informe de resultados de procesos (implementación) cualitativo y ... · cualitativo y...

Junio de 2010

2010

Instituto Nacional de Salud Pública

Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas

[INFORME DE RESULTADOS DE PROCESOS (IMPLEMENTACIÓN) CUALITATIVO Y CUANTITATIVO]

Fecha del Contrato: 16 de octubre . Fecha de Entrega: 17 de junio de 2010 Numeral: 23 .

Informe de Resultados de Procesos: Modelo Alternativo de Salud

Evaluación Externa del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades Investigador Principal: Juan Pablo Gutiérrez ([email protected])

Informe de Resultados de Procesos (Implementación) Cualitativo y Cuantitativo

Responsable: Juan Pablo Gutiérrez ([email protected])

Elaboración

Juan Pablo Gutiérrez, Maricela Cortés, Gerardo Martínez, María Eugenia Sastrias,

Eduardo Alcalá, Nayelli Orihuela, Bartolo Retana, Cindy Olivares

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Contenido 1. RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................. 1

1.1. Introducción ......................................................................................................... 1

1.2. Metodología ......................................................................................................... 2

1.3. Hallazgos y recomendaciones ............................................................................. 3

2. ANTECEDENTES ....................................................................................................... 5

2.1. Programa de Desarrollo Humano Oportunidades ................................................ 5

2.2. Factores que motivaron la adaptación de un Modelo Alternativo para la Atención

a la Salud en zonas urbanas .......................................................................................... 9

2.2.1. Situación del componente salud y alimentario en zonas urbanas ............... 10

2.2.2. Diagnósticos previos ................................................................................... 13

2.2.3. Cumplimiento de corresponsabilidades como posible elemento explicativo 16

2.2.4. Agenda de ajustes ...................................................................................... 19

3. DISEÑO DEL MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS)..................................... 21

3.1. Conceptualización del MAS ............................................................................... 21

3.2. Estrategias del MAS .......................................................................................... 22

3.3. Normatividad ..................................................................................................... 29

3.4. Esquema organizacional.................................................................................... 45

3.5. Identificación de procesos ................................................................................. 69

3.5.1. Planeación .................................................................................................. 73

3.5.2. Administración ............................................................................................ 86

3.5.3. Servicios ................................................................................................... 113

3.5.4. Gestión ..................................................................................................... 123

3.5.5. Conclusiones ............................................................................................ 128

4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ................................................................................... 129

5. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 131


5.1. Diseño de la estrategia de evaluación ............................................................. 131

5.2. Diseño de la muestra ....................................................................................... 137

5.3. Instrumentos de recolección de información .................................................... 139

5.4. Plan de Análisis ............................................................................................... 141

6. Análisis general de la operación del MAS con respecto a la información que transita

desde el nivel federal ..................................................................................................... 143

6.1. Diseño y conceptualización del modelo alternativo de salud (MAS) ................. 144

6.1.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de atención

tradicional ............................................................................................................... 144

6.1.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de

Salud. 147

6.1.3. Alineación del MAS con respecto a los objetivos del PDHO ..................... 148

6.1.4. Participantes en el diseño del MAS .......................................................... 150

6.1.5. Formulación del MAS ............................................................................... 151

6.1.6. Cálculo de la cápita para el MAS .............................................................. 154

6.2. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos con

base en los documentos normativos .......................................................................... 156

6.2.1. Planeación ................................................................................................ 156

6.2.2. Administración .......................................................................................... 168

6.2.3. Servicios ................................................................................................... 171

6.2.4. Gestión ..................................................................................................... 175

6.2.5. Información ............................................................................................... 179

6.2.6. Comunicación ........................................................................................... 180

6.3. Conclusiones ................................................................................................... 195

7. Análisis de la implementación del MAS por tipo de proveedor de servicios de salud:

Caso A, Caso B y Caso C .............................................................................................. 198

7.1. Estudio de caso A ............................................................................................ 199

7.1.1. Situación estructural ................................................................................. 199

7.1.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS) ......... 200


7.1.3. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos

con base en los documentos normativos ................................................................ 205

7.1.4. Conclusiones ............................................................................................ 230

7.2. Estudio de caso B ............................................................................................ 233

7.2.1. Situación estructural del caso B ................................................................ 233




7.2.4. Conclusiones ............................................................................................ 268

7.3. Estudio de caso C............................................................................................ 271

7.3.1. Situación estructural del caso C................................................................ 271




7.3.4. Conclusiones ............................................................................................ 296

8. CONCLUSIONES ................................................................................................... 299

9. RECOMENDACIONES ........................................................................................... 304

9.1. Reajustes al diseño del MAS ........................................................................... 304

9.2. Comunicación y transmisión de la información dentro del MAS ....................... 306

9.3. Compromiso del personal operativo con la implementación del MAS .............. 308

10. REFERENCIAS ................................................................................................... 310

11. ANEXOS ............................................................................................................. 312

Anexo 1. Tablas de ingresos promedios y transferencias ........................................... 312

Anexo 2. Temas de los talleres modelo tradicional y modelo alternativo de salud (MAS)

................................................................................................................................... 316

Anexo 3. Acciones de las Cartillas Nacionales de Salud ........................................... 317

Anexo 4. Acciones prácticas adicionales .................................................................... 318

Anexo 5. Afiliación al Seguro Popular a través del

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades ....................................................... 319


Anexo 6. Recursos necesarios por acción .................................................................. 320

Anexo 7. Trípticos ...................................................................................................... 323

12. APÉNDICE .......................................................................................................... 325

12.1. Fortalezas, retos y recomendaciones para el MAS ...................................... 325


ÍNDICE DE CUADROS, GRÁFICAS Y FIGURAS

CUADROS

Cuadro 2.3. Agenda de ajustes propuestos por el BID en 2009 ....................................... 20

Cuadro 3.1. Paquete Básico Garantizado de Salud ......................................................... 23

Cuadro 3.2. Sustento Normativo del PDHO y del MAS .................................................... 30

Cuadro 3.3. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel federal . 31

Cuadro 3.4. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel estatal . 35

Cuadro 3.5. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel municipal

........................................................................................................................................ 37

Cuadro 3.6. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel de

localidad .......................................................................................................................... 38

Cuadro 3.7. Marco Normativo de recursos empleados en el MAS ................................... 39

Cuadro 5.1. Macro-procesos del Modelo Alternativo de Salud ....................................... 133

Cuadro 5.2. Procesos del Modelo Alternativo de Salud ................................................. 134

Cuadro 5.3. Casos A y B para el proveedor Secretaría de Salud Estatales ................... 138

Cuadro 5.4. Caso C para el proveedor IMSS-Oportunidades ......................................... 138

Cuadro 5.5. Temas de las Guías de entrevista .............................................................. 140

Cuadro 6.1. Distribución de los funcionarios entrevistados dentro del nivel federal ....... 144

Cuadro 6.2. Contenido de la información que reciben los actores involucrados dentro de la

implementación a nivel federal ....................................................................................... 182

FIGURAS Figura 3.2. Flujograma de los procesos que están involucrado dentro de los macro

procesos de MAS ............................................................................................................ 71

Figura 3.3. Dinámica vertical y horizontal para el análisis de la comunicación y el flujo de

información dentro del análisis de los macro procesos normativos .................................. 73

Figura 3.4. Flujograma del proceso de diseño de estrategias del MAS ............................ 76

Figura 3.5. Flujograma del proceso de asignación, distribución y seguimiento del

presupuesto ..................................................................................................................... 83

Figura 3.6. Flujograma del proceso de registro y actualización de familias ...................... 89

Figura 3.7. Flujograma del proceso de adquisición y contratación de recursos ................ 95

Figura 3.8. Flujograma del proceso de distribución de recursos .................................... 102

Figura 3.9. Flujograma del proceso de capacitación ...................................................... 107

Figura 3.10. Flujograma del proceso de promoción y difusión de las acciones y servicios

que ofrece el MAS ......................................................................................................... 111

Figura 3.11. Flujograma del proceso de prestación de servicios de salud y nutrición .... 116

Figura 3.12. Flujograma del proceso de Autocuidado de la Salud ................................. 120

Figura 3.13. Flujograma de la emisión de formatos S2 .................................................. 123

Figura 3.14. Flujograma del proceso de certificación de corresponsabilidades .............. 126


GRÁFICAS

Gráfica 2.1. Evolución del gasto federal destinado al Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades (millones de pesos) .................................................................................... 7


1

1. RESUMEN EJECUTIVO 1.1. Introducción

La expansión del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades a zonas urbanas,

iniciada en 2001, se llevó a cabo sin un re-diseño del Programa, que fue originalmente

conceptualizado para operar en zonas rurales. Tanto a través de los registros

administrativos, como por la evaluación externa, se ha documentado un mayor porcentaje

de bajas en el programa en zonas urbanas con relación a las observadas en zonas

rurales. Entre las posible razones de esta diferencia, se ha propuesto el costo

relativamente mayor que representa para los hogares urbanos el cumplimiento de las

corresponsabilidades, en particular las asociadas con el componente de salud.

El Modelo Alternativo del Salud (MAS) es la estrategia diseñada para adaptar el

componente de salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) al

entorno urbano. La motivación de esta modificación del componente se relaciona con el

potencial de efectos mayores en zonas urbanas que han identificado las evaluaciones

externas, al hacer un análisis comparativo con lo alcanzado en el ámbito rural. Entre los

factores que se han identificado como causas importantes de la brecha entre lo logrado y

lo posible se encuentra el costo relativamente mayor que tiene para los hogares urbanos

el cumplimiento de las corresponsabilidades, en un contexto en el que el valor relativo del

Programa parecería menor con relación al ámbito rural.

El diseño del MAS considera estos aspectos, para proponer un esquema que

busca por un lado incrementar el valor para los hogares del Programa, en particular lo que

se refiere al componente de salud, a la vez que reducir el costo del cumplimiento de las

corresponsabilidades. Asimismo, el MAS busca reforzar el énfasis preventivo de las

acciones de salud de Oportunidades.

El MAS mantiene los ejes del Plan de Atención Familiar, Nutrición y Autocuidado

de la Salud, modificando las estrategias y los mecanismos para el cumplimiento de las

corresponsabilidades. En general, estas modificaciones se basan en el fortalecimiento de

las acciones preventivas a través del uso formal de las Cartillas Nacionales de Salud

(CNS), las cuales siguen el enfoque de línea de vida, con documentos específicos poe

edad, y entre los adultos, por sexo.

Asimismo, y como respuesta a la situación nutricional diferencial en el entorno

urbano (con relación al rural), se realizaron cambios en el contenido y presentación de los

suplementos para hacer frente a las deficiencias de micronutrimentos, pero evitar

contribuir a los problemas de sobre-peso. De esta forma, se busca incrementar el


2

consumo de los suplementos, y abatir la desnutrición por deficiencias de

micronutrumentos.

Por lo que se refiere al cumplimiento de corresponsabilidades, se flexibilizan los

criterios para que sea un representante del hogar quien acuda a los talleres de auto-

cuidado, y al monitoreo y certificación de corresponsabilidades, propiciando que sean

individuos sin actividades económicas quienes puedan realizarlo, para lo que se

promueva que los jóvenes que ya no están en la escuela, y no trabajan, asuman esta

responsabilidades.

A partir de las modificaciones propuestas, que requieren un cierto nivel de

adaptación de los proveedores, el objetivo d este estudio es identificar la capacidad de

estos proveedores para adoptar el nuevo modelo, identificando las barreras y aspectos

facilitadores para esta adopción, a partir de evaluar la implementación del MAS en una

muestra seleccionada de unidades, y con información proporcionada por los actores

principales del modelo.

1.2. Metodología

Para el análisis de implementación, se identificaron los aspectos clave para la

implementación, a través de un abordaje de procesos. Adicional a identificar los procesos

sustantivos del MAS, se hizo énfasis en la planeación y los mecanismos de comunicación,

dada su relevancia específica para la implementación.

El abordaje propuesto considera una revisión normativa, y su contrastación en la

operación del modelo en las unidades de salud, y por supuesto a través de información

reportada sobre el mismo por los operadores y beneficiarios del programa.

El enfoque de procesos es una metodología que permite observar la consecución

de las actividades teniendo como principal referencia el logro de resultados y objetivos

mediante la inclusión de diferentes recursos, y coordinación de diversos actores. Estos

comúnmente se alinean a los componentes y estrategias de los programas, los cuales

responden la mayoría de las veces a objetivos específicos. La sistematización que plantea

de alguna forma este enfoque permitió visualizar la estructura de los componentes, es

decir actividades, insumos y resultados que son necesarios contemplar para la

consecución de un proceso, y a su vez de otros procesos relacionados y con ello el

cumplimiento de la estrategia planteada.

El planteamiento de esta metodología para el MAS implicó la definición de macro

procesos y procesos normativos para que se asumieran como marco de referencia


3

operativo, y de implementación por lo menos a nivel de información o contenido de las

estrategias. Como contraste de operación se formularon casos de estudios por tipo de

proveedor de servicios, en general tres estudios de casos. Para esto, se consideraron dos

ciudades seleccionadas para iniciar la implementación del MAS, cuyos servicios de salud

son proporcionados por los Servicios Estales de Salud (SESA’s); y una tercera con

servicios operados por IMSS-Oportunidades.

Tanto a funcionarios de los distintos órdenes de gobierno como proveedores

directos de los servicios de salud, personal de salud, se aplicaron entrevistas

semiestructuradas para analizar la fase de implementación del MAS en términos de

operación, recursos, comunicación y flujo de información, como una valoración del grado

de adaptación del modelo.

1.3. Hallazgos y recomendaciones

La revisión normativa realizada identificó lagunas importantes de información, que

generan vacios con relación a los roles y responsabilidades de los diferentes actores

participantes. Asimismo, se identificó una importante carencia de información sobre el

MAS entre los actores involucrados con su operación; la información ha fluido de forma

limitada, y con retrasos con relación al momento en que debe comenzar a operar el

modelo.

El tiempo disponible para planear y presentar la propuesta del modelo, fue escaso.

Lo anterior podría indicar que no se logró concretar un ejercicio crítico para analizar su

diseño y las posibles debilidades que pudieran repercutir en la fase de implementación.

Así, el ejercicio de esquematización del MAS se desarrolló a través de una dinámica de

integración incremental de estrategias que no permitió tener un diseño completo que

pudiera sostener la operación del modelo, esto se puede corroborar con las lagunas que

presentan tanto los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del

Programa Oportunidades en Zonas Urbanas como el Manual Operativo del MAS.

Para atender este reto, es importante hacer una relectura y una amplia revisión al

diseño del MAS sobre tres ejes particularmente: coordinación intra e interinstitucional,

sustento normativo y estrategias de operación. Esta revisión debe permitir la generación

de documentes normativos homogéneos, así como una difusión sobre los alcances del

modelo entre todos los involucrados en su operación.

Los reportes de los agentes locales (entidades / unidades), mostraron que la

estrategia de capacitación en la que se presentó el modelo de forma simultánea a la


4

EsIAN, generó confusiones importantes entre los actores, quienes aún no distinguen con

claridad entre ambas estrategias, lo que en particular afecta las especificidades para el

ámbito urbano del MAS. La ausencia de una estrategia integral de capacitación lleva a los

actores a recurrir a prácticas de comunicación que no necesariamente conllevan a una

transmisión adecuada de la información, lo que se refuerza por la la inexistencia de

mecanismos de seguimiento.

Se requiere un diagnóstico de la infraestructura de comunicaciones, para asegurar

que existan medios para que todos los actores puedan recibir la información, así como el

desarrollo de una estrategia específica de comunicación del MAS, que sea consensuada

con los diferentes proveedores de los servicios, y coordinada con el PDHO, para asegurar

que todos los involucrados, de los tomadores de decisión a los usuarios, reciben una

información consistente.

Un recurso de alto valor para el MAS es el capital humano de los proveedores de

servicios de salud. El personal de salud ha mostrado un importante compromiso con el Fin

del PDHO, por lo que puede convertirse en un factor catalizador para el funcionamiento

adecuado del MAS. Para ello, es necesario que se establezcan espacios que reconozcan

el rol de grupo de actores, y se les permita clarificar sus dudas sobre el modelo, y los

alcances del mismo, de forma tal que se genere un sentimiento de apropiación, que

resulta necesario para el éxito del mismo.


5

2. ANTECEDENTES 2.1. Programa de Desarrollo Humano Oportunidades

El Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa) fue el resultado de una

decisión explícita de buscar transitar de una política social asistencialista, a la de

incentivar la participación de los hogares de menores recursos en la inversión en capital

humano, como un mecanismo para la superación de las causas estructurales de la

pobreza. El objetivo de Progresa se planteó como el rompimiento de la transmisión

intergeneracional de la pobreza, proceso negativo que se asocia con una baja o nula

movilidad socioeconómica de la población de menores recursos.

Tras una fase intensa de planeación, en 1997 inició operaciones Progresa, dirigido

en ese momento a las zonas rurales, en las que se identificaron condiciones de extrema

marginación, y acumulación de rezagos sociales. El diseño del Programa se fundamentó

en la transferencia de recursos monetarios a los hogares, los cuales a su vez debían

comprometerse para recibir estas transferencias al cumplimiento de una serie de

corresponsabilidades enfocadas en fortalecer el capital humano de los niños, que

permitirían alcanzar un adecuado estado de salud y nutrición, y mantener la asistencia a

la escuela hasta el 9no grado.

Diversos estudios (Behrman 1993; Glewwe 1999; Behrman, 1993; Glewwe, 1999;

Alderman, 2000) han resaltado la importancia de la salud y nutrición en los logros

educativos, lo que resalta las sinergias que el Programa se enfocó en crear con la

estrategia adoptada.

En 2002, en el contexto de una nueva administración federal, el Programa fue

revisado, transformado en el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades,

incorporando apoyos educativos hasta el 12vo grado, integrando estrategias adicionales

para promover la educación en los jóvenes (como Jóvenes con Oportunidades), y, un

elemento muy importante para este documento, ampliando la cobertura del Programa

hacia las zonas urbanas.

Debido a que Oportunidades, como Progresa en su momento, se planteó como un

programa de incentivo a la demanda de servicios por parte de los hogares que participan,

se diseñó bajo el supuesto de que estos servicios serían provistos por los respectivos

sectores encargados de los mismos, es decir, Salud y Educación. De esta forma, el

órgano de gobierno de Oportunidades, el Consejo Técnico, incluye la participación de los

diferentes actores con responsabilidad para la ejecución del Programa: la Secretaría de

Hacienda y Crédito Público, entidad responsable de los aspectos financieros; la


6

Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), entidad coordinadora de la política social,

dentro de la cual se inscriben las acciones de Oportunidades; la Secretaría de Educación

Púbica (SEP), responsable de los servicios educativos; y la Secretaría de Salud (SS), por

lo que se refiere a los servicios de salud.

Adicionalmente, en el Comité Técnico, instancia que se encarga de aprobar los

aspectos operativos específicos del Programa también integra al Instituto Mexicano del

Seguro Social, que a través del Programa IMSS-Oportunidades participa como proveedor

de servicios de salud para la población incorporada a Oportunidades; además de

representantes de SEDESOL, la SHCP, la SS y la SEP. …

Este arreglo institucional está orientado a generar sinergias entre los sectores, con

la aportación de alguna parte de la infraestructura y recursos financieros, materiales y

humanos de cada actor para la ejecución de las acciones de Oportunidades, las cuales

para cada sector se componen de la siguiente forma:

- EDUCACIÓN. Se otorgan apoyos monetarios bimestrales para que los niños,

niñas y adolescentes, dentro de los hogares beneficiarios, terminen su formación

básica y media superior. Estos apoyos también contemplan la compra de útiles

escolares y en caso de que los integrantes de las familias beneficiarias hayan

finalizado la educación media superior, existe un apoyo adicional denominado

“Jóvenes con Oportunidades”. En el marco de la corresponsabilidad entre

programa y beneficiarios, la condición establecida para la transferencia de dichos

apoyos es la asistencia y la permanencia de los niños, niñas y adolescentes dentro

de las escuelas. En el último bimestre de 2009, el PDHO registró más de 5

millones de becarios distribuidos de la siguiente manera: 48.7% en nivel primaria,

el 34.6% en nivel secundaria y el 16.7% en educación media superior

(Oportunidades-Indicadores, 2009).

- SALUD. Se asegura la prestación de servicios médicos para todos los integrantes

de las familias beneficiarias, el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud y

la vigilancia nutricional. Estos beneficios están condicionados por la participación

de todos los integrantes de las familias beneficiarias en las actividades de

prevención, promoción y autocuidado de su salud. Es decir, tienen que asistir a

sus citas médicas programadas en las unidades de salud, así como a los talleres

temáticos que se diseñaron como estrategia de comunicación educativa en

materia de prevención y autocuidado. Hasta el último bimestre de 2009 existían

más de 5 millones de familias registradas en las Unidades de Salud, tanto del


7

programa IMSS-Oportunidades como de la Secretaría de Salud (Oportunidades-

Indicadores, 2009).

- NUTRICIÓN. Se les entrega a las familias beneficiarias suplementos nutricionales

para los niños menores de cinco años así como para las mujeres embarazadas y

en periodo de lactancia. Además, se les otorgan apoyos monetarios directos para

contribuir a la calidad, cantidad y diversidad de sus alimentos. Adicionalmente, se

han introducido apoyos adicionales, “Vivir Mejor”, “Energético” y “Compensatorio”,

los cuales se presentaron como una herramienta para permitir a los hogares hacer

frente al aumento en los precios de los productos (alimentos, combustibles y

energía). Las corresponsabilidades asociadas a este componente están basadas

en evaluaciones nutricionales a los niños menores de 5 años considerando

indicadores antropométricos (peso, talla y peso para la talla), así como el uso del

complemento alimenticio. Hasta el último bimestre del 2009, existían registrados

casi un millón y medio de niños y niñas en control nutricional, y más de 600 mil

niños y poco más de 100 mil mujeres embarazadas recibieron el complemento

alimenticio hasta el mismo periodo. Por su parte, para el mismo bimestre el 96.2%

de las familias recibieron apoyo monetario para alimentación y también el 96.2%

de las familias recibieron apoyo para gastos en energético (Oportunidades-

Indicadores, 2009).

Como se señaló, el Programa inició su expansión a zonas urbanas en 2001-2002.

(Cohen, 2008). Este crecimiento del Programa, impulsado de forma importante por la

expansión urbana, se ha reflejado de igual manera en un incremento en los recursos con

los que cuenta Oportunidades, como se muestra en la gráfica 2.1.

Gráfica 2.1. Evolución del gasto federal destinado al Programa de Desarrollo

Humano Oportunidades (millones de pesos)


8

Fuente: Elaboración propia con datos del Anexo Estadístico del Tercer Informe de Gobierno de 2009

Esta expansión del Programa no incluyó una revisión del diseño básico para

considerar las diferencias entre el ámbito rural y el urbano. Está claro que existen

diferencias significativas entre las características contextuales y poblacionales de las

zonas rurales con respecto a las zonas urbanas. Por nombrar algunas, las fuentes de

ingreso son diferentes, la concentración poblacional y acceso a servicios de salud y

educación (aunque limitado) es mayor en las zonas urbanas y las actividades productivas

sumadas a la dinámica familiar, también son diferentes (Banco Mundial, 2005).

Durante los doce años de operación de Oportunidades, se han realizado diversas

evaluaciones para medir sus posibles efectos y resultados. Dentro de los ejes temáticos

considerados en dichas evaluaciones estuvieron los aspectos demográficos; la situación

económica; los indicadores antropométricos, cognitivos y de habilidades; los patrones de

conducta; la dinámica social, comunitaria, familiar y de género, así como las condiciones

de infraestructura (Cruz Carlos, De la Torre Rodolfo et al., 2006).

Las evaluaciones mostraron que el programa no estaba dando resultados

semejantes en ambos contextos; en particular se identificó que los resultados en zonas

urbanas eran limitados con relación a lo observado en zonas rurales, lo que podría estar

relacionado con el contexto diferente. Adicionalmente, los datos del Programa han

mostrado diferencias importantes en la tasa de bajas en ambas zonas, lo que podría

reflejar barreras adicionales a los hogares urbanos para el cumplimiento de las

corresponsabilidades.

9,586.90 12,393.80

17,003.80

22,331.10 25,651.70

29,964.20

33,525.70 36,491.20

41,708.80

47,845.40

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


9

Así, en el año 2009, siete años después de que el programa comenzara a ser

implementado en zonas urbanas, se propuso la necesidad de un modelo que incorporara

mejoras y adecuaciones en todos sus componentes para atender, de manera específica y

focalizada, los problemas de acceso y atención salud de la población urbana. Dicha

propuesta se concretó con el establecimiento del Modelo Alternativo de Gestión y

Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. En su componente de salud se

encuentra el Modelo Alternativo de Salud (MAS) 1.

El objetivo del MAS es “brindar acceso a los servicios de salud que respondan a la

pertinencia de atención y certificación de corresponsabilidades con base en la dinámica

que viven las familias en el medio urbano” (Manual Operativo del Modelo Alternativo de

Salud), lo anterior está basado en los objetivos específicos para el componente de salud

del PDHO2. Este nuevo modelo hace una adecuación con respecto a las

corresponsabilidades que tienen que cumplir los beneficiarios y sus mecanismos de

control. Las Cartillas Nacionales de Salud son la principal herramienta de monitoreo que

tiene el MAS con respecto a los compromisos adquiridos por parte de sus beneficiarios.

Dichas Cartillas están contempladas dentro de la Estrategia de Prevención y Promoción

para una Mejor Salud (Secretaría de Salud - Manual operativo MAS, 2009) en donde se

establece la necesidad de llevar un registro detallado e integral de los beneficiarios en

función de su edad, sexo y eventos de vida.

Por otro lado, la asistencia a los talleres y demás actividades de promoción en

salud cambió de un esquema mensual a un esquema bimestral (Manual Operativo del

Modelo Alternativo de Salud). Finalmente, la prueba piloto del MAS operará de manera

homogénea entre las familias beneficiarias de nueva inscripción y aquellas familias que ya

pertenecían al modelo tradicional de PDHO.

2.2. Factores que motivaron la adaptación de un Modelo Alternativo para la

Atención a la Salud en zonas urbanas

Para el análisis de los factores relacionados con la necesidad de un modelo alternativo

para zonas urbanas, se revisaran tres aspectos. Primero, los resultados de los

1 La Secretaría de Salud presenta la propuesta del MAS el 12 de mayo de 2009 para los componentes de salud y alimentación. Mediante el acuerdo 510/12-05-09, el Comité Técnico aprobó la propuesta presentada por el Sector Salud según se establece en los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en zonas urbanas. 2 El objetivo específico del PDHO con respecto a su componente de salud es: “Asegurar el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud a las familias beneficiarias, con el propósito de impulsar el uso de los servicios de salud preventivos y el autocuidado de la salud y nutrición de todos sus integrantes” (Reglas de Operación PDHO, 2010).


10

componentes de salud y alimentario del PDHO con respecto a los principales datos e

indicadores de salud y alimentación obtenidos de las evaluaciones realizadas al Programa

en zonas urbanas desde 2002. Segundo, los diagnósticos previos al diseño e

implementación del MAS en zonas urbanas, los cuales fueron elaborados por el INSP,

CIESAS y el BID. Asimismo se revisarán los principales factores que podrían explicar la

salida del programa por parte de las familias en zonas urbanas y el limitado incremento en

los indicadores de salud de la población estudiada en las evaluaciones previas.

Finalmente, se explicará en qué consiste la propuesta del BID para enfrentar dicha

situación de deserción y su consistencia con el modelo alternativo que se está

implementando.

2.2.1. Situación del componente salud y alimentario en zonas urbanas

De acuerdo a la evaluación de corto plazo en zonas urbanas, dos años después de la

puesta en marcha del programa en el ámbito urbano, se identificaron resultados positivos

-de forma general- con respecto a la utilización de los servicios y el estado de salud de

los integrantes de las familias beneficiarias. Dichos resultados no fueron conclusivos para

todos los grupos de edad, debido a que el periodo de exposición al Programa aún era

breve. No obstante, estos mismos resultados mostraban un cumplimiento potencial de

corresponsabilidades menor al esperado; un elemento importante con relación a este

punto es que la asistencia a las consultas se ve afectada por condiciones exógenas a la

disponibilidad de servicio de salud dentro de las localidades y otros factores que se

revisarán más adelante.

En el cuadro 2.1 se muestran las acciones de revisión para la salud de los

beneficiarios del PDHO y la frecuencia con que deben de ser realizadas.

Cuadro 2.1. Acciones de salud y frecuencia de atención requerida por Oportunidades GRUPO EDAD FRECUENCIAS DE ASISTENCIA

Niños

Recién nacido Menores de 5 años De 5 a 9 años

Tres revisiones: al nacimiento, 7 y 28 días Catorce revisiones: a los 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 y 60 meses Una revisión cada 6 meses

Adolescentes

De 10 a 19 años

Una revisión cada 6 meses

Mujeres De 20 a 59 años Una revisión cada 6 meses


11

Embarazadas Puerperio

Cinco revisiones de acuerdo a la NOM 007SSA23 1era revisión: en las primeras 12 semanas 2da revisión: entre las 22 y 24 semanas 3era revisión: entre las 27 y l29 semanas 4ta revisión: entre las 33 y 35 semanas 5ta revisión: entre las 38 y 40 semanas Tres revisiones: 7, 28 y 42 días

Hombres

De 20 a 59 años


Mujeres y Hombres

De 60 años y más


Fuente: Oportunidades. Reglas de Operación, 2010.

Con respecto al componente alimentario, os indicadores muestran un aumento en la talla

y en el peso de los niños, así como en la concentración de hemoglobina, en el índice de

masa corporal de las mujeres, una disminución en la prevalencia de anemia, así como

en el consumo de suplementos alimenticios,(Cruz, 2006) la disminución en el consumo

de los suplementos alimenticios podría estar explicada porque los beneficiarios no los

recibieron (Neufeld L., Sotres D. et al. 2005). Cabe señalar que el buen uso del

suplemento alimenticio incrementa el aprovechamiento de los nutrientes, lo cual depende

del modo en que se prepare y de la cantidad que se consuma del mismo. Esto último está

relacionado directamente con la información que se les brinde a los beneficiarios al

respecto.

Los principales resultados del programa en función de los componentes de salud y

alimentación en el ámbito urbano se muestran en el cuadro 2.2.

Cuadro 2.2. Principales resultados en salud y alimentación en zonas urbanas

SALUD RESULTADOS

Consultas médicas

preventivas

Incremento en la asistencia a consultas médicas preventivas: 30% de 6-18

años, 26% de 16-49 y de 25% de 50 o más.

Niño sano El efecto atribuible al Programa en relación con la utilización de los servicios

de salud del niño sano fue de 52%; una consulta más y 7% más de niños

fueron pesados en consulta.

Conocimiento Mejoró el conocimiento por parte de las mujeres de los métodos


12

anticonceptivos.

Días de enfermedad e

incapacidad

El número de días de enfermedad presentó una reducción de 20 por ciento.

Los días de incapacidad se redujeron en 5.7 días para el grupo de 6 a15

años y 6.2 para los individuos de 16 a 49 años, a nivel del hogar.

Pruebas de diabetes Incremento en el porcentaje de beneficiarios que se han realizado la prueba

de diabetes, 10% en el grupo de 19 a 49 años; 17% en el de 50 años o

más.

Hipertensión arterial Incremento en el porcentaje de beneficiarios que se han medido la presión

arterial, 17% en el grupo de 19 a 49 años; 11% para 50 años o más.

ALIMENTACIÓN RESULTADOS

Talla Los niños incorporados a Oportunidades antes de los seis meses de edad

miden en promedio aproximadamente 1 cm más y pesan en promedio 0.5

kg más que los niños no incorporados.

Hemoglobina En niños beneficiarios de 24 a 35 meses (2 a 3 años) se incrementó la

concentración de hemoglobina en 0.3 g/dl.

Índice de Masa Corporal -El promedio de índice de masa corporal (IMC), incluyendo a todas las

mujeres, aumentó 0.7 kg/ m2, más en las mujeres incorporadas al

Programa.

Anemia La prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas en 2004 es

considerablemente menor a la de 2002 (aprox. 30%).

Complementos El consumo de los complementos que entrega Oportunidades está por

debajo de lo esperado, ya que hay evidencia que muestra que los niños no

consumen la cantidad recomendada.

En el grupo de menores beneficiarios que consumen el complemento

Nutrisano se registró un mejor estado de hierro y vitamina A.

Fuente: Elaboración con base en los resultados de la Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades 2001-2006

Los resultados expuestos en el cuadro anterior muestran que existen incrementos

positivos en el corto plazo, aunque limitados. Es importante considerar asimismo un par

de elementos que aunque son importantes para los resultados del programa

independientemente de la localización de los hogares, es posible identificar diferencias

entre zonas urbanas y rurales:

1) La continuidad de las familias dentro del programa;

2) El seguimiento que hagan las familias sobre el cumplimiento de las acciones de

salud para cada integrante tiene como obligación.


13

2.2.2. Diagnósticos previos

La ampliación del PDHO hacia las zonas urbanas en 2002 significó un reto importante

para los actores involucrados en el diseño y la implementación del programa. Surgieron

diversas interrogantes que sirvieron como base para la reflexión tanto gubernamental

como académica y social. Un primer elemento de análisis fueron las diferencias

contextuales que existen entre las zonas rurales y las zonas urbanas. Un segundo punto

de discusión fue la necesidad de diseñar una nueva metodología de focalización de los

hogares urbanos que serían beneficiarios en esta nueva etapa. Finalmente, un tercer

componente de la reflexión, que puede ser tal vez el más importante, fueron los

resultados esperados del programa dentro del medio urbano en función de sus tres

componentes. Cabe mencionar que las evaluaciones realizadas al programa en zonas

rurales generaron conclusiones positivas, lo cual ha convertido al PDHO en un referente,

en cuanto a programas sociales de transferencia condicionada se refiere, para diversos

países(INSP, 2008).

Dentro de las múltiples evaluaciones externas realizadas al PDHO, en el presente

documento revisaremos únicamente cinco que servirán como diagnósticos previos (y

antecedentes) al Modelo Alternativo de Salud (MAS) que se implementa actualmente

como prueba piloto. Cabe mencionar que dichos documentos fueron realizados con base

en el funcionamiento del PDHO en zonas urbanas antes de que se diseñara el MAS.

Estos son:

- - La Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades;

- El Informe compilatorio sobre las evaluaciones de impacto del Programa

Oportunidades de 2001 a 2006;

- Evaluación Específica de la Calidad de los Servicios que Ofrece el Programa de

Desarrollo Humano Oportunidades;

- El análisis antropológico de los hogares beneficiarios en oportunidades realizado

por el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social

(CIESAS)(González de la Rocha, 2006)

- La agenda de ajustes al programa Oportunidades para su implementación en

zonas urbanas realizado por el Banco Interamericano de Desarrollo(BID, 2008)


14

Resultados

Un análisis realizado por el BID, mostró que 43% de las familias que entraron al programa

en zonas urbanas salieron del mismo, porcentaje que es el doble de lo que se ha

observado para los hogares rurales(BID, 2008)

Las evaluaciones externas describen una serie de elementos que pueden servir

como posible explicación al por qué las familias en zonas urbanas han salido del

programa y del por qué no existen incrementos significativos en los indicadores de salud

del beneficiarios citadinos. Dichos elementos serán revisados en función de las siguientes

categorías: aspectos socio demográficas, de servicios (atención en salud), gasto y el

cumplimiento de corresponsabilidades.

a) Aspectos geográficos

Las mayores distancias en las zonas urbanas, y los traslado para actividades laborales

implican que los tiempos de traslado para cualquier actividad son mayores. Para un

programa como Oportunidades que requiere la asistencia regular de los beneficiarios a

citas médicas y talleres de comunicación educativa, la distancia y el tiempo invertido -en

la movilidad dentro de la ciudad-, importan mucho. Por otro lado, los hogares pobres en

las zonas urbanas tienen una mayor dispersión que en las zonas rurales(Gutierrez, 2003).

b) Servicios

A diferencia de las zonas rurales, las zonas urbanas cuentan con un mayor número de

unidades médicas, lo que significa, en teoría, un mayor acceso de los beneficiarios del

programa a servicios de atención en salud. No obstante, existe una saturación de dichos

servicios que está correlacionada con una mayor cantidad de beneficiarios en zonas

urbanas que en zonas rurales (González de la Rocha 2006). Lo anterior impacta en los

tiempos de espera, las citas a los beneficiarios están determinadas por la conveniencia de

los médicos y no de los pacientes; y los talleres de comunicación educativa para el

autocuidado tienen una limitada efectividad (BID 2008a). Al final del día, los servicios

siguen siendo insuficientes; sumado a lo anterior es importante resaltar que la calidad de

dichos servicios de salud es un factor que tiene que ser considerado para el éxito de este

programa. Más cuando se planteó como estrategia para alcanzar sus resultados, la

asistencia constante de los beneficiarios a los servicios de salud.

c) Gasto


15

Los hogares pobres en el medio urbano podrían requerir de un mayor apoyo monetario en

virtud de que sus ingresos son bajos con respecto a la dinámica de consumo que se

genera en las ciudades. (González de la Rocha 2006). Casi la totalidad de los bienes de

consumo que se adquieren en el medio urbano se compran en el mercado. En las zonas

urbanas, a diferencia de las zonas rurales, no existe una dinámica de autoconsumo. Por

otro lado, la dinámica de movilidad en la ciudad también genera gastos que no se

contemplan en el medio rural. Como se mencionó anteriormente, las distancias entre las

viviendas, los centros de trabajo y los servicios de salud son grandes. El gasto que los

individuos realizan en transporte impacta de manera negativa sobre la economía de los

hogares pobres en las zonas urbanas.(González de la Rocha 2006). Dichos recursos

podrían ser utilizados en otros bienes de consumo que resultan más necesarios para las

familias.

d) Corresponsabilidades

El cumplimiento de corresponsabilidades es uno de los elementos más significativos

dentro del PDHO debido a que son el mecanismo que condiciona los apoyos monetarios a

las familias. Este tema ha sido uno de los puntos cruciales en las evaluaciones y las

discusiones del programa. Hay que dejar claro que el cumplimiento de las

corresponsabilidades, por sí sólo, no asegura el éxito ni el cumplimiento de todos los

objetivos del programa, más bien es una estrategia que incide en su buen funcionamiento.

Sin embargo, para los casos en que las mujeres que están registradas como jefas de

familia, muchas veces las corresponsabilidades son incompatibles con sus rutinas

cotidianas. Hay casos documentados (Villagómez Ornelas 2006) sobre madres de familia

que han abandonado sus empleos por el cumplimiento de las corresponsabilidades del

programa. También hay casos documentados en donde las madres tienen que dejar de

realizar sus actividades cotidianas para ir a sacar las citas de sus esposos e hijos o

simplemente le piden a algún conocido de sexo masculino que se presente a las citas

programadas en lugar de su marido (González de la Rocha 2006). Estos datos no son

triviales debido a que nos ofrecen un panorama general sobre cómo los beneficiarios han

internalizado el cumplimiento de las corresponsabilidades y su actuación al enfrentarse a

la encrucijada entre cumplir con ellas para mantenerse en el programa o decidir salirse de

él. Lo anterior podría estar determinado por los costos y beneficios que implica para las

familias urbanas estar dentro de un programa como Oportunidades. Desde una visión


16

económica, si el programa aumenta los costos3 para las familias inscritas en él, los

beneficios4 podrían verse reducidos.

Las características antes mencionadas pueden ser consideradas como posibles

elementos causales a la salida de familias urbanas del programa y el poco incremento de

los indicadores de salud. Sin embargo, el principal problema fue la implementación del

programa en las zonas urbanas sin hacer modificaciones estructurales en su diseño

original planeado para un ámbito rural.

2.2.3. Cumplimiento de corresponsabilidades como posible elemento explicativo

El cumplimiento de las corresponsabilidades podría ser el elemento explicativo más

importante con respecto a la salida de las familias urbanas del padrón activo del PDHO.

En esta sección se presentará una aproximación al costo de oportunidad diferencial entre

hogares urbanos y rurales, a través de dos comparaciones: el porcentaje que representan

las transferencias del Programa del ingreso de los hogares en los dos primeros deciles de

ingreso nacional, tanto para hogares urbanos y rurales; y la comparación del ingreso

laboral promedio para individuos en los dos primeros deciles de ingreso nacional, en

zonas urbanas y rurales.

Estas estimaciones buscan una aproximación a la repuesta a si ¿es igual de

atractivo por las personas que habitan en el ámbito urbano el ingresar al PDHO (en

términos de los apoyos obtenidos en función de las corresponsabilidades adquiridas) que

para las personas que habitan en zonas rurales?

El análisis que se muestra a continuación concluye que para las hogares que

habitan en zonas urbanas no es igual de atractivo ingresar al PDHO que para las

personas que habitan en zonas rurales. Lo anterior debido a que el ingreso promedio

mensual en el ámbito urbano es mayor que en el ámbito rural y los apoyos que otorga el

programa son menos significativos (como porcentaje de transferencia) en términos del

ingreso que reciben las personas en el ámbito urbano.

2.2.3.1. Datos

3 Podemos asumir como costos todo aquel ingreso que una familia deja de percibir por destinar su tiempo a cumplir con todas las actividades que plantea el programa como condición para recibir los apoyos monetarios. 4 Los beneficios están relacionados con un aumento en el capital humano a través de mejorar los niveles de salud, que en teoría impactarán en la escolaridad, alimentación y mejor calidad de vida.


17

Se utilizó la base de datos de la Encuesta de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH)

2008, realizada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y

la información de las Reglas de Operación del PDHO para el 2008 con respecto al monto

de los apoyos otorgados por el programa a las familias que están inscritas dentro del

padrón activo.

2.2.3.2. Metodología

Se estimó el ingreso promedio sin transferencia de los hogares dentro del ámbito urbano y

dentro del ámbito rural para los dos primero deciles de la población. Una vez realizada

dicha estimación se calculó la proporción de integrantes de las familias que se

encontraran dentro de un rango de edad entre los 9 y 18 años. Se estableció un supuesto

con respecto a que dentro de este rango de edad de encuentran los beneficiarios

potenciales del programa de becas educativas del PDHO, en función de su grado escolar

(ej. individuos de 9 años asisten a tercer de primaria, individuos de 10 años asisten a

cuarto de primaria, etc). Este supuesto fue establecido tanto para el ámbito urbano como

para el ámbito rural. Una vez que se realizó la estimación de la proporción de integrantes

del hogar en edad escolar se realizó una diferenciación por sexo. Lo anterior debido a que

el programa de becas está diferenciado por sexo a partir del primer año de secundaria.

Posteriormente se estimó una nueva proporción de integrantes del hogar en edad escolar

pero esta estimación se basó en los individuos que efectivamente asisten a la escuela.

Habiendo establecido la proporción de integrantes del hogar que efectivamente realizan

actividades escolares, dicha proporción fue multiplicada por el monto de las becas

educativas que están establecidas oficialmente según el sexo y el grado escolar de los

beneficiarios. El resultado de esta multiplicación es la estimación del monto real que

reciben los integrantes del hogar en edad escolar a través del programa de becas

educativas.

El monto real de las becas educativas fue sumado a los apoyos económicos que

reciben las familias beneficiaras del PDHO (Vivir Mejor y Energético), para tener un total

de transferencias del programa. En función del ingreso promedio mensual sin

transferencias estimado inicialmente, se calculó el porcentaje de transferencias totales del

programa. Finalmente, como una estimación del costo de oportunidad diferencial, se

estimó el ingreso laboral promedio de los individuos en los deciles I y II, para los ámbitos

rural y urbano. De esta forma, se busca identificar si el costo del tiempo para cumplir con

las corresponsabilidades es mayor para los hogares urbanos


18

2.2.3.3. Resultados

De acuerdo a las estimaciones, las transferencias totales del PDHO sobre el ingreso

promedio de las familias en el ámbito urbano es de 35.88% para el decil I y 17.91% para

el decil II. En el ámbito rural, el porcentaje se incrementa a 57.58% para el primer decil y

a 20.62% para el segundo decil.

El ingreso promedio sin transferencias que percibe una familia urbana en el decil I

es de 960.20 pesos y en el decil II es de 2117.46 pesos. Por su parte, en el ámbito rural,

una familia percibe en promedio un ingreso de 790.90 pesos en el decil I y de 2165.40

pesos en el decil II.

Por lo que se refiere al valor del tiempo de las personas, el ingreso promedio que

perciben en el ámbito urbano es de 655.65 pesos para el decil I y de 1497.78 pesos en el

decil II. En el ámbito rural, el ingreso promedio de un individuo es de 544.94 pesos en el

decil I mientras que en el decil II es de 1282.82 pesos. Es decir, para los individuos en el

decil I, el valor del tiempo en el ámbito urbano es 17 por ciento mayor que el valor del

tiempo (laboral) en el ámbito rural, en tanto que en el decil II el valor del tiempo en el

ámbito urbano es 15 por ciento mayor que en el ámbito rural.

2.2.3.4. Conclusiones

Con base en los resultados anteriores y en términos de costo de oportunidad, estar

inscrito en el programa tiene un mayor costo de oportunidad para las familias que habitan

en zonas urbanas con respecto a las familias que habitan en zonas rurales. El porcentaje

de transferencia, entendido como los apoyos que reciben los beneficiarios por parte del

programa, sobre el ingreso mensual de las familias en zonas urbanas es menor que el

que reciben la familias rurales. Lo anterior está explicado por su ingreso promedio

mensual, sin embargo, las condiciones de vida y los retos económicos que enfrenta una

familia en el ámbito urbano son mayores con respecto al ámbito rural.

Sumado a lo anterior, el ingreso promedio que percibe un individuo en el ámbito

urbano es mayor que el que percibe un individuo en el ámbito rural, lo que implica que

dado el porcentaje de transferencia del programa, resulta menos atractivo para las

personas en las ciudades inscribirse o permanecer en el programa. Es decir, los apoyos

que otorga el PDHO no compensan el ingreso que perciben las personas por destinar su

tiempo a actividades laborales en lugar de dedicarlo a cumplir con las


19

corresponsabilidades. Está claro que el PDHO que no está diseñado para que las familias

mantengan el total de su gasto mensual únicamente con los apoyos que esté les brinda,

sin embargo, llevando el argumento a su límite, la inasistencia laboral, en función del

cumplimiento de corresponsabilidades, le generaría a una familia en zonas urbanas

mayores pérdidas, en términos de ingreso, dentro de su dinámica económica en

comparación con una familia rural. La diferencia en el porcentaje de transferencia entre

ámbito rural y ámbito urbano en más grande en el primer decil. No obstante, en el

segundo decil pese a que la diferencia es menor, en términos de ingreso para personas y

familias con un nivel de desventaja económica importante, dicho monto sí es significativo.

Esta realidad, debería de ser analizada y reflexionada en un sentido más amplio que se

refiere a las dinámicas demográficas y sociales que deberían ser cruzadas no sólo por el

PDHO sino por otras políticas públicas.

Las corresponsabilidades vistas como un candado de certificación de cumplimiento

de obligaciones por parte de las familias generan una disyuntiva, para los individuos –

beneficiarios, al momento de tomar la decisión de integrarse al programa. Las condiciones

de contexto importan, por lo cual deberían de ser analizadas como otro elemento que

influye en la permanencia de las familias dentro del padrón activo en función de qué tanto

están dispuestos los individuos a cumplir con sus corresponsabilidades, en lugar de

dedicar ese tiempo a otras actividades.

2.2.4. Agenda de ajustes

Dentro del escenario socio económico previamente propuesto para este análisis, es

importante reflexionar sobre los puntos que tienen que ponderar las familias a la hora de

enfrentar su participación dentro de un programa de transferencias condicionadas. Al

respecto, el BID propuso una agenda de ajustes para el PDHO con respecto a su

implementación en zonas urbanas. Esta agenda de ajustes se publicó en 2009 y se

constituía de varias propuestas de modificación en cada uno de los componentes. En el

cuadro 2.3 se presentan los principales ajustes propuestos.


20

Cuadro 2.3. Agenda de ajustes propuestos por el BID en 2009

Fuente: Elaboración propia con información publicada en el documento del BID, Fortalecimiento del Programa de

Desarrollo Humano Oportunidades, pp.4-8.

Como se puede observar, las propuestas de modificación son muy generales, no

hay una descripción de los mecanismos que podrían funcionar por ejemplo en términos de

cumplimiento de corresponsabilidades, dadas las condiciones diferenciales analizadas en

los diagnósticos previos para las zonas urbanas. Sin embargo, dicha agenda sienta una

base para la discusión sobre la necesidad de que con base en los resultados de

implementación del programa como se ha venido llevando hasta el momento, era

necesario evaluar y repensar su diseño.

En resumen, los factores que inciden dentro de la implementación de un programa

tienen que ser leídos en dos niveles. Primero, desde el nivel operativo y normativo desde

el cual se diseño y se pretende poner en marcha. Este punto será analizado a profundidad

en los siguientes apartados. Y segundo, desde la perspectiva del beneficiario del

programa en función de su contexto. Las dinámicas sociales, culturales, geográficas,

económicas y demográficas si importan y es necesario ponerlas sobre la mesa de

discusión al momento de planear estrategias de acción para lograr objetivos concretos en

el marco de un programa social. En el siguiente apartado se ofrecerá una revisión del

Diseño del MAS que como se explicó anteriormente fue el modelo que se está

implementando como prueba piloto en dos zonas urbanas. Este modelo contempla

algunas modificaciones al PDHO original para zonas urbanas en función de la información

que se ha revisado hasta el momento.

Becas escolares

•Aumento del monto para jóvenes entre 14-18 años de edad (dos variantes de nuevas estructuras de becas)

•Articulación de los egresados del programa a servicios de intermediación y capacitación laboral

Complementos nutricionales

•Eliminación gradual

•En la fase piloto se propone la compra de suplementos nutricionales (pastillas para mujeres y sprinkles para niños) y complementos alimenticios.

• Implementación de la nueva Estrategia Integral de Atención a la Nutrición

Cumplimiento de corresponsabilidades

•Asignar a la familia beneficiaria de acuerdo a su solicitud

•Ampliar horarios de atención en las unidades de salud

•Fijar citas según las necesidades de la familia

•Otras innovaciones


21

3. DISEÑO DEL MODELO ALTERNATIVO DE SALUD (MAS)

Para observar la implementación y operación de un un modelo, es necesario identificar los

objetivos, los alcances, los componentes o estrategias, los actores, y en general los

procesos, con respecto al marco normativo de referencia. Esto permite establecer los

niveles de intervención de los diferentes actores, las relaciones organizacionales, así

como el contenido necesario para la consecución de los flujos de información.

El presente apartado tiene como objetivo presentar normativamente el diseño del

Modelo Alternativo de Salud, de acuerdo a las condiciones o factores necesarios para la

implementación y operación del mismo, haciendo una conceptualización del modelo, lo

cual precisa una descripción de qué es, qué objetivos se plantea y cómo surge, lo cual se

logra a partir del análisis de los documentos normativos que sustentan tanto su origen,

como su implementación. Posteriormente se presenta un esquema organizacional que dé

cuenta de las facultades de diseño, planeación, operación y supervisión que tienen los

actores involucrados en un programa. Por último, se describen los procesos identificados

para la operación del MAS.

3.1. Conceptualización del MAS

El MAS, enmarcado en el Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa

Oportunidades en Zonas Urbanas, se planteó como una estrategia para impulsar un

cuidado a la salud más preventivo, reduciendo la parte curativa, así como para fortalecer

las acciones para una adecuada nutrición.

Las acciones y servicios del MAS tienen como marco de referencia principal el

Paquete Básico Garantizado. Dichas acciones, de acuerdo al sector salud, están

alineadas con la Estrategia de Prevención y Promoción para una Mejor Salud que se

encuentra establecida en las Cartillas Nacionales de Salud. En conjunto busca afianzar el

compromiso de las familias con respecto al cuidado de su salud llevando a cabo las

acciones preventivas establecidas en la cartilla para cada integrante (SS 2009; CNPSS

2009a)

En el componente de alimentación y nutrición establece fortalecer las acciones con

un programa de capacitación educativa y la entrega de nuevos suplementos alimenticios

para niños de 6 a 59 meses (sin importar su nivel nutricional), mujeres embarazadas y en

lactancia. Para propiciar cambios de actitud con respecto al autocuidado de su salud se

continúa con los talleres comunitarios en los que los beneficiarios deberán tener una

participación activa y cuyos temas fueron diseñados para el contexto urbano. A fin de


22

favorecer el cumplimiento de corresponsabilidades, el MAS plantea mecanismos

alternativos a través del cumplimiento de algunas acciones autorizadas, llamadas

acciones prácticas (Oportunidades 2009; SS 2009)

Las acciones del MAS en general pretenden promover una mejora de las

condiciones de salud fomentando la responsabilidad y la participación de todos los

integrantes de la familia beneficiaria (Oportunidades 2009). Específicamente el MAS se

centra en potenciar los impactos en el desarrollo de capacidades en salud y alimentación

(SS 2009) haciendo énfasis en la superación de una cierta condición, por ejemplo transitar

de la atención de las enfermedades a cuidar la salud para que estas no lleguen, lo cual

tiene que ver con un cambio en el paradigma de la atención a la salud: prevenir en lugar

de remediar. Esta nueva visión sugiere inversión en el presente para evitar mayores

costos en probables tratamientos a futuro.

3.2. Estrategias del MAS

El diseño del MAS incluye tres estrategias para su operación: plan de atención a la salud,

promoción de una mejor nutrición, y fomentar un mejor autocuidado de la salud; las cuales

en su conjunto pretenden otorgar a los beneficiarios los elementos que generen una

cultura de prevención de enfermedades y contribuir a que la población tenga una base

sólida en su salud que le permita desarrollar de mejor manera sus capacidades.

En la estrategia del Plan de Atención a la Salud Familiar se otorgarán a los

integrantes de la familia beneficiaria las trece acciones, ver Cuadro 3.1, contempladas en

el Paquete Básico Garantizado de Salud (PBGS), a través de la utilización de las Cartillas

Nacionales de Salud (Oportunidades 2008; Oportunidades 2009). Con estas acciones se

buscará la detección de enfermedades de manera oportuna para contribuir en la

prevención de las mismas, lo cual está planteado como objetivo del programa.

Las cartillas son consistentes con el esquema de atención de línea de vida, y en

ese sentido hay cinco tipos de cartillas: niñas y niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a

19 años, mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y adultos mayores de 60

años o más. Las cartillas constan de varias secciones, algunas de registro de datos como

son los de identificación, la programación de citas y las acciones recibidas y otras de

consulta como son las tablas de nutrición. (SS 2009)

En el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud se mencionan las

acciones mínimas, por género y grupo de edad, que se programarán en las cartillas y que

están cubiertas por el PBGS (ver Anexo 3). Aunque en los Lineamientos Operativos del


23

Programa del 2009 ya se hacía mención a la “Cartilla de Salud” como base para la

programación de acciones, es en el MAS donde se plantea el uso de las Cartillas

Nacionales de Salud como un elemento primordial en el control de la salud de los

integrantes de la familia y como el instrumento para la certificación de.

En la cartilla se programan las acciones que recibe el beneficiario y estas constan

de dos fases: Acciones preventivas y tratamiento con base en el diagnóstico (SS 2009).

Para la programación de acciones también se utilizará el formato de Registro de

Asistencia a los Servicios de Salud Urbanos (S1-U) y el documento Citas para la Familia,

los cuales complementan a la Cartilla, dado que tienen de forma ampliada un espacio

para la calendarización de las citas, nombre del miembro de la familia y dan constancia de

la asistencia de los mismos.

Cuadro 3.1. Paquete Básico Garantizado de Salud

Saneamiento básico a nivel familiar

Planificación Familiar

Atención prenatal, del parto y puerperio y del recién nacido

Vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil

Inmunizaciones

Manejo de casos de diarrea en el hogar

Tratamiento antiparasitario a las familias

Manejo de infecciones respiratoria agudas

Prevención y control de la tuberculosis pulmonar

Prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus

Prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones

Capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud

Prevención y detección del cáncer cérvico-uterino

Fuente: Elaboración propia con base en Reglas de Operación del PDHO.

La promoción de una mejor nutrición incluida en el MAS se basó en la Estrategia

Integral de Atención a la Nutrición (EsIAN). Con esto, para el MAS se busca incidir en el

estado de nutrición de los menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las mujeres en

lactancia (SS 2009).


24

Además del monitoreo del estado nutricional, dentro de esta estrategia se

entregarán los nuevos suplementos “Vita Niño” y “Vita Vida”. El suplemento “Vita Niño”

será proporcionado a todos los niños de 6 a 59 meses de edad, y “Vita Vida” a las

mujeres embarazadas y en lactancia hasta por un año. Cabe señalar, que en el MAS la

entrega del suplemento no está supeditada a la existencia de algún grado de desnutrición.

Estos suplementos son micronutrimentos en polvo para el caso del “Vita Niño” y en

pastillas para el “Vita Vida”, los cuales tienen un menor contenido de calorías y su

presentación (insaboros, en sprinkles o tabletas) busca una mejor aceptación que los

anteriores suplementos “Nutrisano” y “Nutrivida”(BID 2008; SS 2009b). Los suplementos

deberán de ser consumidos diariamente por los integrantes correspondientes y seguir las

indicaciones para su consumo.

La estrategia de autocuidado de la salud es un complemento a las dos

mencionadas anteriormente, ya que a través de la impartición de los talleres para el

autocuidado de la salud se busca impulsar, con la participación de los usuarios y de la

comunidad, una cultura de prevención y promoción de la salud con el propósito de

privilegiar la atención en el sentido de ser meramente curativa a ser una atención

preventiva.

Los temas de los talleres propuestos para las zonas urbanas fueron adecuados

para enfrentar la dinámica urbana y son los siguientes:

1. Alimentación saludable, uso del suplemento y actividad física durante el embarazo

2. Lactancia materna

3. Lactancia materna, alimentación infantil y uso de suplemento

4. Adolescencia y sexualidad

5. Planificación familiar

6. Cáncer de mama y cérvico-uterino

7. Vacunación

8. Diarrea y uso del suero vida oral

9. Infecciones respiratorias agudas (incluye influenza)

10. Hipertensión arterial y diabetes

11. Prevención de accidentes

12. Prevención de adicciones

13. Infecciones de transmisión sexual

14. Prevención de VIH-SIDA

15. Violencia intrafamiliar


25

Algunos de estos temas dan respuesta a la problemática presentada en el

diagnóstico del BID como son la prevalencia de baja talla y anemia en niños menores y

mujeres en lactancia, así como la alta prevalencia de diabetes e hipertensión (BID, 2008).

No obstante en este nuevo modelo se omiten temas como parto y puerperio y

estimulación temprana que se incluían en el modelo tradicional, a pesar de que los grupos

prioritarios del Programa son los menores de 5 años, las mujeres embarazadas y las

mujeres en lactancia. En la normativa no se especifica el contenido de estos temas ni la

metodología a seguir en su impartición.

En el caso de los talleres para los estudiantes de media superior se tienen diez

temas los cuales deberán de cumplir como parte de sus corresponsabilidades como

becarios y se registrarán en su carnet correspondiente. El contenido de los temas para los

becarios de media superior será responsabilidad del sector salud y a partir del ciclo

escolar 2009-2010 la beca del último mes (julio) se emitirá si el becario asistió a los

talleres de educación para la salud (Oportunidades 2009; SS 2009).

1. Adolescencia y sexualidad

2. Planificación familiar

3. Prevención de accidentes

4. Prevención de adicciones


6. VIH/SIDA

7. Género y salud

8. Violencia intrafamiliar

9. Nutrición

10. Entornos favorables para la salud comunitaria

La frecuencia de los talleres en el MAS es bimestral y deberá de acudir, de

preferencia, el representante de la familia en salud. En el MAS se sugiere que este

representante sea preferentemente un joven mayor de 18 años integrante de la familia el

cual es considerado por el sector salud como un receptor importante de la información

sobre los riesgos y cuidados de la salud (SS 2009).

La programación de los talleres se registrará tanto en el formato S1-U como en el

documento Citas para la Familia. Aunque la cartilla nacional de salud tiene una sección de

Promoción a la Salud, en la información contenida en la normatividad revisada no indica

que los talleres deban de ser registrados en la cartilla.


26

Las estrategias mencionadas anteriormente están relacionadas con el

cumplimiento de las corresponsabilidades, las cuales son una parte fundamental en un

programa social de transferencias condicionadas como lo es el PDHO en donde con la

acumulación de capital humano se pretende romper el ciclo intergeneracional de la

pobreza. Las corresponsabilidades son el requisito indispensable por medio del cual las

familias reciben los apoyos monetarios a cambio de que inviertan en capital humano como

es el enviar a los hijos a la escuela o asistir a las unidades de salud. (Rawlings Laura B.

and Rubio Gloria M., 2003).

Las corresponsabilidades que deben de cumplir los beneficiarios con respecto al

componente de salud del Programa son:

• Si la familia es de nueva incorporación, deberá acudir a la unidad de salud

asignada para registrarse. En el caso de las familias que se encontraban en el

modelo tradicional, recibirán notificación por parte de la Coordinación Nacional

del PDHO y su registro en el MAS quedará asentado en el bimestre en el cual

le sean programadas las nuevas acciones en la unidad de salud.

• Cumplir con las acciones preventivas programadas por el personal de salud

en las Cartillas Nacionales de Salud, cuya frecuencia dependerá de la edad,

género y evento de vida de cada integrante de la familia.

• El representante de la familia en salud, será quien preferentemente deberá de

participar en las acciones de comunicación educativa para el autocuidado de

la salud, las cuales se llevan a cabo bimestralmente.

• Cabe señalar que si se realizan acciones prácticas adicionales se podrá

certificar el cumplimiento de la corresponsabilidad del taller para el

autocuidado de la salud del siguiente bimestre. (Ver Anexo 4)

• Para poder certificar el cumplimiento de acciones, el representante de la

familia presentará semestralmente las Cartillas Nacionales de Salud, de todos

los integrantes de la familia, al personal de la unidad de salud quién verificará

el cumplimiento de las acciones programadas así como realizará la

programación de las acciones del siguiente semestre.

Para el control de las corresponsabilidades se registrará bimestralmente el

incumplimiento a los servicios de salud de cada uno de los meses del bimestre en el

formato S2, tomando como base la información registrada en el formato S1-U y en las


27

Cartillas Nacionales de Salud. En caso de cumplimiento de alguna acción práctica,

corresponde registrar el folio del integrante que la realizó y la fecha en el formato SI-U.

Según las instrucciones del mismo formato, una acción práctica se contabiliza como una

asistencia a los talleres de autocuidado y será válida para el bimestre siguiente a su

realización. Sin embargo dentro de este formato tanto el bimestre mayo – junio como

noviembre – diciembre vienen cancelados, por tanto no permiten anotar los

requerimientos (de folio y fecha) conforme a lo estipulado, por lo que no hay forma de

comprobar que se llevaron a cabo dichas acciones y la correspondiente certificación de

las corresponsabilidades.

Una estrategia complementaria del MAS, es la afiliación al Seguro Popular de la

población beneficiaria (Oportunidades - Lineamientos urbanos 2010, 2009). Los servicios

del Seguro Popular son consultas médicas, consultas de especialidad, cirugía, atención

hospitalaria, medicamentos, estudios de laboratorio y de gabinete incluidos en el Catálogo

Universal de Servicios de Salud (CAUSES)(CNPSS 2009c). Estos servicios ofrecidos por

el Seguro Popular complementan las acciones de las Cartillas Nacionales de Salud

cubiertas en el PBGS que se otorgan en el MAS con el fin de que las familias beneficiarias

no se encuentren desprotegidas tanto en su salud como en su patrimonio. En el MAS se

propone la coordinación interinstitucional entre las Secretarías de Desarrollo Social y

Salud, quien a través de la CNPSS afiliará a las familias beneficiarias que no cuenten con

seguridad social. La meta de afiliación al Seguro Popular la fija la CNPSS en forma

concertada con las entidades federativas y está orientada principalmente a los niños que

hayan nacido después del 1° de diciembre de 2006 y a las mujeres embarazadas. La

meta propuesta para el 2009 sobre la afiliación de la población beneficiaria del PDHO al

Seguro Popular fue de cerca de 3 millones de familias(CNPSS 2009a).

Para finales del 2009 la CNPSS reporta poco más de tres millones de familias

beneficiarias del PDHO que han sido afiliadas al Seguro Popular, ver Anexo 5, lo que

representa un 58.7% del total del padrón activo del Programa. Es importante notar que no

se reportan afiliados del Distrito Federal y que junto con los estados de Durango y Oaxaca

presentan los porcentajes más bajos de afiliación, menos del 45% de las familias

beneficiarias. Los estados con mayor porcentaje de afiliación son Nuevo León, Morelos y

Jalisco, con porcentajes superiores al 86%.

En resumen, la propuesta del MAS es avanzar en dentro de los servicios de salud

en acciones encaminadas a la prevención. Dichas acciones se encuentran contempladas

en el Paquete Básico, se refuerzan en los talleres de autocuidado y se les lleva un


28

seguimiento mediante la Cartilla Nacional de Salud. Con la conjunción de todos estos

elementos se busca fomentar y propiciar la participación comprometida y responsable de

todos los integrantes de la familia para preservar una condición de vida saludable.


29

3.3. Normatividad

El presente apartado tiene el objetivo de analizar los documentos normativos que

sustentan la implementación del MAS. La revisión de dichos documentos se realizará en

función de las instituciones participantes y el nivel de gobierno dentro del cual operan.

Primero, se presentarán los documentos normativos que sustentan el Programa de

Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) y específicamente el MAS. Posteriormente se

revisarán los documentos que sustentan la implementación del programa a nivel federal, a

nivel estatal, a nivel municipal y a nivel de localidad. Finalmente, se presentará una

reflexión con respecto a la información obtenida a manera de conclusión con el fin de

exponer las posibles lagunas normativas que pudieran existir y cómo estas podrían incidir

de manera negativa sobre la operación del modelo. Es necesario conocer si la

información con la que cuentan los operadores del MAS es suficiente para contribuir en el

cumplimiento de los objetivos del MAS.

El MAS se encuentra inserto dentro del marco normativo del PDHO que está

sustentado por el Decreto mediante el cual se creó la Coordinación Nacional del

Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa) como órgano desconcentrado

de SEDESOL. La operación y seguimiento del PDHO se basan en los lineamientos

definidos por el Consejo Técnico y las Reglas de Operación que son formuladas por el

Coordinador Nacional del PDHO y aprobadas por el Comité Técnico.

Son dos los documentos normativos en donde se contempla al MAS:

3.3.1. Los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención

al Programa Oportunidades en Zonas Urbanas: Este documento fue

elaborado por la CNPDHO y presentado ante el Comité Técnico de

Oportunidades a nivel nacional para su aprobación. Dentro de los lineamientos

se establecen los objetivos del modelo, su justificación, la especificación de los

componentes de educación, salud y alimentación, así como la información

general que debe de ser utilizada como insumo para la operación del modelo

dentro de las zonas urbanas, además de las diferencias y modificaciones con

respecto al modelo de atención tradicional.


30

3.3.2. El Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud:

Este documento fue presentado por el Sector Salud para la operación del

modelo. Dentro de él se establecen los elementos generales que componen al

MAS, y las principales diferencias entre el modelo alternativo y el modelo de

atención tradicional.

En el cuadro 3.2 se presenta la normatividad y la documentación aplicable tanto al PDHO

como al MAS.

Cuadro 3.2. Sustento Normativo del PDHO y del MAS Programa Marco Normativo Características

Decreto por el que se reforma el diverso por el que

se crea la Coordinación Nacional del Programa de

Educación, Salud y Alimentación como órgano

desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social,

8 de agosto de 1997.

Concepción de la Coordinación Nacional del PDHO, se

enuncian las atribuciones de la Coordinación, así como la

conformación y responsabilidades de un Consejo y Comité

Técnico.

PDHO

Reglas de Operación del Programa de Desarrollo

Humano Oportunidades 2009, Diario Oficial de la

Federación, Sexta Sección, Lunes 29 de diciembre de

2008.


Humano Oportunidades 2010, 29 de diciembre de

2009

Objetivos, lineamientos, características de los apoyos del

programa, derechos, obligaciones y corresponsabilidades,

actores participantes, operación, presupuesto e

instrumentos de seguimiento.

Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo

Humano Oportunidades, 2009.

Se mencionan los procedimientos de carácter normativo

para la operación del programa; los objetivos; las

características de los apoyos que brinda el programa; los

derechos, obligaciones y corresponsabilidades que tienen

los beneficiarios; los actores participantes; el presupuesto

y el seguimiento del mismo. En este documento se indica

que los beneficiarios serán las familias identificadas

preferentemente en zonas rurales y/o zonas con mayor

número de familias en condición de pobreza extrema.

MAS

Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud.

Oportunidades Urbano, Secretaría de Salud,

Comisión Nacional de Protección Social en Salud,

2009.

Justificación de las necesidad de proponer un nuevo

modelo que se adecue al estilo de vida de las familias que

habitan en zonas urbanas, con el fin de flexibilizar el

cumplimiento de corresponsabilidades. Se incluye un

apartado que contiene la explicación del MAS y las


31

principales innovaciones del modelo.

Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y

Atención al Programa Oportunidades en Zonas

Urbanas. Documento aprobado en la 50° Sesión

Ordinaria del Comité Técnico de la Coordinación del

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades del

13 de agosto de 2009.

Concepción del modelo, objetivos generales,

características de los apoyos que brinda el programa. Si

bien estos puntos se refieren al Programa Oportunidades

Urbano, algunos de ellos hacen referencia al MAS.

Fuente: Elaboración propia con base en información normativa contenida en el cuadro.

Dentro del PDHO participan la SHCP, SS, SEP, SEDESOL, IMSS y la

Coordinación Nacional del Programa. El nivel de gobierno dentro del cual intervienen cada

una de estas instituciones y las agencias que dependen de ellas, están establecidas

dentro de los documentos normativos que regulan el entramado interinstitucional dentro

del modelo.

Cuadro 3.3. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel federal Organismo Marco Normativo Características

SE

DE

SO

L

Manual de Organización Específico de la

Coordinación Nacional de Programa de Desarrollo

Humano Oportunidades, 10 de enero de 2008.

Organización interna, organigramas y atribuciones de la

Coordinación Nacional, de sus Direcciones, Subdirecciones,

Jefaturas, así como de las Coordinaciones Estatales.

Coordinación

del PDHO

Decreto por el cual se reforma el diverso por el cual



desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo

Social, 8 de agosto de 1997.

Descripción de los integrantes y atribuciones de la Coordinación

Nacional.



2009.

Responsabilidades e intervención de la Coordinación en

acciones específicas dentro de la operación del programa. Se

especifican los organismos de apoyo.


Humano Oportunidades 2009.


acciones específicas dentro de la operación del programa a

través de las Coordinaciones Estatales.

Consejo

Técnico






Descripción de la integración y de las atribuciones del Consejo

Técnico.



Comité

Técnico



2009.


acciones específicas dentro de la operación del programa. Se

especifican los organismos de apoyo.


32






Definición, integración y facultades del Comité.



En este documento, el Comité aparece como el organismo que

aprobó los lineamientos del programa.

SS

Comisión

Nacional de

Protección

Social en

Salud

(CNPSS)

. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de

Protección Social en Salud, 27 de febrero de 2005.

Organización y atribuciones de la CNPSS con sus respectivas

Direcciones incluida la Dirección General de Programa

Oportunidades. Se establecen los criterios técnicos y

administrativos para la programación y distribución de los

recursos presupuestales para la operación y desarrollo del

sistema con relación al PDHO en sus componentes de salud y

alimentación

Manual de Organización Específico de la Comisión

Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS),

Secretaría de Salud

Atribuciones, estructura orgánica y descripción de las unidades

administrativas que conforman la CNPSS.

IMS

S

Programa

IMSS-

Oportunidade

s

Reglas de Operación del Programa IMSS-

Oportunidades para el ejercicio fiscal 2010.

Descripción del programa y sui Modelo de Atención Integral para

la Salud (MAIS); lineamientos generales; población objetivo,

instancias ejecutoras y niveles de conducción del programa. Se

describe cual es la mecánica de operación incluyendo al

componente de salud del PDHO.

Manual de Organización del Programa IMSS-

Oportunidades, 2008.

Se ilustra el organigrama con las responsabilidades y

atribuciones de sus coordinaciones derivadas.

Manual de Organización de la Dirección de

Prestaciones Médicas, 2009.

Se ilustra el organigrama con las atribuciones de la Dirección de

Prestaciones Médicas, sus coordinaciones, divisiones y

unidades de la cual se deriva la Unidad del Programa IMSS-

Oportunidades.

Reglamento de Organización Interna del Instituto

Mexicano del Seguro Social, 2008.

Estructura organizacional del IMSS; objetivo general;

descripción de los órganos normativos, colegiados y operativos

dentro de los cuales se encuentra la Dirección de Prestaciones

Médicas.


Los documentos muestran falta de especificidad y claridad sobre las atribuciones y

responsabilidades que le corresponden cumplir a cada uno de los operadores

participantes a nivel federal. Es decir, las responsabilidades están definidas de manera

general, sin detallar a quién corresponden cada acción Dentro de la redacción de los

documentos se utilizan en general verbos como coordinar, verificar, coadyuvar, promover

o proponer, pero no se enfatizan las atribuciones operativas que debería de tener cada

institución participante dentro de la dinámica de planeación, coordinación, promoción,

revisión, etc. Aunque esto puede entenderse en el contexto de un programa que se

realiza con la coordinación de los sectores, puede ser motivo de inmovilidad o de

espacios desocupados para las acciones del programa.

Por ejemplo, las Reglas de Operación del PDHO establecen que la CNPDHO tiene

dentro de sus funciones “Contribuir a la vinculación de acciones educativas, de salud y


33

alimentación con programas de desarrollo regional”, sin embargo dentro de esta función

no se establece a través de qué mecanismos se vinculará, qué estrategias y acciones de

comunicación implementará y cuáles serán sus brazos operativos. En el mismo

documento (ROP,2010) se establece que una de las funciones de la CNPSS es “Dar

seguimiento a la instrumentación de las políticas y acciones operativas de los programas

sociales que le han sido encomendados”. Dicha atribución no específica cuales serán las

herramientas de control, seguimiento y monitoreo; tampoco se establece que otras

instituciones participarán dentro de dicha tarea; no se especifica cuáles serán los

mecanismos utilizados para evaluar la instrumentación de políticas; en resumen, dichas

lagunas dejan un margen de ambigüedad sobre las obligaciones que tienen los

participantes para con la operación del PDHO.

Finalmente, con respecto a los diferentes actores que participan en la operación del

PDHO, es el Programa IMSS- Oportunidades el que cuenta con una mejor definición

normativa de su participación y vinculación con las demás agencias. En las Reglas de

Operación del Programa IMSS-Oportunidades se definen las atribuciones de su unidad

coordinadora a nivel federal con respecto a la operación de dicha institución dentro del

PDHO.

La documentación normativa del Programa IMSS-Oportunidades no es específica

para el MAS, y no se hace una mención particular de este. Para el IMSS-Oportunidades

es en general el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) la estrategia de atención

para los beneficiarios del PDHO, independientemente de su ubicación.

Nivel estatal

El PDHO cuenta con Delegaciones Estatales, y un Comité Técnico por entidad federativa;

la CNPSS participa a través de los Servicios Estatales de Salud, y el Programa IMSS-

Oportunidades cuenta con Delegaciones del IMSS.

Las Delegaciones del IMSS se apoyan en los EGAS y EMS (ROP Programa IMSS

-Oportunidades). Cada agencia a nivel estatal se coordina o depende de su respectiva

institución (Secretarías, Coordinaciones y Unidades) a nivel federal. Este vínculo está

establecido en el Manual de Organización Específico de la CNPDHO para el caso de las

agencias dependientes de SEDESOL y la SS; para el caso del Programa IMSS –

Oportunidades el vínculo entre nivel federal y nivel estatal se establece en las Reglas de

Operación del Programa IMSS – Oportunidades.


34

Las Delegaciones Estatales son la representación de la CNPDHO en las entidades

federativas, y su principal atribución es la coordinación y monitoreo del programa en

función del trabajo que realizan los Centros de Atención y Registro (CAR´s) y los Comités

de Promoción Comunitaria en el nivel municipal y en el nivel de localidad,

respectivamente. Sin embargo, las acciones o tareas específicas que deben de

desarrollar dichas Coordinaciones Estatales están señaladas de manera escueta. Los

documentos normativos no contienen la información necesaria para realizar un

seguimiento operativo del modelo dentro de las entidades federativas.

En el caso de los Servicios Estatales de Salud, estos se sustentan en los

reglamentos y normatividades específicas de las entidades federativas. Existen

Reglamentos Estatales de Salud, Leyes Estatales de Salud, Lineamientos Estatales de

Salud, es decir, no hay una homogenización a nivel de entidad federativa para los

documentos normativos con respecto a los servicios que brinda la SS. Como se puede

revisar en el Cuadro # se analizaron las herramientas normativas de algunas entidades

federativas en función de las atribuciones y responsabilidades que difieren según el tipo

de documento.

La Delegaciones Estatales del IMSS tienen definidas de forma más clara su

participación dentro del PDHO a través de los EGAS. No se establecen claramente los

mecanismos de supervisión, no se describen las herramientas de planeación de

estrategias y acciones para la implementación del MAIS en los municipios, no se definen

con claridad los mecanismos a través de los cuales se consensan las decisiones que

impactan directamente al PDHO. Estos documentos se centran principalmente en la

distribución de las delegaciones en el territorio nacional, sus principales facultades, sus

integrantes, las funciones de los delegados y las principales responsabilidades con

respecto a la gestión y la supervisión de los EGAS. No obstante, en comparación con la

CNPSS y la CNPDHO, el Programa IMSS-Oportunidades hace una definición un poco

más específica con respecto a su vinculación normativa dentro de todos los niveles de

gobierno; lo anterior podría estar explicado por su estructura organizacional vertical que

contribuye a la transferencia y monitoreo de la operación desde el nivel federal hacía las

entidades federativas, los municipios y las localidades.


35

Cuadro 3.4. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel estatal Organismo Marco Normativo Características

CN

PD

HO

Delegación

Estatal

Manual de Organización Específico de

la Coordinación Nacional del Programa

de Desarrollo Humano Oportunidades,

10 de enero de 2008.

Estructura de las Coordinaciones por entidad federativa y funciones de

cada una de sus subdirecciones.

Lineamientos Operativos del Programa


2009.

Intervención de las Coordinaciones Estatales y sus responsabilidades

con respecto a las acciones específicas de representación del a

Coordinación Nacional del PDHO.

Comité Técnico

Estatal

Guía de Operación de los Comités

Técnicos Estatales, 2008.

Objetivos e integración de los Comités; funciones principales y

descripción de sus sesiones.

Reglamento Interno para el

funcionamiento de los Comités

Técnicos Estatales.

Identidad de los Comités; descripción de sus atribuciones así como de

sus integrantes y funciones

CN

PS

S Servicios

Estatales de

Salud

Reglamento Interno del Instituto

Nacional de Salud del Estado de

México, 2005.

Descripción de la integración del ISEM y atribuciones de las unidades

administrativas que lo componen.

Manual de Organización de la

Secretaría de Salud del Estado de

México, 2005.

Estructura orgánica y descripción de las atribuciones de cada una de

las unidades administrativas que lo componen.

Manual de Organización Específico de

la Secretaría de Salud de Veracruz.

Extracto del Manual de Organización de la SSAVER que describe las

funciones de la Unidad de Protección Social en Salud.

Régimen Estatal de Protección Social

en Salud, Servicios de Salud de

Nayarit, 2008.

Presentación que se refiere al número de beneficiarios de cada uno de

los programas que sigue el Régimen de Salud. En este se específica al

Régimen como unidad administrativa.

Organigrama del Instituto de Salud del

Estado de México. Portal de

transparencia del Estado de México.

Estructura orgánica del ISEM.

Organigrama de los Servicios de Salud

del Estado de Puebla. Portal de

transparencia del Estado de Puebla.

Estructura orgánica de los SSEP.

Op

ort

un

ida

de

s Delegaciones

Estatales del

Programa

IMSS-

Oportunidades

Reglas de Operación del Programa

IMSS-Oportunidades para el ejercicio

fiscal 2010

Responsabilidades de las delegaciones, su distribución a nivel nacional

y las atribuciones con las que cuentan los Jefes Delegacionales de

Prestaciones Médicas.

IMS

S -

Régimen de Organización Interna del

Instituto Mexicano del Seguro Social,

2008.

Responsabilidades y atribuciones de las delegaciones, integrantes y

funciones de los delegados.

Equipos de

Gestión,

Asesoría y

Seguimiento

(EGAS)



fiscal 2010

Integrantes y atribuciones

Equipos

Multidisciplinar

ios de

Supervisión

(EMS)



fiscal 2010




36

La documentación normativa que se refiere a los Regímenes Estatales de

Protección Social en Salud (REPSS) indica que éstos se encuentran dentro de la

estructura organizacional de los Servicios Estatales de Salud. Lo anterior está definido en

los Manuales de Organización y estructura orgánica

Por otro lado, los Regímenes de Protección Social en Salud (REPSS) están

definidos, en algunos documentos, como herramientas normativas para llevar a cabo las

acciones de protección social en salud que proveen las entidades federativas y los

organismos que planean, operan, supervisan y evalúan los servicios (CNPSS, 2009). Sin

embargo, en algunos casos los REPSS son definidos como unidades administrativas

responsables de la administración de recursos y supervisión de prestadores de servicios

(Servicios de Salud de Veracruz Manual Específico 2004) (Nayarit 2008). Es decir, existe

una laguna normativa con respecto a la definición homogénea de los REPSS y sus

atribuciones dentro de los Servicios Estatales de Salud en las distintas entidades

federativas previamente expuestas a manera de ejemplo.

A nivel regional o local, hay tres instancias que tienen participación en la operación

del MAS. El papel que desarrollan estas agencias es fundamental en la coordinación de

las acciones de atención en salud para los beneficiarios. En el caso de los CAR´s son el

actor que provee de insumos informativos al programa en función de las demandas de los

usuarios. Las Jurisdicciones Sanitarias establecen las competencias de los servicios de

salud en función de su ubicación, distribución y composición geográfica a nivel municipal.

Los Equipos Zonales de Supervisión de Unidades Médicas Urbanas son el brazo

operativo del Programa IMSS- Oportunidades para la atención médica de los beneficiarios

del PDHO. Sin embargo, el problema central con respecto a la documentación normativa

dentro de este nivel gubernamental son las lagunas existentes en materia de vinculación

institucional entre los tres organismos. En ningún documento se establecen mecanismos

de comunicación que integren la operación integral del PDHO dentro del nivel municipal.

Esto es importante porque en teoría el municipio es el escenario de mayor proximidad con

la población. En el cuadro 3.5 se muestra el marco normativo de las instituciones

participantes en el MAS a nivel municipal.


37

Cuadro 3.5. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel municipal

Organismo Marco Normativo Características

CN

PD

HO

Centro de

Atención y

Registro

(CAR´s)

Reglas de Operación del Programa de

Desarrollo Humano Oportunidades 2010,

29 de diciembre de 2009.

Se define de manera general la función de los CAR´s.

CN

PS

S

Jurisdicciones

Sanitarias

Manual de Organización por tipo de

Jurisdicción Sanitaria, 2008.

Atribuciones y estructura orgánica de las Jurisdicciones Sanitarias

de la cual se desprende el área de Protección Social en Salud

que funciona como vínculo directo con el PDHO.

IMS

S-O

po

rtu

nid

ad

es

Equipos

Zonales de

Supervisión

de Unidades

Médicas

Urbanas



fiscal 2010



Los Centros de Atención y Registro (CARs) son unidades de atención que se

encuentran en zonas estratégicamente definidas por la CNPDHO, con una función

operativa brevemente descrita en las Reglas de Operación del Programa; no obstante, no

se definen sus objetivos, su composición y sus atribuciones, más allá de los aspectos en

los que se mencionan con el canal de comunicación entre la población y el programa. No

existe una definición de distribución estratégica de forma normativa, y son las

Delegaciones Estatales las que a partir de la experiencia e información sobre el padrón en

la entidad, definen la ubicación de los mismos. Se establece que los CAR recolectan

información, pero no los mecanismos para esta actividad, que debería estar establecido

claramente dentro de la documentación revisada para evitar ambigüedades Es importante

recordar que el análisis hasta este momento se ha venido desarrollando se sustenta en la

revisión de documentación normativa oficial; por lo tanto, toda información no oficial sobre

el funcionamiento de los CAR (en el caso de que exista) no está siendo contemplada

dentro del presente estudio.

Finalmente, en cada localidad los documentos normativos que regulan la

participación y obligaciones de las instituciones participantes se muestran en el cuadro

3.6. Es dentro de este nivel en donde se encuentra el primer vínculo de comunicación

entre los beneficiarios y las instituciones participantes en el programa.


38

Cuadro 3.6. Marco Normativo de organismos que intervienen en el MAS a nivel de localidad Organismo Marco Normativo Características

CN

PD

HO

Modelo de

Atención

Personalizada de

Oportunidades

(MAPO)

Manual Operativo del Modelo Alternativo

de Salud, 2009.

Únicamente se enuncia el concepto de los MAPO, no hay una

especificación clara sobre sus atribuciones y responsabilidades.

Lineamientos Operativos del Programa


2009.

Comités de

Promoción

Comunitaria

Reglas de Operación del Programa de

Desarrollo Humano Oportunidades 2010,

29 de diciembre de 2009.

Integración, funciones y vinculación.

CN

PS

S

Unidades de Salud Manual de Organización por tipo de

Centro de Salud, 2008.

Objetivos, atribuciones y estructura orgánica de los Centros de

Salud. Descripción de los puestos y las principales funciones de

los operadores.

IMS

S-O

po

rtu

nid

ad

es

Unidades Médicas

Urbanas (UMU´s)



fiscal 2010.

Se describen las funciones operativas para el otorgamiento del

Paquete Básico Garantizado de Salud, además de sus

componentes.

Equipos

Itinerantes de

Salud

Se describen las funciones operativas para el otorgamiento del

Paquete Básico Garantizado de Salud, además de sus

componentes.

Voluntarios de

Salud

Se describe su integración y sus principales funciones.


El Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO) únicamente es

mencionado dentro de la normatividad aplicable al MAS. En dicho modelo, el MAPO

apoya como espacio de comunicación y vinculación entre los beneficiarios y el PDHO. Su

conformación, objetivos y funciones no se describen en ninguno de los documentos

normativos revisados.

Por su parte, las unidades de salud del sector salud, las unidades médicas

urbanas (UMU) y los equipos itinerantes de salud del Programa IMSS-Oportunidades

tienen definida su participación dentro de su respectiva normatividad, brindando atención

a los beneficiarios del PDHO. Pese a que en ningún documento del Programa IMSS –

Oportunidades se menciona al MAS, sí se incorporan algunos elementos del mismo como

los talleres y la promoción de la salud focalizada a través de los Voluntarios de Salud. No


39

obstante, lo anterior no subsana la carencia de vinculación entre el MAS y el Programa

IMSS – Oportunidades en el nivel local.

En la operación del PDHO y del MAS se utilizan recursos que también cuentan con

un marco normativo. Estos se clasifican en recursos financieros, físicos y humanos. Los

documentos aplicables en este sentido se muestran en el cuadro 3.7.

Cuadro 3.7. Marco Normativo de recursos empleados en el MAS Tipo Marco Normativo Características

Fin

an

cie

ros

Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio

fiscal 2009. Diario Oficial de la Federación. 28 de noviembre

de 2008.

Ejercicio, control y evaluación del gasto público federal para el

2009. Los siguientes artículos son de interés para el MAS: 3

inciso XIX, referente a la distribución del gasto; 31, cobertura de

atención; 39, operación del Sistema de Protección Social en

Salud; anexo 8 Programa de Desarrollo Rural Sustentable, y

anexo 19, presupuesto del Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades.

Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio

fiscal 2010. Diario Oficial de la Federación. 7 de diciembre de

2010.

Ejercicio, control y evaluación del gasto público federal para el

2009. Los siguientes artículos son de interés para el MAS: 3

inciso XIX, referente a la distribución del gasto; 32, cobertura de

atención; 40, operación del Sistema de Protección Social en

Salud; anexo 8 Programa de Desarrollo Rural Sustentable;

anexo 19, presupuesto del Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades, y anexo 38, reasignaciones a Desarrollo Social.

Informe de resultados, CNPSS, 2009. Informe de los resultados de la CNPSS obtenidos en el ejercicio

2009, en el cual se indica el presupuesto para los componentes

de salud y alimentación del PDHO.

Fís

ico

s

Cartillas Nacionales de Salud. Secretaría de Salud. 2008. Cartillas Nacionales de Salud para niños, adolescentes, adultos

mayores, hombres y mujeres en las cuales se muestran los

apartados para el monitoreo del estado de salud, así como la

programación de citas médicas y acciones de salud. Los

apartados de las cartillas varían en función de la edad y sexo de

los beneficiarios.

Guía técnica para la Cartilla Nacional de Salud. Secretaría de

Salud. 2008.

Guías para cada una de las cartillas en las cuales se describen

los objetivos y características de cada uno de los apartados.

Nuevo suplemento para niños de 6 a 59 meses del Programa

de Desarrollo Humano Oportunidades (folleto para madres).

Secretaría de Salud- PDHO. 2009.

Descripción breve del Vita Niño y su preparación.

Lámina con información sobre los suplementos alimenticios

para las zonas urbanas y para las zonas rurales. Secretaría

de Salud-PDHO.2009.

Descripción breve del Vita Vida , Vita Niño y Nutricrece asi como

del método de preparación.

Entrega de suplemento alimenticio. PDHO. 2006. Manual de procedimientos para la entrega de los suplementos

alimenticios en el cual se describen las actividades y

responsables de cada acción.

Manual para el subministro y control del suplemento

alimenticio. PDHO.2007.

Descripción de los suplementos para el modelo de atención

tradicional, las estrategias de operación en la programación de

distribución y control de inventarios de los suplementos

alimenticios,


40

Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud.

Secretaría de Salud. 2009.

En distintos apartados del manual, particularmente en el

referente a las corresponsabilidades se menciona el uso de los

siguientes formatos: S1U, citas para la familia, Cartilla Nacional

de Salud, CIC-SS-18-P y S2. Además se muestran imágenes de

dichos formatos en los anexos, a excepción del formato S2.

Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades.2010.

En distintos apartados del manual, particularmente en el

referente a las corresponsabilidades se menciona el uso de los

siguientes formatos: S1U, S1-CRUSU citas para la familia,

Cartilla Nacional de Salud, CIC-SS-18-P y S2.

Trípticos del Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades. Información básica para las familias para los

componentes de salud y alimentación.

Este tríptico contiene los beneficios que otorga el MAS, las

personas a las cuales van dirigidos los suplementos, la

importancia de los talleres de autocuidado así como de las

acciones prácticas de salud que cubren la asistencia al taller de

autocuidado del siguiente bimestre. Finalmente, se explica el

funcionamiento de las corresponsabilidades.

Hu

ma

no

s

Modelo de Unidades Médicas. Modelo integrador de Atención

a las Salud (MAIS).

Características de la estructura física de las Unidades de Salud y

una breve descripción de los Núcleos Básicos.


En cuanto a la aplicación de los recursos financieros, se sigue la normatividad

establecida para los recursos públicos federales, de acuerdo a las las disposiciones

establecidas en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF), en la Ley de

Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria y su reglamento, así como en los

lineamientos que establecen la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y la Secretaría

de la Función Pública.

Cada una de las dependencias participantes es responsable de los registros y

controles necesarios para su correcta aplicación (Oportunidades 2008). Las cifras

asignadas al PDHO se pueden observar en el PEF 2010. Sin embargo, el presupuesto no

permite distinguir los montos de acuerdo al esquema de atención o modelo en particular.

El Manual Operativo del MAS plantea un ajuste en la cuota de la cápita, pero no se

establece la fórmula empleada para el monto que se estimó. Tomando como referencia el

Acta correspondiente a la cuadragésima séptima sesión ordinaria del Comité Técnico de

la Coordinación Nacional se encuentra la aprobación de una cápita de hasta $1,461.68, la

cual se justifica por innovaciones y ajustes básicos en el componente de salud, por

ejemplo la adquisición de equipos para la medición de la anemia.

En el caso de los recursos físicos que son usados para la operación del PDHO,

estos son mencionados en las Reglas de Operación del PDHO de forma sintética. Por

ejemplo, se establecen como recursos físicos usados: las Cartillas Nacionales de Salud;

los suplementos alimenticios (nutrivida y nutrisano) y en los Lineamientos del Modelo


41

Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades a Zonas Urbanas se hace

referencia a los suplementos alimenticios para zonas urbanas que son Vita Niño y Vita

Vida; los formatos administrativos para las citas programadas a las familia; los formatos

S1 CRUS y los formatos S2. Sin embargo, no todos los recursos físicos y materiales están

especificados en los documentos revisados.

Con respecto a las Cartillas Nacionales de Salud, los suplementos y su modo de

ingestión para el modelo tradicional se indican en el Manual para el Suministro y Control

del Suplemento Alimenticio (Oportunidades 2005); para los suplementos utilizados en el

MAS se cuenta con láminas ilustrativas y el Manual Operativo (SS 2009).

Los materiales para capacitación comunitaria e impartición de talleres son

elaborados por la Dirección General de atención y Operación y se etiquetan como

material visual y audiovisual (Oportunidades 2008b). No hay documentos normativos que

especifiquen los contenidos y las estrategias didácticas para la elaboración del material

visual y la impartición de los talleres de comunicación educativa.

En el caso de los talleres de autocuidado que son competencia de la Secretaría de

Salud, tampoco se encontró información sobre los lineamientos de contenidos y

elaboración del material. En las reglas de operación del IMSS-Oportunidades se

menciona que el sector salud a nivel central será el encargado de elaborar los materiales

necesarios para la impartición de los talleres, así como de capacitar al personal de las

unidades de salud, pero por parte de la Secretaría de Salud no está documentado quién

es el responsable de estas actividades. Este es un tema importante porque ofrece un

ejemplo sobre la ambigüedad que existe tanto en la información interinstitucional y la

normatividad, como en la información que les es ofrecida a los beneficiarios.

Finalmente, los recursos humanos son mencionados normativamente en dos

sentidos. Primero, como recursos humanos que entran dentro de la administración del

PDHO. Segundo, a los profesionales médico que brindan la atención a los beneficiarios.

Los primeros son competencia de la Coordinación Nacional. Los segundos, conforman las

unidades de atención son competencia del Sector Salud. En el caso de los trabajadores

del IMSS – Oportunidades, estos son responsabilidad del IMSS. La administración de

estos recursos es responsabilidad de cada organismo según sus manuales de

Organización y Reglas de Operación. En lo referente a las necesidades que tienen las

unidades de Salud de brindar atención a los beneficiarios del programa, no se mencionan

estrategias normativas específicas para el MAS en términos de recursos humanos.


42

En general, se pueden identificar diversas carencias normativas con respecto al

MAS. Primero, si bien este modelo (MAS) forma parte de un esquema mayor (Modelo

Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas), es

necesaria la redacción de documentos normativos más sólidos, claro y específicos con

respecto a su funcionamiento. El MAS únicamente está sustentado con un Manual

Operativo y con los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del

Programa Oportunidades en Zonas Urbanas, dentro de estos últimos, el MAS sólo

comprende una parte. Un modelo de salud para zonas urbanas debería tener su propia

articulación y especificidad, no debería de ser visto sólo como un componente. La

carencia de una herramienta documental normativa en dónde se definan

responsabilidades, competencias, facultades, ámbitos de acción, y mecanismos de

vinculación específicas, podrían traer, en el mediano plazo de la implementación del

modelo, consecuencias costosas al intentar modificar los vicios y lagunas de coordinación

que se han producido con el esquema normativo que rige actualmente.

Por otra parte, no existe una especificación de responsabilidades para los actores

involucrados dentro del modelo. El MAS sólo recibe atención marginal por parte de las

instituciones involucradas en el modelo tradicional. Es necesaria una reinterpretación de

los mecanismos de comunicación, de las facultades en todos los niveles de gobierno y

sobre todo una delimitación de espacios organizacionales, que dicho sea de paso,

tampoco están definidos en los documentos revisados. La única institución que define su

arena de acción y sus responsabilidades en función de su estructura es el IMSS. Lo

anterior no implica que tenga la claridad suficiente que sería ideal para el buen

funcionamiento de este modelo. La ambigüedad normativa, pensada como una estrategia

de flexibilidad de gestión y administración no contribuirá al cumplimento de los resultados

propuestos basados en la implementación que se desarrolla actualmente.

Lo anterior va enfocado dentro de un esquema de normatividad organizacional que

impactará sobre la administración y la coordinación del programa. Sin embargo, hay otro

nivel importante de analizar que se refiere a la información ofrecida a los usuarios. Las

indicaciones otorgadas a los beneficiarios son confusas. Por ejemplo, en el documento

“Información básica para familias de Oportunidades. Componentes Salud y Alimentación”,

y en la carta descriptiva para la capacitación del personal encargado de transmitir dicha

información, se dice que el suplemento para los niños de 2 a 5 años deberá de entregarse

únicamente si presentan algún grado de desnutrición, lo anterior es una contradicción si

asumimos que en el Manual Operativo del MAS se establece que los suplementos serán


43

otorgados a todos los niños de 6 a 59 meses de edad (6 meses a 4 años nueve meses)

sin discriminar por grado de desnutrición.

Otro ejemplo con respecto a la información que puede resultar confusa para los

usuarios se puede observar en los folletos informativos del modelo entregados a las

familias; en ellos se omiten procedimientos básicos como la integración del suplemento

alimenticio a los alimentos. En el folleto no se especifica que el suplemento alimenticio

tiene que agregarse a alimentos calientes y sólidos, por lo tanto, como se verá en los

siguientes apartados, las madres de familia han asumido que los suplementos

alimenticios se pueden incorporar a líquidos y alimentos fríos.

Otro ejemplo de esta falta de sistematización y homogenización de la información

otorgada a los beneficiarios es la edad de los representantes de familia, en los

documentos oficiales como los lineamientos operativos del modelo se específica que hubo

una extensión de la edad, es decir, ahora el representante de la familia tiene que tener 18

años. En los trípticos que se les brindan a los beneficiarios se mantiene una rango de

edad que comienza a los 15 años para poder ser representante.

En la revisión documental se encontró una contradicción con respecto a lo

expuesto para el representante de la familia en salud, ya que tanto en el tríptico del MAS

“Información básica para familias de Oportunidades. Componentes Salud y Alimentación”

como en la carta descriptiva del Responsable de Atención, solamente se menciona que

debe de acudir al taller el integrante citado por el personal de salud o cualquier integrante

de 15 a 60 años de edad (Oportunidades - Tríptico, 2009).

En el mismo tenor, otro problema grave es que normativamente no se establecen

los mecanismos de certificación de las actividades prácticas que realizan las familias

como sustituto a la asistencia de los talleres. La temporalidad de revisión de las cartillas y

los documentos de verificación de dichas actividades no coinciden con las fechas de corte

de revisión del cumplimiento de los talleres, por lo tanto, la falta de esa compatibilidad

temporal puede ocasionar que las familias sean sancionadas dado que si cumplieron con

las actividades propuestas por el programa.

En resumen, esta falta de información específica tanto a nivel administrativo como

a nivel de comunicación con los beneficiarios podría traer consecuencias negativas

importantes para el cumplimiento de los objetivos del modelo en el corto plazo. La

información imperfecta puede traer consigo una carencia de incentivos por parte de los

beneficiarios con respecto al cumplimento de las corresponsabilidades. En términos de

gestión y administración el mantenimiento de lagunas normativas puede traer consigo


44

costos extras al momento de comprobar que se necesita una reingeniería organizacional.

Por lo tanto, el análisis que aquí se ha presentado debería de servir como un balance

sobre la situación actual de la normatividad que permita rediseñar facultades y reorganizar

actores; lo anterior con el objetivo fundamental del evitar problemáticas futuras, cuyos

costos pueden ser menores en este momento tanto para el programa en general como

para los beneficiarios en particular.


45

3.4. Esquema organizacional

Como todo modelo que forma parte de un programa social, la implementación del MAS

ha dependido en gran medida de su articulación organizacional. Por lo tanto un análisis de

las organizaciones e instituciones, que forman parte del mismo, servirá como un ejercicio

de reflexión sobre las facultades de diseño, planeación, operación y supervisión que

tienen los actores involucrados dentro del MAS y también para comprender la forma en la

que se ha venido organizando su implementación. En el presente apartado se revisará la

estructura organizacional del modelo, la dinámica que se genera para la transmisión de su

información y la delimitación de funciones y atribuciones que tienen las distintas agencias

de gobierno que intervienen dentro de su operación.

Una primera aproximación al diseño organizacional del MAS es su composición.

La composición organizacional de este modelo se puede revisar a través de dos

categorías: Primero, a través de las instituciones involucradas en su implementación, y

segundo, según por el nivel de gobierno en donde se está implementando (Cuadro 3.8).

La primera categoría se refiere a las instituciones o agencias gubernamentales

encargadas de la operación. La segunda categoría se refiere al nivel de gobierno en

dentro del cual operan dichas agencias gubernamentales, es decir, en el nivel federal, en

el nivel estatal, en el nivel municipal y finalmente, en el nivel de localidad. El

establecimiento de dichas categorías contribuirá a la revisión y evaluación de los flujos de

información dentro de la dinámica del MAS, para lo cual es necesario conocer las

atribuciones y responsabilidades de cada unidad participante.

Cuadro 3.8. Categorías del análisis organizacional del MAS

Fuente: Elaboración propia

POR

NIVEL

DE

GOBIERNO

POR INSTITUCIONES INVOLUCRADAS

Federal

Estatal

Municipal

Local

Agencia A

Agencia A Agencia B

Agencia B Agencia A

Agencia A Agencia B Agencia C

Agencia C Agencia B

Agencia C

Agencia c


46

En resumen, el diseño del presente análisis integra la participación de todas las

agencias y todos los niveles de gobierno participantes dentro de la operación del MAS.

Por lo tanto, a continuación se revisarán las instituciones y/o agencias que participan a

nivel federal, así como sus responsabilidades, atribuciones y complementariedades con la

finalidad de identificar la interacción y el tipo de participación que subyace en el proceso

de implementación del modelo.

Nivel Federal

El diseño del MAS no presenta variantes con respecto a la estructura organizacional para

su operación, por lo cual se asume que retoma la estructura organizacional existente para

el modelo de atención tradicional5. Sin embargo, es importante señalar que el Modelo

Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas tiene

como una de sus innovaciones un modelo que modifica la vinculación con los

beneficiarios del programa. Ante este escenario se revisa la normatividad pública

aplicable relacionada con la operación del PDHO y el funcionamiento particular de las

entidades involucradas.

A nivel federal la agencia gubernamental rectora del modelo es la Secretaría de

Desarrollo Social (SEDESOL), que con la colaboración de la Secretaría de Salud (SS) y el

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), operan el programa. Cada una de las

agencias antes mencionadas cuentan con una institución coordinadora respectivamente

(Cuadro 3.9).

5 El modelo de atención tradicional se refiere al modelo diseñado para el PDHO, el cual se ha implementado en zonas rurales y semiurbanas desde hace poco más de diez años.


47

Cuadro 3.9. Agencias gubernamentales e instituciones coordinadoras a nivel federal

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2009, Lineamientos Operativos del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2009.

La Coordinación Nacional de Programa Oportunidades (CNPDHO), que depende

de SEDESOL, promociona, controla y monitorea la comunicación e información que fluye

hacía la Dirección General del Programa Oportunidades dentro de la Comisión Nacional

de Protección Social en Salud (CNPSS) y la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades.

La CNPDHO está conformada por un Consejo Técnico, un Comité Técnico y cinco

Direcciones Generales.

En el Cuadro 3.10 se presenta la estructura interna de la CNPDHO y la distribución

de responsabilidades que le corresponde a cada una de las unidades que la componen.

Como se puede observar dentro del cuadro, las responsabilidades establecidas

normativamente para la CNPDHO están orientadas hacia la coordinación, vinculación,

monitoreo y seguimiento del MAS. En términos de planeación, dicha agencia se encarga

de planear, junto con la CNPSS, las estrategias de acción para la oferta de servicios; la

promoción de los mismos; la elaboración del material de difusión, y la asignación,

distribución y seguimiento del presupuesto para la operación del modelo. Lo anterior con

base en la cantidad de recursos disponibles y con la aprobación de la Secretaría de

Hacienda y Crédito Público (SHCP).

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades

Secretaría de

Desarrollo Social

(SEDESOL)


(SS)

Instituto Mexicano

del Seguro Social

(IMSS)

Coordinación

Nacional del

Programa

Oportunidades

Comisión Nacional

de Protección Social

en Salud

Unidad del

programa IMSS

Oportunidades

Agencia

Gubernamental

Institución

Coordinadora


48

El Consejo Técnico tiene la responsabilidad de aprobar los lineamientos sobre los

que se desarrolla la coordinación interinstitucional y las estrategias de implementación

con base en la alineación de objetivos con el PDHO. El Comité Técnico por su parte

realiza el seguimiento de las acciones y monitorea el cumplimiento de las

responsabilidades que le competen a cada una de las agencias involucradas

institucionalmente con la CNPDHO dentro de todos los niveles de gobierno. Sin embargo,

el seguimiento del MAS le compete en su mayor parte a la CNPSS debido a que es un

componente de salud dentro del PDHO.

La CNPDHO participa en la planeación y diseño, pero en materia de operación,

monitoreo y seguimiento se puede observar cierta limitación de facultades y una

desvinculación con el Sector Salud en términos de flujos de información y análisis de

resultados. En este sentido es importante realizar una revisión a los mecanismos de

vinculación sobre el cumplimiento de objetivos y el monitoreo conjunto sobre la operación

del modelo, debido a que normativamente en materia de facultades, responsabilidades y/o

atribuciones, la CNPDHO pareciera que se encarga únicamente de la administración del

modelo, pero no de su operación.


49

Cuadro 3.10. Composición de la Coordinación Nacional del Programa

Oportunidades

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del PDHO 2009, Manual de organización específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2008, Decreto por el que se

Comité

TécnicoRepresentante IMSS

Representante SS

Representante SEP

Representante SHCP

Representante SEDESOL

• Auxiliar al Coordinador Nacional y al Consejo en las tareas que le sean encomendadas.

• Aprobar el proyecto de Reglas de Operación del Programa, así como sus modificaciones que le presente el Coordinador Nacional.

• Llevar el seguimiento del Programa conforme a los lineamientos que fije el Consejo.

• Adoptar medidas que permitan una operación más eficiente y transparente del Programa.

• Revisar el cumplimiento de las responsabilidades de las dependencias y entidades que participen en el Programa.

• Facilitar la coordinación con las dependencias participantes, para la operación de los diversos componentes del Programa.

• Las demás que le sean encomendadas por el Consejo.

Consejo

TécnicoSecretario de Hacienda

y Crédito Público

Secretario de Salud

Secretario de Educación Pública

Coordinador Nacional de Programa

Secretario de Desarrollo Social • Autorizar las políticas de coordinación, seguimiento, supervisión y evaluación del

Programa.

• Definir los lineamientos y las estrategias para la operación y seguimiento del Programa.

• Analizar los informes de avance y cumplimiento de las acciones del Programa, así como evaluar sus resultados e impactos y emitir recomendaciones para su mejor funcionamiento.

• Revisar la propuesta de cualquiera de sus integrantes y modificar, en su caso, las decisiones del Comité Técnico.

FuncionesIntegrantes

Secretaría de Desarrollo Social(SEDESOL)

Programa de Desarrollo Humano OportunidadesModelo Alternativo de Salud (MAS)

Nivel Federal

Coordinación

Nacional

Dirección Gral de Información

Geoestadística, Análisis y evaluación

Dirección General de Coordinación y

Vinculación

Dirección General de Atención y Operación

• Formular, coordinar, dar seguimiento, supervisar y evaluar la ejecución del Programa y proponer modificaciones al mismo.

• Contribuir a la vinculación de las acciones de educación, salud y alimentación del Programa, con la política y programas de desarrollo regional, empleo y superación de la pobreza

• Planear, programar, supervisar y evaluar, conforme al presupuesto aprobado, la incorporación al Programa de regiones y familias (definir criterios de identificación) en pobreza extrema, así como la recertificación y densificación.

• Coordinar los sistemas de recolección, procesamiento, análisis, supervisión y evaluación de información de las familias beneficiarias.

• Proponer y vigilar el cumplimiento de los compromisos que adquieran las familias beneficiarias.

• Determinar los montos de las transferencias de los apoyos y establecer mecanismos para hacerlos llegar a los beneficiarios.

• Promover la coordinación con los gobiernos de los estados y municipios, con instituciones, así como con sectores social y privado para el cumplimiento de los objetivos.

• Formular las Reglas de Operación del Programa y sus modificaciones.

• Supervisar y evaluar los resultados e impactos derivados de la operación del PRograma.

• Proponer a las dependencias vinculadas las acciones de mejora y medidas correctivas que permitan optimizar el funcionamiento del mismo.

• Las demás que le encomiende el Secretario de Desarrollo Social.

Dirección General de Padrón y Liquidación

Dirección General de Administración y

Finanzas


50

reforma el diverso por el que se crea la Coordinación Nacional del programa de educación, salud y alimentación como órgano desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social 2002.

En el marco de la SS, la CNPSS establece que la Dirección General del Programa

Oportunidades es la encargada de coordinar las acciones y estrategias de

implementación para el componente de salud dentro del PDHO. En el Cuadro 3.11 se

ofrece un esquema general sobre la composición y responsabilidades que le competen.

Como se puede observar, la CNPSS tiene como principal responsabilidad el seguimiento

y monitoreo sobre la operación de los servicios de salud y la oferta de los mismos. Dentro

de esta agencia se establecen los lineamientos sobre los cuales se distribuirán los

recursos (suplementos alimenticios materiales de difusión y promoción, así como el

personal operativo); también establecen los contenidos de los materiales de capacitación,

y la gestión sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades. Dentro de la CNPSS se

integra la información nacional que proviene de las Unidades de Salud a través de la

Jurisdicciones Sanitarias a nivel municipal y los Servicios Estatales de Salud a nivel

estatal. La operación y monitoreo del MAS recae sobre la CNPSS, sin embargo, la

vinculación con la CNPDHO es poco clara normativamente; particularmente en la revisión

de resultados y reajuste de estrategias que permitan alcanzar de manera más eficiente y

eficaz los objetivos del modelo.

Por otro lado, su relación con el Programa IMSS-Oportunidades está delimitada

únicamente por la asignación del presupuesto y el seguimiento del mismo. No se puede

leer en los documentos normativos una clara asociación de acciones que permitan

mantener una coordinación constante y próxima. La CNPSS, plantea los lineamientos

generales de operación, asigna el presupuesto y deja que el Programa IMSS-

Oportunidades implemente el modelo en la forma en que institucionalmente ya tiene

establecido. El seguimiento operativo con respecto al IMSS-Oportunidades está

sustentado sobre los resultados que este último le provee en función de los sistemas de

información sobre el cumplimiento de corresponsabilidades y la prestación de servicios de

salud y nutrición. Normativamente no se puede observar un mayor involucramiento entre

estas dos agencias que son el eje operativo del Sector Salud.


51

Cuadro 3.11. Composición de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Fuente: Elaboración propia con información y datos del Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social

en Salud 2005.

Cabe señalar que dentro de las Direcciones que componen la Dirección General del

Programa Oportunidades dentro de la CNPSS, es a la Dirección de Información a la

unidad que le corresponde la tarea de recolectar los datos provenientes de los Regímenes

Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), para tal efecto dentro de esta unidad

se encuentra la Subdirección de Integración de Información. Dicha Subdirección

sistematiza la información que servirá como insumo para medir el cumplimiento de los

objetivos del programa en sus componentes de salud y alimentación dentro de las

entidades federativas. Por otro lado, la Dirección de Desarrollo Operativo está dividida en

dos unidades: la Subdirección de Seguimiento Operativo que se encarga de monitorear

las acciones operativas del MAS dentro de los Servicios Estatales de Salud, y la

Subdirección de Complemento Alimenticio que se enfoca en controlar y dar seguimiento a

la distribución de los suplementos alimenticios dentro de todas las entidades federativas.

Finalmente, a nivel federal, el Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con la

Unidad del Programa IMSS-Oportunidades. En el Cuadro 3.12 se presenta su

Dirección General

del Programa

Oportunidades

Secretaría de SaludComisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)


Nivel Federal

CNPSS

Dirección de

Desarrollo

Operativo

Dirección de

Programación

Dirección de

Información

• Establecer los criterios técnicos y administrativos para la programación y distribución de recursos presupuestales para la operación y desarrollo del Programa Oportunidades en sus componentes Salud y Alimentación.

• Dar seguimiento a la instrumentación de las políticas y acciones operativas de los Programas encomendados a la Comisión.

• Realizar las acciones correspondientes para la adquisición, distribución y entrega de los complementos alimenticios a la población beneficiaria.

• Conducir el diseño, instrumentación, operación y difusión de la información necesaria para el seguimiento y evaluación de los programas, en coordinación con las unidades administrativas competentes de la Secretaría.

• Efectuar y en su caso, participar en la elaboración de estudios e investigación necesarios para los diversos programas.

• Coadyuvar con la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, en el diseño de Indicadores para el Sistema de Indicadores de la Comisión.

• Coadyuvar en la implantación de acciones con el fin de propiciar la cobertura y calidad de la atención médica de los Programas con la participación de las unidades administrativas de la Secretaría.

• Expedir y certificar, en su caso, las copias de documentos o constancias que existan en los archivos de la Dirección General del Programa Oportunidades, cuando proceda o a petición de autoridad competente.


52

composición y las principales atribuciones que le corresponden a dicha agencia

gubernamental.

Cuadro 3.12. Composición de la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa IMSS - Oportunidades 2010.

La principal responsabilidad que tiene a su cargo dicha agencia es el seguimiento y

monitoreo sobre la prestación de servicios de salud y nutrición con base en los

lineamientos generales establecidos por la CNPSS y el CNPDHO para el MAS. La Unidad

del Programa IMSS-Oportunidades recibe toda la información proveniente de las

entidades federativas en donde opera a través de una estructura vertical que comienza

dentro de las Unidades Médicas Urbanas (UMU´s) dentro del nivel de localidad, los

Equipos de Supervisión-Asesoría Zonal (ESAZ) dentro del nivel municipal, los Equipos

Multidisciplinarios de Supervisión (EMS) dentro nivel regional y/o delegacional, los

Equipos de Gestión Asesoría y Seguimiento (EGAS) dentro del nivel delegacional, y las

Delegaciones Estatales dentro de las entidades federativas. La información concentrada

tendría que ser compartida con la CNPSS y la CNPDHO a través del Consejo Técnico de

la última; no obstante en los documentos normativos revisados no se especifican los

mecanismos de comunicación a través de los cuales se comparte dicha información.

Unidad del

programa IMSS

Oportunidades

Instituto Mexicano del Seguro SocialIMSS Oportunidades


Nivel Federal

IMSS

Oportunidades

Coordinación de Supervisión Operativa

Coordinación de Atención Integral a

la Salud

Coordinación de acción comunitaria

División de planeación, sistemas

e información operativa

División de seguimiento,

Evaluación y Control del Presupuesto

• Dirigir, planear, programar, organizar y evaluar el Programa IMSS-Oportunidades en los diferentes niveles de operación.

• Someter los asuntos de su competencia a consideración del Director General, Consejo Técnico y Organos Normativos.

• Determinar, actualizar, emitir y difundir, las Reglas de Operación del Programa IMSS-Oportunidades.

• Establecer acuerdos interinstitucionales que promuevan el desarrollo de las comunidades indígenas,zonas rurales y urbano-marginadas.

• Otorgar servicios médicos conforme al Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS) y a las Prioridades del Programa IMSS-Oportunidades.

• Operar el Componente Salud del PDHO, articulando acciones conforme a las Reglas de Operación que emita la Coordinación General de Oportunidades (SEDESOL), apoyándose en la infraestructura médica del Programa IMSS-Oportunidades.

• Diseñar e implementar estrategias que orienten y fomenten la participación comunitaria para el autocuidado de la Salud.

• Determinar, operar y coordinar los Sistemas de Información del Programa IMSS-Oportunidades.

• Administrar los recursos asignados por el Gobierno Federal con independencia del presupuesto del Instituto.


53

Por otro lado, dentro de la documentación normativa no se puede observar ninguna

referencia explícita al MAS; por lo tanto, las responsabilidades y atribuciones establecidas

están en función del modelo de atención tradicional. Dicha laguna normativa podría

explicar la desvinculación institucional que existe entre la Unidad del Programa IMSS-

Oportunidades, la CNPSS y la CNPDHO.

La revisión del entramado organizacional del MAS a nivel federal nos lleva a las

siguientes reflexiones:

Primero, la vinculación interinstitucional a nivel federal está establecida (dentro de los

documentos normativos) únicamente en función de las responsabilidades que le

competen a cada agencia gubernamental, es decir, se describen solamente las

atribuciones de cada elemento organizacional pero no se consideran formalmente los

mecanismos de comunicación o los elementos de vinculación que permitan un flujo de

información ordenado que contribuya al funcionamiento de una coordinación

interinstitucional.

Segundo, las responsabilidades y atribuciones de cada agencia están descritas de

forma ambigua y general. No se establece cuáles son los mecanismos de deliberación y

consenso que el Consejo Técnico de la CNPDHO utiliza para definir las estrategias y los

lineamientos operativos del modelo. Dicha información es importante para conocer cuál es

la periodicidad de las reuniones; cuáles son los balances que se realizan dentro de esas

reuniones con respecto al cumplimiento de los objetivos, y cuáles son los dispositivos

utilizados para llevar dichas reuniones de forma ordenada y que contribuyan con

información y resultados que sirvan como base para realizar evaluaciones, ajustes y

modificaciones al diseño y a la forma en la cual se está operando el modelo.

Finalmente, dentro de la revisión documental no se puede observar ninguna

descripción clara y específica con respecto a las herramientas de monitoreo, que utilizan

tanto la CNPDHO como la CNPSS, para operación del MAS. Además, tampoco está

establecido ningún elemento normativo que contribuya a la priorización de estrategias

operativas en la búsqueda mejores resultados de implementación. No se pueden leer

dentro de los documentos analizados, cuales son las estrategias de seguimiento para la

instrumentación de las “políticas y acciones operativas” (según como lo plantean las

atribuciones de las agencias gubernamentales) con respecto al MAS. Lo anterior es

importante porque cuando se definen de manera general las responsabilidades y

atribuciones de las instituciones participantes (en cualquier nivel de gobierno), es difícil

observar claramente los vínculos interinstitucionales que existen para la implementación


54

de un modelo como el MAS que forma parte de un programa social más amplio como lo

es el PDHO.

En resumen, la información encontrada dentro de los documentos normativos con

respecto a la estructura organizacional de los operadores del MAS a nivel federal es clara

pero sus atribuciones y responsabilidades son ambiguas. Por otra parte, la información es

incompleta; existen lagunas normativas que imposibilitan el establecimiento de vínculos

de comunicación, flujo de información y relación operativa dentro del primer nivel de

gobierno (federal). Lo anterior complejiza la coordinación interinstitucional y disminuye la

capacidad de acción de sus integrantes. Por ejemplo, no es clara la conexión que se

existe entre la CNPDHO, la CNPSS y el IMSS-Oportunidades. Con base en la lectura de

los documentos normativos se podría inferir que existen dos grupos a nivel federal. El

primero conformado por la CNPDHO y la CNPSS, y el segundo, que juega en una arena

paralela, conformado únicamente por el Programa IMSS – Oportunidades. Visto desde

este punto, la desvinculación no es trivial, por el contrario es un elemento de análisis y

discusión significativa porque repercute y se reproduce en los siguientes niveles de

gobierno.

La verticalidad organizacional es una característica que comparten tanto la CNPDHO

como el Programa IMSS-Oportunidades. La CNPDHO coordina desde el nivel federal a

las Coordinaciones Estatales del PDHO, y la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades

se coordina con las Delegaciones Estatales del régimen ordinario a través de sus Equipos

de Gestión y sus Equipos Multidisciplinarios. La afirmación anterior se puede confirmar

con la revisión de los documentos normativos. Es decir, la vinculación entre el nivel

federal y el nivel estatal está establecida normativamente, sin embargo, como se verá en

apartados posteriores, en términos operativos dicha verticalidad no se cumple, por lo

menos para una de las agencias mencionadas.

Si bien la verticalidad está establecida normativamente y contribuye con el diseño y la

planeación del modelo desde el nivel federal, el problema se centra en la horizontalidad

entre las tres agencias. Este dato es importante porque en el agregado organizacional del

MAS en particular y del PDHO en general, es clara la falta de comunicación, entendida a

través de los vínculos organizacionales, los cuales no están establecidos dentro de los

documentos normativos. La poca claridad que existe sobre la vinculación interinstitucional

podría traer consigo una transferencia viciosa de lagunas a los siguientes niveles de

gobierno; esto podría resultar (como se verá más adelante) en la falta de coordinación

operativa en el nivel de la localidad a través de la falta de información, la sub-operación


55

del modelo, sólo algunos componentes, y la calidad de los servicios que se le brindan a

las familias beneficiarias. Por lo tanto, es necesaria una mayor especificidad sobre las

atribuciones y los mecanismos de cooperación interinstitucional, particularmente entre el

Programa IMSS-Oportunidades y sus contrapartes dentro de la CNPDHO y la CNPSS, en

función de la participación que tendría que tener cada uno de los actores en las tareas de

planeación, operación, monitoreo y seguimiento.

Nivel Estatal

En lo que se refiere al nivel estatal, el entramado institucional del MAS, en el marco del

PDHO y en función de la CNPDHO, es una reproducción del diseño interinstitucional que

existe a nivel federal. En las entidades federativas hay una Delegación Estatal del

Programa Oportunidades que se compone de un Comité Técnico, Subdirecciones y

Departamentos que monitorean y controlan cada una de las áreas operativas del modelo.

En el Cuadro 3.13 se presenta la composición y la distribución de responsabilidades de

cada unidad organizacional perteneciente a las Coordinaciones Estatales del PDHO. Los

elementos organizacionales que se presentan a continuación son los componentes

mínimos que deberían de incluir la mayor parte de las Coordinaciones Estatales del

PDHO a nivel nacional con base en la documentación normativa revisada.


56

Cuadro 3.13. Composición de las Coordinaciones Estatales del Programa Oportunidades

Fuente: Elaboración propia con información y datos del Manual de Organización Específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2008, Reglamento interno para el funcionamiento de los Comités Técnicos Estatales 2008, Guía de operación de los Comités Técnicos Estatales 2008.

Como se puede revisar en el cuadro anterior, una de las responsabilidades más

importantes que tienen las Coordinaciones Estatales del PDHO, es la de monitorear y

certificar el cumplimiento de los compromisos adquiridos por las familias beneficiarias.

Comité

Técnico

Estatal

Titular delegación IMSS Oportunidades

Titular Servicios Estatales de Salud

Titular Servicios Estatales de Educación

Secretario Técnico (Coordinador Estatal)

Presidente o Titular

• Participar en la planeación para la identificación de familias a incorporar.

• Participar en la validación de la accesibilidad y capacidad de atención de los servicios de salud y educación para la población beneficiaria.

• Conocer y analizar los resultados del Modelo de Seguimiento Operativo.

• Proponer al Comité Técnico de la Coordinacién Nacional las modificaciones

pertinentes a las Reglas de Operación del Programa.

• Contribuir a elevar la calidad de la atención que se brinda a la población

beneficiaria.

• Coadyuvar a mejorar la utilización del complemento alimenticio por parte de la

población Beneficiaria.

• Establecer los mecanismos para la referencia de pacientes beneficiarios del

Programa hacia el segundo y tercer nivel de atención médica, con base en su

derechohabiencia y la normatividad de las instituciones del sector salud


Coordinación

Estatal

Subdirección de Administración de

Padrón

Subdirección de Atención Operativa

Subdirección de Administración

• Dirigir las acciones del programa para proporcionar la atención, orientación y capacitación a las familias y a las figuras que participan en el programa.

• Proponer al Coordinador Nacional y a la Dirección General de Atención y Operación, las acciones de mejora y medidas correctivas.

• Aplicar y coordinar los sistemas de recolección, procesamiento, análisis, supervisión y evaluación de información de las familias beneficiarias.

• Coordinar acciones interinstitucionales orientadas a vigilar el cumplimiento de los compromisos de las familias beneficiarias sobre cada uno de los Componentes.

• Promover el sistema de orientación y quejas del programa a fin de atender y solucionar todos los cuestionamientos Realizados.

• Dirigir y coordinar los mecanismos para la entrega oportuna de los apoyos a las familias beneficiarias.

• Promover la coordinación con gobiernos estatales y municipales, con instituciones de educación, así como con los sectores social y privado.

• Participar y dar seguimiento a las sesiones del Comité Técnico Estatal a fin contar permanentemente con información.

• Verificar que el ejercicio de los recursos asignados para la operación del Programa en la entidad federativa se realice con absoluta transparencia.

• Mantener permanentemente informado al Coordinador Nacional y a la Dirección

General, de todos los asuntos inherentes a la Coordinación Estatal.

Subdirección de Supervisión

Departamento de Atención Ciudadana

Departamento de Salud



Nivel Estatal

Representante Consejo Nacional de Fomento Educativo (CONAFE)

Servicios

Estatales

de Salud

Delegaciones

IMSS

Oportunidades


57

Dichas coordinaciones se encargan, bimestralmente, de entregar a los Servicios Estatales

de Salud los formatos S2 que sirven para certificar el cumplimiento de

corresponsabilidades por parte de las familias beneficiarias. En este sentido, es en el nivel

estatal en donde se puede comenzar a hablar de una evaluación sobre el cumplimiento de

las corresponsabilidades en términos de componente de salud. La información y los datos

ofrecidos por las entidades federativas servirán tanto al Comité Técnico como al Consejo

Técnico a nivel nacional para definir nuevas estrategias, planear modificaciones,

establecer reajustes y operar acciones que mejoren la implementación del programa. En

este sentido, el Comité Técnico Estatal juega un papel importante en materia de

coordinación interinstitucional, debido a que este componente organizacional está

establecido (normativamente) como el vínculo entre el representante de la dependencia

responsable de la política social a nivel estatal, y representantes de salud y educación

estatales (a decisión del gobierno de la entidad). Considerando esta estructura si se

puede hablar de cierta verticalidad institucional entre el nivel federal y el nivel estatal de

gobierno.

Por su parte, la CNPSS se coordina con los Servicios Estatales de Salud en el

nivel estatal. Dichos Servicios se vinculan con la Dirección de Desarrollo Operativo de la

CNPSS a través de los REPSS. Cabe señalar que en función de los datos obtenidos, a

través de la normatividad revisada, es en el nivel estatal en donde se genera (en teoría) la

mayor parte de los mecanismos de comunicación y flujos de información dentro de todo el

modelo. Por otro lado, también con base en la información normativa, es dentro del área

que le corresponde al Sector Salud, en donde se puede observar un mayor entramado

interinstitucional. En el Cuadro 3.14 se muestra la composición y las responsabilidades

que le corresponden cumplir a los Servicios Estatales de Salud.


58

Cuadro 3.14. Composición de los Servicios Estatales de Salud

Fuente: Elaboración propia con información y datos del reglamento interno del Instituto de Salud del Estado de México

2005, Manual General de Organización de la Secretaría de Salud del Estado de México 2007, Portal electrónico de los

Servicios de Salud del Estado de Puebla- http://www.transparencia.pue.gob.mx/docs/transparencia/77908.jpg.

Con base en la información revisada dentro de la normatividad, se puede observar

que existen ciertas lagunas con respecto a la definición de los REPSS; hay una variación

sobre su denominación. Por ejemplo, en las Reglas de Operación del PDHO están

establecidos como Regímenes Estatales de Protección Social en Salud; mientras que en

los Manuales de Organización específicos para algunas entidades federativas son

denominados como Dirección Estatal de Protección Social en Salud para el caso de

Puebla y como Unidades de Protección Social en Salud para el caso del Estado de

México, Veracruz y Nayarit. Este dato no es irrelevante si se analiza que en las Reglas de

Operación, los REPSS son entendidos como herramientas normativas mientras que en la

práctica y con base en los Manuales de Organización, para las entidades federativas

antes mencionadas, los REPSS son denominados como unidades administrativas. La

diferencia radica en que un Régimen es el contexto normativo que dicta los lineamientos

generales de acción sobre los que deben de transitar las Direcciones o Unidades

administrativas. En este sentido, la falta de claridad genera una desvinculación entre las

Dirección

General

Secretaría de SaludServicios Estatales de Salud (SESA’s)


Nivel Estatal

SESA’s

Coordinación de Salud

• Planear, programar, organizar, dirigir, controlar y evaluar la prestación de los servicios de

Salud.

• Participar en la planeación, organización y evaluación del Sistema Estatal de Salud, en términos de las disposiciones aplicables.

• Participar, en el ámbito de su competencia, en la elaboración, ejecución y evaluación de los programas de salud en la entidad.

• Controlar y evaluar las acciones orientadas a preservar el derecho a la protección de la salud.

• Vigilar y fomentar, en coordinación con las autoridades competentes, el cumplimiento de las normas, programas y acciones de control epidemiológico, prevención y control de enfermedades, promoción de la salud, enseñanza, capacitación e investigación en salud y prevención y control de accidentes.

• Realizar supervisiones periódicas a las unidades operativas del Instituto, a fin de vigilar la calidad de los servicios médicos y dictar medidas correctivas.

• Vigilar, en el ámbito de su competencia, la prestación de los servicios en las jurisdicciones sanitarias.

• Participar en la formulación de los programas de adquisiciones de insumos, renovación, mantenimiento y conservación de equipo, así como en la asignación de recursos humanos para las unidades médicas.

• Impulsar la participación de los sectores público, social y privado en la ejecución de programas de prevención y control de enfermedades.

Unidad de

Comunicación

Social

Unidad de Control de

Gestión

Regímenes Estatales de Protección

Social en Salud

Coordinación

Estatal


59

Coordinaciones Estatales del PDHO y los Servicios Estatales de Salud debido a que no

existe una conceptualización exacta y homogénea de los REPSS dentro de todas las

entidades federativas.

Otra institución que juega un papel determinante dentro de la operación a nivel

estatal son las Delegaciones Estatales del régimen ordinario, en particular los EGAS y

EMS del Programa IMSS-Oportunidades. Dichos equipos dependen de la Unidad del

Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal. El Programa IMSS-Oportunidades opera

en 27 estados de la República; en 15 de estas entidades opera tanto en zonas urbanas

como en zonas rurales; en dos entidades opera únicamente en zonas rurales y en diez

entidades opera exclusivamente en zonas urbanas

Como se mencionó anteriormente, la verticalidad organizacional del Programa

IMSS-Oportunidades ha generado una transferencia de responsabilidades claramente

definida dentro de sus Reglas de Operación desde en nivel federal hacia el nivel estatal,

municipal y local. En dichas Reglas de Operación están establecidos los mecanismos de

comunicación que son utilizados entre los distintos niveles de gobierno para la operación

del PDHO. Cabe aclarar que dicho documento hace referencia solamente de forma

general al PDHO, en todo caso, lo que se mencionan son las atribuciones y

responsabilidades que le competen a cada actor involucrado dentro del Programa IMSS-

Oportunidades a nivel estatal para la operación del MAIS (Modelo de Atención Integral a

la Salud), que es un modelo a través del cual el Programa IMSS-Oportunidades atiende a

la población objetivo, entre los cuales se encuentran los beneficiarios del PDHO (IMSS

2009). Sin embargo, no se específica la relación interinstitucional con otros actores

involucrados en toda la lógica del PDHO. Solamente se menciona en términos generales

su participación en reuniones sectoriales con la Secretaría de Salud y el PDHO para llevar

a cabo actividades de coordinación.

En el cuadro 3.15 se presenta la composición y la principales atribuciones de la

Delegaciones Estatales de IMSS- Oportunidades. A nivel estatal, la supervisión y la

coordinación del Programa IMSS – Oportunidades dependen de la Jefatura Delegacional

de Prestaciones Médicas. Cabe mencionar que la Delegación Estatal administra, mientras

que la Jefatura Delegacional supervisa. Las Jefaturas Delegacionales están determinadas

por el tamaño de las Delegaciones Estatales a las que pertenecen; por lo tanto, no existe

generalmente más de una Jefatura dentro de las Delegaciones en las entidades

federativas.


60

Cuadro 3.15. Composición de las Delegaciones Estatales del IMSS

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del programa IMSS-Oportunidades 2010,

Reglamento de organización interna del Instituto Mexicano del Seguro Social 2008.

Los brazos operativos de la Jefatura Delegacional de Prestaciones Médicas en las

entidades federativas son los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) y los

Equipos Multidisciplinarios de Supervisión (EMS), los cuales se distinguen por tener una

comunicación directa con la Coordinación de IMSS-Oportunidades a nivel central

Delegación

IMSS


Nivel Estatal

Jefatura de Servicios de prestaciones médicas

Jefatura de servicios de prestaciones económicas

y sociales

Jefatura de servicios de afiliación y cobranza

• Establecer la operación de los servicios institucionales.

• Supervisar, vigilar y coordinar la operación del Programa en

el nivel delegacional, así como dar seguimiento a los

compromisos de evaluación–asesoría de la Unidad IMSS-

Oportunidades.

• Ejercer el presupuesto autorizado de acuerdo a los objetivos

y metas trazados para la operación de los servicios

institucionales.

Jefatura de servicios de

finanzas

Jefatura de servicios administrativos

Jefatura de servicios de desarrollo personal

Coordinación

Estatal

Instituto Mexicano del Seguro SocialDelegación IMSS

Jefatura de servicios jurídicos

Coordinación delegacional de

informática

Coordinación de Calidad y

Normatividad

Coordinación de comunicación Social

Coordinación de atención y orientación

al derechohabiente

Equipo de Gestión,

Asesoría y Seguimiento

(EGAS)

• Agilizar y hacer eficientes las actividades de conducción del Programa por los Equipos Multidisciplinarios de Supervisión.

• Difundir las políticas, normas, procedimientos y estrategias emitidas por el Nivel Central a todos los Niveles.

• Presenta la problemática relevante a las diferentesáreas de la estructura delegacional.

• Participa en reuniones sectoriales para realizar actividades de coordinación con la Secretaría de Salud y el PDHO.

• Da seguimiento a los compromisos establecidos en todos los niveles operativos y de conducción.

Equipo Multidisciplinario de supervisión

• Dirige, coordina, capacita y evalúa el desarrollo del Programa en la región a su cargo.

• Difunde las políticas, normas, procedimientos y estrategias emitidas por el Nivel Central a los equipos de salud.

• Efectuar visitas de supervisión-asesoría a Hospitales y Unidades médicas.

• Participa en reuniones de coordinación con la Secretaría de Salud y el PDHO.

• Da seguimiento a los compromisos establecidos en todos los niveles operativos y de conducción.

Coordinación de

la Unidad del

Programa IMSS

Oportunidades


61

La documentación que sustenta la participación del Programa IMSS-

Oportunidades es clara con respecto a las responsabilidades y atribuciones que le

competen a dicha agencia gubernamental dentro de la operación del PDHO. El Programa

IMSS-Oportunidades especifica sus compromisos y establece cómo, dónde y de qué

forma colaborará para alcanzar los objetivos generales y específicos del PDHO, sin

adquirir compromisos ambiguos que pueden malinterpretarse con la definición de

responsabilidades generales como hemos revisado anteriormente en otras instituciones

operadoras.

Nivel Municipal y localidades

El nivel municipal y el nivel de localidad juegan el papel de operación más importante en

la dinámica del MAS por su proximidad con sus beneficiarios. En el nivel municipal el

componente organizacional que controla la implementación del programa son los Centros

de Atención y Registro (CARs). Los CARs dependen tanto de la Subdirección de Atención

Operativa como del Departamento de Atención Ciudadana dentro de las Coordinaciones

Estatales del Programa Oportunidades. En el Cuadro 3.16 se presentan sus principales

funciones. Cabe señalar que la distribución de los CARs depende de las características y

necesidades que las entidades federativas hayan definido para sus municipios. No está

establecida la existencia de un CAR para cada municipio, sino que varios municipios

pueden ser atendidos por un mismo CAR.

Según la normatividad, nivel de localidad el componente organizacional que

atiende directamente a los beneficiarios del MAS es el Modelo de Atención Personalizada

de Oportunidades (MAPO)6. Este componente depende directamente de las

Coordinaciones Estatales del Programa Oportunidades (Cuadro 3.16 idem).

6 El Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO) es una de las modificaciones que se le hicieron al modelo de atención tradicional del PDHO al momento de diseñar el MAS. En el modelo de atención tradicional las responsabilidades y actividades que realiza el MAPO son implementadas por las Mesas de Atención a Comités (MACs) y las Mesas de Entrega de Apoyos (MAPs). En las zonas urbanas, el Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas integró las actividades de ambas mesas en un solo componente organizacional.


62

Cuadro 3.16. Composición organizacional del MAS en los niveles municipal y de

localidad con respecto a SEDESOL

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades 2010, Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud 2009.

El vínculo que se establece normativamente entre los CARs y el MAPO es la

dependencia de ambos componentes organizacionales a las Delegaciones Estatales del

PDHO, pero la información revisada no refleja una vinculación con mayor especificidad.

La carencia de un vínculo formal entre estos dos componentes complica la comunicación

en el primer nivel de atención a los beneficiarios. Como se puede observar en el cuadro

anterior, las Reglas de Operación del PDHO le otorga a los CARs la responsabilidad de

detectar las necesidades de información que tienen los beneficiarios. Por su parte, en el

Manual Operativo del MAS se menciona que el MAPO es el encargado de ofrecer a los

integrantes de las familias beneficiarias la información necesaria sobre el programa, así

como los talleres y orientación a través de material impreso y electrónico. Para cumplir un

objetivo sobre la calidad y precisión de la información brindada, estos dos componentes

(los CARs y el MAPO) deberían de trabajar conjuntamente en la recolección de

Comités de Promoción

Comunitaria

• Brindar orientación e información en forma presencial a los beneficiarios del MAS


Centros de Atención

y Registro (CAR’s)

• Atender a las familias beneficiarias y a la ciudadanía en general.

• Acercar la atención a las familias beneficiaras.

• Detectar y dar solución a la problemática operativa detectada.



Mu

nic

ipa

lL

oc

alid

ad

Modelo de Atención

Personalizada de

Oportunidades (MAPO)

Coordinación

Estatal

• Promover la participación social y realicen, actividades de supervisión y vigilancia.

• Establecer un vínculo entre las familias beneficiarias y el personal de los servicios de salud y de la Coordinación Nacional, a efecto de canalizar sus peticiones y sugerencias, fortalecer las acciones de nutrición, y transparencia del Programa.

• Presentar sus quejas, denuncias, peticiones y reconocimientos ante las instancias correspondientes o directamente al Programa, sobre cualquier hecho, acto u omisión que produzca o pueda producir daños al ejercicio de sus derechos.


63

información sobre las necesidades de la población y en la elaboración de campañas de

promoción, distribución informativa y acercamiento a las familias beneficiarias.

La misma desvinculación que se presenta entre los dos componente anteriores

también se puede observar dentro de los Comités de Promoción Comunitaria. Dichos

Comités dependen directamente de las Coordinaciones Estatales del PDHO, sin embargo,

normativamente no es clara la relación ni la integración de su trabajo con los CARs y el

MAPO.

En lo que se refiere a los Servicios de Salud, el componente organizacional que

implementa el MAS en el nivel municipal son las Jurisdicciones de Regulación Sanitaria.

Al igual que en el caso de los CARs, el número de municipios que integran cada

Jurisdicción de Regulación Sanitaria está determinada por las necesidades y

características que las entidades federativas hayan definido para su composición. En el

Cuadro 3.17 se muestran las responsabilidades de este componente.

En el nivel de localidad, el MAS atiende a los integrantes de las familias

beneficiarias a través de las Unidades de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención.

Es dentro de estas Unidades en donde se programan las citas médicas a los beneficiarios

y en donde reciben los talleres de promoción para el autocuidado de la salud. Las Cartillas

Nacionales de Salud y los suplementos alimenticios también son otorgados a través de

las Unidades de Salud y es dentro de este componente organizacional en donde se

certifica el cumplimiento de corresponsabilidades con el MAS.


64

Cuadro 3.17. Composición organizacional del MAS en los niveles municipal y

de localidad con respecto a los Servicios de Salud (Secretaría de Salud)

Fuente: Elaboración propia con información y datos del Manual de Organización Tipo de Jurisdicción Sanitaria 2008,

Manual de Organización Tipo de Centro de Salud 2008.

Finalmente, en lo que respecta al Programa IMSS-Oportunidades, la

implementación del MAS en las localidades es supervisada dentro del nivel municipal por

los Equipos Zonales de Supervisión de Unidades Medicas (EZSAUMU) que dependen

directamente del Equipo Multidisciplinario de Supervisión (EMS) que corresponden al nivel

estatal de gobierno. Al igual que en el marco de la CNPDHO y de los Servicios de Salud,

la distribución municipal para cada Equipo Zonal está determinada por las necesidades y

las características que se hayan definido desde el nivel estatal.



• Integrar el Diagnóstico Local de Salud del área de influencia.

• Realizar el Programa Anual de Trabajo del centro de salud, basado en la problemática y

necesidades detectadas en el Diagnóstico Local de Salud

• Impulsar la participación comunitaria en su ámbito de responsabilidad

• Proporcionar servicios de atención médica con enfoque de riesgo, mediante acciones

de promoción, prevención, curación, control, consulta externa y rehabilitación, de

manera oportuna y con calidad al individuo, familia y comunidad, enfocada al cuidado

de la salud.

• Desarrollar acciones de educación para la salud a la población y fomentar el

autocuidado de la salud individual y familiar.


Jurisdicciones

• Desarrollar estrategias para la planeación, ejecución y control en la operación de los programas de promoción a la salud.

• Organizar, dirigir, supervisar y evaluar la prestación de servicios de atención médica integral de primer nivel para la población.

• Fomentar y promover la participación de la comunidad, autoridades locales e instituciones públicas y privadas, para la realización de acciones a favor de la salud.

• Establecer la coordinación con las demás entidades del sector, así como con autoridades federales, estatales y municipales que se encuentren ubicadas dentro del ámbito jurisdiccional.

• Participar en los procesos de acreditación y certificación de las unidades médicas.

• Vigilar que las unidades médicas de primer nivel de adscripción verifiquen el correcto manejo de medicamentos.

• Asesorar y capacitar al personal prestador del servicio en el PDHO.

Mu

nic

ipa

lL

oc

alid

ad

Unidades de

salud

SESA’s

Protección Social

en Salud


65

A nivel de localidad el Programa IMSS-Oportunidades atiende a los integrantes de

las familias beneficiarias del MAS a través de las Unidades Médicas Urbanas (UMU) y los

Equipos Itinerantes de Salud (EIS), ambos componentes dependen directamente de los

EZSAUMU. En el Cuadro 3.18 se muestra la composición del Programa IMSS-

Oportunidades dentro del nivel municipal y de localidad.

Cuadro 3.18. Composición del MAS en los niveles municipal y de localidad

con respecto a IMSS-Oportunidades

Fuente: Elaboración propia con información y datos de las Reglas de Operación del Programa IMSS Oportunidades 2010.

Como se puede observar en el cuadro anterior, existe un último componente

denominado Voluntarios de Salud. Dichos Voluntarios están vinculados a los equipos de

salud (Reglas de Operación IMSS-Oportunidades, 2010). Su trabajo se enfoca a la

promoción de la salud y son la contraparte institucional del Programa IMSS-

Oportunidades con respecto a los Comités de Promoción Comunitaria.

• Operar el Componente Salud del PDHO mediante el Paquete Básico Garantizado

de Servicios de Salud que contempla acciones médico-preventivas, orientadas hacia

el mejoramiento en el entorno familiar y comunitario.


Equipos zonales

de supervisión de

unidades médicas

urbanas

(ESZASUMU)

• Supervisar y dar asesoría a las Unidades Médicas Urbanas (UMU) del PDHO.

• Brinda capacitación a los equipos de salud de UMU y Equipos Itinerantes de SAlud (EIS).

• Recibe, analiza y concentra los diferentes sistemas de información; vigila y procura

la calidad de la misma.

• Participa en reuniones sectoriales para realizar actividades de coordinación con la

Secretaría de Salud y el PDHO.

• Da seguimiento puntual a los compromisos establecidos en todos los niveles

operativos y de conducción.

Mu

nic

ipa

lL

oc

alid

ad

Unidades

Médicas

Urbanas (UMU)

Equipo Multidisciplinario de Supervisión


Instituto Mexicano del Seguro Social

Equipos

Itinerantes de

Salud (EIS)

Voluntarios de

Salud (VS)

• Colabora con el equipo de salud, para organizar a la comunidad para la planeación y programación de actividades.

• Verifica el registro de acciones que realizan las familias en la Cartilla Nacional de Salud.

• Orienta y asesora a los voluntarios y comunidad, respecto a los talleres comunitarios de la estrategia del PDHO y réplica con las familias.

• Participa en el seguimiento del estado nutricional de los menores de cinco aos, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.

• Vigila la correcta preparación y el consumo del suplemento alimenticio y fomenta la participación familiar en la producción de alimentos.


66

En resumen, en el nivel municipal existe claridad sobre las atribuciones y

responsabilidades que tienen cada uno de sus componentes organizacionales en función

de sus instituciones rectoras (SEDESOL, SS e IMSS-Oportunidades). No obstante, hay

dos temas puntuales que merecen una revisión en materia de diseño e implementación:

1) por lo menos en la documentación normativa no está definido claramente ningún

vínculo entre estos tres componentes en todo el nivel municipal y 2) en ningún documento

se establece si la delimitación de número de municipios que contendrá cada componente

es el mismo para que coincidan y se puedan vincular. Es decir, no se establece si los

municipios que contiene por ejemplo un CAR deberían de ser los mismos municipios que

contienen una Jurisdicción de Regulación Sanitaria o un Equipo Zonal en determinada

Entidad Federativa. Al no contemplar esta situación dentro de la normatividad, entonces la

vinculación normativa tal vez se puede complejizar debido a que puede haber duplicidad

de información y los tiempos para la recolección de datos podría estar prolongándose más

de lo necesario. Es complicado que se pueda vincular la información si los municipios

para un CAR, una Jurisdicción y un Equipo Zonal no son los mismos.

En el nivel de localidad ocurre lo mismo, no es clara la vinculación entre los

componentes organizacionales dentro de los documentos normativos. Los beneficiarios

tienen su primera aproximación con el MAS dentro de este nivel, por lo tanto la

información tendría que ser compartida y los mecanismos de comunicación entre todos

los componentes organizacionales deberían de estar claramente establecidos. Los

Comités de Promoción Comunitaria y el MAPO deberían de tener un vínculo directo con

las Unidades de Servicios de Salud de Primer Nivel. De igual forma, pese al modelo

institucional del Programa IMSS-Oportunidades, los Comités de Promoción Comunitaria

deberían tener un mecanismo de comunicación directa (establecida normativamente) con

los Voluntarios de Salud que se desempeñan en la esfera del Programa IMSS-

Oportunidades al igual que las Unidades Médicas Urbanas.

A la luz de lo descrito y revisado en este apartado se pueden inferir algunas

conclusiones:

Primero, dentro de todos los niveles de gobierno hay por lo menos un problema

con respecto al diseño organizacional del PDHO en general y del MAS en particular.

Puede ser la especificidad de las responsabilidades (en el nivel federal), la denominación

de los componentes organizacionales (en el nivel estatal) o la falta de vinculación y

mecanismos de comunicación entre las instituciones que implementan el programa (en el

nivel municipal y de localidad).


67

Segundo, existe una desvinculación en la comunicación organizacional que se

puede leer en dos niveles. Por un lado desde el nivel federal hay lagunas en los flujos de

información interinstitucional a nivel horizontal entre las tres agencias coordinadoras

(CNPDHO, CNPSS e IMSS-Oportunidades). Esta desvinculación se repite en el nivel

estatal y en el nivel municipal. Por otro lado, un segundo nivel de análisis se puede revisar

a través de la diferencia en la vinculación intrainstitucional que tiene el Programa IMSS-

Oportunidades dentro de todos los niveles de gobierno en comparación con las otras dos

agencias involucradas en el PDHO y el MAS. La verticalidad del Programa IMSS-

Oportunidades permite observar vínculos de comunicación claros (en función de los

documentos normativos revisados para la elaboración de este apartado) dentro de la

lógica del programa IMSS- Oportunidades. Desde el nivel federal están establecidas las

agencias que atenderán las demandas producidas en cada nivel de gobierno y cuáles

serán los mecanismos de monitoreo y control organizacional. Las Reglas de Operación de

IMSS-Oportunidades establecen cómo deben de estar conformados cada uno de sus

órganos de supervisión y operación y cuáles son las jurisdicciones que le competen a

cada uno de los mismos. En el nivel estatal es en donde se puede leer con mayor claridad

la organización de las delegaciones del Programa IMSS-Oportunidades que supervisan,

administran y ejecutan las estrategias que se deben de desarrollar en el nivel municipal y

local. La CNPDHO, también debería de presentar dicha verticalidad, sin embargo, al llegar

al nivel de entidad federativa, normativamente dicha característica se va diluyendo.

Lo anterior nos puede proponer un punto de reflexión sobre la necesidad de

establecer de manera clara y concisa la especificidad de atribuciones para cada elemento

organizacional al interior del entramado institucional del MAS. La falta de vinculación

comunicativa imposibilitaría, dentro de la operación del MAS, que la información llegue a

los beneficiarios de forma eficiente, eficaz y equitativa. El diseño organizacional importa, y

la base de éste son los documentos sobre los cuales se formulan las responsabilidades y

la cooperación operativa que deben de fomentar las instituciones involucradas dentro de

todo el modelo. Por lo tanto, a partir de lo encontrado en el presente análisis y la

descripción que se ha realizado con respecto a las responsabilidades, atribuciones y

composición de cada agencia involucrada dentro del MAS, sería importante realizar un

análisis y una revisión del diseño organizacional para adecuar, modificar y reajustar

algunos elementos que no están reflejados normativamente de manera sólida y que por lo

tanto presentan lagunas en materia de comunicación y flujos de información. Esta revisión


68

podría ayudar a reducir costos y a mejorar la puesta en marcha del modelo, además de

alcanzar los objetivos y resultados propuestos originalmente.

En el siguiente apartado se revisarán los documentos normativos sobre los cuales

se sustenta el MAS y se realizará una análisis sobre su pertinencia, lagunas y deficiencias

con respecto a la información disponible.


69

3.5. Identificación de procesos

Como se ha revisado a lo largo este documento, la operación del MAS requiere del

concurso de diferentes actores. No obstante, ya que los documentos normativos contiene

lagunas en materia de coordinación interinstitucional, mecanismos de comunicación, flujos

de información, así como en las atribuciones y responsabilidades que le corresponden

cumplir a los participantes, se busco utilizar la información disponible para identificar los

procesos que componen la operación del MAS. Para tal efecto, dichos procesos han sido

integrados en cuatro grupos a los cuales se les ha denominado: macro procesos.

Se distinguieron cuatro macro procesos:

1) Planeación

2) Administración

3) Servicios

4) Gestión.

Cada uno de estos macro procesos contiene un conjunto de actividades que

buscan un alcanzar un objetivo común y le dan sentido al funcionamiento del modelo. Las

actividades son realizadas por diversos actores e involucran tanto elementos

intrainstitucionales como estrategias interinstitucionales. En la figura 3.1 se presenta un

esquema de los macro proceso identificados para la implementación del MAS.

Enseguida, en la figura 3.2 se presentan los procesos que se encuentran insertos dentro

de cada macro proceso a través de los cuales opera el MAS.


70

Figura 3.1. Flujograma de los macro procesos a través de los cuales opera el MAS


71

Figura 3.2. Flujograma de los procesos que están involucrado dentro de los macro procesos de MAS


72

Como se observa, todos los macro procesos están vinculados. Dicha vinculación

puede ser leída en dos niveles. Primero, como un elemento de coordinación

interinstitucional a través del cual se vinculan y comunican todas las agencias

involucradas en la operación del MAS. Segundo, como la vinculación vista a través de la

información que se genera en cada nivel de operación y en cada macro proceso que le es

transferida al siguiente nivel (y macro proceso) para que este pueda operar, es decir, la

información es un insumo para la operación del siguiente nivel, por lo tanto, el objetivo

final de esta dinámica es que dicha información sea recibida por los beneficiarios de

manera clara, completa y equitativa.

Cada uno de los procesos identificados responde a la información revisada dentro

de la documentación normativa sobre la cual se sustenta la operación del MAS. Cabe

señalar que los procesos que se presentaron en el cuadro anterior son únicamente

aquellos procesos que resultan “sustantivos” para la implementación del modelo. El

seguimiento de los procesos que se proponen en este documento debe permitir detectar

la consolidación o ruptura (procesos fragmentados) dentro de la secuencia de tareas y

acciones que componen la operación del MAS, en particular en la fase de

implementación, lo que permite analizar y evaluar la consistencia de la implementación

del modelo con respecto a objetivos que persigue cada proceso, su alineación con los

objetivos generales del modelo, los actores que intervienen en las actividades de

operación y toma de decisiones, los insumos que serán utilizados para llevarlos a cabo, el

nivel de gobierno dentro del cual operan, los productos que generan y los resultados que

alcanzan. Entonces, el ejercicio de seguimiento nos permitirá conocer qué actividades se

realizan y se deben de seguir realizando, además de las actividades que no se realizan y

se deberían de realizar. Finalmente, en términos metodológicos, es importante señalar

que los macro procesos atienden a los cuatro niveles de gobierno (federal, estatal,

municipal y local), es decir, un macro proceso involucra a las agencias gubernamentales

que integran a las tres instituciones centrales (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-

Oportunidades) dentro de cada uno de sus ámbitos de competencia gubernamental. A la

comunicación y el flujo de información que se presentan dentro de un macro proceso

entre los cuatro niveles de gobierno se le ha denominado dinámica vertical. Por su parte,

a la comunicación y flujo de información que se genera desde un macro proceso hacía

otro macro proceso, se le ha denominado dinámica horizontal (Figura 3.3).


73

Figura 3.3. Dinámica vertical y horizontal para el análisis de la comunicación

y el flujo de información dentro del análisis de los macro procesos normativos

A continuación se presentará una revisión y un análisis sobre cada uno de los

macro procesos que se han señalado y de los procesos sustantivos que los componen.

Es necesario aclarar que el seguimiento, análisis y descripción de los procesos

que se muestran en seguida será realizado con base en la documentación normativa del

modelo, es decir, se intenta reflejar fielmente la información que está plasmada dentro de

los documentos oficiales, no se contemplan datos provenientes de documentos no

normativos.

3.5.1. Planeación

El macro proceso de Planeación corresponde al nivel federal de gobierno. Dentro de este,

se diseñan y planean las estrategias de acción que serán utilizadas para la

implementación del MAS en función de los objetivos previamente establecidos para el

modelo. Además, es dentro de este macro proceso en donde se asigna, distribuye y se

realiza un seguimiento del presupuesto y los recursos que será empleados para dicha

implementación. Los actores involucrados son la Coordinación Nacional del Programa

Oportunidades (CNPDHO); la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS);

la Unidad del Programa IMSS – Oportunidades, y la Secretaría de Hacienda y Crédito

Público.

DINÁMICA VERTICAL DINÁMICA HORIZONTAL

Ej.

PLANEACIÓN

(macro proceso)

F

E

M

L

F= Nivel Federal M= Nivel Municipal

E= Nivel Estatal L= Nivel Local

Ej.

PLANEACIÓN

(macro proceso)

Ej.

ADMINISTRACIÓN

(macro proceso)


74

Son dos los procesos que componen la Planeación del MAS y su descripción se

realizará a continuación. Sin embargo, vale la pena realizar una aclaración; al inicio de la

presente sección se señaló que la identificación de los procesos fue realizada con base

en la documentación normativa revisada. No obstante, el Diseño de las estrategias del

MAS es un proceso sustantivo para el cual no se logró obtener información normativa. Por

lo tanto, dicho proceso será descrito con base en la información obtenida directamente de

los funcionarios entrevistados dentro de las instituciones a nivel federal, pero es

importante establecer que será la única descripción que no está sustentada en la

normatividad. El otro proceso que forma parte de la Planeación es la Asignación,

distribución y seguimiento del presupuesto; este si se logro identificar dentro de los

documentos normativos sobre los que se basa la implementación del MAS.

3.5.1.1. Diseño de las estrategias del MAS

El diseño de estrategias, para la implementación y la operación del MAS, estuvo

determinado por la necesidad de plantear acciones operativas que estuvieran alineadas

con los objetivos y los fines que persigue el modelo. Las estrategias propuestas

originalmente para el diseño del MAS, exigían modificaciones estructurales al diseño del

PDHO. Dadas las restricciones presupuestales y la escasez de recursos, dichas

estrategias no pudieron llevarse a cabo, o por lo menos la mayor parte de ellas no se

lograron concretar. Por lo tanto, el actual diseño del MAS y a través del cual se desarrolla

su operación, es el resultado de la capacidad presupuestal y de infraestructura con la que

contaron las instituciones involucradas a nivel federal para su planeación. La

identificación, seguimiento y descripción del proceso de diseño de estrategias del MAS

tiene como objetivo conocer, de forma general, la forma a través de la cual se planeó el

modelo alternativo. Además, nos permite conocer la participación de cada una de las

dependencias e instituciones involucradas dentro del mismo, así como el tipo de

negociaciones que se realizaron para la concentración de ideas, objetivos y acciones.

Dentro de los documentos normativos, las referencias que están establecidas con

respecto al surgimiento del MAS están descritas de manera general, por lo tanto es

necesario completar dicha información normativa con la descripción que realizaron los

funcionarios entrevistados a nivel federal sobre la forma en la que se desarrolló dicho

proceso.

A finales del año 2008 el Consejo Técnico del PDHO autorizó el inicio de un

proceso que buscaba mejorar para la atención del programa dentro de las zonas urbanas.


75

Así, la CNPDHO presentó, ante el Comité Técnico del PDHO, el Modelo Alternativo de

Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. Los lineamientos del

modelo fueron aprobados tres meses después de su presentación ante el Comité; no

obstante, dichos lineamientos no contemplaban los componentes de salud y alimentación

debido a que no se logró concretar un consenso sobre sus características, contenido y

forma de operación. Por lo tanto, el Comité Técnico le solicitó al Sector Salud (Secretaría

de Salud y el Programa IMSS-Oportunidades), quién está representado ante dicho Comité

por la CNPSS, la elaboración de una propuesta sobre los componentes de salud y

alimentación para zonas urbanas. Tanto la CNPSS como el Programa IMSS-

Oportunidades redactaron una propuesta para ambos componentes y se la presentaron al

Comité Técnico quien la aprobó a mediados del año 2009. Tres meses después de la

aprobación de la propuesta, en agosto de 2009 se presentaron los lineamientos definitivos

para la operación del Modelo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en

Zonas Urbanas.

Una vez que los lineamientos fueron presentados, la CNPSS comenzó a preparar

la capacitación para los operadores del modelo; de manera paralela dicha agencia

también comenzó a elaborar el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud. La

capacitación inicial a los operadores del MAS se desarrolló a través de una

videoconferencia en donde participó el personal operativo tanto del nivel federal como de

las entidades federativas; sin embargo en dicha videoconferencia no se les informó a los

operadores sobre la fecha en la cual se comenzaría a operar el MAS. A finales de agosto

del 2009, la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades convocó a los supervisores

médicos para proporcionar información del modelo. No obstante, la capacitación que

brindó el Programa IMSS-Oportunidades sobre el mismo se realizó siete meses después,

es decir, en marzo del 2010 dentro del marco de la reunión anual de los Equipos de

Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) Y LOS Equipos Multidisciplinarios de

Supervisión (EMS). Por su parte, la CNPSS utilizó el espacio de capacitación de la EsIAN

para resolver las inquietudes que el personal operativo de las entidades federativas

tuviera con respecto al MAS, Es decir, después de la videoconferencia no se estableció

un espacio específico para capacitar a los operadores sobre el modelo. Finalmente, en

noviembre del 2009, la CNPSS se encargó de distribuir el Manual Operativo del MAS, es

decir, seis meses después de la aprobación de la propuesta presentada para la atención

del PDHO a las zonas urbanas. Un elemento que vale la pena resaltar es que dentro de

los documentos normativos no se establece si dicho manual fue aprobado por el Comité


76

Técnico; lo anterior es importante porque el manual es el instrumento a través del cual se

“capacita” y resuelve inquietudes el personal que opera el modelo. El hecho de no haber

sido aprobado por el Comité Técnico implica que es un documento sin carácter oficial

sobre el que se basa la información transmitida sobre el MAS. En la figura 3.4 se

presenta un flujograma del proceso de diseño de estrategias.

Figura 3.4. Flujograma del proceso de diseño de estrategias del MAS


77


78


79


80

3.5.1.2. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto

El presupuesto para el MAS se asigna, distribuye y monitorea desde el nivel federal de

gobierno. Para realizar dicho proceso es necesario desagregarlo y analizar cada uno de

sus componentes. Por lo tanto, la descripción del proceso se realizará en función de tres

sub procesos: la asignación del presupuesto, la distribución del presupuesto, y el

seguimiento del presupuesto. A continuación se desarrolla cada uno.

3.5.1.2.1. Asignación del presupuesto para el MAS a nivel federal

El sub proceso de asignación presupuestal para el MAS da inicio dentro de la CNPSS.

Los operadores dentro de dicha agencia gubernamental realizan una estimación sobre el

presupuesto necesario para atender los componentes de salud y alimentación dentro del

PDHO. La estimación del presupuesto es enviado por los operadores dentro de la

CNPSS hacía la CNPDHO, en donde el Comité Técnico analiza y evalúa la propuesta

presupuestal recibida. En el caso de que la propuesta sea rechazada, se le informa a los

operadores dentro de la CNPSS para que reajusten el presupuesto y vuelva a ser

evaluado. Si la propuesta es aprobada, se consolida el presupuesto y la información es

enviada hacía la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP). Si lo funcionarios

dentro de la SHCP rechazan el presupuesto, se le informa a la CNPDHO para que realice

los reajustes necesarios y se vuelva a enviar. En caso de ser aprobado el presupuesto, la

SHCP envía una notificación a los operadores de la CNPDHO sobre su la aceptación del

mismo. La CNPDHO transmite dicha notificación a los operadores dentro de la CNPSS; el

sub proceso concluye cuando estos últimos reciben la información con respecto a la

aprobación de su propuesta.

3.5.1.2.2. Distribución del presupuesto para el MAS desde el nivel

federal

Una vez aprobado el presupuesto y habiendo sido notificados, lo operadores dentro de la

CNPSS establecen algunos criterios técnicos y administrativos para la programación

sobre la distribución del presupuesto; el principal criterio de distribución es el número de

familias beneficiarias inscritas dentro del Padrón Activo de Beneficiarios (PAB) del PDHO.

El presupuesto está capitado de forma anual.

La CNPSS tiene como una de sus atribuciones la distribución del presupuesto

hacia el Programa IMSS-Oportunidades, dado que este también se encarga de brindar

servicios de salud y alimentación dentro del PDHO. Por lo tanto, los operadores dentro de

la CNPSS realizan la distribución presupuestal para el MAS hacía dos niveles. Por un


81

lado, hacía los Servicios Estatales de Salud (SESA´s), en donde los operadores a nivel

estatal reciben la transferencia de los recursos y los ejercen con base en la normatividad

aplicable para cada una de las entidades federativas. Por otro lado, la CNPSS transfiere

parte del presupuesto hacia la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, en donde sus

operadores los reciben y los distribuyen hacía las Delegaciones Estatales del Programa

IMSS-Oportunidades con base en los criterios establecidos por la CNPSS. Una vez que

los recursos se encuentran dentro de las Delegaciones Estatales, los operadores al

interior de estas se encargan de distribuirlo hacía sus unidades médicas con base en los

convenios y la normatividad aplicable. El sub proceso culmina cuando los recursos son

recibidos tanto por las Unidades de Salud como por las Unidades Médicas Urbanas

(UMU´s) a nivel de localidad.

3.5.1.2.3. Seguimiento del presupuesto para el MAS

En términos normativos, el seguimiento presupuestal es uno de los elementos más

importantes para monitorear la asignación y la distribución de los recursos dentro de la

planeación y administración de un programa social y sus componentes. Dentro de la

dinámica del MAS, el sub proceso de seguimiento del presupuesto da inicio dentro del

nivel estatal. Por un lado, las Delegaciones Estatales del Programa IMSS-Oportunidades

tienen como una de sus responsabilidades la elaboración de un reporte mensual sobre el

avance y distribución presupuestal dentro de su administración. Dicho reporte es enviado

a la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal a través del Sistema de

Información de los Ingresos y Gasto Público (SII). Una vez recibida la información por el

nivel federal, la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades transmite dicho reporte hacía

la CNPSS, en el se detalla la aplicación de los recursos presupuestales. El documento a

través del cual se transmite la información es el formato CNPSS-P-001 que es enviado

mensualmente desde la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a través de su

Dirección de Finanzas.

Por otro lado, los SESA´s envían su reporte mensual sobre la aplicación de los

recursos hacia la CNPSS. La información es transmitida a través del formato CNPSS-P-

001 por la Dirección de Control y Gestión Presupuestal que se encuentra dentro de los

SESA´s . Una vez que los operadores dentro de la CNPSS han recibido la información

tanto de los SESA´s como de las Delegaciones Estatales del Programa IMSS-

Oportunidades, programan una revisión de la información a través de visitas de

verificación sobre el uso de los recursos. Si la información contiene errores y/u omisiones,


82

se le notifica a la Unidad de Programa IMSS-Oportunidades, cuyos operadores tienen la

obligación de realizar las aclaraciones correspondientes. En el caso de los SESA´s, si la

información que reportaron contiene errores y/u omisiones, la CNPSS les notifica la

existencia de los mismos y los operadores dentro del nivel estatal tienen la obligación de

aclarar los errores encontrados dentro de la revisión. El sub proceso concluye cuando la

CNPSS, aprueba los reportes recibidos.

En la figura 3.5 se presenta un flujograma del proceso de asignación, distribución y

seguimiento del presupuesto. Dentro del mismo se establecen los sub procesos que lo

componen y que han sido descritos previamente.


83

Figura 3.5. Flujograma del proceso de asignación, distribución y seguimiento

del presupuesto


84


85


86

3.5.2. Administración

El macro proceso de Administración está compuesto por tres procesos: el Registro y la

actualización de familias; la adquisición y contratación de recursos, y la distribución de

dichos recursos. Cada uno de estos procesos atiende a diversas actividades

administrativas que se refieren al funcionamiento del modelo con base en la recolección

de información, la sistematización de la misma y el seguimiento de la inversión que se

realizada con respecto al MAS en función de la compra de materiales, suplementos

alimenticios y contratación personal. A continuación se realizará una revisión de cada uno

de los procesos previamente señalados.

3.5.2.1. Registro y actualización de familias

El Padrón Activo de Beneficiarios (PAB) es uno de los insumos más importantes para la

operación del MAS. Con base en la información que contiene el PAB se brindan los

servicios de salud y nutrición; se calculan los montos monetarios que se le otorgan a las

familias, y se gestiona el cumplimiento de las corresponsabilidades. El PAB es el producto

que resulta del proceso de registro y actualización de familias.

El registro es el requisito inicial con el que debe de cumplir la representante de la

familia. Con base en ese registro, los servicios que brinda el modelo, pueden comenzar a

operar. Por otro lado, la actualización de los datos servirá para la asignación de las citas

médicas programadas y el control de las actividades de comunicación educativa en

materia de autocuidado de la salud. Ambos subprocesos tienen como objetivo mantener

la precisión sobre el número de familias que están inscritas en el MAS y su permanencia

dentro del mismo para el otorgamiento de los beneficios (servicios y apoyos económicos)

a las familias. Dicho objetivo está alineado con el objetivo general del MAS que busca

lograr mayor control y eficiencia sobre los procesos de atención y operación de los

componentes del PDHO y con ello potenciar los impactos para el desarrollo de

capacidades en educación, salud y alimentación de las familias en condiciones de

pobreza.

El sub proceso de registro de familias comienza dentro de las Coordinaciones

Estatales del PDHO, dicha dependencia envía los documentos necesarios a las familias

para que realicen su incorporación al PDHO. Previo al envío de dicha documentación, la

CNPDHO ya debió de haber realizado un proceso de validación y regionalización de

familias. Este proceso se refiere a la asignación de cada familia a una unidad de salud en

función de la zona geográfica y Área Geoestadística Básica (AGEB) en donde habiten.


87

Sin embargo, este proceso está determinado desde el diseño del PDHO, por lo tanto, en

el presente documento sólo se menciona y no se profundiza en su desarrollo debido a que

no es un proceso sustantivo para la implementación del MAS.

Una vez que las familias reciben la documentación de incorporación

(particularmente el formato de registro S1/CRUS U), la representante de la familia debe

acudir a la Unidad de Salud que le corresponde y entregar el formato S1 CRUS U para

que el personal de la unidad médica revise los datos, realice el registro de la familia y

programe la citas médicas de todos los integrantes de la familia dependiendo de su edad

y evento de vida. Al terminar esta tarea, la titular de la familia recibirá el desprendible del

formato S1/CRUS U que sirve como comprobante de registro, además recibirá la

programación de citas médicas y la activación de sus respectivas Cartillas Nacionales de

Salud. Una vez recibida toda la documentación, la representante de la familias tienen que

entregar el desprendible del formato CRUS U firmado. El proceso tienen un máximo de

tiempo de dos meses para ser realizado y culmina cuando la información de registro de

las familias es enviada hacía el nivel federal y es recibida por la CNPDHO cuyos

operadores integran la información dentro del PAB para darle seguimiento al cumplimiento

de corresponsabilidades.

El sub proceso de actualización de los datos de las familias comienza cuando se

presentan cinco tipos de casos:

1) Por el cumplimiento de corresponsabilidades. Cuando familia tiene la obligación de

cumplir con sus corresponsabilidades; estas son registradas y se actualizan dentro del

Padrón como cumplimiento de obligaciones. El cumplimiento de las

corresponsabilidades mantiene a las familias inscritas al programa, de lo contrario se

les da de baja temporal o definitiva según sea el caso.

2) Por el cambio de datos e información. Cuando las familias requieren modificar algún

dato con respecto a su información general dentro del PAB es necesario que se

actualicen su registro.

3) Por la corrección de información sobre la asistencia a los talleres. Cuando las

familias han cumplido con sus acciones prácticas y no han recibo el registro adecuado

de las mismas, es necesario actualizar los datos y la información de manera correcta.

4) Por la baja del programa. Cuando una familia deja de cumplir con sus

corresponsabilidades puede ser objeto de suspensión temporal o definitiva de los

beneficios otorgados por el programa, lo cual trae consigo una modificación en su

estatus o la baja definitiva dentro del PAB; dicha información debe de ser actualizada.

Por otro lado, cuando una familia incurre en el mal uso de los recursos o ya no cumpla


88

con los criterios de elegibilidad para el PDHO, también es dada de baja y es

información que tiene que ser actualizada.

5) Por la reincorporación al PAB. Cuando a las familias beneficiarias les han sido

suspendidos los apoyos o han sido dadas de baja temporalmente y vuelven a

incorporarse al PDHO es necesaria la actualización de sus datos dentro del PAB.

Toda la información es recolectada dentro de las Unidades de Salud y en

transmitida hacía a las Coordinaciones Estatales del PDHO (en donde los datos son

verificados) para posteriormente actualizar el PAB que es gestionado desde la CNPDHO,

es decir, dentro del nivel federal.

En la figura 3.6 se presenta las actividades que componen este proceso a través

de un flujograma.


89

Figura 3.6. Flujograma del proceso de registro y actualización de familias


90


91


92

3.5.2.2. Adquisición y contratación

La adquisición de recursos materiales y la contratación de recursos humanos es un

elemento central dentro de la administración de cualquier organización, programa o

proyecto y el MAS no es la excepción. Dado lo anterior, es necesario conocer cómo se

lleva a cabo el proceso de adquisición y contratación de recursos. El objetivo de este

proceso es adquirir los insumos y materiales necesarios para ofrecer a los beneficiarios

los servicios de salud que otorga el MAS, sumado a la contratación de personal médico y

administrativo para la atención dentro de las consultas programadas, las actividades de

comunicación educativa, la entrega de suplementos, y en general la administración del

modelo. El proceso de adquisición y contratación de recursos está conformado por cinco

sub procesos: la adquisición de suplementos; la adquisición de materiales de difusión; la

adquisición de las CNS; la adquisición de los materiales para la impartición de talleres, y

la contratación de personal. Es importante mencionar que en la documentación revisada

para el seguimiento de dichos sub procesos se encontraron lagunas. Es decir, hay una

carencia de documentos e información normativa con respecto a la adquisición de los

recursos materiales y la contratación de personal. Por lo tanto, el proceso que se

desarrollará a continuación está descrito de forma general.

3.5.2.2.1. Adquisición de suplementos alimenticios

El sub proceso de adquisición de suplementos comienza dentro del nivel federal; la

CNPSS calcula las necesidades anuales de suplementos alimenticios para la operación

del MAS. No obstante, de forma paralela, las Unidades de Salud y las UMU´s determinan

las necesidades de suplemento de forma bimestral. La relación de necesidades que

envían las Unidades de Salud y las UMU´s es recibidas por las Jurisdicciones Sanitarias y

los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimiento (EGAS) además de los Equipos

Multidisciplinarios de Supervisión (EMS) por parte del Programa IMSS-Oportunidades.

Una vez recibidos por estas agencias, la información sobre las necesidades de

suplemento es transmitida hacia los Servicios Estatales de Salud y a las Delegaciones

Estatales del Programa IMSS-Oportunidades. Ya en el nivel estatal, el reporte de las

necesidades de suplementación es enviado hacia la CNPSS en donde los operadores a

nivel federal consolidan la información, comparan los datos con la proyección anual que

previamente habían estimado y realizan el pedido de los suplementos alimenticios a los

proveedores y distribuidores de los mismos.


93

3.5.2.2.2. Adquisición de materiales de difusión

El sub proceso de adquisición de materiales de difusión se realiza dentro del nivel federal.

Los operadores dentro de la CNPDHO, con base en la información sobre los recursos

presupuestados autorizados realizan una propuesta sobre el diseño de trípticos, láminas y

folletos para la difusión del MAS. Una vez finalizada la elaboración de la propuesta, los

operadores dentro de la CNPDHO la envían hacia la CNPSS en donde sus operadores

revisan y autorizan el contenido de los trípticos, láminas y folletos. Habiendo contado con

la aprobación de ambas instituciones (CNPDHO y CNPSS), se encarga la elaboración del

material de difusión.

3.5.2.2.3. Adquisición de las CNS

La información sobre la adquisición de las Cartillas Nacionales de Salud únicamente está

disponible y descrita dentro de la normatividad para las Unidades de Salud de la

Secretaría de Salud. El sub proceso comienza dentro de las Unidades de Salud, es decir,

dentro del nivel de localidad. Los operadores dentro de las Unidades realizan un registro y

un inventario sobre la cantidad de CNS existentes y hace un balance de necesidades.

Esta información es transferida hacía las Jurisdicciones Sanitarias que sirven como

interlocutoras con el nivel estatal. Los operadores de los Servicios Estatales de Salud,

recolectan la información sobre las necesidades de todas la Unidades de Salud dentro de

su entidad y envían la relación de necesidades hacía la CNPSS, en el nivel federal, en

donde se encarga la elaboración de las CNS a los proveedores y distribuidores. El

seguimiento de las CNS es realizado por la Subsecretaria de Prevención y Promoción de

la Salud que pertenece directamente a la Secretaría de Salud. En el caso de IMSS-

Oportunidades, la única referencia encontrada al respecto de las CNS es que el

seguimiento de las mismas es realizado desde el nivel federal, pero no se especifica el

departamento o el área especifica que atiende este sub proceso.

3.5.2.2.4. Adquisición de materiales para la impartición de talleres

La información sobre la adquisición de materiales para la impartición de talleres

únicamente está disponible y descrita (de forma general) dentro de la normatividad

aplicable al Programa IMSS-Oportunidades. No obstante, dicha normatividad no es

específica para el MAS, sino que la información se obtuvo de las Reglas de Operación del

Programa IMSS-Oportunidades. El sub proceso se desarrolla dentro del nivel federal en

donde se diseñan y aprueban las propuestas para la elaboración de rotafolios, trípticos y


94

folletos para la impartición de las actividades de comunicación educativa como los talleres

de autocuidado. Una vez aprobado el diseño del material, se realiza el pedido para su

elaboración a los proveedores y distribuidores del mismo.

3.5.2.2.5. Contratación de personal

La información con respecto a la contratación de personal únicamente está descrita y

disponible dentro de la normatividad aplicable a las agencias dentro de la Secretaría de

Salud. No obstante dicha información no es específica para el MAS. En el caso del

Programa IMSS-Oportunidades no se logró rastrear información al respecto dentro de su

normatividad.

El sub proceso inicia dentro del nivel estatal. Los Servicios Estatales de Salud

desarrollan una propuesta sobre la conformación de la plantilla del personal. Dicha

propuesta es enviada hacía el nivel federal en donde los operadores de la CNPSS

realizan una revisión y registro de la propuesta para otorgar su visto bueno (Vo. Bo.) Una

vez realizada esta acción, la información sobre el Vo. Bo. es regresada hacía los Servicios

Estatales de Salud en donde se selecciona al personal. Finalmente, los operadores dentro

de la CNPSS autorizan la contratación de los recursos humanos que son reclutados

dentro de los Servicios Estatales de Salud.

En la figura 3.7 se presenta una flujograma del proceso de adquisición y contratación en

recursos en donde se puede realizar un seguimiento de sus sub procesos y lo elementos

que componen a cada uno de ellos.


95

Figura 3.7. Flujograma del proceso de adquisición y contratación de recursos


96


97


98


99


100

3.5.2.3. Distribución de recursos

Una vez adquiridos los recursos materiales (suplementos alimenticios, material para

difusión y material para la impartición de talleres) es necesario distribuirlos a todas las

agencias involucradas en la operación del MAS dentro de todos los niveles de gobierno.

El proceso de distribución de recursos está compuesto por tres sub procesos: la

distribución de los suplementos alimenticios; la distribución del material de difusión, y la

distribución del material para la impartición de los talleres. A continuación se describe

cada uno de ellos.

3.5.2.3.1. Distribución de suplementos alimenticios

Una vez consolida la información con respecto a las necesidades de suplementos

alimenticios a nivel nacional, los operadores dentro del CNPSS hacen el requerimiento al

proveedor externo de los mismos. El proveedor distribuye los suplementos hacia las

Unidades de Salud y las UMU´s, en donde sus operadores se encargan de distribuir los

suplementos alimenticios a los beneficiarios y realizar el registro correspondiente dentro

del Sistema de Información de Prestación de Servicios (SIS) y en el Sistema de

Información en Salud para Población Abierta (SISPA) respectivamente. Habiendo

realizado dicho registro se realiza un control sobre la cantidad de suplementos existentes

en los almacenes. Dicha información es transmitida hacía las Jurisdicciones Sanitarias,

los EGAS y los EMS. Dentro de estas agencias se realiza una revisión y monitoreo sobre

las entradas y salidas de los suplementos alimenticios para posteriormente realizar un

reporte que será enviado hacía los Sistemas Estatales de Salud y las Delegaciones

Estatales del Programa IMSS-Oportunidades. Una vez en el nivel estatal, los operadores

de los Servicios Estatales de Salud consolidan la información y es enviada hacía los

operadores de la CNPSS. En el caso de la información proveniente del Programa IMSS-

Oportunidades, esta es enviada al nivel federal en donde se consolida y se transmite

también a la CNPSS. Los operadores dentro de la CNPSS hacen un control sobre las

entregas de los suplementos y el inventario existente en los almacenes; bimestralmente

estos operadores reportan la entrega de suplementos a la CNPDHO. El sub proceso

finaliza cuando los operadores de esta última reciben el reporte bimestral de los

suplementos alimenticios.


101

3.5.2.3.2. Distribución de materiales de difusión

El sub proceso de distribución de material de difusión comienza dentro del nivel federal

cuando los operadores de la CNPDHO distribuyen los trípticos, láminas y folletos sobre el

MAS hacía las Coordinaciones Estatales del PDHO. Una vez que los operadores dentro

de las Coordinaciones Estatales del PDHO reciben el material para la difusión del MAS,

estos lo distribuyen directamente hacía los beneficiarios a través del Modelo de Atención

Personalizada de Oportunidades (MAPO). El sub proceso concluye cuando los

beneficiarios reciben los trípticos, las láminas y los folletos.

3.5.2.3.3. Distribución de materiales para la impartición de talleres

La información disponible sobre la descripción de la distribución de materiales para la

impartición de talleres contiene lagunas normativas. Por una parte, dentro de los

documentos revisados para la Secretaría de Salud, no se especifica si es la CNPSS quien

distribuye el material, únicamente se señala que las Unidades de Salud harán uso del

material que tengan disponible para trabajar sobre los temas de los talleres de

autocuidado. Por otra parte, dentro de la normatividad revisada para el Programa IMSS-

Oportunidades no se especifica la distribución de material para impartición de talleres con

respecto al MAS; en sus Reglas de Operación únicamente se señala el materia didáctico

que es utilizado para las actividades de comunicación educativa en general. Por lo tanto,

la descripción de este sub proceso se realizará con base en lo que dictan las Reglas de

Operación del Programa IMSS-Oportunidades.

El sub proceso comienza dentro del nivel federal en donde la Unidad de Programa

IMSS-Oportunidades distribuye el material didáctico hacía las Delegaciones Estatales

quienes lo reciben y posteriormente lo distribuyen hacía la unidades de atención dentro

del nivel municipal. El sub proceso concluye cuando estás últimas reciben el material para

la impartición de las actividades de comunicación educativa.

En la figura 3.8 se presenta un flujograma del proceso de distribución de recursos en

donde se esquematiza cada uno de los sub procesos antes descritos y sus elementos.


102

Figura 3.8. Flujograma del proceso de distribución de recursos


103


104


105

3.5.2.4. Capacitación

La capacitación dentro del MAS es el proceso a través del cual se le brinda información a

los operadores dentro de los distintos niveles de gobierno sobre la forma en la que

debería (normativamente) de ser implementado el modelo. Dicho proceso está

conformado por tres sub procesos determinados por la agencia gubernamental dentro de

la cual se esté brindando la capacitación. Por lo tanto, los sub procesos que serán

desarrollados son la capacitación a los operadores que dependen de la CNPDHO; la

capacitación a los operadores que dependen de la CNPSS, y la capacitación a los

operadores que dependen del Programa IMSS-Oportunidades. Cabe mencionar que

dentro de la información revisada en los documentos normativos para el caso de la

CNPDHO y el Programa IMSS-Oportunidades no se especifican las acciones de

capacitación que se desarrollaran particularmente para el MAS. Por lo tanto la descripción

que se realizará a continuación está basada sobre la información obtenida de las Reglas

de Operación para ambas instituciones antes mencionadas.

3.5.2.4.1. Capacitación al personal que depende de la CNPDHO

Por tratarse de un componente de salud y alimentación, el sub proceso de capacitación

para los operadores dentro de la CNPDHO está alineado con los contenidos que

establece el Sector Salud. Por lo tanto, dicho sub proceso inicia cuando los operadores

dentro de la CNPDHO establecen junto con los operadores dentro de la CNPSS los

mecanismos de capacitación y orientación que se transmitirán desde el nivel federal hacia

el nivel estatal de gobierno. La CNPSS revisa los contenidos de que serán utilizados para

la capacitación y orientación hacia los operadores. Una vez revisados y aprobados dichos

contenidos, los operadores dentro de la CNPDHO imparten sesiones presenciales (o a

distancia) de talleres, conferencias, audiovisuales y distribuyen material impreso al

personal operativo del PDHO dentro de las Coordinaciones Estatales. Normativamente no

se menciona si las coordinaciones estatales capacitan a los operadores dentro de los

demás niveles de gobierno (municipal y localidad), por lo tanto, el sub proceso normativo

culmina dentro de la entidad federativa.

3.5.2.4.2. Capacitación al personal que depende de la CNPSS

En el caso de la capacitación que se desarrolla para el personal dentro de la Secretaría

de Salud, la CNPSS elaboró el Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud: dicho


106

documento sirve como base normativa para el entrenamiento y capacitación del personal

operativo dentro de todos los niveles de gobierno. El Manual Operativo es enviado desde

el nivel federal hacia los SESA´s dentro de las entidades federativas. Posteriormente, el

personal de los SESA´s transmite el Manual Operativo hacía las Jurisdicciones Sanitarias

en el nivel municipal, estás últimas tienen la responsabilidad de brindar la capacitación

hacía el personal operativo dentro de las Unidades de Salud. El sub proceso culmina

cuando el personal dentro de las Unidades de Salud reciben la capacitación y el Manual

Operativo.

3.5.2.4.3. Capacitación al personal que depende del Programa

IMSS-Oportunidades

La información revisada dentro de los documentos normativos, sobre los que el Programa

IMSS-Oportunidades basa su operación, no describe los elementos de capacitación

específica para el MAS. Por lo tanto, el sub proceso de capacitación para el personal

operativo del Programa IMSS-Oportunidades está sustentado sobre las Reglas de

Operación del mismo. La Unidad del Programa IMSS-Oportunidades a nivel federal

planea los cursos de inducción y capacitación que serán transmitidos a los operadores

dentro de los EGAS y los EMS. Una vez recibida la información, los operadores a nivel

municipal tienen la responsabilidad de capacitar al personal operativo dentro de las

UMU´s . Dicha capacitación se da a través de reuniones zonales. El sub proceso concluye

cuando el personal operativo a nivel de localidad recibe la información a través de

actividades de comunicación educativa como los talleres de capacitación.

La figura 3.9 presenta un flujograma del proceso de capacitación en función de los

tres sub procesos previamente descritos.


107

Figura 3.9. Flujograma del proceso de capacitación


108


109


110

3.5.2.5. Promoción y difusión de las acciones y servicios

La promoción y difusión de las acciones y servicios que ofrece el MAS, es el proceso a

través del cual se trasmite la información general con respecto al modelo y su objetivo

central es que dicha información sea recibida tanto por los operadores dentro de todos los

niveles de gobierno como por beneficiarios de forma clara, completa y equitativa. El

proceso de promoción y difusión comienza dentro del nivel federal cuando los operadores

dentro de la CNPDHO realizan una propuesta de diseño sobre el material y mecanismos

de promoción y difusión del MAS. Dicha propuesta es enviada a la CNPSS en donde los

operadores dentro de esta institución revisan los contenidos y aprueban su elaboración.

Una vez aprobados los contenidos, los operadores dentro de la CNPDHO comienzan con

la elaboración del material impreso, auditivo y audiovisual para el personal de salud, las

representantes de las familias beneficiarias y los Comités de Promoción Comunitaria.

Habiendo elaborado el material de promoción y difusión, la CNPDHO lo distribuye hacía

las Coordinaciones Estatales del PDHO. Ya en el nivel estatal, el material destinado al

personal de salud es enviado al Enlace de Salud para que sea distribuido dentro de los

Servicios Estatales de Salud, en donde el personal posteriormente lo distribuirá a su

personal. En el caso del material de promoción y difusión dirigido hacía los beneficiarios y

los Comités de Promoción Comunitaria, una vez que este se encuentra dentro de las

Coordinaciones Estatales, los operadores tienen como tarea su distribución hacía el

Modelo de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO). Los operadores del MAPO

se encargan de orientar sobre el PDHO de manera personalizada a las familias. Para

dicha tarea, los operadores hacen uso del material que han recibido previamente con

respecto a la promoción y difusión de las acciones y servicios que ofrece el MAS.

En la figura 3.10 se presenta un flujograma del proceso de promoción y difusión de las

acciones y servicios de MAS. En dicho flujograma se pueden observar los elementos más

importantes de dicho proceso.


111

Figura 3.10. Flujograma del proceso de promoción y difusión de las acciones

y servicios que ofrece el MAS


112


113

3.5.3. Servicios

Dentro del macro proceso de Servicios se genera el vínculo más próximo entre el MAS y

sus beneficiarios. Dicha vinculación se desarrolla a través de dos procesos: Primero, con

la prestación de servicios de salud y nutrición, y segundo, con la asistencia a las

actividades de comunicación educativa, es decir, a los talleres de autocuidado. Ambos

procesos se describen a continuación.

3.5.3.1. Prestación de servicios de salud y nutrición

Uno de los procesos centrales del MAS es la prestación de servicios de salud y nutrición.

Dicho proceso se desarrolla a través de dos subprocesos paralelos: 1) la programación de

acciones, y 2) la prestación de servicios. La prestación de los servicios de salud y

nutrición se realiza dentro del nivel municipal de gobierno, es decir, dentro de las

Unidades de Salud (CNPSS) y las Unidades Médicas Urbanas (Programa IMSS-

Oportunidades). Como se ha venido señalando, una de las corresponsabilidades con las

que tienen que cumplir las familias beneficiarias del MAS es la asistencia a las citas

medicas programadas. Para tal efecto y en la búsqueda de mantener un mejor y mayor

control sobre la salud de los beneficiarios, el diseño del MAS contempló la inclusión de la

CNS como herramienta de registro y monitoreo sobre los datos clínicos de los pacientes.

Dicha cartilla está categorizada por edad e historia de vida de los pacientes, lo que

significa que cada integrante de la familia cuenta con su propia cartilla. El sub proceso

de programación de acciones comienza con una primera cita que le es programada a la

representante de la familia. Esta cita tiene como objetivo la programación de acciones,

además de la entrega y activación de la CNS. Como se mencionó previamente, la CNS

está categorizada por grupos de edad. La categorización está distribuida de la siguiente

forma:

- Niño de 0 a 9 años

- Adolescente de 10 a 19 años

- Mujer de 20 a 59 años

- Hombre de 20 a 59 años

- Adulto mayor de 60 años en adelante


114

Una vez que las CNS son recibidas por la familia se procede a realizar un diagnóstico

sobre la salud de cada uno de los integrantes del hogar en función del grupo de edad

dentro del cual se encuentren para iniciar un registro sobre sus eventos de vida

(obviamente en materia de salud y nutrición). Posteriormente, una vez realizado dicho

diagnóstico se realiza la programación de las acciones de salud y nutrición. La

programación de acciones se lleva a cabo dos veces al año (semestralmente),

particularmente dentro de los bimestres mayo-junio y noviembre-diciembre. Habiendo sido

realizada la programación, esta se le entrega a la representante de la familia a través de

un registro dentro de la CNS y un documento denominado “Citas para la familia”, en dicho

documento aparece la programación a manera de calendarización para cada uno de los

integrantes del hogar.

El sub proceso de prestación de servicios tiene su inicio con la primer acción

programada, es decir con la primera consulta médica a la que tiene que acudir cada uno

de los integrantes de la familia. En la consulta médica se realizan mediciones

antropométricas y se revisan los indicadores nutricionales para saber si el paciente

presenta algún grado de desnutrición o anemia. Una vez realizadas dichas mediciones,

los datos son registrados en la CNS y en la tarjeta SIS 18-P que es la tarjeta de control

sobre el estado nutricional de los niños. Habiendo realizado dicho registro de los datos, el

personal dentro de las Unidades de Salud y las Unidades Médicas Urbanas proceden al

otorgamiento de la acciones del Paquete Básico Garantizado de Salud (PBGS) en

función de los grupos de edad antes mencionados.

Si el paciente presenta algún problema de salud o de desnutrición entonces se le

adecua y se registra la programación con base en el diagnóstico y si es acreedor al

otorgamiento de suplementos alimenticios se le hace entrega de los mismos. Los

acreedores de acreedores de suplementos alimenticios están categorizados en tres tipos:

1) Niño de 6 a 59 meses

2) Mujer embarazada

3) Mujer en lactancia

Los operadores en las Unidades de Salud o en las Unidades Médicas Urbanas

tienen que realizar un registro sobre los suplementos otorgados, dicho registro se realiza

dentro del Sistema de Información de Prestación de Servicios (SIS) y en el Sistema de

Información en Salud para Población Abierta (SISPA). Una vez realizado dicho registro se


115

les entrega a los integrantes de la familia la documentación sobre el cumplimiento de las

acciones programadas y el sub proceso finaliza.

En la figura 3.11 se presentan las actividades previamente descritas y que

componen el proceso de prestación de servicios de salud y nutrición a través de un

flujograma.


116

Figura 3.11. Flujograma del proceso de prestación de servicios de salud y

nutrición


117


118

3.5.3.2. Autocuidado de la salud

Una de las estrategias más importantes que tiene el MAS es la promoción, hacia sus

beneficiarios, del autocuidado de la salud. Este proceso tiene como principal objetivo

concientizar a las familias sobre la importancia de la prevención de enfermedades y la

necesidad de procurarse entornos saludables a través de explicar a las familias cuales

son los riesgos sanitarios potenciales que existen en su entorno y cómo evitarlos. Dicho

objetivo está alineado con el objetivo general del modelo al respecto de contribuir para

alcanzar una mejor calidad de salud de la población beneficiaria en el ámbito urbano.

Dentro del marco del MAS este ejercicio se realiza a través de la comunicación educativa

para el autocuidado de la salud a través de la impartición de talleres temáticos, es decir

los talleres son el producto que se obtiene de este proceso.

El punto de partida es la determinación de los temas de salud que se desarrollarán

en los talleres. La CNPSS tiene la tarea de establecer una lista de tópicos prioritarios

para trabajar con las familias en las dinámicas de comunicación educativa. Para el MAS

hay quince temas prioritarios, por ejemplo: alimentación saludable, uso del suplemento y

actividad física durante el embarazo; lactancia materna; adolescencia y sexualidad,

planificación familiar, cáncer de mama y cáncer cervico uterino, prevención de adicciones,

prevención de accidentes, VIH/SIDA, y violencia intrafamiliar entre otros. La determinación

de estos temas está en función de los principales problemas de salud que se enfrentan en

las áreas urbanas. Vale la pena decir que los temas elaborados para el MAS son quince,

mientras que para el modelo tradicional del PDHO son treinta y cuatro.

Una vez establecidos los temas y teniendo los materiales didácticos (que también

se diseñan, producen y distribuyen desde el nivel federal, pero que en los documentos

revisados no es completamente claro y preciso a quién le corresponden dichas tareas, es

decir, existe un gran margen de ambigüedad normativa al respecto), estos son recibidos

por la unidades de salud. Cada unidad de salud selecciona y solicita el material necesario

para brindar los talleres de autocuidado a sus beneficiarios en función de los tópicos que

le parecen prioritarios en su zona de atención. No existe registro documental con respecto

a la forma en la que se determina qué temas son prioritarios para la población que atiende

cada unidad de salud.

Habiendo realizado esta selección de temas, la unidad de salud les programa a las

familias los talleres con los que tienen que cumplir bimestralmente. Recordemos que en

dichas actividades de comunicación educativa tienen que participar el representante de la

familia beneficiaria, las mujeres embarazadas o en lactancia y las madres de los niños


119

menores de cinco años. El taller es impartido, según los criterios didácticos y

metodológicos que cada unidad de salud determine. En los documentos normativos

revisados no se menciona una metodología estandarizada para la impartición de los

talleres de autocuidado, tampoco es mencionada ninguna planeación específica de

actividades didácticas para los asistentes a los mismos. Este punto es importante porque

se debería de establecer una metodología atractiva para que los participantes de los

talleres asuman la importancia de los temas seleccionados. De otra forma, lo que podría

ocurrir (u ocurre) es que el taller de autocuidado es considerado únicamente, por lo

beneficiarios, como una obligación administrativa y no como una actividad que le traerá

beneficios de prevención más significativos.

La última actividad que se realiza, en este proceso de autocuidado de la salud, es

el registro de asistencia a los talleres. Esta información generará los datos para saber si

una familia cumplió con su obligación de asistir y por ende con su respectiva

corresponsabilidad hacia el MAS.

En la figura 3.12 se presenta las actividades que componen este proceso a través

de un flujograma.


120

Figura 3.12. Flujograma del proceso de Autocuidado de la Salud


121


122


123

3.5.4. Gestión

3.5.4.1. Certificación de corresponsabilidades

El MAS, al igual que el modelo de atención tradicional, condiciona los beneficios

otorgados a las familias a través de que estas cumplan con ciertas obligaciones

denominadas como corresponsabilidades. Los operadores del modelo deben de registrar

y certificar el cumplimiento de las corresponsabilidades y dicho proceso se realiza a través

del llenado y seguimiento de un documento: el formato S2.

La certificación de corresponsabilidades se realiza a través de dos modalidades:

con formato en papel y de forma electrónica. En el caso de la certificación con formato en

papel el proceso comienza con la generación del formato S2 dentro de las Coordinaciones

Estatales del PDHO. El subproceso de generación de formatos inicia cuando la

Coordinaciones Estatales reciben bimestralmente la información del Padrón Activo de

Beneficiarios (PAB) y dichas agencias emiten los formatos S2 que después son enviados

hacía los Servicios de Salud Estatales. En la figura 3.13 se sintetiza la generación de

formatos S2.

Figura 3.13. Flujograma de la emisión de formatos S2

Una vez recibidos los formatos S2 dentro de los Sistemas Estatales de Salud y las

Delaciones Estatales del Programa IMSS-Oportunidades, estos documentos son enviados

hacía las Unidades de Salud y las Unidades Médicas Urbanas (UMU) respectivamente.


124

En el nivel municipal se revisa la información y se identifica a cada familia (asignada a

cada Unidad de Salud o UMU) dentro del formato S27. En el caso de la modalidad

electrónica, el procedimiento es más rápido, la CNPDHO publica en la web una relación

de las familias. Esta relación está elaborada en función de las Unidades de Salud y

UMU´s que tienen el equipo y la infraestructura técnica necesaria para realizar la

certificación de corresponsabilidades de forma electrónica; no todas las unidades de salud

cuentan con este sistema.

Una vez en las Unidades de Salud y UMU´s, los formatos son llenados con la

información correspondiente al cumplimiento de las corresponsabilidades. Hay tres datos

que son importantes para el llenado de este documento:

1) Las acciones preventivas de cada integrante de la familia, la relación de dichas

acciones se encuentra en las CNS y se realizan cada seis meses.

2) Las acciones prácticas que las familias deben de realizar bimestralmente y que se

encuentran registradas en el formato S1. Este registro se realiza bimestralmente.

3) La asistencia a los talleres de autocuidado y a las actividades de comunicación

educativa, esta información se encuentra en las listas de asistencia que deben de ser

controladas por el personal de salud de las Unidades y su registro también se realiza

de forma bimestral.

Habiendo revisado los datos y registros sobre el cumplimiento de las

corresponsabilidades, el personal de las Unidades de Salud y la UMU´s debe determinar

si las obligaciones por parte de los beneficiarios han sido cumplidas con base en las

reglas de corresponsabilidades. En el caso de las acciones prácticas, si estás fueron

realizadas por la familia, el siguiente bimestre están exentos del cumplimiento a la

asistencia de los talleres.

Si la certificación de corresponsabilidades de realiza de manera electrónica, el

personal de las Unidades de Salud y las UMU´s ingresa dentro de la web la información

sobre el cumplimiento o incumplimiento de las corresponsabilidades por parte de las

familias. Habiendo certificado su cumplimiento, envía un archivo encriptado a la CNPDHO

cuyos operadores reciben la información de todos los formatos S2 a nivel nacional y

posteriormente realizan los cálculos correspondientes para la entrega de los beneficios

económicos. Ahora bien, si la certificación se realiza con formatos en papel, las Unidades

de Salud y las UMU´s deben de preparar el envío de dichos formatos debidamente

7 Es necesario señalar que el formato S2 es un documento que integra el nombre de los titulares de las familias, no es un formato personalizado por cada una de las familias.


125

llenados para que sean recibidos por los Servicios Estatales de Salud y las Delegaciones

Estatales del Programa IMSS-Oportunidades según sea el caso. Habiendo recibido estos

documentos dichas agencias deben de realizar una relación sobre los datos y debe de ser

enviada a las Coordinaciones Estatales del PDHO. Dentro de ellas se hace la captura

final de la información y finalmente es enviada a la CNPDHO para que realice los cálculos

con respecto a los beneficios que se le otorgaran a cada familia inscrita en función de sus

obligaciones cumplidas.

Como se puede leer, la modalidad electrónica simplifica la transferencia de la información.

Desde las Unidades de Salud y las UMU´s se cotejan, registran y certifican los datos que

serán enviados hacía el nivel federal. En la modalidad de certificación con documentos en

papel, este proceso se complejiza porque la certificación tiene que ser completada a

través de los tres niveles de gobierno: en el nivel municipal (Unidades de Salud y UMU´s),

en el nivel estatal (los Servicios Estatales de Salud, las Delegaciones Estatales del

Programa IMSS-Oportunidades y las Coordinaciones Estatales del PDHO) y en el nivel

federal. No obstante, esta situación es exógena al modelo ya que depende la

infraestructura técnica con la que cuentan las agencias que deben de realizar el proceso,

es decir, es un tema de modernización administrativa.

En la figura 3.14 se presenta el proceso de certificación de corresponsabilidades y

sus componentes a través de un flujograma.


126

Figura 3.14. Flujograma del proceso de certificación de corresponsabilidades


127


128

3.5.5. Conclusiones

La identificación de procesos muestra la forma en la que se estableció normativamente la

manera como se debería de operar el MAS. Sin embargo, como se puede observar,

existen lagunas con respecto a los mecanismos a través de los cuales se transmite la

información y los dispositivos organizacionales a través de la cual se recibe la misma. La

mayor parte de los procesos están plasmados a través de generalizaciones y

ambigüedades con respecto a las responsabilidades y atribuciones de cada actor para

realizar las tareas y actividades previamente señaladas. En muchos casos se puede

identificar una sobre carga administrativa en la transmisión de documentos tanto dentro

de la dinámica intrainstitucional (de un nivel a otro) como de la dinámica interinstitucional

(de una agencia a otra), es decir, la documentación transita continua y repetidamente para

su verificación y validación entre todos los niveles de gobierno y a través de los mismos

operadores dentro de las agencias participantes, esto podría estar explicado por la

necesidad de diseñar mecanismos que simplifiquen administrativamente los procesos. En

muy pocos casos se logró identificar la temporalidad de las tareas, es decir,

normativamente no están establecidos los plazos para realizar cada una de las

actividades. Finalmente, muchos de los documentos normativos revisados para la

identificación de los procesos carecen de referencias explícitas con respecto al MAS. La

mayor parte de los procesos tuvieron que ser identificados en la documentación normativa

general para el PDHO, es decir, hay pocos elementos documentales e informativos que

hagan referencia específica al MAS. Por lo tanto, sería necesario considerar la posibilidad

de diseñar un sustento normativo sobre el que se guíen los procesos en los que se basa

la implementación y la operación del modelo.

En el siguiente apartado se revisará la implementación del MAS con base en los

procesos operativos que identifican los actores dentro de todos los niveles de gobierno.

Así, se hará una revisión de la información que reportan dichos actores para realizar un

análisis que sirva para contrastar la información revisada dentro de la normatividad con la

información reportada sobre la manera en la que realmente se está implementando el

modelo, lo anterior con el fin de encontrar inconsistencias entre el marco normativo y la

situación operativa dentro de la cual se encuentra el MAS.


129

4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Las evaluaciones de los programas generalmente se enfocan en observar los resultados

con respecto a las metas, objetivos y propósito de estos, bajo el supuesto de que la

operación se está dando sin ninguna dificultad. Sin embargo, el entendimiento de estos

requiere conocer el contexto de operación, así como las actividades que desempeñan los

actores participantes en la provisión de los apoyos y servicios. En este sentido, el estudio

de la implementación de los programas tiene como objetivo identificar aquellos factores

normativos, institucionales, organizacionales, así como de información y recursos, que

potencialmente estarían o podrían limitar el funcionamiento de los programas.

La implementación de un programa es efectiva en la medida que existan las

condiciones suficientes que permitan su funcionamiento en términos de coordinación y

comunicación intra e interinstitucional, las cuales dependen en gran parte de la existencia

de información clara, así como de la transmisión y el grado de asimilación de ésta en los

diferentes niveles de actuación (Van Horn Carl E. and Van Metter Donald S., 1976).

Bajo estos argumentos y dada la importancia de observar la implementación de los

programas se considera que el enfoque de procesos, cuya metodología se centra en

describir y analizar tanto las actividades y procedimientos normativos como operativos,

permite delinear la vinculación entre las instituciones y los actores, así como identificar la

información necesaria para el desarrollo de los componentes versus procesos sustantivos.

En el marco del MAS en una fase inicial de operación se tiene como propósito

analizar la coordinación y comunicación de los actores a partir de las funciones

normativas y operativas de los actores, así como del nivel de información que poseen

éstos también en el sentido normativo y real para la operación del modelo. Para esto, se

identificarán los procesos sustantivos referentes a los componentes teniendo como

aspectos centrales la vinculación de los actores en los diferentes niveles de gobierno, así

como con los usuarios; y se formulan estudios de caso para observar la

operacionalización de estos.

El estudio que se presenta tiene el objetivo general de identificar la capacidad de

los servicios de salud para modificar la operación actual de provisión de servicios a la

población beneficiaria para ajustarse a los cambios del nuevo modelo y sus efectos

potenciales en la calidad de los servicios e incentivos a la utilización. Los cambios en los

que se pondrá particular interés se refieren al plan de atención a la salud familiar,

vigilancia de la nutrición, talleres para el autocuidado y mecanismos de monitoreo y

verificación de corresponsabilidades. En particular, se busca establecer la consistencia


130

entre lo que está establecido en la normatividad y lo que se está implementando, la

capacidad de los proveedores de adaptarse a los cambios, así como la percepción que

tienen los usuarios con respecto a los mismos.

En particular se plantean los siguientes objetivos específicos:

1. Evaluar la consistencia de la implementación del MAS con su diseño, es decir

la capacidad de los proveedores de adaptarse al cambio, y la percepción de

éste por parte de los usuarios.

2. Analizar a nivel de estudio de caso los cambios en la operación de los

estrategias considerando como marco de referencia los macro-procesos y

sustantivos relacionados con el MAS.

3. Identificar los factores que limitan o potencializan la implementación del MAS,

así como su posible expansión.


131

5. METODOLOGÍA

5.1. Diseño de la estrategia de evaluación

El diseño de la estrategia de la evaluación de implementación del MAS se basó en una

metodología de procesos, la cual se caracterizó por un estudio de gabinete, y la

formulación de estudios de casos. El primero consistió en una revisión de la normatividad

del nuevo modelo teniendo como propósito la identificación de procesos sustantivos a

considerar en la operación; y, el segundo por la formulación de casos, considerando esos

procesos, a partir de la información obtenida de las entrevistas semiestructuradas

aplicadas a los actores involucrados en el diseño y ejecución del modelo con el fin de

identificar el nivel de implementación y la adaptación operativa de éste. Es importante

resaltar que bajo la premisa de una fase inicial de operación del modelo se hizo énfasis en

la vinculación de los actores, los mecanismos de transmisión de la información, y en las

características de esta última.

El estudio de gabinete se basó particularmente en la revisión de varios

documentos normativos tales como el Manual Operativo del MAS Oportunidades Urbano

y los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa para zonas

urbanas, y Manuales de organización, entre otros. Por su parte, el estudio de casos es

una metodología que se basó en técnicas de entrevista semiestructuradas a los actores

en los distintos niveles de operación que por normatividad se identificaron como claves

para la planeación y ejecución del modelo. En general, se diseñaron y aplicaron guías de

entrevistas semiestructuradas a tres tipos de actores con base en su posición dentro y

fuera de la estructura: funcionarios, personal de las unidades de salud y usuarios.

Estudio de gabinete

El marco normativo de un modelo o programa es el referente para el desarrollo de las

actividades por parte de los diferentes actores, y en consecuencia para la operación. El

delimitar las acciones y funciones de las entidades participantes permite identificar

responsabilidades y vincularlas dentro de una misma organización e incluso con otras en

caso de implicar la participación de éstas, como es el caso del MAS. En este sentido, las

características de las instituciones cobran relevancia dado que se rigen por un propio

marco jurídico y normativo que establece su injerencia en los espacios públicos dada la

naturaleza que las caracteriza.

El componente de salud del PDHO urbano visto a través del MAS implica la

interacción de diversas dependencias, en especial para la provisión de servicios y


132

certificación de corresponsabilidades, lo cual significa que su funcionamiento no sólo se

restringe a la Coordinación Nacional del Programa de Oportunidades, sino también a

aquellas dependencias del orden federal y estatal del sector salud. Bajo este contexto se

requiere identificar los documentos normativos de referencia para el modelo, las

características de las instituciones participantes, las funciones y responsabilidades de las

diferentes áreas, y sus vinculaciones intra e inter-organizacionales.

El estudio de gabinete consistió principalmente en la revisión y sistematización de

documentos normativos de las dependencias participantes en el diseño e implementación

del modelo, y el análisis de las evaluaciones previamente efectuadas al programa con

énfasis en las recomendaciones emitidas por los evaluadores en el componente de salud.

Cabe resaltar que el eje de revisión fue el Manual Operativo del Modelo Alternativo de

Salud, documento que integra los componentes y estrategias del componente salud en el

medio urbano, por ser el instrumento rector del MAS y de implementación de las áreas

operativas.

Si bien las características de la estructura organizacional son relevantes para

entender la operación del modelo, es también importante identificar su relación con los

componentes, los cuales vistos solamente como estrategias carecen de información

relativa con respecto a las actividades necesarias para la consecución de otras, así como

los recursos requeridos para su desarrollo, y en consecuencia resultados que se alineen

con los objetivos del modelo en general. Por esta razón se optó por un enfoque de

procesos mediante la identificación de procesos sustantivos que son necesarios para el

cumplimiento de los objetivos del modelo.

La definición de los procesos sustantivos tuvo lugar una vez que se identificaron

los macro-procesos del MAS, los cuales se definen como un conjunto de procesos que

tiene un objetivo común. Para esto, se hizo un análisis exhaustivo de Manual Operativo

del MAS y de aquellos documentos de las dependencias que señalan algunas actividades

a desarrollar en el marco del componente de salud. Es decir, a partir del diseño del MAS

se fueron identificando todos los procesos relacionados directa e indirectamente con la

provisión de los “servicios preventivos de salud”, entendidos como acciones preventivas

de salud y talleres para el autocuidado.

Desde el punto de vista de procesos el MAS tiene como principal resultado proveer

servicios preventivos de salud y desarrollar talleres para el autocuidado de la salud, lo

cual lleva a considerar a los beneficiarios del PDHO como principales usuarios y

receptores de estos. Una vez identificada esta posición central dentro del modelo se


133

clasificaron los procesos considerando por un lado aquellos que implican contacto directo

con estos usuarios, y por otro procesos que generan resultados para el desarrollo de los

procesos antes mencionados pero que no necesariamente guardan una relación directa

con estos actores.

La alineación de los procesos tuvo como resultado cuatro macro-procesos que

requieren de la participación de varios niveles de operación, aunque unos en mayor

medida que otros. De acuerdo con las facultades y posición de las organizaciones hay

macro-procesos que se relacionan con actores específicos y requieren de la intervención

de otras instituciones. En general, los macro-procesos se llevan a cabo en un contexto de

coordinación interinstitucional, diferentes dependencias a nivel federal y estatal, y de

interacción constante con los beneficiarios.

En el cuadro 5.1 se muestra la clasificación de los cuatro macro-procesos.

Cuadro 5.1. Macro-procesos del Modelo Alternativo de Salud

Fuente: Elaboración propia con información del Manual operativo del MAS, Lineamientos y reglas de operación del

programa 2008-2010.

Los macro-procesos pueden ser definido de la siguiente forma:

A) Planeación. Este macro-proceso está relacionado con la toma de decisiones

en cuanto a las acciones a seguir en términos de estrategias del MAS, y

asignación de recursos a nivel general.


134

B) Administración. La característica principal de este macro-proceso es la de

garantizar la existencia de recursos necesarios para la provisión de los

servicios. Si el desarrollo de los procesos concernientes a este macro-proceso

no se lleva a cabo indudablemente se ve afectado el de servicios.

C) Servicios. En este macro-proceso, en especial, se da una interacción directa

con los beneficiarios del programa, y se observan los resultados de otros

macro-procesos por medio de las acciones, insumos e infraestructura para la

provisión de los servicios.

D) Gestión. El macro-proceso de gestión implica el seguimiento de las acciones

efectuadas en los otros macro-procesos, pero más propiamente de la provisión

de servicios, puesto que es en este en donde se tienen implicaciones de los

otros macro-procesos en caso de que no hayan arrojado los resultados

esperados en términos de planeación y abastecimiento adecuado de los

recursos, o simplemente en términos de información requerida.

Es importante aclarar que los macro-procesos identificados no son

necesariamente los ideales operativamente, es decir estos fueron identificados

normativamente con respecto a la información plasmada en los documentos. Su

clasificación permite observar sistemáticamente la información, los recursos y los actores

requeridos para consecución de los objetivos del MAS.

A su vez estos macro-procesos pueden ser reducidos en procesos, los cuales se

caracterizan por tener funciones y resultados específicos. En el cuadro 5.2 se pueden

observar todos los procesos identificados también a nivel normativo, y los cuales para

esta evaluación son considerados como sustantivos para la implementación del MAS a

excepción del proceso de validación y regionalización. Este último forma parte de la

operación en general del programa y no propiamente del MAS, sin embargo en los

resultados se reporta considerando el efecto que tuvo en otros procesos. De igual forma,

el proceso de desarrollo de estrategias dada su relevancia para el MAS en su conjunto,

proceso de definición de estrategias, se observa en un principio como normativo y en su

desarrollo como operativo considerando el desempeño de éste en la práctica.

Cuadro 5.2. Procesos del Modelo Alternativo de Salud


135

Estudios de caso

Los estudios de caso es una metodología que tiene como objetivo analizar situaciones

particulares para describir y explicar factores que están relacionados con el tema de

estudio que se esté abordando. Lo anterior implica que no necesariamente los resultados,

los factores explicativos y las conclusiones tienen un carácter generalizado y extensivo

hacia otros contextos. Sin embargo, es posible encontrar los mismos resultados en la

medida que se cumplan iguales o similares condiciones de operación como es la

estructura organizacional, recursos, marco normativo, etc.

En el caso del MAS, los estudios de caso tienen como objetivo analizar la

implementación del MAS, e identificar los factores que han permitido o limitado su

funcionamiento. Considerando que la diferencia en la provisión de los servicios radica en

el tipo de proveedor final, incluso al interior de una entidad, se construyeron en función de

estos. Como proveedores se encuentran las Secretarías Estatales de Salud e IMSS-

Oportunidades, los cuales cuentan con sus propias unidades de salud, operación

independiente y sobretodo estructura organizacional diferente.

Considerando el estudio de gabinete previamente descrito resultó necesario

identificar, vía actores involucrados en el diseño y operación del MAS, la implementación

del modelo considerando primero el nivel de información con el que contaban; segundo su

posición y vinculación con otros actores para la operación del componente de salud del


136

PDHO; tercero las dificultades para llevar a cabo el modelo; y cuarto el nivel de

adaptación, modificación e indiferencia ante las estrategias planteadas por el MAS.

Para obtener la información y experiencia de los actores se aplicaron entrevistas

semiestructuradas con base en guías formuladas a partir de la identificación de los macro-

procesos y procesos respectivos. Dado que hay temas que son más del dominio de unos

actores que de otros, lo cual está en función de su posición en la organización y su

desempeño en las actividades, se clasificaron las guías en funcionarios, personal de salud

y usuarios.

La identificación de los actores se llevó a cabo mediante una revisión normativa y

construcción de organigramas, cuando se carecía de estos, con la finalidad de contar

realmente con entrevistas clave y relacionadas con la operación del componente de salud.

En general, se entrevistó al personal que pertenece a la Coordinación Nacional del

Programa Oportunidades, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, IMSS-

Oportunidades y Secretaría Estatales de Salud (SESA’s). Los actores seleccionados para

la entrevista fueron contactados y entrevistados con aprobación de la respectiva carta de

consentimiento.

Los actores claves entrevistados fueron los siguientes:

1) Funcionarios. Las entrevistas a nivel central y estatal tuvieron como objetivo

identificar los principales componentes del modelo, y las estrategias que se han

seguido para la implementación de éste. Se realizaron entrevistas a nivel central a

funcionarios de la CNPDHO , CNPSS e IMSS-Oportunidades. A nivel estatal a

funcionarios de la Delegación Estatal del PDHO, Unidades de Protección Social en

Salud o Direcciones de Protección Social del estado, Jurisdicciones Sanitarias y

Delegaciones IMSS (EGAS y EMS).

2) Personal de las Unidades de salud. Las entrevistas a nivel de las unidades de

salud tuvieron como propósito identificar el nivel de implementación del modelo, el

nivel de información con respecto a éste, la modificación en los recursos tanto

materiales como humanos, y su percepción de los cambios. Se efectuaron

entrevistas a los encargados de las unidades de salud, médicos, enfermeras, y

responsables de impartir los talleres.

Usuarios. Se entrevistaron beneficiarias-usuarias de las unidades de salud para

conocer la identificación de los cambios en el funcionamiento del componente de

salud, y en concreto los servicios de salud que ha recibido considerando el modelo

tradicional y el MAS. Los actores considerados fueron los pertenecientes a los


137

grupos prioritarios del programa las mujeres embarazadas, en lactancia y con

niños menores de cinco años.

Considerando que hay material de promoción y difusión concerniente al

componente de salud como lo es el listado de medicamentos del Paquete Básico

Garantizado, se aplicó una “Cédula de observación en las unidades de salud” como

indicadores de información abierta proporcionada a los usuarios durante su visita a las

unidades de salud. En general, éste consta de puntos específicos sobre la existencia de

carteles relacionados con línea de vida, el paquete básico de servicios de salud, los

medicamentos a los que tienen derecho los beneficiarios, los carteles sobre el

autocuidado de la salud y los avisos sobre las fechas de impartición de éstos.

5.2. Diseño de la muestra

La selección de las localidades y unidades de salud se caracterizó por ser una

submuestra de la muestra diseñada para la evaluación de la calidad de los servicios de

salud. Para esto, se consideraron a las ciudades de la primera fase del MAS, es decir

Ecatepec de Morelos en el Estado de México, y Puebla en el estado de Puebla. Sin

embargo, éstas implicaron tener solamente a las unidades de salud concernientes al

ámbito de las SESA’s, por lo cual se tuvo que recurrir a la muestra diseñada para la

evaluación de impacto del MAS para identificar unidades de salud en las que se estuviera

implementado el MAS y cuyo proveedor fuera el IMSS-Oportunidades.

El diseño de la muestra para la evaluación de impacto del MAS fue experimental

con dos intervenciones a partir del MAS, y como grupo de comparación el modelo

tradicional vigente en dos vertientes. La submuestra para la evaluación de la

implementación para el caso de IMSS-Oportunidades partió de la intervención A

considerando que ésta se caracterizó por un paquete reforzado de acciones en salud, y

modificaciones en el monitoreo y forma de cumplimiento de corresponsabilidades en

localidades con las innovaciones en otras áreas implementadas. Tanto la selección de la

submuestra para el caso de las SESA’s como para el IMSS-Oportunidades, Ocozocoautla

en Chiapas y Tamazunchale en San Luís Potosí, coinciden en las innovaciones

implementadas por el PDHO, teniendo como resultado mismas condiciones de

comparación.

En el caso de las SESA’s se seleccionaron a 10 unidades de un total de 20, es

decir 5 unidades por localidad. Éstas estuvieron en función de la ubicación geográfica

Centro, Centro-Norte, Norte, Noroeste, Sur y Suroeste. Para el caso de IMSS-


138

Oportunidades con base en el grupo de intervención A, se visitaron 3 unidades de

atención, las cuales resultaron en la muestra atendidas por este proveedor ver Cuadros

5.3 y 5.4.

Cuadro 5.3. Casos A y B para el proveedor Secretaría de Salud Estatales

Caso Proveedor Ubicación Unidades

A Secretaría de Salud

Estatal

Centro 1

Noroeste 1

Sur 1

Suroeste 2

B Secretaría de Salud

Estatal

Centro 1

Norte 1

Centro-Norte 1

Este 1

Suroeste 1

Cuadro 5.4. Caso C para el proveedor IMSS-Oportunidades

Proveedor Entidad Ubicación de

localidad Unidades

IMSS-Oportunidades Sur Centro 1

Centro-Norte Sureste 2

En cada una de las unidades de salud seleccionadas se entrevistó al personal de

salud, médico responsable de la unidad, médico y enfermera que brinda atención a

beneficiarios del PDHO, y responsable de impartición de talleres:

1. Médicos. Se entrevistó al médico que tuviera entre sus pacientes a beneficiarios

del PDHO, en caso de la existencia de varios se solicitaron los datos y se efectuó

una selección aleatoria.

2. Enfermeras. Se entrevistó a la enfermera que tuviera entre sus pacientes a

beneficiarios del PDHO, en caso de la existencia de varias se solicitaron los datos

y se efectuó una selección aleatoria.

3. Responsable de impartición de talleres. En algunos casos coincidió en que se

trataba del médico o enfermera, por lo que sólo se agregó la temática de talleres a

la entrevista efectuada. En caso de que fuera diferente a estos actores se


139

entrevistó a la persona encargada, como fue el caso de IMSS-Oportunidades,

donde el Promotor de Acción Comunitaria del hospital es el encargado de

capacitar a la personal voluntario.

Las beneficiarias a entrevistar en cada unidad de atención fueron en total 3, una mujer

embarazada, una mujer lactando, y la madre de un menor de 6 a 59 meses. Esto como se

puede observar estuvo en función de pertenecer al grupo prioritario de atención y también

de permanencia en el programa. En general, se buscó que 2 cada de 3 entrevistadas

hubiera sido incorporada antes de julio del 2009, y el resto después de esa fecha, es decir

2 de transición y 1 del nuevo modelo.

5.3. Instrumentos de recolección de información

La recolección de información se realizó por medio de guías de entrevistas

semiestructuradas cuyo contenido son temas vinculados con la identificación a priori de

procesos, los cuales se relacionan con las estrategias y componentes del MAS. En cada

uno de estos temas se trataron aspectos relacionados con la comunicación, información,

recursos, tiempos y actores para identificar los procesos que se han llevado a cabo con

respecto al MAS. Las ventajas de estas guías radicaron en que en caso de un

desconocimiento del modelo se pudieran explorar los factores relacionados con estos en

términos de organización y flujos de información.

Dependiendo del tipo de entrevistado se exploraron en general los temas de

diseño, comunicación, financiamiento, recursos, y operación, lo cual se puede observar a

detalle en el siguiente cuadro 5.5.


140

Cuadro 5.5. Temas de las Guías de entrevista

Tema

Entrevistados Funcionarios

(F), Personal de Unidades de

Salud (P) y Beneficiarias (B)

F P B

DATOS GENERALES DEL ENTREVISTADO

- Antigüedad en el puesto o programa

- Área de la organización

✓ ✓ ✓

DISEÑO

- Componentes y estructura del MAS

- Planteamiento del MAS

- Diferencias del MAS con respecto al modelo tradicional

- Pasos para la implementación del MAS

✓ ✓

COMUNICACIÓN

- Actores transmisores y receptores

- Mecanismos de comunicación

- Tiempo necesario de transmisión

- Verificación de la información

- Factores obstaculizan y/o favorecen la comunicación

✓ ✓ ✓

FINANCIAMIENTO

- Instituciones y actores responsables de la asignación de

recursos del MAS

- Factores determinantes para el financiamiento del MAS

- Detección de necesidades

- Mecanismos de asignación

- Marco normativo del financiamiento

✓ ✓

RECURSOS

- Recursos humanos

- Recursos materiales

- Abastecimiento desde la emisión o producción hasta la

entrega

- Instrumentos de control de recursos

✓ ✓ ✓

OPERACIÓN

- Plan de atención familiar

- Nutrición

- Autocuidado de la salud

- Corresponsabilidades

- Afiliación al seguro popular

✓ ✓ ✓


141

Adicional a las guías de entrevistas se levanto una cédula de observación en las

unidades visitadas con la finalidad de identificar la existencia de materiales de difusión

tales como carteles o avisos relacionados al componente de salud: medicamentos,

talleres, etc. La información obtenida servirá para contextualizar el tema de comunicación

hacia los beneficiarios.

1. Cartel de línea de vida

2. Listado de medicamentos del PBGS

3. Cartel de autocuidado de la salud

4. Cronograma de talleres

5.4. Plan de Análisis

La evaluación de la implementación del MAS se realizó en los diferentes niveles de toma

de decisiones y operación considerando el tipo de participación detectado en el sentido

normativo. En general, se pueden distinguir dos niveles, uno a nivel de diseño y

planeación que se lleva a cabo en la esfera federal o central de las dependencias

participantes, y el segundo de la administración y operación del modelo en cada una de

las entidades diferenciando por proveedor, Servicios de Salud Estatales e IMSS

Oportunidades.

En general, el análisis consistió en una revisión normativa, en la operación del

modelo en el ámbito federal, y en la operación de éste considerando como punto central

la provisión directa de los servicios:

1. Para poder verificar en términos operativos o de diseño y funcionamiento del MAS,

se analizó la normatividad del programa identificando el diseño del MAS: fin,

propósitos, objetivos, componentes principales, actividades y responsables.

2. Se identificó la operación del Modelo en términos de información referente a los

componentes, así como sus diferencias con respecto al modelo tradicional vigente.

3. Se identificaron los procesos sustantivos mediante la normatividad existente, y se

mapearon considerando los actores participantes, los recursos y las conexiones

entre estos.

4. Se analizaron los mecanismos de coordinación y flujos de información en la

implementación del MAS.


142

5. Se identificaron a nivel de estudios de casos los aspectos externos al

funcionamiento de las clínicas que podrían estar limitando o favoreciendo la

provisión de los servicios.

6. Se analizó cada proceso normativo sustantivo identificado en términos operativos

teniendo como principal fuente de información a los actores entrevistados.

Para poder desarrollar los puntos anteriores fue necesario que las entrevistas efectuadas

se transcribieran, y sistematizaran utilizando el paquete informático NVIVO 8. Esto último

consistió en la creación de nodos vinculados a la temática manejada en la guías de

entrevistas. De esta forma, mediante la clasificación de la información y su relación de los

actores fue posible identificar los procesos en los cuales participan los entrevistados, así

como la existencia y características de estos. Es importante, resaltar que para desarrollar

este análisis de tuvo que contar con la identificación de los macro-procesos y procesos.

Para el planteamiento de los macro-procesos y procesos se utilizaron dos

paquetes informáticos VISIO y Business Process Modeling Notation (BPMN). Este último

permitió documentar el funcionamiento y la organización del MAS mediante el mapeo de

los procesos. El diseño de su notación permitió que se pudiera observar cómo se llevan a

cabo la comunicación y coordinación entre los diversos participantes.


143

6. Análisis general de la operación del MAS con respecto a la información que

transita desde el nivel federal

Como se detalló previamente, el PDHO es un programa federal dentro del cual participan

instituciones y dependencias de todos los órdenes de gobierno. El establecimiento de

lineamientos generales para la implementación del programa, la planeación y diseño de

estrategias, y la asignación y distribución del presupuesto, se llevan a cabo en las

instancias centrales, entendiendo por estas la arena en donde se encuentran las

instituciones que regulan a nivel federal la prestación de servicios que se ofrecen dentro

de las entidades federativas, los municipios y las localidades. Lo anterior convierte a los

funcionarios que se encuentran dentro del nivel federal, en actores clave para el diseño de

las políticas públicas, y en ese sentido, para comprender la implementación y operación a

partir de la conceptualización realizada.

La presente sección tiene como objetivo realizar un análisis de la implementación

del MAS desde la perspectiva de los actores que intervienen en el nivel federal de

gobierno dentro de una fase inicial de diseño y planeación. Dicho análisis se realizará a

través de la información reportada por los diseñadores y actores involucrados en el

modelo y en la definición de los procesos sustantivos para la operación del mismo. De

igual forma, se consideran las percepciones de los actores dado que esto permitirá

observar su posición con respecto a la implementación del MAS. Primero, se examinará la

visión de los funcionarios entrevistados con relación al diseño y la conceptualización del

MAS. Segundo, con base en los macro procesos definidos previamente, se abordará la

implementación del MAS en función de la información reportada por los funcionarios

entrevistados. Tercero, siguiendo la misma metodología de análisis con respecto a la

percepción de los operadores entrevistados a nivel federal, se revisarán los mecanismos

de comunicación y los flujos de información que se generan al interior de la operación del

MAS. Finalmente, se ofrecerá un resumen de los principales hallazgos del análisis, a

manera de conclusión, para posteriormente dar paso al estudio de casos.

Fuentes de información

Se realizaron entrevistas a veintiún funcionarios a nivel federal dentro de la CNPDHO, la

CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades. La distribución de los entrevistados se

presenta en el cuadro 6.1. La argumentación del análisis está distribuida por temas y se

incluyen, en algunos casos, expresiones textuales (de los participantes en las entrevistas)


144

que ayudan a ilustrar su opinión con respecto a cada tema revisado. Dichas expresiones

aparecen en cursivas y se registra la institución dentro de la cual se enunció cada una.

Cuadro 6.1. Distribución de los funcionarios entrevistados dentro del nivel

federal

DESCRIPCIÓN CNPDHO CNPSS IMSS-Oportunidades

Nivel

jerárquico

Dirección

Subdirección

Dirección

Subdirección

Coordinación

Jefatura de División

Jefatura de Departamento

Jefatura de Oficina

Áreas

Coordinación y

Vinculación

Desarrollo Estratégico

Administración y

Finanzas

Planeación y Diseño

Capacitación

Información

Geoestadística y

Análisis

Dirección General

del Programa

Oportunidades

Coordinación de Atención

Integral a la Salud

División de Planeación,

Sistemas e Información

Operativa

Coordinación de Acción

Comunitaria

División de Seguimiento,

Evaluación y Control del

Presupuesto

Individuos

7

5

9

6.1. Diseño y conceptualización del modelo alternativo de salud (MAS)

6.1.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de atención

tradicional

Los actores entrevistados de la CNPDHO hacen referencia a una complejidad del nuevo

modelo (en términos de focalización de la población objetivo, la dinámica de las zonas

urbanas, la saturación de los servicios de salud y la calidad de los servicios que se puede

ofrecer en las unidades de salud en las ciudades), que podría leerse más como una

apreciación de los retos que implica la operación del programa en el área urbana. Se

afirma que la conceptualización del MAS podría traer beneficios significativos en función

de la flexibilidad que ofrece a los beneficiarios para el cumplimiento de sus

corresponsabilidades. Por otra parte, dentro del ejercicio de conceptualización del MAS,


145

de acuerdo a los entrevistados se le otorgó particular énfasis a la lógica de prevención y

autocuidado de la salud, como estrategia que intenta disminuir la dinámica “curativa”

dentro de los sistemas de salud en las zonas urbanas. Las diferencias más significativas

entre el MAS y el modelo tradicional de acuerdo a la perspectiva de los entrevistados son:

a) El diseño del MAS contempló un aumento (con respecto al modelo de atención

tradicional) de la cápita anual, es decir, en los recursos por familia que se

transfiere a salud para la prestación de los servicios de salud por cada familia

incorporada.

b) El diseño del MAS introdujo el uso explícito de la Cartilla Nacional de Salud (CNS)

como herramienta para el monitoreo y verificación de corresponsabilidades; este

elemento no existe dentro del modelo de atención tradicional. La CNS sirve como

una herramienta de control sobre la información y los datos que resultan de las

consultas médicas. La CNS es personal y está categorizada en función de la edad

de los integrantes de la familia. Además, este documento sirve como un

mecanismo de monitoreo sobre la asistencia a las citas médicas programadas.

c) A diferencia del modelo de atención tradicional, el MAS permite a los beneficiarios

cubrir la asistencia a los talleres de autocuidado a través de acciones prácticas.

d) Algunos de los entrevistados hacen referencia a que dentro de las propuestas que

se consideraron para el MAS, estaba la opción de brindarle a los beneficiarios la

posibilidad de asistir a una Unidad de Salud que no fuera propiamente la que

tenían asignada, es decir, la transportabilidad de los servicios y de hecho la libre

elección del conjunto de unidades públicas; a pesar de un aspecto planteado, no

parece haber sido operacionalizado.

e) Otra de las propuestas mencionadas por los entrevistados y que fue presentada

para el MAS fue la ampliación del grupo médico que atiende a las familias en las

Unidades de salud. Según los entrevistados, el modelo de atención tradicional

contempla un grupo médico más reducido en comparación con el número

médicos, enfermeras y especialistas que se propuso para brindad atención a los

beneficiarios del MAS. La propuesta establecía la necesidad de realizar una

modificación en su composición y número dado que en el ámbito urbano hay una

mayor demanda de servicios y el número de beneficiarios que deben de atender la

Unidades de Salud, es mayor. No obstante, dicha propuesta no se logró concretar


146

por limites presupuestales, por lo tanto, no aparece dentro de los documentos

normativos;

f) Dentro del diseño del MAS se estableció la posibilidad de que cualquier integrante

de la familia, preferentemente mayor de 18 años, puede asistir a los talleres de

autocuidado, es decir, se flexibilizó la asistencia a los talleres sobre la exclusividad

de la representante de familia y su asistencia a los mismos. Esta flexibilización es

una de las más importantes que contempla el MAS con respecto al modelo de


“El MAS es un esfuerzo del sector salud para poder adecuarse a la realidad; algo que le

faltaría es la parte de flexibilidad de los horarios pero es muy complicado.”

Elemento interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)

“El hecho de que los beneficiarios puedan acudir a cualquier unidad de salud es una moneda

al aire, pero se tiene que reconocer la originalidad de su propuesta (del sector salud)…

después se verá si verdaderamente es factible, porque implica romper con la inercia de una

institución.”


“Una de las principales diferencias (del MAS con respecto al modelo de

atención tradicional) a la cual le estamos apostando son las prácticas

saludables…estamos obligados como gobierno a dar atención (en salud),

pero la gente debe de responsabilizarse en el cuidado de su salud y ser

corresponsable en términos de prevención…”

Elemento interno, Programa IMSS – Oportunidades

La diferencias, que los actores refieren, coinciden y son congruentes con la información

plasmada dentro del diseño normativo del MAS. Los entrevistados a nivel federal tienen

conocimiento sobre la incorporación de la nuevas estrategias de atención y han definido al

modelo como “un gran reto por adecuarse a las necesidades de las familias en condición

de pobreza” dentro de la dinámica urbana. Sin embargo, algunos de los elementos que

los entrevistados identifican como diferencias entre el modelo de atención tradicional y el

MAS, son únicamente propuestas que se presentaron durante la primera fase de

conceptualización de diseño pero no se lograron concretar por restricciones

presupuestales. Lo anterior, podría ser un síntoma sobre la falta de transmisión de la


147

información con respecto al diseño definitivo del MAS y los principales elementos que lo

componen y que se encuentran considerados dentro de los documentos normativos.

6.1.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de

Salud.

Los diseñadores e implementadores del PDHO a nivel federal coinciden en que las

principales razones que llevaron a la necesidad de plantearse un Modelo Alternativo de

Salud fueron: 1) el número de familias que se dieron de baja del Programa y 2) las

diferencias que existen entre la realidad rural y la dinámica de las ciudades. Estos dos

argumentos coinciden con los resultados expresados dentro de las evaluaciones externas

realizadas previamente al PDHO en su modelo de atención tradicional que fue

implementado en zonas urbanas desde el 2002.

Las necesidades y la forma en la que se desarrolla la vida diaria de las personas

que viven en el medio urbano son diferentes a la forma en que se desarrollan las

actividades de las familias dentro de las zonas rurales. Al respecto, los actores

entrevistados enuncian que las diferencias entre el ámbito urbano y el ámbito rural están

determinadas por los siguiente factores: 1) los costos de vida son diferentes; 2) el perfil

epidemiológico no es el mismo; 3) los temas prioritarios de autocuidado y prevención

también varían; 4) la infraestructura sanitaria (unidades de salud) es más amplia en el

ámbito urbano con relación a las zonas rurales, y 5) el tiempo que las familias tienen que

invertir es mayor en las ciudades dada la dinámica en el ámbito urbano.

Los actores clave entrevistados afirman que el diseño del MAS no estuvo basado

en algún diagnóstico formal, o por lo menos esa información no les es conocida. No

obstante, aseguran que si se realizaron algunos análisis, se revisaron diversos datos, y

que los estudios del BID apoyaron en la definición de necesidades; los ajustes que se

propusieron para el MAS se formularon con base en las evaluaciones externas realizadas

al PDHO y los estudios elaborados por “diversas instituciones”. Los operadores afirman

que la detección de necesidades, dentro de las zonas urbanas, fue un trabajo conjunto

entre las instituciones involucradas dentro del PDHO. Este ejercicio se realizó a través de

una serie de reuniones en donde se fueron “madurando las aportaciones e ideas para el

nuevo modelo”.


148

“En el ámbito urbano, el número de bajas en el Padrón sigue siendo muy

importante. Pensamos que esto se debe a que las beneficiarias no pueden

suspender su trabajo porque equivale a que no ganen lo que nosotros

posiblemente les vamos a entregar por un mes de apoyo…”

Elemento interno, (Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)

“Los beneficiarios que salían del Programa decían: ‘yo prefiero ir a mi

trabajo y ahí saco los 500 pesos más seguro a lo que estoy recibiendo de

Oportunidades’…entonces se pensó en un esquema un poco más libre…”

Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)

Es posible establecer que los funcionarios entrevistados son conscientes de las

problemáticas y/o factores que originaron la necesidad de diseñar un modelo alternativo.

Su percepción sobre dichos factores coinciden con los argumentos establecidos en el

diseño normativo del MAS; además, la percepción de que los factores establecidos son

elementos fundamentales y clave para encontrar una explicación sobre la baja de las

familias beneficiarias con respecto al modelo tradicional de atención, es una constante

dentro de la información recabada en las entrevistas. Lo anterior podría ser resultado, en

términos de flujo de información, de que los encargados de transmitir la conceptualización

enfatizaron la importancia de las diferencias entre el medio urbano y el medio rural y

utilizaron dichas diferencias como eje argumentativo en la explicación del diseño del MAS.

6.1.3. Alineación del MAS con respecto a los objetivos del PDHO

El MAS se propone brindar a los beneficiarios servicios de salud que contribuyan con el

desarrollo de sus capacidades, lo anterior con el fin de coadyuvar con la ruptura del ciclo

intergeneracional de la pobreza. En este sentido, los entrevistados aseguran que el MAS

está alineado con los objetivos generales de PDHO; sin embargo, para algunos

funcionarios el MAS intenta avanzar un paso más y busca ajustarse a la realidad urbana a

través de una estrategia enfocada hacía el autocuidado y prevención de enfermedades.

Los entrevistados hicieron explicita la necesidad de diseñar mejores mecanismos

de seguimiento al modelo para verificar si se están alcanzando los objetivos establecidos.

Actualmente el “mejor mecanismo” con el que se cuenta para monitorear al MAS son los

seguimientos que realiza cada institución involucrada en su operación (CNPDHO,

CNPSS, IMSS-Oportunidades). No obstante, dichos seguimientos internos no son del

todo confiables porque en palabras de una funcionaria del Programa “no se puede ser


149

juez y parte”. Sumado a lo anterior, los funcionarios entrevistados dentro de la CNPDHO y

la CNPSS aseguran que existen algunos problemas de vinculación interinstitucional (en

términos de comunicación y transferencia de información) que entorpecen el seguimiento

sobre el cumplimiento de objetivos (más adelante se profundizará en este punto). Los

problemas a los que se refieren tienen relación con lo siguiente:

1) las reuniones para trabajar sobre temas de monitoreo, evaluación y seguimiento

de los objetivos del Programa se posponen constantemente;

2) los acercamientos entre instituciones no son rápidos, más bien hay un ejercicio

previo de negociación muy tardado.

Los entrevistados afirman que es necesario encontrar mejores mecanismos de

vinculación interinstitucional, debido a que, según ellos, la coordinación interinstitucional

es un elemento fundamental en el logro de objetivos comunes.

En el caso del personal entrevistado en IMSS-Oportunidades (a nivel federal) la

percepción es diferente. Los funcionarios aseguran que la relación que dicha institución

mantienen con la CNPSS y la CNPDHO es “muy estrecha” en términos de planeación de

trabajo, definición de objetivos, transferencia de información y coordinación para la

operación del MAS. Por otro lado, el personal entrevistado en IMSS- Oportunidades,

coincide en que el MAS está alineado con los objetivos generales del PDHO, ya que este

modelo alternativo tiene como objetivo primordial “brindar servicios de salud a las

personas que viven en condiciones de pobreza e inequidad”, además de promover la

prevención y el autocuidado de la salud. Lo anterior con el fin de fortalecer sus

capacidades y contribuir a que logren un mejor desarrollo humano.

“El éxito del programa depende en buena medida de que se brinden los

servicios con calidad y con oportunidad. Entonces, si deberíamos de hacer un

esfuerzo por vincularnos mejor con (el sector) salud y con (el sector)

educación.”


“(uno de los objetivos del MAS) es que las familias aprendan a cuidar su

salud y que no solamente se acerquen (a los servicios de salud) cuando están

enfermos “



150

“El objetivo principal del modelo (MAS) es romper esa brecha de pobreza y

de inequidad en el ámbito urbano; tanto para la gente que si puede tener

acceso a la salud como para la gente que no lo tiene… para eso estamos, para

ayudar, para eso nos pagan…”

Elemento interno, Programa IMSS – Oportunidades

La coordinación interinstitucional vista como un elemento que coadyuva con el

cumplimiento de objetivos dentro del MAS es una percepción compartida por la mayor

parte de los entrevistados. No obstante, si bien casi todos los funcionarios y operadores a

nivel federal coinciden con lo anterior, únicamente los entrevistados dentro del Programa

IMSS-Oportunidades aseguran que dicha coordinación interinstitucional se logra. Los

entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS tienen una percepción menos optimista y

aseguran que todavía es necesario establecer dispositivos efectivos de comunicación que

contribuyan con el intercambio de información para lograr encontrar una sintonía entre

todas las instituciones y agencias que participan dentro de la implementación del MAS

para que los objetivos que persigue el modelo puedan cumplirse. De lo contrario, cada

institución perseguiría objetivos distintos en función de la información con la que cuenta.

Así, se imposibilitaría la alineación entre los objetivos de la implementación y los objetivos

establecidos originalmente dentro de la conceptualización y el diseño del MAS.

6.1.4. Participantes en el diseño del MAS

Los documentos normativos del MAS establecen que el diseño y conceptualización del

modelo contó con la participación (en diversas modalidades e intensidad) de la mayor

parte de los actores clave a nivel federal. Sin embargo, la percepción de los operadores

difiere de lo anterior. Según los entrevistados dentro de la CNPDHO, la responsabilidad

sobre el diseño y la planeación del modelo recayó sobre la CNPSS debido a que ésta

última coordina el componente de salud. Los entrevistados dentro de la CNPDHO no

hacen referencia al Programa IMSS-Oportunidades como un participante dentro del

diseño del MAS. Es decir, el papel central dentro del ejercicio de diseño y planeación del

modelo, le fue transferido a la CNPSS; debido a que la CNPDHO únicamente se centró en

la validación de los lineamientos y estrategias generales. Al respecto, los actores

entrevistados en IMSS-Oportunidades aseguran que el trabajo de diseño y planeación del

MAS fue un trabajo conjunto en donde tuvo cabida la participación de todas las agencias

involucradas a nivel federal. Lo anterior evidentemente cae dentro de una contradicción

que podría estar explicada por dos elementos: los mecanismos de comunicación que


151

fueron utilizados para convocar la participación de los actores no fueron los adecuados

y/o la información que fue enviada a cada uno de los departamentos dentro de las tres

instituciones que operan el MAS no fue homogénea.

Por otro lado, la mayor parte de los entrevistados coinciden en que el trabajo de

conceptualización del MAS fue una suerte de acumulación incremental de ideas en donde

los puntos más importantes se fueron afinando y los menos trascendentes se fueron

olvidando poco a poco, es decir, la conceptualización del MAS era más amplia en la

primera etapa del diseño; sin embargo, la realidad presupuestal hizo que se redujera.

Finalmente, si bien la CNPSS fue quien realizó la mayor parte de las propuestas al diseño

del modelo según la percepción de los entrevistados dentro de la CNPDHO, estos mismos

también afirman que en las siguientes etapas de planeación si se contó con la

participación de otras instituciones pero de manera limitada.

Los entrevistados reconocen que el diseño del MAS se fue completando conforme

se iba avanzando en su operación. Las implicaciones de un ejercicio de diseño por

bloques o de manera incremental, y en función de las ideas que aportaban los actores

involucrados, podrían estar relacionadas con la falta de una visión completa del modelo,

es decir, una visión de conjunto que permita analizar las implicaciones en todo el

contexto. Un diseño inacabado podría traer consigo el riesgo de que sus componentes y

estrategias estén desvinculados; sumado lo anterior a una falta de coordinación

interinstitucional que puede impactar en los flujos de información que se están

transmitiendo al interior de cada institución.

6.1.5. Formulación del MAS

A diferencia de los funcionarios entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades,

los funcionarios de la CNPDHO y la CNPSS se refieren a la planeación del MAS como un

ejercicio determinado a través de generalidades y ambigüedades. Lo anterior en función

de la redacción y elaboración de los documentos normativos que sustentan el modelo.

Los entrevistados en dichas instituciones aseguran que los documentos normativos fueron

redactados con base en la necesidad de ir “alimentando y completando” el modelo de

forma incremental. Según su percepción, las reuniones, para elaborar acuerdos y definir

estrategias, se fueron postergando, por lo tanto fue necesario establecer una línea

normativa base: los lineamientos generales del MAS. Los entrevistados son conscientes

de los riesgos que puede traer consigo la forma en la cual fue planeado el MAS en

términos normativos.


152

Los entrevistados comentan que cuando el gobierno federal se planteó la

necesidad de un modelo alternativo para zonas urbanas, el sector salud pidió ser el último

en presentar su propuesta. Según su percepción, las características del componente de

salud para un Programa como el PDHO son “tan diversas y complejas” que el sector salud

no podía presentar una propuesta sólida “de la noche a la mañana”. Era necesario

establecer una estrategia integral que atendiera tanto los retos del sistema de salud para

brindar los servicios como las necesidades de los beneficiarios para recibirlos. En este

sentido, la capacitación del personal y el diagnóstico sobre la infraestructura disponible en

las unidades de salud fueron elementos fundamentales. Por lo tanto, las negociaciones

con respecto a la cápita jugaron un papel fundamental dentro de la planeación del

modelo. La cápita del MAS establece el presupuesto anual para brindar los servicios de

salud a cada familia. Además de la estimación y definición de dicho presupuesto, otro reto

fue la transmisión de la información hacia las entidades federativas; fue muy importante

que todos los actores que se habían planeado como operadores del modelo (en todos los

niveles de gobierno) tuvieran el conocimiento e información completa sobre el mismo.

Según los entrevistados, la última condición era difícil de cumplir ya que la información

estaba incompleta y sólo se podía transmitir la conceptualización y el diseño del MAS en

términos generales. Otro elemento importante fue la necesidad de establecer cierto nivel

compromiso por parte de los operadores en cada entidad federativa con el nuevo modelo.

Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades

aseguran que la planeación normativa del modelo fue adecuada. Argumentan que los

documentos normativos que sustentan la operación del mismo se planearon en función de

los elementos que se tenían disponibles en ese momento y que por ejemplo, las Reglas

de Operación son una herramienta normativa lo suficientemente clara “para saber cómo

se tiene que trabajar”.

Por otro lado, la mayor parte de los entrevistados en dicha dependencia aseguran

que el problema central con el que se enfrentaron dentro de la formulación del modelo,

fue el proceso de validación y regionalización de las familias que ingresarían como

beneficiarias al MAS. Hubo un retraso en la transmisión de la información sobre el número

de familias a las que IMSS-Oportunidades les brindaría los servicios de salud; esto

complicó la operación del MAS al interior de dicha institución debido a que no tenían la

certeza de los datos para comenzar a desarrollar sus estrategias institucionales de

capacitación de recursos humanos, transferencia de información, selección de unidades

médicas y la distribución de materiales y suplementos alimenticios. Era necesario recibir


153

esa información (de regionalización) para comenzar a planear y posteriormente a

instrumentar el MAS.

Al margen de lo anterior, se planeó que el MAS fuera implementado, en una

primera fase, como programa piloto por lo menos dentro de cuatro entidades de la

República. Sin embargo, según la percepción de los entrevistados, pareciera que no hay

diagnósticos, estudios e información disponible sobre los argumentos sobre los cuales se

basó la selección de las entidades para la operación del MAS en el piloto. No se encontró

ningún documento de diagnóstico (indicadores, parámetros o factores definidos) público y

disponible que sustente la selección de las localidades en donde se implementó el piloto,

tampoco se sabe si efectivamente dichas localidades presentan un problema de

saturación y carencia en infraestructura, o por lo menos si la información existe, no le fue

transmitida a los entrevistados.

“El problema es que la planeación no se hizo como se debió haber hecho por

decisiones políticas…”


“No sé si ustedes conocen los lineamientos (para la operación) del urbano,

pero no dicen nada; lo dejamos así a propósito porque no había diseño. De

otra manera hubiéramos tenido que aprobar unos lineamientos (de manera

urgente) pero estábamos en plena discusión”


“Lo que hubiera mejorado la planeación es la definición oportuna de las

familias, porque todo lo demás estaba bastante definido… lo que se lograba

empatar fue la regionalización”

Elemento interno, Programa IMSS-Oportunidades

Hay dos elementos que merecen atención: Primero, la percepción de los entrevistados

con respecto a la normatividad debido a que existe cierto grado de confusión con respecto

a la información que contiene la documentación normativa. Es importante mencionar que

las Reglas de Operación, a las que los operadores hacen referencia, no establecen

ninguna mención puntual y específica con respecto al MAS. Es posible que los

entrevistados hayan intentado referirse al Manual Operativo del modelo, sin embargo,

esto último no es concluyente. Segundo, la importancia que le dan los entrevistados a la

falta de diagnósticos previos con base en la cual se realizó la selección de localidades


154

para implementar el piloto del MAS. Si bien la situación en la que se encuentran las

Unidades de Salud, en términos de infraestructura y saturación, es importante para

evaluar la operación del MAS, en teoría, el modelo tendría que funcionar de la misma

manera tanto en condiciones ideales (buena infraestructura y menor saturación), como en

condiciones más complejas. Así, la elección de las localidades podría interpretarse como

una estrategia para “poner a prueba el modelo”, sin embargo, no se tienen información

disponible. Por lo tanto, sería interesante realizar un seguimiento sobre los factores o

argumentos que llevaron a la selección de los lugares en donde sería operado el

programa piloto para analizar en términos de implementación cuáles son los retos que

enfrentarían los operadores en localidades con condiciones ideales y en condiciones

complejas y que dicha información contribuya a la obtención de resultados y cumplimiento

de objetivos planeados.

6.1.6. Cálculo de la cápita para el MAS

Los funcionarios entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS aseguran que la

negociación presupuestal para el MAS fue compleja y demorada. Como se ha hecho

referencia anteriormente, la cápita (en el caso del MAS) es el presupuesto que se calcula

para brindar los servicios de salud a los beneficiarios del modelo. Dicho presupuesto es

anualizado y está estimado por familia. Según los entrevistados, cuando se comenzó a

diseñar el MAS, su planeación original consideraba la necesidad de un aumento en la

cápita de casi el 400% con respecto al modelo de atención tradicional. El argumento que

sustentaba el incremento se basó sobre la falta de infraestructura y personal médico

dentro de las unidades de salud en el ámbito urbano. En las ciudades existe una mayor

demanda por servicios de salud con respecto a las zonas rurales; por lo tanto el

equipamiento para que se pudiera mitigar dicha demanda exigía un incremento en el

presupuesto para el otorgamiento de los servicios de salud. Evidentemente, un

incremento de casi 400% fue rechazado y únicamente se alcanzó un aumento del 13%.

La planeación original del MAS contemplaba la contratación de psicólogos y

nutriólogos que apoyaran el trabajo del personal médico para que el MAS se convirtiera

en un modelo de salud realmente integral. Sin embargo, los costos de contratación de

dicho personal eran muy elevados; en algunos casos, las unidades de salud carecían de

médicos, enfermeras o promotores de salud, por lo tanto, había que definir prioridades. El

MAS tuvo que enfrentarse (como casi todos los componentes de programas sociales) a

las restricciones presupuestales del sector salud. Por lo tanto, la mayor parte de las


155

opiniones coinciden en que el principal factor, que determino cómo sería financiado el

MAS, fue la cantidad de dinero disponible. En palabras de uno de los entrevistados “el

actual diseño del MAS fue para lo que alcanzó”.

Finalmente, todos los funcionarios participantes dentro de las entrevistas hacen

explícita la carencia de documentos normativos sobre la forma en la cual está calculada la

cápita; en muchos casos se habla de una estimación arbitraria y sin fundamento

metodológico. Lo anterior no es trivial, es un elemento que podría explicar una indefinición

en la asignación de los recursos. Dicha situación no estaría colaborando para la

verificación sobre el cumplimiento de los objetivos del modelo; si la información que hace

referencia a la forma en cómo estimó el monto destinado al otorgamiento de servicios de

salud para cada familia no está disponible, tampoco se puede conocer si dicha estimación

es consistente con la detección de necesidades que busca satisfacer el MAS como uno

de sus objetivos primordiales.

“La cápita desde el origen de Progresa fue completamente arbitraria.

Nunca hubo elementos suficientes que permitieran establecer y

argumentar un monto que validara dicha cápita”


“…yo intenté rastrear a ver si había algo escrito en algún lado y no

había absolutamente nada; (la cápita) es de esos números que alguien

se inventa y que todo el mundo da por buenos”


“El primer proyecto que presentaron del MAS era una cosa

extraordinariamente detallada, con un montón de cosas, pero

desgraciadamente, entiendo que no fue posible, o sea, estaba muy lindo

pero no había recursos.”


“Nosotros no tenemos ninguna participación en la determinación de la

cápita… debe de haber criterios y parámetros para definirla pero

nosotros no influimos… ni tenemos opción a modificar eso”


La información obtenida por los entrevistados sobre la conceptualización y el diseño del

MAS y dadas sus percepciones, se puede inferir que existieron ciertas limitaciones de


156

información disponible y mecanismos de comunicación para trasmitirla. La percepción

(muchas veces negativa) sobre el proceso de diseño del modelo podría estar explicada

porque la información se fue transmitiendo y recibiendo poco a poco, por lo tanto el

proceso fue prolongado; hay un desconocimiento y falta de identificación sobre los

documentos normativos que sustentan el modelo, por ejemplo, las Reglas de Operación

no hacen referencia al MAS, sino que únicamente se mencionan algunas de sus

estrategias (como el uso de nuevos suplementos) de manera marginal, y finalmente, es

probable que la información haya sido acumulada por unas cuantas personas y no se

haya realizado un ejercicio de socialización y trasmisión de la misma. Cualquiera de los

escenarios antes planteados pueden ayudarnos a comprender el porqué de la

interpretación que tienen los actores entrevistados con respecto a esta primera etapa del

MAS. A continuación se presenta el análisis sobre la operación del MAS y su congruencia

con respecto a los macro procesos definidos a partir de los documentos normativos.

6.2. Análisis operativo del MAS en función de los macro procesos establecidos

con base en los documentos normativos

6.2.1. Planeación

Con base en la identificación de procesos normativos, la planeación del MAS estuvo

compuesta por la asignación y distribución de recursos, así como por las estrategias y

fases de implementación que se delinearon para comenzar a operar el modelo. A

continuación se presentarán y analizarán las opiniones e ideas de algunos actores

involucrados en la operación del MAS dentro del nivel federal de gobierno.

6.2.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto

6.2.1.1.1. Asignación del presupuesto para el MAS

Como se revisó en el diseño y conceptualización del MAS, el presupuesto para este

modelo está asignado a través de la cápita. Sin embargo, los entrevistados deberían de

tener información con respecto a dicha asignación en dos niveles: 1) las negociaciones

para la asignación del presupuesto para el MAS en el nivel federal, y 2) la asignación del

presupuesto hacía las entidades federativas. Con respecto al primer nivel, los actores

entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS afirman que la información al respecto

no está disponible, únicamente conocen el monto de asignación pero no tienen claro el


157

proceso de negociación, pese a que dentro de la CNPSS se desarrolló el cálculo y la

propuesta de presupuesto para el MAS, los entrevistados afirman no tener mayor

conocimiento al respecto. Los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades

presentan mayor conocimiento al respecto, sin embargo no es completa. Dichos

funcionarios aseguran tener conocimiento de que los recursos y el presupuesto para el

MAS son transferidos a través del Ramo 12 del Presupuesto Federal. No obstante, la

información de la cual tienen conocimiento está basada sobre las negociaciones que se

realiza en el nivel federal; el dato más recurrente dentro de las entrevistas es la

asignación presupuestal basada sobre el número de familias a las cuales se les tiene que

brindar atención (cápita), pero no se hace mención de otros criterios que influyan sobre la

utilización de los recursos. Es necesario aclarar que el Programa IMSS-Oportunidades es

una institución cuya centralización administrativa a nivel federal les permite tener

información completa sobre la asignación de los recursos hacía las entidades federativas.

Con respecto al segundo nivel, la asignación de la cápita, los actores a nivel

federal saben que hubo una modificación en el monto del presupuesto cuando se diseñó

el modelo; saben también que las entidades federativas reciben el presupuesto en función

de las familias que tienen inscritas al MAS, pero no se puede observar un manejo de

información completa en función del destino de los recursos, es decir, la forma en que se

asignan los recursos si la conocen (es a partir del número de familias beneficiarias) pero

la manera en la se distribuye el presupuesto al interior de lo estado, es información que

afirman no conocer. Dadas las lagunas que existen dentro de los documentos normativos

con respecto al uso de la cápita, los operadores tienen conocimiento y afirman que la

distribución límite que se puede hacer sobre recursos financieros es la siguiente: no más

de 70% para el pago de honorarios de los recursos humanos y el 30% restante debe de

ser destinado para pago de servicios (luz, agua, etc.) e inversión a infraestructura.

Finalmente, aseguran que los recursos financieros sobrantes una vez que se hayan hecho

los pagos de honorarios y de servicios, son destinados hacía la inversión a equipamiento

e infraestructura de las Unidades de Salud.

.

“(con respecto a la organización del presupuesto en función de las

unidades médicas y el número de familias a atender) la verdad no sé

como lo manejan, esa es una cuestión de ellos (de la CNPSS), no

tenemos mucha información en ese sentido.”



158

“No es que la Coordinación (la CNPDHO) se haga responsable de

todos los recursos operativos del programa, sino que cada uno de los

sectores (salud y educación) tiene una parte de la responsabilidad. En

ese sentido, la Comisión (CNPSS) ya lo garantizo a través de las

instancias de la Secretaria de Salud... el presupuesto, por lo menos el

del 2010, ya está, después quien sabe qué pase, todo dependerá de la

economía del país.”

Elemento interno, Comisión Nacional de Protección Social en Salud

(CNPSS)

Con base en lo anterior vale la pena centrarse en un elemento: la disponibilidad de la

información. Muchos de los entrevistados afirman que la información con respecto a

varios temas “no existe”, sin embargo, se podría inferir que a lo que se refieren es que

más bien la información “no está disponible”. La confusión entre disponibilidad e

inexistencia de la información podría estar explicada por la falta de mecanismos y

dispositivos para transmitirla. Muchos de los entrevistados que aseguran la inexistencia

de información con respecto a la asignación del presupuesto podrían tener una confusión

dado que la información puede existir pero no se le ha transmitido de la manera correcta;

por lo tanto es necesario realizar un balance sobre la información que efectivamente no

existe y la información que únicamente no está disponible y encontrar los medios para

socializarla con la mayor parte de los operadores dentro de las agencias que implementan

el MAS.

6.2.1.1.2. Instituciones responsables de la asignación del

presupuesto

Para el primer año de implementación del MAS (como prueba piloto) la CNPDHO fue la

responsable de transferir los recursos financieros hacía la CNPSS y el Programa IMSS-

Oportunidades. Sin embargo, los actores entrevistados tienen conocimiento de que para

el segundo año de implementación del MAS, será la Secretaría de Salud quien se

encargue de negociar y gestionar con la Cámara de Diputados y la Secretaria de

Hacienda y Crédito Público las transferencias de recursos para el modelo.

Como se ha venido mencionando, el presupuesto está determinado en función del

número de familias; los entrevistados en la CNPDHO y la CNPSS no reportan tener

conocimiento sobre cómo se distribuyen los recursos al interior de los estados, así como

aseguran tampoco tener conocimiento sobre la cantidad de recursos que llegan a las

Unidades de Salud. Los operadores reportan que las instituciones al interior de las


159

entidades federativas reciben los recursos y dichas agencias se basan en determinados

criterios (además de la cápita y que son desconocidos para los entrevistados a nivel

federal) para realizar la asignación del presupuesto a nivel municipal y por Unidades de

Salud. Por lo tanto, en el nivel federal, los operadores del MAS únicamente se encargan

de transferir el presupuesto hacía las entidades federativas, después no se tiene mucho

conocimiento sobre la distribución del dinero.

Los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran tener

conocimiento sobre la forma en la que se distribuyen los recursos dentro de todos los

niveles de gobierno. Esto podría estar explicado por la estructura y composición

organizacional que funciona de manera centralizada y vertical. Los operadores aseguran

que desde el nivel federal (central) se distribuye el presupuesto y que dichos recursos

financieros son “etiquetados” (es decir, está determinado para qué deberán ser utilizados

dentro de cada nivel de gobierno hasta llegar a las Unidades de Salud) y monitoreados en

función del control de los contratos laborales del personal médico, la inversión en

infraestructura y equipamiento de las Unidades de Salud desde el nivel federal y el control

sobre los gastos que se realizan en las Delegaciones estatales, por poner algunos

ejemplos.

“con base en la cápita se le transfieren los recursos a los estados; ya en la

entidad y con base en su análisis de necesidades es que se distribuye el

dinero a las unidades de salud, pero nosotros no nos involucramos en saber

si una unidad tiene las mismas necesidades que otra”


El tema de la descentralización juega un papel significativo dentro de las atribuciones que

tienen las entidades federativas para hacer uso de los recursos que les son transferidos.

Por ejemplo, en el caso del Programa IMSS-Oportunidades, la centralización y

verticalidad de su estructura organizacional resulta funcional con respecto a la asignación

de los recursos y su monitoreo; a diferencia de la estructura de la Secretaría de Salud

(CNPSS) cuya descentralización podría estar implicando una barrera para la información

disponible por las instituciones encargadas de asignar los recursos dentro de las

entidades federativas debido a que no se puede realizar un seguimiento sobre el uso de

los recursos. Por lo menos dicha información no está disponible según lo reportado por

loes entrevistados, lo cual afecta la rendición de cuentas sobre el modelo.


160

6.2.1.1.3. Distribución del presupuesto

El MAS ha tenido que enfrentarse a una serie de retos en materia de presupuesto. Las

negociaciones fueron complejas (en la opinión de los operadores a nivel federal) y no

todos los actores involucrados estuvieron de acuerdo con la forma en que se planeó la

distribución presupuestal. Los funcionarios entrevistados en las tres instituciones tienen

conocimiento sobre los montos que están presupuestados para cada familia en el ámbito

urbano (que son los beneficiarios del MAS); sin embargo, como la cápita que se asigna a

los estados es complementaria (debido a que con ese sólo recurso no se pueden sostener

los sistemas de salud), el nivel federal sólo establece algunas condiciones para el uso de

los recursos que deben de ser respetadas por los estados, pero una vez que el

presupuesto llega a las entidades federativas, las responsabilidad recae en las unidades

estatales, es decir, los entrevistados asegurar no tener información disponible sobre la

distribución al interior de los estados. Por lo tanto, la única herramienta normativa que

tienen los operadores del MAS a nivel federal para estar informados sobre los

mecanismos y el proceso de asignación del presupuesto, son las Reglas de Operación del

PDHO, no obstante que las mismas no hacen ninguna referencia específica al MAS.

En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, en algunas entidades federativas

las unidades de salud están ubicadas dentro del Régimen Ordinario del Seguro Social,

esto significa que no hay unidades de salud exclusivas para el MAS sino que se han

ocupado espacios prestados dentro de las clínicas y hospitales del IMSS. Por lo tanto,

una parte de la asignación de recursos que provienen del MAS se están invirtiendo en la

construcción de espacios exclusivos para dar atención a los beneficiarios del MAS dentro

del Programa IMSS-Oportunidades, o en su defecto, se está invirtiendo en el

equipamiento de los espacios prestados por el Régimen Ordinario del Seguro Social. Los

funcionarios a nivel federal aseguran que es necesario tener espacios de calidad para

brindar los servicios de salud a la población del MAS por eso, dentro de los mecanismos

de asignación presupuestal les parece de vital importancia darle preferencia a la inversión

en infraestructura con el dinero que sobra de la cápita, una vez que se han liquidado los

honorarios de los recursos humanos y se han pagado los servicios de la unidades de

salud.

“… los estados no rinden cuentas del dinero que reciben, para ellos este

dinero es una fuente adicional de recursos, pero nada más; entonces, lo

manejan muy discrecionalmente de acuerdo a sus necesidades…”


161


“Se construyeron 50 nuevas Unidades Médicas Urbanas para operar el

MAS; van a comenzar a funcionar el próximo mes (junio-2010)… …es

fundamental que contemos con infraestructura digna para brindar

atención a la población del MAS”


Pese al “etiquetado” del presupuesto, la información con respecto a la distribución de los

recursos una vez que llegan a las entidades federativas es desconocida por los

entrevistados de la CNPDHO y la CNPSS. La dinámica organizacional centralizada del

Programa IMSS-Oportunidades contribuye a que la distribución de los recursos se

realicen desde el nivel federal hacía todos los demás niveles de gobierno. Está dinámica

no se reproduce de la misma forma al implementar el modelo por la CNPSS, por lo tanto

se dificulta conocer cuál es el destino final de los recursos. La falta de información

disponible sobre la distribución presupuestal dentro del MAS implica también una carencia

de información con respecto a la forma en la que se está implementando el modelo,

debido a que por lo menos dentro de la CNPSS no se puede controlar la forma en la que

se lleva a cabo el gasto sobre el presupuesto otorgado a las entidades federativas. Lo

anterior es una atribución de la descentralización, sin embargo podría impactar sobre los

resultados de la implementación en términos comparativos con el Programa IMSS-

Oportunidades, dado que esta institución si ejerce un control central sobre los recursos y

el destino de los mismos en función de los rubros en los que se tienen que invertir para la

implementación del MAS.

6.2.1.1.4. Seguimiento del presupuesto

Los mecanismos de rendición de cuentas no son conocidos por los operadores del MAS.

La información que les resulta de mayor utilidad, o más bien, qué está siento utilizada

como herramienta para realizar un seguimiento (según lo entrevistados) son la Cartilla

Nacional de Vacunación y los formatos de verificación (S1 y S2). No hay conocimiento

sobre algún mecanismo formal que permita dar seguimiento al presupuesto; se habla de

diversas propuestas que se hicieron con respecto a la implementación de un presupuesto

asignado por indicadores de desempeño, pero dicha propuesta fue rechazada en las


162

negociaciones. Entonces, este tema ha sido definido como “una ventana de oportunidad”

o “una interesante línea de investigación”.

Los entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS no cuentan con información

de los mecanismos formales para rendir cuentas; no saben si dicho tema pudo ser

abordado de manera marginal dentro de la planeación o realmente fue discutido con

profundidad. Sin embargo, los operadores aseguran no tener conocimiento sobre su

existencia y mucho menos su funcionamiento. En contraste, los entrevistados dentro del

Programa IMSS-Oportunidades, aseguran que si existe un monitoreo del presupuesto al

interior de su institución. Mencionan que desde el nivel federal se tiene información

completa sobre el destino final (distribución) de los recursos financieros. En este sentido,

sería interesante realizar una revisión al diseño de los mecanismos de rendición de

cuentas, transparencia y acceso a la información disponible por parte de los operadores

del MAS, dentro de las tres instituciones.

“Alguna vez sugerimos que el dinero que nosotros (CNPDHO) transferimos,

fuera otorgado con base en algún indicador de desempeño… pero no

estuvieron de acuerdo…habría que ver si en un futuro se puede hacer, por lo

menos en una escala piloto, va a estar muy complicado pero habría que

intentarlo.”


“Desde nivel federal sabemos cuánto es lo que se debe de destinar al

pago de personal por honorarios, sabemos quiénes son, cuanto se les

paga, se tiene el control de los contratos. Entonces, los recursos ya van

etiquetados con ese fin…”


El monitoreo y seguimiento de los recursos financieros en uno de los elementos más

importantes en materia de financiamiento y presupuesto para un programa social.

Dicha importancia radica en la necesidad de controlar que los recursos están siendo

utilizados para los fines que fueron establecidos y revisar si la inversión realizada está

contribuyendo a logro de los objetivos del programa. Un elemento importante para la

operación y evaluación del MAS, tendría que ser un mecanismo formal de rendición de

cuentas y seguimiento presupuestal. En teoría, dicho mecanismo debió incluirse dentro de

la discusión desde la fase de diseño y conceptualización del modelo. La carencia de este

podría impactar de manera negativa sobre el aprovechamiento de los recursos y en el


163

balance de los resultados obtenidos. Finalmente, en términos de evaluación, la falta de

información disponible sobre el destino de los recursos imposibilitan la elaboración de

diagnósticos para saber si con el dinero invertido es el suficiente para atender la

necesidades del modelo y cómo está impactando la inversión dentro de la dinámica de

salud y alimentación de las familias dentro del medio urbano.

6.2.1.2. Implementación

6.2.1.2.1. Conocimiento general del MAS

La base normativa del MAS son tres documentos: las Reglas de Operación del PDHO; el

Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud, y los Lineamientos del Modelo

Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. Dentro

de los dos últimos, se encuentra la información general sobre el modelo, sus objetivos, los

actores que intervienen dentro de su operación y las estrategias y acciones que se deben

de llevar a cabo para operar el mismo. Los funcionarios entrevistado dentro de las tres

instituciones participantes (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades)

aseguran que su primera aproximación con la información general del MAS se llevó a

cabo a través de una videoconferencia en donde participaron la mayor parte de los

operadores tanto a nivel federal como dentro de las entidades federativas para las tres

instituciones involucradas. La videoconferencia surgió como una estrategia para reducir

los costos de comunicación y flujo de información, además de intentar disminuir las

dificultades logísticas con respecto al “empate” de agendas entre todos los funcionarios

participantes en el modelo.

Dentro de las entrevistas realizadas a los funcionarios a nivel federal, se puede

observar que la información que recibieron sobre el modelo contenía únicamente datos

generales sobre el mismo. En muchos casos, cuando se les interrogó sobre aspectos

puntuales de la implementación u operación del MAS, aseguraron no tener información

sobre el tema.

Finalmente, todos los funcionarios entrevistados tienen conocimiento y aseguran

haber recibido la información necesaria sobre los servicios que deben de ser otorgados a

los beneficiarios, conocen las acciones del Paquete Básico de Salud Garantizado las

respectivas obligaciones que tienen como instituciones participantes del MAS.


164

“Creo que a mí lo que no me convence es que por ejemplo en el tema de

las corresponsabilidades, muchos aspectos complican más su

cumplimiento de lo que lo facilitan… pero bueno, eso lo veremos en los

resultados de la evaluación… por otro lado, no sabemos cuál ha sido la

cápita histórica de salud en Oportunidades, me parece que siempre son

como $500 pesos, pero no sabemos ni cómo se calculó ni de dónde

salió… entonces creo que sí puede generar un poco de confusión al

principio.”


Hasta el momento en el que se realizaron las entrevistas y con base en la información con

la que contaban los funcionarios entrevistados a nivel federal, el MAS fue definido como

un modelo “complejo y hasta cierto punto ambicioso”; sin embargo, los entrevistados

también aseguran que su percepción habrá que corroborarla con las primeras

evaluaciones que se le hagan al MAS. Sin duda, las opiniones y los puntos de vista

(negativos o positivos) que cada entrevistado ha expresado con respecto al modelo,

podrían estar explicadas tanto por la cantidad y la calidad de la información disponible

como por la efectividad (poca o mucha) de las estrategias que se han implementado para

transmitirles los conocimientos e información necesaria para operar el mismo.

6.2.1.2.2. Factores que afectan la implementación

Según la información obtenida durante las entrevistas a los funcionarios a nivel federal, el

MAS se enfrentó, desde la fases de diseño, conceptualización y planeación, con una serie

de factores que podrían estar afectando, en mayor o menor medida, su implementación y

operación. El primer factor mencionado dentro de las entrevistas fue el tiempo dentro del

cual se planeo y se diseño el modelo. Según la percepción de los funcionarios un

elemento importante a considerar dentro del análisis de la operación del MAS en función

de los flujos de información y operación de los mecanismos de comunicación fue la

premura con la que se puso en marcha el programa piloto del MAS; esto no permitió

realizar una revisión profunda al diseño con el fin de detectar posibles fallas que pudieran

entorpecer la operación del mismo.

El segundo elemento considerado como un factor que podría afectar la

implementación del MAS es la saturación que existe dentro de las unidades que brindan

los servicios de salud. No todas las localidades en donde se está implementando el


165

modelo, tienen unidades con capacidad suficiente para dar salida a las necesidades de

los beneficiarios. Al respecto, los funcionarios de las tres instituciones participantes en la

operación del MAS aseguran que uno de los retos más importantes que se tienen que

enfrentar con este modelo es la necesidad de invertir y mejorar las condiciones de

infraestructura y capacidad de recursos humanos para la atención de los beneficiarios

dentro del modelo alternativo. Esto se puede entender mejor si analizamos la percepción

de algunos operadores con respecto a la medición de las familias y su posterior

asignación a los centros de salud. En palabras de los entrevistados de la CNPDHO y la

CNPSS, “había unidades que no podían recibir más familias de Oportunidades, la

capacidad de las clínicas y hospitales había llegado a su límite”; si bien esto no se

presentó en todos los casos, si es un tema que merece atención como posible factor que

obstaculiza la operación del MAS. En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, los

funcionarios aseguran que la regionalización de las familias fue uno de los procesos que

entorpecieron la puesta en marcha del programa; los entrevistados aseguran que la

información no llegó a tiempo, esto impactó sobre las fechas establecidas para comenzar

a operar el modelo. La CNPDHO no envío a tiempo las listas sobre las familias que

tendrían que ser atendidas por el Programa IMSS-Oportunidades. Según la percepción de

los entrevistados dicha situación ha entorpecido la implementación del MAS dentro de su

institución. Sin embargo, aseguran que una vez recibida la regionalización de las familias,

todo el aparato de operación al interior de IMSS-Oportunidades no tendría mayores

barreras de implementación.

Un tercer elemento que es importante llevar a la discusión y el análisis es la

participación (más o menos) activa de las autoridades políticas y administrativas al interior

de las entidades federativas. Los funcionarios entrevistados a nivel federal aseguran que

el compromiso y la participación por parte de los actores políticos y administrativos

(particularmente de los gobernadores y presidentes municipales) dentro de las entidades

y localidades en donde se implementa el modelo, puede contribuir a que el MAS tenga un

mejor desarrollo en su operación. Esta referencia fue hecha explicita en las entrevistas

dado que los funcionarios opinan que las estrategias del MAS también deberían de

considerar qué tanto están dispuestos, los actores externos al modelo, a cooperar para

que no existan barreras que puedan obstaculizar su operación. En este sentido, es

importante que los actores políticos encuentren en los objetivos del MAS cierta

complementariedad con los objetivos de su gobierno.


166

Un cuarto elemento que es importante analizar como posible factor que pueda

afectar la implementación del MAS, que fue considerado dentro de las opiniones de los

funcionarios entrevistados, es la asimetría en la información que están recibiendo todos

los actores involucrados dentro de la operación del modelo. Este elemento tiene muchas

explicaciones; no obstante, la principal en términos operativos fue “el poco tiempo que se

tuvo para diseñar el modelo” (como se mencionó anteriormente); esto ha traído consigo

una serie de ajustes y modificaciones al mismo tiempo que se está comenzando a operar

el MAS, por lo tanto la información con respecto a dichos ajustes no ha sido recibida por

todos los operadores, o en su defecto no se la logrado homogenizar dicha información, es

decir, algunos operadores reciben la información sobre los ajustes y modificaciones antes

que otros, o en algunos casos, dicha información no es recibida.

Un quinto elemento que los entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS

hicieron explicito como posible factor que podría afectar la implementación del MAS, es el

“estatus” de la observaciones que el nivel federal emite hacía las entidades federativas

con respecto a la forma en la que los recursos deberían de ser administrados para el

MAS. Según la percepción de los funcionarios en la mayor parte de los casos dichas

observaciones son transmitidas a manera de recomendación; es decir, las autoridades

estatales no están obligadas a atenderlas como obligación. Este elemento de flexibilidad

administrativa tendría que ser revisado dentro del diseño del MAS. La propuesta que han

hecha explicita por los entrevistados es la necesidad de un mecanismo formal de

rendición de cuentas que colabore con el cumplimiento de los objetivos establecidos para

el modelo. Así, sería necesario diseñar y planear una estrategia de de control y monitoreo

con respecto al cumplimiento de las “recomendaciones” dictadas desde el nivel federal

hacía las entidades federativas.

En el caso del Programa IMSS-Oportunidades, los funcionarios entrevistados

aseguran que dentro de su institución si existe un control sobre las observaciones

trasmitidas desde el nivel federal hacía los demás niveles de gobierno. La “verticalidad”

del IMSS-Oportunidades y la trasmisión de información en forma de cascada (según lo

entrevistados) contribuye con la operación del MAS desde el nivel federal hasta las

Unidades Médicas Urbanas pasando por el nivel estatal y municipal. Este dato no es trivial

debido a que serviría como insumo para realizar un estudio organizacional comparado

entre el Programa IMSS-Oportunidades y los Servicios de Salud a cargo de la CNPSS,

que contribuya a la definición de mejores estrategias que impacten sobre el diseño y la

planeación del MAS.


167

Finalmente, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran

que un elemento importante a considerar, como factor que puede afectar la

implementación del MAS, es la falta de “sensibilidad” que tenga el personal médico y de

enfermería para trasmitir la información y las estrategias del MAS hacía los beneficiarios.

En palabras de una de las entrevistadas “hay muy pocos doctores que tienen la paciencia

para explicar y transmitir información” por ejemplo, con respecto a las acciones prácticas y

los temas de autocuidado de la salud. En este sentido, la implementación del MAS

también tiene que considerar como variable de éxito o fracaso la actitud de los recursos

humanos hacía los beneficiarios del modelo.

“Una de las críticas que se han venido dando es que estamos preocupados

por llegar a la meta, pero realmente ¿qué calidad en los servicios vamos a

ofrecer? Porque hay lugares en los cuales si tienen las condiciones

adecuadas pero hay otros casos en los que no.”


“Hay autoridades que están más centradas y más involucradas con este tema

(el MAS), otros no tanto; desde luego que es definitivo que haya autoridades

que estén más involucradas y aseveren su interés y su nivel de

compromiso…”


“Si nos hemos tropezado con muchas cosas, yo debo de reconocer que como

vas con prisa, se van perdiendo cosas importantes….el próximo año nos van

a ir apareciendo un montón de cosas que tendremos que retomar, sumar y

volver a redactar otro manual por ejemplo; si, con todos los detalle que

identifiquemos…”


“Un (posible) problema en la operación (del MAS) es que nuestro médico y

enfermeras no sean lo suficientemente hábiles para sensibilizar y hablarle a

las familias; a los médicos no nos enseñan eso, nos enseñan a curar, pocos

somos los que sabemos hablarle a las personas…”



168

Con base en los elementos antes mencionados y descritos por los entrevistados como

posibles factores que podrían afectar la implementación del MAS, cabría la necesidad de

realizar un análisis de diagnóstico sobre los mismos. Si bien la mayor parte de los factores

descritos podrían estar explicados por la capacidad presupuestal con la que se cuenta

para la implementación del modelo, por ejemplo, el factor sobre la sobresaturación y mala

infraestructura de la unidades de salud; hay otros elementos que no dependen

necesariamente de los recursos financieros, sino más bien de la capacitación y formación

del personal dentro de las unidades para brindar atención de calidad y “sensible” hacía los

beneficiarios en temas puntuales como el autocuidado de la salud y la prevención de

enfermedades. También hay factores que dependen exclusivamente de la participación y

compromiso de los actores políticos dentro de las entidades federativas, municipios y

localidades en donde se implementa el MAS. Por lo tanto, un estudio de diagnóstico

permitiría analizar con mayor profundidad la pertinencia de establecer más y mejores

estrategias y acciones que vayan dirigidas a enfrentar los factores vistos como retos para

la implementación del modelo. Lo anterior pensando en que el diagnóstico sea

considerado como un elemento que contribuya a un reajuste del diseño del MAS.

6.2.2. Administración

El macro proceso de administración comprende, para el caso federal, el proceso de

registro y actualización de las familias beneficiarias dentro del Padrón Activo de PDHO.

Normativamente dicho proceso está estructurado a través de dos fases: el ingreso de los

beneficiarios al programa que se realiza a través del uso del formato S1, y la

actualización de las familias a través de la certificación de corresponsabilidades que se

realiza con base en el formato S2. A continuación se presenta un análisis sobre el

conocimiento y la percepción que tienen los funcionarios a nivel federal sobre el uso de

dichos formatos dentro de la operación del MAS.

6.2.2.1. Registro y actualización de familias

Los operadores del MAS a nivel federal aseguran tener conocimiento sobre los formatos

con los que se realiza el registro de las familias al modelo y se controla el cumplimiento y

certificación de las corresponsabilidades. Los entrevistados conocen el proceso para

realizar el registro de las familias a través del la llenado del formato S1 CRUS U, la “U”

hace referencia a que el formato es exclusivo para el modelo en el ámbito urbano. Dicho


169

formato debe de ser llenado por la representante de la familia y debe de ser entregado en

la Unidad de Salud que les fue asignada. El formato S1 CRUS U cuenta con una cinta

desprendible que se queda la familia al momento de hacer su registro e incorporación al

MAS. Las dos diferencias que presenta este formato de registro con respecto al formato

de registro con el que se cuenta dentro del modelo de atención tradicional son: el registro

de acciones prácticas y la cinta desprendible que le sirve a las familias como comprobante

de su incorporación al MAS. Hay que recordar que a diferencia del modelo de atención

tradicional, la primera corresponsabilidad con la que tienen que cumplir las familias,

dentro del MAS, es su registro dentro de las Unidades de Salud. Por lo tanto, el diseño del

formato S1 CRUS U se pensó en función de agilizar el proceso tanto de registro como de

validación de la primera corresponsabilidad.

Los operadores afirman que el formato S1CRUS U contiene las instrucciones

necesarias para su llenado, tanto por parte de las familias como por el personal médico y

administrativo, es decir, todos los operadores entrevistados a nivel federal han visto

físicamente el formato S1 CRUS U y conocen su información. En términos normativos, el

formato S1 CRUS U cumple con las características y la información necesaria y suficiente

para que el personal médico puedan llenarlo con los datos que se requieren. Por otro

lado, los entrevistados se refieren a dos formatos S1, el primero es el que se mencionó

previamente y que es utilizado como documento de registro, pero también hacen

referencia a la existencia de un formato S1 ANUAL URBANO que es utilizado por

personal dentro de las Unidades de Salud para controlar y registrar la asistencia de las

familias a las consultas médicas programadas. No obstante, los operadores no

profundizaron sobre la información que contiene dicho formato, sólo fue mencionado al

margen de la entrevista.

El otro formato que es utilizado para la gestión del MAS es el formato S2, en él se

registra el cumplimiento de las corresponsabilidades para realizar el proceso de

certificación de las mismas. Los operadores se refieren a este formato como “un elemento

clave para monitorear “el modelo. En un inicio, el modelo de atención tradicional utilizaba

el formato S2 en papel, actualmente, muchas de las Unidades de Salud cuentan con un

sistema para poder realizar el registro sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades

de manera electrónica. Entonces, la modalidad electrónica para el registro de

corresponsabilidades ya se puede hacer tanto en el modelo de atención tradicional como

en el MAS; esto depende de la infraestructura y el personal con conocimiento de sistemas

electrónicos con los que cuenten las Unidades de Salud. Los entrevistados aseguran que


170

la modalidad electrónica tiene importantes beneficios en términos de sistematización de

información y rapidez en los trámites administrativos. En la modalidad electrónica, la

información es enviada directamente desde la Unidades de Salud hacía la CNPDHO,

mientras que en la modalidad del formato S2 en papel, los documentos tienen que

transitar de un nivel a otro hasta llegar a la CNPDHO, entonces, el proceso resulta más

tardado. Lo importante en este sentido, es que todos los entrevistados tienen

conocimiento o hacen referencia a tener información disponible sobre la forma en la que

deben de ser utilizados los dos formatos más importantes para la gestión del MAS, lo

anterior se refleja en la forma en la que describen los procesos de registro de familias y la

certificación de las corresponsabilidades a través del uso de los formatos mencionados.

Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades

aseguran que no han notado cambios significativos dentro de los formatos (S1 y S2) que

son utilizados para la operación del MAS. Uno de los entrevistados hace referencia que

dentro del Programa IMSS-Oportunidades, a los beneficiarios del MAS también se les

otorga un Carnet de Citas, que funciona como documento de control al interior del sistema

de información del IMSS-Oportunidades. Sin embargo, no profundizan en dicho tema, sólo

es mencionado.

“El formato S1 CRUS U trae su instructivo en la parte posterior, esta

información es básicamente para los médicos o los responsables que se

encargan de certificar. El Sector Salud realizó toda una capacitación y

desarrolló una serie de materiales para transmitir la información a sus

clínicas, así se intentó prevenir cualquier error en el uso de los formatos”

Elemento Interno, Coordinación Nacional de Oportunidades (CNPDHO)

Como se revisó, los entrevistados conocen el proceso de actualización y registro

con base en el uso de los formatos dentro de a implementación del MAS. No obstante, en

términos operativos, la infraestructura es un elemento significativo para dicho proceso se

pueda realizar de forma ágil y rápida. Los medios electrónicos contribuyen a que la

transmisión de los datos y la información se pueda realizar desde las unidades de salud,

sin embargo, no todas las unidades cuentan son el sistema para realizar esta transmisión.

En este sentido, la transmisión de los datos a través de los formatos en papel, genera

una carga administrativa para las agencias dentro de todos los niveles de gobierno. Si

bien es claro que los recursos presupuestado son escasos y las necesidades son

múltiples, si es conveniente realizar un diagnóstico sobre la infraestructura de los


171

sistemas de información que son utilizados dentro de la implementación del modelo. La

reducción de trámites administrativos con base en los formatos de papel podría impactar

de manera positiva en la operación del modelo, dado que ese tiempo puedo ser invertido

para realizar actividades que no necesariamente se pueden sustituir con sistemas

electrónicos de información. Una parte del presupuesto asignado tendría que estar

enfocado hacía el mejoramiento de dichos sistemas informativos con el objetivo de

mejorar la gestión y administración de los datos a través de la modernización

administrativa y de esta forma contribuir al otorgamiento de servicios de manera oportuna

y eficiente.

6.2.3. Servicios

Dentro de la identificación normativa de los procesos que componen el MAS, el macro

proceso de servicios está conformado por dos procesos: la prestación de servicios de

salud y nutrición, y los talleres de autocuidado de la salud. Ambos procesos son

diseñados desde el nivel federal y son la parte medular de la operación del MAS. Si bien

su operación se desarrolla al nivel de las Unidades de Salud, en el nivel federal se

formulan las estrategias de acción que deben de seguir dichos procesos; además es

también dentro de este nivel en donde se establecen los contenidos temáticos de la

comunicación educativa para el autocuidado de la salud. Por lo tanto, las estrategias de

concientización y promoción de la salud juegan un papel fundamental dentro de la

implementación u operación del modelo. Dentro del análisis del macro proceso de

servicios se revisará la información reportada por los operadores del MAS a nivel federal y

su percepción con respecto al funcionamiento de los talleres de autocuidado y el

otorgamiento de los servicios de salud y nutrición; así como las referencias a las

oportunidades de mejora que hay para brindar los mismos.

6.2.3.1. Prestación de Servicios de Salud y Nutrición

Los entrevistados de las tres instituciones analizadas tienen conocimiento sobre las

modificaciones que contempla el MAS con respecto al otorgamiento de servicios de salud

y nutrición para los beneficiarios del modelo. En este sentido, la Cartilla Nacional de Salud

juega un papel significativo como elemento de control sobre las consultas medicas

programadas en función de la edad e historia de vida de los pacientes (integrantes de la

familia). Esta categorización es importante en el sentido de que las estrategias de

atención a la salud y los servicios brindados tienen un componente diferenciado para cada


172

miembro de la familia. Según la percepción de los entrevistados lo anterior está explicado

por la dinámica dentro del ámbito urbano y su impacto en la salud de las personas en

función de su edad y los riesgos potenciales que tienen dentro de su contexto.

En materia de nutrición, el MAS contempla una modificación en los suplementos

alimenticios y una estrategia clave en la percepción de todos los funcionarios

entrevistados. Dicha estrategia es que los suplementos alimenticios están dirigidos a

todos los niños de 6 a 59 meses de edad sin importar su estado anémico. Anteriormente,

en el modelo de atención tradicional, el suplemento alimenticio se les daba únicamente a

los niños de 6 a 23 meses de edad, y a los niños de 24 a 59 meses únicamente si

presentaban algún grado de desnutrición. Entonces, el diseño del MAS ha extendido su

estrategia de nutrición a través de los suplementos a todos los infantes menores de 5

años. Según la percepción de todos los entrevistados este elemento resulta crucial en la

búsqueda de alcanzar el objetivo de tener beneficiarios sanos y nutridos, dos

características que impactan en el desarrollo de capacidades de manera significativa.

“La estrategia de nutrición resulta, desde nuestro punto de vista, un cambio

fundamental con respecto al modelo (de atención) tradicional… es una

apuesta importante que busca contribuir con la mejora en las condiciones de

salud de la población urbana”


Si bien la mayor parte de los entrevistados conocen de manera general los servicios de

salud y nutrición que se le brindan a los beneficiarios del MAS, existe cierta confusión con

respecto a las especificaciones de dichos servicios. Por ejemplo, muchos de los

entrevistados no reportan conocer las diferencias entre los suplementos alimenticios

otorgados entre el modelo de atención tradicional y los suplementos alimenticios

brindados dentro del MAS. Lo anterior podría estar explicado por la información que fue

recibida por los entrevistados. Otro elemento explicativo que podría dar un indicio sobre la

falta de información con respecto al conocimiento que tienen los entrevistados sobre

ciertas particularidades de los servicios de salud y nutrición que brinda el modelo, es que

la información que les fue transmitida sobre la conceptualización y diseño del MAS estuvo

determinada por los aspectos generales del mismo. Los entrevistados no reportan un

ejercicio de capacitación formal en donde se profundizara sobre ciertos elementos que

son de vital importancia para la implementación de un modelo de salud como el MAS. Si

bien el Manual Operativo del MAS contempla información más detallada, muchos de los

entrevistados reportan haber recibido dicho manual mucho tiempo después de que se


173

realizó la presentación del modelo. Lo anterior podría impactar de manera significativa

sobre la información que es transmitida desde el nivel federal hacía los demás niveles de

gobierno. Si bien no todos los operadores tienen la obligación de conocer las

especificaciones de todos los componentes del MAS, debido a que sus tareas

administrativas y organizacionales no se los requieren, si es necesario que la mayor parte

de los funcionarios a nivel federal tengan cierto conocimiento sobre los servicios que

brinda el modelo que se encargan de administrar. De lo contrario la transferencia de

información puede tener errores y vicios que en términos de implementación pueden

afectar negativamente a la operación del modelo dentro de los demás niveles de

gobierno.

6.2.3.2. Talleres de autocuidado

Con respecto al modelo de atención tradicional, el diseño del MAS modificó la modalidad

de los talleres de autocuidado. Este nuevo diseño contempla la posibilidad de que sea un

integrante (preferentemente) mayor de 18 años quien sustituya al representante de la

familia (la madre) durante la asistencia a las pláticas y actividades de comunicación

educativa para el autocuidado de la salud. Dicha modificación ha sido ampliamente

discutida debido a que una parte importante de los operadores a nivel federal están en

desacuerdo, mientras que otro grupo (quienes la propusieron) la defienden. La percepción

de los entrevistados está dividida en función de los argumentos que sustentan este

cambio. Si bien dicha modificación estuvo basada sobre los argumentos de que la

dinámica en el medio urbano es diferente a la que se desarrolla dentro del medio rural y al

poco tiempo que tienen las madres de familia para cumplir con la asistencia a los talleres;

otro de los factores que determinaron este cambio (según los operadores que están a

favor) fue que dentro de la pirámide de edades, los jóvenes ocupan un porcentaje

importante. Además diversos estudios arrojaron como resultado que diversos problemas

de salud a los que se enfrentan los jóvenes, son altamente prevenibles. Por lo tanto,

algunos de los operadores dentro de la CNPSS y la CNPDHO decidieron que una parte

de los talleres tendrían que estar focalizados hacia los jóvenes con el fin de contribuir a

que comenzaran a implementar conductas más saludables que impactara en su vida

diaria y en la de sus futuras familias. Dicho elemento es prioritario dentro de la lógica de

autocuidado que tiene el MAS.

Por su parte, los operadores que no coinciden con esta modificación argumentan

que uno de los objetivos más importantes de los talleres de autocuidado es la transmisión


174

de la información obtenida dentro de ellos, esta tarea de “socialización” de la información

estaba a cargo de las representantes de las familias y con el nuevo diseño, dichos

entrevistados aseguran que tal vez sea menos probable que los jóvenes puedan servir

como vínculo de comunicación entre el modelo y los demás integrantes de la familia. A

pesar de las opiniones en contra del nuevo diseño, la modificación se realizó aunque se

está negociando un reajuste con respecto a la dinámica de los talleres y a la información

brindada hacía los usuarios.

Las actividades de comunicación educativa dentro de las Unidades de Salud están

determinadas por las problemáticas sanitarias que sean prioritarias dentro de las

localidades. Entonces, según la percepción de los entrevistados uno de los retos más

importantes que se tiene dentro de dichas actividades es que la información ofrecida

impacte sobre el estilo de vida de los beneficiarios. Para lograr lo anterior es necesario

que los talleres cuenten con una estrategia didáctica que logre motivar a los asistentes a

participar. Algunos operadores afirman que los talleres de autocuidado son percibidos por

los beneficiarios como una obligación administrativa a la cual tiene que asistir para que no

les suspendan los apoyos monetarios; entonces, si esa percepción (que tienen los

beneficiarios) es cierta, el objetivo de transitar hacía hábitos más responsables y

preventivos se complejiza.

Por su parte, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades hacen

referencia a que los talleres de autocuidado dentro del MAS “pareciera que están

diseñados para brindar consejos y no información”. El Programa IMSS-Oportunidades

tienen dentro de sus estrategias de acción el Modelo de Atención Integral a la Salud

(MAIS); dicho modelo contempla una serie de acciones de comunicación educativa a

través de la impartición de talleres de promoción y autocuidado de la salud. Por lo tanto,

los entrevistados aseguran que en el caso de los talleres de autocuidado que son

desarrollados para los beneficiarios del PDHO dentro del Programa IMSS-Oportunidades,

el personal responsable de brindar dichas platicas, alterna la metodología diseñada para

el MAS con la metodología (que aseguran ha sido probada y ha tenido buenos resultados

en términos de transmisión de información) que se utiliza para el MAIS.

“La verdad es que no hay evidencia de que realmente funcionen (los talleres) en

términos de cambiar conductas… en otros países creo que los talleres sirven más, un

poco para crear una cultura del programa (que se apropien de él) más que para

cambiar conductas… pero es difícil medirlo”

Elemento interno, Coordinación Nacional del Programa Oportunidades (CNPDHO)


175

“…son a los jóvenes a los que tenemos que formar, que enseñarles algo de salud

para ellos y para su futura familia; en este momento eso es fundamental para

nosotros.”


“El material educativo de los talleres de autocuidado del MAS está enfocado a dar

consejos más que a brinda información… el MAIS tiene una metodología más

participativa en donde las personas tienen que involucrarse con los temas que se

están desarrollando…”


Con respecto a la información previamente descrita sobre los talleres de autocuidado, el

elemento sobre el que vale la pena centrar el análisis es la falta de precisión sobre quién

es el personal indicado para dirigir dicha actividad. En algunas localidades los talleres son

brindados por los médicos, pero en otras localidades los talleres son dirigidos por los

promotores comunitarios o las trabajadoras sociales; lo anterior está determinado por la

capacidad de los recursos humanos y las necesidades de atención que presenten las

Unidades de Salud. Ahora bien, sería necesario hacer una revisión al diseño con respecto

al establecimiento formal del personal designado (y capacitado) para realizar dicha tarea.

Lo anterior con el fin de plantear claramente las atribuciones de cada actor dentro del

modelo y poder realizar un seguimiento de control y monitoreo a las responsabilidades del

personal a cargo de las actividades de comunicación educativa y promoción del

autocuidado de la salud. Al respecto, es necesario aclarar que en términos normativos

hay una laguna significativa con respecto a que no está establecido formalmente a quién

se le ha otorgado la responsabilidad de brindar los talleres de autocuidado, es decir, en

los documentos normativos revisados no se hace ninguna mención al respecto.

6.2.4. Gestión

La gestión, para el caso del MAS, es el macro proceso que comprende el control y

monitoreo sobre el cumplimiento de las obligaciones por parte de los beneficiarios. En

este sentido, el cumplimiento de las corresponsabilidades y su respectivo control son el

insumo a través del cual los operadores del MAS gestionan el modelo, verifican la

permanencia de los usuarios dentro del mismo y generan la información necesaria para


176

planear, diseñar y ajustar las estrategias y acciones para operar el modelo. Si bien el

cumplimiento de las corresponsabilidades no asegura por si sólo el cumplimiento de los

objetivos del modelo, si es un elemento muy significativo dentro del mismo.

6.2.4.1. Corresponsabilidades

6.2.4.1.1. Acciones prácticas

Como se mencionó previamente, los talleres de autocuidado de la salud se idearon como

una estrategia cuyo objetivo es que los beneficiarios logren transitar hacia una conducta

preventiva y más saludable. La asistencia a dichos talleres es una de las

corresponsabilidades con las que los usuarios deben de cumplir; sin embargo, el diseño

del MAS contempla una modificación al respecto. En función de los retos que impone la

operación de dicho modelo dentro de la dinámica urbana, fue necesario flexibilizar el

cumplimiento de las corresponsabilidades, por lo tanto, en el caso de la asistencia a los

talleres de autocuidado, se pensó en brindar a los beneficiarios la posibilidad de cubrir

dicha asistencia bimestral a través del cumplimiento de ciertas acciones prácticas.

Algunas de estas acciones son las siguientes:

- para pacientes hipertensos y diabéticos una acción práctica (válida para cubrir la

asistencia a un taller en el siguiente bimestre) es que se mantengan controlados

por seis meses;

- en el caso de los niños menores de cinco años con desnutrición y/o anemia, una

acción práctica válida es que se recupere de esa condición y se mantenga en

control.

Los anteriores son sólo dos ejemplos dentro de esta nueva dinámica. Al respecto,

los operadores entrevistados a nivel federal afirman tener conocimiento sobre esta

modificación en la estrategia para flexibilizar las corresponsabilidades. Por otro lado, los

entrevistados también afirman que en términos operativos, el control de las acciones

prácticas y la asistencia a los talleres es una tarea que le corresponde realizar al personal

dentro de las Unidades de Salud, por lo tanto, la sistematización de los datos y el control

de los mismos es competencia de la CNPSS. Posteriormente, la CNPDHO recibe la

información general sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades por parte de los

beneficiarios; de esta manera el Padrón Activo de Beneficiarios se mantiene actualizado.

Los entrevistados encuentran compleja la operación de esta nueva modificación en

términos de transmisión de la información. Dentro de los beneficiarios del MAS se

encuentran tanto usuarios que estaban previamente inscritos al modelo de atención


177

tradicional como a familias de nueva incorporación; por lo tanto, la información tiene que

ser transmitida hacía ambos tipos de beneficiarios dentro del nuevo modelo. En palabras

de uno de los operadores, “transmitir la información y que las nuevas modificaciones que

presenta el MAS sean claras y no generen confusiones, no es fácil”, por lo tanto, la

CNPSS ha tenido que trabajar en dar a conocer los nuevos ajustes de manera rápida y

con la mayor precisión posible. Los entrevistados dentro del Programa IMSS-

Oportunidades aseguran que esta nueva estrategia de flexibilización con respecto al

cumplimiento de las corresponsabilidades impactará de forma positiva sobre el

mantenimiento de las familias beneficiarias dentro del modelo en el ámbito urbano, por

otro lado, también aseguran que esta estrategia contribuye en gran medida con el objetivo

de tener ciudadanos con un mayor compromiso hacia su salud a través de la prevención.

“Las acciones prácticas tendrían que brindar un valor agregado al modelo;

finalmente es en beneficio de la salud de los usuarios y es más valioso para

nosotros que realicen una acción práctica en lugar de irse a sentar o no a un

taller que no les está sirviendo…”


“Yo creo que la modificación con el tema de las acciones prácticas va a

ayudar mucho y vamos a tener buena respuesta en las corresponsabilidades.”


“Las acciones prácticas son el ideal, si todas las familias las cumplen,

entonces estamos logrando el objetivo de hacer a los ciudadanos más sanos,

quiero pensar que puede ser más fácil para ellos poder conservarse dentro

del PDHO (MAS) llevando a cabo dichas acciones…”


Si bien la posibilidad de cubrir los talleres de autocuidado con el cumplimiento de

acciones práctica es una innovación que tiene el MAS con respecto al modelo de atención

tradicional, es importante mencionar que la forma en la cual se tiene que realizar el

registro de las acciones prácticas y las características de la información al respecto, no

están especificados dentro de los documentos normativos; lo anterior podría traer consigo

una serie de problemas en términos de la operación del modelo, por ejemplo, puede

presentarse conflictos de decisión sobre si el cumplimiento de una acción práctica es


178

válido para sustituir la asistencia al taller de autocuidado correspondiente al siguiente

bimestre. Es decir, las decisiones quedan bajo un espectro de discrecionalidad y toma de

decisiones del personal que las registra.

6.2.4.1.2. Funcionamiento de las corresponsabilidades

Como se ha venido mencionando, el cumplimiento de las corresponsabilidades dentro del

MAS (igual que dentro del modelo de atención tradicional) es un elemento importante para

su operación. En este sentido, es fundamental que los operadores del modelo (dentro de

todos los niveles de gobierno) cuenten con el conocimiento necesario sobre su

funcionamiento y sus principales características, debido a que dicha información es la

base para la operación del MAS y en teoría se debería de contar con un entendimiento

homogéneo al respecto.

La información reportada por los entrevistados de las tres instituciones analizadas

a nivel federal (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades) con respecto al

funcionamiento de las corresponsabilidades es homogénea. Los puntos a los que hacen

referencia sobre el funcionamiento de las corresponsabilidades dentro del MAS son:

1) A diferencia del modelo de atención tradicional, el MAS ha establecido como

primera corresponsabilidad el registro a la Unidad de Salud o UMU que le

corresponda a cada familia beneficiaria. Según la información obtenida de las

entrevistas, anteriormente (en el modelo de atención tradicional) las

corresponsabilidades comenzaban hasta el segundo bimestre después de la

incorporación de la familia, esto hacía un poco más tardado el proceso de

certificación y en palabras de los entrevistados “retrasaba un poco más la

transferencia de los apoyos para las familia”, además de que en el nuevo

modelo prácticamente todas las familias reciben sus apoyos monetarios en los

mismos tiempos. Los operadores coinciden en que esta modificación al

proceso inicial de las corresponsabilidades es interesante en términos de

flexibilidad para los usuarios de las zonas urbanas debido a que reciben sus

apoyos desde el principio y el trámite de incorporación es menos tardado.

2) La frecuencia de asistencia a los talleres cambiaron. En el modelo de atención

tradicional, las representantes de las familias tenían que asistir mensualmente

a cumplir con esta corresponsabilidad; en el diseño del MAS la asistencia a

dichas actividades tiene una frecuencia bimestral, sumado a que se ofrece la


179

posibilidad de que no sea estrictamente la representante de la familia quien

cumpla con esta corresponsabilidad sino que puede asistir algún otro

integrante del hogar, preferentemente mayor de 18 años.

3) Las Cartillas Nacionales de Salud funcionan como herramienta de control y

registro del cumplimiento de las consultas médicas, que son también una

corresponsabilidad que tiene que ser cumplida para mantenerse dentro del

modelo y recibir los apoyos.

Con lo expuesto, se podría decir que los funcionarios conocen el funcionamiento

de las corresponsabilidades y sus principales características en función de las

modificación que propone el diseño del MAS con respecto al modelo de atención

tradicional.

“Creo que la adecuación de que la certificación de las corresponsabilidades

sea de manera bimestral, si puede abatir la deserción (del modelo) de las

familias en el medio urbano, además de incidir sobre la desnutrición,

obesidad, etc…”


El cumplimiento y funcionamiento de las corresponsabilidades es uno de los temas sobre

los cuales los funcionarios, implementadores y operadores entrevistados a nivel federal

tienen mayor conocimiento y manejo de la información. Lo anterior está explicado porque

dentro de transmisión de la información con respecto a la conceptualización y diseño del

MAS, al tema de las corresponsabilidades se le dio mayor énfasis. Lo anterior debido a

que es a través del a flexibilización de las corresponsabilidades como funciona una parte

significativa del modelo dentro del ámbito urbano.

6.2.5. Información

La información es uno de los elementos más importantes para el funcionamiento de

cualquier sistema, organización o programa. Para el caso del MAS, la información juega

un papel fundamental dentro de su operación. Si se retoma el esquema de macro

procesos que previamente se estableció y sobre el cual se ha venido desarrollando el

presente análisis, la Información no está definida como un macro proceso, sino más bien

está establecida como un insumo o producto que se genera en cada uno de los cuatro

macro procesos (planeación, administración, servicios y gestión).


180

En teoría, como se estableció en términos normativos, la información generada en

cada macro proceso debería de servir como un paquete de datos que sirva como

herramienta para el siguiente macro proceso; por ejemplo, la información que se genera

en la Planeación del MAS debería de ser el insumo para que se puedan realizar los

procesos dentro de la Administración del modelo; a su vez la información generada de la

Administración del MAS debería de ser el insumo para que los Servicios se puedan

otorgar a los beneficiarios, posteriormente, la información generada a través de los

Servicios de Salud, deberían de ser el insumo necesario y suficiente para que se pueda

realizar el macro proceso de Gestión en donde se certifiquen las corresponsabilidades;

finalmente, la información generada durante la Gestión debería de servir como insumo

para realizar ajustes, modificaciones y mejoras a la Planeación, así, el ciclo se cierra. Este

flujo de información es fundamental porque genera un conocimiento integral sobre el MAS

para todos los actores involucrados y en todos los niveles de gobierno, sin embargo en la

presente sección sólo se abordará el flujo de información desde el nivel federal.

El objetivo de este último tema es analizar la información que reportan los

entrevistados a nivel federal con respecto a la que reciben y envían. Para tal efecto,

analizaremos las opiniones que tienen los operadores con respecto a los mecanismos de

comunicación intra e interinstitucional. Un elemento que vale la pena rescatar del análisis

que se ha venido realizando hasta el momento, es que la las ideas que refieren los

entrevistados posiblemente están explicadas por la cantidad y calidad de información que

han recibido sobre el MAS, esto depende de los mecanismos y canales de comunicación

que se han ido construyendo (formal o informalmente) durante la implementación u

operación del modelo. Finalmente, las referencias que realizan los entrevistados con

respecto a los flujos de información será analizada a través de cuatro temas: los

principales actores que participan en la comunicación, los mecanismos de comunicación,

y los posibles factores que la obstaculizan.

6.2.6. Comunicación

6.2.6.1. Actores de la comunicación

El análisis sobre los actores que intervienen en la comunicación y transferencia de

información dentro el MAS a nivel federal se realizó a través de la detección de temas y

necesidades. A continuación dentro del cuadro 6.2 se reflejan las observaciones y los


181

conocimientos que reportan los entrevistados a nivel federal en función sobre el contenido

de la información que reciben tanto intra como interinstitucionalmente.

En el cuadro se observa que el conocimiento, que tiene los operadores entrevistados, con

respecto a los actores que participan dentro del flujo de información y los mecanismos de

comunicación al interior del MAS está determinado por sus respectivas funciones y

necesidades.


182

Cuadro 6.2. Contenido de la información que reciben los actores involucrados dentro de la implementación a nivel federal

Tema

Actor de la comunicación

Mecanismo

de comunicación

Actor

receptor

Nivel de la

información recibida

Contenido de la información

Conceptualizaci

ón

y diseño del

MAS

- Coordinador Nacional del

Programa de Desarrollo Humano

Oportunidades (CNPDHO)

- Comisionado de Protección Social

en Salud (CNPSS)

- Titular de la Unidad del Programa

IMSS- Oportunidades

- Coordinadores generales de la

CNPDHO

- Director del PDHO ante la

CNPSS

Videoconferencia

Documentos

electrónicos

(presentaciones en

Power Point)

Coordinadores y

personal operativo

dentro de las

entidades

federativas

Conceptualización y

elementos

generales del MAS.

- El objetivo fue dar a conocer el MAS, sus

objetivos y sus principales diferencias con

respecto al modelo de atención tradicional.

- La presentación del MAS, su conceptualización y

las ideas generales sobre el diseño.

- Como el diseño del MAS no estaba terminado se

abordaron sólo generalidades.

- Se dio a conocer el Manual Operativo y los

Lineamientos Generales del MAS.

- Se planeó la transmisión de la información a

través de una videoconferencia con el fin de

reducir gastos y para hacer más viable la

coordinación de las agendas de todos los

participantes.

Tema


Mecanismo

de comunicación

Actor

receptor

Nivel de la




183

Planeación

- Coordinador Nacional del PDHO

- Comisionado de la CNPSS

- Titular de la Unidad de IMSS-

Oportunidades

- Dirección General de

Coordinación y Vinculación

(DGCV-CNPDHO)

- Dirección General de Atención y

Operación (DGAO-CNPDHO)

- Dirección General de Padrón y

Liquidación (DGPL-CNPDHO)

- Coordinación de Acción

Comunitaria (IMSS-

Oportunidades)

- División de Planeación, Sistemas

e Información Operativa (IMSS-

Oportunidades)

- División de Seguimiento y


Presupuesto (IMSS-

Oportunidades)

Reuniones

periódicas

Medios electrónicos

Comunicación

telefónica

Documentación

Comunicados intra e

interinstitucionales

Circulares

Memorándum

Coordinadores y personal operativo dentro de las entidades federativas

Ajustes al modelo y

modificaciones que

contempla el MAS

con respecto al

modelo de atención

tradicional

Asignación y

distribución del

presupuesto

Estrategias de

acción operativa

- En ocasiones, los operadores a nivel federal

reciben la información desde el nivel estatal, dado

que la dinámica debería funcionar de manera

inversa. La información referente a la planeación

y el diseño del MAS debería de bajar hacia las

entidades federativas a través de la DGCV y la

DGPL y ser recibida por las Coordinaciones

Estatales del PDHO, sin embargo, no siempre el

flujo de información se desarrolla de esta forma.

- Dentro de la CNPDHO y la CNPSS existe la

percepción de que los actores responsables de

trasmitir la información no han establecido canales

formales de comunicación. La mayoría de las

veces la comunicación se desarrolla de manera

informal (reuniones no planeadas,

conversaciones, información referenciada por

actores ajenos al tema)

- Dentro del Programa IMSS-Oportunidades los

entrevistados aseguran que la información es

transmitida desde la División de Información

Operativa y en términos de presupuesto y

seguimiento financiero la información está a cargo

de la División de Seguimiento y Evaluación y

Control del Presupuesto. Según los entrevistados

estas responsabilidades si son cumplidas.

Tema


Mecanismo

de comunicación

Actor

receptor

Nivel de la




184

Administración

- Dirección General de Atención y

Operación (DGAO-CNPDHO)

- Dirección General de Padrón y

Liquidación (DGPL-CNPDHO)

- Dirección General de Información

(DGI-CNPSS)

- División de Seguimiento y


Presupuesto (IMSS-

Oportunidades)

- Departamento de Apoyo a la

Ampliación y cobertura del PDHO

(IMSS-Oportunidades)

Reuniones

periódicas


Documentos

normativos

Documentos

electrónicos

Formatos de

registro

Coordinadores y

personal operativo

dentro de las

entidades

federativas

(SESA´s y

Delegaciones

Estatales de l

Programa IMSS-

Oportunidades)

Personal operativo

dentro de las

Jurisdicciones

Sanitarias, EGAS

y EMS)

Registro y

actualización de las

familias

beneficiarias dentro

del Padrón Activo

- Dentro de la CNPDHO la información con

respecto a la administración de las familias en

términos de registro y actualización son la DGAO

y la DGPL, esta última también se encarga de

transmitir la información y buscar los canales de

comunicación para transmitir los datos sobre el

presupuesto y los recursos financieros, materiales

y humanos.

- No se reporta información específica sobre las

“contrapartes dentro de las otras instituciones

participantes en la operación del MAS”.

Tema


Mecanismo

de comunicación

Actor

receptor

Nivel de la




185

- Comisión Nacional de

Protección Social en Salud

(CNPSS). Unidades de

Salud.

- Programa IMSS-

Oportunidades. Unidades

Médicas Urbanas.


Documentos

normativos

Formatos

Documentos

electrónicos

Folletos

Guías

Coordinadores y

personal operativo

dentro de las

entidades

federativas

(SESA´s y

Delegaciones

Estatales de l

Programa IMSS-

Oportunidades)

Personal operativo

dentro de las

Jurisdicciones

Sanitarias, EGAS

y EMS)

Personal operativo

dentro de las

Unidades de

Salud y la UMS´s

Información sobre

los responsables de

brindar los servicios

de salud

- Los operadores dentro de la CNPDHO aseguran

que la CNPSS tiene exclusividad sobre la

información con respecto a los servicios de salud,

inclusive la del Programa IMSS-Oportunidades.

- La mayor parte de los operadores dentro de la

CNPDHO y la CNPSS hacen referencia sobre que

la vinculación y la comunicación que se presenta

con respecto al otorgamiento de servicios

(consultas médicas y actividades de comunicación

educativa para el autocuidado) no es clara.

- En contraste, los operadores dentro del IMSS-

Oportunidades aseguran que la vinculación y la

comunicación interinstitucional es estrecha y los

dispositivos de comunicación son claros.

- En términos de financiamiento y presupuesto

para la operación de los servicios, según la

percepción de los operadores, la comunicación y

la transferencia de información se pierde al

momento en que los recursos llegan a las

entidades federativas.

- En el caso de los talleres de autocuidado, ninguno

de los entrevistados pueden determinar quién

debería de ser el actor responsable de realizar

dicha tarea, esto podría estar explicado por las

lagunas normativas al respecto.

Tema Actor de la comunicación Mecanismo de comunicación

Actor receptor

Nivel de información

recibida


Gestión

- Dirección General de

Padrón y Liquidación


Personal operativo

Certificación de

- Los entrevistados identifican el proceso y registro


186

(DGPL-CNPDHO)

- Coordinaciones Estatales

del PDHO

- Unidades de Salud

(CNPSS)

- Unidades Médicas Urbanas

(UMU-IMSS-Oportunidades)

Documentos

electrónicos

Comunicados

interinstitucionales

Circulares

Formatos de registro

y cumplimiento de

corresponsabilidade

s

de las Unidades

de Salud y UMU´s

corresponsabilidade

s

y certificación de corresponsabilidades, así como

a sus principales actores.

- Tienen conocimiento sobre la información que

fluye desde el nivel federal (CNPDHO), a través

de los formatos S2, hacía las Coordinaciones

Estatales y posteriormente identifican el tránsito

de la información hacia la Unidades de Salud y el

registro de las corresponsabilidades por parte del

personal médico.

- Reconocen tener información sobre la modalidad

tanto física (en papel) como electrónica para

certificar las corresponsabilidades y el envío de la

información hacía la Dirección General de Padrón

y Liquidación para que en esta oficina se haga el

cálculo de los montos que se otorgan a cada

familia.

- En el caso de los entrevistados dentro del

Programa IMSS-Oportunidades, dichos

operadores hacen referencia a tener conocimiento

sobre los encargados de recibir y transmitir la

información hacía la CNPDHO con respecto a la

certificación de las corresponsabilidades. Dichos

actores son las UMU´s dentro del nivel local y las

Delegaciones Estatales en el nivel de entidad

federativa.


187

Con el análisis previamente descrito no se pueden realizar aseveraciones concluyentes

que generalicen el conocimiento de todos los operadores a nivel federal. No obstante, si

hay algunos puntos que vale la pena señalar y que probablemente podrían dar un indicio

en materia de coordinación interinstitucional en materia de comunicación y transferencia

de información:

1) La mayor parte de los entrevistados aseguran que muchas veces la información

sobre temas importantes de operación del modelo, les es enviada por actores que

no son precisamente aquellos que tienen la responsabilidad de transmitirla.

2) La mayor parte de los entrevistados conocen, de manera general, el organigrama

en término de actores que operan el MAS. Sin embargo, existe cierta confusión

con respecto a la información que debería de provenir de cada institución y área

específica. Esto puede estar explicado porque en términos normativos existe una

laguna con respecto a las atribuciones y responsabilidades específicas de cada

actor involucrado en la operación del modelo. Este elemento se puede revisar

dentro del análisis organizacional dentro del presente estudio.

3) Se pueden observar confusiones sobre las atribuciones en términos de

comunicación e información entre la DGCV, la DGAO y DGPL para el caso de la

CNPDHO. Para el caso de la CNPSS, la mayor parte de los entrevistados asumen

que la Dirección General de Información es la encargada de distribuir la

información hacia toda el área de Servicios de Salud, además de referirse a ella

como único vínculo con la CNPDHO, siendo que en términos normativos se

establecen diversos actores que deberían de funcionar como transmisores de

información y vínculos de comunicación para el modelo. En el caso del Programa

IMSS-Oportunidades, los entrevistados hacen referencia a que la composición

organizacional en función de las atribuciones y responsabilidades de cada

operador a nivel federal es clara y específica. Además, aseguran que la

coordinación interinstitucional funciona al interior del modelo, lo anterior en

términos de tareas, aunque si hacen referencia a que la transmisión de la

información en algunos momentos clave para la operación del MAS, se ha

retrasado, pero que lo anterior ha ocurrido por factores externos a su institución.

4) En muchos casos (particularmente dentro de la CNPDHO y la CNPSS) hay

desconocimiento sobre la manera a través de la cual fluye la información hacia los

demás niveles de gobierno, pareciera que existe una ruptura con respecto al


188

seguimiento de los flujos de información cuando se transmite hacia las entidades

federativas. La confusión con respecto a los actores que participan en la

comunicación del MAS va aumentando conforme se va bajando de nivel de

gobierno. Lo anterior es contradictorio con el diseño normativo del MAS, debido a

que dentro de este se establecen actores específicos que deberían de funcionar

como enlace entre el nivel federal y el nivel estatal; esto último está señalado

normativamente para la CNPDHO.

5) La mayor parte de los entrevistados justifican su desconocimiento o confusión con

respecto a los actores que participan dentro de la comunicación al interior del

MAS, por una sobre carga de trabajo, responsabilidades y atribuciones.

“A veces estamos rebasados por los temas, tenemos mucha dispersión de

funciones, tal vez así debe de ser, pero eso dificulta la comunicación y la

información… por ejemplo, un área puede tener conocimiento sobre un tema,

pero tal vez la DGPL tenga otra cosa (información), la DGAO tenga otra cosa

(información) y el sector salud tenga otra cosa (información)…eso es algo que

complejiza todo, yo por lo menos, no tengo todos los elementos.”


“Por ejemplo, con el tema de las corresponsabilidades la CNPDHO es quien

transmite todos los mensajes, digo, de alguna forma el personal de salud es

quien implementa y les ayuda (a los beneficiarios) a resolver algunas dudas,

esa es nuestra responsabilidad, si nos preguntan (los beneficiarios) tenemos

que responder o por lo menos deberíamos de saber qué responder…”


“La comunicación entre los actores dentro de la implementación es buena, nos

juntamos frecuentemente y tomamos decisiones…”


En términos de implementación, es necesario hacer extensiva la información sobre la

forma en la que está constituido (organizacionalmente) el MAS, para evitar confusiones de

responsabilidades y atribuciones en materia de flujos de información. Lo anterior con el

objetivo de que los operadores puedan tener una referencia sobre quiénes son los actores

que tienen la atribución de brindar información clave y generar vínculos de comunicación


189

para la operación del modelo. El desconocimiento de los actores que intervienen en la

implementación del modelo podría impactar de manera negativa sobre la operación del

mismo debido a que en términos de información, los operadores no tienen conocimiento

sobre qué áreas y actores son los encargados de transmitirles los datos necesarios para

implementar el MAS. Por lo tanto, hacer extensiva y pública la información y el

conocimiento sobre las atribuciones y responsabilidades, en términos de comunicación,

sobre el entramado organizacional del MAS es fundamental para desempeñar de manera

más eficaz las tareas que le corresponden a cada agencia dentro del modelo.

6.2.6.2. Mecanismos de comunicación

Los mecanismos de comunicación al interior del MAS pueden ser analizados desde

distintas categorías. Para el caso del presente análisis se han detectado (con base en la

percepción de los operadores entrevistados a nivel federal) tres categorías a desarrollar:

los mecanismos de comunicación intrainstitucional; los mecanismos de comunicación

interinstitucional, y los mecanismos de comunicación para transferir información hacía los

beneficiarios del modelo. Cabe señalar que la información transmitida a través de cada

uno de los mecanismos de comunicación previamente señalados, es diferente, por lo

tanto la modalidad a través de la cual se transmiten los mensajes está determinada por la

complejidad de la información y la cantidad de receptores que se espera tener de la

misma. El objetivo final de los flujos de la información es que los mensajes lleguen hacía

los usuarios de forma clara, completa y en el menor tiempo posible. No obstante, para que

este objetivo se cumpla es necesario que al interior de las agencias involucradas en la

implementación del MAS, la información también fluya de forma clara y completa. Por lo

tanto, la calidad en la información que están recibiendo los usuarios puede estar

relacionada o explicada por la forma en la cual se construyeron los mecanismos de

comunicación al interior de las instituciones que operan el modelo.

1) Los mecanismos de comunicación intrainstitucional: Los documentos normativos

sobre los que se basa la operación del MAS hacen referencia a que dicho modelo fue

diseñado, conceptualizado, planeado y operado, principalmente por tres instituciones a

nivel federal (CNPDHO, CNPSS y el Programa IMSS-Oportunidades). Cada una de estas

instituciones tiene una dinámica organizacional propia, esto se traduce en las rutinas, los

mecanismos de comunicación y las estrategias para realizar la transferencia de


190

información. Sin embargo, la percepción que tienen los operadores entrevistados con

respecto a los mecanismos para transferir información al interior de las agencias que

operan el MAS, está determinada por dos factores: tiempo y claridad.

Con respecto al tiempo, según los entrevistados dentro de las tres instituciones

analizadas, la recepción de la información sobre la operación del modelo, se ha retrasado.

En la etapa inicial de diseño y planeación del MAS se estableció la necesidad de realizar

reuniones mensuales (a nivel de agencia federal) para establecer estrategias y resolver

interrogantes; no obstante, conforme fueron avanzando los meses, la percepción de los

entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS, la lógica mensual de las reuniones se

fue perdiendo. Al respecto, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades

aseguran que las reuniones han mantenido su periodicidad, es decir, hay una

contradicción en la apreciación de los operadores de las distintas instituciones.

Por otro lado, los entrevistados afirman que muchas veces la información es

transmitida de manera informal (reuniones para tratar determinado tema, en donde no es

necesario que estén involucrados todos los integrantes), debido a que esta modalidad

acelera los tiempos de respuesta y discusión sobre problemáticas o temas puntuales. Otro

elemento significativo que se logra observar reiteradamente en la percepción de los

entrevistados dentro de la CNPDHO y la CNPSS, es la referencia que realizan con

respecto a los tiempos de respuesta. En su opinión, la información y datos que es

requerida (dentro de su misma institución) a las diferentes oficinas y también a los

diferentes niveles de gobierno, tardan mucho. En palabras de alguno de los entrevistados,

muchas veces esa información es fundamental para elaborar algún comunicado, balance,

folleto o material de capacitación para los operadores y no es recibida a tiempo. Esto

último nos podría dar un indicio sobre la inoperancia de los mecanismos de comunicación

formal para transmitir la información en el tiempo requerido. En el caso del Programa

IMSS-Oportunidades, la estructura organizacional (centralizada y vertical) de dicha

institución, según los entrevistados contribuye de manera significativa la transmisión

ordenada y puntual de la información.

Con respecto a la claridad de la información, los operadores hacen referencia a la forma

en la que se comenzó a operar el MAS. Los entrevistados perciben que la información es

recibida de forma incompleta y en muchas ocasiones no es clara o es contradictoria; la

explicación que logran inferir está basada sobre la premura con la que se comenzó a

operar el modelo. En palabras de los operadores “había que haces ajustes de un día para

otro”, entonces no se podía transferir la información a todos los actores involucrados al


191

interior de una misma institución, porque no existía la certeza de que los datos que se

estaban enviando serían los definitivos. Por lo tanto, hasta que no se logró concretar la

redacción del Manual Operativo, los Lineamientos Generales, la presentación final del

MAS y un documento sobre las atribuciones de cada institución y sus respectivas áreas,

en términos de información, los mecanismo de comunicación fueron complejos y en

muchos casos, los actores se refirieron a la inexistencia de dichos mecanismos.

Los mecanismos de comunicación interinstitucional a los que se hace referencia en las

entrevistas son: correo electrónico, reuniones informales para el tratamiento de un tema

puntual, minutas, comunicados, presentaciones y documentos impresos de información.

2) Los mecanismos de comunicación interinstitucional: La relación que se tienen

entre las agencias de distintas instituciones (a las cuales, los operadores entrevistados se

han referido como “contrapartes”), es fundamental para la operación del MAS. La

información que se genera dentro cada una de las instituciones tiene que ser comunicada

a los demás participantes para lograr alinear los conceptos, las estrategias y las acciones

a realizar en la búsqueda por concretar un mismo objetivo. Sin embargo, la coordinación

interinstitucional, muchas veces es compleja por los tiempos, las responsabilidades, los

compromisos y demás variables, en ocasiones exógenas, a las propias instituciones. Los

entrevistados perciben que la comunicación interinstitucional no siempre funciona porque

los mecanismos para la transferencia de información no han sido establecidos de manera

clara y formal. Cuando se comenzó a operar el MAS, el mecanismo de comunicación

para brindar la información necesaria sobre su conceptualización y diseño fueron las

videoconferencias. Dentro de ellas, a través de una transmisión televisiva (por EDUSAT)

los operadores del MAS tanto a nivel federal como a nivel estatal pudieron acceder a la

información básica sobre el modelo, sus principales características, las diferencias que

tiene con respecto al modelo de atención tradicional y la forma en la que se estaba

comenzando a operar en las ciudades seleccionadas para la prueba piloto. Según los

operadores, esta estrategia es la principal referencia que tienen sobre los mecanismos de

comunicación interinstitucional. Por otro lado, hace mención sobre la planeación de

reuniones de retroalimentación y otro tipo de reuniones que surgen cuando se presenta

algún problema o tema que merece atención inmediata. Finalmente, los entrevistados

expresan que el vínculo de comunicación entre instituciones podría estar mejor

estructurado y definidos de forma más clara los mecanismos a través de los cuales será

enviada y recibida la información. Para muchos operadores, los medios electrónicos no


192

son la mejor herramienta para trabajar sobre la discusión de determinados temas

sustantivos del modelo. Sin embargo, también son consientes de que las

responsabilidades de sus “contrapartes” son variadas y no siempre se pueden alinear las

agendas en tiempo y forma. Por lo tanto, uno de los elementos que los entrevistados

consideran prioritarios cuando se pueda realizar una planeación de reajustes al MAS, es

precisamente la necesidad de trabajar de forma conjunta (entre instituciones) sobre la

elaboración de propuestas para que los mecanismos de comunicación y transferencia de

información funcionen mejor, todo en pro de lograr alcanzar los objetivos compartidos

entre todas las instituciones involucradas.

3) Los mecanismos de comunicación para transferir información hacía los

beneficiarios: Con respecto al ejercicio de comunicación hacía los beneficiarios del MAS,

los operadores entrevistados a nivel federal hacen referencia a diversos mecanismos que

se diseñaron para la transmisión de información. En primer lugar, los documentos “de

bienvenida” al modelo, en donde se le explica a los beneficiarios en qué consiste el MAS,

cuales son las corresponsabilidades y cuáles son las actividades que se tienen que

realizar en el corto plazo (los primeros bimestres). En segundo lugar, las estrategias de

comunicación que desarrolla la DGAO, quien se encarga de monitorear y controlar la

información que tiene que ser dirigida, recibida y retroalimentada por los beneficiarios del

modelo; esta Dirección es parte del la CNPDHO. A nivel estatal, los operadores

reconocen como mecanismo de comunicación, los medios de información (folletos) que se

envían desde los Comités Estatales y el material informativo (folletos y carteles) que

generan los Servicios Estatales de Salud. A nivel municipal, los operadores hacen

referencia a los Modelos de Atención Personalizada de Oportunidades (MAPO),

normativamente, los MAPO son las sesiones a las cuales son convocadas las familias

beneficiarias con el fin de resolver dudas sobre el modelo y atender a determinadas

necesidades de información. Sin embargo, operativamente, los entrevistados no hacen

referencias específicas sobre la manera en que funcionan de los MAPO, únicamente son

mencionados. Otro elemento al que se hace referencia como mecanismo de

comunicación hacía los beneficiarios son las vocales, cuyo trabajo de representación de

las titulares de las familias consiste en transferir la información hasta los usuarios. Las

vocales se reúnen bimestralmente dentro de las Mesas de Atención a los Comités

(MAC´s), de este elemento también sólo se hace referencia, no se especifican sus


193

principales resultados en términos de recepción de información por parte de los

beneficiarios.

Los operadores entrevistados hacen mención de los Puntos Centinela como un

mecanismo de retroalimentación con el que cuenta el MAS para conocer la percepción y

satisfacción de los beneficiarios con respecto a la información que les está siendo

trasmitida desde todos los niveles de gobierno. Es importante mencionar que los Puntos

Centinela no son una estrategia exclusiva del MAS sino que es una herramienta de

comunicación del PDHO tanto es su modelo de atención tradicional como en el modelo

alternativo (es decir tanto para zonas rurales como para el ámbito urbano). Dichos Puntos

Centinela dependen directamente de la DGAO y son un instrumento de consulta

(cuestionario) en donde se les pregunta a las familias sobre los conocimientos que tienen

con respecto a los servicios de salud que brinda el PDHO y la calidad que reciben de los

mismos. Este ejercicio “es muy valioso” según los entrevistados, porque genera una

evaluación de la información que está siendo enviada a las familias y sirve como elemento

de planeación para proponer ajustes. En términos generales, los entrevistados aseguran

que los mecanismos de comunicación hacia los beneficiarios del MAS son buenos, que la

información intenta ser clara y completa; sin embargo también hacen referencia a que los

problemas de coordinación comunicativa intra e interinstitucional (expuestos

anteriormente) podrían afectar la comunicación hacía los usuarios y la calidad en la

información.

Finalmente, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades aseguran

que la comunicación hacía los beneficiarios se realiza de forma bidireccional a través de

una metodología participativa en donde se les consultan sus necesidades y su percepción

sobre la calidad de los servicios y los conocimientos adquiridos a través de las estrategias

de comunicación educativa para el autocuidado

“La falta de dinamismo en la comunicación no se debe a falta de voluntad, sino

a la sobrecarga de actividades que tenemos. El modelo urbano ha sido un reto

para todas las áreas… hay que solicitar la información con mucho tiempo de

anticipación porque se tardan mucho en responder…. supongo que conforme

avance el modelo, ira fluyendo mejor (la información) y sabremos con quién es

más fácil obtenerla (la información).”



194

6.2.6.3. Factores que obstaculizan la comunicación

Los entrevistados afirman que las constantes modificaciones que se le realizaron

al diseño original del MAS, contribuyeron a que la información fuera asimétrica. Lo

anterior está explicado porque la información que resultó de dichas modificaciones no fue

transmitida hacia todos los actores involucrados, o por lo menos no fue transmitida en el

tiempo necesario para poder ser asimilada, por lo tanto se presentaron diversas

confusiones con respecto a las atribuciones o responsabilidades que tendría que cumplir

cada actor dentro de la operación. Por otro lado, los entrevistados hacen referencia a que

la información y la forma en la que está diseñada resultan confusas. Por ejemplo, afirman

que se han presentado casos en los cuales la información que es enviada, hacía las

entidades federativas, por parte de la CNPSS y la CNPDHO, contiene diferencias que

podrían tener efectos negativos en términos operativos para el modelo. Lo anterior

sucedió pese a que la información fue diseñada con el objetivo de ser compartida e

interpretada, más o menos sobre los mismos lineamientos generales, por todos los

actores participantes en la implementación del MAS. Por último, los operadores no logran

distinguir cuales son los mecanismos formales para realizar un seguimiento de la

información que se está transmitiendo a todos los actores y en todos los niveles en los

que se está operando el MAS. Los entrevistados afirman que es necesario establecer

canales de comunicación que les permitan conocer cómo está siendo enviada la

información por parte de las demás instituciones y agencias participantes.

“Como todo proceso, este (la operación del MAS) ha sido muy complejo

desde mi punto de vista; se han suscitado cambios muy importantes al modelo

con mucha rapidez, y estos cambios no han sido transmitidos con

oportunidad y rapidez…”


“...hubo algunas dificultades para comprender el MAS y su entramado, si es

complejo. Muchos de los que estamos en la dinámica cotidiana (de

operación) llegamos a confundirnos con la información que recibimos de

todas partes…”



195

6.3. Conclusiones

A la luz de lo revisado en el análisis de la operación del MAS a través de la información

reportada por los funcionarios dentro del nivel federal de gobierno, es necesario

establecer algunos puntos que pueden servir como elementos para la reflexión sobre el

estado actual de la implementación del modelo.

Primero, como se ha venido mencionando, existen problemas en la forma a través de la

cual fluye la información dentro del MAS. La falta de mecanismos formales de

comunicación ha impactado sobre la coordinación interinstitucional; la transferencia de

responsabilidades; el seguimiento de los recursos y la retroalimentación sobre la

operación integral del modelo. Si bien el MAS se encuentra dentro de su primera fase de

implementación, esto no debe ser un argumento que justifique una malinterpretación con

respecto a su funcionamiento. Al respecto, los actores entrevistados identifican tres

factores que podrían explicar dicho problema: las múltiples modificaciones que se le han

realizado al diseño del modelo y cuya información no ha sido transmitida de la forma y en

el tiempo adecuados; la información no es transmitida de la misma manera al interior de

las instituciones que operan el modelo a nivel federal, y la falta de mecanismos de

monitoreo para verificar si la información está siendo transmitida hacía los demás niveles

de gobierno (estatal, municipal y local).

Segundo, la mayor parte de los funcionarios entrevistados aseguran que la

operación del modelo es consistente con el diseño normativo del mismo. Sin embargo,

existen algunos elementos que nos permiten inferir que la implementación del MAS, no se

ha llevado a cabo según lo establecido dentro de los documentos normativos. Pareciera

que las lagunas en la normatividad y la ambigüedad sobre las atribuciones y

responsabilidades de los actores involucrados, así como la falta de especificidad sobre los

mecanismos de comunicación y vinculación interinstitucional han dado como resultado

una “forma alternativa de operar el modelo” que no coincide con su diseño normativo.

Tercero, dentro de las tres instituciones analizadas hay actores que presentan

mayor conocimiento de la información sobre la que se basa la operación del MAS; por

ejemplo, los entrevistados dentro del Programa IMSS-Oportunidades reflejan hasta cierto

punto un mejor manejo de la información con respecto a la su conceptualización y la

manera en la que se está implementando; por otro lado, sus precepciones sobre la

disponibilidad y el flujo de la información son menos “criticas” que las percepciones

obtenidas de los entrevistados dentro de las otras dos instituciones. La explicación de lo


196

anterior podría estar relacionada con el hecho de que los funcionarios dentro del

Programa IMSS-Oportunidades recibieron recientemente la información sobre el modelo y

eso se puede asumir como una ventaja sobre los funcionarios dentro de la CNPDHO y la

CNPSS. Por lo tanto, no se puede ser concluyente sobre las diferencias en el manejo de

la información entre unos y otros actores entrevistados.

Cuarto, otro elemento interesante que resulta del ejercicio de análisis sobre la

operación del modelo con respecto al flujo de la información a nivel federal es que las

entrevistas realizadas a los funcionarios dentro del Programa IMSS-Oportunidades se

realizaron con una diferencia de seis meses respecto a las entrevistas realizadas dentro

de la CNPDHO y la CNPSS y la diferencia con respecto a los conocimientos sobre el

modelo no es muy grande. En rasgos generales, todos los entrevistados tienen más o

menos los mismos datos, lo que varía es el nivel de especificación que reportan unos con

respecto a los otros. Lo anterior nos puede ayudar a inferir que no hay una evolución en

la información con respecto a la operación del MAS debido a que con seis meses de

diferencia entre las entrevistas realizadas, los datos siguen siendo los mismos en

términos generales. No hay información reciente sobre la operación del modelo desde el

nivel estatal, municipal y local que haya sido recibida por los funcionarios a nivel federal y

que pueda ayudar a realizar ajustes que coadyuven a mejorar el MAS en términos de

implementación.

Quinto, en teoría las instituciones implementadoras del MAS tendrían que haber

dado inicio a la operación del modelo dentro del mismo periodo de tiempo (julio-agosto del

2009); sin embargo, muchos de los entrevistados aseguran que la información sobre el

modelo les fue enviada hasta diciembre. Una posible interpretación de lo anterior es que

el MAS comenzó a operar dentro de un contexto con problemas de información

incompleta para sus operadores. Si bien los entrevistados dentro del Programa IMSS-

Oportunidades aseguran que la información sobre la operación del MAS ha fluido de

manera eficaz desde el inicio de su implementación, es necesario tomar esta percepción

con reservas ya que como se revisará dentro de los estudios de caso existe una

inconsistencia entre la información reportada por los entrevistados a nivel federal y la

experiencia de los operadores a nivel estatal, local y los mismos beneficiarios.

Finalmente y en resumen, los puntos antes mencionados nos podrían estar

indicando una necesaria relectura y revisión al diseño del MAS debido a que muchos de

los elementos problemáticos en la implementación del modelo y que son reportados por

los funcionarios entrevistados podrían tener su origen en ciertos factores que no fueron


197

considerados al momento de transitar desde las ideas generales y conceptualización del

modelo hacía la elaboración de su diseño formal.


198

7. Análisis de la implementación del MAS por tipo de proveedor de servicios de

salud: Caso A, Caso B y Caso C

Como parte del análisis de la implementación del MAS, y como se detalla en la

metodología, se llevaron a cabo tres estudios de caso, para revisar en el contexto local

(entidad/unidad de atención), los procesos sustantivos del MAS relacionados con la

implementación, buscando identificar barreras y facilitadores para este.

Cada estudio de caso analiza desde la perspectiva de un proveedor específico los

procesos; en dos casos (A y B) se trata de SESA’s, en tanto que el tercer caso se refiere

a la operación del IMSS-Oportunidades (analizado en dos entidades).

Se busca entender el proceso de implementación a partir de los flujos de

información, la coordinación y la comunicación entre los actores participantes: los

funcionarios estatales, las unidades de salud y las familias beneficiarias. Este análisis

toma como referencia el marco normativo del MAS (de acuerdo a los procesos

presentados previamente y la revisión normativa), el cual se contrasta con la información

y percepciones de los actores involucrados en el proceso de implementación, y así

determinar qué factores están potenciando o limitando la puesta en marcha del nuevo

modelo.

Para cada caso, se contextualiza la localidad en la que se ubican las unidades de

salud visitadas, y se incluye una revisión del proceso de diseño y conceptualización del

MAS desde el punto de vista de intervención de los actores a nivel estatal. Aunque se

trata de un proceso que ocurre en general en el nivel central, entender de qué forma los

actores estatales perciben este proceso es importante para entender los mecanismos a

través de los cuales ha fluido la comunicación, y el grado de apropiación que podría tener

el MAS desde las entidades.


199

7.1. Estudio de caso A

7.1.1. Situación estructural

El caso A se llevó a cabo en una localidad en la zona centro del país, La quinta

parte de la población reside en AGEB’s de alta o muy alta marginación y fue clasificado

con un desarrollo humano “medio alto” en el año 2000 (CONAPO, 2005). El municipio

tiene acceso a 70 unidades de consulta externa que en su mayoría pertenecen a la

Secretaría de Salud; existen ocho unidades de hospitalización pertenecientes a varias

instituciones como el IMSS, la Secretaría de Salud, los Servicios Médicos Estatales y la

Cruz Roja. A pesar del nivel de cobertura en servicios médicos, el 48% de la población en

el municipio no tiene seguridad social (DGIS, 2009). Este municipio cuenta con alrededor

del 63% de los núcleos requeridos8 que trae como consecuencia la saturación de las

unidades en la mayoría de los casos (SS, 2006; SS, 2010SS 2010).

Con respecto a la educación, aunque más del 95% de la población de 15 años y

más en el municipio es alfabeta, se tiene una tasa muy baja, menor al 35%, para la

asistencia a la escuela de la población en edad escolar. Esto implica que la población

joven o está desocupada o está trabajando. Según datos de la Encuesta Nacional de la

Juventud 2005 sólo una tercera parte de los jóvenes de 12 a 29 años trabaja, lo que

indica que hay un grupo de jóvenes con tiempo disponible.

El municipio cuenta con líneas de transporte público y vialidades que permiten la

movilidad de la población del municipio, aunque los costos del pasaje son considerados

por los pobladores como elevados (Ayuntamiento del caso A, 2010). En relación al

componente de salud del PDHO, estos costos podrían impactar en la asistencia de los

beneficiarios a las citas y talleres si la unidad asignada a la familia se encontrara lejos de

su hogar, e incluso de su zona de trabajo, y como consecuencia representar un gasto

considerable para la economía familiar.

La mayoría de la población económicamente ocupada labora en el sector de

servicios y de la industria, aproximadamente 65 y 30 % respectivamente (INAFED, 2009),

lo que implica una necesidad de mayor movilidad para la población al tener que

desplazarse a sus lugares de trabajo.

8 Nota metodológica: Un núcleo básico de salud está compuesto por un médico y una enfermera. Se supone que cada

núcleo básico atiende a 3000 personas en promedio. Para obtener el porcentaje de núcleos básicos requeridos se toma en

cuenta el total de médicos de primer nivel y se multiplica por 3000 personas. Este dato representa el total de personas que

pueden atenderse con los núcleos básicos existentes, que se evalúa como porcentaje con respecto a la población total no

derechohabiente.


200

En términos de la presencia del PDHO en el municipio se tiene varios años pero la

incorporación de familias se ha realizado de manera paulatina y para principios del 2010

ya se contaba con poco más de 24 mil familias beneficiarias. Se tiene programado un

aumento de cobertura del Programa en el estado de aproximadamente 15% para el 2010,

que implica más de 425 millones de pesos para la operación del componente de salud,

recursos que se destinan a reforzar los servicios de salud.

7.1.2. Diseño y conceptualización del Modelo Alternativo de Salud (MAS)

7.1.2.1. Principales diferencias del MAS con respecto al modelo de


Los funcionarios entrevistados de las diferentes instituciones (DEO, UPSS, Jurisdicción)

identifican las diferencias principales entre el modelo alternativo y el MAS. En términos

generales, expresaron que el MAS busca una mejora en la provisión de los servicios de

salud que ofrece, lo cual se logra a partir de un ajuste a las necesidades de la población

urbana a la que se enfoca. Los entrevistados de la DEO no cuenta con información

completa sobre los componentes del nuevo modelo: mencionaron a los nuevos

suplementos –sin dar el nombre específico- y la ampliación de horarios de servicio, sin

hacer referencia a ningún otro tema. Los entrevistados tanto de la Jurisdicción como de la

UPSS, identifican un mayor número de diferencias entre los modelos. Además de los

suplementos –cuyos nombres mencionaron-, mencionaron la disminución de temas de los

talleres de autocuidado, el cambio de titular a representante de familia, y aludieron a las

acciones práctica (no con este nombre, pero dieron ejemplos de ellas).

En las Unidades de Salud los Coordinadores (responsables de la Unidad de Salud)

mencionaron algunas diferencias entre los modelos. La primera referencia, al igual que lo

hicieron los funcionarios estatales, fue el cambio en los suplementos; no obstante, con

relación a los talleres aseguraron que se siguen impartiendo de la misma forma que con el

modelo tradicional, y que la figura de la representante de familia sigue siendo la misma. A

continuación se enumeran algunas especificidades de los cambios percibidos por ambos

niveles (estatal y local).

a) En cuanto al cambio de los suplementos alimenticios, mencionaron que la nueva

presentación tiene mayor aceptación porque facilita su uso (pastillas en lugar de

papillas) y tienen cualidades que los hacen más agradables al gusto (sprinkles


201

insaboros en lugar de papillas), por lo que se espera que impacten de manera

significativa en la prevención y superación de la desnutrición de la población

beneficiaria. Sin embargo, en algunos casos, no lograron identificar el uso correcto

de los suplementos, lo cual va en detrimento de las cualidades nutrimentales de

los mismos.

b) En el MAS se estableció la disminución de temas y frecuencia de los talleres de

autocuidado lo cual al personal de las Unidades de Salud les parece benéfico

dado que pueden programar mejor sus actividades, pero en contraste la

percepción de una entrevistada de la UPSS es que con este cambio se recortaron

temas importantes (se refería específicamente al taller de control prenatal).

c) El cambio de representante de la familia beneficiaria ante el programa, es un tema

en el que prevaleció el desconocimiento entre los entrevistados. Por ejemplo, un

funcionario estatal aludía a que el cambio es pasar de tener una representante

mujer a un hombre.

“Ajá se le aplica este... no me

acuerdo si es una cucharadita, no me acuerdo la verdad, pero se le

puede dar a cualquier, bueno en cualquier líquido e incluso en

alimento, y así lo están aceptando, y de preferencia que lo utilicen

en la mañana”

(Unidad de Salud, Médico)

“la tendencia tiene que ser a cambiar todos nuestros hábitos de

una manera, ya no de una manera curativa, si no en un sistema

plenamente preventivo, entonces el modelo van encaminados precisamente a

eso”

(Funcionario estatal, Jurisdicción)

La percepción que tienen del nuevo modelo, tanto los funcionarios como el

personal de las Unidades de Salud es, en general, positiva pero con información muy

limitada. Es decir, el nivel de conocimiento de los funcionarios estatales (quizá excluyendo

a los entrevistados de la DEO), es más amplio que el que muestra el personal operativo

de las Unidades por lo que pueden emitir juicios críticos respecto de los alcances que

pueda tener el nuevo modelo. Lo que se observó de forma generalizada es que la

principal referencia al cambio son los elementos tangibles del mismo (como los


202

suplementos), lo cual lleva a señalar que la modificación de los suplementos es la esencia

del MAS y por ello no se relacionan, por ejemplo, las acciones prácticas como alternativas

ligadas a la prevención del cuidado de salud.

7.1.2.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo

Alternativo de Salud.

A nivel de los funcionarios estatales se establece con claridad las razones que motivaron

el cambio entre el modelo tradicional de salud y el alternativo, básicamente las diferentes

características que presenta la población de zonas urbanas (heterogeneidad de la

pobreza, servicios de salud saturados, necesidad de mayor movilidad, poco tiempo

disponible) por lo que se optó por la adecuación del PDHO al contexto urbano. El personal

de las Unidades de Salud asume el hecho de que el cambio de modelo tiene su razón en

las diferencias entre las áreas urbanas y las rurales (tiempos de traslado, accesibilidad),

lo que ha ocasionado que los beneficiarios que viven en zonas urbanas tengan mayor

problema en asistir a sus consultas y talleres. Esto lo han interpretado como la respuesta

a una serie de quejas por parte de los usuarios para ampliar los horarios y días de

atención, hacer mejoras en los suplementos y enfocar los servicios en la prevención en

salud.

“…no sé si el coordinador normativo llevaría esas quejas y sugerencias a nivel

estatal y luego federal, eso si no sabría decirle…pero sí lo manifestamos

que no querían los sobres o que los dábamos de baja porque no asistían,

que no le ponían mucho interés a la parte de salud se lo comentábamos a él…”

(Unidad de Salud, Coordinador municipal)

“el programa (PDHO) siempre estuvo focalizado para áreas rurales y

se implementó en comunidades urbanas y semiurbanas pero siempre

con las deficiencias de un modelo focalizado para áreas rurales”

(Funcionario Estatal, DEO)

Para los funcionarios estatales y el personal de las Unidades de Salud son muy

claras las razones del cambio del modelo de atención, quizá porque es una percepción

que habían tenido tiempo atrás de cómo deberían ser las acciones en salud -dada la


203

cercanía con los beneficiarios y las complicaciones a las que se enfrentan al día a día- y

por ello no era necesario que tuvieran claramente identificados los argumentos formarles

que se brindan en el Manual de Operación.

7.1.2.3. Objetivos que persigue el MAS

Entre los funcionarios de la DEO, el objetivo de MAS se relaciona con ajustarse a las

necesidades urbanas, en tanto que los entrevistados tanto de la Jurisdicción como de la

UPSS, no lo mencionaron como tal pero lo relacionaron con el derecho de acceso que

debe de tener la población a gozar de una mejor salud, independientemente del contexto

en el que se encuentren.

El objetivo específico del MAS es una información que tampoco es clara entre el

personal de las Unidades de Salud, dado que hacen referencia más bien a objetivos que

se asocian al PDHO en general, tales como darle a los que menos tienen y la superación

de la pobreza a través de brindar soporte alimenticio, seguridad social y educación. En

este sentido, las opiniones van desde el reforzamiento de los sistemas de salud

(infraestructura, recursos) hasta incrementar el acceso a los servicios de salud.

“Lo he escuchado (respecto al nuevo modelo) pero una información a fondo no tengo…”

(Funcionario Estatal, DEO)

“Pues el objetivo (del MAS) es abarcar a más comunidades, que más

gente tenga accesibilidad a los servicios y pues se les pueda

proporcionar los beneficios que tiene este programa y para que tengan

mayor información y más responsabilidad en su autocuidado”


Los actores involucrados en la implementación del MAS no identifican los objetivos

del modelo, lo que puede ocasionar que cada uno tenga una concepción distinta de la

razón de ser del nuevo modelo y lo adecúen –en la práctica- a lo que ellos suponen y no a

lo establecido.

7.1.2.4. Participantes en el diseño del MAS


204

El conocimiento que se tiene a nivel estatal sobre el proceso de diseño del MAS es

limitado, lo que no les permite identificar con claridad los roles que juegan las diferentes

instancias en la implementación del MAS. La única participación que perciben los

funcionarios estatales se limita a la invitación para el curso de capacitación en donde se

les dio a conocer el MAS.

“Eh, participaron, eh, las secretarías de aquí del estado, el

IMSS-Oportunidades, el área de promoción de la salud, este, y

creo que nada más tengo conocimiento, para hacer el análisis y la propuesta

de que en el estado fuera esta zona.”

(Funcionario Estatal, UPSS)

“ yo tengo entendido que nada más (participó en el

diseño la) Secretaria de Salud…”

(Unidad de Salud, Responsable)

7.1.2.5. Formulación del MAS

La formulación del MAS tiene su origen a nivel federal, sin embargo diversos actores de

otros niveles participaron también en el diseño del mismo. El hecho de que dicha

planificación se haya concentrado en algunos actores no implica que el resto

desconozcan, por ejemplo, las razones del cambio del modelo tradicional al alternativo de

salud.

Los entrevistados de las UPSS y las Jurisdicción demostraron poseer información

más precisa acerca del diseño (enumeran instituciones participantes en la planeación, las

razones del cambio y de forma general aspectos que denotan un mayor conocimiento del

MAS). Sin embargo en este rubro el personal de las Unidades de Salud (médicos y

enfermeras, exceptuando a los coordinadores de Unidad), mostraron un bajo nivel de

información en cuanto al diseño, específicamente se limitan a mencionar a la Secretaría

de Salud como la institución que planeó el MAS. Esto habla de que los flujos de

información se cortan no sólo entre los distintos niveles (Funcionarios Estatales– Personal

de Unidades de Salud – Beneficiarios), sino entre las mismas Unidades de Salud,

dependiendo de la función que desempeñe cada uno (Coordinador o Responsable –

Médicos – Enfermeras).


205

También en los datos proporcionados por los funcionarios de la Delegación Estatal

de Oportunidades se encontró desconocimiento sobre el MAS, así como en la población

beneficiaria. Falta implementar medios de comunicación más efectivos que permitan que

la información llegue completa a todos los niveles, así como establecer mecanismos que

verifiquen la calidad de la misma.



7.1.3.1. Planeación

En el análisis a nivel federal que se presentó anteriormente se hace referencia a que la

planeación es un macroproceso que se lleva a cabo prioritariamente por actores del nivel

federal y de forma más limitada se percibe la participación de funcionarios estatales. Este

apartado retoma lo que los funcionarios federales percibieron como un vacío en la

información respecto a la distribución de los recursos al interior de los estados, por lo

tanto es importante explorar el proceso de cómo se asigna, distribuye y se da seguimiento

al presupuesto a nivel estatal y local. También se contemplan algunas reflexiones

surgidas a nivel local (DEO, Jurisdicción, UPSS y Unidades de Salud) en torno a la

situación -laboral, de infraestructura y contexto- en que se lleva a cabo la implementación

del MAS en el caso A.

7.1.3.1.1. Asignación, distribución y seguimiento del presupuesto

De acuerdo con lo revisado en los antecedentes del Modelo Alternativo de Salud, la cápita

para su operación es definida por el sector salud a nivel federal con la aprobación del

Comité Técnico de la Coordinación Nacional del PDHO. La participación de los

funcionarios estatales en este proceso es sobre el mecanismo de la asignación de los

recursos para el funcionamiento del modelo en las Unidades de Salud y de la detección

de necesidades. A nivel de las Unidades de Salud la participación es en cuanto a los

mecanismos de detección de necesidades de recursos que a su vez puedan servir de

fuente de información.

Los funcionarios estatales ubican a la Comisión Nacional de Protección Social en

Salud como la institución encargada de asignar los recursos a cada uno de los servicios

estatales de salud, los cuales a su vez asignan el presupuesto dentro del ámbito de su

competencia. Dicha asignación al interior de la entidad tiene en cuenta criterios basados

en diagnósticos de necesidades de las Unidades de Salud. Los funcionarios hacen notar


206

la existencia de canales de comunicación entre las Unidades de Salud y sus respectivas

Jurisdicciones sanitarias, quienes por medio de supervisiones piden al personal

administrativo –o en algunos casos operativos- de la Unidad les proporcionen sus

requerimientos.

Existen según lo expuesto por los entrevistados de la UPSS y de la Jurisdicción y -

a diferencia de lo referido a nivel federal- dos mecanismos para reportar las necesidades

de las Unidades y atenderlas: 1) De acuerdo al número de familias beneficias asignadas

por Unidad y 2) De acuerdo a los requerimientos por Unidad. Según los entrevistados de

la Jurisdicción, la asignación de los recursos se hace con base en el número de familias

registradas por Unidad más el número o la meta de familias a incorporar. La lógica de

esta primera distribución es que a más familias más necesidades de recursos. El canal de

comunicación para la detección de las necesidades es por medio de reuniones periódicas

con los Coordinadores o Responsables municipales, o bien por medio de informes que

envían también los Coordinadores municipales. Según la Jurisdicción los recursos se

asignan de acuerdo a los requerimientos, es decir, a las necesidades o del estado en que

se encuentren las Unidades. A decir de uno de los entrevistados, habrá Unidades que

aunque atiendan a un buen número de familias, es muy probable que tengan cubiertas

sus necesidades en cuanto a equipamiento. Sin embargo para llevar a cabo esta forma de

asignación también es imprescindible la detección de necesidades de las Unidades

hechas por los Coordinadores y entregadas en forma de reportes.

Desde el nivel local, las Unidades generan información estadística y de

requerimientos que sirve para nutrir los datos de que dependen las decisiones de la UPSS

y la Jurisdicción. El hecho de que esta información no se haga en tiempo y forma implica

que exista una demora en la distribución de los recursos necesarios para la Unidad.

Además existe la necesidad de especificar (dependiendo de las características de las

Unidades) de quién es la responsabilidad de mantener actualizada la relación de

necesidades para evitar asignar mayor carga de trabajo a unos más que a otros, pero

sobre todo para que la generación de dicha información sea responsabilidad específica de

alguien y no se preste a confusiones.

Después de la detección de requerimiento de las Unidades de Salud, éstas se

satisfacen dependiendo del nivel complejidad de las mismas. Es decir, se puede agotar el

proceso a nivel de la Coordinación Municipal sin tener que llegar a nivel de la

Coordinación Estatal. Esta es una estrategia que permite desahogar en diferentes

instancias las necesidades de recursos materiales y humanos.


207

“Ojalá fuéramos nosotros (quienes asignamos los recursos). No, ya viene

desde nivel federal o nivel estatal, pero los recursos se deben de asignar de acuerdo al

tipo de centro de salud, de acuerdo a su capacidad de instalar sus consultorios.

Entonces hay un, no sé si es un programa, me parece que sí, se llama Sinergias en donde

está determinándose cuántos recursos requiere cada unidad dependiendo de sus

características, entonces eso ya está asignada en cuanto a las necesidades”

(Funcionario Estatal, Jurisdicción)

“Todas las peticiones de faltantes que tenemos,

lo hacemos a través de nuestro administrador y

nuestro coordinador municipal y hasta que lleguen”


A nivel de los funcionarios estatales se esperaba que contaran con la información

de cómo se hace la detección de necesidades en cuanto a recursos y se ha confirmado

que no existe acuerdo en la definición del mecanismo para asignarlos. Pese a que existen

estos mecanismos específicos por nivel (estatal y local) para detectar y asignar los

recursos necesarios a las Unidades, existen una percepción casi generalizada de que

éstos siempre faltan. Es probable que esta falta de recursos a la que aluden los

entrevistados, en este caso, se relacionan más a la que por lo general se rebasan las

validaciones que hacen las Unidades de Salud y por tanto se hace un mal cálculo de lo

que en realidad hace falta, que a la deficiente detección de requerimientos de las

Unidades.

7.1.3.1.2. Implementación

Los funcionarios Estatales, dependiendo de las institución que representen (DEO, UPSS y

Jurisdicción) poseen distintos niveles de información. En el caso de los entrevistados de la

Delegación Estatal de Oportunidades revelaron no tener información a fondo del nuevo

modelo y eso lo aclararon antes de brindar los datos de que disponían. A diferencia de la

DEO, los entrevistados de la UPSS y de la Jurisdicción pudieron dar más detalles de la

operación general del MAS, sin que esto necesariamente se traduzca en que tengan toda

la información normativa del nuevo modelo.


208

Las entrevistas a nivel local, tanto de Coordinadores municipales como de médicos

y enfermeras, revela que estos poseen menor información respecto al MAS que la

demostrada por el nivel estatal. Refieren básicamente que hay un cambio y lo asocian con

la llegada de nuevos suplementos alimenticios. En algunos casos poseen información

impresa de la forma en cómo opera el MAS (básicamente un tríptico), pero no tienen

certidumbre de las especificidades del nuevo modelo.

7.1.3.1.2.1. Factores que afectan la implementación

Una dificultad de la implementación, es disponer del presupuesto asignado para la

operación, según un entrevistado de la UPSS primero hay que liberar el presupuesto,

segundo que fluyan los recursos necesarios para poder operar, y en tercer lugar que

todos se enteren de las reglas del juego. Los funcionarios de la UPPSS corroboraron que

la primera parte depende de que se haya recibido el presupuesto, porque si esto no

ocurre no podrían tener la seguridad de que se comenzará la implementación y sin

recursos no se puede hacer nada.

De las condiciones laborales, en infraestructura, y de contexto, existentes y

específicas para el caso A se encuentra lo siguiente:

a) Laborales. En particular en caso A se enfrenta a una estructura y capacidad

laboral limitada por el Sindicato en cuanto a que existe un tope en el número de

consultas que puede ofrecer un médico al día (10 ó 12), muy por debajo del

promedio de consultas que atiende otro de cualquier otra Unidad (25), y también

existen limitaciones con respecto a la cantidad de médicos y enfermeras de que se

disponga en las Unidades ya que, si bien se puede ampliar, esta modificación

tiene que entrar en negociaciones con el Sindicato y esto retrasa el procedimiento.

Otro factor que podría afectar la implementación del MAS es la disposición del

personal operativo por brindar un servicio de calidad (tiempo de atención en la

consulta, paciencia para explicarle al beneficiario y llenar los formularios que se

requieren para llevar el seguimiento del paciente). Dicha disposición queda a

expensas del compromiso para con la labor de los operadores y no como una

forma que esté garantizada mediante indicadores de desempeño o seguimiento de

alguna normativa.

b) Infraestructura. En este mismo caso se tiene una necesidad de contar con una

infraestructura que permita atender con calidad al número de familias que se han


209

fijado en los objetivos del modelo, a través de reestructurar espacios conforme a

las prioridades que se logren detectar en cada uno de las Unidades de Salud.

Relacionado a eso se encuentra el reto de disminuir los tiempos de espera

evitando la saturación de los servicios, esto a su vez relacionado con la correcta

validación y regionalización de las familias.

c) Contexto. Dada la dinámica urbana (el lugar de trabajo y del hogar familiar son

distintos lo que implica tiempos de traslados adicionales), la extensión de horarios

sigue siendo un tema pendiente y una petición constante de los beneficiarios. Sin

embargo aunque se siguiera una estrategia de ampliación de los mismos, ésta no

resuelve por sí misma las necesidades específicas del sector urbano, si es que no

van acompañadas de la incorporación de nuevo personal médico y de ampliación,

o en su caso, de la rehabilitación de la infraestructura. Aunado a esto, existen

condiciones estructurales específicas para cada localidad en donde se está

implementando el MAS, como en este caso en donde existen niveles elevados de

delincuencia (asaltos) y las Unidades de Salud, así como los servicios de salud

provistos fuera de ellas (talleres) se ven rodeados y, en ocasiones afectados

directamente.

“lo único que tenemos es el complemento alimenticio que acaba de llegar, al

parecer ya todas las unidades que están en este municipio ya tienen el

complemento, pero no hemos recibido todavía ninguna indicación en que

se nos diga arranca, ya está todo listo arranca con el proyecto, el programa"


“Necesitamos toda la parte estructural de equipo e instrumentación e

inclusive plantilla de personal para poderlo hacer sería, pero también la

parte tecnológica, como equipo de cómputo, internet, lo que nos

permitiría tener más control y ser más efectivos en la toma de decisiones

oportunamente. Si cumplimos con toda esa parte creo que ahí pudiésemos

nosotros fijar un poquito más de compromiso al 100% para que este

programa se lleve así”

(Coordinador, Unidad de Salud)


210

La nueva incorporación de familias al PDHO y específicamente la implementación

del MAS se vislumbra como un reto aparentemente difícil de cumplir si es que no va de la

mano con la suficiencia de requerimientos técnicos, el aumento de capacidades y

habilidades del personal operativo, así como de estrategias focalizadas para superar las

limitaciones de los contextos urbanos inseguros.

7.1.3.2. Administración

El macroproceso de administración contempla seis procesos: 1) validación y

regionalización, 2) registro y actualización de familias, 3) adquisición y contratación 4)

distribución de recursos, 5) capacitación y 6) promoción y difusión de acciones y servicios.

Sin embargo a nivel estatal se planean, ejecutan y supervisan y a nivel local sólo se

operan.

7.1.3.2.1. Validación y regionalización

El primer paso es la validación y regionalización, es decir, la asignación de las familias

beneficiarias a las Unidades de Salud. Dicho proceso tiene que ver más directamente con

el diseño y operación del PDHO en su conjunto, por ello en esta evaluación no se

consideró como un proceso operativo propio del MAS, pero se retomó dado que podría

afectar la operación de este. Es la Coordinación Nacional del PDHO quien envía al sector

salud federal el estimado de familias a atender en cada localidad para que sea validada la

capacidad de atención y con esta información realizar la asignación de las familias a las

unidades de salud correspondientes.

Este proceso refleja deficiencias de acuerdo a lo expresado por los funcionarios

estatales y personal de las Unidades de Atención. En el caso de la Jurisdicción se

efectuaron validaciones para el MAS considerando núcleos básicos sin sobrepasar las

500 familias para una Unidad, sin embargo para la atención y con base en las nuevas

metas del modelo le fueron asignadas 2,500 familias para esa misma Unidad. Los

argumentos al respecto se concentran en que algunas veces no se respetan las

validaciones realizadas por estos niveles lo que provoca saturación de los servicios de

salud.

“tenemos problema de ubicación de la familia porque la hojita no trae el domicilio para


211

poderlos localizar, porque ya tenemos como 500, de manera que tenemos que esperar a

que la gente acuda, vienen mal los AGEBS, algunos no traen o me llegan AGEBS

de otras coordinaciones de manera que yo no tengo personal para poderlos atender”

(Unidad de Salud, Coordinador)

“no sé qué pasó, no sé dónde fue el movimiento que le metieron tantas familias a esa

Unidad de Salud, no debería de tener más de 500 familias y tengo 2500, entonces con eso lo están

súper rebasando y lo que vamos a tener con eso es un problema muy serio de atención a la gente”


En este caso los funcionarios de la UPSS se consideran rebasados en la toma de

decisiones, dada la restricción normativa respecto a este proceso, dado que ellos sólo

pueden validar la capacidad de los servicios de salud, sin embargo la asignación final de

las familias beneficiarias a las Unidades depende exclusivamente del nivel federal. Como

se dio cuenta ésta es una de la principales causas de la saturación de las Unidades de

Salud, sobre todo para el caso urbano, dado que como se comentó en la situación

estructural, la población que demanda éste tipo de servicios es muy elevada, aún más si

se considera que ésta no cuenta con otros servicios de seguridad en salud.

7.1.3.2.2. Registro y actualización de las familias.

El segundo proceso que es el registro y la actualización de las familias al MAS, es un

procedimiento administrativo que inicia en el nivel federal principalmente y que se nutre de

la información que recaban a nivel estatal y local. El formato S1-CRUS U es el medio a

través del cual la familia se registra en la Unidad de Salud que le ha sido asignada.

Considerando que dentro del MAS, de acuerdo a las Reglas de Operación, la primera

corresponsabilidad de las familias beneficiarias es registrarse dentro de las Unidades de

Salud, es imprescindible el llenado, por parte del personal de la unidad de salud, del

formato S1 – CRUS U conforme al instructivo que viene al reverso del propio formato,

para que la parte desprendible se le entregue al representante de la familia beneficiaria y

la otra parte sea anexada al expediente de la familia.

“el S1 y S2 son formatos de informes, esos nos los da la Jurisdicción

cada 2 meses y viene para pasar lista a quienes acudieron.”

(Unidades de Salud, Coordinador municipal)


212

En términos generales se observó que desde el nivel estatal hasta el local se tiene una

confusión con respecto al llenado de los formatos. Esto básicamente porque en el modelo

tradicional, por ejemplo, la entrega de suplementos se registraba cada mes, además que

sólo se anotaba en los formatos una caja. Con el MAS la entrega de suplementos se hace

cada bimestre y se debe anotar cada sobre o tableta. En la UPSS se vincula esta

confusión con las nuevas formas de llenado y se asegura que no sólo a este nivel existe,

sino también para los médicos de las Unidades quienes perciben que se les da más

trabajo por el llenado de estos formatos (sobre todo considerando la deficiente

capacitación que tienen al respecto).

7.1.3.2.3. ADQUISICIÓN Y CONTRATACIÓN DE RECURSOS

MATERIALES Y HUMANOS

De acuerdo a lo comentado por un entrevistado de la UPSS, dicha institución no negocia

un presupuesto, sino que tiene una meta que cubrir y para ello hay una cápita designada.

Existen, según los entrevistados, dos niveles de decisión de los recursos, dependiendo de

si estos son materiales o humanos.

1) Recursos materiales. En el caso de los recursos materiales, quien finalmente

decide en qué se ocupan es la Unidad Estatal, quien por medio de la Coordinación

de Administración y Finanzas del Instituto de Salud del Estado lleva a cabo los

diferentes procesos.

Existe también entre los funcionarios estatales una suerte de optimismo en que los

recursos materiales estarán disponibles para cuando sean necesarios y en que las

Unidades generen los reportes para ubicar los recursos que les hagan falta. Para facilitar

dicho proceso se mencionó la existencia de un Comité de Adquisiciones que lo rige y

ordena.

En lo referente a la dotación de materiales de apoyo (folletos, rotafolios, manuales)

para los talleres de autocuidado, el personal de las Unidades de Salud percibe que no

son suficientes dado que los que les fueron proporcionados hay que reproducirlos y, las

Unidades de Salud por lo general, no cuentan con equipo para eso. La reproducción y

elaboración de materiales que se utilizan en los Talleres, para la impartición de los

mismos o para el reforzamiento del conocimiento, depende del nivel de recursos y


213

compromiso de los operadores locales, lo que marca diferencias significativas en el

funcionamiento.

El desabasto de medicamento sigue siendo uno de los principales problemas,

sobre todo si se considera que las Unidades de Salud deben atender ciertas necesidades

que están garantizadas en el PBGS. Los funcionarios estatales perciben que la

coordinación para hacerlos llegar a las Unidades en tiempo y en cantidades suficientes es

buena. Sin embargo los actores locales que en lo cotidiano tienen referencia de este

abastecimiento no coinciden en que se disponga de lo suficiente en cantidad y sobre todo

que frecuentemente son deficientes en términos de calidad. También los beneficiarios

perciben un desabasto constante de medicamentos y de material para hacerse estudios

que se requieren como parte del seguimiento de su estado de salud (análisis de

laboratorio), aunque no aclaran que sean los medicamentos cubiertos en el PBGS. Sin

embargo dicha percepción está sesgada, dada la escasa información que tienen tanto los

operadores locales, como los beneficiarios de los recursos contenidos dentro del PBGS.

2) Recursos humanos. Para el caso de la contratación de los recursos humanos es la

Coordinación de Salud quien se encarga de la contratación de los mismos. Cabe

aclarar que, de acuerdo a la UPSS, unos médicos son contratados con recursos

del PDHO y otros con recursos propios del estado.

En el caso de la contratación de nuevos recursos humanos, el nivel estatal es

quien contrata con base en lo asignado por el nivel federal y tanto la Jurisdicción como las

Unidades de Salud solamente participan en la detección de necesidades. Se argumenta

que para brindar atención relacionada al PDHO se tiene asignado personal específico

para las consultas de este programa, pero en ocasiones tanto médicos como enfermeras

atienden a la población en general que acude a las Unidades de Salud. Esto implica que

los servicios de salud (según los entrevistados) “sólo reciben carga adicional de trabajo”

dado que no se contrata a más personal para la atención de los nuevos beneficiarios.

Esta situación no es exclusiva, ni se genera sólo por la implementación del MAS, sino que

“siempre que hay un cambio o nueva meta de incorporación de familias se da más trabajo

sin mandar más personal”.

Al respecto tanto los funcionarios estatales, como los coordinadores de las

Unidades de Salud, comentaron que los recursos humanos de que disponen son

insuficientes para atender a las familias beneficiarias de nueva incorporación, de por sí les


214

parecía complicado (en capacidad e infraestructura) atender a las ya existentes, ahora

con la incorporación de nuevas familias de acuerdo a los objetivos del MAS, les parece

aún más; es por ello que sus demandas se enfocan básicamente en la contratación de

más personal. Si bien este aspecto pareciera ser la solución, algunos funcionarios

vinculan la paradoja que implica tener más personal de salud siendo que no tienen

espacios físicos para que ellos puedan desempeñar sus labores. Los beneficiarios

perciben también esta falta de personal médico y a esto le atribuyen los problemas de

demora en los tiempos de espera.

“una vez que se contrate el recurso humano, digo, no hay problema por la contratación, el

problema es dónde los vamos a meter”

(Funcionario UPSS)

“porque si es más gente la que necesita el servicio,

pues debería haber alguien más que la pueda apoyar”

(Beneficiaria)

“Igual, trípticos a veces nos ponemos a dibujar, a hacerlos,

los doblamos y ya nada más los fotocopiamos y ya los entregamos a la gente”

(Unidad de Salud, Enfermera)

Es importante llevar a cabo una correcta detección de necesidades de las Unidades,

independientemente del mecanismo por el que se hace la detección de las necesidad, ya

que esto está íntimamente ligado con que su adquisición y distribución esté garantizada.

Esto para que la operación sea más fluida y tenga el impacto planeado.

7.1.3.2.4. Distribución de recursos

En este proceso se está considerando la distribución de recursos materiales primordiales

para el funcionamiento del MAS, la Cartilla Nacional de Salud y los suplementos

alimenticios Aún cuando normativamente no está señalado este mecanismo, en la

operación es el mecanismo que enlaza el hecho de que los recursos adquiridos lleguen a

las Unidades de Salud y dicha distribución esté garantizada para lograr un buen

funcionamiento del MAS en las Unidades.


215

Entre los funcionarios existe una preocupación en cuanto a la adecuada dotación

de la Cartilla Nacional ya que es considerada como un recurso indispensable para lograr

la estrategia en materia de prevención de salud. La Cartilla se considera una guía de la

salud dado que tiene espacio para el registro de las diversas acciones que lleva a cabo el

beneficiario y algunas medidas de control para los pacientes con enfermedades crónicas,

así como para el seguimiento del estado nutricional de los niños. La renovación de la

Cartilla es percibida como positiva, dados estos atributos que se han mencionado, y

también porque son específicas para cada evento de vida y sexo.

En cada cita se requiere que cada miembro de la familia lleve consigo su Cartilla y

por ende es elemental que se hayan distribuido y que sean suficientes. Sin embargo, la

percepción de los funcionarios estatales varía respecto a los mecanismos y garantía de

distribución de las mismas, al decir de algunos funcionarios el abasto es suficiente sin

embargo al inicio se descontroló su distribución, y para otros es un recurso que no llega a

tiempo además de ser insuficiente debido al número de reposiciones y dotación para las

nuevas incorporaciones. El mecanismo mediante el cual aseguran esta distribución es a

través de formatos de control que se manejan en las respectivas jurisdicciones.

La institución encargada de la distribución de la Cartilla a la población beneficiaria

es principalmente la Unidad de Salud, sin embargo en el caso de las Cartillas para los

niños y los adolescentes beneficiarios fueron distribuidas por las escuelas públicas lo que

generó confusión respecto a la instancia específica que debe dotarlas, por lo que en

algunos casos unos integrantes de la familia beneficiaria sí la poseen y otros no. Algunos

casos muestran que el abasto de Cartillas depende mucho de la Institución que las esté

distribuyendo, en ocasiones la dotación de las Unidades de Salud se tienen que canalizar

a las escuelas por falta de este recurso o a otras Unidades.

Los funcionarios estatales comentaron que actualmente la distribución de los

suplementos la hace DICONSA directamente a las Unidades de Salud lo que evita se

presenten retrasos como los que se presentaban anteriormente debido a que los

suplementos eran entregados a nivel estatal y después comenzaba la cadena de

distribución a los municipios y a las Unidades de Salud. En cuanto a la presentación de

los nuevos suplementos la percepción del personal de la Unidad de Salud es que ésta es

más adecuada, entre otras razones por facilitar su almacenaje en cuanto a espacio y

condiciones que eviten su deterioro.


216

“la dotación que nos dan a nosotros fue limitada, de acuerdo a esa estrategia nacional,

por lo tanto me piden que yo les pueda dar 300, 400 cartillas a las escuelas”


“…al principio sí fue un descontrol cuando, este, las cartillas iniciaron pero

actualmente ya no porque ya no son tantas sino que nada más es estar dotando las

cantidades que se requieren a los centros de salud, por pérdidas o por nacimientos, ya no es

lo mismo que a toda la población…”

(Funcionario Estatal)

“Sí, los coordinadores municipales tenían que ir por su suplementos, se lo llevaban a

su coordinación y luego en la coordinación tenían que ir los centros de salud o ahí la

coordinación tenía que distribuirlo a cada centro de salud. Son cadenitas interminables y

que sí se prestan al desvío, a la desatención y se caducaban y echaban a perder”

(Funcionario Estatal)

En resumen, dependiendo del actor involucrado la apreciación en cuanto a la distribución

de las Cartillas varía. Para el nivel estatal el reparto de este recurso está garantizado,

pero a nivel local reportan deficiencias debido al desfase inicial. Para el caso de los

suplementos reportan hasta el momento la buena distribución de los mismos a las

Unidades de Salud, ya que fue el primer recurso tangible del MAS que recibieron,

inclusive antes que la información para su preparación y uso.

7.1.3.2.5. CAPACITACIÓN

La capacitación como un componente del proceso de administración implica dos niveles:

1) La capacitación para la operación del MAS en los distintos niveles involucrados y 2) La

capacitación para la impartición de los talleres de autocuidado.

Respecto al primer nivel, se encuentra que el primer eslabón en la capacitación

para que fluya la información del MAS es del nivel estatal a la jurisdicción y

posteriormente a los Coordinadores de las Unidades de Salud, quienes a su vez bajan la

información al resto del personal. La información se transmitió del nivel estatal a la

jurisdicción a través de algunas reuniones informativas en donde se explicó la necesidad

de implementar un nuevo modelo y las características básicas del mismo, así mismo se

otorgaron algunos documentos (impresos o electrónicos) de respaldo del modelo.


217

La información de la Jurisdicción a los Coordinadores de las Unidades, fluyó de la

misma forma, sin embargo dentro de las Unidades no ocurrió igual por la dificultad que

implica reunir a todo el personal involucrado dada la carga de trabajo y la diversidad de

horarios, por lo que se optó en algunos casos por reunir en pequeños grupos al personal

o hacerles llegar de forma electrónica (si se cuenta con el recurso), o de manera impresa

tanto a médicos como enfermeras. La desventaja de la segunda opción, según los

Coordinadores de las Unidades, es que no tienen la certeza de que efectivamente se

revisaron a detalle las modificaciones del modelo de atención a la salud tradicional con

respecto al MAS y de ahí se derivan las confusiones en su implementación. Una vez

capacitado el personal (médicos, enfermeras y en algunos casos promotores de salud)

éstos proporcionan la información a los beneficiarios, a través de los talleres de

autocuidado de la salud o directamente en las consultas.

Dado este contexto se puede argumentar la necesidad en los diferentes niveles de

mecanismos de verificación de que la información haya transitado adecuadamente. El

calificativo que recibieron las reuniones de ser sólo informativas deja entrever que quizá

no se tuvo el tiempo suficiente para aclarar dudas respecto al nuevo modelo, a decir de

los entrevistados, que no fue una capacitación en forma, además porque no se dejó

abierto ningún canal específico para que cualquiera de los actores involucrados en la

implementación del MAS puedan disipar las dudas con respecto a su funcionamiento.

Respecto al segundo nivel referente a la capacitación específica para la nueva

dinámica de los talleres de autocuidado no se detecta el desarrollo integral de ésta. Los

encargados de los talleres (llámense médicos, enfermeras o promotores) siguen

impartiéndolos con la capacitación obtenida en el modelo tradicional, en caso que lo

hayan tenido, o bajo sus propios criterios, en ocasiones guiados por algunos manuales de

que disponen (Guías Didácticas para Talleres Comunitarios). En las guías encuentran

básicamente información de temas y metodologías específicas de acuerdo al tema para

impartir los talleres, sin embargo estas contienen los 39 temas que contempla el modelo

tradicional, es decir, no están actualizadas.

de manera general y nosotros tenemos la obligación de hacerlo de manera individual y en cada una

de nuestras Unidades…..con la particularidad de que aquí no tenemos quizás la infraestructura, así bien

adecuada como para darles esto de manera audiovisual, que sería lo mejor, entonces tenemos que

organizarnos de modo que con una computadora con grupos pequeños, yo les transmita al personal esta

información


218

(Coordinador de Unidad de Salud)

o sea una capacitación así completa tal cual no, se nos informo que se iban a cambiar algunas

cosas. Nada concreto así, nada más nos informo que iban a llegar unos nuevos suplementos y unas

copias de como se iba a llevar, como trípticos

(Enfermera Unidad de Salud)

La mayoría de los actores involucrados, sin distinción del nivel, se basan en supuestos

respecto al funcionamiento del MAS, pero no expresan que hayan buscado o busquen los

canales indicados para cerciorarse de que lo que están haciendo sea lo correcto. Hay que

resaltar también la deficiencia existente en cuanto a los mecanismos que puedan

garantizar el adecuado flujo de información dentro de las Unidades de Salud. Por lo

general es el Coordinador o Responsable de la Unidad quien se encarga de transmitir el

conocimiento al personal respecto del MAS, sin embargo, dada la deficiente capacitación

que éste ha tenido, la información que transmite al personal también trae grandes vacíos

respecto a todo lo que implica el nuevo modelo. También la transmisión de esta

información se enfrenta a las dificultades en cuanto al tiempo disponible, habilidades y

compromiso con la labor que desempeña el personal. Además porque no se lleva a cabo

un seguimiento de la impartición de las capacitaciones.

7.1.3.2.6. Promoción y difusión de las acciones y servicios

Dentro del MAS el mecanismo para hacer llegar la información sobre las acciones y

servicios a los beneficiarios es el Modelo de Atención Personalizada Oportunidades

(MAPO) el cual depende directamente del Centro de Atención y Registro (CAR). Al

respecto de dicho mecanismo, un entrevistado de la Delegación Estatal de Oportunidades

mencionó que una de las dificultades para llevar a cabo la difusión de las acciones y

servicios es que cada Responsable de Atención tiene que atender diariamente a un

número elevado de familias. Por lo general, las condiciones en que se realizan estas

reuniones no son las mejores y hacen que los asistentes se distraigan y se cansen, lo que

implica que la captación de los datos recibidos sean deficientes. Dado que las reuniones

no tiene un lugar específico para realizarse, los responsables del CAR buscan espacios

de preferencia cerrados y con asientos, aunque no siempre les es posible conseguirlos.


219

En las Unidades de Salud del caso A, el actor que se encarga de la difusión es el

Trabajador de Atención Primaria a la Salud (TAPS) y las Cuidadoras de la Salud, quienes

a través de cartelones en lugares públicos (centro cívico, lechería) convocan a las familias

beneficiarias para las reuniones. Por su parte los beneficiarios mencionan que reciben la

información del programa a través de reuniones en las que son convocadas por una

representante que generalmente coloca avisos indicando la fecha y lugar de las

reuniones. Cabe aclarar que dicha dinámica es propia del PDHO, sin embargo aunque

sea el mecanismo utilizado para la transmisión de la información, no se ha observado su

uso para efectos del nuevo modelo.

(Con respecto a las MAPOS)

“Unimos grupos de 40 personas en un lugar cerrado, espacios públicos y los

reúno y supuestamente tienen que estar sentadas pero no se ha llegado a esta

instancia la verdad no tenemos sillas y nuestras sesiones de orientación yo me paro

enfrente de ellas y ellas me ponen la mejor de la atención porque normalmente ellas…si

no estás en un lugar cómodo tu atención divaga, entonces pues tratamos de hacer lo mejor

posible…”

(Funcionario DEO)

“Aquí el que tiene el contacto directo (con las beneficiarias) son los TAPS y

cuidadoras, ellos son los que tienen, ahora sí que su trabajo es darles a

entender las ventajas, desventajas, las corresponsabilidades, todo, porque ella

es la que está directo con la comunidad, ella es la que debe hacer eso,

TAPS y cuidadoras.”


(De las reuniones)

“..haga de cuenta que somos como 20 y de esas 20 sacaron a una representante y ella pone letreros, no pues tal día hay junta, plática y hay que bajar…. con ella nos manda, con ella nos avisa”

(Beneficiaria)

El gran número de personas beneficiarias a las que se tiene que comunicar, la falta de

espacios adecuados y la poca información sobre el MAS que tienen tanto el personal de

las Unidades de Salud como del CAR son factores que afectan el que las familias

beneficiarias puedan estar bien enteradas de las acciones y servicios que ofrece el MAS,


220

en específico en el caso A se observa que las usuarias tienen un desconocimiento casi

total sobre el MAS.

7.1.3.3. Servicios

El macro proceso de servicios contempla dos procesos: 1) Prestación de servicios de

salud y nutrición y 2) Autocuidado de la salud. Como se comentó anteriormente, ambos

son diseñados desde el nivel federal, pero es en el nivel local en donde se da la operación

de dichos procesos y se constata si el MAS funciona conforme a lo establecido. De igual

forma en el nivel estatal y local se pueden observar las dificultades de la implementación

del MAS, así como el planteamiento de alternativas para el abordaje de éste con base en

las particularidades del contexto.

7.1.3.3.1. Prestación de servicios de salud y nutrición

La Cartilla Nacional de Salud es un insumo estratégico para la obtención de los servicios

de salud a los que tienen derechos los beneficiarios y fue introducida como un elemento

del MAS. Dadas las características de la Cartilla (personal y categorizada por evento de

vida) la convierte en un recurso fundamental de información, seguimiento y control, que

tanto el personal de las unidades como los beneficiarios, pueden consultar es por ello que

contar con ella es indispensable. Las razones, además de lo relacionado con el abasto de

éstas, es que en ellas se lleva el registro de todas las actividades y asistencias que son

indispensables conocer para certificar las corresponsabilidades. La Cartilla es la forma

más precisa de registrar las acciones, en el expediente no siempre se encuentran

registradas todas las acciones de salud del beneficiario, dado que algunas acciones las

lleva a cabo el médico, otras las enfermeras y algunas más el personal de campo

(Técnicos en atención primaria a la salud – TAPS-).

Según los funcionarios estatales, un servicio fundamental para lograr la detección

y dar seguimiento a los problemas de desnutrición de los niños, es capacitar y dar pláticas

al representante de la familia, preferentemente a la madre del menor respecto a cómo

puede superar esta condición. En este sentido, el cambio en la presentación de los

suplementos ayuda (según los entrevistados) a superar gradualmente la desnutrición en

los pacientes, pero ello implica un fuerte compromiso del beneficiario (en el caso de las

embarazadas) o de la responsable (en el caso de los menores de 5 años) para llevar su

tratamiento o el del menor sin interrupciones y atendiendo a las sugerencias del médico.

Sin embargo la capacitación del personal de las Unidades para conocer el modo de usar


221

los suplementos correctamente y, que éstos a su vez sepan transmitir esta información,

es un reto que implica establecer diversas estrategias de enseñanza adecuadas al perfil

sociocultural de los beneficiarios (utilización de lenguaje coloquial y uso de medios

visuales, por ejemplo).

“… se supone que las vacunas de bebé son las más importantes,

todas son importantes pero más esas porque son desde un inicio,

se las pueden reponer siempre y cuando nos comprueben las que le pusieron”


“En lo que sí nos cuesta a veces un poquito de trabajo es en los crónicos,

que se les olvida su cartilla, y ahí sí nada más vamos poniendo su consulta

y ahí no nos checaría”


La calidad de los servicios de salud y nutrición se mide, según los entrevistados, en

relación a que existan los suplementos y se les otorgue a todos los beneficiarios que así

lo requieran. Además a que se les instruya en cómo hacerlo correctamente, lo cual está

reforzado por algunos talleres específicos de autocuidado de la salud. Sin embargo éstos

no son todos los servicios tanto de salud como de nutrición que se ofrecen en las

Unidades de Salud y es justo en eso en donde hay que reforzar el para qué sirven o cómo

se espera que sirvan los talleres de autocuidado y las acciones preventivas en salud que

marca la CNS.

7.1.3.3.2. Autocuidado de la salud

En relación a los talleres se ha detectado que los funcionarios estatales tiene una

conocimiento un poco más amplio de las diferencias propuestas introducidas por el MAS

en este rubro. Son los operadores locales los que no tienen conocimiento detallado de

dichos cambios, ni en relación a la frecuencia, ni al número de temas. El personal que por

lo general lo imparte (médicos, enfermeras, promotores de salud) no ha tenido una

capacitación específica, ni han recibido material nuevo, por lo que siguen operando como

habitualmente lo venían haciendo, de lo cual se da cuenta a continuación.


222

El personal de las Unidades de Salud refiere la existencia de un vacío

metodológico respecto a cómo es más pertinente dar los talleres. Por lo general depende

de quién lo imparta y de las herramientas de que disponga. Esto como se mencionó en el

macroproceso de administración, tiene la desventaja de depender totalmente de los

recursos disponibles dentro de los servicios de salud y en ocasiones del ingenio y

voluntad de quien lo imparta.

Los entrevistados refieren a que tampoco hay una asignación específica de quién

dará el taller; el mecanismo utilizado es que dependiendo del tema que se trata lo retoma

el que más esté familiarizado o especializado en el tema. Sin embargo, de acuerdo a la

carga de trabajo lo puede impartir el médico, la enfermera o en su caso los promotores de

salud. En caso de que exista esta última figura es responsabilidad absoluta de ellos y si

no la hay el resto del personal tiene, por lo general, disposición de llevar a cabo los

talleres.

Dado que los horarios de los talleres son una limitante para la asistencia de los

beneficiarios, las Unidades de Salud se han organizado para impartir un mismo tema

durante la semana en distintos horarios. De esta forma, los beneficiarios pueden acudir a

la unidad asignada en el día y horario que les acomode. Esta es una iniciativa de los

propios operadores locales y la han impulsado con independencia de la entrada en

vigencia del MAS. Esto se planeó localmente como una estrategia para que, por lo menos

en el componente de salud, los beneficiarios cumplan sus corresponsabilidades sin tener

que aludir al impedimento por la restricción de horarios. Sin embargo, existe una

preocupación generalizada entre los que imparten los talleres dado que no tienen forma

de corroborar si la información que están transmitiendo es clara, es decir, sólo pueden

tener una apreciación bastante superficial a través, de las actitudes de los beneficiarios a

la hora del taller (bostezan, se duermen, tienen cara de aburridos).

La mayoría de las beneficiarias no saben distinguir entre las pláticas que se dan

cuando se incorporan al PDHO y los talleres de autocuidado que se brindan como

estrategia para la prevención de la salud. Ven la asistencia a los talleres como obligatoria,

sin embargo reconocen que los temas abordados son importantes para el cuidado de su

familia y que esto les trae mayores beneficios.

“No sé qué metodología, pero yo lo que he alcanzado a ver es la plática

con rotafolio, cuando hay rotafolio, cuando no hay pues es la plática así con pizarrón”



223

“El tratamiento y el control de la embarazada, es multidisciplinario,

lo da el médico, Trabajo Social que se encarga de dar pláticas y

el servicio dental que se ocupa de la pláticas de prevención de problemas

bucodentales”


“como una conversación, entonces de esta forma siento que nos ha

ayudado más, porque también nosotros damos nuestro punto de vista,

o expresamos lo que sentimos y pensamos”

(Beneficiaria)

Como ya se ha mencionado, la estrategia preventiva del MAS tiene por soporte la

enseñanza que se le pueda dar a la población respecto al cuidado de la salud. La forma

que se ha planteado el PDHO es llevarlo a cabo mediante talleres de autocuidado, pero

con la limitante de no tener una metodología específica para su impartición, además de un

sistema de verificación de que estos tengan algún efecto en el comportamiento en

acciones preventivas en salud de los beneficiarios que los toman, e incluso de

comprensión de los temas para la adecuación de la estrategias de impartición. Esto se

atribuye a la dificultad por medir la correlación entre el taller y los indicadores de

disminución de padecimientos de la población. Sin embargo esto se deja abierto como

una “oportunidad” para hacer mejoras al respecto.

7.1.3.4. Gestión

7.1.3.4.1. Certificación de corresponsabilidades

La gestión contempla sólo un proceso que es la certificación de las corresponsabilidades.

Dado que el nivel de implementación del MAS, al momento de realizar las entrevistas,

estaba comenzando no es posible presentar las percepciones de las

corresponsabilidades. Sin embargo a continuación se exponen algunos puntos de vista,

por lo general del personal operativo, respecto a las dificultades del cumplimiento de las

mismas y las estrategias provenientes de las Unidades de Salud para afrontarlas.

Para el personal de salud, las corresponsabilidades son uno de los pilares del

PDHO, y en el MAS guardan su continuidad. En el MAS, éstas se flexibilizaron (talleres


224

bimestrales, acciones prácticas) tomando en cuenta las peculiaridades del contexto

urbano, sin embargo no es posible exentarse de ellas porque si bien los beneficiarios

tienen derechos (a recibir la transferencia monetaria), también tienen obligaciones (asistir

a sus talleres, consultas).

Por lo general tanto los funcionarios estatales como el personal adscrito a las

unidades de salud no tienen información clara de qué son las acciones prácticas y cómo

se pueden certificar. Salvo en un caso a nivel de Unidad de Salud, en donde se opinó que

éstas son la forma de verificar que los talleres de autocuidado de la salud están

cumpliendo con el objetivo de concientizar y hacer que las personas se hagan cargo de su

propia salud.

El principal problema que detectan las beneficiarias para el cumplimiento de sus

corresponsabilidades es resultado de la restricción en horarios y de la demora en el

otorgamiento de los servicios de salud. Aluden al hecho de que hay que llegar muy

temprano (entre 5:30 y 7:00hrs) y salir muy tarde (entre 13:00 y 14:00hrs), lo que en el

caso de las que trabajan representa perder el día laboral y en otros casos recurrir a otras

estrategias (mandar a algún otro miembro de la familia, faltar y justificar su falta, hacerse

estudios de forma externa) que en ocasiones les genera mayor problema.

El procedimiento surge a través de la información que generan las Unidades de

Salud respecto al registro del incumplimiento a las asistencias a citas y a talleres en el

formato S2. Dicho formato es llenado y validado cada bimestre por los médicos o

enfermeras responsables para posteriormente enviarlo por todos los niveles hasta el nivel

estatal quien lo envía a su vez a la Delegación Estatal de Oportunidades. Esta actividad

se realiza de forma manual, aunque las reglas de operación indiquen que se puede hacer

de forma electrónica, en este municipio a diferencia de lo expresado en las entrevistas de

nivel federal, no está implementado el sistema de certificación electrónica. La carencia de

dicho sistema (ya sea por falta de equipos de cómputo y/o internet) retrasa la entrega de

formatos y certificación de corresponsabilidades. Además si hay algún error en la

certificación del cumplimiento de corresponsabilidades, el cálculo del beneficio monetario

estará errado también y hacer una rectificación de ello es demorado, lo cual impacta

negativamente en la percepción de los beneficiarios.

“un programa totalmente de corresponsabilidades,

quiere decir que yo te doy, pero tú me das”

(Unidades de Salud, Médico)


225

“yo sé de antemano que cuando tú quieres algo tienes que dar algo, o

sea no te lo van a dar, imagínate qué problema sería que a todas les

dieran sin ellas dar nada, o sea que no les interesara, aunque no fueras

a recoger tu talón, aunque no vinieras a pláticas te llegara tu ayuda pues

yo creo que no sería justo”

(Beneficiaria)

“los mandan cambiados (los formatos S2), entonces sí es algo de trabajo

recibir los formatos y organizarlos para que los entreguemos a las

unidades donde les corresponda”


Una de las problemáticas detectadas por los entrevistados respecto al proceso de

certificación, es que la distribución de los formatos S2 de una Unidad de Salud, en

ocasiones, llegan a otra que no corresponde. Dicha confusión retrasa la operación del

registro y actualización de las familias y mantiene desactualizado el padrón, así como

dificulta posteriormente la certificación de las corresponsabilidades de la familia

beneficiaria.

7.1.3.5. INFORMACIÓN

Conocer cómo se da en la implementación el flujo de información del MAS, es uno de los

puntos centrales de este análisis por ello en esta sección se hace énfasis en los

elementos que permiten que la comunicación sea la adecuada. La información obtenida

en entrevistas refleja quiénes son los principales actores de la comunicación, los factores

que la obstaculizan y la favorecen, así como todo lo referente a la capacitación en torno al

nuevo modelo que estos actores tuvieron como una de las principales estrategias de

comunicación que da pie a la implementación del MAS. Los principales hallazgos

derivados de las entrevistas son:

7.1.3.5.1. Actores de la comunicación

Una de las diferencias substanciales respecto al nivel de los actores de la comunicación

tiene que ver con el rol que juegan ya sea como emisores o receptores de información. A

nivel federal dicho rol está limitado a emitir la información respecto al MAS y en el nivel


226

estatal y local se juegan ambos roles. A continuación se presenta por separado tanto el rol

como el nivel de los actores para mostrar cómo asumen la responsabilidad que tienen,

tanto de emitir como de recibir de forma correcta la información.

Receptores a nivel estatal. En este nivel hay dos vías de transmisión de la

información, dada la planeación del MAS a nivel federal y de acuerdo a los

documentos normativos: 1) la Coordinación Nacional del PDHO dio a conocer a la

Delegación Estatal, los lineamientos del nuevo modelo para que a su vez los

replicara en los distintos niveles, y 2) la CNPSS dio a conocer el nuevo modelo a

las representaciones estatales (UPSS) para que a su vez lo replicaran a los

siguientes niveles.

El espacio de encuentro para la capacitación del MAS a nivel estatal-de

forma simultánea- sirvió también para la ESIAN. Una entrevistada de la UPSS

comentó al respecto que hubo una confusión en éste evento de capacitación

porque el mayor tiempo de la misma se enfocó a la ESIAN. Quizás a eso se deba

la confusión que existe entre la mayor parte, tanto de funcionarios como del

personal de las Unidades de Salud, respecto a los límites de la ESIAN con el MAS

y viceversa. Dar la capacitación del MAS y de la ESIAN de forma simultánea

generó que los asistentes confundieran los componentes de uno y otro, las

estrategias y los requerimientos técnicos y de recursos. Esa falla no se ha logrado

subsanar dado que no se han vuelto a reforzar las capacitaciones.

Emisores a nivel estatal. En particular la UPSS brindó la capacitación a la

Jurisdicción la cual a su vez capacitó a los Coordinadores Municipales o

Responsables de Unidad. El personal de la jurisdicción tiene la percepción de que

ésta fue muy rápida y que por ello sólo se han transmitido los puntos más

relevantes del funcionamiento general del MAS. Conscientes de dicha situación, la

jurisdicción, tiene en cuenta la planeación de más capacitaciones en donde se

asegure un mayor nivel de detalle para subsanar las debilidades de las primeras

capacitaciones. Sin embargo consideran que en caso de volverse a dar, sería en

cascada dada la dificultad de reunir en un mismo momento a todos los actores

involucrados (Coordinadores, médicos, enfermeras).

Receptores a nivel local. Los entrevistados de nivel local ubican a la Jurisdicción

como la institución que les transmitió la información respecto al MAS. Son los


227

Coordinadores de las Unidades los representantes para recibir las indicaciones de

cómo implementar el nuevo modelo y éstos a su vez toman la decisión de que

dicho conocimiento se transmita directamente por los médicos y enfermeras a los

beneficiarios o que sea canalizado por medio de las vocales o a través de los

TAPS.

Emisores a nivel local. Como se ha mencionado anteriormente, los

Coordinadores o Responsables de la Unidad son los responsables de tomar la

decisión de cómo continúa el flujo de la información (a través del médico, la

enfermera o, y para este caso en particular los TAPS). Los entrevistados de las

Unidades de Salud dan información más detallada del flujo de comunicación, luego

de que ésta pasa de las distintas jurisdicciones a sus Unidades. En este caso los

TAPS son los encargados de difundir la información a las representantes de las

familias beneficiarias respecto del nuevo modelo.

Las funciones de los TAPS tienen la ventaja de la especificidad de su campo de

acción, es decir, cuentan con las AGEBS (Área Geoestadística Básica) en donde

tienen delimitadas a las familias beneficiarias del PDHO, característica que les

permite llevar un seguimiento específico de las familias que ya fueron informadas y

de las que no. Este actor es clave también en la transmisión de la información,

además porque se apoyan de las vocales para cumplir con su objetivo. Sin

embargo se ignora si ambos actores cuentan con mecanismos específicos de

verificación de su labor y sobre todo si están lo suficientemente capacitados para

transmitir de forma clara y oportuna a las beneficiarias, las diferencias en la

operación del modelo de atención a la salud.

Un reclamo constante, sobre todo de los médicos es que sus superiores no se

toman el tiempo necesario para transmitirles la información, ni se les proporciona

el material adecuado para respaldarla e incluso no son avisados a tiempo de los

cambios. Esto en parte se explica por la saturación en horarios de trabajo, tanto de

médicos como de enfermeras, los que no fácilmente disponen de tiempo adicional

para su capacitación, por lo cual los coordinadores de las Unidades de Salud han

optado por mandar la información vía mail, sin tener la certeza de que dicha

información será revisada en algún momento.


228

“la información aquí se las dimos, vimos los puntos más

relevantes, más importantes y utilizamos una presentación que nos proporcionaron

y bueno lo último que hicimos fue imprimir el manual,

lo fotocopiamos y se lo estamos entregando a los coordinadores.”


Los entrevistados concuerdan en que los canales de comunicación, que en este caso han

sido las capacitaciones, han carecido de calidad la que miden respecto al tiempo de

duración y claridad en la transmisión de las ideas. Las capacitaciones dieron a conocer el

MAS de forma general, es decir, sin tomarse más tiempo para ampliar o revisar a detalle

cada uno de los componentes, sobre todo en las reuniones se establecieron metas

operativas (básicamente entregar los nuevos suplementos). De ahí se infiere que la

distinción más clara evidentemente entre el modelo tradicional de salud y el MAS que

hacen los operadores a nivel local sea la de los suplementos.

7.1.3.5.2. Mecanismos de comunicación

En este apartado se retoman las categorías de los mecanismos de comunicación

propuestas en el apartado del nivel federal con la finalidad de analizar el flujo de

información a nivel estatal y local. Estos suelen depender de la institución de la cual

provengan, es decir, de los mecanismos al interior de las mismas.

1) Mecanismos de comunicación inter e intrainstitucionales. Las

capacitaciones y los documentos normativos que respaldan al MAS son los

principales mecanismos de comunicación tanto inter como intrainstitucionalmente.

Los entrevistados aluden al uso de algunas presentaciones para la transmisión de

la información, sin embargo y según sus comentarios no es la tecnología en sí

misma la que permita la correcta transmisión del mensaje, sino el reforzamiento de

la información y el sustento normativo que se tenga del MAS.

Otros mecanismos de que se disponen son los trípticos, carteles e instructivos que

hacen énfasis en uno u otro aspecto del MAS y que no en todos los casos han

llegado a nivel de los operadores locales. Una de las dificultades al respecto es la


229

falta de mecanismos y nuevas tecnologías para reproducir o hacer llegar dichos

documentos.

2) Mecanismos de comunicación para transferir información hacia los

beneficiarios. Las beneficiarias ubican a las figuras dentro de las Unidades de

Atención, sobre todo a los referentes más cercanos como son las vocales y los

TAPS, sin embargo a ellos o a las jefas de enfermeras las identifican directamente

por sus nombres propios y no por su cargo y funciones que estos desarrollen

dentro del modelo. Básicamente los mecanismos de comunicación y que estos

sean efectivos depende de los promotores de campo (TAPS, vocales) y de los

recursos que inviertan en ello, por lo general las beneficiarias dicen ser informadas

de las diversas actividades del programa por medios de carteles que se ponen en

lugares concurridos (lecherías, tiendas, escuelas) y en las propias Unidades de

Salud.

“yo tengo la firme intención de hacer

repetir esa capacitación con más detalle y

hacer que se llegue al nivel operativo”


“nos entregaron los archivos digitales

para que pudiéramos dar nuestra

réplica en la unidad”

(Unidad de Salud, Coordinador)

7.1.3.5.3. Factores que obstaculizan la información.

Dada la información recabada en el trabajo de campo se puede afirmar que en la forma

en cómo fluye la información (de cascada) hay diferencias sustanciales entre el nivel de

conocimiento del nuevo modelo entre los funcionarios, pero las más significativas se

producen intrainstitucionalmente. Es por ello que se aprecia que existen diferencias entre

el nivel de información que manejan dentro de las diferentes instituciones involucradas.

Por ejemplo, en las Unidades de Salud, entre el coordinador, los médicos, enfermeras,

TAPS y vocales que son los actores cuyo contacto con la población beneficiaria es más


230

directa, no se tiene algún mecanismo o estrategia que dé cuenta de cómo se cercioren del

correcto flujo de información, y de que en cada plática exista una lista de verificación para

tener presentes todos los puntos del nuevo modelo.

“Las deficiencias o desventajas puede ser que algunas personas

no lo comprendan al 100% y que ocasione que se vaya deformando

ahora sí que la información”

(Funcionario UPSS)

La actitud de compromiso con el trabajo por parte de los responsables de

transmitir la información es una de las únicas garantías para que esta fluya

correctamente, según los funcionarios estatales, hay un significativo descuido de los

indicadores, dentro del modelo para verificar el correcto flujo de información y de

estrategias para detectar a tiempo y corregir probables distorsiones de la misma.

7.1.4. Conclusiones

La percepción que tienen del nuevo modelo, tanto los funcionarios entrevistados como el

personal de las Unidades de Salud, en términos generales es positiva, pero muy limitada.

Lo que se buscó en el desarrollo de este estudio de caso es conocer el por qué los flujos

de información se ven interrumpidos o son inexactos y las consecuencias que esto trae

consigo. Al explorar algunos procesos que conforman al MAS se encontró que el nivel de

conocimiento de los funcionarios estatales (excluyendo a los entrevistados de la DEO), es

más amplio que el que muestra el personal operativo de las Unidades por lo que pueden

emitir juicios críticos respecto de los alcances que pueda tener el nuevo modelo.

Si bien, por ejemplo, los entrevistados han expuesto razones muy claras respecto

del cambio del modelo de atención, ésta es una concepción preconfigurada con base en

la experiencia y a la cercanía con los beneficiarios, más que una información brindada

institucionalmente. Esta falta de especificidad ha originado que nadie de los actores

involucrados en la implementación del MAS esté alineado con los objetivos del mismo.

Esto como ya se mencionó provoca que cada uno tenga una concepción distinta de la

razón de ser del nuevo modelo y lo adecúen –en la práctica- a lo que ellos suponen y no a

lo establecido.


231

Se notó también que de forma generalizada, la principal referencia al cambio de

modelo son los elementos tangibles del mismo (como los suplementos) y esto da la

impresión que dicha modificación constituye la esencia del MAS y por ello no se

identifican otros componentes ligados a la prevención del cuidado de salud. Aunado a

esto, la estrategia de capacitación simultánea MAS – ESIAN, ha generado varias

confusiones entre los componentes y estrategias de uno y otro, por lo que habría que

brindarse una segunda capacitación específica para cada modelo o estrategia.

La descentralización de los servicios de salud implica que cada estado tenga cierta

independencia en la decisión de la asignación y distribución de los recursos. La

información a nivel federal presenta un vacío de acuerdo a cómo éstos se asignan en el

MAS y qué se pretendía subsanar en esta sección. Sin embargo se ha confirmado que

hay imprecisiones en la definición del mecanismo para asignarlos, para detectar su

carencia y asignarlos a las Unidades.

También se han manifestado dificultades en la implementación a las que se

enfrenta el MAS, que no necesariamente son específicas para este nuevo modelo, sino

una de las complicaciones que no ha podido superar el PDHO. En este caso los

funcionarios se consideran rebasados en la toma de decisiones, dado que la asignación

final de las familias beneficiarias a las Unidades depende exclusivamente del nivel federal.

Es por ello que la nueva incorporación de familias al PDHO y específicamente la

implementación del MAS se vislumbra como un reto aparentemente difícil de cumplir si es

que no va de la mano con la suficiencia de requerimientos técnicos, el aumento de

capacidades y habilidades del personal operativo, así como de estrategias focalizadas

para superar las limitaciones de los contextos urbanos inseguros.

La mayoría de los actores involucrados, sin distinción del nivel, se basan en

supuestos respecto al funcionamiento del MAS en lugar de cerciorarse de que lo que

están haciendo sea lo correcto normativamente. Sin bien hay procedimientos en los que

fluye la iniciativa de los actores, como el caso de los talleres de autocuidado, sigue siendo

una debilidad la carencia de materiales suficientes, metodologías específicas y una

actualización en la capacitación para llevar a cabo esta labor.

Como ya se ha mencionado, la estrategia preventiva que se plantea en el MAS

tiene por soporte la enseñanza que se le pueda dar a la población respecto al cuidado de

la salud. La forma que se ha planteado el PDHO es llevarlo a cabo mediante talleres de

autocuidado, pero con la limitante de no tener una metodología específica para su

impartición, además de un sistema de verificación de que estos tengan algún efecto en el


232

comportamiento en acciones preventivas en salud de los beneficiarios que los toman, e

incluso de comprensión de los temas para la adecuación de la estrategias de impartición.

Esto se atribuye a la dificultad por medir la correlación entre el taller y los indicadores de

disminución de padecimientos de la población. Sin embargo esto se deja abierto como

una “oportunidad” para hacer mejoras al respecto.

Hay que resaltar la deficiencia existente en cuanto a los mecanismos que puedan

garantizar el adecuado flujo de información intra e inter-institucional. La transmisión de

esta información se enfrenta a las dificultades en cuanto al tiempo disponible, habilidades

y compromiso con la labor que desempeña el personal. Además porque no se lleva a

cabo un seguimiento de la impartición de las capacitaciones. Por lo tanto, es la actitud de

compromiso con el trabajo, por parte de los actores involucrados, una de las únicas

garantías para que ésta fluya correctamente. Hay un significativo descuido de los

indicadores, dentro del modelo para verificar el correcto flujo de información y de

estrategias para detectar a tiempo y corregir probables distorsiones de la misma.


233

7.2. Estudio de caso B

7.2.1. Situación estructural del caso B

El estudio de caso B es un municipio predominantemente urbano con una elevada

densidad demográfica. Muchos de los municipios cercanos tienen fuertes rezagos

sociales y están considerados entre los más pobres del país, lo que ha generado

emigración de estos, hacia el caso B. Esto se ha traducido en un importante crecimiento

poblacional, que genera una mayor demanda por servicios públicos básicos: vivienda,

servicios de salud, educativos, recreativos, por mencionar algunos.

El 20% de la población del municipio se encuentra en alta y muy alta marginación

(CONAPO, 2005). En general el municipio es considerado como medio alto para el índice

de desarrollo humano. Las zonas de muy alta marginación no están concentradas, lo que

dificulta muchas de las veces las tareas de focalización e integración de las familias

marginadas a los programas sociales.

La tasa de desempleo en el municipio es del 6.4%(INEGI, 2005) (menor al

promedio nacional). La población económicamente activa se dedica principalmente a la

actividad industrial y de servicios. Poco más de la tercera parte de la población trabaja en

la economía informal, con una alta participación de las mujeres, De acuerdo a las

autoridad municipales, la infraestructura municipal de salud y educación, dos áreas

sensibles para el desarrollo social, carecen de la calidad y cantidad que requiere el

tamaño de la población población(Municipio, 2008).

La infraestructura para la provisión de servicios de salud en este municipio se

compone de diversas unidades de consulta externa, la mayoría pertenecen a la Secretaría

de Salud del estado, IMSS, ISSSTE, uno de PEMEX y Sistemas DIF (DGIS, 2009).

Aproximadamente el 50% de la población total del municipio no es derechohabiente

(Municipio, 2008).

El municipio cuenta con diversos medios de transporte urbano pero, dadas las

condiciones de exceso de parque vehicular y falta o mal diseño de vialidades provocan

retrasos y largos periodos de traslado para la población (Morga, 2005) . De acuerdo con

un estudio sobre la calidad del servicio público, los usuarios se quejan del mal diseño de

las rutas de transporte público y el tiempo excesivo que invierten en los traslados

(Consumidor A.C, 2009). Una beneficiaria entrevistada reportó que tenía que tomar 4

microbuses y dedicar casi 3 horas para un trayecto de 20 kilómetros. Si esto fuera

generalizado tendría claras implicaciones laborales y representaría gastos considerables


234

para las familias de bajos recursos. Esto repercute en la disminución del tiempo disponible

para el trabajo y el desarrollo familiar.

Un elemento adicional refiere que los ciudadanos perciben serios problemas de

inseguridad, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Inseguridad en 2005. Durante los

últimos años se ha incrementado el delito de robo y el consumo de drogas,

principalmente, si bien son 141 colonias las que concentran este problema (CIJ, 2009).

Este es un factor que podría limitar la operación de algunas estrategias de programas

sociales que implican la oferta de servicios, por ejemplo la flexibilización de horarios en

unidades de salud que algunas autoridades han propuesto para atender a la población

que por motivos laborales y características propias de la realidad urbana no pueden

acudir.


Toda política pública “está hechas de palabras”(Majone, 1997). Los distintos elementos

que la componen adquieren sentido solamente cuando los actores clave comparten un

lenguaje común respecto a las características principales (Majone, 1997): la necesidad de

la política a partir de un problema público claramente identificado, los objetivos y los

actores que intervienen en las distintas etapas. El Modelo Alternativo de Salud es una

estructura argumentativa y, en ese sentido es útil identificar qué tan amplio es este

“lenguaje común” entre los actores involucrados en las fases de diseño e implementación

y, sobre todo, qué tan relevante es en términos del planteamiento original de este modelo.

Esto permite, sin duda, contar con más elementos de análisis en el proceso de

implementación, principalmente, del modelo en este municipio.


atención tradicional

Respecto a las principales diferencias y similitudes que perciben los entrevistados del

ámbito estatal, municipal y beneficiarias, del nuevo modelo de atención con respecto al

modelo tradicional, se encuentran las siguientes:

a) Oferta de servicios de salud: los tres niveles entrevistados coinciden en la

ampliación de horarios de atención de las unidades de salud, la contratación

adicional de personal y la adquisición de equipo médico como medidas para

brindar mejores servicios de salud a los beneficiarios.

b) Representante en salud: algunos de los funcionarios estatales tanto de

Oportunidades como de la UPSS observan que el representante de salud debe ser


235

mayor de 18 años. Por su parte funcionarios de la UPSS y de la Jurisdicción

mencionaron que bastaba con que la persona fuera mayor de 15 años para fungir

como representante de familia. La mayoría del personal de las unidades de salud

tiene claro que el representante de familia debe ser mayor de 18. Los beneficiarios

no tienen clara la incorporación de este nuevo elemento para fortalecer la

corresponsabilidad en el MAS.

c) Cartilla Nacional de Salud: tanto los funcionarios como el personal de las unidades

de salud conocen la importancia que tiene la cartilla para que los beneficiarios

reciban los servicios y cumplan las corresponsabilidades. La mayoría de los

beneficiarios son conscientes también de la importancia de la cartilla para el

monitoreo y el registro de las actividades de salud a los integrantes de familia.

d) Suplementos alimenticios: los funcionarios así como las unidades de salud tienen

información clara acerca de la presentación de los suplementos y en la mayoría de

los casos se refieren a ellos como Vita Vida y Vita Niño. Sin embargo, una

contradicción observada no sólo entre los funcionarios sino también de algunos de

los elementos de las unidades de salud, es el cambio referente a la edad de los

niños para los que aplica Vita Niño (es decir, no identifican que su entrega es por

edad, y ya no se considera el criterio de desnutrición).Adicionalmente, en las

unidades de salud no existe un conocimiento respecto a la forma adecuada de

preparación, lo que se trasladaa las beneficiarias, que tampoco cuenten con

información clara sobre el uso adecuado de estos suplementos, ya que es el

personal de las unidades de salud quienes les transmiten la información.

e) Número de los talleres y acciones prácticas: en general los funcionarios estatales

cuentan con información clara sobre los objetivos de los talleres, el número de

ellos en el nuevo modelo y los cambios en la periodicidad. Sin embargo, este

grado de información se diluye conforme se desciende en el esquema de provisión

de los servicios en este caso las jurisdicciones, las unidades de salud y finalmente,

las beneficiarias. Todos los entrevistados, en cada uno de los ámbitos, coinciden

que el cambio de enfoque de los talleres involucra más a las beneficiarias en este

modelo a través de una participación activa. Respecto a las acciones prácticas,

existen casos aislados en el ámbito estatal que demuestran un conocimiento de

las características principales de este elemento del modelo. Entre el personal de

las unidades de salud y las beneficiarias, prácticamente el conocimiento es nulo

sobre este punto.


236

“(Con respecto al representante de salud)

Sigue siendo mayor de 15 años”

Funcionario estatal Oportunidades

“…sin embargo con el programa Oportunidades la regionalización y el gran

número de familias que participan pues ha llevado a que las unidades

médicas ya estén saturadas.”

Funcionario estatal Oportunidades

“Sobre los suplementos no sé a qué edades, miembros de qué edades se les

dan los suplementos”.

Unidad de salud, (encargado o coordinador)

“¿Tú sabes si alguien más en lugar de ti puede venir a las pláticas?

No. Sólo la Titular de Oportunidades”

Beneficiaria

La mayoría de los entrevistados percibe que para implementar el MAS existen limitantes

estructurales, principalmente en equipo, personal, infraestructura de salud, etcétera. En

general, se identifican serios problemas en la comunicación de la información, la escala

estatal concentra buena parte de la información, en muchos casos clara y que

corresponde efectivamente con los establecido en la normatividad del MAS, salvo lo

relacionado a las acciones prácticas, pero esta información no llega en forma completa y

oportuna a las unidades de salud y los beneficiarios. Tanto el personal de salud como los

beneficiarios carecen de información relevante de los principales cambios del MAS, y no

identifican claramente las diferencias con respecto al modelo tradicional.

7.2.2.2. Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo

Alternativo de Salud

Las razones que identifican la mayoría de los entrevistados sobre la necesidad de un

nuevo modelo de salud están explicadas a partir de las particularidades del contexto de la

realidad urbana. Expresado en términos de indicadores, los entrevistados destacan los

siguientes:


237

a) Baja de beneficiarios urbanos del programa: los funcionarios estatales y el

personal de las unidades de salud coinciden en señalar las diferencias entre la

realidad rural y la urbana como la principal razón de la baja de los beneficiarios,

especialmente por la dinámica laboral. Mencionan la flexibilización y ampliación de

los horarios en las unidades de salud como una medida que busca reducir la baja

del padrón de beneficiarios. Los beneficiarios comparten esta percepción, señalan

que las actividades laborales y la vida en zonas urbanas demandan mucho tiempo,

lo que hace difícil cumplir con las corresponsabilidades.

b) Acciones de prevención y autocuidado de la salud: los funcionarios estatales

señalan como razones de cambio los distintos problemas epidemiológicos de la

población de las ciudades con respecto a la rural. El personal de las unidades de

salud y las beneficiarias no identifican explícitamente esta razón de cambio, en

algunos casos mencionan los problemas de obesidad como un elemento muy

común en la realidad urbana. En pocos casos los argumentos sobre las razones

de cambio están relacionadas con el uso de la cartilla y los talleres como

herramientas para fortalecer las acciones de prevención y autocuidado de la salud.

c) El consumo inadecuado de los suplementos anteriores: los entrevistados coinciden

que los suplementos no eran utilizados adecuadamentede acuerdo con los

objetivos del modelo tradicional.

“A los niños ya no les gustaba, y luego ocupaban el suplemento… y se lo

daban a los animales, lo hacían en atole, se buscó una mejor situación para

que no siga pasando eso.”

“Llegamos a tener información de que el 43% de las familias que se

incorporaron se dieron de baja.”

Funcionarios estatales, DEO

“Pues yo creo que por el índice de población que había caído en obesidad”.

Unidad de salud, enfermera

Las razones de cambio son claras si se toman en cuenta las evaluaciones del programa

Oportunidades, las cuales algunas son compartidas por los actores involucrados en el

proceso de implementación del MAS. Básicamente destacan problemas de atención a la

salud derivados de las carencias de recursos, los altos costos de oportunidad de los


238

beneficiarios en el contexto urbano (el trabajo y los problemas de traslado) y el mal uso de

los suplementos. Sin embargo, estas percepciones sobre las razones de cambio están

basadas en la experiencia y la posición de cada uno de los actores y no forman parte de

lo que debiera ser una política de comunicación deliberada, pensando en una mejor

argumentación y persuasión del nuevo modelo de atención de la salud urbana. Una

acción deliberada de comunicación conectaría estas razones de cambio con los objetivos

y las principales características y elementos del MAS con el fin concientizar a los

diferentes los involucrados en el proceso de implementación.


Al igual que las razones de cambio, los objetivos del MAS no están del todo asimilados

entre los operadores del modelo, salvo en pocos funcionarios estatales principalmente de

la UPSS. Los comentarios refieren a tareas muy específicas y en otros casos mencionan

objetivos muy generales. Así, entre muchos de los funcionarios y el personal de las

unidades de salud señalan al MAS como un esfuerzo por lograr un mejor control y

seguimiento de la desnutrición a través de la provisión de suplementos alimenticios a los

niños menores de 5 años y a las mujeres embarazadas y en lactancia hasta por un año.

Asimismo, destacan el mejoramiento en el acceso a los servicios de salud a través de una

mayor capacidad de las unidades de salud. Algunos entrevistados, principalmente del

ámbito estatal del área de Oportunidades, observan que el objetivo del MAS es realizar

cambios en la gestión para ayudar a las familias urbanas a cumplir con sus


“El objetivo principal de este modelo es encontrar nuevas formas de atender

a la población de las zonas urbanas que tienen pobreza…nuevas estrategias

que permitan llegar a las familias.”

Funcionario estatal, UPSS

“Lo que pasa es que a nosotros nos habían dicho que íbamos a aterrizar con

el ESiAN aquí”.

Funcionario estatal, Jurisdicción

“Romper con esa brecha intergeneracional de la pobreza extrema y el de

aquí del Estado, es mejorar el estado nutricional y de salud del Estado…”

Unidad de salud, SSA


239

La mayoría de los funcionarios estatales cuentan, en este sentido, con información

más completa respecto a los objetivos del modelo. El personal de las unidades de salud

explica los objetivos del modelo limitándolos a tareas específicas. Un elemento que

sugiere que la información, respecto a los objetivos del modelo, no ha fluido en forma

completa hacia las unidades de salud es que éstas confunden la EsIAN con el MAS.

Las diferencias normativas del modelo y los factores de cambio están íntimamente

relacionados con los objetivos del MAS. Sin embargo, de acuerdo con las percepciones

de los entrevistados, estos elementos no han formado parte de una estrategia de

comunicación y, conforme se desciende en los ámbitos de acción hasta llegar a las

beneficiarias se encuentran más imprecisiones en la información sobre estos apartados.

7.2.2.4. Participantes en el diseño

Casi todos los funcionarios entrevistados a nivel estatal mencionaron como participantes

en el diseño del MAS a las siguientes instituciones: la SEDESOL, la Coordinación

Nacional a través del Comité Técnico Nacional, la Delegación Estatal del PDHO, la

Secretaría de Salud , la Comisión de Protección Social en Salud y los Servicios Estatales

de Salud e Instituto Mexicano del Seguro Social. A nivel estatal, señalan que la

participación fue por parte del personal directivo del sector salud del estado y de la

Delegación Estatal de Oportunidades, los cuales sugirieron algunos cambios al modelo

planteado por los responsables del ámbito federal. En general, los entrevistados,

funcionarios estatales tanto de la Delegación como del sector salud coinciden que, a

pesar de que el proceso de diseño fue muy rápido, no podían dejar pasar la oportunidad

de sugerir cambios al modelo, para adecuarlo con las necesidades del contexto. Esto

contrasta con la información que tienen las unidades de salud quienes se refirieron a la

SSA y al Programa Oportunidades como los únicos participantes en el diseño.

“Pues participó la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, este

también,…los servicios de salud, vamos, de todo el estado.”


“El coordinador nacional y los secretarios de salud, en ese Comité participan

ellos.”

Funcionario estatal, DEO


240

“Participaron el programa Oportunidades…la SSA”

Unidades de salud

Los actores del ámbito estatal tuvieron una participación activa, respaldada en

algunos casos por un diagnóstico relativamente claro de los problemas en materia de

salud del municipio considerado como prueba piloto. Es claro que, tanto el personal de

estas unidades de salud y las beneficiarias no fueron considerados en el proceso de

diseño, explicado quizás por la incapacidad de incluir demasiados actores en tan poco

tiempo.

7.2.2.5. Formulación del MAS

Todos los funcionarios estatales entrevistados coinciden en lo vertiginoso de esta etapa y

no tienen información, por ejemplo, sobre los criterios utilizados para elegir a los

municipios que iniciarían la prueba piloto. Mencionan que la formulación tuvo un arranque

accidentado en cuanto al establecimiento de fechas para dar inicio a las operaciones.

Cabe resaltar que estos mencionaron que en la etapa de formulación participaron los

principales actores tanto del sector salud como de Oportunidades del estado.

“Originalmente se previó un calendario, mismo que no se ha cumplido.”


“…nada más dijeron tal, tal y tal, ¿no?, pero bueno, una vez que a la

coordinación estatal se le notificó que era parte de esta prueba piloto.”


“…nace este proyecto pues es muy bonito la conceptualización, sin embargo

no nos otorgan todos los recursos necesarios para poderlo llevar a cabo”.


A pesar de la participación de los actores del sector salud del ámbito estatal en la

formulación del MAS, se observa que en realidad no formaron parte de todo el proceso, y

si solamente quizás a nivel del planteamiento general e inicial de éste. Lo anterior implica

que los actores solamente recibieron información fragmentada del modelo y quizás no

concluyente por la etapa a la que hacen referencia.


241



Este apartado analiza los cuatro macro procesos en la implementación del MAS. Una

primera parte identifica los elementos relevantes del proceso de planeación, pensados en

términos de la asignación y seguimiento del presupuesto, así como las principales

alternativas dadas las restricciones institucionales enfrentadas, principalmente de falta de

personal e infraestructura. Una segunda parte analiza el macroproceso de administración,

relacionada con la distribución de materiales, validación y registro de las familias,

principalmente. Una tercer parte identifica el macro proceso de servicios, es decir, los

servicios de atención a la salud y los talleres. La última parte incluye el macro proceso de

gestión, especialmente lo concerniente al cumplimiento de las corresponsabilidades.


Las primeras interrogantes una vez presentado el modelo y, en esto coinciden casi todos

los funcionarios estatales tanto de la Delegación como de la UPSS, fue evaluar los

problemas principales que tendría la implementación del MAS. Esto es, planear las

principales estrategias tomando en cuenta diversos factores, entre ellos los problemas de

infraestructura y la falta de personal. De acuerdo con un funcionario estatal de la

Delegación tuvieron que pensar en una estrategia de implementación gradual. Primero

debían realizar el proceso de incorporación, después abastecer de los recursos materiales

y humanos y, finalmente la prestación de servicios con esta nueva modalidad. Estas

etapas durarían aproximadamente 6 meses.

Había que analizar el contexto “multifactorial”, en palabras de un funcionario de la

DEO, del municipio para determinar en qué unidades de salud se implementaría primero y

cómo iba a evaluarse y la necesidad de que el sector salud incorporara personal adicional

para hacer frente a la creciente demanda de servicios de salud en el marco del programa

Oportunidades. Esto último representó un problema, de acuerdo con un funcionario del

sector salud, al grado que tuvo que recurrirse a la Coordinación Nacional de

Oportunidades ya que según las especificaciones de los contratos, el nuevo personal

“tendrá que vivir en la comunidad y tendrá que estar mañana y tarde" en las unidades de

salud, esto último poco práctico considerando que la mayor parte estas unidades son

pequeñas y, por tanto, no tiene sentido mantener tanto personal sin trabajar, dada la falta

de espacio. Entonces, una de las prioridades fue establecer la distribución de los horarios


242

para incorporar a los médicos, enfermeras y promotores, para apoyar la implementación

del modelo, como parte de una estrategia de ampliar y mejorar los servicios de salud.

Por otra parte, en la UPSS se argumenta que en la realidad urbana no basta con

tener únicamente un médico y una enfermera, entonces se consideró la posibilidad de

incluir también a nutriólogos y psicólogos para atender los problemas de esta población.

De acuerdo con un funcionario de la DEO se tomó en cuenta un diagnóstico de los

principales problemas de nutrición de los niños en el municipio. El apoyo de psicólogos

responde a la necesidad de atender problemas de drogadicción y desintegración familiar

que se registran en muchas familias del municipio, principalmente las ubicadas en la

periferia. Un elemento adicional que forma parte de la formulación era encontrar

mecanismos de supervisión sobre la implementación del modelo en las unidades de

salud, si bien todos coincidieron en las limitantes de vehículos y personal suficiente, por

ejemplo, para realizar esta tarea.

“…y bueno pues hubo la necesidad cuando nace el modelo de modificar un

poco las corresponsabilidades de las familias porque la secretaría de salud

no tenía todavía la capacidad de atenderlas”.


“¿Cómo lo íbamos a controlar, cómo lo íbamos a medir, cómo lo íbamos a

evaluar y cómo en primera instancia lo íbamos a echar a andar?”

Jurisdicción

“…entonces aquí es uno de los primeros problemas, establecer un horario

que realmente con la estructura que teníamos fuera operativa”.

Jurisdicción

En general se observa un alto grado de integración de la mayoría de los

funcionarios estatales para implementar el MAS en este municipio. Esto puede

constatarse en los esfuerzos por ampliar los horarios y la posibilidad de incluir,

promotores, psicólogos y nutriólogos como parte del personal de apoyo a las unidades de

salud. Estos dos últimos elementos no están especificados en el marco normativo del


243

MAS, pero finalmente podría impactar positivamente en la provisión de los servicios y el

cumplimiento de las corresponsabilidades.

El aspecto más importante en la etapa de planeación es una acción deliberada, de

acuerdo con un funcionario DEO, por modificar el esquema de corresponsabilidades para

implementar el modelo en forma gradual, de acuerdo con los recursos tanto

presupuestales como organizacionales del estado y el municipio. Es posible hablar en ese

sentido de una “dosificación el modelo” dadas las restricciones institucionales iniciales.


Con relación al financiamiento del MAS, los funcionarios estatales tanto de Oportunidades

como del sector salud saben que las dependencias de orden federal son las encargadas

de la asignación del presupuesto y la determinación de la cápita de las familias, pero

tienen ideas poco claras sobre cómo se determina este monto. Un funcionario de la UPSS

destaca que los recursos son asignados con base en el padrón de familias

Oportunidades. Una vez que el estado recibe los recursos entonces debe realizarse el

proceso de distribución por parte de los funcionarios estatales, sujetos a ciertas

condiciones, por ejemplo, el establecimiento de topes para la contratación de personal y el

envío de reportes cada mes sobre el uso de los recursos por cada uno de los programas y

componentes. Entre los principales determinantes del financiamiento a nivel estatal que

fueron mencionados destacan la marginación de la localidad, el número de familias

beneficiarias (el cual contempla las familias a afiliar para el siguiente año) y la detección

de necesidades realizada por la jurisdicción

Un funcionario de la UPSS explica que el convenio que rige el uso del presupuesto

es complicado porque todos los recursos forman parte de una bolsa común pero que al

final debe realizarse la comprobación para cada uno de los componentes y programas.

Los recursos presupuestales tienen principalmente tres usos: contratación de personal,

mejoramiento de la infraestructura y la compra de equipo médico y medicamentos. El

destino de los recursos se realiza de acuerdo con las necesidades de las unidades de

salud, quienes envían reportes a las jurisdicciones y éstas a su vez las envían a los

coordinadores estatales, quienes valoran las necesidades y distribuyen los recursos.

De acuerdo con la UPSS, en algunos casos los recursos federales no llegan

completos o llegan con retrasos, e incluso son redistribuidos por parte del sector salud sin

explicar las razones del cambio. El grado de información de los entrevistados va de

acuerdo con la posición que ocupan en la estructura de implementación del MAS. La


244

mayoría de los funcionarios estatales DEO y de la UPSS destacan los criterios de

asignación presupuestal y el proceso que se sigue para identificar las necesidades del

municipio. Las jurisdicciones y las unidades de salud concentran información relacionada

principalmente con la detección de necesidades, es decir, la mayoría de los entrevistados

cuenta con información relevante sobre la distribución de recursos.

“Son diferentes partidas pero todas con un mismo fin, ¿no?”

“…al depender de los Servicios de Salud, se hace un retraso en todo porque

es mucho más burocracia”.

“La unidad médica hace su solicitud a la jurisdicción, la jurisdicción a nivel

estatal y nivel estatal, a lo que es nivel federal. Y ya nivel federal regresa la

información en la misma forma.”

Funcionarios estatales, UPSS

“Él me pregunto que cuáles eran mis necesidades, yo le dije que las

necesidades…, en los consultorios, médicos, medicinas,…”

Unidad de salud

La debilidad del proceso radica en el marco normativo y la integración de

necesidades y posterior distribución de acuerdo con diversos programas y componentes.

En el primer caso queda difusa la responsabilidad de cada uno de los actores y los

criterios que se toman en cuenta para el uso de recursos, los documentos normativos

(convenios) no tienen carácter vinculante, son indicativos meramente. En este sentido

sería importante tener en cuenta que ya hay una asignación histórica a las unidades de

salud, la cual podría estar o no en función de las necesidades totales, por lo cual el

recurso para la operación del componente de salud del PDHO debería ser manejado de

forma distinta. La asignación de éste debería considerar principalmente las necesidades

de las familias beneficiarias del PDHO y las deficiencias de las unidades de salud en

cuanto a infraestructura y materiales para proveer estos servicios con calidad.


La implementación del modelo en este municipio ha logrado un importante grado de

avance, reflejado principalmente en entrega de suplementos, las cartillas y la contratación


245

de personal médico, principalmente. Sin embargo, a pesar de los alcances logrados existe

un conocimiento todavía parcial por parte de la mayoría de los actores parcial de lo que es

el MAS. La fractura de los flujos de la información además de algunos elementos

estructurales impide que la implementación del modelo sea completa.

Factores que afectan la implementación

La planeación del MAS encuentra muchos factores que pueden limitar la implementación

del modelo, los actores entrevistados destacan las siguientes a partir de la experiencia

que han tenido en el modelo tradicional y lo que va de la implementación del nuevo

modelo:

a) Comunicación de información incompleta y en algunos casos distorsionada por

parte de los funcionarios.

b) Dificultad de las familias para asistir a las consultas asociadas al tiempo requerido

para recibir el servicio.

c) Insuficiente personal médico para cubrir la demanda de servicios en la unidad de

salud y obstáculos de tipo sindical para la contratación de personal adicional.

d) Falta de material y equipamiento médico básico. Algunas unidades no disponen de

equipo para tomar la presión, por ejemplo. En algunos casos el personal de salud

tiene que compartir equipo básico con otras unidades de salud.

e) La infraestructura de la unidad de salud con relación a los espacios para la

impartición de los talleres. La mayoría de las unidades no cuenta ni con el espacio

ni el acondicionamiento adecuado para la impartición de los talleres.

f) La inseguridad que prevalece en el municipio, de acuerdo con los entrevistados de

las unidades de salud se han llevado a cabo robos en varias unidades, lo que ha

impedido que algunas unidades amplíen los horarios de atención a las

beneficiarias.

“A las señoras que están con el esquema tradicional… se les dificulta venir

y tener, un tiempo para su incorporación, hacer filas enormes para

informarse”.


“(Con respecto a las carencias en las unidades de salud)


246

Faltan dos médicos,… ahorita somos cuatro y necesitarían otros dos más

para tener otro turno completo de los cuatro núcleos en la tarde es mucha

gente”.

“Nunca hay medicamento, si te recetan 4, hay uno…”.

“El equipo para análisis clínico y de diagnóstico está bien obsoleto, bueno

hay aparatos que están y que no los utilizan…me dicen “eso es de la jefa, tu

no lo toques” cosas así que dices “bueno…”, si llega algo ahí lo tienen

guardado…quién sabe…”.

Unidades de salud, (promotores)

“(Con respecto a los talleres)

Es muchísima gente vienen 60-70 personas en la tarde y en la mañana, a las

3:30 y a las 8:30, …deben de ser de 25-30 máximo y a mi me dijeron

“entonces vas a tener 8 grupos al día” y pues sí, pero ya la indicación es esa

y se dan en un lugar que era un patio pero las señoras de Oportunidades se

encargaron de ponerle una lámina y sacamos las bancas que nos sobran, no

está acondicionado para un salón porque está muy chiquito, hay mucha gente

parada…y ni escuchan ni nada y es mucho calor porque es lámina y todos

vienen chocados de la escuela o con hambre, no se presta mucho lugar, pero

no hay otro…necesitamos uno para acondicionar…”

Unidades de salud, (promotor)

“(Con respecto a las dificultades que enfrentan las usuarios)

Porque no quiere faltar a su trabajo… si pierde un día son doscientos

cincuenta, lo que pierde”.

“Si porque le digo ahorita estoy aquí desde las 6 de la mañana para sacar

ficha, mandé a mi hijo, alcancé la ficha y todavía no puedo pasar”.

Usuarias

A pesar de los cambios propuestos en el MAS, muchas de las limitantes del

modelo tradicional siguen estando presentes en este nuevo modelo y están relacionados

con problemas de infraestructura pero también de coordinación y comunicación entre los

actores participantes. A esto se tiene que añadir los inconvenientes de la percepción de

inseguridad que prevalece en muchas zonas del municipio, lo que limita la ampliación de

horarios de algunas de las unidades de salud.


247



La validación y regionalización es una tarea del Programa Oportunidades Urbano y no

forma parte de un proceso propio del MAS. El modelo se implementa tomando como base

la validación y regionalización que realiza el Oportunidades Urbano. La mayoría de los

entrevistados destacan algunas deficiencias de este proceso y que finalmente tienen un

impacto en la implementación del modelo. Aquí se mencionan algunas implicaciones para

el modelo de acuerdo con la información suministrada por los entrevistados pero debe

quedar claro que el proceso de validación y regionalización tiene unas más profundas,

principalmente para el programa Oportunidades en general.

Un funcionario estatal de Oportunidades explica que la validación y regionalización

es uno de los principales problemas de la implementación del MAS en este municipio.

Algunos de los datos de validación y regionalización están mal identificados, es decir, la

información de la colonia (en algunos casos los nombres de las colonias son parecidos y

se ha prestado a confusión), el AGEB, la unidad de salud y la beneficiaria no

corresponden con las necesidades reales. Algunas familias tienen que trasladarse de

“extremo a extremo” del municipio por no haberse validado y regionalizado

adecuadamente.

Un factor que ha impactado fuertemente en la incorporación y validación de las

familias tiene que ver con los cambios de domicilio de las beneficiarias y el hecho de que

muchas de ellas no lo reportan inmediatamente. Por su parte el proceso de validación y

regionalización es tardado por parte de la Coordinación Nacional Oportunidades y cuando

las familias reportan cambios de domicilio no se les asigna una nueva unidad de salud

automáticamente. Este desfase de información genera confusión entre el personal de las

unidades de salud y las beneficiarias que se traduce muchas de las veces en

incumplimiento de las corresponsabilidades por parte de las familias. Cabe mencionar que

algunos funcionarios entrevistados de la jurisdicción no identifican claramente el proceso

de validación y regionalización en cuanto a las instituciones responsables ni lo relacionan

con la implementación del MAS. En funcionario estatal de la delegación reconoce que la

responsabilidad de una buena validación y regionalización debe recaer sobre los tres

ámbitos de gobierno.


248

“…en su caso no fue a hacer su georeferenciación y eso le pego a la hora de

armar los grupos pues la mandaron de extremo a extremo y las señoras con

“qué pasa” y a veces piden esas regresadas a su colonia para que les den

fecha y resulta que ya se están adaptando y en estas fechas nos envían el

material, todo movido y totalmente mal”.


“…mal identificados entonces ha sido uno de los problemas que hemos tenido

porque primero identifican la unidad, el formato S1, si corresponde al AGEB,

si corresponde a la colonia y si es la señora”.

Jurisdicción

Las deficiencias en las tareas de validación y regionalización tienen fuertes

implicaciones especialmente para las unidades y las beneficiarias. En algunos casos las

unidades de salud se ven rebasadas por la demanda excesiva que impone el número de

familias adscritas a dicha unidad en los términos del nuevo modelo. Esto muestra

claramente que no se toma en cuenta la capacidad real de algunas unidades para

presentar servicios de salud de calidad.

7.2.3.2.2. Registro y actualización de las familias

En general, los funcionarios estatales tanto de Oportunidades como del sector salud

cuentan con información relevante (objetivos y el procedimiento general) acerca de los

mecanismos para la administración de las familias en el MAS, principalmente con

respecto al formato S1 CRUS U, mientras que entre el personal de las unidades de salud

el grado de información es más específico debido a la experiencia en el llenado de estos

formatos, al igual que los beneficiarios debido a que forma parte de los requisitos para la

integración al modelo y al programa. Sin embargo, cabe hacer algunas precisiones con

respecto al uso de estos formatos sobre las tareas de registro y actualización de las

familias.

El formato S1 todavía no se ha distribuido a todas las unidades de salud, lo cual

significa que algunas todavía siguen el proceso de registro con base en el modelo

tradicional. Donde sí se observa un avance sustancial es en el proceso de certificación

llevado a cabo en forma electrónica. La utilización de medios electrónicos ha agilizado

este proceso y permite un mayor flujo de información hacia la parte federal, aunque con


249

algunos problemas menores relacionados con la saturación del sistema, que retrasa en

algunas ocasiones el procedimiento de registro y certificación.

Algunas unidades de salud todavía no han desechado del todo los procedimientos

de registro y actualización del modelo tradicional. Algunos de los entrevistados de las

unidades de salud identifican inconvenientes en el uso de tantos formatos. Otras

entrevistadas mencionan que estos formatos permiten llevar un mejor control sobre el

cumplimiento de las asistencias. En casi todos los casos donde se han distribuido estos

formatos, los entrevistados de las unidades de salud reportan tener conocimiento claro

sobre el uso adecuado del formato S1 para los fines de registro y actualización de las

familias.

“Nosotros las estamos mandando a lo que son las oficinas de Oportunidades,

donde nosotros ya posteriormente se pasa a lo que es jurisdicción, si ahí ya la

tienen registrada nos pasan su formato S1, si ya tienen su formato o su

comprobante que es el S1 de Oportunidades, se les abre expediente, se les

asigna el núcleo que corresponde en su área y ya posteriormente ahí vamos a

esperar su formato S1”

Unidades de salud

“Con el S1, este, nos ponen las asistencias cuando venimos a pláticas y a

consultas”.

Beneficiaria

El proceso de registro y actualización de las familias no presenta mayor

contratiempo en la implementación del MAS en este municipio. En términos generales los

involucrados cuentan con información clara sobre el uso de formatos de registro.

7.2.3.2.3. Adquisición y contratación de los recursos materiales y

humanos

Una adecuada administración del MAS tal como está planteado en el marco normativo

necesita diversos recursos materiales y humanos imprescindibles para su operación, en

este sentido conviene analizar las formas de distribución y la función que desempeñan los

actores involucrados en este caso de estudio. Los comentarios con respecto a las

necesidades de estos recursos fueron las siguientes:


250

a) Suplementos: los funcionarios del sector salud y de la DEO manifiestan que su

labor respecto de los suplementos es dar seguimiento al proceso de distribución y

registro de las necesidades por unidad de salud pero que finalmente ellos no son

responsables de la distribución ni la solicitud del requerimiento ya que ésta se

hace con base en la programación que cada unidad realiza de acuerdo a las

familias que atiende y niños desnutridos.

b) Documentos para el registro y control de la atención en salud de los usuarios:

tanto los funcionarios como el personal de las unidades de salud manifiestan que

el abasto de formatos como de cartillas responde en mucho de los casos a las

necesidades del modelo, si bien todavía hay unidades que reportan escasez de

formatos y por tanto tienen que utilizar las cartillas tradicionales.

c) Materiales para la impartición de los talleres de autocuidado de la salud: los

funcionarios tanto del sector salud como de la DEO coinciden en la necesidad de

recursos para la impartición de los talleres y mencionan que están en proceso de

compra de materiales audiovisuales para su impartición, sin embargo, no se aclaró

si éstos forman parte de los recursos para el MAS o del presupuesto del programa

ya que en la normatividad no se menciona este punto. Mientras, las unidades de

salud refirieron que no han recibido información sobre la manuales para la

impartición de los nuevos talleres, ni la metodología respectiva para su impartición.

Los usuarios comentan sus experiencias sobre los talleres a los que han asistido y

observan la utilización de rotafolios y carteles para su impartición pero que no han

recibido información explícita sobre la nueva modalidad.

d) Material y equipamiento médico: el personal médico de las unidades de salud

comentó que es necesario contar con el equipo médico necesario para realizar

diagnósticos adecuados ya que según las percepciones registradas, esta carencia

es la que más afecta la calidad de las consultas en las unidades de salud.

e) Medicamentos: las unidades de salud realizan la detección de las necesidades de

salud y los servicios estatales se encargan de las compras. Una vez hecho esto,

los medicamentos son distribuidos a las unidades de salud a través de las

jurisdicciones. Se supone que los medicamentos responden a una evaluación de

las necesidades reales pero los usuarios señalaron que han experimentado la falta

de medicamentos en la unidad de salud. En ese sentido, si los beneficiarios saben

que no van a obtener medicamentos en las unidades de salud prefieren asistir a


251

farmacias populares para recibir consulta y comprar medicamentos. Es decir, la

asistencia a las consultas está condicionada a la existencia de medicamentos.

f) Personal médico en las unidades de salud: la mayoría de los entrevistados de los

tres niveles coincidieron en que no existen suficientes médicos, enfermeras y

promotores en las unidades de salud (si bien algunos reconocen que algunas

unidades ya han resuelto satisfactoriamente este problema) para dar atención a

las nuevas familias, lo que ha repercutido en que las consultas sean de baja

calidad debido al poco tiempo de la misma, finalmente esto deriva en la sustitución

de servicios de salud hacia otros considerados por los usuarios más accesibles y

de mejor calidad. En el caso de la contratación de personal un funcionario de la

UPSS reconoce que el proceso de contratación de personal es muy tardado

porque éste depende del sector salud del estado, donde se presentan muchos

obstáculos burocráticos.

“Muchas señoras nos manifiestan “fui a hacerme un chequeo y ya para que

voy si ni me hacen nada” “y ya se puede retirar” entonces las mismas

señoras pierden el interés porque los espacios son pequeños, porque no hay

material, medicinas, no los atienden”.


“No puede ser que un médico no haga el diagnóstico adecuado no puede ser

que dependa de que el otro consultorio se desocupe para pedir el estuche,

deje incompleta la consulta”.


“Que de momento se me pone algún niño malo, enfermo, en la noche es

cuando acudo a algún otro Médico particular, nos vamos a los Médicos

Similares o a algún Particular, como no hay servicio acá”

Beneficiaria

Incluso con estas barreras, en este municipio se ha tenido un gran avance en

cuanto a la contratación de personal para operar las unidades de salud en horarios

vespertinos y los sábados y domingos. En algunos casos las limitaciones de espacio de

las unidades de salud dificulta la integración del personal, algunos médicos no cuentan

con espacios para brindar consulta, por ejemplo. Es conveniente aclarar que todavía


252

existen muchas unidades de salud que necesitan más personal para poder enfrentar la

creciente demanda de servicios de salud y los talleres de autocuidado.


La distribución de los recursos materiales como la cartillas, citas para la familia y otros

formatos para el registro y control de la atención en salud de las familias beneficiarias

resulta de gran interés para los entrevistados de los tres niveles ya que reconocen que la

pronta entrega como es el caso de las cartillas permitirá a los usuarios recibir las acciones

de salud y llevar un control de las mismas.

Los funcionarios de la DEO mencionan que ellos no participan en la entrega y

distribución de las cartillas ya que éstas llegan directamente a las unidades de salud y, la

parte estatal sólo lleva un control de la entrega de acuerdo con el número de familias

afiliadas en la unidad de salud. De acuerdo con los funcionarios estatales, hay un

problema de abastecimiento de cartillas al igual que de citas para la familia, para resolver

este problema de escasez la DEO y la CNPSS están coordinándose para cubrir estas

necesidades. No todas las unidades de salud reportan problemas de abasto de cartilla.

La distribución de las cartillas para cada unidad de salud está a cargo de los

servicios de salud del estado a través del departamento de promoción a la salud. Según lo

comentado por los funcionarios de la UPSS, los servicios estatales se coordinaron con

Oportunidades para que las cartillas fueran repartidas a las familias MAS, mientras que la

unidad de salud es la encargada de enviar el reporte de necesidades de cartillas a este

departamento.

Con relación a los suplementos mencionaron que es DICONSA el encargado de

distribuirlos a la Jurisdicción quien a su vez los envía a las unidades de salud.

“Cuando las familias vayan a la unidad médica a la activación de la tarjeta

de su carnet nacional de salud, de acuerdo a su cartilla,… empieza uno a

trabajar con todas las acciones que marca la cartilla.”


“…ahorita por el desabasto de cartillas que hay, se está utilizando la cartilla

de línea de vida…”

Funcionario estatal


253

“tengo ahorita tengo bastantes (cartillas), a los niños todos tienen y los que

no, yo pregunto y ya se las tengo que dar, creo que hay buen abasto en la

jurisdicción”.

Unidad de salud

Con respecto a la información proporcionada por los actores se infiere que los

únicos recursos identificados en el proceso de distribución son las Cartillas Nacionales de

Salud, el carnet de citas y los suplementos, lo cual podría implicar que no observar algún

abastecimiento diferente. Algo que es importante resaltar con respecto a los suplementos

es la distribución o destino final de éstos, considerando lo reportado a otros niveles, es

decir el compromiso del distribuidor por abastecer directamente a las unidades de salud.

7.2.3.2.5. Capacitación

Este caso de estudio presenta un gran avance en las tareas de capacitación en lo que

refiere a estructura de personal disponible pero concentra algunas limitantes respecto a

las modalidades y los contenidos. En el ámbito estatal la capacitación ha sido amplia,

muchos funcionarios han acudido a reuniones con sus contrapartes federales y en

muchos de los casos cuentan con información clara sobre el nuevo modelo, si bien los

entrevistados estatales tanto de Oportunidades como del sector salud destacan los

vertiginoso de este proceso de capacitación.

Los problemas relacionados con la capacitación del MAS inician en este caso de

estudio principalmente porque las capacitaciones del personal de la Coordinación

Oportunidades y el sector salud se realizan en forma separada y con un desfase de

tiempo considerable según funcionarios de Oportunidades. De acuerdo con un funcionario

de la DEO, el sector salud inició la capacitación a su personal dos meses antes que ellos.

En algunos casos existen contradicciones con respecto a la información recibida y se

crean fricciones entre estos grupos, que son percibidas por el personal de salud y las

beneficiarias, generando incertidumbre y confusión.

Los funcionarios estatales UPSS son los encargados de transmitir información a

las jurisdicciones. De acuerdo con entrevistados de la jurisdicción, las capacitaciones

están acompañadas con material de apoyo tales como guías y el uso de medios

audiovisuales. Si se juzga por la información que tiene el personal de las jurisdicciones,

puede afirmarse que las capacitaciones responden a la información relevante que plantea

el MAS. Cabe mencionar que en este ámbito se han realizado capacitaciones


254

especializadas, algunas relacionadas con la administración del presupuesto, según las

responsabilidades de los actores involucrados.

Por su parte las jurisdicciones han realizado capacitaciones a la mayoría del

personal responsable de las unidades de salud pero, de acuerdo con lo expresado por las

unidades de salud existe mucha disparidad sobre el tiempo de duración, los contenidos y

el material de apoyo utilizado en las capacitaciones. No siempre se asegura la

participación de todos los responsables de las unidades de salud. Este municipio cuenta

con promotores de salud, nutriólogos y psicólogos quienes también han sido incluidos en

las capacitaciones. Sin embargo una funcionaria estatal de Oportunidades explica que

aún queda mucho por hacer en la capacitación de los promotores, especialmente porque

muchos son inexpertos en los temas de salud y desconocen los principales programas

que se implementan. Ha habido contratación de personal en todas las áreas de las

unidades de salud y en ese sentido las capacitaciones son un elemento por demás

importante pero al que todavía debe darse seguimiento, según entrevistados de la UPSS.

Asimismo, para incentivar a que las familias beneficiarias acepten los nuevos

suplementos se establecieron acuerdos estatales entre Oportunidades y el sector salud

para difundir y apoyar a las familias en el modo de uso correcto de ellos a través de

capacitaciones a los médicos y enfermeras. De acuerdo con los funcionarios y el personal

de las unidades de salud, esta capacitación la imparte la jurisdicción a las unidades de

salud. Según la opinión de los funcionarios y las unidades de salud, la incorporación de

personal en las unidades de salud para el MAS (entre ellos psicólogos y nutriólogos) ha

sido un factor que ha favorecido la implementación del MAS.

Tanto los funcionarios estatales de Oportunidades como el personal de las

unidades de salud reconocen que existe mucha flexibilidad en las capacitaciones de los

talleres de autocuidado. No cuentan con el mismo material de apoyo ni se ha avanzado

en una metodología homogénea para todas las unidades de salud, sino que la mayoría

responde a las características de cada unidad y a la inercia con el modelo tradicional.

Cabe mencionar que algunas unidades de salud cuentan con material de apoyo pero no lo

han utilizado por cuestiones de tiempo, de acuerdo con la versión de una enfermera. En

algunas unidades los promotores de salud han asumido el rol de capacitadores en los

talleres y existen algunos casos destacados de buen contenido en las capacitaciones, sin

embargo en muchas unidades los encargados de las capacitaciones se eligen al interior

de la unidad de salud respondiendo principalmente a la disponibilidad del personal. Cabe

mencionar que las instalaciones en algunos casos no son las adecuadas, por lo reducido


255

de los espacios, la falta de mobiliario y el tipo de material con que están construidas

(algunas tienen techo de lámina), lo que afecta negativamente el flujo de información

hacia las beneficiarias.

“…las capacitaciones, es gente muy ocupada que están en los departamentos

ahí centrales y a veces se tardaban en llegar o no estaban preparados para

eso”.

Unidad de salud, Promotor Oportunidades

“…nos dieron material pero no lo hemos sacado por lo mismo que pues es un

tiempo limitado apenas en el que estamos”.

Unidad de salud, Enfermera

“…hay otros trámites como la georeferenciación de qué tenemos que hacer y

la capacitación en cuanto a trámites es más técnica y también hemos recibido

capacitación sobre desarrollo humano”.

Funcionario estatal, Oportunidades

“No han tenido taller, yo estoy terminando todos los que tenía, nada más

terminamos de dar de alta y en enero, yo hable con las chicas y también le

dije que necesitaba citarme a todas las vocales”.

Unidad de salud, Promotor Oportunidades

La coordinación de los actores es un aspecto que evidentemente sobresale en

este proceso de capacitación tanto al interior del sector salud como de forma externa con

la Delegación estatal de Oportunidades. Sin embargo, en el caso de los talleres para el

autocuidado de la salud se detecta la inexistencia de una metodología para la impartición

de estos y también la indefinición de personal, lo cual conlleva quizás a una falta de

estandarización en su impartición independientemente de las condiciones propias del

contexto. En general, de acuerdo a la información reportada, las capacitaciones no son

homogéneas y en muchos de los casos no cumplen con requisitos mínimos de tiempo y

forma, especialmente aquellas relacionadas con los talleres que imparten las unidades de

salud a la población beneficiaria.



256

Esta localidad cuenta con una fuerte estructura de personal y operativa para llevar a cabo

las tareas de promoción y difusión de las acciones y servicios del MAS. Esto incluye a los

Centros de Atención y Registro (CAR), donde se ofrece orientación y registro a las

familias que cumplen con los requisitos para el ingreso al PDHO. También están las

Mesas de Atención personalizada (MAPO´s) y una amplia red de vocales que orienta e

informan a las beneficiarias sobre las principales características del MAS. Estas últimas

brindan información específica que tiene que ver con las fechas y lugares de realización

de los talleres. También están los promotores de salud y los Responsables de Atención,

por mencionar algunos de los principales actores que intervienen en la promoción y

difusión del modelo.

Según el funcionario de la DEO encargado de los CAR, la SSA comunica a la DEO

la programación de los módulos temporales para que sea de su conocimiento. Este flujo

de información le permite al CAR bajar la información a las titulares, a través de las

MAPO´s en forma bimestral, lo cual se alinea con lo expresado por las unidades de salud,

quienes comentaron que este apoyo consiste en la provisión de información a través de

pláticas a las familias beneficiarias.

“Cada dos meses asisto a la que le llaman la MAPO, también cada mes con

nuestras vocales…por ejemplo, cuando hay una nueva información que se les

da a ellos, nos lo informan a nosotros y eso pues está bien”.

Beneficiaria

Considerando la percepción de las beneficiarias sobre los servicios que prestan

algunas unidades de salud puede afirmarse que esta estructura de promoción y difusión

no ha tenido los resultados que debieran esperarse. En muchos casos las unidades de

salud cuentan con material de orientación (carteles, trípticos, listado de medicamentos del

PBGS) hacia las familias sobre las principales acciones y servicios del MAS, pero no se

exhiben en las unidades de salud como parte de una estrategia de promoción y difusión.

En ciertos casos la información que brindan los promotores no es completa o no

corresponde con la normatividad del MAS. Por supuesto, si las beneficiarias no cuentan

toda la información entonces se ven limitadas sus opciones de participación en el nuevo

modelo de salud.

7.2.3.3. SERVICIOS


257

El macro proceso de servicios está integrado por la prestación de servicios de salud y

nutrición y los talleres de autocuidado de la salud. En el MAS la responsabilidad de esta

operación recae en la UPSS, la jurisdicción y en las unidades de salud, principalmente.

Como parte del análisis de este macro proceso se presentan las principales opiniones de

los entrevistados (funcionarios estatales, unidades de salud y beneficiarias con respecto a

estos temas.

7.2.3.3.1. Prestación de Servicios de Salud y Nutrición

Según la opinión de los funcionarios estatales del sector salud y la DEO, el grado de

información con respecto a la prestación de servicios de salud está centrado en el uso de

la cartilla, como requerimiento para recibir la atención en salud en las unidades. Los

entrevistados del ámbito estatal expresaron que la cartilla debe entregarse a todos los

miembros de la familia.

De acuerdo con la percepción de los funcionarios las cartillas permiten a las

unidades de salud una mejor programación de citas médicas. Por su parte, el personal de

las unidades de salud percibe que la principal utilidad de la cartilla es servir de guía para

el médico en cuanto al seguimiento de las acciones a los usuarios, la periodicidad y

cambios en su estado de salud. En algunas unidades de salud siguen programando citas

con los carnets del modelo tradicional.

Los usuarios comentan que tienen que llevar la cartilla a la unidad de salud y que

esto se aplica a todos los integrantes de la familia para las citas respectivas. Los usuarios

expresan también la importancia de la cartilla para llevar un control de las vacunas de los

hijos y la calidad de vida de la familia. Según las beneficiarias entrevistadas, las unidades

de salud proporcionan información sobre el objetivo de la cartilla y el modo de uso

adecuado.

Respecto a la prestación de servicios de nutrición, según la opinión de los

funcionarios ésta sirve para detectar y monitorear la desnutrición, destacan que para que

estas acciones funcionen los beneficiarios tienen que asistir a la consulta y consumir los

suplementos cuando así se requiera. El problema, sin embargo, es convencer a las

familias para que asistan con regularidad a las consultas y así poder llevar un control

sobre el estado nutricional de los integrantes.

Los funcionarios de la UPSS, DEO y jurisdicciones mencionaron que Vita Niño es

para los niños y Vita Vida para las mujeres, el primero en forma de sprinkles, unos

sobrecitos que se revuelven en ciertos alimentos no calientes y los segundos en forma de


258

pastillas. Estos nuevos suplementos podrán ser consumidos por todos los niños de 6

meses hasta 5 años sin importar el estado nutricional y por las mujeres embarazadas y

lactantes hasta por un año después del parto, a diferencia de lo que sucedía en el modelo

tradicional. Los entrevistados coinciden en que la periodicidad del consumo de Vita Niño

es un sobre por día en una pequeña porción del alimento del niño, mientras que las

tabletas de Vita Vida, una diaria mientras estén embarazadas y durante un año si están

lactando.

El cambio en la presentación de los suplementos, de acuerdo con los funcionarios

entrevistados, era necesario, ya que se encontró que el modelo tradicional no estaba

dando resultados satisfactorios, en términos del modo de consumo para los que está

dirigido y los modos de preparación. En algunos casos los entrevistados reportan que los

suplementos eran consumidos por otros integrantes de la familia.

El personal médico de las unidades de salud destaca que estos servicios se

fundamentan en el control y monitoreo de la desnutrición a través de la entrega de nuevos

suplementos alimenticios durante la consulta, asimismo expresaron que ya se han llevado

a cabo pláticas para informar y presentar a los usuarios tanto Vita Vida como Vita Niño,

sus características y la forma de preparación.

Las mayoría de las beneficiarias (algunas unidades de salud están retrasados con

la distribución de suplementos) sí identifican que los suplementos cambiaron, pero pocas

reconocen cuáles son los nombres y, sobretodo, cuáles son las diferencias con respecto a

los anteriores. Una gran parte de las beneficiarias expresan que el suplemento para los

niños es para que estén nutridos y crezcan sanos, mientras que los suplementos para las

mamás los asocian con un incremento en la fuerza, pero no tienen información clara

sobre cómo debe ser la preparación. Todavía persisten dudas entre las beneficiarias

sobre la edad y el tiempo que deben ser consumidos los nuevos suplementos, por parte

de los niños y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.

“(Con respecto a la cartilla nacional de salud)

La cartilla nacional de salud…identifica a la población de 0 a 9 años con las

acciones en salud que tienen que realizarse que van desde la atención y el

monitoreo del desarrollo del infante, la alimentación, la lactancia, vacunas,

desparasitaciones, diagnóstico de tuberculosis adición de vitaminas, otro de

los 10 a los 19 años… hasta los de edad adulta…”.

“(Con respecto a los nuevos suplementos)


259

La suplementación para niños va a cambiar por sprinkles, unos sobrecitos

muy pequeñitos para que los abran, los revuelvan en la papilla bajo ciertas

condiciones que no sea un alimento caliente y en el caso de la mamá se le va

a dar unas pastillitas”.

Funcionarios estatales, DEO

“(Con respecto a las cartillas)Para que vengamos a consulta…nuestros

hijos, y le demos seguimiento, por ejemplo si un niño esta desnutrido si no es

tan grave, va a ser cada mes, pero si está muy mal va a ser cada ocho días

que va uno a estar viniendo… sino estamos enfermos también va a ser cada

mes”.

“(Con respecto a los nuevos suplementos)

He visto que trae el peso de los niños y cuántos años…cuánto deben

de pesar a su edad y todo eso,…así sé cuánto debe de pesar mi bebé,

si está desnutrida o no”.

“Sólo me lo dan si esta bajo de peso el niño… me dan cinco sobres uno diario

y cuando estaba embarazada si me daban eso”.

“Porque dicen que muchos lo tiran para los perros o los marranos…”.

Beneficiarias

La flexibilización de los horarios y la atención en sábado y domingos es un parte

de una estrategia de los implementadores del modelo en esta localidad por contribuir a

lograr una mejor prestación de servicios de salud y nutrición entre las familias. A pesar de

esto algunas beneficiarias todavía consideran que las consultas son breves, si bien

consideran que sí ha habido cambios positivos en la prestación de servicios de salud y

atención nutricional. En cuanto al uso de la Cartilla se puede mencionar considerando la

información proporcionada que se ha transmitido la importancia de esta a los usuarios, no

siendo el caso para el uso adecuado de los suplementos. Si bien tanto los funcionarios

estatales como el personal de las unidades de atención conocen su preparación sería

importante que se aseguraran que también fuera del dominio de los beneficiarios.

7.2.3.3.2. Talleres de autocuidado

En el MAS los talleres para el autocuidado de la salud buscan reforzar el plan de atención

a la salud familiar e incidir en el mejor cumplimiento de las corresponsabilidades por parte

de los beneficiarios. Los cambios en este sentido tienen que ver con una reducción en el

número de talleres, la reducción del número de temas, la reducción de la frecuencia, y la


260

reducción de grupos. De acuerdo con los funcionarios entrevistados DEO y UPSS estos

talleres deben ser impartidos en las unidades de salud de manera bimestral y serán 15

temas para las zonas urbanas.

El desarrollo los talleres prioriza la participación de las beneficiarias a través de

materiales como rotafolios y cartulinas que exponen temas relacionados con el

autocuidado de la salud, éstos se imparten para grupos más reducidos (por la inclusión de

más personal y la ampliación de horarios) y duran aproximadamente 1 hora. De este

modo los encargados de las unidades de salud programan los talleres con un menor

número de participantes beneficiarias lo que incide en el mejoramiento de la

retroalimentación y la atención más personalizada. No todas las unidades de salud han

implementado esta modalidad, principalmente porque no todas han incorporado personal

adicional o porque la ampliación de horarios no ha sido factible por problemas de

inseguridad. De acuerdo con el personal de las unidades de salud, la mayoría de los

talleres impartidos siguen el modelo tradicional, no existe claridad respecto a los aspectos

metodológicos pero sí identifican a los talleres como un elemento que permite el

monitoreo de la participación y cumplimiento de corresponsabilidades.

Según expresó un funcionario estatal de la Jurisdicción, la capacitación y

disponibilidad de material necesario para su impartición deben ser elementos clave para

mejorar la calidad de lo talleres. En este sentido, el personal de las unidades de salud

recibe capacitación acerca de cómo se debe de dar un taller, pero no se les ha

comunicado cuál es el contenido de las nuevas guías porque este material no ha sido

recibido en la jurisdicción de modo que pueda ser enviado a las unidades de salud. En

algunas unidades de salud tienen guías de talleres del año 2007.

En cuanto a los materiales, el personal de la UPSS reporta que para fortalecer los

talleres comunitarios se planea cambiar el rotafolio por carteles y tarjetas de acciones

para realizar en casa. Respecto a la selección de los temas que se impartirán

mencionaron que dependen del grupo a quien estén dirigidos.

Las beneficiarias identifican los talleres como una posibilidad de aprender a cuidar

no sólo su salud sino la de toda su familia, interactuar y conocer a otras beneficiarias y a

realizarse otros estudios como mastografías y papanicolau.

La participación de los representantes de familia es un tema olvidado en la

mayoría de los funcionarios principalmente de la Delegación Estatal Oportunidades. Es el

personal de la UPSS y las jurisdicciones las que cuentan con información más completa

de este elemento del modelo, aunque mencionan que basta que el representante sea


261

mayor de 15 años cuando la normatividad del MAS especifica que debe ser mayor de 18

años. En las unidades de salud, solamente un médico reportó tener información acerca de

este punto. Mientras que las beneficiarias no mencionaron conocer algún cambio con

respecto al representante de la salud o sobre quién más puede asistir a los talleres.

“(Con respecto a los talleres de autocuidado)

Cambió el rotafolio, se van a mandar carteles y lo que son las tarjetas de

acciones para realizar en casa, estos insumos están llegando a nivel estatal y

de ahí se van a repartir a las unidades”.

“(Con respecto al representante en salud)

La mamá tiene que ir, la titular o en la consulta con cada integrante de la

familia, entonces en la misma consulta se les pide y revisa su cartilla”.

Funcionarios estatales, UPSS

“(Con respecto a los talleres de autocuidado)

Se les informo también…que si realizan cuestiones en algunos aspectos,

quedan exentos de recibir talleres en un bimestre en el que ellos decidan”

“Yo tengo todos los días talleres y es que como son de 60, es muchísima

gente”

Unidades de salud (promotores)


“La titular sigue siendo la representante de la familia pero de hecho ella es

la que viene y entrega las cartillas”.

“Puede ser otra persona, porque a veces la mayoría nos menciona que

trabaja, que no tiene tiempo, bueno está bien, siempre y cuando esa persona,

hijo o hija tenga 18 años”

Unidades de salud (médico y enfermera)


No, tenemos que ser…bueno, los muchachos que van en bachillerato, ellos

tienen que venir a sus pláticas a parte”.

Beneficiaria

Existen esfuerzos con respecto a modificar la dinámica de impartición de los

talleres, como el tamaño de los grupos y los horarios, sin embargo se carece de la

existencia o actualización de una metodología que implique métodos didácticos y


262

contenido de los temas en el marco del MAS. En este sentido, la ventana de oportunidad

implica el diseño de lineamientos metodológicos y material estandarizado que garantice

un mayor flujo de información, y asimilación de ésta por parte de las beneficiarias. De

igual forma, considerando el contacto directo que se puede tener con los asistentes, los

talleres de autocuidado debieran ser el mecanismo a través del cual se pudiera comunicar

aquella información que complemente la trasnsmitida en las MAPO´s acerca del MAS.

7.2.3.4. Gestión


El macro proceso de gestión del programa está fundamentado principalmente en el

cumplimiento de corresponsabilidades de los beneficiarios. Dentro del marco de las

corresponsabilidades cada integrante de la familia debe cumplir con las acciones

preventivas programadas por el personal de salud. Este proceso incluye el registro de la

asistencia bimestral a los talleres de autocuidado y la realización de acciones prácticas.

La mayoría de los entrevistados consideran que la flexibilización en la periodicidad

de los talleres, de mensual a bimestral, puede contribuir al mejor cumplimiento de las

corresponsabilidades. El personal de las unidades de salud encuentra positiva esta

medida porque descarga un poco la dinámica de trabajo mensual que tenían en el modelo

tradicional. Si bien algunos entrevistados de las unidades de salud piensa que esta

medida puede desmotivar la participación en los talleres, al romper con la inercia de

participación mensual de los talleres que se traía.

La ampliación de horarios y días de atención, en la mayoría de las unidades se

trabaja también sábados y domingos, es una medida que ha contribuido a mejorar la

participación en los talleres y la certificación de las corresponsabilidades. La reducción de

los grupos en los talleres permite llevar un mejor control de la asistencia y posterior

captura de las asistencias de las beneficiarias para fines de certificación.

Un elemento que no ha sido aprovechado es la participación del representante de

familia en el cumplimiento de las corresponsabilidades. Muchas beneficiarias desconocen

que un integrante de familia mayor de 18 años puede asistir a los talleres de autocuidado

cuando la titular no puede acudir y, de esta forma certificar su participación en los talleres.

Con respecto a las acciones prácticas, algunos funcionarios estatales de la UPSS

como la Delegación y las jurisdicciones, las identifican claramente como parte de un

esfuerzo para que los integrantes de familia puedan cumplir con sus

corresponsabilidades. En las unidades de salud solamente un entrevistado (médico)


263

conoce sobre los objetivos y modalidades de las acciones prácticas, en general son un

elemento prácticamente desconocido entre el personal de las unidades de salud y las

beneficiarias, por tanto no forma parte de las acciones de las beneficiarias con fines de

certificación de las corresponsabilidades.

La certificación de corresponsabilidades está sustentada en el uso de los formatos

S1, la cartilla, y fundamentalmente en el S2. Los dos primeros formatos han sido

distribuidos en la mayoría de las unidades de salud del municipio, en algunas el abasto no

ha sido suficiente y todavía usan los formatos del modelo tradicional. Sin embargo esto no

ha representado mayores problemas para la certificación de las corresponsabilidades,

principalmente porque esta tarea se realiza en forma electrónica, lo que ha permitido un

mejor flujo de información hacia la Delegación Estatal Oportunidades y posteriormente a

la Coordinación Nacional. El único inconveniente que se reporta sobre este procedimiento

tiene que ver con la saturación del sistema, lo que retrasa en algunos casos la

certificación.

El personal de las unidades de salud y las beneficiarias no presentan mayor

problema con respecto a las fechas de la certificación, además, la mayoría de las

unidades disponen de un calendario más o menos estable sobre las acciones que deben

realizar las beneficiarias para comprobar sus corresponsabilidades: la programación de

los talleres (la tarea de información recae principalmente en las vocales) y la

programación de citas para los integrantes de familia.

“(Con respecto a las acciones prácticas)

Sería como un premio que se le da a la familia por realizar una acción que

impacte a lo que es la familia, planificación, atención prenatal del embarazo

desde el primer trimestre, recuperar a un niño desnutrido, control de diabetes

durante 6 meses, el estudio de la mastografía, papanicolau …son siete

acciones prácticas que la familia debe realizar”.



El MAS está poniendo 7 acciones que es menor de 5 años recuperado de la

desnutrición, un menor de 5 años recuperado de anemia en base a los niveles

de hemoglobina, los diabéticos e hipertensos de acuerdo a la norma, que la

mujer cumpla con algún método de planificación o en este caso el hombre,


264

embarazadas que acudan desde el primer trimestre de su consulta y que la

embarazada con desnutrición pueda recuperarse.”

Funcionario estatal, Jurisdicción

“(Con respecto a las corresponsabilidades)

Se les comentan todas estas acciones (a los usuarios), de que se les puede

perdonar un taller, de que si realizan las acciones prácticas en salud, todas

las acciones que vienen en sus citas, prácticamente su carnet de citas”.

Unidad de salud, (encargado de la unidad)


Se les informo también que si realizan cuestiones en algunos aspectos,

quedan exentos de recibir talleres en un bimestre en el que ellos decidan”

Unidad de salud, doctor

“(Con respecto a las corresponsabilidades)

Tenemos que seguir viniendo a nuestro centro de salud, ir a la MAPO,

cumplir con nuestros hijos a la escuela, que coman bien los niños, que

recibamos nuestras vitaminas y, este, sí, todo lo que, o sea, ahora sí que pues,

este, o sea, todo lo que nos digan, a dónde debemos de ir”.

Beneficiaria

Hay un gran avance en la certificación de corresponsabilidades, casi todas las

unidades de salud utilizan medios electrónicos para realizar esta tarea. Falta mucho por

avanzar en el uso de las distintas alternativas que contempla e modelo para el

cumplimiento de las corresponsabilidades, la realización de acciones prácticas y la

participación del representante de familia, principalmente. Cabe mencionar que los

funcionarios estatales tanto del sector salud como de la Delegación de Oportunidades

conocen relativamente bien las acciones prácticas y la incorporación del representante de

familia dentro del esquema del nuevo modelo, además, están conscientes de la

importancia de estos elementos para incentivar la participación de las

corresponsabilidades por parte de las beneficiarias. En este sentido, llama la atención que

esta información no ha llegado al personal de las unidades de salud ni a las beneficiarias.

Existen algunos elementos que sugieren que se trata de una acción deliberada por

incorporar gradualmente el modelo de conforme vaya aumentando la capacidad de

respuesta de las unidades de salud.


265

7.2.3.5. Información

Este apartado analiza los principales mecanismos de comunicación a través de los

actores participantes y los distintos factores que limitan o potencian los flujos de

información a través del proceso de implementación del modelo en este caso de estudio.


El modelo involucra una cantidad de actores desde el ámbito estatal hasta las

beneficiarias, tales como la DEO y la UPSS. Estos actores estatales tienen estructuras

paralelas que si bien intervienen en el proceso de implementación, asumiendo funciones

distintas, no siempre lo hacen en armonía. Tanto la Delegación Estatal Oportunidades

como las autoridades del sector salud tienen agenda propia. La Delegación, por su parte,

promueve que las familias beneficiarias del programa reciban la atención adecuada en

términos del nuevo modelo en las unidades de salud. El objetivo del sector salud es más

amplio, ya que busca brindar atención a toda persona que lo requiera. Estos actores

diseñan estrategias de atención a los problemas más relevantes del proceso de

implementación.

Tanto la Delegación Estatal de Oportunidades como del sector salud presenta

cierta verticalidad en su estructura organizacional. La Delegación interviene

principalmente a través de los coordinadores municipales y los Centros de Atención y

Registro. El sector salud realiza sus funciones a través de las jurisdicciones y el personal

de las unidades de salud propiamente. La coordinación municipal y las jurisdicciones

realizan principalmente actividades de supervisión y diagnóstico de las necesidades del

personal operativo que está en contacto directo con la población beneficiaria. Los centros

de atención y registro y las unidades de salud están en contacto directo con las

beneficiarias y un eslabón importante entre ellas está formado por las vocales, que

también son beneficiarias.

Esta verticalidad que existe en la estructura organizacional puede ser un factor que

promueva la comunicación entre los distintos actores, sin embargo cómo se ha visto en

las capacitaciones, por ejemplo, intervienen otras variables que también deben tomarse

en cuenta. El punto de encuentro de estas dos estructuras del sector salud y la

Delegación Estatal Oportunidades es el Comité estatal de Oportunidades.



266

Los flujos de información como se ha dicho siguen dos vías, la del sector salud y la

Delegación Estatal Oportunidades, quienes tienen como principal vínculo de

comunicación el Comité Estatal de Oportunidades, respaldados por el marco normativo

del MAS, aunque éste sólo tenga que ver con el enfoque general y las principales

estrategias a seguir. Al decir de los funcionarios entrevistados existe un constante flujo de

información entre estas dos dependencias, sin embargo, algunos entrevistados de las

unidades de salud refiere que a veces las agendas de estos funcionarios estatales no

siempre coincide.

Este primer nivel estatal mantiene comunicación con los operadores del MAS a

partir de capacitaciones y uso de distintos formatos sobre áreas específicas, como son los

requerimientos de medicamento, equipo médico y la certificación, por mencionar los más

importantes. La comunicación entre las unidades de salud y las beneficiarias se da a

través de las consultas y los talleres de autocuidado, auxiliados por las vocales cuya

función es transmitir información al resto de las beneficiarias sobre las fechas y lugares

donde tendrán lugar los talleres, especialmente.

7.2.3.5.3. Factores que obstaculizan o favorecen la comunicación

La comunicación efectiva entre los actores es un factor determinante para la

implementación del modelo. Este caso de estudio presenta algunos factores que están

potenciando que la información fluya en tiempo y forma, para favorecer el “entendimiento

común” en el proceso de implementación. El primero de estos factores, vale la pena

enfatizar, es el compromiso de algunos funcionarios estatales y personal de las unidades

de salud, especialmente de la Delegación Estatal de Oportunidades y funcionarios de la

UPSS. De acuerdo con los resultados de las entrevistas, estos funcionarios son

constantemente aludidos y reconocidos por su labor y compromiso en la implementación

del nuevo modelo.

Un segundo factor que favorece la comunicación tiene que ver con los

mecanismos disponibles, medios electrónicos, formatos específicos, estas herramientas

han facilitado una comunicación más rápida y fluida entre los actores. Cabe matizar que

estos mecanismos presentan algunos problemas, como se ha visto, pero representan un

avance considerable que facilita la comunicación entre los actores. Otro factor tiene que

ver con la importancia que se ha dado a las capacitaciones, principalmente por la

incorporación de personal pero también para actualizar al personal existente, si bien ya se

ha señalado las tareas pendientes en esta área.


267

Un tercer factor que limita la comunicación está relacionado con la diferencia de

agendas entre el personal de la Delegación de Oportunidades y los del sector salud, los

objetivos y las prioridades de estos funcionarios no necesariamente llegan a ser los

mismos, lo que se traduce en fricciones que tienen implicaciones más allá de la esfera

estatal (el personal de la unidades de salud percibe claramente estas diferencias, que

finalmente crean confusión entre el personal y las beneficiarias).

Un determinante más que tiene implicaciones especialmente en la impartición de

talleres es la carencia de material de apoyo común y sobre todo acorde con el enfoque del

modelo para todas las unidades de salud. La carencia de material limita la capacidad del

personal de salud para transmitir una estructura argumentativa homogénea a las

beneficiarias.

Para finalizar, los entrevistados coinciden en las limitaciones del tiempo como un

factor que dificulta la comunicación intra e interinstitucional. Algunas enfermeras también

destacan que el bajo nivel de escolaridad de las beneficiarias está dificultando la

transmisión de información relevante hacia éstas.

“…también que haya un poco más de comunicación en las instancias de

salud y SEDESOL”.

Unidad de salud, Médico

“(Con respecto a los factores que afectan la comunicación)

Ahorita en las revisiones que estamos haciendo de las unidades,…se sigue

programando la cita médica y el taller pero no se le estaba dando la

importancia al plan de atención familiar, precisamente porque en la

capacitación no se entendió”.



La información debe ser dada a tiempo,…porque no cuando ya vamos en

medio operativo o dar un folleto cuando ya vamos a la mitad o… porque sino

alguien entendió otra cosa, yo entendí una…sí, y empiezan las distorsiones...”



No tenemos material y todo eso…ni trípticos, nada de eso”.

Unidades de salud, Promotor


268

Sin duda uno de los problemas principales que obstaculizan la comunicación tiene que ver

con los problemas de agenda tanto del personal de la Delegación Estatal de

Oportunidades como del personal del sector salud. Definitivamente cuando dos de los

principales actores en el proceso de implementación discrepan es claro que tendrá

efectos negativos en cada una de las etapas del proceso y provocará incertidumbre y

confusión entre los demás actores y la población beneficiaria.

7.2.4. Conclusiones

Esta localidad presenta algunos avances importantes en la implementación del MAS. El

primero de ellos tiene que ver con la flexibilización de los horarios y la ampliación de la

atención de servicios de salud los sábados y domingos incentivando a las familias al

cumplimiento de sus corresponsabilidades. Cabe resaltar que en algunas unidades la

ampliación de horarios no ha sido posible debido a los problemas de inseguridad en la

zona donde están ubicadas. La ampliación de horarios en la mayoría de las unidades de

salud ha permitido también la reducción de los grupos para los talleres de autocuidado,

que permiten una mejor integración y monitoreo de las participantes.

Un segundo factor está relacionado con la amplia red de recursos humanos

involucrados en las tareas de promoción y difusión que facilitan al flujo de información en

algunos casos, principalmente relacionados con las formas de organización (fechas y

lugar de los talleres) de las familias beneficiarias. Esta estructura incluye a promotores de

salud, nutriólogos y psicólogos, las MAPO´s y las vocales. Sin embargo, si se juzga por la

información que tienen las beneficiarias se observan grandes disparidades de información

y en muchos de los casos no forma parte de información relevante del modelo.

Un tercer elemento incluye a los recursos electrónicos con que cuenta este

municipio para la certificación de las corresponsabilidades. En la mayoría de los casos la

certificación se realiza a través de estos medios y facilita enormemente el flujo de

información hacia el estado y las autoridades federales. Cabe señalar que todavía existen

algunos problemas que tienen que ver con la saturación del sistema electrónico, que hace

muchas veces retrasa la tarea de certificación.

Un cuarto factor refiere al compromiso de algunos actores, funcionarios estatales y

personal de salud en la implementación del MAS. Es cierto que este factor podría ser

inestable por los cambios constantes de personal pero también se ha avanzado en rutinas

institucionales, principalmente en distribución, flujos de información interna y en menor


269

medida las capacitaciones, que encauzadas adecuadamente al nuevo modelo pueden

contribuir a una mejor implementación del modelo alternativo de salud. Por su parte, es

evidente que la implementación aún tiene serios retos que enfrentar, principalmente los

siguientes:

a) la carencia de materiales, recursos humanos e infraestructura es una de las

principales dificultades que enfrenta el proceso de implementación del modelo.

Esto impacta negativamente en la calidad de los servicios que prestan las

unidades de salud, especialmente cuando no disponen de medicamentos

suficientes. Muchos beneficiarios prefieren atenderse en servicios médico

privados, si bien no necesariamente debe verse como un efecto negativo, puesto

que finalmente están acudiendo a los servicios de salud, pero sí como un área que

merece mayor atención por parte de los operadores.

b) el MAS incluye un fuerte componente de información como parte de las

actividades de nutrición, prevención y autocuidado de la salud a la población

beneficiaria, sin embargo, no está acompañado con materiales de apoyo

estandarizados para el personal de las unidades de salud, promotores y vocales,

que permitan una mejor conceptualización y seguimiento de la calidad de los

talleres. Todavía no existe una metodología ni un sistema de monitoreo y

seguimiento para calificar y mejorar la calidad de éstos. Las capacitaciones no son

homogéneas y en muchos de los casos no cumplen con requisitos mínimos de

tiempo y forma, especialmente los talleres que imparten las unidades de salud a la

población beneficiaria.

c) el contexto de este caso de estudio incluye claros problemas de coordinación, en

algunos casos agravados por rotación de personal, limitaciones de tiempo por la

atención a otros programas, por la inercia de otros programas sociales y por los

pocos incentivos de los actores. El desfase en la agenda de implementación del

modelo por parte de funcionarios de Oportunidades y del sector está creando

problemas de flujo de información y fricciones que son fácilmente percibidas por

personal de las unidades de salud y en menor medida por las beneficiarias.

d) el marco normativo no incluye una clara delimitación de responsabilidades entre

los funcionarios estatales y las unidades de salud y, ciertamente es difícil

establecer un marco normativo rígido tomando en cuenta la autonomía de los

estados en materia de salud. En este sentido conviene evaluar la inclusión de

lineamientos generales pero relevantes en la implementación del MAS y fortalecer


270

el proceso de argumentación y persuasión de actores organizacionales clave en

los distintos contextos.

e) las familias beneficiarias no cuentan con la información relevante de los principales

cambios del MAS con respecto al modelo tradicional y, por tanto, no pueden

aprovechar las oportunidades que ofrece el nuevo modelo. Desconocen en buena

medida las acciones prácticas, los representantes de salud, el uso adecuado de

los suplementos, principalmente.

f) la validación y regionalización es un factor que está fuera de alcance de la

implementación del MAS pero que está afectando la incorporación y permanencia

de las familias beneficiarias. En algunos casos la información de regionalización el

los formatos S1 no es la correcta y da lugar a confusión. Muchas familias no son

asignadas utilizado criterios de cercanía, lo que provoca mayores gastos de

transporte y tiempo invertido por parte de las beneficiarias. Hay dos factores que

vale la pena analizar acerca en términos del diseño del MAS. El primero de ellos

refiere a la heterogeneidad de la ubicación de las familias marginadas y un

segundo y tal vez más importante tiene que ver con la movilidad de las familias. El

cambio de domicilio de las beneficiarias está provocando problemas en la

asignación de unidades y, en algunos casos contribuye al incumplimiento de

corresponsabilidades con la consecuente baja del programa.

Existen elementos suficientes que sugieren un análisis riguroso sobre el diseño del

modelo. Esto implica evaluar las prioridades, las principales estrategias, el rol del

componente dentro de un amplio pero fragmentados esfuerzos de política pública en

materia de servicios de salud y desarrollo de capacidades y los incentivos que ofrece este

componente del programa Oportunidades en el contexto de la realidad urbana.


271

7.3. Estudio de caso C

7.3.1. Situación estructural del caso C9

El estudio de caso C considera dos localidades con una moderada densidad demográfica.

Una de las localidades está integrada por asentamientos predominantemente urbanos,

aunque también tiene un componente importante de población rural, donde a veces es

difícil precisar dónde termina y empieza uno u otro tipo de asentamiento. En la otra

localidad el componente rural es un poco más del 50% de la población total del municipio.

Esto no es tan trivial como parece ya que muchos programas públicos son exclusivos de

un determinado tipo de población y en ese sentido la clasificación de lo rural y urbano sí

importa para fines de focalización e inclusión.

De acuerdo con información de CONAPO 2005 estas dos localidades se

encuentran en alta marginación. En general las dos localidades son consideradas como

medio alto para el índice de desarrollo humano. Las zonas de muy alta marginación

forman parte la mayoría de las veces de la periferia de los centros urbanos lo que dificulta

el acceso a los servicios de salud por cuestiones de distancia, especialmente cuando no

existen suficientes medios de transporte.

La población económicamente activa se dedica a las actividades agropecuarias y

al comercio principalmente. Muchas de estas actividades son temporales e incluye

primordialmente a la población masculina. Las mujeres están más integradas a las

actividades relacionadas al cuidado del hogar, y al comercio. En una de las localidades

los problemas de desempleo generan que mucha de la población joven emigre a otras

localidades en busca de empleo, lo que afecta la composición de los hogares y la

posibilidad de que dicha población joven no forme parte de las actividades de desarrollo

familiar.

Las dos localidades analizadas incluyen un fuerte componente de población

indígena, aproximadamente uno (de cada 5 habitantes es indígena y un porcentaje

importante de esta población habla únicamente el idioma de la etnia a la que pertenece.

En una localidad el porcentaje de población indígena que habla solamente el propio

dialecto es de alrededor del 17%. En la mayoría de los casos esta población presenta

elevados índices de marginación asociados a las barreras de comunicación existentes, lo

que implica diseñar estrategias adecuadas para ser más certeros en la comunicación

hacia los beneficiarios con dichas particularidades.

9 De acuerdo con información contenida en los Planes municipales de desarrollo de los municipios.


272

A esto se debe añadir que la población indígena está organizada mediante

sistemas de gobierno paralelos donde en muchos de los casos se emplean el régimen de

usos y costumbres en la que la Asamblea General Indígena funciona como el principal

órgano que toma las decisiones que conciernen al desarrollo de estas comunidades. En

este sentido, los programas sociales deben tomar en cuenta estas autonomías al

momento de implementar las políticas públicas.

Las dos localidades están compuestas por población predominantemente joven,

sin embargo el porcentaje de analfabetismo es muy elevado, alrededor del 20% del total

de la población es analfabeta. Por un lado las necesidades de la población respecto al

desarrollo de capacidades está concentrado en este tipo de población pero que dadas las

barreras de educación representa un esfuerzo adicional en términos de transmitir

adecuadamente los mensajes, especialmente los relacionados con prácticas saludables

de salud.

La infraestructura de salud en los dos municipios es diversa ya que incluye al

ISSSTE, SSA, IMSS, DIF, una de localidades cuenta con los servicios de salud de

PEMEX, sin embargo el porcentaje de población no derechohabiente es elevado. En una

de las localidades es poco más del 50% de la población, la que no está incorporada a

ninguna institución de seguridad social, en la otra localidad dicho porcentaje es de

alrededor del 70%. Un aspecto importante de estos proveedores de servicios de salud es

la diferenciación respecto a la calidad de atención y la disponibilidad de medicamentos y

equipo de salud básico. Considerando que cada núcleo básico atiende 3000 personas,

una de las localidades cuenta casi con el 100% de los núcleos básicos requeridos

mientras que la otra localidad solamente alcanza una cobertura de alrededor del 30%, que

atiende principalmente a la población urbana.

Es claro que los elementos contextuales de estas localidades pueden ser

determinantes en la implementación de cualquier política pública. El primero de estos

elementos tiene que ver con la identificación de la población rural y urbana y, sobre todo

con las implicaciones que esto tiene al momento de diferenciar a la población que se

encuentra en una u otra situación de acuerdo con los criterios de clasificación. La

autonomía de las comunidades indígenas y las barreras que se presentan en la

comunicación derivado del uso de su lengua también puede complicar una comunicación

efectiva con la población beneficiaria. Por supuesto los bajos índices de escolaridad

pueden ser un elemento adicional que obliga a replantear las estrategias de comunicación

hacia la población objetivo. En algunos casos los problemas de transporte presentan


273

algunas barreras para el acceso a los servicios de salud. La diferenciación de los servicios

de salud de las instituciones públicas es otro de los elementos que no deben olvidarse ya

que implica una desigualdad en la atención médica a la población.




Dada la estructura organizacional del IMSS-Oportunidades, figuran como

Unidades Médicas, tanto los Hospitales Rurales como los Módulos Urbanos. En este

caso, los Módulos Urbanos han comenzado a operar, aunque de forma limitada dada la

capacitación que han recibido los operadores, a diferencia de los Hospitales Rurales en

donde no existe elemento alguno que indique el inicio de la implementación. Esta

diferencia en la operación, depende en mucho de la iniciativa de los actores, así como de

la disponibilidad de los suplementos e instrucciones de uso en las Unidades Médicas. en

ninguno de las dos localidades exploradas se expusieron con total claridad todos los

elementos que conforman al nuevo modelo.

A continuación se enumeran algunas especificidades de los cambios percibidos

por ambos niveles (estatal y local) a partir de sus experiencias particulares:

a) Relacionan al MAS con una estrategia de nutrición, la cual está establecida por

grupos de edades. Dicha estrategia pretende disminuir los niveles de desnutrición,

pero también prevenir la obesidad entre la población. Los principales recursos

para cumplir con dicho cometido son los nuevos suplementos.

b) Dentro de los servicios que ya comenzaron con la implementación del MAS, se

refirieron al cambio de los suplementos alimenticios, de los cuales perciben que

tendrán una mayor aceptación porque facilita su uso -dado sus características-,

además de que son más fáciles de almacenar. Sin embargo no en todas las

Unidades Médicas lo han comenzado a usar y si lo hacen lo han distribuido de

forma simultánea a los suplementos anteriores Nutrivida y Nutricrece.

c) Identifican al MAS, como un paquete de insumos como guías, básculas y material

específico para medir el nivel de nutrición, como el Hemocue.

d) El MAS está adecuado al ritmo de las familias urbanas (citas más espaciadas,

cambio de representante de familia) y de las características específicas (niños,

mujeres, jóvenes).


274

“Tengo entendido que el MAS es un paquete

que trae básculas, varias básculas y estadímetros

para checar a los niños. A nosotros no nos llegó nada

adicional. De repente llegó una camioneta de SEDESOL y nos dijo:

esto es para ustedes, aquí se los dejo”

(Promotor de Acción Comunitaria)

Las percepciones de cambio de modelo, son bastante sesgadas al componente de

nutrición, es por ello que si bien los operadores ubican diferencias entre el modelo

tradicional y el alternativo, todas ellas atienden a la parte más visible del MAS. Incluso

pareciera una confusión con lo establecido para la ESIAN.

Principales razones que originaron la necesidad de un Modelo Alternativo de

Salud.

La percepción de la DEO es que el hubo una necesidad de adecuar algunos de los

componentes el PDHO al ámbito urbano dada la manera en cómo viven las familias, lo

cual si es tomado en cuenta en este nuevo modelo, representa un espacio de mejora. Es

por ello que el MAS pretende adecuarse al ritmo de vida de las familias urbanas, para

evitar complicaciones en el cumplimiento de sus corresponsabilidades, sobre todo al

permitir la flexibilidad en horarios y otorgar una atención más personalizada que responda

a las necesidades de los beneficiarios.

“La manera en como viven las familias en las zonas urbanas

es diferente de las zonas rurales, entonces la implementación

del modelo tiene algunas área de oportunidad para mejorar”

(Funcionarios estatal, DEO)

los operadores un modelo que responde a las necesidades de los beneficiarios

debiera enfocar sus esfuerzos y recursos en adecuar las acciones de salud a las

características específicas de los beneficiarios, por ejemplo definir el horario de los

talleres de autocuidado dependiendo de la disponibilidad de los beneficiarios, además de

permitirles asistir a cualquier miembro de la familia. Sin embargo se deduce que estas

percepciones son empíricas y producto de una revisión de los antecedentes descritos en

el Manual Operativo del MAS.


275


Específicamente los distintos actores entrevistados no se refirieron al objetivo del modelo.

Pese a que la estructura del IMSS–Oportunidades con que cuenta es vertical y jerárquica,

no es aprovechada para transmitir el flujo de información sin perder el contenido, por lo

que se notan omisiones y/o distorsiones de la misma. Según un entrevistado de una

Unidad Médica el nuevo modelo tiene por objetivo evitar la desnutrición y la obesidad,

principalmente en los menores de 5 años, otro objetivo mencionado en otra localidad es

mejorar el nivel de vida de la población.

Según el CAR de una localidad, la finalidad del modelo es darles una mejor

atención a las familias beneficiarias. Esto se espera tenga un impacto del PDHO en el

entorno urbano, que no se den de baja y exista un mejor cumplimiento de las


“(el objetivo del nuevo modelo es) evitar que la haya desnutrición y

al mismo tiempo que la población caiga en la obesidad también”

(Supervisor médico)

“Lo que pretende (el MAS) al final de cuentas es

fortalecer o mejorar en un momento dado

la condición de salud o el de educación,

o el nivel de vida de la población más pobre”

(Grupo Multidisciplinario)

El hecho de que los suplementos alimenticios hayan llegado sin información y

anticipados a las capacitación respecto al modelo, ha restringido la capacidad de los

operadores para relacionar el MAS con las estrategias de nutrición que ya implementa

IMSS-Oportunidades. Esta divergencia en la información respecto al objetivo del modelo,

disipa la razón por la cual fue planteado, sin embargo es muestra de la falta de

especificidad en la información y del respaldo normativo impreso.

7.3.2.3. Participantes en el diseño del MAS

El nivel de participación que es reconocido por los entrevistados es que las instituciones

de las que forman parte fueron invitadas a una capacitación que se llevó a cabo en otra

ciudad. La referencia del DEO es que en las reuniones trimestrales que sostienen con la

Coordinación Nacional del PDHO, es una espacio de opinión respecto a las


276

modificaciones del modelo, sin embargo la incidencia que han tenido es baja en relación a

lo que ellos pudieran aportan como experiencias para diseñar el nuevo modelo. Es a la

Coordinación Nacional del PDHO a quien ubican como la principal institución encargada

del diseño del nuevo modelo.

“Tenemos reuniones trimestrales (con las Coordinación Nacional

del PDHO), en donde de alguna manera nos permiten opinar…

aún así creo que ha sido insuficiente lo que hemos hecho

(como propuestas de modificaciones al modelo) en las zonas urbanas”

(Funcionario estatal, DEO)

Aunque se percibe que los actores locales tienen interés en llevar sus propuestas de

mejora del componente de salud para las áreas urbanas, se ven limitados a hacerlo. Esto

tiene que ver con la dinámica de las reuniones programas con la Coordinación Nacional

del PDHO y los mecanismos formales para plantear dichas propuestas, posiblemente no

esté institucionalizado y por ello las decisiones, así como la información fluya sólo en un

sentido, es decir, sin retroalimentación.





La detección de necesidades de las Unidades Médicas se hace por medio del Pronóstico

de Consumo Mensual (PCM), según el Supervisor del Grupo de Gestión de una localidad.

Existe un PCM específico para Oportunidades y otro para el régimen ordinario, esta

información sirve para nutrir la asignación del presupuesto ya que es un compendio de

estadísticas y conocimiento específico del personal operativo. A nivel delegacional se

deciden los montos presupuestales. Para el caso de la asignación del presupuesto las

Unidades Médicas cuentan con un presupuesto para el año, del que se puede hacer un

reacomodo cada tres meses, y un fondo fijo que determina la Delegación Estatal. La

Unidad Médica sólo ejerce los recursos asignados, pero sin rebasar los importes

autorizados, además de hacer compras emergentes. Existe la posibilidad de que en caso

de que a alguna Unidad Médica le sobren recursos financieros, dentro del ejercicio fiscal

correspondiente, la Delegación pueda reasignar dichos recursos a otra Unidad.


277

El presupuesto considera cuatro capítulos: Bienes de consumo, servicios

generales, conservación y personal. La contratación el personal se hace a nivel

delegacional y cuando están contratados se ingresan las incidencias (asistencias,

inasistencias) y de esa forma de se emite la nómina para el pago, esto lo realiza la

Administración de las Unidades Médicas.

Cabe resaltar que la asignación y el ejercicio de los recursos se manejan en forma

general para el funcionamiento de las Unidades Médicas sin distinción de fuente de

financiamiento. La toma de decisiones sobre la asignación tiene como origen la toma de

decisiones a nivel central considerando, la cual toma en cuenta los requerimientos

emitidos por las delegaciones del IMSS, a través de los EGAS y EMS.


Como se señaló previamente, la implementación del MAS varía de acuerdo al tipo de

servicio -Módulos Urbanos u Hospitales Rurales- en el primer caso la implementación es

un hecho y en el segundo no. Los entrevistados de todos los niveles e instituciones

refieren a que el primer acercamiento con el MAS se dio a partir de la llegada de los

suplementos alimenticios a las Unidades de Salud (noviembre del 2009). De ese

momento, a la fecha (mayo 2010) reconocen que el nivel de implementación en que se

encuentran es, en algunos casos, el de incorporación de nuevas familias y/o de

bancarización, que básicamente es otra innovación en zonas urbanas y en otros casos se

encuentran en proceso de capacitación.

El hecho de que la implementación del modelo en la práctica no se haya llevado a

cabo de una forma secuencial, es decir primordialmente iniciar con la capacitación a todos

los operadores locales, ha generado la necesidad de coordinarse internamente, para fijar

una fecha de inicio de la implementación del MAS. El jefe del CAR de una localidad se

refirió a una reunión extraordinaria de la Delegación Estatal del PDHO y la Secretaría de

Salud del Estado para fijar una fecha de inicio de implementación en todas las Unidades

Médicas, posterior a la regionalización, validación de las nuevas familias y bancarización

para evitar confusiones entre los operadores y beneficiarios. El CAR considera que dicha

estrategia alineará a las diferentes Unidades y Módulos de Salud para operar de forma

conjunta y ordenada. Cabe resaltar que en la otra localidad también se presenta

coordinación entre las instituciones, pero no precisamente para tratar el tema del MAS ni

la implementación del modelo.


278

Factores que afectan la implementación

Dado el nivel en el que se encuentra la operación del nuevo modelo, los entrevistados

reconocen que el principal factor que afecta su implementación es la falta de información

y capacitación que han tenido al respecto. De esta forma, con dificultad se pueden

discernir los futuros retos a los que se enfrenta la implementación del nuevo modelo,

cuando se desconocen los elementos que lo componen. Existen factores que los actores

reconocen como problemáticas del PDHO en el componente de salud que

ineludiblemente se replicarán en el nuevo modelo de atención dado que tanto la

estructura organizacional del IMSS-Oportunidades, como la forma en que suelen operar

es inflexible

También y como se mencionó en la situación estructural, existen condicionantes

socioeconómicas limitantes del nuevo modelo, como la alta tasa de desnutrición en la

zona y en parte se debe al bajo nivel educativo de la población. Además una de las

características de las familias beneficiarias es que en un alto porcentaje son hablantes de

lenguas indígenas, por lo que la transmisión de la información hacia dichas familias es

más compleja que las de cualquier otra realidad social. A su vez en una de las localidades

existe una alta tasa de migración por lo que la dinámica familiar está muy relacionada a la

jefatura femenina de las familias y la incorporación de ésta en el mercado laboral.


El macroproceso de administración contempla seis procesos: 1) validación y

regionalización, 2) registro y actualización de familias, 3) adquisición y contratación 4)

distribución de recursos, 5) capacitación y 6) promoción y difusión de acciones y servicios.

El ámbito estatal está concentrado en la parte de planeación y supervisión de estos

procesos. Las unidades médicas están involucradas en la parte operativa propiamente de

estos procesos de la implementación de este nuevo modelo.


La validación y regionalización de las familias es una de las tareas que más ha

complicado el proceso de implementación del MAS en el caso de IMSS-Oportunidades de

acuerdo con la mayoría de los entrevistados del ámbito estatal tanto de IMSS-

Oportunidades como de la Delegación Estatal, debido a que generaron retrasos por la

falta de definición de las Unidades Médicas que iban a operar sobre la lógica de este

modelo. Incluso los proveedores directos de los servicios manifestaron que otro de los


279

aspectos que retraso la implementación fue la falta de claridad sobre el nivel de operación

del modelo, es decir si era por tipo de localidad o por Unidad Médica, lo primero implicaba

diferenciar rurales y urbanas, es decir bajo un modelo tradicional y MAS, respectivamente;

y lo segundo atender bajo un modelo u otro independientemente del tipo de localidad.

En otros de los casos los entrevistados del ámbito estatal de la parte de IMSS-

Oportunidades tienen dudas sobre qué parte de la población va a entrar al nuevo modelo,

ya que algunas unidades atienden tanto a población rural y urbana. De acuerdo con el

personal del IMSS-Oportunidades estatal la distribución de los suplementos les ha llegado

para que integren a la población rural al nuevo modelo, pero no han recibido información

clara sobre la validación de estas nuevas familias. Cabe mencionar que existe un

desconocimiento generalizado sobre el calendario que sigue este proceso de validación y

regionalización.

En una de las localidades tanto los funcionarios estatales IMSS-Oportunidades

como los responsables de las unidades médicas destacan que muchos AGEB vienen mal

referenciados, algunas beneficiarias están validadas y registradas en el sector salud, pero

solicitan servicios en las unidades médicas del IMSS-Oportunidades por considerarlos de

mejor calidad. Incluso hay casos donde las familias solamente acuden a las unidades del

sector salud para cumplir con sus corresponsabilidades, pero para recibir atención integral

médica y preventiva siguen asistiendo a las Unidades Médicas del IMSS-Oportunidades.

De acuerdo con los entrevistados esto está creando problemas entre el personal del

sector salud y las unidades médicas del IMSS-Oportunidades.

Un funcionario de otra localidad reconoce que existen problemas al capturar la

información concerniente a las clínicas que están operando en el marco de IMSS-

Oportunidades y envía información errónea que no es corroborada a nivel estatal.

Entonces, cuando la Coordinación Nacional de Oportunidades envía el estimado de

familias de acuerdo con las localidades resulta que no pueden validarse porque

descubren que la clínica a las que fueron asignadas no coinciden con las de IMSS-

Oportunidades.

“…entonces ahí me queda la duda, por ejemplo ahí te dicen que algunas

(poblaciones) se deben manejar unas poblaciones como urbanas y otras

rurales. Yo he preguntado y me dicen que todas mi poblaciones ya son

urbanas.”

“Y por el otro lado nos dicen todas las familias de la primera fase de

incorporación van a entrar al nuevo modelo ahí empiezan a surgir este... Las


280

dudas verdad y aparte de las dudas es lo que a nosotros ya operativamente

nos genera… y la otra es que las unidades de salud de estas 8 localidades van

a atender para el nuevo modelo bajo el nuevo esquema, y por un lado nos

dicen a partir de septiembre, octubre”.

“…posteriormente se dan cuenta algunas clínicas o algunas jurisdicciones

que siempre no contamos con este tipo de atención o muchas veces hay

errores de captura que también por un numero de la Clínica…pero me

equivoqué un número al momento de capturarla, ya se le asigna a otra

clínica, y cuando ellos ya se vienen a dar cuenta o ya fue así pues ya resulta

que no es esa clínica”.

Operador de Sistemas IMSS-Oportunidades

Los retrasos en el proceso de validación han tenido efectos negativos claros en

todo el proceso de implementación del modelo en estas localidades. En algunos casos la

prestación de servicios de salud en el marco del programa Oportunidades involucra tanto

al sector salud y al IMSS-Oportunidades y los beneficiarios acuden ante quien considera

mejor prestador de servicios de salud sin importar a qué unidad fueron adscritos. Los

errores de regionalización en algunos casos son un claro ejemplo de la poca coordinación

y flujo de información que existe entre los actores involucrados al no existir mecanismos

de corroboración y seguimiento de la información. Es importante mencionar que la

validación y la regionalización ha afectado casi todas las etapas del proceso de

implementación del MAS en las dos localidades. La principal de ellas, y quizá la más

importante, tiene que ver con la capacitación al personal operativo que permita

aprovechar la estructura de IMSS-Oportunidades y establecer una vinculación con el

MAS.

7.3.3.2.2. Registro y actualización de las familias

El proceso de registro y actualización de las familias está fuertemente relacionado con el

proceso de validación. De acuerdo con información del personal de salud el registro y

actualización de familias sigue el mismo procedimiento que en el modelo tradicional, es

decir a través de los formatos S1-CRUS U en las unidades de salud donde fueron

asignadas. En la mayoría de los casos tanto este formato como las cartillas no han sido

distribuidos ni han sido acompañadas por una capacitación adecuada hacia el personal de

las unidades de salud.. En la mayoría de los casos tanto este formato como las cartillas


281

no han sido distribuidos ni han sido acompañadas por una capacitación adecuada hacia el

personal de las unidades de salud.

En una de las localidades el proceso de registro y actualización de las familias se

realiza por parte del médico y la enfermera, quienes consideran muy complicado todo este

proceso de llenado de formatos, ya que los distrae de las actividades sustantivas de

servicios de salud propiamente. El personal médico entrevistado de una de las localidades

considera que el programa debería incluir personal especializado en las tareas de registro

de la población que forma parte del programa Oportunidades. Cabe resaltar que en otra

de las localidades si cuentan con una persona encargada exclusivamente al registro y

monitoreo de las actividades administrativas concernientes al MAS, tales como registro,

programación inicial de acciones preventivas, y verificación de corresponsabilidades.

En la otra localidad el procedimiento de registro involucra más a las asistentes

rurales y las vocales. En esta localidad todavía siguen utilizando los formatos tradicionales

y la cartilla se ha distribuido en un 80% de acuerdo con una supervisora administrativa de

IMSS-Oportunidades. Cabe destacar que el personal explica que no han recibido ninguna

capacitación sobre el uso de los nuevos formatos de registro y que, en buena medida

siguen utilizando los procedimientos tradicionales. Uno de los promotores de acción

comunitaria reconoce que los servicios estatales de salud han avanzado más en la

operación de registro de las familias.

“…entonces quién nos da la mayor carga, por decirlo así de trabajo es la

beneficiaria…pero es como llevar un padrón a parte del otro porque hay que

estar registrando en uno y en el otro no y eso quita mucho tiempo para el

médico”.

Unidad médica

“…esta gente llegó con el formato CRUS U, la forma de inscripción a los

servicios de salud, ese formato es diferente y desconocido para nosotros, se

que es del nuevo modelo MAS y lo se porque he visto los formatos en la

Secretaría de Salud, ellos ya manejan todo relacionado con el MAS y no nos

ha llegado nada a nosotros y es diferente al que manejábamos”.

“…lo que hacen las vocales es que se cuelgan de ese poder para cualquier

cosa innecesaria y luego le cobran a la gente por repartir fichas, papelitos”


282

Promotor de Acción Comunitaria IMSS/ Oportunidades

“En una libreta o en hojas blancas es en donde se está registrando lo del

suplemento, ahí nos están firmando las señoras lo que están recibiendo”.

Supervisor médico

La distribución de formatos de registro S1 CRUS U y la cartilla no ha sido

generalizada además de la falta de capacitación de las unidades médicas ha implicado el

uso de los procedimientos tradicionales de registro. Los encargados de las unidades

médicas desconocen en buena medida el uso de los formatos. El proceso de registro no

incluye las nuevas modalidades del modelo. Por ejemplo, el personal de las unidades

médicas de estas localidades entiende por acciones prácticas la limpieza de las unidades

y otras áreas públicas como los parques. En una de las localidades se reporta la

presencia de vocales de salud que tratan de generar un proceso paralelo al de registro

condicionando fichas para la atención, así como para la firma en los carnets para certificar

la asistencia a los talleres. Esto sugiere establecer procesos bien definidos de registro y

certificación de corresponsabilidades, así como de actores involucrados, y que sobretodo

sea del dominio de los beneficiarios.

7.3.3.2.3. Adquisición y contratación de recursos materiales y

humanos

La implementación del MAS en las dos localidades es muy reciente por lo que en términos

generales, los entrevistados del ámbito estatal y de las unidades médicas no han

planteado la adquisición y contratación de recursos materiales y humanos adicionales

tomando en cuenta el nuevo modelo. En general los entrevistados del ámbito estatal de

IMSS-Oportunidades no perciben la necesidad de recursos adicionales, pero reconocen

que es una alternativa que están evaluando. Algunos encargados de las unidades de

salud de las dos unidades consideran que dado el incremento de la demanda de servicios

de salud es necesario incluir mayor personal tanto de médicos como enfermeras,

principalmente.

El proceso de evaluación de necesidades inicia en las unidades médicas para

luego pasar a las regiones, quienes integran y las envían a las delegaciones donde

finalmente se evalúan de acuerdo con los recursos disponibles. Sin embargo, una


283

funcionaria encargada de la supervisión administrativa reconoce que la valoración de

necesidades de las unidades médicas se pronostica con base en datos históricos antes

que una participación activa por parte del personal de las unidades médicas.

La delegación dispone de recursos presupuestarios para hacer frente a las

necesidades pero, asegura una funcionaria estatal del IMSS-Oportunidades, esos

recursos están etiquetados para la contratación de personal y la compra de

medicamentos, principalmente. IMSS-Oportunidades promueve la participación de

voluntarios en materia de salud pero explican que cada vez son menos las personas

interesadas ya que el apoyo económico que reciben no es suficiente.

En una de las localidades un responsable de la unidad médica considera que

deben incluirse más recursos humanos en apoyo de registro y actualización de familias e

impartición de talleres, para descargar parte del trabajo que vienen realizando los médicos

y las enfermeras. En cuanto a los recursos materiales alude a la necesidad de incorporar

computadoras con Internet para facilitar el proceso de certificación de las


En otra localidad el proceso de contratación de enfermeras tiene que considerar

ciertas condiciones, principalmente que éstas residan y hablen el lenguaje de la

comunidad. Estas condiciones obedecen al régimen de usos y costumbres que se sigue

en algunas comunidades. El proceso de contratación de las enfermeras debe tomar en

cuenta el régimen de usos y costumbres que impera en algunas zonas donde están

ubicadas las unidades médicas. En algunos de los casos no importa tanto si la persona

reúne el perfil, es decir, si está debidamente capacitada, sino que sea elegida por la

Asamblea, cuyos principales criterios de selección son la proximidad a la comunidad y

que hable la lengua de la etnia.

Esos topes son asignados de acuerdo al ejercicio histórico, la realidad es así,

de requerirse incremento en este recurso tenemos que justificarlo.”

Funcionaria IMSS-Oportunidades

“…desde que se inició Oportunidades se dice que la enfermera debe ser de la

localidad y tiene que hablar el dialecto de la localidad, de hecho así se

eligieron a las enfermeras y a las señoras que son de la localidad y se

capacitaron como auxiliares de área médica.”

Unidad médica, Enfermera


284

El proceso de implementación del MAS apenas inicia en estas localidades y, en

este sentido, no pueden establecerse conclusiones sobre la necesidad de personal o falta

de materiales. Es posible que los entrevistados no perciban las necesidades precisamente

porque la implementación del modelo en estas localidades no se ha completado todavía.

La falta de equipo de cómputo pero, sobre todo de conexión a Internet está complicando

el proceso de certificación y, además implica el uso de recursos propios del personal. El

proceso de contratación y adquisición de personal y recursos materiales deja entrever que

las unidades médicas tienen poca participación en el diagnóstico de las necesidades y

que este proceso se basa principalmente en la información histórica concentrada en las

delegaciones. En ese sentido, la asignación y contratación se basa en estimados y en

supervisiones administrativas.


El principal problema de la distribución de recursos para el caso de estas dos localidades

es la desvinculación de este proceso con el flujo de información adecuado para los

actores clave. En los dos casos los suplementos, las cartillas y los formatos de registro

comenzaron a distribuirse sin que la mayoría de los involucrados, especialmente el

personal de las unidades médicas, contara con información sobre el uso que debía darse

a estos recursos. Así, con respecto a la distribución de los suplementos el personal de las

unidades de salud al igual que los funcionarios estatales tanto de la DEO como de IMSS-

Oportunidades desconocen para qué población están dirigidos, las fechas de entrega a

las beneficiarias, el número de suplementos por familia, etcétera.

La distribución de los formatos para registro (la cartilla y el S1 CRUS U) evidencia

también la desarticulación de la estructura de distribución de IMSS-Oportunidades y la

DEO. De acuerdo con el personal de las unidades médicas, en algunos casos la

distribución de las cartillas no fue suficiente, además de que llegaban con retrasos. Cabe

mencionar que la distribución de los suplementos y las cartillas en algunas unidades

médicas inició apenas en abril y mayo. Muchas de las unidades médicas reportan

solicitudes pendientes de las cartillas de salud. Con respecto a los formatos S1, los

entrevistados estatales de la DEO tienen como función solamente la distribución pero no

la capacitación sobre su uso.

Existe un serio problema de distribución de materiales de apoyo para los talleres.

La mayoría de los entrevistados no cuenta con manuales o guías sobre los elementos del


285

modelo. En una de las localidades el único material de apoyo relacionado con el

funcionamiento del MAS es un tríptico con información muy general (ver Anexo).

De acuerdo con la mayoría de los entrevistados del ámbito estatal se percibe que

las demandas de recurso no se han realizado con base en requerimientos específicos de

las familias beneficiarias sino que se han ido ajustando conforme avanza la distribución.

Una enfermera entrevistada de una unidad médica reporta que han tenido que almacenar

las cajas con suplementos porque no tenían información clara acerca de cómo se iba a

distribuir y que esto representa mucha responsabilidad para el personal por el costo de los

suplementos ya que la unidad médica no cuenta con las condiciones adecuadas para el

almacenamiento. Los entrevistados de las unidades médicas y los funcionarios estatales

coinciden que Diconsa es el encargado de los suplementos.

“…pero me llegaron cincuenta cajitas y este y después pero nada más me

llegan las cincuenta cajitas y la remisión y dije bueno, en esas fechas todavía

no sabía nada.

Unidad médica

“…entonces ya estábamos un poco desfasados y llegando, pues bueno,

llegándome eso, lo que hice fue distribuir directamente, pero también tengo

dudas, si lo que me llego es para enero-febrero- marzo- abril o si nada mas lo

saque ahorita como marzo-abril, ósea no me queda claro si lo que di

corresponde a un bimestre o si tengo que dar por los anteriores que no se han

dado”.

Unidad médica

“Llegaron unos sobres nuevos, pero nadie sabe el manejo de estos y eso que

llegaron hace 8 meses”

Técnico en Salud Comunitaria”.

Algunos entrevistados de las unidades médicas explican que se han presentado

casos donde la distribución de cartillas no llega a tiempo además de ser insuficiente

debido al número de reposiciones y dotación para las nuevas incorporaciones. El

mecanismo mediante el cual aseguran esta distribución es a través de formatos de control

que se manejan en las respectivas jurisdicciones. La institución encargada de la


286

distribución de la Cartilla a la población beneficiaria es principalmente la Unidad Médica,

sin embargo en el caso de las Cartillas para los niños y los adolescentes beneficiarios

fueron distribuidas por las escuelas públicas lo que generó confusión respecto a la

instancia específica que debe dotarlas. En el caso de la distribución de los suplementos

se observa que el proceso no señala problemas, sin embargo considerando el objetivo de

estos la carencia radica en la falta de información acerca de su utilización y periodicidad

de entrega.

7.3.3.2.5. Capacitación

La verticalidad de la estructura de IMSS-Oportunidades no ha garantizado una adecuada

capacitación hacia los operadores del modelo en las localidades analizadas. Los

funcionarios estatales tanto de la DEO como de IMSS-Oportunidades reportan haber

asistido a reuniones donde fueron informados sobre la selección de estados considerados

como prueba piloto de la implementación del MAS, pero que no recibieron información

clara sobre el porqué de esa selección. Los funcionarios comentan que en esas

capacitaciones recibieron información general del MAS y de la EsIAN de forma

simultánea. La mayor parte de esta información que recibieron estos funcionarios no ha

bajado a las delegaciones, las regiones y las unidades médicas. Lo poco que saben los

actores de estos niveles está relacionado con la antelación del proceso de distribución de

suplementos, cartillas y los S1 CRUS U. De acuerdo con un funcionario de IMSS-

Oportunidades el proceso de capacitación apenas empieza.

En una de las localidades ha habido intentos por involucrar a los actores

operativos en las tareas de capacitación, pero no han podido reunirlos por problemas de

distancia y porque no puede garantizarse un apoyo de viáticos a los participantes. Muchos

encargados de las clínicas comentan que han recibido muy poca información, la mayoría

a través de correo electrónico pero que todavía tienen muchas dudas sobre el

funcionamiento del nuevo modelo.

El personal de las unidades médicas reporta que no han recibido una capacitación

sobre el MAS y que lo poco que saben ha sido por la distribución de los nuevos

suplementos y en este sentido se han enterado sobre la marcha de implementación. La

información con que cuentan es poco clara. Una entrevistada encargada de un Centro de

Educación Nutricional reporta que apenas ha recibido información sobre los nuevos

suplementos a través de medios escritos (un oficio).


287

Las capacitaciones de las unidades médicas en una de las localidades la llevan a

cabo las enfermeras y los médicos, según sea la disponibilidad y el tema que habrá de

impartirse en el taller. En algunos casos intervienen los promotores de salud. De acuerdo

con los entrevistados de las unidades médicas, no han recibido material de apoyo para los

talleres ni se les ha informado que sigan una metodología específica. Todos coinciden en

la necesidad de impartir los talleres de forma más “dinámica” incentivando a las

beneficiarias a la participación. En uno de los casos el personal médico atiende la

consulta a la vez que supervisa los talleres. Un médico de una unidad reporta que el único

mecanismo para saber si las beneficiarias asimilan la información de los talleres es a

través de una encuesta a las beneficiarias que se realiza cada seis meses.

En la otra localidad los talleres son impartidos por los promotores y en algunos

casos por los asistentes de salud. Los promotores de salud son personal voluntarios y

reciben una módica compensación por realizar estas actividades. En otros de los casos

las asistentes de salud quienes también son beneficiarias son las encargadas de llevar a

cabo los talleres con la supervisión y auxilio de una psicóloga y la enfermera. El personal

de las unidades médicas explica que es muy complicado capacitar a los promotores y las

asistentes de salud, en algunos casos por la baja escolaridad o porque nunca habían

realizado estas tareas parecidas.

En las dos comunidades existen algunos materiales de apoyo del Modelo Integral

de Atención a la Salud pero éste no sea vinculado con el nuevo modelo. Es importante

mencionar que algunas de las estrategias de IMSS-Oportunidades coinciden plenamente

con las estrategias del MAS para el autocuidado de la salud. En este sentido puede

mencionarse el PREVENIMSS y los Centros de Educación en Nutrición que ya existen en

algunas de las unidades médicas, sin embargo, falta capacitar al personal para que se

integre a estas actividades en el marco de la implementación del MAS.

“Una semi capacitación porque es lo único que yo tengo, que es lo único que

yo les doy, y entonces ya ellos son los encargados de bajarlos a consulta y de

echarlo andar y de sacar el suplemento.”

Unidad médica

“…en relación a este suplemento pues no hemos tenido una verdadera

capacitación “vea” ¿sobre la preparación?, ¿sobre cómo se iba a dar?,

¿sobre a qué niños?”.


288

Enfermera

La falta de capacitación es uno de los principales problemas que enfrenta la

implementación del MAS en estas localidades, que es prácticamente inexistente entre el

personal operativo. Todo hace pensar que todavía no se cuenta con una estrategia clara

sobre cómo se hará llegar la información al personal operativo, ni qué recursos

metodológicos se utilizarán con este objetivo. Cabe mencionar que el IMSS-

Oportunidades cuenta con una fuerte estructura de personal y de estrategias que pueden

favorecer el proceso de capacitación una vez que se inicie.


El MAS tiene un alto contenido informativo y, en ese sentido las tareas de promoción y

difusión son cruciales para que información relevante llegue a las beneficiarias y así

aprovechar las oportunidades que ofrece este modelo. Un funcionario de la DEO

reconoce que la estrategia de promoción y difusión no ha sido la adecuada, ni dentro de la

estructura operativa ni hacia la población beneficiaria.

Según este mismo funcionario, falta difusión oportuna sobre cómo se va

implementar este nuevo modelo. Especifica que este proceso de difusión ha estado

limitado por los retrasos en la regionalización y validación y que la información apenas se

está implementando. En las dos localidades los actores involucrados en todos los niveles

no perciben una estrategia clara de promoción y no pueden formar parte de ella porque

todavía tienen muchas dudas e incertidumbre sobre cómo debería ser la implementación

de este nuevo esquema de salud en IMSS-Oportunidades.

Un funcionario estatal de IMSS-Oportunidades en una de las localidades explica

que tienen muy buena relación de colaboración con el responsable del Centro de Atención

y Registro para encontrar estrategias para transmitir información del nuevo modelo a la

población objetivo. Las tareas de promoción y difusión en las dos localidades se realizan a

través de la estructura de IMSS-Oportunidades formado por los promotores de acción

comunitaria, las asistentes rurales quienes se encargan de orientar y concientizar a la

población de los beneficios del autocuidado de la salud y las tareas de prevención. Esta

estructura se aprovecha también para informar a la población sobre la fecha y los lugares

de reunión. En algunas de las unidades médicas los lugares no siempre son los mismos y

algunos no reúnen las condiciones adecuadas de espacio y comodidad, principalmente


289

por el número de personas que intervienen, en algunos casos las reuniones informativas

involucran a 300 a 400 personas.

Una de las localidades cuenta con un Centro de Educación Integral que apoya a

las beneficiarias sobre los beneficios de una nutrición saludable. Sin embargo, este

Centro está desvinculado completamente del proceso de distribución de los suplementos

y hasta hace poco no tenía información clara y completa sobre el uso de estos

suplementos.

En una de las comunidades las vocales han acumulado un considerable poder

sobre el resto de las beneficiarias por concentrar información clave respecto a las

reuniones informativas. En algunos casos las vocales cobran por servicios tales como la

obtención de fichas y los trámites de cartillas. En esta localidad la difusión sobre el sentido

del programa, la forma de permanecer, las responsabilidades no están del todo claras y

estas limitantes de información son aprovechadas por las vocales para intimidar a las

beneficiarias con la baja del programa. Los responsables de las unidades de salud como

de la DEO han sido rebasados por esta estructura creada en el marco del programa

Oportunidades.

“Yo creo que la falta de difusión oportuna de cómo vamos a manejar

modelo, porque no se nos ha bajado la información de una forma muy

clara”.

Unidad Médica

“…entonces lo que hacen las vocales es que se cuelgan de ese poder para

cualquier cosa innecesaria y luego le cobran a la gente por repartir fichas,

papelitos, a la hora de que van a cobrar su apoyo”.

“…entonces me dicen las asistentes que a las vocales el documento que les

dan se lo leen a la gente y ya, eso fue todo el mensaje en salud”.

Promotor de Acción Comunitaria IMSS-Oportunidades

No se identifica un proceso de promoción y difusión propiamente para el MAS. Las

tareas de capacitación apenas inician y entonces los operadores todavía no tienen

claridad así como tampoco información relevante del nuevo modelo. La información que


290

tienen ha estado ha estado forzada por la distribución de los suplementos y los formatos

de registro y en ese sentido han tenido que informarse sobre la marcha pero, son muchas

las dudas e incertidumbre en casi todos los ámbitos de operación, especialmente los que

están en contacto directo con las beneficiarias. Un punto que debe rescatarse refiere a la

estructura de promoción comunitaria que tiene el IMSS-Oportunidades. En una de las

localidades puede que las capacitaciones adecuadas mejoren el proceso de promoción y

difusión entre las beneficiarias. La difusión y promoción se está realizando siguiendo las

rutinas del modelo tradicional, algunas de ellas amenazan seriamente la implementación

de este nuevo modelo, sobre todo porque hay actores interesados en que la información

no fluya a las beneficiarias, pensando principalmente en las vocales aunque las

entrevistas sugieren también la participación de enlaces municipales de Oportunidades

como facilitadores de estas prácticas.

7.3.3.3. Servicios

El macro proceso de servicios contempla dos procesos: 1) Prestación de servicios de

salud y nutrición y 2) Autocuidado de la salud. Para el caso de IMSS – Oportunidades

estos servicios empatan con la estrategia PREVENIMSS y cuentan con actores claves

para instrumentarla.

7.3.3.4. Prestación de servicios de salud y nutrición

De acuerdo a la estrategia del IMSS, la prevención en salud se planteó antes de la

entrada del MAS. Es por ello que los servicios de salud han puesto énfasis en la

realización de actividades de salud garantizadas y controladas por medio de la Cartilla de

Salud de PREVENIMSS. Además cuentan con dos figuras claves para instrumentar

dichas estrategias: los voluntarios de salud y los nutriólogos.

La labor –respecto a la nutrición- de los voluntarios consiste en identificar y

canalizar a las personas con cierto grado de desnutrición a las Unidades Médicas, un

recurso que tienen para hacer esta detección son las nutricintas, las cuales están

diseñadas para ser colocadas en el antebrazo y de acuerdo al color que llegue la cinta al

momentos de medirlo se puede notar la situación nutricional de la persona a quien se

midió. El programa de IMSS – Oportunidades tiene 10 años utilizando esta estrategia para

hacer las detecciones.

Dentro de la estructura del IMSS –Oportunidades se encuentra del Centro de

Educación en Nutrición el cual es un fuerte apoyo en la estrategia de superación de la


291

desnutrición de los beneficiarios. En dicho Centro se encuentran la o él nutriólogo y una

enfermera responsable, las cuales se encargan de distribuir a los beneficiarios los

suplementos alimenticios, en algunos casos llevar el seguimiento de los mismos, brindar

capacitación sobre la preparación de alimentos adecuados para el grado nutricional de los

pacientes y dar los talleres de autocuidado de salud. Asimismo se cuenta con un CEN

ambulatorio en donde se hacen visitas a hogares para dar un seguimiento a los niños

desnutridos.

“Lo que viene en el MAS es lo

que ya habíamos realizado nosotros (IMSS – Oportunidades)

en varios años en el programa: Control y actualización

de cartillas que manejábamos desde el PREVENIMSS”

(Promotor de Salud Comunitaria)

La prestación de servicios de salud y nutrición del MAS y de PREVENIMSS empatan, y el

IMSS-Oportunidades cuenta con las infraestructura (CEN) y con recursos humanos

valiosos para instrumentarla (Nutriólogos y voluntarios de salud). Sin embargo se aprecia

que dada la falta de información dichos recursos han sido subvalorados, no han sido

capacitados del cambio en los suplementos, ni considerados para potencializar las

estrategias en nutrición. En el caso de la nutrióloga de una localidad, expresa que es

lamentable no poder trabajar de forma conjunta en una estrategia y con un fin tan

importante como lo es la superación de la desnutrición en la población.

7.3.3.5. Autocuidado de la salud

La dinámica de los talleres de autocuidado cambió antes de la introducción del MAS y

cuentan con una metodología específica contenida en una Manual de Talleres

Comunitarios en donde se indican dinámicas específicas para cada tema, tiempos

establecidos, lo que los ha llevado de una simple plática a una mejor interacción que

puede mejorar el aprovechamiento de las beneficiarias.

Según los operadores locales, existen dos retos importantes de la dinámica

de los talleres de autocuidado que sería deseable considerar dentro de los nuevos

planteamientos del MAS: 1) Capacitar que se le brinde a los encargados de impartir los

talleres (médico, enfermera, promotor de acción comunitaria) y 2) Evaluar el desarrollo y

el impacto de los talleres de autocuidado.

La capacitación o actualización de los temas a los encargados de impartir los

talleres de autocuidado ha quedado relegada del cambio de modelo. Los operadores


292

siguen impartiendo los talleres de la misma forma que con el modelo tradicional, es decir,

basado en el Manual de Talleres Comunitarios del que disponen. En el caso del segundo

reto, se intentó hacer una evaluación específica para los talleres del PDHO, la cual

consistió en un examen de salida el día del taller. Esta experiencia dejó ver la resistencia

de las asistentes a ser evaluadas, sin embargo era la única forma de que disponían los

operadores de verificar el nivel de aprendizaje en los talleres. Aunque este haya sido un

intento y el método no sea el más correcto para dar indicios sobre el impacto de los

talleres sobre la prevención de la salud, lo significativo es que existe la necesidad de

evaluar el trabajo que, en el caso de IMSS –oportunidades, se ha venido desarrollando

hace tiempo, y éste trascienda al haber un cambio de comportamiento de las

beneficiarias. Hay experiencias también de visitas domiciliarias elegidas al azar para

verificar, por ejemplo, que las familias beneficiarias consuman adecuadamente los

suplementos, el estado del saneamiento básico a nivel familiar, entre otros.

“Quisimos hacer una evaluación a la gente (que asiste a talleres),

a través de un examen y les pedimos que trajeran

cuaderno y lápiz, y a los que no supieran escribir lo aplicamos oral.

Desatamos una polémica con eso y (las beneficiarias) nos dijeron

que nos iban a denunciar”

(Promotor de Acción Comunitaria)

7.3.3.6. Gestión


La gestión contempla sólo un proceso que es la certificación de las corresponsabilidades.

Dado que el nivel de implementación del MAS, al momento de realizar las entrevistas,

estaba comenzando no es posible presentar las percepciones de cómo se realizarán las

certificaciones específicamente para el nuevo modelo. El mecanismo de certificación de

corresponsabilidades dentro del IMSS – Oportunidades es a través de medios

electrónicos.

Para la correcta certificación de corresponsabilidades se ha capacitado al personal

que las lleva a cabo. Si bien las certificaciones se realizan electrónicamente al 100%, no

todas las Unidades Médicas disponen de los medios propios para hacerlo (equipos de

cómputo con conexión a internet), es por ello que se tiene que recurrir a medios privados,

como los ciber cafés cuyo costo de uso es cubierto por el responsable.


293

Una de las preocupaciones respecto al proceso de certificación es que ésta

depende directamente de los cumplimientos en corresponsabilidades y que éstas a su vez

no sean supervisados por nadie más sino por las enfermeras. Es decir, existe un riesgo

que la validación de corresponsabilidades se dé por simpatías o se justifiquen las faltas a

voluntad de quien las registra. En el caso de una localidad, se ha propuesto brigadas

interinstitucionales (IMSS – Secretaría de Salud Estatal) para verificar el efectivo

cumplimiento de las acciones en salud y evitar dejarlo a expensas de los criterios

personales de quien registra las asistencias en los formatos.

“Aunque todas las unidades médicas tienen su equipo: computadoras e impresoras,

no tienen conexión a internet…Las Unidades hacen certificación electrónica al 100%,

pero lo hacen en su computadora personal o en un ciber”

(Grupo de Gestión)

7.3.3.7. Información

Conocer cómo se da en la implementación el flujo de información del MAS, es uno de los

puntos centrales de este análisis por ello en esta sección se hace énfasis en los

elementos que permiten que la comunicación sea la adecuada. La información obtenida

en entrevistas refleja quiénes son los principales actores de la comunicación, los factores

que la obstaculizan y la favorecen, así como todo lo referente a la capacitación en torno al

nuevo modelo que estos actores tuvieron como una de las principales estrategias de

comunicación que da pie a la implementación del MAS.


De acuerdo a la estructura tanto del PDHO, como del IMSS- Oportunidades, la

comunicación respecto al MAS fluyó por canales diferentes cuyas consecuencias tiene

una impacto determinante en las acciones de implementación.

La Delegación del IMSS, pasó la información a la Jefatura de Servicios de

prestaciones médicas, quienes a su vez son responsables de continuar con el flujo de

información hacia los Equipos de Gestión, Asesoría y Seguimientos y a los Equipos

Multidisciplinarios de Supervisión. Esta vía, al parecer, fue la menos efectiva en la

transmisión de la información, ya que ambos equipos son los que menor referencia tienen

del cambio del modelo tradicional de salud al nuevo modelo. En el caso de los


294

ESZASUMU fue el Equipo Multidisciplinarios de Supervisión quienes les enviaron por

medios electrónicos presentaciones en power point de los principales aspectos del MAS,

sin embargo no les enviaron el Manual Operativo.

De acuerdo a las estructura del IMSS–Oportunidades, a nivel local los Equipos

Zonales de Supervisión de Unidades Médicas Urbanas son los encargados de supervisar

y dar asesoría a las Unidades, la información no se transmitió necesariamente así. Un

entrevistado de una Unidad de una comunidad percibe la falta de difusión oportuna del

modelo, ya que fue durante la Reunión Nacional de Directores (febrero de 2010) en donde

les proyectaron una presentación respecto al MAS, pero no se obtuvo un reforzamiento

del tema por parte de los ESZUSUMU. Aquí está demostrado, que el flujo de información

se interrumpe, dado que emisores como receptores a nivel local disponen de muy poco

sustento normativo del modelo.


En este apartado se retoman las categorías de los mecanismos de comunicación

propuestas en el apartado del nivel federal con la finalidad de analizar el flujo de

información a nivel estatal y local. Estos suelen depender de la institución de la cual

provengan, es decir, de los mecanismos al interior de las mismas.

1) Mecanismos de comunicación inter e intrainstitucionales.

La transmisión de la información no ha sido cuidadosa y está poco fundamentada, es

decir, el Manual Operativo es el documento oficial que menos ha circulado y entregado a

los operadores del MAS en todos los niveles. Las presentaciones en power point son una

especie de resumen que no necesariamente contiene toda la información de forma

precisa y sin embargo es la forma más común y estandarizada para dar a conocer el

MAS. Estos mecanismos son un recurso de comunicación inter e intrainstitucional.

2) Mecanismos de comunicación para transferir información hacia los

beneficiarios.

La información a los beneficiarios llega a través de la estructura organizacional del mismo

programa, es decir se hace el día de entrega de apoyos en las MAPO’s. El último eslabón

son los promotores sociales y los responsables de capacitación comunitaria les entrega la

información a las beneficiarias y dependen del CAR. El responsable de atención es la

nueva figura para atender el MAS, quien es la encargada de atender las necesidades de

las beneficiarias y es exclusiva para este nuevo modelo. Las condiciones en que se llevan


295

a cabo las MAPO siguen siendo una de las preocupaciones de los operadores, ya que

éstas no se dan en las condiciones más adecuadas para brindarlas (lugares abiertos, sin

sillas, e itinerantes).

A nivel local, la estructura tanto del PDHO, como del IMSS-Oportunidades cuentan

con figuras muy cercanas a la población beneficiaria, en el caso del PDHO con las

vocales de salud y en el caso de IMSS-Oportunidades con voluntarios de salud. Una de

las opiniones respecto a estas figuras es que están siendo desaprovechadas porque no

cumplen el propósito para el que orgánicamente existen, que es brindar información y

orientar a las beneficiarias respecto a sus corresponsabilidades, en el caso de las

vocales. Las voluntarias de salud son las que se encargan de llevar un control empírico de

las condiciones de salud de las familias beneficiarias y canalizarlas a los servicios de

salud, en caso de que noten deficiencias en ésta. El desaprovechamiento de dichas

figuras se da porque no están totalmente capacitadas, ni actualizadas para llevar a cabo

su labor, pese a que cuentan con material impreso -manuales-, para participar en las

acciones preventivas de salud del componente de salud del PDHO.

Otro mecanismo para la transmisión de información del nuevo modelo a las

beneficiarias es a través de los carteles informativos que se pegan en las Unidades

Médicas de forma que sean visibles para el público. En esta categoría se encuentran los

carteles de línea de vida, de autocuidado de la salud y el listado de medicamentos

contemplados por el PBGS. En las Unidades Médicas del IMSS–Oportunidades, al

momento de las visitas realizadas, no se encontró dicho material ya que no ha sido

distribuido a las Unidades, por lo que se está desaprovechando un medio de

comunicación importante con las beneficiarias.

“El potencial está ahí (vocales, voluntarios de salud), pero el Sector Salud

lo ha dejado de lado” (Enlace de salud)

7.3.3.7.3. Factores que obstaculizan la información.

Los puntos centinelas y los informes que surgen derivados de ellos sirven de indicadores

para detectar las debilidades en algunos aspectos del PDHO en general. Por ejemplo el

control de las embarazadas y de los niños desnutridos son los puntos más débiles, es

decir, en lo que el programa ha tenido menor impacto. Los puntos centinela, si bien son

un indicador que posee el programa, la desventaja es que la evaluación es interna, es

decir, depende del mismo personal de salud, lo que es percibido como una debilidad


296

porque dicha evaluación no es tan confiable para rediseñar los procesos del programa.

Esto constituye un factor que obstaculiza la información dado que no hay confianza en

los indicadores que existen para evaluar el trabajo de todos los operadores del PDHO,

sobre todo en el componente de salud.

La información, en este caso, está sesgada por los mecanismos de comunicación.

En este sentido recurrir a las presentaciones en power point y a su circulación vía correo

electrónico provoca en gran medida es la distorsión de la información. Se debiera hacer

una distinción clara entre los límites de los mecanismos de comunicación y el mensaje

que se desea transmitir.

“No sé si no habían bajado la información del nuevo modelo

(en el IMSS- Oportunidades), porque la Secretaría de Salud sí tenía

la información y ya habían comenzado a operar, por eso en una sesión

extraordinaria acordamos alinearnos para operar al mismo tiempo” (CAR)

Esta distinción nos permite identificar los instrumentos de apoyo (presentaciones en

power point), soporte informático (correo electrónico), que no sustituyen a la comunicación

formal, sobre todo cuando se requiere profundizar en ciertos aspectos y alinear objetivos

para el nuevo modelo. En este caso la premura para iniciar la implementación del modelo,

debilitó lo que debió de haber sido el soporte de éste: la capacitación y la apertura de los

canales para la retroalimentación de dicha capacitación y transmisión de información.

7.3.4. Conclusiones

El análisis de las entrevistas a los actores involucrados sugiere que la implementación del

MAS se encuentra apenas en su fase inicial. El retraso en el proceso de validación y

regionalización de las familias por parte de la Coordinación Nacional de Oportunidades a

las Unidades Médicas de IMSS-Oportunidades ha sido uno de los factores que, en parte,

ha frenado el desarrollo de las fases de implementación del modelo en estas localidades,

si bien existen claras responsabilidades por parte de IMSS-Oportunidades. En este

sentido, es posible establecer algunas conclusiones sobre el grado de avance que ha

tenido IMSS-Oportunidades en este caso de estudio.

La estructura organizacional del IMSS-Oportunidades tiene un fuerte potencial que

puede favorecer los objetivos del nuevo modelo. Esta estructura involucra personal

capacitado en áreas de nutrición que forman parte del Modelo de Atención Integral a la

Salud. También incluye a promotores de salud comunitaria, enfocados principalmente a la


297

transmisión de información relevante sobre temas de prevención y autocuidado de la

salud a la población beneficiaria. Además, la estrategia PREVENIMSS empata por

completo con el enfoque del Modelo Alternativo de Salud. Desde esta perspectiva puede

decirse que la implementación del modelo no representa un cambio radical en la

estructura organizacional y las estrategias de IMSS-Oportunidades, de ahí la posibilidad

de potenciar una adecuada implementación. Sin embargo, el MAS tiene elementos

propios de diseño que deben incluirse dentro de la estructura actual del IMSS-

Oportunidades (suplementos alimenticios, acciones prácticas) y es en estas diferencias en

donde surgen la necesidad de evaluar el proceso de implementación del nuevo modelo en

estas localidades.

Una de las principales debilidades de la implementación tiene que ver la falta de

capacitaciones en tiempo y forma a los distintos actores que intervienen en la

implementación. En este estudio de caso fue el proceso de distribución de los

suplementos el que generó la necesidad de información del MAS por parte de los actores.

El proceso en ese sentido fue inverso, lo ideal sería que los operadores contaran con

información antes de que iniciara el proceso de distribución de suplementos y una vez

iniciado dispusieran también de los formatos de registro, ya que en algunas Unidades han

tenido desabasto de ellos. Por su parte, las capacitaciones tampoco responden a criterios

rigurosos de forma, la mayoría de los casos sólo incluye presentaciones en diapositivas, y

trasmisión verbal sobre la marcha. En otros, la capacitación se limita a oficios, que sólo

contienen información muy general del modelo. La capacitación no ha cumplido con

lineamientos metodológicos ni con material adecuado en el marco del MAS.

Las implicaciones de la falta de capacitación son muy claras: el personal de las

unidades médicas desconoce en gran medida los principales elementos del modelo -las

acciones prácticas, el cambio de representante de familia, el uso adecuado de

suplementos, etc. - En muchas de los Unidades médicas se siguen los procedimientos

tradicionales en cuanto a registro, impartición de talleres de autocuidado que carecen de

capacitación y evaluación, formas de organización y, en última instancia las beneficiarias

no cuentan con información clave del modelo y no lo han podido aprovechar la flexibilidad

que éste otorga en cuanto al cumplimiento de las corresponsabilidades.

Otra de las debilidades implica una falta de coordinación entre la estructura

operativa de IMSS-Oportunidades. Algunos Centros de Educación para la Nutrición no

están integrados ni a la distribución ni a la transmisión información relevante sobre el


298

modelo. El MAS no especifica que deba utilizarse esta estructura pero, es por demás

claro que no se está aprovechándose como debiera.

La estructura y la participación de las vocales, en una de las localidades, en los

procesos de registro y actualización de las familias, además de la trasmisión clave a las

beneficiarias sugieren que el personal de las unidades médicas ha descargado muchas

funciones en las vocales y las asistentes de salud, que está generando prácticas

clientelares entre las beneficiarias. Esta situación evidencia tanto un descontrol del

personal de salud en las tareas de registro y prestación de servicios de salud y sugiere

que las tareas de promoción y difusión no sólo del modelo sino del programa

Oportunidades tienen serias deficiencias.

En resumen, la verticalidad de la estructura organizacional de IMSS-

Oportunidades no ha garantizado que los procesos que involucran al MAS se den en

forma fluida, especialmente las que tienen que ver con la transmisión de información clave

a los distintos actores. Esta estructura tampoco ha garantizado una estandarización sobre

el contenido de los talleres de autocuidado, los responsables de impartición, todavía se

llevan a cabo de acuerdo con la disponibilidad del personal, en una de las localidades

incluyen un fuerte participación de las asistentes de salud, quienes generalmente no

cuentan con la preparación suficiente para impartirlos.


299

8. CONCLUSIONES

Aunque en ocasiones tiende a verse a la implementación como un momento en los

programas / modelos / intervenciones que tiene una importancia acotada a la

temporalidad misma en la que ocurre, lo cierto es que el conjunto de procesos que deben

ocurrir desde que se toma la decisión de llevar a cabo lo que se va a implementar, y la

entrega al primer usuario, suele tener implicaciones operativas más allá de ese momento,

ya que las fallas o retos que se presentan de no ser atendidas de forma oportuna, van a

multiplicar sus implicaciones.

Debido a ello, el análisis de la implementación es una herramienta que puede

proporcionar información valiosa para tomar acciones correctivas oportunas, y para

retroalimentar el mismo diseño, de forma que se incremente la probabilidad de éxito.

Los resultados del análisis presentado indican que la implementación del MAS

presenta desviaciones importantes con relación a lo planeado, lo que aún si puede estar

asociado a la complejidad que contienen en sí mismas las rutinas, actividades e

interacciones que componen al modelo, es evidencia importante sobre los ajustes que

requiere la operación del modelo. La evaluación a la implementación del MAS ha dejado

enseñanzas importantes sobre todo porque se han explorado los procesos que lo

comprenden desde lo normativo hasta la experiencia de los estudios de caso.

Por lo que se refiere a la normatividad que da sustento al MAS, los resultados

indican que hay un importante déficit de documentación oficial específica para el nuevo

modelo. En la mayor parte de los casos se hizo un rastreo de la forma en cómo

normativamente debiera operar, pero lo que se encontró fundamentalmente está

relacionado generalmente con la parte normativa para el PDHO. Aún si este marco

general es necesario y esperable, la ausencia de documentación específica sobre el MAS

puede afectar su implementación. De acuerdo a la operación del modelo, existen también

vacíos en torno a las atribuciones de cada actor o agencia, de todos los niveles, lo que

dificulta la dinámica interinstitucional e intrainstitucional, es decir, los actores no identifican

su aportación en el proceso de operación, ni les son atribuibles actividades específicas.

El diseño identificado muestra una carencia de estrategias para afianzar el nuevo

modelo a la situación estructural de los servicios de salud, al contexto social y político en

el que están inmersas y en general de las necesidades de acuerdo a las especificidades

de la localidad de referencia (saturación de servicios médicos, restricciones laborales

convenidas con los sindicatos, contextos inseguros). Cabe mencionar que esto es

imprescindible dado que el MAS se inserta en los servicios de salud preexistentes y por


300

tanto dichas condiciones no tendrían porque cambiar si no se establecen acciones

específicas para subsanarlas, superarlas o adaptarlas a las circunstancias.

Una de las lagunas existentes también en la parte normativa es con respecto a los

mecanismos de transmisión de la información y de quiénes son los actores involucrados y

responsables de que ésta llegue hasta las familias beneficiarias. Por lo general se suele

limitar la comunicación formal (entrega de Manual Operativo) por mecanismos

electrónicos (presentaciones, correo electrónico) en donde se pierden las especificidades

del modelo. Existen problemas en la forma a través de la cual fluye la información dentro

del MAS, esto ha impactado sobre la coordinación interinstitucional; la transferencia de

responsabilidades; el seguimiento de los recursos y la retroalimentación sobre la

operación integral del modelo.

La capacitación, siendo un proceso fundamental para brindar información a los

operadores dentro de los distintos niveles, sobre la forma en que debería de ser

implementado el modelo, éste no aparece especificado particularmente para el MAS. Sin

embargo, en la práctica se llevó a cabo bajo restricciones de tiempo e indeterminaciones

de diseño sobre lo que se pretendía transmitir.

Estos aspectos identificados, que se traducen en vacíos normativos, fueron

reforzados en la revisión operativa. La mayor parte de las acciones no se ha llevado a

cabo conforme a lo estipulado normativamente, pero también varias acciones han sido

resultado de las adecuaciones que los actores hacen sobre la marcha. Es decir, la

implementación se ha convertido en una “forma alternativa de operar el modelo” que en

ocasiones poco tiene que ver con el diseño original y cuyas consecuencias no se pueden

evaluar hasta el momento. Queda abierta la posibilidad de que los tomadores de

decisiones identifiquen dichas adecuaciones y que las buenas prácticas de rutinas pasen

a institucionalizarse en lo operativo y eso ayude a subsanar los vacíos en los procesos.

Hay acciones independientes del MAS, es decir que pueden ser de la operación

vigente del PDHO, y que el MAS pese a ser un esfuerzo en diseño no logró subsanar.

Una de ellas es el lento y, a veces, incorrecto proceso de regionalización y validación de

las familias beneficiarias que dado que por estar encadenado a otros procesos restringe

las actividades subsecuentes. Dicho proceso realizado de una forma inadecuada

conforma un lastre para cualquier nivel de implementación del MAS. Lo mismo sucede

con la falta de visión estratégica respecto a los recursos –humanos y materiales-

necesarios para brindar los servicios de salud con ciertos niveles de calidad

estandarizados.


301

Existen situaciones específicas para cada caso que es el equipamiento en

infraestructura de las Unidades de Salud. En el desarrollo de este estudio se hicieron

evidentes las limitaciones de los recursos electrónicos con que cuentan. En el mejor de

los casos existe equipo de cómputo y red telefónica, pero en el peor escenario se carece

de ambas. Esto refuerza más el argumento de lo imprescindible que resulta la transmisión

de información de forma impresa porque existe poca garantía de que por medios

electrónicos llegue a los operadores.

Dentro de la operación del modelo, se encontraron disparidades en los niveles de

implementación y retrasos de acuerdo a lo planeado. Una de las principales causas del

“retraso” en la operación del MAS es atribuible a los largos tiempos de espera en los

procesos, desde la validación y regionalización –aunque este proceso no sea exclusivo

para el MAS-, hasta la asignación y distribución de los recursos. Normativamente no se

logran distinguir con claridad los plazos para desarrollar cada tarea, lo cual queda a

merced de los tiempos y rutinas asignados para el PDHO. Dicha indefinición de la

temporalidad provocó que la distribución de los suplementos alimenticios a las Unidades

Médicas llegaran aventajados al Manual Operativo y, en ocasiones, a la capacitación de

los operadores. Esta indefinición afectó y se replicó en todos los niveles por lo que dentro

de las Unidades tampoco lograron establecer un cronograma básico de implementación

del MAS y fueron arrastrados por la inercia de que los tiempos se definen siempre a

niveles superiores y la Unidades poco pueden hacer para interferir o tomar decisiones al

respecto.

Independientemente del tiempo que separa las entrevistas entre CNPDHO –

CNPSS e IMSS–Oportunidades, se puede apreciar que los funcionarios de estas

instancias poseen más o menos los mismos datos, es decir, no existe una evolución en la

información. Esto habla que el factor tiempo para la transmisión de la información se

vuelve irrelevante en tanto ésta no fluya con mecanismos más certeros. Eso

independientemente del grado de implementación que se esté experimentando, una

determinante para que funcione de acuerdo a lo esperado es que esté definido

normativamente y establecido con toda la rigurosidad de un programa o modelo social de

su envergadura y de asegurar a la comunicación como un proceso, es decir, un insumo

que genera productos específicos para cada etapa de la implementación.

Los entrevistados han expuesto razones muy claras respecto del cambio del

modelo de atención, ésta es una concepción preconfigurada con base en la experiencia y


302

a la cercanía con los beneficiarios, más que una información proveniente de documentos

normativos.

Se ha logrado identificar el momento en que en la operación inicio con principales

confusiones entre los actores. La capacitación simultánea del MAS – EsIAN, no fue la

decisión más adecuada que se pudo tomar al respecto. Aún si se reconoce que es difícil

reunir, dada la diversidad de ocupaciones y horarios, a los principales operadores

estatales y locales para informarles de los cambios en el ámbito urbano del componente

de salud, bien vale la pena hacer una inversión en tiempo y recursos de una sola vez.

Además transmitir de forma conjunta ambas estrategias, sólo ha generado varias

confusiones entre los componentes y estrategias de uno y otro, por lo que habría que

brindarse una segunda capacitación específica para cada modelo o estrategia.

Es de destacarse que ante un vacío en las acciones específicas para implementar

una estrategia o llevar a cabo un proceso, son los actores los que proponen, y toman la

iniciativa para afrontar la implementación en lo cotidiano. Esto está muy presente en el

caso de los talleres de autocuidado, ya que a pesar de la indefinición metodológica para

ser desarrollados, estos operan y suelen resultar significativos, según las percepciones de

las beneficiarias. Esto último también representa un gran reto para los operadores de

servicios de salud, dado que no hay parámetros, indicadores, ni evaluaciones que hablen

respecto al impacto que estos tienen en la estrategia de prevención en salud de las

poblaciones. Esto quizás, dada la dificultad de establecer con claridad correlaciones

exactas de causa – efecto.

La iniciativa de los operadores para resolver sobre la marcha las posibles

dificultades de la implementación, tienen una fuerte relación en el compromiso de ellos

respecto a su trabajo. Esos esfuerzos individuales, aseguran en muchos casos que se

haga todo lo mejor posible para dar respuestas y atención a los beneficiarios, pero en

otros casos la apatía y el bajo desempeño también se hacen presentes. El cumplimiento

de objetivos de nuevo modelo, el flujo de información y la organización institucional que

brinda soporte al MAS no pueden, ni deben estar supeditados a las fluctuaciones en el

desempeño de los actores. En este sentido, es importante resaltar el importante valor del

capital humano de los servicios de salud, con personal comprometido, que busca

encontrar soluciones, y que es consciente de la relevancia social de su función.

Otros ajustes que impactan de forma positiva la implementación del MAS, es el

esfuerzo por la flexibilización de los horarios de atención, y la ampliación de la atención

de los servicios de salud los fines de semana –sábado y domingo-. Además de la


303

ampliación de la red de recursos humanos involucrados en las tareas de promoción y

difusión que facilitan al flujo de información, así como las actividades de reforzamiento de

la salud, tal es el caso de las/os nutriólogas/os y voluntarios /as de salud.

Hacer una evaluación somera respecto a los resultados obtenido en este análisis

de los procesos que componen el MAS, se podría afirmar que no está teniendo el grado

de avance que se esperó tener para estas fechas (mayo 2010). Los operadores

desconocen en buena medida las acciones prácticas, el cambio en el representante de

salud y el uso adecuado de los suplementos. Es por ello que en muchas de las Unidades

médicas se siguen los procedimientos tradicionales en cuanto a registro, impartición de

talleres y formas de organización y, en última instancia las beneficiarias no cuentan con

información clave del modelo y no han podido aprovechar la flexibilidad que éste otorga

en cuanto al cumplimiento de las corresponsabilidades.

Una de las principales diferencias entre los casos analizados tiene que ver con

quién es el proveedor del servicio de salud y con su estructura organizacional. Como

también se dio cuenta la estructura organizacional del IMSS-Oportunidades tiene un

fuerte potencial que puede favorecer los objetivos del nuevo modelo. Además de contar

con una estrategia específica –PREVENIMSS-, que empata por completo con el enfoque

del Modelo Alternativo de Salud. Desde esta perspectiva puede decirse que existe

infraestructura y una visión estratégica que podría crear sinergias en la implementación

del modelo, sin embargo la dinámica en como ha venido operando el MAS limita este

posible potencial. Al interior de las Unidades Médicas del IMSS– Oportunidades, se

percibe una descoordinación entre la estructura operativa. Un claro ejemplo de ello es que

los Centros de Educación para la Nutrición no están integrados a la capacitación, ni a la

distribución de los nuevos suplementos. El MAS no especifica que deba utilizarse esta

estructura pero, es por demás claro que no se está aprovechando como debiera.

En resumen, el posible éxito en la implementación del MAS, y su correspondiente

aportación al componente de salud del PDHO depende fuertemente de las modificaciones

que éste pueda sufrir desde el rediseño, hasta la adecuación de estrategias que en la

marcha se puedan ir incorporando, así como del aprovechamiento de rutinas, acciones y

disposición de los operadores.


304

9. RECOMENDACIONES

9.1. Reajustes al diseño del MAS

La premura con la que se conceptualizó el MAS podría ser una de la múltiples

explicaciones de su diseño inacabado. El tiempo disponible para planear y presentar la

propuesta del modelo, fue escaso. Lo anterior podría indicar que no se logró concretar un

ejercicio crítico para analizar su diseño y las posibles debilidades que pudieran repercutir

en la fase de implementación. Así, el ejercicio de esquematización del MAS se desarrolló

a través de una dinámica de integración incremental de estrategias que no permitió tener

un diseño completo que pudiera sostener la operación del modelo, esto se puede

corroborar con las lagunas que presentan tanto los Lineamientos del Modelo Alternativo

de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas como el Manual

Operativo del MAS.

Con base en lo anterior, es recomendable hacer una relectura y una amplia

revisión al diseño del MAS sobre tres ejes particularmente: coordinación intra e

interinstitucional, sustento normativo y estrategias de operación. Dentro del primer eje, la

coordinación intra e interinstitucional, es recomendable establecer responsabilidades y

atribuciones específicas dentro de la dinámica de los procesos de operación del modelo.

Es necesario combatir la ambigüedad con respecto a las tareas y acciones que les

corresponden realizar a cada una de las agencias involucradas en la implementación, con

el objetivo de evitar rupturas dentro de los procesos. Para tal efecto, es deseable una

revisión a la estructura organizacional, de todo el entramado interinstitucional, con el fin

de asignar tareas claras y que sean conocidas por todos los actores involucrados. Es

decir, además de la presentación del diseño del MAS, en términos de estrategias, sería

conveniente realizar una presentación en donde se dé a conocer las responsabilidades y

atribuciones que el competen a cada una de las agencias participantes, así como el tipo

de información que pueden ofrecer y los mecanismos de comunicación que tienen para

transmitirla hacía otras agencias. De esta manera, por un lado se lograría desarrollar una

coordinación más dinámica en donde todos los participantes operativos conocerían los

recursos de información que tienen disponible en función de las necesidades de

operación que se vayan presentando durante la implementación del MAS. Por otro lado se

evitaría que los participantes desarrollen “formas alternativas” para administrar y operar el

modelo en función de rutinas que por su carácter informal evidentemente no están

contempladas normativamente.


305

Dentro del segundo eje, el sustento normativo, es recomendable revisar los

documentos que sustentan la implementación del MAS. La información plasmada dentro

de ellos es insuficiente, poco especifica y carece de claridad en términos de operación. El

MAS no figura de manera específica dentro de las Reglas de Operación del PDHO y el

Programa IMSS-Oportunidades, lo cual genera una desvinculación normativa al momento

de establecer estrategias de monitoreo y verificación sobre el cumplimiento de

responsabilidades de cada una de las agencias involucradas. Tanto el Manual Operativo

del MAS como los Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención al

Programa Oportunidades en Zonas Urbanas no son documentos suficientes para la

operación del modelo. Sería deseable la redacción y revisión de un documento normativo

que establezca lineamientos operativos específicamente para el MAS y que sean

compartidos e institucionalizados por todos los actores dentro de las agencias en todos

los niveles de gobierno. Así, se lograría establecer un sustento normativo homogéneo que

regule la participación y el nivel de acción de todos los participantes. Este documento

tendría que ser revisado y aprobado por el Comité Técnico del PDHO con el fin de

brindarle validez oficial.

Finalmente, dentro del tercer eje, las estrategias de operación, es recomendable

hacer una revisión de las mismas en función de dos elementos: el diagnóstico

previamente propuesto sobre la situación estructural y el contexto de las localidades, y la

capacidad institucional y normativa para implementar dichas estrategias de operación. En

la revisión de los documentos que sustentan actualmente la implementación del MAS se

puede observar una falta de vinculación entre las estrategias y el entramado

interinstitucional. Dicha desvinculación podría estar explicada por la falta de mecanismo

de comunicación y dispositivos para la transmisión de información que sirva como insumo

para el desarrollo de acciones operativas. Por ejemplo, los Comités Técnicos Estatales

son una agencia desaprovechada dentro de la implementación del modelo. Dichos

Comités tienen una condición privilegiada (operativamente hablando) debido a que figuran

como el vínculo interinstitucional entre la CNPDHO, la CNPSS, el Programa IMSS-

Oportunidades, las DEO y las unidades de salud. No obstante, los Comités Técnicos

Estatales son en términos de implementación de procesos (y con base en la experiencia

operativa confirmada por los actores entrevistados), figuras organizacionales minimizadas

cuyas responsabilidades no son claras para todos los participantes y cuyas atribuciones

no han sido explotadas dentro de la dinámica comunicativa e informativa del modelo. Por

lo tanto, es fundamental establecer claramente las atribuciones de esta agencia y


306

aprovechar su capacidad organizacional con el fin obtener mejores resultados con

respecto a las estrategias planeadas.

Por otro lado, también es recomendable la priorización de las estrategias. Dado

que los recursos son escasos y la necesidades son múltiples, es necesario categorizar

las acciones y ponderar su importancia en función de los objetivos que persigue el modelo

y los resultados que espera alcanzar.

9.2. Comunicación y transmisión de la información dentro del MAS

Garantizar que la información transite por todas las agencias involucradas dentro de la

implementación y dentro todos los niveles de gobierno hasta llegar a los beneficiarios, es

uno de los objetivos centrales que deberían de perseguir las estrategias de operación del

modelo. No obstante, los mecanismos de comunicación y los dispositivos para la

transmisión de información son deficientes o en muchos casos inexistentes. Es

recomendable que se realice un diagnóstico sobre la existencia y las condiciones de

infraestructura para la transmisión de información. Es posible que algunas localidades no

cuenten con servicios electrónicos que les permitan recibir y enviar datos hacía los demás

niveles de gobierno. Lo anterior impacta directamente sobre los procesos operativos y

genera rupturas en los mismos. Es fundamental la inversión en medios y dispositivos de

comunicación en los casos en que no existan y en la mejora de los mismos en las

localidades en donde si existen.

Relacionado con lo anterior, también es deseable que se establezcan mecanismos

de comunicación ad hoc con los retos que enfrenta el modelo en términos operativos. No

se puede desarrollar el mismo tipo de articulación comunicativa para la transferencia de

datos sobre el seguimiento presupuestal y la distribución de recursos financieros, que

para transmitir información con respecto a la prestación de servicios de salud y nutrición o

el cumplimiento de corresponsabilidades. En este sentido, es necesario evaluar las

necesidades sobre qué tipo de dispositivos comunicativos son necesarios en cada

agencia participante, en función de las actividades que realiza. Así, no sólo es necesario

promover el establecimiento de mecanismos de comunicación sino que también es

necesario que estos sean de calidad para que contribuyan con la transmisión de

información de forma clara, completa, eficaz y equitativa.

También es necesario establecer un marco general en el límite de tiempos para el

envío y respuesta de la información solicitada. Uno de los elementos que entorpecen la

operación del modelo es el retraso en el envío y recepción de la información y los datos.


307

El establecimiento de un sistema de información (como mecanismo de comunicación)

podría contribuir a que los tiempos de espera de la información disminuyan. Además, este

dispositivo comunicacional impactaría de manera positiva sobre la dinámica de gestión

debido a que no se repetirían tareas ni se seguiría reproduciendo un vicio administrativo

en el tránsito, revisión, comprobación y validación de documentos y formatos que se

utilizan dentro de la operación del modelo.

Por otro lado, el análisis realizado dentro del presente estudio reporta una

transferencia de información desordenada. Los datos muchas veces son transmitidos

desde agencias y oficinas desde las cuales no deberían de provenir y esto puede resultar

en errores graves que afecten la operación del modelo. La principal explicación de esto

puede ser que como existen lagunas normativas sobre la especificación de mecanismos

de comunicación, los actores establecen y utilizan vínculos informales para la

transferencia de datos. Ejemplo de lo anterior, es la laguna normativa que existe con

respecto a la definición de los actores que deben de generar la información y los

materiales de comunicación para la impartición de los talleres de autocuidado. Dado que

la normatividad no específica a que actor le corresponde dicha actividad, la impartición de

talleres de autocuidado se desarrolla con base en la información que se tiene disponible

dentro de las unidades de salud en función de los temas establecidos. Es fundamental

establecer claramente dicha responsabilidad para que no se generen vicios informativos

sobre los datos que se les brindan a los beneficiarios del modelo. La ambigüedad

normativa al respecto podría traer consecuencias negativas en términos de interpretación

y asimilación sobre el contenido de las actividades de comunicación educativa. Por lo

tanto, es importante definir claramente cuáles son los dispositivos para la transmisión de

la información y quiénes son los responsables de transmitir cada tipo de datos, en función

de sus responsabilidades, atribuciones, tareas y áreas de especialidad.

Finalmente, no se logró rastrear ningún mecanismo de monitoreo y seguimiento

para asegurar que la información este siendo recibida por los beneficiarios de forma clara

y completa. Es deseable el diseño de una estructura institucional que recabe información

sobre la percepción de los beneficiarios con respecto a los servicios de salud y nutrición

que reciben; su comprensión y asimilación de la información que les es transmitida sobre

las corresponsabilidades y los talleres de autocuidado. Este ejercicio serviría como un

medidor que retroalimente la efectividad de las estrategias de comunicación y operación

dentro del programa. La participación de los beneficiarios es fundamental para que la

implementación sea exitosa, por lo tanto es necesario el establecimiento de espacios en


308

donde las familias puedan aportar elementos al modelo para que posteriormente estas

propuestas sean convertidas en estrategias de operación.

En resumen, el rediseño del MAS debería de incluir los elementos antes

mencionados con el objetivo de eficientar los procesos y evitar rupturas de comunicación

e información dentro de los mismos.

9.3. Compromiso del personal operativo con la implementación del MAS

La alineación de los objetivos, entre el personal operativo y el MAS, es un reto

significativo para su implementación. No existen incentivos por parte de los operadores

para implementar de manera ordenada, eficiente y eficaz el modelo. Lo anterior puede

tener diversas lecturas y explicaciones; sin embargo, la principal explicación podría estar

basada sobre la confusión en la información recibida. Dado que el modelo tiene un año de

operación y la información tardó en llegar hasta las unidades de salud, el personal

operativo podría estar comenzando un proceso de asimilación de responsabilidades y

nueva carga de trabajo. Por otro lado, dado que la información es incompleta, el personal

operativo puede no comprender cuál es el objetivo que persigue el modelo, cuales son las

estrategias prioritarias del mismo y cuáles son los resultados que se esperan alcanzar con

su implementación. Además, habiendo señalado que existen lagunas normativas y

organizacionales, las responsabilidades de que tienen los operadores con respecto a su

participación en el MAS también son confusas. Es necesario diseñar estrategias que

contribuyan a consolidar el compromiso del personal operativo hacia con el modelo. Para

tal efecto, la participación de los operadores es fundamental; por eso, sería recomendable

establecer espacios para que los operadores dentro de todas las agencias y en todos los

niveles, expresen sus inquietudes, dudas, opiniones y aportaciones sobre las debilidades

que se presentan en la operación y las posibles alternativas de solución para fortalecer la

implementación.

En este sentido, es necesario desarrollar una estrategia focalizada de capacitación

en función de las actividades que realiza cada tipo de actor. Por ejemplo, el personal

médico y de enfermería necesita recibir un entrenamiento sobre la manera en la cual se

debe dirigir a los beneficiarios, es necesario explicarles las repercusiones sociales que

intenta alcanzar modelo para que el personal médico no sólo se desarrolle dentro de un

espectro de operación puramente clínica. También es deseable diseñar información sobre

la evolución del modelo y los resultados positivos que se pueden generar de su

implementación, para que les sea transmitida a todos los operadores. Lo anterior con el


309

fin de establecer ejercicios de motivación en donde el personal pueda observar

claramente que sus actividades y responsabilidades dentro de la operación del modelo

están generando resultados positivos.

En resumen, no sólo los incentivos económicos juegan un papel importante para el

desempeño de los participantes dentro de la implementación del MAS; existen también

otro tipo de estrategias que motivan al personal operativo y que son fundamentales en la

consideración de un rediseño al modelo. Los incentivos responden indudablemente a los

objetivos que tienen los actores; por lo tanto, previo a esperar que dichos objetivos

personales estén alineados con los objetivos organizacionales, es importante retroceder a

una fase previa en donde se diseñen estímulos para la participación, involucramiento y

compromiso hacia el MAS.


310

10. REFERENCIAS

Alderman, H., J.R. Behrman, V. Lavy, y R. Menon (2000). Child health and school enrollment: A

longitudinal analysis. Washington. D.C. , Mimeo. Ayuntamiento del caso A (2010). "Comentarios de la población ". Behrman, J. R. (1993). The economic rationale for investing in nutrition in Developing Countries.

World Development 21: 1749-1771. BID (2008). "Fortalecimiento del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (ME-L1052)."

Banco Interamericano de Desarrollo: 30 pp. BID (2008a). "Entendiendo las barreras a la acumulación del capital humano en zonas urbanas:

Una agenda de ajustes para el Programa Oportunidades." CIJ, C. d. I. J. (2009). "Estudio socio demográfico y epidemiológico sobre el consumo de drogas en

el municipio realizado entre 2004 y 2006." CNPSS (2009a). Informe de Resultados 2009: 128. CNPSS (2009b). "¿Quiénes somos?" from http://www.seguro-

popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=52&Itemid=2. CNPSS (2009c). Seguro Popular. Cohen, E. (2008). "Oportunidades: lecciones aprendidas y desafíos pendientes " Retrieved

CIEPLAN-IFHC, from http://www.plataformademocratica.org/Publicacoes/Publicacao_1790_em_31_07_2008_12_47_11.pdf.

CONAPO (2005). Índice de marginación urbana, Secretaría de Gobernación. CONAPO (2005) "Índice de Marginación Urbana. Anexo B.-Datos de marginación urbana por

entidad federativa y municipio, 2005." Volume, DOI: Consumidor A.C, P. (2009). Sondeo de opinión Cruz Carlos, De la Torre Rodolfo, et al., Eds. (2006). Informe compilatorio. Evaluación externa de

impacto del Programa Oportunidades 2001-2006. Cuernavaca, México, INSP. Cruz, C. D. l. T., Rodolfo, et al., Eds. (2006). Informe compilatorio. Evaluación externa de impacto

del Programa Oportunidades 2001-2006. Cuernavaca Instituto Nacional de Salud Pública. DGIS (2009). Base de datos de unidades médicas del sector público. SINAIS, Secretaria de Salud. DGIS, D. G. d. I. e. S. (2009). Base de datos de unidades médicas del sector público (en operación,

marzo de 2009), Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Glewwe, P. H., Jacoby; King, Elizabeth (1999). Early childhood nutrition and academic

achievement: A longitudinal analysis. Washington, D.C, International Food Policy Research Institute.

González de la Rocha, M. (2006). Procesos domésticos y vulnerabilidad. Una visión antropológica de los hogares con Oportunidades. México, CIESAS.

Gutierrez, J. P. B., Stefano; Gertler, Paul (2003). Evaluación de la identificación de familias beneficiarias en el medio urbano. Evaluación de Resultados de Impacto del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, Instituto Nacional de Salud Pública

IMSS (2009). Reglas de Operación del Programa IMSS Oportunidades 2010, DOF 28/12/2009: 58 pp.

INAFED (2009). Ficha básica municipal participación económica 2000. Sistema Nacional de Información Municipal, Instituto Nacional para el Federalismo y Desarrollo Municipal.

INEGI (2005) "II Conteo de Población y Vivienda 2005. Tabulados básicos." Volume, DOI: INSP (2008). Evaluación Externa del Programa Oportunidades 2008.A diez años de intervención en

zonas rurales (1997-2007). México, Instituto Nacional de Salud Pública

http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=52&Itemid=2

http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=52&Itemid=2

http://www.plataformademocratica.org/Publicacoes/Publicacao_1790_em_31_07_2008_12_47_11.pdf

http://www.plataformademocratica.org/Publicacoes/Publicacao_1790_em_31_07_2008_12_47_11.pdf


311

Majone, G. (1997). Evidencia, argumentación y persuasión en la formulación de políticas. México Fondo de Cultura Económica.

Morga, M. M. (2005). Estación de Transbordo de transporte urbano y suburbano de la zona sur poniente del “municipio". Arquitectura México UDLA Licenciatura

Municipio, H. A. d. (2008). Programa Municipal de Salud. Nayarit, S. d. S. d. (2008). Régimen Estatal de Protección Social en Salud, Gobierno de Nayarit: 12

pp. Neufeld L., Sotres D., et al. (2005). "Estudios sobre el consumo de los suplementos alimenticios

Nutrisano y Nutrivida en niños y mujeres de zonas urbanas beneficiarios de Oportunidades." Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades 2004. Tomo III.

Oportunidades - Lineamientos urbanos 2010 (2009). Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas para el ejercicio fiscal 2010, Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades: 3.

Oportunidades (2005). Manual para el Suministro y control del Suplemento Alimenticio, Programa de desarrollo humano oportunidades Punto 4.2.3 Componente alimentario, SEDESOL: 35 pp.

Oportunidades (2008). Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2009. México, SEDESOL DOF 29/12/2008.

Oportunidades (2008b). Manual de organización específico de la Coordinación Nacional del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, SEDESOL: 99 pp.

Oportunidades (2009). Lineamientos del Modelo Alternativo de Gestión y Atención del Programa Oportunidades en Zonas Urbanas. Documento aprobado en la 50ª Sesión Ordinaria del Comité Técnico de la Coordinación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades del 13 de agosto del 2009, SEDESOL - Programa de Desarrollo Humano Oportunidades.

Oportunidades (2009). Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 2010. México, SEDESOL DOF 29/12/2009: 66 pp.

Rawlings Laura B. and Rubio Gloria M. (2003). "Evaluación del impacto de los programas de transferencias condicionadas en efectivo." SEDESOL, Serie Cuadernos de Desarrollo Humano, 10.

Secretaría de Salud - Manual operativo MAS (2009). Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud. Oportunidades Urbano, Comisión Nacional de Protección Social en Salud: 60 pp.

Servicios de Salud de Veracruz Manual Específico (2004). MANUAL DE ORGANIZACIÓN ESPECÍFICO. Unidad de Protección Social en Salud, SESVER: 24 pp.

SS (2006). Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, Capítulo V Del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud. Incisos I y IX, DOF 15/sep/2006: 8p. 62pp.

SS (2009). Manual Operativo del Modelo Alternativo de Salud. Oportunidades Urbano, Comisión Nacional de Protección Social en Salud: 60 pp.

SS (2009b). Manual para médicos y nutriólogos. EsIAN, Comisión Nacional de Protección Social en Salud: 160 pp.

SS (2010) " Listado de Unidades Médicas. Sistema Nacional de Información en Salud." Volume, DOI:

Van Horn Carl E. and Van Metter Donald S. (1976). "The Implementation of Intergovernmental Policy." Publicy Policy Making in a Federal System

Villagómez Ornelas, P. (2006). Punto de partida: Vulnerabilidad y potencialidades de los hogares en expansión. Procesos Domésticos y Vulnerabilidad. Perspectivas antropológicas de los hogares con Oportunidades. México, CIESAS: 173-236.


312

11. ANEXOS

Anexo 1. Tablas de ingresos promedios y transferencias

Tabla 1. Ingreso promedio mensual sin transferencias por familia y por ámbito en

los dos primeros deciles

Decil Ámbito Urbano Ámbito Rural

I 960.20 790.90

II 2217.46 2165.40

Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI).

Tabla 2. Ingreso promedio mensual sin transferencias por individuo y por ámbito

en los dos primeros deciles


I 655.65 544.94

II 1497.78 1282.82

Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI).

Tabla 3. Transferencia máxima potencial de apoyos educativos (pesos)


I 145.156214 314.59013

II 207.760654 312.08206

Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI). Reglas de Operación PDHO, 2008.

Tabla 4. Transferencia máxima real de apoyos educativos (pesos)


I 109.492478 220.405977

II 162.13735 211.449006

Fuente: Elaboración propia con datos de la ENIGH, 2008. (INEGI). Reglas de Operación PDHO, 2008.


313

Tabla 5. Porcentaje de transferencias potenciales sobre el ingreso promedio

mensual sin transferencias del apoyo educativo (%)


I 15.11728952

39.77622076

II 9.369307857 14.41221299

Tabla 6. Total de apoyos que otorga el PDHO a las familias incluido el monto

máximo potencial de las becas educativas (pesos) para el decil I

Apoyo Ámbito Urbano Ámbito Rural

Alimentario 185 185

Energético 50 50

Becas Educativas 145.156214 314.59013

Total 380.156214 549.59013

Tabla 7. Total de apoyos que otorga el PDHO a la familias incluido el monto

máximo potencial de las becas educativas (pesos) para el decil I


Alimentario 185 185

Energético 50 50


Total 442.760654 547.08206

Tabla 8. Porcentaje de transferencias potenciales sobre el ingreso promedio

mensual sin transferencias del total de apoyos del programa (%)


I 26.2738779 38.14635177


314

II 14.8787051 18.86083379

Tabla 9. Porcentaje de transferencias real sobre el ingreso promedio mensual

sin transferencias del apoyo educativo (%)


I 11.40309081 27.8677427

II 7.311850045 9.764893599


máximo real de las becas educativas (pesos) para el decil I


Alimentario 185 185

Energético 50 50


Total 344.492478 455.405977


máximo real de las becas educativas (pesos) para el decil II


Alimentario 185 185

Energético 50 50


Total 397.13735 446.449006

Tabla 12. Porcentaje de transferencia real sobre el ingreso promedio mensual sin

transferencias del total de apoyos del programa (%)


I 35.8779421 57.57997218


315

II 17.90968045 20.61743789


316

Anexo 2. Temas de los talleres modelo tradicional y modelo alternativo de salud

(MAS)

Temas de los talleres en el modelo tradicional Temas de los talleres en el modelo

alternativo de salud (MAS)

1. Uso del Complemento

Alimenticio

21. Tuberculosis 1. Alimentación saludable, uso del

suplemento y actividad física durante el

embarazo

2. Alimentación y Salud 22. Hipertensión y Diabetes 2. Lactancia Materna

3. Saneamiento básico a nivel

familiar

23. Prevención de accidentes 3. Lactancia materna, alimentación infantil y

uso de suplemento

4. Participación Social 24. Manejo inicial de lesiones 4. Adolescencia y sexualidad

5. Adolescencia y Sexualidad 25. Salud Bucal 5. Planificación familiar

6. Planificación familiar 26. Enfermedades

transmitidas por vectores y

alacranismo

6. Cáncer de mama y cervico uterino

7. Maternidad sin riesgo 27. Prevención de las

adicciones

7. Vacunación

8. Embarazo 28. Infecciones de

transmisión sexual

8. Diarrea y uso del suero vida oral

9. Alimentación durante el

embarazo y la lactancia

29. Prevención de VIH/SIDA 9. Infecciones respiratorias agudas (incluye

influenza)

10. Parto y puerperio 30. Género y salud 10. Hipertensión arterial y diabetes

11. Cuidados del recién nacido 31. Violencia intrafamiliar 11. Prevención de accidentes

12. Lactancia materna y

alojamiento conjunto

32. Climaterio y menopausia 12. Prevención de adicciones

13. Cáncer de mama y cérvico

uterino, toma de papanicolaou y

autoexploración mamaria

33. Acciones básicas en caso

de desastres


14. El menor de un año 34. Atención al adulto mayor

(vacunas del adulto mayor)

14. Prevención de VIH SIDA

15. El mayor de un año 35. Discapacidad 15. Violencia intrafamiliar

16. Vacunas 36. Nutrición

17. Estimulación Temprana 37. Entornos favorables para

la salud comunitaria

18. Diarreas y uso del VSO 38. Enfermedades prostáticas

19. Parasitosis/Ciclo de

desparasitación

39. Cultura para la donación

de órganos

20. Infecciones respiratorias

agudas (IRA’s)

Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades Urbano y

los Lineamientos Operativos del Programa Oportunidades 2009.


317

Anexo 3. Acciones de las Cartillas Nacionales de Salud

Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades

Urbano.

Grupo de edad Acciones Grupo de edad Acciones

Evaluación y vigilancia del estado nutricional del menor

de cinco añosEvaluación y vigilancia del estado nutricional

Desparasitación Aplicación de vacunas

Administración de vitamina “A“ Detección de enfermedades

Aplicación de vacunas - Diabetes mellitus

Profilaxis de la tuberculosis - Hipertensión arterial

En otras detecciones (determinación de hemoglobina) - Hipercolesterolemia

Evaluación y vigilancia del estado nutricional - Tuberculosis pulmonar

Desparasitación - Dislipidemias

Administración de hierro Tratamiento de tuberculosis pulmonar

Administración de ácido fólico Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar

Aplicación de vacunas Salud reproductiva

Detección de tuberculosis - Uso de métodos anticonceptivos

- Tratamiento de tuberculosis pulmonar - Vasectomía

Quimioprofilaxis de la tuberculosis - Entrega de condón

Otorgamiento de métodos anticonceptivos Orientación - consejería

Vigilancia prenatal y atención del parto - VIH-SIDA e ITS

Vigilancia del postparto - Adicciones

Orientación - consejería

- VIH-SIDA e ITS

- Adicciones

Evaluación y vigilancia del estado nutricional

Administración de hierro Evaluación y vigilancia del estado nutricional

Administración de ácido fólico Aplicación de vacunas

Aplicación de vacunas Detección de enfermedades

Detección de enfermedades

- Cáncer de mama - Cáncer de mama

- Mastografía (podría considerarse como

corresponsabilidad si la mujer se realizó el estudio ya

que no está cubierto por Oportunidades)

- Mastografía (podría considerarse como

corresponsabilidad si la mujer se realizó el estudio ya

que no está cubierto por Oportunidades)

- Cáncer cérvico uterino - Cáncer cérvico uterino

- Papanicolaou - Papanicolaou

- Diabetes mellitus - Diabetes mellitus

- Hipertensión arterial - Hipertensión arterial

- Hipercolesterolemia - Hipercolesterolemia

- Tuberculosis pulmonar - Tuberculosis pulmonar

- Dislipidemias - Dislipidemias

Tratamiento de tuberculosis pulmonar Tratamiento de tuberculosis pulmonar

Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar Quimioprofilaxis de la tuberculosis pulmonar

Salud reproductiva Salud reproductiva

- Uso de métodos anticonceptivos - Uso de métodos anticonceptivos

- OTB - Vasectomía

Vigilancia prenatal y atención del parto - Entrega de condón

Vigilancia postparto Orientación - consejería

Orientación - consejería - VIH-SIDA e ITS

- VIH-SIDA e ITS - Adicciones

- Adicciones

Niñas y niños

de 0 a 9 años

Adolescentes

de 10 a 19 años

Mujeres

de 20 a 59 años

Adultos mayores

de 60 años o más

Hombres

de 20 a 59 años


318

Anexo 4. Acciones prácticas adicionales

Acciones prácticas adicionales en el MAS

1) Recuperación de la desnutrición de un menor de cinco años

2) Recuperación de anemia con base en los niveles de hemoglobina de un menor de

cinco años

3) Persona con diabetes o hipertensión que mantiene parámetros normales según la

NOM durante seis meses

4) Inicio de método de planificación familiar de mayor continuidad (DIU, Implante

subdérmico, OTB) por una mujer con vida sexual activa

5) Realización de vasectomía por hombre con vida sexual activa

6) Mujer embarazada que está en control prenatal desde el primer trimestre de

gestación y se realiza al menos 5 consultas prenatales así como la atención del

parto institucional

7) Recuperación de la desnutrición de mujer embarazada durante la gestación

Fuente: Elaboración propia con base en el Manual Operativo del Modelo Alternativo en Salud Oportunidades

Urbano.


319

Anexo 5. Afiliación al Seguro Popular a través del

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades

(Cifras a diciembre de 2009)

Entidad Federativa

Familias beneficiarias

afiliadas al Seguro

Popular

Familias beneficiarias

bimestre nov-dic

2009

Porcentaje familias

beneficiarias afiliadas

al Seguro Popular

Aguascalientes 15,305 24,405 62.7

Baja California 8,981 20,281 44.3

Baja California Sur 8,567 12,050 71.1

Campeche 39,024 55,109 70.8

Chiapas 300,407 560,047 53.6

Chihuahua 32,117 72,400 44.4

Coahuila 21,056 45,134 46.7

Colima 10,415 18,272 57.0

Distrito Federal 0 25,294 0.0

Durango 30,568 74,030 41.3

Estado de México 330,465 431,246 76.6

Guanajuato 185,369 235,936 78.6

Guerrero 176,897 340,338 52.0

Hidalgo 141,739 207,777 68.2

Jalisco 135,964 156,548 86.9

Michoacán 121,765 273,512 44.5

Morelos 71,139 77,288 92.0

Nayarit 32,987 44,901 73.5

Nuevo León 42,696 45,640 93.5

Oaxaca 179,124 408,872 43.8

Puebla 229,974 419,512 54.8

Querétaro 53,318 74,071 72.0

Quintana Roo 35,420 49,142 72.1

San Luis Potosí 96,269 198,233 48.6

Sinaloa 83,693 124,598 67.2

Sonora 31,267 61,940 50.5

Tabasco 73,972 166,121 44.5

Tamaulipas 57,647 89,683 64.3

Tlaxcala 36,567 63,298 57.8


320

Veracruz 337,311 593,425 56.8

Yucatán 71,059 136,550 52.0

Zacatecas 68,259 103,706 65.8

Totales 3,059,341 5,209,359 58.7

Fuente: Elaboración propia con información de los Indicadores del 6° Bimestre 2009 del PDHO y del Informe

de Resultados 2009 de la CNPSS

Anexo 6. Recursos necesarios por acción

Grupo de

edad

Acciones Recursos

0 a 9 años Evaluación y vigilancia del estado

nutricional

Material y equipo médico

Desparasitación Medicamento

Administración de vitamina A Vitaminas

Aplicación de vacunas Vacunas y equipo médico

necesario para

administrarlas

Profilaxis de la tuberculosis Medicamento

especializado

Determinación de hemoglobina Prueba de laboratorio

Además de las acciones anteriores:

Grupo de

edad

Acciones Recursos

10 a 19 años Administración de hierro Suplemento alimenticio

Administración de ácido fólico Medicamento

Detección y quimioprofilaxis de

tuberculosis

Prueba de laboratorio

Otorgamiento de métodos

anticonceptivos

Métodos anticonceptivos

Vigilancia prenatal, parto y posparto


321

Orientación consejería Material didáctico, folletos

Además de las acciones anteriores:

Grupo de edad Acciones Recursos

Mujeres 20 a 59 Detección de enfermedades:

• Cáncer de mama

• Cáncer cérvico uterino

• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial

• Hipercolesteloremia

• Tuberculosis pulmonar

• Dislipidemias

Pruebas de laboratorio

Tratamiento y quimoprofilaxis

tuberculosis pulmonar


Salud reproductiva Métodos anticonceptivos

Además de las del grupo de edad de 10 a 19 años:

Grupo de edad Acciones Recursos

Hombres de 20 a 59 años Detección de enfermedades:

• Cáncer de mama

• Cáncer cérvico uterino

• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial

• Hipercolesteloremia

• Tuberculosis pulmonar

Dislipidemias


Tratamiento y quimoprofilaxis

tuberculosis pulmonar


Salud reproductiva:

Equipo médico y métodos

anticonceptivos


322

• Vasectomía

• Entrega de condón

Adultos de 60 años o más, se consideran todas las indicadas anteriormente para

adultos.


323

Anexo 7. Trípticos


324


325

12. APÉNDICE

12.1. Fortalezas, retos y recomendaciones para el MAS

Fortalezas y Oportunidades

Prioridad Descripción Fuente del

análisis

Ubicación en el

documento (página:

párrafo)

FO1 El MAS se diseñó en respuesta a los

resultados de las evaluaciones

efectuadas en materia de salud, y cuyos

resultados son compartidos por los

operadores y proveedores de los

servicios de salud.

Entrevistas a los

actores clave.

Informe del BID.

Diagnósticos del

sector salud de

los estados.

Sección 2.1, 2.2.2, 6.2.1

FO2 El diseño del MAS contempla elementos

que buscan la adaptación de la operación

del componente salud del PDHO al

contexto urbano.

Entrevistas a los

actores clave.

Sección 2.21, 3.2, 3.53,

6.1.1

FO4 Los suplementos nutricionales están

pensados para atender las deficiencias

identificadas en micronutrimentos, pero

sin contenido energético, debido a la alta

prevalencia de sobre-pesos y obesidad

en el medio urbano

Manual

Operativo del

Modelo

Alternativo de

salud.

Entrevistas.

Manual Operativo del

Modelo Alternativo de

salud.

FO5 El uso potencial de medios electrónicos

para la certificación de

corresponsabilidades posibilita menor

inversión de tiempo en el proceso.

Entrevistas. Sección 7.1, 7.2, 7.3.

FO7 Sinergias con la Estrategia Integral de

Atención a la Nutrición, PREVENIMSS y la

Estrategia Nacional de Promoción y

Prevención para la mejor salud.

Manual

Operativo del

Modelo

Alternativo de

salud.



salud.

OO1 La sinergia con programas como IMSS-

Oportunidades fortalece la estrategia de

talleres y nutrición.

Reglas de

Operación del

Programa

Oportunidades

Urbano.

Entrevistas.

Análisis de los

programas

Reglas de Operación del

Programa

Oportunidades Urbano.

Sección 3.2, 3.5.1, 6.1,

7.1, 7.2, 7.3.


326

sociales.

OO3 La posible sinergia con el Seguro Popular

amplia el paquete de servicios a los

beneficiarios del programa,

incrementando el valor del Programa

para los usuarios urbanos.

Manual

Operativo del

Modelo

Alternativo de

salud.

Entrevistas.



salud.

OO4 Aprovechamiento de capacidad instalada

y organizacional de IMSS-Oportunidades

y SESA´s.


Debilidades y amenazas

Prioridad Descripción Fuente del

análisis

Ubicación en el

documento

(página:párrafo)

D01 Premura del diseño y operación paralela,

lo que ha resultado en un marco

normativo deficiente.

Entrevistas.

Análisis del

marco normativo

existente

Sección 6, 7.1, 7.2, 7.3.

DO3 Disparidad entre los objetivos del MAS y

los recursos realmente disponibles:

recursos humanos, material y equipo

médico y medicamentos.


DO4 Existencia de una estrategia incipiente de

capacitación.

Entrevistas.

Marco normativo

vigente.

Sección 3, 6, 7.1, 7.2,

7.3.

DO5 Inexistencia de mecanismo de

supervisión y retroalimentación.

Entrevistas.

Análisis del

marco

normativo.

Sección 3, 6, 7.1, 7.2,

7.3.

DO7 Falta de indicadores de desempeño con

relación a las estrategias, por ejemplo

impartición de talleres comunitarios.

Entrevistas.

Análisis del

marco

normativo.

Sección 3, 6, 7.1, 7.2,

7.3.

AO1 El presupuesto para el MAS no está

garantizado.

Entrevistas.

Reglas de

Operación del

Programa

Sección 3, 6.


327

Oportunidades

Urbano.

AO2 Deficiencias en el proceso de validación y regionalización de las familias.

Entrevistas.

Análisis de la

situación

estructural de los

casos de estudio.

Sección 6, 7.1, 7.2, 7.3.

AO3 Incremento en las percepciones de

inseguridad.

Entrevistas.

Análisis de la

situación

estructural de los

casos de estudio.

Sección 7.1, 7.2, 7.3.

AO4 Alta movilidad dentro y fuera de las

comunidades de la población

beneficiaria.

Entrevistas.

Análisis de la

situación

estructural de los

casos de estudio.

Sección 7.2, 7.3.

AO5 Analfabetismo o baja escolaridad de los beneficiarios.

Entrevistas.

Análisis de la

situación

estructural de los

casos de estudio.

Sección 7.1, 7.2, 7.3.

AO6 Estructuras organizacionales diversas de

los servicios de salud.

Entrevistas.

Análisis de la

situación

estructural de los

casos de estudio.

Sección 7.3.

Recomendaciones Prioridad Relación Recomendación Sector responsable

R01 FO1 y D01 A pesar de que el diagnóstico de los

problemas de salud y nutrición es

compartido por la mayoría de los actores,

sería conveniente compartir el diagnóstico

formal, en una discusión amplia con los

actores tanto operativos como expertos

en salud y políticas públicas.

CNPDHP, CNPSS, DEO,

SESAS, IMSS-Oportunidades.

RO2 D02 Para buscar homogenizar la operación del

MAS, se recomienda la formulación de

lineamientos generales del MAS en los

CNPDHO, CNPSS


328

convenio de colaboración con las

entidades.

RO3 D03 El proceso de regionalización requiere una

mayor sistematización que permita

asegurar que los recursos humanos,

materiales y de infraestructura de las

Unidades de Salud es adecuda para el el

total de familias asignadas para su

atención.

DEO, Unidades de salud,

SESA´s, IMSS-Oportunidades

RO5 D05 Es necesario promover y establecer un

diálogo periódico efectivo entre las

instituciones involucradas dentro de la

operación del MAS. Dicho diálogo debería

funcionar como una herramienta que

coadyuve a la definición de estrategias de

comunicación y socialización de

responsabilidades y atribuciones.

Definir claramente cuáles son los

dispositivos para la transmisión de la

información y quiénes son los

responsables de transmitir cada tipo de

datos, en función de sus

responsabilidades, atribuciones, tareas y

áreas de especialidad.

Aprovechar los espacios existentes de

coordinación para ir más allá de aspectos

coyunturales, como los Comités Estatales

del programa IMSS-Oportunidades.

CNPDHO. CNPSS. DEO.

SESA´s. IMSS-Oportunidades.

Jurisdicciones.

R07 D07 Asignar recursos a las unidades de salud con base en indicadores de desempeño y de necesidades específicas de la población objteivo, y realizar reconocimientos públicos por las estrategias formuladas a nivel local.

CNPDHO, CNPSS. DEO.


RO8 D08 Formular indicadores sobre el desempeño

del modelo en las áreas de operación y de

impacto entre la población beneficiaria.

CNPDHO, CNPSS. DEO.


R10 A02 Establecer alternativas operativas y

técnicas para la regionalización de los

Servicios de Salud donde la familia se

pueda “inscribir” al centro de salud más

cercano de acuerdo a su situación laboral

DEO. SESA´s. IMSS-

Oportunidades. Enlaces

Municipales Oportunidades.

Jurisdicciones. Comités de

promoción comunitaria.


329

o de estudios.

R11 A03 Coordinar con los gobiernos municipales

el apoyo en materia de seguridad.

DEO. SESA´s. IMSS-

Oportunidades.

R12 A04 Reforzar las tareas de comunicación e

información en localidades donde lo

movilidad de las familias sea alta.

CNPDHO, CNPSS, DEO,


Unidades de salud.

R13 A05 Utilizar un lenguaje más accesible sobre

todo pensando en las beneficiarias. Los

principales elementos del modelo causan

confusión y poco entendimiento del

modelo: taller, acción práctica,

corresponsabilidad.

CNPDHO, CNPSS.

R14 A06 Concentrar la atención de apoyos

principalmente a las unidades de salud

más rezagadas en materia de

infraestructura, con base en indicadores

de tamaño de población, desempeño y

necesidad de la población objetivo.

DEO y SESA´s. IMSS-

Oportunidades.

informe de resultados de procesos (implementación) cualitativo y ... · cualitativo y...

Documents