. 3No. 4No. 5

___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa

Dur

ación

en dí

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Posic

ión

Reg

ión

No.

de le

sione

s

Número y/o folio de laminilla o

tubo de la muestra

Región anatómica

LCL LMC LCD LVDiagnóstico probable

Se aplicó IDR: Sí No

ResultadoHoraFecha

Aplicación:

___ / ___ / _____dd mm aaaaLectura:___ / ___ / _____dd mm aaaaLectura:

Intradermoreacción

___ : ___

hh mm Positivo Negativo ___ : ___hh mm Positivo Negativo ___ : ___

No. 6No. 7

Sí

Región 1

1

2 4

5

7

10 1112

8

6

13

9

Región 3

Úlceras:

Nódulos y/o pápulas:

Lesiones atípicas:

Lesiones in�ltradas:

Cicatrices:

Destrucción de tejido:

CantidadLesiónSimbolo

Frontal

Frontal

Dorsal

DorsalRegión 2 Región 4

Derecha

Frontal FrontalDorsalDorsal

Izquierda

14 1516

17

18

19 20

21

22 23

24 25

26

27

29

31

33

35

28

3738 68

47

50

53

56

57

58

54

51

4859 60

61 62

63 64

65 66

67

49

52

55

70

72

74

76 77

75

73

71

69 78

80

82

84

86 87

85

83

81

79

40

42

44

46

39

41

43

45

30

32

34

36

___ / ___ / _____dd mm aaaa

Lesio

nes a

típica

s

1

2

3

4

5

6


y Control de EnfermedadesLeishmaniasis

0902

04

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia Epidemiológica

0101

005

SIPE 0401005-

FOLIO SIPE-N1 CASO:

FOLIO SIPE-C1:Investigación Epidemilógica del CasoFecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___

No. convivientes: ___________

Encontrado por:

Ha tenido úlceras con anterioridad:

Estudio de contactos

Laboral Escolar

Consulta Búsqueda

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza la investigaciónCódigo EOSS(CLUES o Brigada): Nombre: _________________________________________________




Calle: ___________________________________________________________


Código

Código

Estado: __________________________ Código



Apellido paterno___________________________ Nombre (s)______________________________Apellido materno_______________________Sexo: Masculino Femenino

Ocupación: Actividad de riesgoAma de casaEstudianteObreroComercianteProfesionista

Trabajadordel campo: Cacao Café Milpa Otro:__________________

Otro:__________________Cazador Ecoturista Militar

Desempleado

Otra________________________________________________

Campesino

(DRDSS) Domicilio de Referencia del Destinatario de los Servicios de Salud Código DDSS/CNEP:



Calle: _________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________

Código

Código


Viaja con frecuencia: Ha visitado otros lugares en los últimos 2 meses antes de aparecer síntomas:


Sí

Sí No

Sí No

Supo si había personas con: ÚlceraLeishmaniasis Fiebre

Tuvo contacto con lutzomia (mosca chiclera) : Otro: _______________________________

Sí NoNo

Traslados dentro y fuera del país con factores de riesgo


Municipio:_______________________________ Localidad/colonia:_______________________Código Código

C1

Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____

Fecha: ___ / ___ / _____

VIH: Positivo Negativo No sabe

0902-SIPE 0401005-2 v1.0

Fecha del primer síntoma o aparición de la primera lesión: ___ / ___ / _____

Peso: ______ kgs.

Resumen de Historia Clínica

Fecha de inicio: Fecha de término: SistémicoAntibiótico:

Intralesional TermocirugíaSí No

Tratamiento


No. Fecha

Evolución clínica

Tratamiento: Completo Incompleto

Reacciones Adversas: Sí Dolor al tacto Edema Malestar general Prurito

MigraciónMotivo:Defunción por leishmaniasis Defunción por otra causa

Renuencia Curación

Ampolla CefaleaOtro ____________________________________________

Motivo: ____________________________________________Suspensión del medicamento: Sí

No

No

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____Fecha de inicio: Fecha de término: ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

Antimoniato deMeglumina

Sisté

mico

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lesio

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Ter

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Min

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Mililitros

Medicamento y DosisTipotratamiento

1 5 Otra32 4

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Observaciones

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

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Región anatómica

Signos y síntomas:Le

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Ano

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Presentes Ausentes Lesiones

Loca

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típica

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Fecha deaparición

___ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / ________ / ___ / _____

Dur

ación

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Posic

ión

Reg

ión

Región anatómica

=< a 5> a 5

May

or a

3cm

Hast

a 3 cm

Diametro

Probable de infección:

Inicio cuadro clínico:

Alta:

Fechas Forma Clínica

Clasi�cación del caso

IDR: Impronta: Biopsia:Aspirado medula:

Exámenes Resultado

LCLLVLMCLCD

Lugar probable de infección

Tipo de diagnóstico

Localidad de residencia

Localidad con factores de riesgo

Localidad de trabajo

AutóctonoImportado

Clínico Laboratorio

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

HAI:IFI:ELISA:

PCR:

Otro:____________

Aspirado bazo:

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

+ -

Aspirado ganglio: ___ / ___ / _____

Fecha deresultados

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

___ / ___ / _____

Fecha detoma muestra

Sens

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Cos

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Sang

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nar

iz

Dol

or en

lesió

n

Número delesiones:

No

Infecciónagregada:Sí


SIPE 0402006 - T1No. de ampolletas al iniciar: __________ No. de ampolletas utilizadas: __________

FOLIO SIPE-T1:

No. Hora Nombre completo

Ap.Paterno

Folio SIPE-N1

Caso

DDSS/CNEPCalle

Migr

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n

Def

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Mililitros

Medicamento y DosisEdad BajaTipo

1 5 Otra32 4

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Reacciones adversas

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Ap.Materno Nombre


Leishmaniasis

090204

Servicio o Intervención a PersonasTratamientosBitácora de tratamientos

0102

006

Reg

ión

Posic

ión

Región anatómica

0902-SIPE 0402006-2 v1.0

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___




Día

Otro


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:________________________________________________________Nombre:________________________________________________________Código POSS:

________________________________________________Firma del evaluador


Supervisión:

IndirectaDirecta




No. Hora Nombre completo

Ap.Paterno

Folio SIPE-N1

Caso

DDSS/CNEPCalle

Migr

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Mililitros

Medicamento y DosisEdad BajaTipo

1 5 Otra32 4

Male

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Reacciones adversas

Dol

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Ap.Materno Nombre Reg

ión

Posic

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Región anatómica

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

Día

Otro

___ : ___ ___ : ___

SIVA 0403003

Registro de captura con Cebo Humano

Cebo humano (Resumen)

Intradomiciliar

Intradomiciliar

Peridomiciliar

Peridomiciliar

Horario de colectaSitio

19:0

0 -

20:

00

20:0

0 -

21:

00

21:0

0 -

22:

00

22:0

0 -

23:

00

23:0

0 -

00:

00

00:0

0 -

01:

00

01:0

0 -

02:

00

02:0

0 -

03:

00

03:0

0 -

04:

00

04:0

0 -

05:

00

Hora de inicio: ___ : ___Hora �nal: ___ : ___Hrs. empleadas: ________

No. de Lutzomyas capturadasÍndice de picadura hombre-hora

Total

Promedio

Reposo

Hora de inicio: ___ : ___

Hora �nal: ___ : ___

Horas empleadas: ________

LugarVegetaciónMadriguerasGrietas u oquedades


Leishmaniasis

090204

FOLIO SIVA E-1A:

0902-SIVA 0203004-2 v1.0

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Lutzomyas

0203

003

18:0

0 -

19:

00

05:0

0 -

06:

00

Código DDSS/CNEP:

% de positivosRe

visad

os

Posit

ivos

Fecha: ___ / ___ / _____dd mm aaaaDatos ambientales

Temperatura:

Viento:




Dirección: Sur Este OesteNorte

Intensidad: Velocidad: ________________Baja Moderada AltaNula

Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: _____________________________________________________________ Código:

Num. Lutzomyascapturadas por hora

Indice de picadura hora-hombre

Horas/Hombrede Exposición IIH

Num. Lutzomyascapturadas en Intradomicilio

Num. Total deLutzomyas Capturadas

IID

Indice de domiciliación

Num. Lutzomyascapturadas en Peridomicilio

Num. Total deLutzomyas Capturadas

IPD

Indice de peridomicilio







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma



y Control de EnfermedadesIntoxicación por Picadura de Alacrán

0902

06

Servicio o Intervención a PersonasVigilancia EpidemiológicaEstudio Epidemiológico de Caso

0101

005

SIPE 0601005- C1

Investigación Epidemiológica del CasoFecha del servicio: ___ / ___ / _____ Hora: ___ : ___dd mm hh mm

Hora: ___ : ___Región de la picadura:

hh mm

aaaa

Fecha de la agresión: ___ / ___ / _____

Domicilio de la agresión:Código DDSS/CNEP:

Municipio:_______________________________ Localidad:________________________Código

Calle: _________________________


Código

Código

Colonia:__________________________ Código

Estado: __________________________ Código


Datos de la agresión


Ocupación:Otra ___________________

dd mm aaaa

0902-SIPE 0601005-2 v1.0

Ama de casa Estudiante Comerciante Profesionista DesempleadoObrero

Lugar de la agresión:Otro _____________________________________

Sitio de la agresión:Intradomiciliar:

Vivienda Campo O�cina EscuelaFábrica

Actividad que realizaba:Otro _______________________________Trabajo Reposo EsparcimientoAlimentación

Institución Noti�cante:Otra ___________________SSA IMSS DIF SEDENA PEMEX SECMAR Noti�cante

VoluntarioISSSTE

Sexo: Masculino FemeninoFecha de nacimiento: ___ / ___ / _____dd mm aaaa Peso: ______ kgs.

FOLIO SIPE-C1:

RecámaraCocinaBañoEstanciaOtro ________________

Sitio donde estaba el alacrán:

Grado 1

PisoParedTechoRopa y/o zapatos

MueblesCuadrosMalezaArboles y/o palmas

CabezaCuelloTroncoMiembro Sup. Izq.Miembro Sup. Der.Miembro Inf. Izq.Miembro Inf. Der.

Granos o alimentosLeña o maderaBasura y/o cacharrosMateriales de construcción

Signos y síntomas

Dolor localParestesias locales (hormigueo)Prurito (Comezón en el área)Inquietud leveGrado 2Llanto en menores de 5 añosAngustiaCefalea (Dolor de cabeza)Epífora (Lagrimeo)Enrojecimiento ocularPrurito en naríz boca y gargantaEstornudosRinorrea (Hipersecreción nasal)

Grado 3

Miosis (pupilas pequeñas)Midriasis (pupilas grandes)Fotofobia (Rechazo a la luz)Nistagmus (Movimientos rápidos de los ojos)Dislalia (Di�cultad para hablar)Cianosis peribucalConvulsionesAmaurosis (Ceguera) temporalBradicardia (Disminución de frecuencia cardiaca)Arritmias cardiacasDolor retroesternalOliguria (Disminución de la orina)InconcienciaFalla orgánica múltipleComa

Sialorrea (Hipersecreción salival)Sensación de cuerpo extraño en faringeDisfagia (Di�cultad para tragar)Fasciculaciones (Temblor en la lengua)Sensación de sequedad de bocaTaquicardiaDisnea (Di�cultad para respirar)Distensión abdominalDolores abdominales y muscularesPriapismo (Erección involuntaria del pene)Prurito vulvar (Comezón genitales femeninos)

Peridomiciliar: PatioAnexoBarda

Otro ________________

Hipertensión arterialFiebre o hipotermia

¿Hay disminución de la temperatura en el sitio de la picadura? Sí No

¿Recibió tratamiento tradicional? ¿Cuál?: ___________________________________________________Sí

Antecedentes Relevantes

Tratamiento Faboterápico Nota: No existe contraindicación de tratamiento faboterápico en mujeres embarazadas o lactando.

No

¿Recibió tratamiento faboterápico?

¿Ha tomado o está tomando algún bloqueador H2 (Bloqueadores de bomba)?

¿Cuantas veces?: Sí No

Sí No

¿Recibió algún medicamento? SíNo

FolioFecha decaducidad

No.

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Analgésicos Antihistamínicos Corticosteroides Otro: ___________________

HospitalizaciónSí No


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:____________________________________________________Nombre:____________________________________________________Código POSS:


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:____________________________________________________Nombre:____________________________________________________Código POSS:

________________________________________________Firma de la POSS

________________________________________________Firma de la POSS


Supervisión:

IndirectaDirecta


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:______________________________________Nombre:______________________________________Código POSS:

hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___hh mm ___ : ___

Hora deAplicación

Tiempo dehospitalización: hh mm ___ : ___

EvoluciónRecuperación: Defunción:

Fecha: ___ / ___ / _____dd mm aaaa

Tiempo Estimadodesde hora picadura: hh mm ___ : ___

1 2 3 4 5

Sí NoPicaduras anteriores: ¿Cuantas veces?: 1 2 3 4 5 Más de 5

Más de 5

¿Recibió tratamiento faboterápico con aterioridad? ¿Cuantas veces?: Sí No 1 2 3 4 5 Más de 5

Medicamento faboterapico

No. HoraFolio

Fecha decaducidad

Def

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Edad

___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___ ___ : ___

No.

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SIPE 0602006 - T1FOLIO SIPE-T1:


Intoxicación por Picadura de Alacrán

090206


0102

006

0902-SIPE 0202006-2 v1.0

Día




DDSS/CNEP

Nombre del paciente

Apellidopaterno


Calle

___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa___ / ___ / _____dd mm aaaa


Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:________________________________________________________Nombre:________________________________________________________Código POSS: ________________________________________________

Firma del evaluador


Supervisión:

IndirectaDirecta



Medicamento faboterapico

No. HoraFolio

Fecha decaducidad

Def

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No.

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Evolución

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Nombre del paciente

Apellidopaterno


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Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de Alacranes

0203

004


Intoxicación por Picadura de Alacrán

090206

SIVA 0603004

FOLIO SIVA :

Piso

Mad

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Tie

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cret

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Presencia de

Leña

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con

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Evidencia

Patio o peridomicilioCasa habitación

Accid

entes

de IP

PAC

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DDSS/CNEPSitiosCo

noce

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lacran

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Antecedentes Pared Techo

Palm

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Ado

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tón

Apl

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Estado

Zoclo

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Acopio Captura

Total

IntradomiciliarPeridomiciliar

Medidas de control

Mos

quite

roC

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Pabe

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Calle Con

grie

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Enc

alado

Exu

bias

0902-SIVA 0603004-2 v1.0

Municipio: ______________________________________________ Semana Epidemiológica:Código: Localidad: ___________________________________________ Código:

Fecha: ___ / ___ / _____dd mm aaaa















Código EOSS (CLUES o Brigada): Nombre:_______________________________________________Nombre:_______________________________________________Código POSS: ________________________________________

Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma


Folio Frasco Cantidad

Muestreo

DDSS/CNEP

Índice de infestación

Casas conalacranes


Folios relacionados

Totales por brigada

Casas conalacranes

Casasestudiadas

Índice de densidad

Alacranescapturados


Índice de hacinamiento

Alacranescapturados

Alacranescapturados

Casas conalacranes Total %

123

456


Programas Preventivos y Control de EnfermedadesIntoxicación por picadura de Alacrán

090206


0204


Localidad: ____________________________________________________________

Distrito: ________



Código:

Colonia: ______________________________________________________________


Código:

Fecha: ___ / ___ / _____


No. dehabitantes

No. decuartos

No. deanexos


Gasolina (lts.)

Desh

abita

da

Renu

ente

Tipo de respuesta

Trab

ajada

Cer

rada







________________________________________Firma

________________________________________Firma

________________________________________Firma



Viviendas

Rociado



Gasolina(lts.)

Peri-domiciliar


RenuenteNo. de


No. deanexos

SIVA 0703003 E1-O

11:00 a 12:00 5678910

S.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp.

12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00

Sitio 1Hora UnidadS.ochraceum S.ochraceum c/s S.metallicum S. callidum Otras sp.

Sitio 2


Oncocercosis

090207

FOLIO SIVA E1-O:

0902-SIVA 0703004-2 v1.0

Servicio o Intervención por Vectores y otros ArtrópodosVigilancia EntomológicaCaptura de simúlidos

0203

003

Código DDSS/CNEP:


Temperatura:Máxima: ______ºCMedia: ______ºC



Municipio: ____________________________________________________________ Código: Localidad: ________________________________________ Código:

11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





Servicio de origen: Programa Operativo ProyectoNombre del operativo/proyecto: __________________________________________







________________________________________Firma de la POSS

________________________________________Firma de la POSS

________________________________________Firma del supervisor


11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





11:00 a 12:00 5678910


12:00 a 13:0013:00 a 14:0014:00 a 15:0015:00 a 16:0016:00 a 17:00


Sitio 2





informe de rociado a casos probables · clave aplicativo clave jefe de sector trabajado ausente no...

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