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INFORMACION SOBRE EL PACIENTE (Esta informacion es necesaria para nuestros archivos y para su salud y sera considerada CONFIDENCIAL) Fecha

Nombre de paciente __ Edad .... __ Fecha de nacimiento del paciente o Hombre 0 Mujer .... INlClAl

AO~L...

Si el paciente es un menor de edad, de el nombre de los padres 0 guardiances Relaci6n

Direcci6n de la casa r::/\llF. CIUQ,'IO ZONAPOsrAL

iPor cuanto tiempo? o Prapio 0 Renta

Paclente es 0 Casado(a) 0 Soltero(a) 0 Divorciado(a) 0 Separado(a) 0 Viudo(a) 0 Menor de edad

Numero de la licencia de conducir Numero del Segura Social Telelono de casa (

•. Banco Numero de la cuenta i,Por cuanto tiempo?

Lugar de empleo i,Por cuanto tiempo? Ocupaci6n

Direcci6n del empleo Telefono de trabajo (

nNombre de esposo(a). __ ...II CAll( CIUDAO Numero del Segura SOCiaL"joNAPoSTAL Numera de licencia

ugar de empleo i,Por cuanto tiempo? Ocupaci6n

Direcci6n del empleo CALLE

In Nombre de un familiar cercano que no viva con Ud. CIUDiIO ZONA POSTAL

Telefono de trabajo (

Relaci6n

Direcci6n compieta del familiar cercano CAll r, C!UDAD ZONA POSTAL

Telelono de casa { ..J No hene medico

)

ombre de su medico DIRECCION CIUDAD

( )TEUER:JNC

Dentista de anterior DIHECCION CIUDAD

( !CLEFONO

i,Por que cambia usted de dentistas?

Raz6n por la cita

i,Es esta visita de emergencia? o Si 0 No En caso de si, explique:

Escuela la que van sus hijos i,A quien Ie podemos agredecer su visita?

INFORMACION SOBRE SUS FlNANZAS

Persona responsable por esta cuenta Relaci6n

Direcci6n ( ) CAl LE CIUD.'IO L POSTAL TELEFONO

FORMA PREFERIDA DE PAGO: 0 AI contado en el dia deltratamiento 0 Numero de Visa FECHA DE EXP1RACI6N

o umero de ayuda del Estado o Numero de Mastercard FECHA DE EXPIRACION

Nombre de la compania de segura (principal) _

R[:LACIQNFfCI-IA OF- NACIMIENTO NUMERO DE SEGURO SOCIAL

N NUMlRO LPonr ~L GRUPO r». sr GUR() OCNTAL NUMfRO Dr I GRI)1 >() NOMBRE D~L SIN CATO SINDICATO LOCAL Nombre de la compania de segura (secundario)

FECI IA DE NACIMIENTO RElACION NUMERO DE SEGURO SOCIAL

N('MBRIo DEL enl) DC SEGUno DENrAL NUMERO DLL GRUPO NUMERO DEL PLAN NOMBRE DEL SJNDICATO SINDiCATO LOCAL

TERMINOS & CONDICIONES

Arreglos flnancleros se tienen que hacer primero, antes de reclbir el tratamiento. EI luncionamiento de esta oficina dental depende de los pagos que hace el paciente par los tratamientos recibidos y par 10 tanto, la responsibilidad para el pago par parte de cada paciente tlene que ser determinada antes del tratamiento. Todo tratamiento de emergencia acualquier servicio dental recibido, sin haberse hecho un arreglo previa par los pagos, debe ser pagados al contado en el momento del tratamiento.

Pacientes que esti'm asegurados deben entender que todos los servicios dentales son cargados directamente ael 0ella, yque el 0ella son personalmente responsables por el pago de todos los servicios dentales Esta oficina ayudara alos pacientes apreparar todos los formularios que sean necesarios para cobrarle al segura yIe acreditara el dinero recibido de la compania de segura a la cuenta del paciente. Aunque esta oficina dental no dara servicios bajo (a condlcion de que el pago sera necno por fa compania de segura en lugar del paciente.

AslgnaclOn de seguro: Yo autorizo a mi compania de segura, a pagar directamente a mi dentista los beneficios de mi paliza. Un recargo del 11/, %por mes (18% por allo, pero Ilunca mas de 10 permitido por la ley del estado) en el balance que debe el paciente sera cargado en todas las cuentas que excedan

los 60 dias. a menos que previamente se hayan hecno arreglos satisfactorios por escrito COil esta oficina Yo e[\t(endo que e( estlmada de (as cargos deta((ados por este servl'cio dental pueden ser ex(end'-dos so(amente par sels meses a partir de la feena en que fue examinado. En consideraci6n a los servicios profesionales prestados ami, 0solicitados par mi, par el doctor, yo consiento en pagar los precios de dichos servicios adicho doctor 0 su designa.do, a

dQ'<\~'Q de. (0.<;;, r:.(CI,CJ:; (5\ d(<.s de. hane.' ce.r:.(b.(dG (acuec\ta. s( e,( cre.ditn ha sldG eKteadidG. Ademas esto'l de acuerdo a,ue el \lreGio de las servicias liS el Q.ue aqarece en Ie euenta, a menos que yo haya objetado por escrito durante el tiempo que se me dio para pagar los servicios. Ademas estoy de acuerdo de cualquier rampimiento de estos terminos ycondiciones por mf parte, no me autoriza el rompimiento de otras terminos y condiciones. Ademas estoy de acuerdo en pagar los costos de abogado en caso que una reclamacian se haga en mi contra.

Yo Ie doy permiso a usted 0a la persona designada por usted para telefonearme ami casa 0a mi lugar de empleo para comentar este formulario. Yo he leido las condiciones arriba explicadas y estoy de acuerdo con su contenido.

Firma: Fecha:

iFAVOR DE COMPLETAR LOS DOS LADOS! FORM 100·65 1 ©2007 DENRAM 1 REV 07/06@1!lgoJiWMroll(1ol ,!;ijg.q.j9 I§1iij

~o CUESTIONARIO ACERCA DE SU SALUD

No

No

No

No

No No No

No

No No No

No

Sf

.Si

. ... SI

..... SI

....... Si

.Si .......Si ..... Si

....... SI

Estas preguntas son para su provecho y Ie aseguran que se consideran en su tratamiento medico la condicion de su salud pasada y presente. Puede ser que algunas preguntas no parezcan que se relaclonan con su condlcion dental, perc todas estan relacionadas con el cuidado dental apropiado. Por favor conteste cada pregunta. Haga un circulo alrededor de SI 0 de No Por eJemplo i,Esta usted vivo? .. .. . ..•.. . @ No HISTORIA CLiNICA 1. I,Tiene usted buena salud?. 2. Fecha del 'Itimo examen medico 3. i,Esta usted ahora bajo el cuidado de un medico? .

i,En caso de si, para que enfermedad esta siendo tratado? 4. i,Ha tenido usted alguna enfermedad seria u operacion? ...

i,En caso de si, que enfermedad u operacion? 5. i,Ha estado usted hospitalizado? .

i,En caso de si, cual fue el problema? 6. i,Esta usted tomando algun medicamento? 0 SI 0 No 1,0 cualquier otro tipo de drogas (marijuana, cocaina, etc.)?

i,En caso de sl, digi cual? I, Que doslS? 7. i,Usa usted cualquier droga para recreo (marijuana, cocaina, etc.)?.. .. ... Sf 8. LHa side usted pre-medicado una vez con antibiotlcos para su tratamiento dental?....... .. .. Si 9. LEsta usted sensible 0 alergico a cualquier droga 0 sustancia? 0 Latex 0 PeniCilina; 0 Tetraciclina; 0 Sulfa: 0 Aspirina: 0 Codeina Si

o Otra (SI hay otros Lcuales drogras 0 materiales?) 10. I,Tiene usted 0 ha tenldo alguna de las enfermedades slguientes? (Haga un circulo alrededor (Ie S 0 de N de todas las condiclon s menclonadas.)

5 N Anemia 5 N Fiebre del Heno 5 N Dolores de Gabeza 5 N Adlccion a las Drogas 5 N Reemplazo de ArticulaclOfl 5 N Desangramiento 5 N LeSIOl18S de Comon Corgenrtas 5 N Herpes 5 N Glaucoma 5 N Propension a Golpes 5 N Enfermedad del Rlnon 5 N Desordenes Nervlosos 5 N Prolapso de la Valvula Mrtral 5 N Tratamiento de Rayos-x 0 caballO 5 N Ulceras 5 N Tonsilitis 5 N Heridas de la Cabeza 5 N Ouimloterapla 5 N Tumores 0 Creclmlentos 5 N Presion Artenal Alta 5 N Tralamienlo de Radiacion 5 N Diabetes 5 N Hemofilia 5 N Insuficiencla Cardiaca 5 N Ulceras del Estomago 5 N Alerglas 0 Urtlcana 5 N ComplejO RelaCionado con VIH 5 N Enfermecad Venerea lsihhs. gonorreal 5 N Artritis 5 N Ulceras Catarrales 5 N Fiebre de Escarlatllla 5 N Angina del Pecho 5 N Dolor Mandib'Jlar 5 N Enfermedades Respllatonas 5 N Sinclrome de Inmunodeficiencia 5 N Asma 5 N Enfisema 5 N Sopla Cardlaco 5 N Desordenes Mentales 5 N Protesis Artinclal 5 N Epilepsla aAtaques Adquirida (SIDAj 5 N Cancer 5 N Reumatismo 5 N Enfermedad del Higado 5 N Enfelmedad de TIrcjdes 5 N Enfennedad de la 5 N Tratamienta Siquiatrico 5 N Desorden de Articulacion 5 N ConvulSlOnes 5 N Vartcela 5 N Problemas Cardiacos 5 N Fiebre Reumatica Celula Falciforme 5 N Hepatitis 0 Ictencia Temporomandibular 5 N Implantes 5 N Desmayas 5 N Ataque de Carazon 5 N Tuberculosis 5 N Medlcina Cartisona 5 N Dificultad al Tragar 5 N Sinusitis 5 N Ataque Cerebral 5 N Parahsls Cerebral 5 N TransfuslOil de sangre 5 N Alergias aMetales 5 N Entermedad de la sangre

11. LUsa usted un marcapaso de corazon, 0 ha tenido ciruJia cardiaca?.. . ··· · ··Si No 12. i,Ha tenido cual uler otra enfermedad que no aparezca arriba y que yo debo saber? .. Si No

i,En caso de sl, por favor exphque GUal? 13. i,Fuma usted? En caso de si, cuanto? Cigarros Puros Paquetes por dla. _...... . Sf No 14. i,Ha tomad usted alguna vez las drogras "Phen-Phen" 0 "Redux"?.. SI No 15. (Mujeres) i,Esta usted en estado de gestacion? En caso de sl, cuantos meses? 16. (Mujeres) i,Tiene usted algun problema con su menstruaclon? SI No 17. (Mujeres) I,Toma usted pildoras anticonceptivas?............ .. SI No HISTORIA DENTAL 1. i,Ha recibido alguna vez un anestesico local (Novacaina, etc.)? . . .. . . 2 LHa tenido usted alguna reaccion mala por un anestesico locaI7 .......... .

3. LHa usted tenido un problema serio asociado con un tratamiento dental anteriorrnente?.. ..... ..... En caso de sl, explique

4. LCuanto liempo hace que Ie hicieron Rayos X de su boca entera? Semanas Meses Nios 5. l,Cuanto tiempo hace de su ultimo tratamiento dental? Semanas Meses -as

6 ~nec~~~~e;'i~s~~~~~taoe~~~~~~2'0 M~d~r~d~~~i~ 0 Extremadamente'" .Si No

7. LLe gustaria que Ie dieramos un sedante antes del tratamlento? " ." " . .. En base a mi conocimiento, todas las contestaclones anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez hubiera cambios en mi salud 0 en mis medicaciones, yo Ie informare sin falta al doctor en mi pr6xima visita. :J Me gustarla una copia de esta forma para mis archivos. 0 He recibido la Hoja de los materiales dentales requerida por la ley.

o Fecha Firma Revista par Lie. # Fecha

o PONER AL DiA - Desde su ultima visita al medico REVISADO POR NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO 1. i,Ha consultado Ud. a un medico? . . SI No 2. i,Ha tenido Ud. un cambio de medicamento? SI No 3. LHa tenido Ud. cualquier cambio en su condicion fisica 0 alguna cirujia? SI No

FECHA___ FECHA

Fecha Firma

G PONER AL DiA - Desde su liltima visita al medico 1. i,Ha consultado Ud a un medico? . ... Si No 2. LHa tenido Ud. un cambio de medicamento? .... Si No 3 i,Ha tenido Ud. cualquier cambio en su condicion nsica 0 alguna cirujia? Si No

FECHA _

PS

PULSO

TEMP

/ / /

FECHA___ POR

Fecha Firma iCUESTlONARIO ACERCA DE SU SALUD DEBE SERAcnJAUZADO CADA AND! PaR FAVOR, HAGANOS SABER CUALQUIER CAMBIa DE SU SAWD DESDE LA ULTIMA VISITA AL MEDICO. SI NO HAY CAMBIOS, paR FAVOR ESCRIBA Ud. "NINGUNOS"

AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO: Yo autorizo al dentista(s) en cargo del paciente cuyo nombre aparece en este fonmulario Historia de la Salud a administrar cualquier tratamiento; 0 a administrar anestesicos, sedantes de oxido nitroso y sedantes intravenosos; y a hacer las operaciones que se consideren necesarias 0 aconsejables en el diagnostico de este paciente. Yo he side infonmado de todas las posibles complicaciones que pueden resultar en el procedimiento, anestesicos y drogas.

Todos los selVicios son prestados y aceptados bajo los fenninos y condiciones impresos en el ofro lado de este fonnulario

Finna: Fecha: Esta autorizaci6n debe ser finnada par el paciente, 0 en el caso de un menor de edad, 0 cuando el paciente esta incapacitado 0 es mentalmente incompetente, par un familiar cercano clel paciente. Relacion al paciente:

FORM 100·65 REV 11/00 11:>2007 DENRAM GRAPHICS & PRINTING i'JI nghts 'es€l\-ed. No pert 01 tlYS form maybe ,eprocluced 1>1 any way. Questions cv-e trl 5al118 crder as 100-6 (EnglIsh verSlOl1) DENRAM 236 We,1 Maple A\",",ue. Mo"'''''a. CA 91016-3392 FAX 6263576516 ".. 626.3598376 • denrCln"l~Jdef1(amcom VI"'/'/JOOIU.1,rn.COI1l

CUESTIONARIO ACERCA DE SU SALUD 03.07