Represente el accidente utilizando figuras como las que se muestran al lado para identificar los vehículos 1 y 2. Use flechas ( ) para indicar las direcciones en que transitaban. Incluya señales de tránsito y nombre de las calles. Indique con flechas ( ) el punto de impacto en cada vehículo. (Vea ejemplo al lado.)

AM PM

Apellidos Edad Sexo

ML-SCL 007 (01/01) STS-AT-1

El Policía: NO EstuvoEstuvo / presente en la escena del accidente.

MunicipioKilómetro Barrio

Núm. de Placa

Fecha (Día - Mes - Año)

Edad SexoNombre del Dueño Apellidos Licencia Núm. Estado que Emite la Lic. si no es P.R.:

Describa el accidente y los daños sufridos por el Vehículo 2 e incluya otros comentarios:

Describa el accidente y los daños sufridos por el Vehículo 1 e incluya otros comentarios:

Número de Registro Reclamación Núm.Número de Motor o Serie (VIN)

aprox.

Número de RegistroNúmero de Motor o Serie (VIN) Reclamación Núm.

Nombre del Dueño Estado que Emite la Lic. si no es P.R.:

Pueblo Código Postal

Póliza Núm.

MULTINATIONAL INSURANCE COMPANY

Nombre de la Compañía de Seguros que lo cubre:Teléfono de ContactoEmail

Casa Financiadora o ArrendadorTeléfono de contacto Fecha Vencimiento MarbeteFecha Pago MarbeteEmail de contacto

Dirección

VEA INSTRUCCIONES AL DORSO - CADA PARTE DEBE RETENER UNA COPIA DE ESTE INFORME.- LLENE A TINTA EN LETRA DE MOLDE. -

DATOS DEL ACCIDENTECodificación (Uso Asegurador)

DATOS DEL POLICÍA QUE INVESTIGÓ O A QUIEN SE INFORMÓ EL ACCIDENTE

LugarHora:

Carretera

Nombre del Policía

Cuartel Núm. de Querella

Apellidos del Policía

Pueblo Código PostalDirección

Pueblo Código PostalDirección

Póliza Núm.Tel. Residencia Tel. Trabajo Nombre de la Compañía de Seguros que lo cubre:

Edad Sexo Licencia Núm.Nombre del Conductor Apellidos Estado que Emite la Lic. si no es P.R.:

Casa Financiadora o ArrendadorTel. Residencia Tel. Trabajo Fecha Pago Marbete Fecha Vencimiento Marbete

Marca MillajeColorAñoModelo Tablilla Núm.

Nombre del Conductor Apellidos Edad Sexo Licencia Núm. Estado que Emite la Lic. si no es P.R.:

Pueblo Código PostalDirección

Marca Modelo Año Color

aprox.

Tablilla Núm. Millaje

Núm. de Vehículos involucrados

Firma Dueño Vehículo 1 Fecha

Licencia Núm.

1 2

INSTRUCCIONES:

DIAGRAMA DEL ACCIDENTE

DATOS VEHÍCULO 1

DATOS VEHÍCULO 2

El contenido de este Informe no implica reconocimiento de responsabilidad de las partes involucradas en el accidente, sino una correcta recopilación de información que facilitará la tramitación de las reclamaciones que puedan hacerse como resultado de este accidente. "Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años."

Firma Dueño Vehículo 2 Fecha

InformeAmistoso de Accidente

Enviar a: micclaims@multinationalpr.com

Barr: AMEl Policía: EstuvoFecha_2: Fecha: Lugar: Codificacion: KM: Municipio: Veh: Involucrado:

Barrio: Apellidos Policia: Carretera: Num: Placa:

Nombre Policia: Cuartel: Estado que emite Lic: si no es PR: si no es PR 2: si no es PR 3:

Apellidos: Licencia: Nombre del Dueño: Direccion: Pueblo: CP: Email: Telefono: Poliza Numero: Edad: Sexo 1: Fecha Marbete: Num Querella: Direccion 3: Pueblo 3: CP 3: Nombre del Conductor: Edad 2: Sexo 2: Licencia 2: Apellidos Conductor: Nombre del Conductor 2: Nombre del Dueño 2: Apellidos 3: Edad 3: Sexo 3: Licencia 3: Direccion 2: Pueblo 2: CP 2: Direccion 4: Pueblo 4: CP 4: Tel Res 2: Tel Tra 2: Nom Com 2: Pol Num 2: Email 2: Telefono 2: Casa Finan: Tel Res 3: Tel Trab 3: Fecha Marbete 4: Fecha Ven Marbete 4: Casa Finan 2: Marca: Modelo: Año: Color: Tablilla 2: Millaje: VIN: Registro: Recl Num: Desc 1: Desc 2: Marca 2: Modelo 2: Año 2: Color 2: Tablilla 3: Millaje 2: VIN 2: Registro 2: Recl Num 2: Desc 3: Desc 4: Fecha P: 10/10/19