informacion psicologia

1

suma

ri

Revista semestral del Collegi Oficial de Psiclegs de la Comunitat Valenciana

VI etapa nm. 102 juliol-desembre 2011Edita: Collegi Oficial de Psiclegsde la Comunitat Valenciana

Equip DirectiuDirecci:Consuelo Claramunt Bus, Gabinet Municipal. TorrentSubdirecci:Enrique Cantn Chirivella. Univ. ValnciaPedro Rafael Gil-Monte, Univ. ValnciaMiguel Jos Perell del Rio, Centre dAplicacions Psicolgiques. ValnciaEquip Editorial:Responsables de secci:Mara Cortell Alcocer, Clnica de Psicoanlisis. ValnciaCarmel Ortol Pastor, Gabinet Psicoterpia Gestalt. ValnciaIrene Checa Esquiva, Teseo Centro de PsicologaM Victoria Garca Cuenca, Gabinet Municipal TorrentPatricia Esteban Delgado, Gabinet Municipal TorrentConsuelo Martnez Valero, Centre dAplicacions Psicolgiques. ValnciaComit Editorial:M. Constanza Aguilar Bustamante, Univ. de Santo Toms, ColmbiaCristina Aguilar Giner. ALENA. Psicologa Clnica i Salut. Valencia.Francisco Alcantud Marn, Univ. ValnciaEsther Barber Heredia, Univ. de ValnciaM. Carmen Barrachina Segura, consulta privada. Valncia.Francisco Bas Ramallo, Centre de Psicologia Bertrand Russell, MadridLuis Benites Morales, Univ. de San Martn de Porras, PerVicent Bermejo Frgola, Salut Mental Infantil. Conselleria de SanitatJavier Bou Piquer, Associaci Sistmica de ValnciaJess Cabezos Fernndez, consulta privada. Valncia. Amparo Cabrera Vallet, Consulta privada. Valncia.Mara Jos Cantero Lpez, Univ. ValnciaJos Cantn Duarte, Univ. GranadaMaite Corts Toms, Univ. de ValnciaMara Victoria del Barrio Gandara, UNEDEdelmira Domnech Llaberia, Univ. Autnoma BarcelonaBegoa Espejo Tort, Univ. ValnciaM. Dolores Ferrando Moncholi, consulta privada. ValnciaEnrique Garcs de los Fayos Ruiz, Univ. MurciaFrancisco Gotzens Busquets, Ajuntament de ValnciaFrancisco Hidalgo Mena, Generalitat ValencianaElvira Asuncin Jaime Coll. MAR. Psicologia Clnica i Jurdica, ValnciaAnette Kreuz Smolinski, Centre de Terpia Familiar Fsica. Valnciangel Latorre Latorre, Univ. ValnciaEva Len Zarceo, Univ. Miguel Hernndez de ElcheWilson Lpez Lpez, Pontifcia Univ. Javeriana Bogot i ABA ColmbiaToms Josep Llopis Gimnez, Univ. de ValnciaFernando Lluch Gutierrez, Ajuntament de CulleraMaribel Martnez Benlloch, Univ. Valnciangel Martnez Moreno, PAINA Consultoria ValnciaCarmen Mateu Marques, Univ. ValnciaManuel Medina Tornero, Univ. de MurciaFrancisco Xavier Mndez Carrillo, Univ. MurciaMara Vicenta Mestre Escriv, Univ. ValnciaLus Valentn Montoro Gonzlez, Univ. ValnciaGonzalo Musitu Ochoa, Univ. ValnciaMara del Mar Navarro Daz, Gabinet Municipal TorrentJos Olivares Rodrguez, Univ. de MurciaGodoleva Rosa Ortiz Viveros, Institut dInvestigacions Psicolgiques, Univ. Veracruzana, MxicJos Mara Peir Silla, Univ. ValnciaJordi Prez Montiel. Psiclogo. MediadorGema Pons Salvador, Univ. de ValnciaAdriana Rey Anastasi, Institut de Medicina Legal, ValnciaJess Rodrguez Marn, Univ. Miguel Hernndez, ElcheJoan Rovira i Prats, Ajuntament dAlziraJuan Sevilla Gasc, Centre de Terpia de Conducta ValnciaM. ngeles Toms Bolos, Gabinet de Psicologia Clnica i Educativa. ValnciaMara Victoria Trianes Torres, Univ. MlagaJavier Urra Portillo, President de la Comissi Deontolgica de MadridRosario Valds Caraveo, Universidad ELPAC, Chihuahua, MxicoMiguel ngel Verdugo Alonso, Univ. Salamanca

I.S.S.N. 0214-347 X - D.L. V-841-1983.I.S.S.N. 1989-9076

Est inclosa en les segents bases de dades: CINDOC, PSICODOC, LATINDEX, DIALNET I REDALYC

editorial 3

dossier 4 Intervencin cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad: una actualizacin Antonio Cano-Vindel, Esperanza Dongil-Collado, Jos M. Salguero i

Cristina M. Wood ..................................................................................4

Las nuevas tecnologas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad R.M. Baos, V. Guilln, A. Garca-Palacios, S. Quero i C. Botella ......28

Cognicin y emocin en el trastorno por ansiedad generalizada. Implicaciones clnicas Jos M. Prados ....................................................................................47

El trastorno de pnico, con o sin agorafobia, y su tratamiento. Visin actual Consuelo Martnez Valero, Miguel J. Perell del Ro i Miguel Hernndez Viadel ....................................................................63

Conductas obsesivo-compulsivas en nios y adolescentes: un estudio descriptivo en nios espaoles Aurora Gavino, Antonio Godoy i Raquel Nogueira ................................. 79

Catorce aos de Intervencin en Adolescentes con Fobia Social (1997-2011) Jos Olivares .......................................................................................90

entrevista 110 Dra. Cristina Lpez Altschwager per Consuelo Martnez ......................................................................110

praxi 114 Orientacin vocacional y trnsito a la vida activa: una experiencia ilustrativa Francisco Manuel Morales Rodrguez ...............................................114

crtica de llibres 126 Aprender a Practicar Mindfulness. Vicente Simn, con la

colaboracin de Christopher Germer. Per Joaqun Pastor Sirera ..................................................................126

El trastorno obsesivo compulsivo en nios y adolescentes. Ana Isabel Rosa Alczar y Jos Olivares Rodrguez Per Victoria Garca Cuenca i Patricia Esteban Delgado ....................127

novetats en... Trastornos de Ansiedad 128

2Consell Editor:Francisco J. Santolaya Ochando (deg) Vicenta Esteve Biot (vicedegana 1)Concepcin Snchez Beltrn (vicedegana 2)Mar Lluch Quevedo (vicedegana 3)Oscar Cortijo Peris (secretari)Paloma Botella Marco (vicesecretaria)Miguel A. Torricos Sanchis (tresorer)Vocals:Amparo Malea Fernndez, Rosario Morales Moreno, Andrea Ollero Muoz, Manuel R. Peret i Soriano, Pilar del Pueblo Lpez i Juan Luis Quevedo Rodrguez.

Secretria de redacci:Lidia Tena i Espada

Disseny:Susana Aguilar Giner

Tirada: 6.400 exemplars

Impressi i maquetaci:Grficas Antolin Martnez, s.l.C/. Barn de Herves, 8 46003 ValenciaTel. - Fax 96 391 89 84 www.grafamar.com

Collegi Oficial de Psiclegs de laComunitat ValencianaCarrer Comte dOlocau, 1. 46003 [email protected]: 96 392 25 95 fax: 96 315 52 30

summ

ary

editorial 3

dossier 4 Cognitive-behavioral intervention for anxiety disorders: an update Antonio Cano-Vindel, Esperanza Dongil-Collado, Jos M. Salguero and Cristina M. Wood .........................................4 New technologies in the treatment of anxiety disorder R.M. Baos, V. Guilln, A. Garca-Palacios, S. Quero and C. Botella ..................................................................................28

Cognition and emotion in generalized anxiety disorder. Clinical implications Jos M. Prados ...............................................................................47

Panic disorder, with or without agoraphobia, and its treatment. Present vision Consuelo Martnez Valero, Miguel J. Perell del Ro and Miguel Hernndez Viadel ................................................................63

Obsessive-compulsive behavior in children and adolescents: A descriptive study in Spanish children Aurora Gavino, Antonio Godoy and Raquel Nogueira ....................79

Fourteen years of research and implementation of the IAFS Program (1997-2011) Jos Olivares ...................................................................................90

interview 110 Dra. Cristina Lpez Altschwager

by Consuelo Martnez ...................................................................110

praxi 114 Vocational aptitude and transition to working life: proven experience Francisco Manuel Morales Rodrguez .......................................... 114

review of books 126 Learning to practice mindfulness. Vicente Simon by Joaqun Pastor Sirera ............................................................... 126

Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Ana Isabel Rosa Alczar and Jos Olivares Rodrguez by Victoria Garca Cuenca and Patricia Esteban Delgado ........... 127

news in Anxiety Disorders 128

3Tal como venimos anunciando, la revista Informaci Psicolgica est inmersa en una etapa, marcada por la introduccin de innovaciones y cambios, que esperamos sirvan para mejorar todava ms el nivel de calidad de la revista, as como su impacto. Nuestro inters es potenciar una publicacin de carcter cientfico de mximo nivel que eng-lobe la investigacin acadmica y la prctica profesional, haciendo hincapi en este ltimo aspecto como sea de identidad que la diferencie de otras revistas ya existentes.

Para ello, se considera necesario efectuar una apuesta decidida para la adaptacin a las nuevas tecnologas, incorporando una gestin electrnica que permita agilizar el proceso interno que abarca desde la recepcin de los artculos, pasando por la revisin por parte del comit edito-rial, hasta llegar a la aceptacin y maquetacin definitiva. As, a lo largo del prximo ao 2012 se trabajar en esta direccin, realizando las acciones oportunas para la transicin a un formato digital.

El primer cambio visible es la modificacin de su periodicidad, que pasa a ser semestral, desde este nmero, el 102.

En esta ocasin, el dossier est dedicado monogrficamente a los trastornos de ansiedad y su tratamiento clnico, tanto en adultos como en poblacin infantil y adolescente. Las aportaciones de diferentes equipos de investigadores y profesionales de la psicologa permiten una actuali-zacin y una revisin de las distintas patologas incluidas en este amplio grupo de trastornos.

El equipo de la Universidad Complutense de Madrid, encabezado por Dr. Cano Vindel, pre-senta una propuesta de protocolo de intervencin para los trastornos de ansiedad, desde la reestructuracin cognitiva basada en los sesgos cognitivos, siguiendo la Teora de los Cuatros Factores de Eysenck. Las nuevas tecnologas estn siendo aplicadas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La simulacin mediante la realidad virtual y la realidad aumentada, el uso de Internet y los programas de tratamiento computerizados, o el uso de dispositi vos mviles son revisados por la catedrtica Rosa M Baos, junto con un plantel de investigadores de las Universidades de Valencia y Castelln.

El profesor Prados se centra en el trastorno por ansiedad generalizada, exponiendo sus criterios diagnsticos, las aproximaciones tericas, las herramientas de evaluacin disponibles y los ltimos avances teraputicos.

El trastorno de pnico, con o sin agorafobia, su epidemiologa, el anlisis de los criterios para su diagnstico en el DSM-IV y su prxima actualizacin en el DSM-V, junto con una revisin de los tratamientos, constituye el tema del artculo de Martnez, Perell y Hernndez.

Para completar el dossier, los dos ltimos trabajos se centran en la infancia y adolescencia. La catedrtica Aurora Gavino y su equipo de la Universidad de Mlaga, presenta datos de un es-tudio descriptivo de las conductas obsesivo-compulsivas en nios y adolescentes espaoles. El desarrollo del Programa de Intervencin en Adolescentes con Fobia Social (IAFS) y los resul-tados obtenidos en su aplicacin son presentados por su autor, el catedrtico Jos Olivares, de la Universidad de Murcia. Por ltimo, se incluye una entrevista a Cristina Lpez Altschwager.

Como colofn, en este nmero se inaugura una nueva seccin: Novetats, cuyo objetivo es presentar libros publicados recientemente sobre un determinado tema; en este caso, hemos incluido un total de seis publicaciones relacionadas con nuestro dossier. Con ello, pretendemos ofrecer informacin actualizada sobre las novedades editoriales que pueda ser de utilidad para el desempeo de los y las profesionales de la psicologa.

Chelo ClaramuntDirectora

edito

rial

n 102 juliol-desembre pgina 3

n 102. Los trastornos de ansiedad

n 102 juliol-desembre 2011 pgines 4-27

dossier INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: UNA ACTUALIZACIN

4

doss

iern 102 juliol-desembre 2011 pgines 4-27

Intervencin cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad: una actualizacin

resumen/abstract:En este artculo se expone una propuesta de protocolo sobre planificacin de tratamiento para desrdenes emocionales, centrndonos especialmente en trastornos de ansiedad, el cul incluye las principales fases que debe contemplar un plan de trabajo. Se expone tambin un modelo de intervencin cognitiva basado en el enfoque de los sesgos cognitivos, en concreto en la Teora de los Cuatro Factores de Michael W. Eysenck, desarrollada en los inicios de la dcada de los noventa. Se trata de una intervencin centrada en la reestructuracin cognitiva, que se ha inspirado en la psicologa cognitiva experimental, y ha encontrado una forma de explicar y tratar los desrdenes emocionales de manera ms prctica y eficaz que la intervencin cognitivo-conductual basada en los modelos tradicionales.

This article sets out a proposal for a treatment planning protocol of emotional disorders, especially focused on anxiety disorders, which includes the main steps that should be outlined in a work plan. It also describes a cognitive intervention model based on the cognitive bias approach, particularly Michael W. Eysencks Four Factor Theory, developed in the early nineties. This is an intervention focused on cognitive restructuring, which was inspired by experimental cognitive psychology, and has found a way to explain and treat emotional disorders in a more practical and effective way than cognitive-behavioral interventions based on traditional models.

palabras clave/keywords:Ansiedad, sesgos cognitivos, trastornos de ansiedad, evaluacin, tratamiento, reestructuracin cognitiva.

Anxiety, cognitive biases, anxiety disorders, assessment, treatment, cognitive restructuring.

Antonio Cano-Vindel, Esperanza Dongil-Collado, Jos M. Salguero y Cristina M. WoodUniversidad Complutense de Madrid

Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs (SEAS)

La ansiedad es una emocin que surge ante situaciones ambiguas o de resultado in-cierto, en las que anticipamos un posible resultado negativo o amenaza para nues-tros intereses, preparndonos para actuar ante ellas mediante una serie de reaccio-nes cognitivas, fisiolgicas y conductuales (Cano-Vindel, 2004). Esta reaccin natural de preparacin nos ayuda a movilizar re-cursos para afrontar mejor dicha amenaza percibida. As, si la situacin que provoca

ansiedad es muy importante para nosotros (como un examen decisivo) es posible que provoque una fuerte reaccin a nivel cog-nitivo que nos ayude a pensar ms deprisa, centrar la atencin en el problema, o anti-cipar posibles escenarios; adems, puede movilizar recursos energticos mediante una gran activacin fisiolgica (aumento de la tensin en los msculos, bombeo de ms sangre, ms oxgeno, etc.); o tal vez una conducta ms inquieta, gil y rpida.


dossierAntonio Cano-Vindel, Esperanza Dongil-Collado, Jos M. Salguero y Cristina M. Wood

5

Dicha reaccin de ansiedad, por lo gene-ral, nos ayudar a responder mejor ante las demandas de la situacin, cumpliendo por tanto, una funcin de adaptacin al medio.

Sin embargo, en ocasiones la ansiedad no facilita una mejor adaptacin (Cano-Vin-del, 2011b), pues con frecuencia surgen falsas alarmas ante posibles amenazas que realmente no lo son, e incluso muchas per-sonas se activan sin saber por qu, u otras tienden a percibir reiteradamente una serie de amenazas magnificadas que les provo-can niveles excesivamente altos de ansie-dad (i.e., malestar psicolgico, alta acti-vacin fisiolgica, inquietud motora, etc.) y que pueden llevar a problemas de rendi-miento (i.e., bloqueos), o problemas de sa-lud mental (e.g., trastornos de ansiedad) o fsica (i.e., trastornos psicofisiolgicos por exceso de activacin).

Algunas personas, cuando llevan tiempo sometidas a un fuerte estrs (Cano-Vindel, Dongil-Collado, & Wood, 2011), pueden presentar diferentes modos de desregula-cin emocional: (1) miedo irracional o te-mor a algunas reacciones emocionales o a determinados aspectos de las mismas (e.g., miedo a dar una respuesta asertiva por te-mor al enfado de otros, incapacidad de expresar ira por temor a perder el control, miedo a ciertas situaciones o a experimen-tar ansiedad por temor a las sensaciones f-sicas, etc.); (2) pueden mostrar evitaciones a situaciones emocionales, aunque no pue-dan permitirse evitarlas (e.g., evitar hablar en pblico por culpa de la ansiedad, aunque sea una exigencia de su trabajo, o evitar viajar en avin, cuando sera lo ms conve-niente, etc.); (3) o pueden experimentar una elevada activacin fisiolgica en una deter-minada respuesta, como el rubor, el sudor, el temblor muscular de extremidades, o el

temblor de voz, porque temen que los de-ms observen esta respuesta en ellos, les evalen muy negativamente por no poder controlarla y les rechacen o les despidan del trabajo. En todos estos casos, por lo general, lo que observamos es que estas personas, adems de ignorar qu es la ansiedad, qu son las emociones, para qu sirven y cmo se re-gulan (Amstadter, 2008), han desarrollado importantes sesgos cognitivos (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg, & van, 2007; Craske & Pontillo, 2001; Eysenck & Derakshan, 1997), as como un proceso de aprendizaje emocional de-sadaptado, lo que les conduce en la direc-cin opuesta a la deseada, de manera que cada vez tienen menos control sobre las reacciones emocionales que les gustara regular, pudiendo llegar a desarrollar uno o varios desrdenes mentales (i.e., emocio-nales), especialmente trastornos de ansie-dad (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2001).

A continuacin, exponemos un protoco-lo de intervencin para los trastornos de ansiedad y otros desrdenes emocionales similares que contiene, por un lado, un es-quema de planificacin del tratamiento y, por otro, un modelo de intervencin me-diante reestructuracin cognitiva, basada en un modelo explicativo sobre los sesgos cognitivos en los trastornos de ansiedad.

Planificacin del tratamientoLa planificacin del tratamiento se podra definir como un conjunto de actividades or-ganizadas y estructuradas secuencialmente en fases o etapas, que nos van a ayudar a alcanzar objetivos especficos distribuidos en momentos diferentes del proceso tera-putico (i.e., evaluacin pretratamiento,



6

seleccin de tcnicas de tratamiento, etc.). Abarca distintos niveles de organizacin y nos permite disear un protocolo que inclu-ya las diferentes actividades que se llevan a cabo en una intervencin teraputica, como son: evaluar, medir, describir, predecir, diagnosticar, seleccionar las herramientas o tcnicas ms eficaces entre una gama de opciones, aplicar tcnicas de tratamiento, reevaluar, prevenir recadas, desarrollar ha-bilidades, etc. El diseo o planificacin de un tratamiento determinado debe elaborarse con el prop-sito de que nos ayude a estructurar y orga-nizar la intervencin que queremos llevar a cabo. Debe ser, por tanto, una especie de esquema que se puede elaborar por fases o bloques y debe tener un formato estandari-zado que pueda aplicarse de forma genrica a todo tipo de casos, pero tambin debe ser

adaptable a casos concretos. Dicho esque-ma o plan de trabajo incluye las siguientes fases o apartados (ver Tabla 1): (1) evalua-cin mediante entrevista semiestructurada; (2) elaboracin de hiptesis o modelos ex-plicativos; (3) devolucin inicial de infor-macin; (4) facilitar cuestionarios que pro-fundicen en el problema (rellenar en casa, analizar en segunda sesin); (5) explorar posible diagnstico mediante cuestionarios de cribado y entrevista estructurada diag-nstica; (6) seleccin de modelos explicati-vos; (7) consensuar objetivos teraputicos; (8) seleccin de tcnicas de tratamiento para cada objetivo; (9) devolucin de infor-macin ms completa; (10) aplicacin de las tcnicas y entrenamiento; (11) valora-cin de logros y objetivos; (12) prevencin de recadas; y (13) evaluacin postrata-miento y seguimiento.

Entrevista semiestructurada.

Elaboracin de hiptesis o modelos explicativos.

Devolver informacin inicial.

Facilitar cuestionarios que profundicen en el problema (rellenar en casa, analizar en segunda sesin).

Posible diagnstico mediante entrevista estructurada diagnstica.

Emplear algn(unos) modelo(s) explicativos.

Devolucin de informacin.

Consensuar objetivos.

Asignar tcnicas de tratamiento para cada objetivo.

Aplicacin de tcnicas en las sesiones de tratamiento.

Valoracin de objetivos y logros.

Planificacin de recadas.

Evaluacin postratamiento y seguimiento.

Tabla 1: Pasos de la planificacin de la Intervencin



7

La primera fase es la evaluacin, que debe ser realizada de la forma ms exhaustiva posible. El abordaje del proceso de eva-luacin psicolgica excede a los objetivos de este artculo, por lo que slo haremos alusin a las actividades esenciales de este proceso (Fernndez-Ballesteros et al., 2001). Existen numerosos instrumentos de evaluacin psicolgica e incluso un gran nmero de tipos de instrumentos (entrevis-tas, cuestionarios, inventarios, escalas, au-torregistros, registros fisiolgicos, escalas de observacin, etc.), pero se considera que existen tres mtodos de evaluacin en psi-cologa: registros fisiolgicos, observacin y autoinforme. Es necesario resaltar que es-tos tres tipos de medida no deben ser con-siderados como equivalentes, ya que los resultados mostrados por un mtodo no se observan necesariamente al emplear otro. En clnica de adultos se suele utilizar casi exclusivamente el mtodo de autoinforme, pero en algunos casos es imprescindible contar con otras fuentes de informacin.

Toda evaluacin empieza por una primera entrevista en la que vamos a conocer, en-tre otras cosas, el motivo de consulta y las quejas principales, mentales y fsicas (con o sin base mdica), as como una serie de cuestiones relativas a dichas quejas, como la topografa de respuestas cognitivas, fi-siolgicas y conductuales (normales y des-ajustadas), situaciones en las que se produ-cen, sesgos cognitivos asociados a dichas respuestas, etc. Con la informacin obtenida, el profesio-nal genera hiptesis que guan el proceso de evaluacin y diagnstico, tanto en la propia entrevista como en la eleccin de nuevos instrumentos de evaluacin que se-rn aplicados. Por ejemplo, si hay indicios o datos que indican que puede haber fre-

cuentes o intensas reacciones de ansiedad ante situaciones sociales (i.e., algn temor, activacin fisiolgica, evitaciones), se pue-de hipotetizar o suponer que puede haber una respuesta positiva a ciertas preguntas que se aaden en la entrevista (proceso in-teractivo), as como altas puntuaciones en un inventario que evala ansiedad social, o incluso que pudiera haber un posible tras-torno de ansiedad social, que habra que confirmar con una entrevista estructurada diagnstica.

Al final de la primera sesin, es muy proba-ble que un terapeuta experimentado pueda devolver ya informacin sobre el tipo de problema que presumiblemente afecta al paciente (i.e., probable trastorno de ansie-dad), aunque habr que confirmar todava algunos datos, por ejemplo mediante el uso de unos cuestionarios que se pueden entregar al paciente (i.e., cuestionarios de cribado), solicitando que los rellene en casa y los traiga a la segunda sesin; o bien me-diante entrevista diagnstica en la prxima sesin.En esta primera devolucin de informacin es importante que el paciente reciba: (1) una representacin cabal de su problema (tal y como se va descubriendo hasta este momento), con una descripcin unificada de todos los sntomas, quejas, respuestas, sesgos cognitivos asociados, situaciones en las que se producen y un modelo ex-plicativo tentativo que integre todos estos elementos; (2) informacin del proceso de evaluacin y diagnstico que se est reali-zando, que debe confirmar las hiptesis de trabajo; (3) informacin sobre el tipo de tratamiento ms eficaz para su posible pro-blema, con una descripcin de las tcnicas que se utilizarn si se confirma (i.e., tc-nicas cognitivas, relajacin y exposicin);



8

(4) informacin sobre el tipo de resultados que se pueden obtener, cuando el paciente adopta un papel activo en el tratamiento y realiza todas las tareas que le asigna el te-rapeuta (i.e., mejora sustancial en los tres primeros meses, espaciamiento temporal de sesiones, alta).

El siguiente paso sera buscar informacin sobre posibles trastornos mentales (DSM-IV), como trastornos de ansiedad, del es-tado de nimo, somatomorfos, consumo de sustancias, alimentacin, sexualidad, etc., situaciones en las que se produce el problema, actividad cognitiva relacionada con el problema, especialmente posibles sesgos cognitivos (atencin, interpretacin, memoria, atribucin). Para ello podemos utilizar diferentes instrumentos de medi-da, como autoinformes (autorregistros, inventarios, cuestionarios, escalas, etc.), entrevista semiestructurada y entrevista es-tructurada diagnstica clnica con criterios DSM-IV (First et al., 1996).

Si se trata de un problema de ansiedad o un posible trastorno de ansiedad son especial-mente tiles el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad, I.S.R.A. (Miguel-Tobal & Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994) y el Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad, IACTA (Cano-Vindel, 2001). El ISRA es un instrumento que incluye 24 respuestas de ansiedad (7 de tipo cognitivo, 10 de tipo fisiolgico y 7 de tipo motor), as como 22 situaciones que se agrupan en cuatro tipos (evaluacin, inter-personal, fbicas y situaciones de la vida cotidiana). Este inventario permite la eva-luacin de los tres sistemas de respuesta de ansiedad por separado (Cognitivo, Fisio-lgico y Motor), el Nivel General de An-siedad y cuatro reas situacionales que con frecuencia producen ansiedad (Evaluacin,

Interpersonal, Fbicas y Cotidianas). Este instrumento tiene buenas propiedades psi-comtricas (Cano-Vindel & Miguel-Tobal, 1999a) y permite el estudio de perfiles dife-renciales de los trastornos de ansiedad (Ca-no-Vindel & Espada Largo, 2003; Espada, Torres, Cano-Vindel, & Ochoa, 1994). As mismo, el ISRA puede ser de utilidad en la valoracin de la eficacia del tratamiento, ya que se ha mostrado altamente sensible en la deteccin de los cambios entre evaluacin pre y pos-tratamiento (Cceres, Arrars, Jusue, & Zubizarreta, 1996; Herrero-G-mez & Cano-Vindel, 2010; Prez-Nieto & Cano-Vindel, 1998; Ramos Martn, 2004).

El IACTA es un instrumento desarrollado para evaluar qu es lo que piensan con fre-cuencia las personas que tienen diferentes trastornos de ansiedad (trastorno de pni-co con agorafobia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs postraumtico). Se sabe, por ejemplo, que las personas que tienen un trastorno de p-nico con agorafobia, dedican mucho tiem-po a pensar en sus sensaciones fsicas de ansiedad, a las que consideran como pro-blemas graves (i.e., infarto). Cuando se pregunta al paciente qu porcentaje de su tiempo cotidiano dedica a pensar en su pro-blema, suele dar cifras del orden del 90%, lo que puede ser interpretado como una manifestacin de un posible sesgo atencio-nal. Adems, otro tipo de pensamientos re-flejan interpretaciones magnificadas de di-chas sensaciones (i.e. excesiva importancia y gravedad), lo que nos lleva a observar un posible sesgo interpretativo.Todas las personas experimentan ansiedad de manera ms o menos cotidiana y no le conceden mucha importancia a sus snto-mas fsicos. Sin embargo, una persona que ha sufrido ataques de pnico puede volver-



9

se intolerante con sus sensaciones fsicas de ansiedad (que siempre ha tenido y ahora no soporta). La reestructuracin cognitiva consiste en cuestionar la veracidad de los propios pensamientos. La persona deber aprender que, simplemente, es ms de lo mismo, aunque algunos sntomas de ansie-dad ahora sean ms intensos o haya nuevos sntomas de ansiedad y no se haya tenido la informacin suficiente como para saber que son sntomas de una reaccin emocio-nal normal (aunque sea intensa), pero que no tendr otras consecuencias graves. Sin embargo, su interpretacin puede llevar a pensar a algunas personas que pueden morir (cuando slo es una taquicardia), van a volverse locos (por una sensacin de irrealidad), van a marearse y caerse al suelo (sensacin de mareo), o que los de-ms les van a rechazar por su ansiedad (o su falta de control o su torpeza social) y todo ello es un sesgo interpretativo, porque lo que en realidad estn teniendo es ansie-dad, slo sntomas de ansiedad. Interpretar una taquicardia como un posible ataque al corazn es un sesgo interpretativo, inter-pretar sensaciones de mareo que produce la ansiedad como voy a marearme y me voy a caer al suelo, con toda seguridad, cuando eso le lleva sucediendo desde hace varios aos y nunca ha perdido la conscien-cia, eso es un sesgo interpretativo, o pensar que uno se est volviendo loco porque tiene mucha ansiedad y no la puede controlar o tiene sensacin de irrealidad es tambin un sesgo interpretativo.

El IACTA evala con qu frecuencia se producen este tipo de pensamientos que claramente tienen que ver con un sesgo atencional y con un sesgo interpretativo. Los sesgos atencionales e interpretativos para las personas que tienen pnico y ago-

rafobia estn centrados sobre todo en su activacin fisiolgica. Este instrumento de evaluacin ha sido desarrollado de acuer-do con el modelo de Michael Eysenck (que veremos ms adelante), y dicho modelo seala que los trastornos de ansiedad estn provocados generalmente por el sesgo aten-cional y el sesgo interpretativo; y estos dos sesgos cognitivos estn centrados en una de las cuatro fuentes (los cuatro factores que producen la ansiedad), que en el caso del pnico es la activacin fisiolgica. Cuando una persona est pendiente de si aumenta su tasa cardiaca o aumenta cualquier otro sn-toma de activacin fisiolgica lo que tiende a hacer es provocar una mayor frecuencia, una mayor intensidad de sus sntomas fisio-lgicos y, cuando adems piensa que esos sntomas son horribles, son insoportables, que pueden incluso acabar con su vida, le pueden llevar a perder el control, a creer que pueden volverle loco, o llevarle a per-der la consciencia y caer al suelo mareado, etc., pues eso produce todava ms ansie-dad. La subescala de Pnico-agorafobia del IACTA evala pensamientos que recogen todo este espectro de actividad cognitiva que se ha comentado.

Las personas con fobia social dedican mu-cho tiempo a pensar en su conducta (i.e., comportamiento social torpe, inhibicin social), pero no observan estos datos como manifestaciones de su ansiedad, cuya im-portancia tendemos a exagerar, sino que dan mucha relevancia a su conducta social, les prestan mucha atencin e interpretan errneamente que esas manifestaciones son muy graves (que provocarn el rechazo so-cial), cuando en realidad son sntomas de ansiedad que ellos han experimentado en otros momentos (pues siempre han tenido ansiedad antes de tener un trastorno de an-



10

siedad por fobia social). La subescala de Fobia Social del IACTA evala los pensa-mientos que habitualmente tienen las per-sonas que presentan un trastorno de fobia social.Mediante el IACTA, se puede saber qu pensamientos habr que modificar en la reestructuracin cognitiva. Adems, po-demos utilizar los puntos de corte de cada subescala, lo que nos indicar si el paciente tiene o no un posible trastorno de ansiedad, con una buena sensibilidad y especificidad.

Existen pruebas de cribado ms cortas, como el PHQ (Patient Health Questionnai-re) que se suelen utilizar en Atencin Pri-maria (Cano-Vindel, 2011b; Cano-Vindel, Wood, Dongil, & Latorre, 2011) y nos per-miten realizar una criba del trastorno de an-siedad generalizada y el trastorno de pnico (Spitzer, Kroenke, & Williams, 1999), lo que nos permite con muy pocos tems dis-cernir entre aquellos casos en los que hay que investigar ms a fondo, frente a otros en los que no es necesario.Una vez recogida y evaluada toda la infor-macin relevante, podemos plantearnos un posible diagnstico con pronstico y dura-cin del tratamiento mediante el modelo explicativo que mejor se adecue al desor-den sobre el que tenemos que intervenir. Por ejemplo, para trastornos de ansiedad el modelo de los Cuatro Factores, para tras-tornos de estrs situacional el modelo de la Valoracin de Lazarus, para estrs crnico el modelo de Selye y los Recursos Agota-dos (sndrome general de adaptacin), para estrs laboral el modelo Demanda-control o el modelo del Desequilibrio esfuerzo-recompensa, para depresin el modelo Cognitivo de Beck y el modelo Conduc-tual (falta de actividad y de reforzadores). Basndonos en uno de estos modelos dare-

mos informacin y fijaremos los objetivos teraputicos ordenndolos de ms genera-les a ms especficos. La reestructuracin cognitiva debe comprender aquellos cons-tructos para los que existe evidencia em-prica, como son los sesgos interpretativos y atencionales, pensamientos deformados, autoinstrucciones, valoracin cognitiva (amenaza o desafo), atribuciones de cau-salidad, expectativas, esquemas disfuncio-nales, autoeficacia percibida, autoestima, metacognicin, ideas irracionales, etc.

Al finalizar la segunda sesin, debemos llevar a cabo una devolucin de informa-cin ms completa, que debe incluir, como mnimo, los siguientes aspectos: (1) siem-pre que sea posible, debemos informar sobre el problema mediante algn modelo explicativo, resaltando las variables que debe aprender a controlar, por ejemplo, sus sesgos cognitivos; (2) explicar el tipo de tcnicas que vamos a utilizar para alcanzar los distintos objetivos, por ejemplo, le in-formaremos de que las tcnicas cognitivas se trabajarn a lo largo de las sesiones, las tcnicas de relajacin mediante una gra-bacin en CD que despus practicar en casa, las tcnicas conductuales (exposicin progresiva, entrenamiento de habilidades, tareas para casa, etc.) se aplicarn cuando haya adquirido habilidades cognitivas y de autocontrol, etc.; (3) establecer unos lmi-tes claros relacionados con aspectos for-males del tratamiento, tales como duracin del tratamiento, frecuencia de las sesiones, etc.; (4) evitar ambigedad de roles en la relacin teraputica, dejando implcita o explcitamente claro que es el psiclogo quien dirige el tratamiento; (5) informar de las mejoras que se producirn a corto y medio plazo, insistiendo en que este hecho no es un indicador de que su problema se



11

ha resuelto sino de haber alcanzado uno de los primeros objetivos teraputicos, sentir-se mejor, que no quiere decir exactamente haber solucionado su problema; y (6) en-tender la diferencia entre adquisicin de in-formacin y desarrollo de habilidades.

Estas y otras cuestiones que podemos ir aadiendo, ayudan a reducir considera-blemente la probabilidad de abandonos espontneos o prematuros, y la aparicin de comportamientos ambulantes por parte de los pacientes. Sabemos que en muchas ocasiones los abandonos se producen por la mejora rpida que puede producir la in-formacin adecuada basada en la evidencia cientfica, pero tambin por un estilo te-raputico laxo o desestructurado donde el paciente es atendido sin un plan de trabajo mnimamente organizado y consensuado. Esto no significa -pues en la realidad no es fcil ni es lo ms recomendable- que deba-mos seguir un plan rgido e inflexible don-de nos ciamos nicamente a lo que mar-que el programa que estemos aplicando, aplazando o desatendiendo necesidades y dificultades inmediatas, sino que debemos intentar adaptar el programa a las necesida-des del paciente, pero siempre bajo la base de una estructura de tratamiento. Los pro-tocolos estandarizados hay que aplicarlos cuando se investiga, o cuando el nmero de sesiones debe ser necesariamente reducido -por ejemplo en el tratamiento en grupo (Camuas et al., 2006) en un centro de Sa-lud Mental o Atencin Primaria-, pero no es lo deseable.En cuanto a la planificacin de la inter-vencin, seleccionaremos las tcnicas especficas de tratamiento (cognitivas, fi-siolgicas y conductuales) para cada ob-jetivo propuesto y consensuado. Cada una de ellas se aplicar en consulta y se pedi-

r que sea practicada en casa con mayor o menor frecuencia en funcin del caso que estemos tratando. Como norma general, la relajacin conviene practicarla diariamen-te en casa, la reestructuracin cognitiva se aplica en cada consulta y se refuerza con ejercicios para casa, y las tcnicas conduc-tuales (exposicin, entrenamiento en habi-lidades) se practican en consulta y en casa, pero siempre despus de haber adquirido un cierto control emocional mediante la reestructuracin cognitiva. A lo largo de las sesiones, preguntaremos por posibles pro-blemas o cambios desde la ltima sesin, intentando interpretarlo desde el modelo que estemos utilizando o, si fuera necesa-rio, haciendo uso de otros modelos que se ajusten al problema que estamos trabajan-do o a cualquier otra dificultad que tenga el paciente o que surja durante el tratamiento. Tambin intentaremos ensearle a analizar objetivamente la realidad, a reforzarse por los xitos, resaltando los progresos (a veces el paciente no los ve). Le instruiremos para que no se castigue por los fracasos, sino que aprenda a corregirlos para el futuro. Si hay algo que le preocupa especialmente, se trata, no se pospone (porque tengamos un plan preestablecido).

Tras haber alcanzado los objetivos terapu-ticos, es recomendable plantear la planifi-cacin de las recadas. Aunque en principio puede generar desnimo o expectativas ne-gativas en cuanto al resultado final del tra-tamiento, debemos tranquilizar al paciente explicndole que una posible recada no es algo negativo, sino una oportunidad para aprender ms (reinterpretar amenaza como desafo) y no supone volver a comenzar desde cero (creencia habitual en muchos pacientes), sino que sirve para matizar y re-forzar lo que se ha aprendido. Adems, una



12

recada tiene la ventaja de superarse en muy pocas sesiones y supone una mayor seguri-dad contra nuevas recadas. Por tanto, en esta fase ensearemos al paciente a reinter-pretar correctamente la recada, reaccionar adaptativamente si sucede, repasar errores y corregirlos (e.g., haber abandonado ejer-cicios,), volver a utilizar las herramien-tas teraputicas: libros, relajacin, sesiones en consulta, tareas para casa, etc. Cuando se considera que se han cumplido los objetivos teraputicos, podemos rea-lizar una evaluacin postratamiento, que consiste en volver a hacer una evaluacin similar a la inicial, con los mismos ins-trumentos. Esta ltima fase nos sirve para comprobar los logros alcanzados, analizar conjuntamente los resultados y el proceso teraputico seguido, reforzar y promover atribuciones internas en el paciente, animar a continuar practicando las tcnicas man-teniendo un estilo activo y de aprendizaje continuo, programar las tareas que deben seguir hacindose para reforzar el mante-nimiento y generalizar los logros. Finaliza-da la evaluacin postratamiento, se puede establecer un seguimiento que debe durar como mnimo entre 3 y 6 meses.

Llegados a este momento sera interesante que nos planteramos la planificacin del tratamiento que hemos realizado (ver Tabla 1), intentando analizar si las decisiones to-madas han sido congruentes con los resul-tados obtenidos. De esta manera tenemos la oportunidad de aprender de los errores, premiarnos por los aciertos y afrontar ms hbilmente futuros retos.

Intervencin cognitiva desde el enfo-que de los sesgos cognitivosEl estudio de una realidad compleja, como es el ser humano o sus trastornos, ha estado

histricamente ligado a una gran variedad de enfoques sobre la misma realidad, as como al abordaje multidisciplinar dentro de la ciencia. Los grandes modelos de tra-tamiento de los trastornos mentales (psi-cobiolgico, conductual, cognitivo, huma-nista) inevitablemente tienen en cuenta la emocin y, especialmente, la ansiedad. Sin embargo, cada uno de ellos ha tomado as-pectos parciales de la misma. As, el mode-lo biolgico se ha centrado en la modifica-cin del sustrato bioqumico que acontece en la ansiedad y en los trastornos de ansie-dad, mediante el uso de frmacos. El mode-lo conductual se centr en la modificacin de la conducta observable (e.g., de evita-cin) o en la falta de habilidades sociales y asertivas, mediante la exposicin o alguna forma de aprendizaje como el entrenamien-to conductual reforzado, el modelado, etc.; as como en la disminucin de la activacin fisiolgica, mediante las tcnicas de relaja-cin. Los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos contenidos y procesos cognitivos, a veces demasiado especficos, como las creencias irracionales de Ellis, o los pensamientos deformados de Beck, proponiendo una reestructuracin o modi-ficacin de tales contenidos y procesos, que posteriormente se ha ido ampliando a otros procesos cognitivos ms generales (como la atencin) y sus sesgos (i.e., atenciona-les). Los modelos humanistas se centraron en la reflexin existencial sobre el yo, su desarrollo o involucin, proponiendo como terapia una concienciacin progresiva del problema, pero no estn apoyados por la evidencia emprica.En los ltimos aos, el enfoque cognitivo ha desplazado su inters desde los conte-nidos a los procesos y, ms concretamente, hacia los sesgos cognitivos (Arcas-Guija-



13

rro & Cano-Vindel, 1999). La investiga-cin experimental ha sealado la importan-cia de los factores cognitivos frente a otro tipo de factores como la hiperventilacin (Cano-Vindel, Miguel-Tobal, Gonzlez-Ordi, & Iruarrizaga, 2007; Cano-Vindel, Miguel-Tobal, Gonzlez-Ordi, & Iruarriza-ga, 2009) y ha inspirado algunos modelos de intervencin clnica que pueden ser uti-lizados en la reestructuracin cognitiva de los trastornos de ansiedad, como veremos a continuacin.

La Teora de los Cuatro Factores

La Teora de los Cuatro Factores de Mi-chael Eysenck (Eysenck & Eysenck, 2007), toma el concepto de valoracin cognitiva y defiende que la experiencia de la ansiedad depende de la valoracin que hagamos (amenaza vs. no amenaza) de cuatro fuentes de informacin: la estimula-cin ambiental, la actividad fisiolgica, la conducta y las cogniciones del individuo. La influencia de cada una de estas fuentes de informacin sobre la ansiedad que ex-perimentamos es modificada por sesgos cognitivos (especialmente en la interpre-tacin y la atencin) o tendencias errneas en el procesamiento de la informacin. El sesgo cognitivo ms importante es el sesgo interpretativo (la tendencia a interpretar la estimulacin y eventos ambiguos de forma amenazante, aunque no lo sean). A su vez, la ansiedad depende tambin de la atencin que prestemos a la amenaza (cuanto ms tiempo dediquemos a atender y procesar informacin amenazante, para las cuatro fuentes de informacin, mayor ser el nivel de ansiedad).

La ansiedad produce una serie de mani-festaciones a nivel subjetivo, fisiolgico y conductual, pero tambin algunos cam-

bios en determinados procesos cognitivos, especialmente en el nivel de atencin. La ansiedad es una reaccin de preparacin ante una alarma y, por lo tanto, est muy relacionada con la atencin. Por un lado, la ansiedad se produce en funcin del grado de atencin que prestemos a estmulos neu-tros o a estmulos amenazantes. Si presta-mos ms atencin a los estmulos amena-zantes, que pueden estar presentes en una situacin, surgir una reaccin de ansiedad; mientras que si prestamos ms atencin a los estmulos neutros de esa misma situa-cin, estaremos ms tranquilos. Por otro lado, cuando aumenta nuestro nivel de an-siedad, cambia tambin nuestro patrn de atencin. En un primer momento, al poner-nos nerviosos nuestra atencin aumenta y se dirige a observar cualquier estmulo po-tencialmente amenazante, estamos hipervi-gilantes, disminuye el umbral de la alarma, y anticipamos posibles peligros aunque su nivel de amenaza sea pequea. Si contina nuestro estado de ansiedad y ya hemos de-tectado algn estmulo amenazante, nues-tra atencin se centrar prioritariamente en este tipo de estmulos, prestando menos atencin a los que consideramos neutros o no amenazantes.

El sesgo atencional nos lleva a fijarnos fundamentalmente en los estmulos ame-nazantes de una situacin, olvidando los estmulos neutros o positivos de la misma, lo que nos lleva a ponernos en alerta y au-mentar nuestra ansiedad (pensamientos de temor, respuestas de activacin fisiolgica, conductas nerviosas). A su vez, si conside-ramos una amenaza nuestras propias ma-nifestaciones de ansiedad o la prdida de control sobre las mismas, nuestra atencin tender a centrarse en dichas respuestas de ansiedad.



14

Cuando nuestra atencin se centra priori-tariamente en amenazas potenciales, suce-de que nuestro pensamiento, los cambios fisiolgicos de nuestro cuerpo, o nuestra conducta observable, comienzan a refle-jar un aumento de respuestas de ansiedad. As, por ejemplo, prestar mucha atencin a ciertas respuestas fisiolgicas de ansiedad (como la taquicardia, el temblor de manos, el sudor, etc.) hace aumentar la tasa de es-tas respuestas y nuestro nivel de ansiedad.El sesgo interpretativo consiste en la ten-dencia a dar un significado de amenaza, e incluso de catstrofe, a aquellas situaciones o estmulos que podran ser considerados como neutros o positivos. De esta manera, si el sesgo interpretativo es muy pronuncia-do en una persona, sta tender a ver dema-siados peligros o amenazas (y por lo tanto a reaccionar con ms ansiedad) en muchas situaciones en las que otros individuos per-manecen tranquilos y no disparan su res-puesta de alarma.Tanto el sesgo atencional como el sesgo interpretativo son considerados hoy como factores responsables o explicativos tanto del rasgo de ansiedad (la mayor o menor tendencia de las personas a reaccionar con respuestas de ansiedad), como de los tras-tornos de ansiedad.En cuatro de los principales trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia es-pecfica) aparece un sesgo interpretativo relacionado con una de las cuatro fuentes de informacin.

El trastorno de pnico est relacionado con sesgos atencionales e interpretativos acerca de alguna sensacin fsica ansiosa (activa-cin fisiolgica), de manera que las perso-nas con este trastorno pasan mucho tiempo

atendiendo estas respuestas fisiolgicas, o los cambios que sufren (aumento de la tasa cardiaca, dificultades para respirar, proble-mas para tragar, etc.), informacin que es interpretada errneamente, en trminos de gravedad extrema.

La fobia social se explica por los sesgos cognitivos centrados en la propia conduc-ta que se desarrolla en situaciones sociales (errores, inhibicin, etc.). A la conducta so-cial propia se le presta demasiada atencin, a la vez que se considera inapropiada y va-lorada negativamente por los dems (aun-que esta valoracin atribuida a los otros es en realidad una autovaloracin).

Las personas con trastorno obsesivo-com-pulsivo presentarn mayor sesgo de aten-cin centrado en algunos pensamientos que intentan controlar (dao a otros, sexua-lidad no aprobada, contaminacin, etc.), de manera que dedicarn mucho tiempo a estos pensamientos que les producen una considerable ansiedad, debido a que dan importancia al hecho de pensarlos y no poder controlarlos o conceden la misma relevancia a los pensamientos no deseados (e.g., clavar un cuchillo a un ser querido) que a poner en prctica la conducta (in-terpretan errneamente esta actividad de pensar en ciertas ideas que rechazan). As, hay pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo que consideran igual de grave el pensar algo contra alguien que hacerlo (sesgo fusin pensamiento-accin). Ello les produce ansiedad e intentan suprimir esos pensamientos, pero como no pueden con-seguirlo, pasan mucho tiempo pensando en lo que no quieren pensar, lo cul les produ-ce mucha activacin fisiolgica y evitacin de situaciones que estn asociadas con los pensamientos intrusivos (e.g., quedarse a solas con su beb).



15

En el trastorno por estrs postraumtico los sesgos cognitivos de atencin e interpreta-cin se centran en la situacin traumtica y estmulos asociados (e.g., recuerdos), lo que produce temor, activacin fisiolgica, evitacin, etc. Cuando en una situacin de-terminada est presente algn estmulo re-lacionado con el trauma, la atencin se cen-tra en dicho estmulo, cuya sola presencia provoca la reaccin de ansiedad o miedo, como consecuencia de la interpretacin que se hace del mismo y de la experiencia pasa-da con el mismo.

Reestructuracin cognitiva

La reestructuracin cognitiva debe ir ms all de los modelos cognitivos de Ellis y Beck de hace ms de treinta aos, pues la investigacin no se detiene y no ha parado de aportar nuevos modelos que pueden ser aplicados en la prctica clnica. Los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos contenidos y procesos cognitivos, a veces demasiado especficos, como las creencias irracionales o los pensamientos deformados, proponiendo una reestructuracin o modifi-cacin de tales contenidos y procesos, que posteriormente se ha ido ampliando a otros procesos ms generales, como la valoracin (Cano-Vindel & Miguel-Tobal, 1999b) o la atencin (Cano-Vindel, 2002, 2004; Eys-enck & Derakshan, 1997; Eysenck & Eys-enck, 2007; Sandn, 1995).

La investigacin cientfica reciente sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad ha desarrollado una lnea de investigacin que se centra en el desarrollo de modelos de vulnerabilidad cognitiva de estos trastor-nos, su contrastacin emprica, el desarrollo de una terapia de reestructuracin cognitiva basada en dichos modelos, y la demostra-cin de la eficacia de esta tcnica de tra-

tamiento. Esta lnea se va enriqueciendo progresivamente con nuevos resultados y promete mejorar el tamao del efecto has-ta ahora conseguido con las tcnicas cog-nitivo-conductuales, ya de por s elevado (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Como muestra, vanse por ejemplo algunos trabajos recientes sobre algunos trastornos de ansiedad: (1) fobia social (Clark et al., 2006; Cox, Fleet, & Stein, 2004; Schultz & Heimberg, 2008; Vidal Fernndez, Ramos-Cejudo, & Cano-Vindel, 2008); (2) trastor-no de pnico (Hoffart, Sexton, Hedley, & Martinsen, 2008; Wood, 2008; Zvolensky, Schmidt, Bernstein, & Keough, 2006); (3) trastorno obsesivo-compulsivo (Leal Car-cedo & Cano-Vindel, 2008); (4) trastorno de estrs postraumtico (Dongil-Collado, 2008; Ehlers & Clark, 2000; Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, & Fennell, 2005; Elwood, Hahn, Olatunji, & Williams, 2009); (5) trastorno de ansiedad generali-zada (Behar, DiMarco, Hekler, Mohlman, & Staples, 2009; Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Ramos-Cejudo & Salguero, 2010; Schmidt, Richey, Buckner, & Timpa-no, 2009).

A pesar de que estos tratamientos psicol-gicos, basados en la reestructuracin cog-nitiva de los sesgos cognitivos cometidos en el procesamiento de informacin, estn empricamente validados y han demostrado ser ms eficaces que el tratamiento conven-cional para reducir o eliminar los trastornos de ansiedad, existe una brecha importante entre la investigacin y la prctica clnica, que deberamos intentar reducir. La pre-sente propuesta de intervencin basada en la reestructuracin cognitiva (pero apoya-da tambin en la relajacin y las tcnicas centradas en la conducta) pretende ser una herramienta de ayuda para este objetivo.



16

En la prctica, para desarrollar la inter-vencin cognitiva, se trata de identificar y modificar los contenidos de la experiencia consciente (pensamientos, imgenes, sen-saciones, etc.), as como los procesos cog-nitivos (atencin, interpretacin, memoria, atribucin, etc.) que supuestamente estn implicados en la reaccin emocional (i.e., ansiedad) o en su regulacin. Este proce-dimiento de reestructuracin cognitiva im-plica diferentes actividades que son tiles para ayudar a los pacientes a: (1) adquirir la informacin necesaria para que les permita identificar las emociones especficas que les afectan, como la ansiedad, en todas sus manifestaciones (subjetivas, fisiolgicas, conductuales); (2) buscar los contenidos y procesos cognitivos que pueden estar en la

base de estas emociones, como los pensa-mientos negativos, la valoracin cognitiva, los sesgos cognitivos o las atribuciones; (3) identificar posibles sesgos cognitivos o alteraciones (atencin, interpretacin, me-moria, atribucin, solucin de problemas, etc.), pensamientos automticos negati-vos, pensamientos distorsionados, autoins-trucciones errneas, creencias irracionales desadaptadas, esquemas disfuncionales, etc.; (4) modificarlos mediante el uso de informacin adecuada, entrenamiento en autoobservacin (para detectar y tener pre-sente el papel de las cogniciones sobre la emocin y la conducta), fomento de habi-lidades de razonamiento, generalizacin, reinterpretacin y modificacin de pensa-mientos o autoinstrucciones (trabajando en

Figura 1: Modelo integrador de Reestructuracin Cognitiva



17

cada sesin con muestras de sus problemas cotidianos recientes), aprendizaje de habili-dades para contrastar posibles errores sub-jetivos con datos de la realidad social (i.e., analizar probabilidad subjetiva versus real de que sucedan acontecimientos amenazan-tes que perturban la tranquilidad), adquisi-cin de destrezas para el manejo y redirec-cin de la atencin (mediante la repeticin de ejercicios de focalizacin de la atencin en estmulos neutros o positivos), reforma de estilos de procesamiento de informacin (entrenando repetidamente nuevos procedi-mientos de solucin de problemas, nuevas formas de realizar atribuciones causales, habilidades para analizar la informacin o el fomento de la reflexividad frente a la im-pulsividad), etc.

El modelo terico aqu propuesto ha sido utilizado como base de la reestructuracin cognitiva aplicada en diferentes trastornos de ansiedad con buenos resultados (Cano-Vindel, 2007; Dongil-Collado, 2008; Vidal Fernndez et al., 2008) y puede esquemati-zarse como muestra la Figura 1.

A) Informacin

La informacin que el psiclogo suministra al paciente es esencial para la comprensin del problema: en qu consiste (i.e., alta an-siedad de evaluacin, trastorno de ansiedad social, trastorno de pnico con agorafo-bia), cules son sus manifestaciones en los tres sistemas de respuesta, qu emociones estn implicadas (e.g., ansiedad, vergen-za, asco, culpa), cules son las situaciones temidas, qu cogniciones estn en la base de esas respuestas emocionales, cules son los procesos cognitivos alterados, cmo se pueden modificar esos sesgos cognitivos, si ha habido condicionamiento directo de respuestas fisiolgicas, cules han sido los intentos de regulacin emocional fallidos

(i.e., intentos de supresin de pensamien-tos, evitaciones), cules han sido las conse-cuencias de stos (i.e., aumento de activa-cin fisiolgica, reforzamiento del temor a la amenaza), etc.

Adems, esta informacin que se da en consulta habr que reforzarla con toma de apuntes, esquemas, libros de autoayuda que aclaren toda esta informacin, faciliten ejemplos, pongan tareas, etc. (Cano-Vindel, 2004; Peurifoy, 1993). Estos libros son de gran ayuda si se usan como tareas de lec-tura para casa que refuerzan la informacin que se proporciona en la consulta y sirven de herramienta al paciente para descubrir y analizar sus problemas, as como para ha-cer prctica en ejercicios de modificacin de pensamientos y sesgos cognitivos. Si el paciente usa esta herramienta durante muchos meses, podr ir integrando mucho mejor la informacin que le damos, hacin-dola suya y permitindole tener a mano un instrumento de anlisis y solucin de algu-nos problemas de ansiedad que tienen su origen en una actividad cognitiva alterada. Ello le puede dar ms autonoma y seguri-dad, adems de ayudarle a modificar pro-cesos de pensamiento errneos y a adquirir nuevas habilidades cognitivo-emocionales que le sern muy tiles para aprender a manejar sus emociones y especialmente su ansiedad.Sin embargo, debemos tener en cuenta que, aunque la informacin es necesaria para llevar a cabo la reestructuracin cognitiva, no es suficiente (Olivares, Rosa-Alczar, & Olivares-Olivares, 2009). Un paciente no se cura slo trabajando un par de libros, ni siquiera con un par de libros y un terapeu-ta que no sepa dirigir el tratamiento o no est especializado en las relaciones entre cognicin y emocin. El proceso psicoedu-



18

cativo es ms complejo que leer un libro o escuchar unas charlas a un psiclogo. Una cosa es leer o escuchar informacin (que se olvida rpidamente, si no se trabaja con ella) y otra cosa es aprender o desarrollar habilidades a partir de esta informacin. Por ejemplo, la informacin necesaria para aprender a conducir se podra leer en unos folios, pero mejor si nos la explican dentro de un coche y podemos practicar con los pedales y cambios de marchas; sin embar-go, con esto no hemos aprendido a condu-cir y menos an nos hemos quitado el mie-do a conducir o hemos desarrollado reflejos automticos para la conduccin.B) Auto-observacin

El siguiente paso en la reestructuracin cognitiva es el entrenamiento en observa-cin, que podemos llevar a cabo casi en paralelo con el desarrollo del paso anterior. Este entrenamiento en observacin es un objetivo que no se consigue simplemente con un autoregistro, sino que se trata de un aprendizaje complejo que puede abarcar la adquisicin y manejo de muchos construc-tos cognitivos (los que necesite cada pa-ciente), como son los sesgos interpretativos y atencionales, pensamientos deformados, autoinstrucciones, valoracin cognitiva (amenaza o desafo), atribuciones de cau-salidad, expectativas, esquemas disfuncio-nales, autoeficacia percibida, autoestima, metacognicin, ideas irracionales, etc. Para adquirir la habilidad necesaria para obser-var y, al menos, comenzar a manejar estos constructos, se pueden utilizar diferentes tareas que vamos a mencionar a continua-cin.1. Ensear a analizar las situaciones emo-cionales desde un enfoque cognitivo-emo-cional (modelo de la valoracin, de sesgos cognitivos,). Se analizan las situaciones

emocionales ms significativas vividas en la ltima semana, usando los modelos que ya hemos explicado o que introducimos para analizar cada situacin (deteccin de valoraciones amenazantes, de sesgos cognitivos, etc.). Tambin debemos tener presente la posible existencia de aconteci-mientos relevantes previos que han supues-to un aprendizaje o cambio (cambios que se han producido desde entonces), como por ejemplo condicionamiento directo (pavlo-viano) de respuestas fisiolgicas o haber vivido situaciones traumticas. Cuando hay condicionamiento directo o experien-cias traumticas, el aprendizaje no es slo cognitivo y, por lo tanto, el tratamiento va exigir otras normas de reaprendizaje (segu-ramente ser ms necesaria la exposicin, aunque primero trabajemos la reestructura-cin cognitiva).

2. Demostrar, con ejemplos y en la prcti-ca, cmo: (a) si se cambian las cognicio-nes (e.g., reducir la atencin y la magnifi-cacin al estmulo temido), se modifica la emocin y la conducta; (b) si se interpreta el inicio de un proceso de activacin fisio-lgica como un grave problema, se dispara la ansiedad (alerta ante un problema) y au-menta ms la activacin fisiolgica (efecto espiral); (c) en cambio, si queremos que no se siga haciendo ms grande esa espiral e invertir el proceso, es necesario reducir los sesgos de atencin e interpretacin; (d) si se trabaja con una menor intensidad emocio-nal, se manejan mejor las cogniciones y la conducta; (e) si se acta con una conducta acorde a la situacin, se aprende a manejar mejor las cogniciones y la emocin; (f) si el sesgo cognitivo se centra en otra fuente de informacin (modelo de Eysenck) surgen casos diferentes al suyo (problemas que l no tiene, pero comprende cmo se desarro-



19

llan); (g) se han resuelto casos similares al suyo y casos diferentes con valor pedaggi-co (porque a l no le sucede ese problema, sino que lo domina); (h) los problemas pue-den parecer ms claros si utilizamos met-foras adecuadas y esto nos puede motivar, transmitir buenas expectativas y ayudarnos a actuar mejor.3. Utilizar ejemplos en los cules el pacien-te se maneja bien y son similares a aqullos en los que hay problemas: (a) analizar los modelos en los que se comporta bien (usan-do los mismos modelos de cognicin-emo-cin; por ejemplo, pnico vs. fobia social); (b) persuadir de que se puede aprender de nuevo a manejar bien las emociones y con-ductas desadaptadas (como se manejaban antes de haber desarrollado un aprendizaje cognitivo-emocional errneo), aplicando los mismos modelos que explican el desa-rrollo del problema.4. Resaltar siempre el modo de trabajo: (a) hay que repasar los libros de autoayu-da y los apuntes tomados en consulta (es necesario repetir la informacin para mo-dificar hbitos cognitivos errneos, formas de pensar equivocadas); (b) los modelos tericos sirven de gua para la prctica; (c) la prctica conduce al desarrollo de habili-dades, adquisicin de seguridad y manejo de las emociones o conductas que antes se evitaban o eran un problema. Pero la prc-tica en la vida cotidiana y la adquisicin de habilidades (i.e., sociales) tambin ayudan a reducir los sesgos cognitivos.

C) Reestructuracin

Despus de haber aprendido a observar lo que hacemos mal pueden suceder dos co-sas: (1) que podamos resolver en el mismo acto el problema, cambiando automtica-mente nuestros errores; o (2) que aunque

sepamos qu hacemos mal y qu debemos cambiar, no seamos capaces de modificar-lo inmediatamente, porque se requiera que tengamos que hacer prcticas y desarrollar habilidades complejas. Por ejemplo, para una determinada persona que no es mie-dosa, no es lo mismo que le digan que el estruendo que ha odo en casa, estando a solas, ha sido un pequeo accidente (y no se trata de ladrones que han entrado en casa), frente a que le digan que debe comer un alimento que le da mucho asco, porque lo comen otras personas y es muy nutritivo. En ste ltimo caso se requerir algo ms que informacin para cambiar la emocin y la conducta; adems, probablemente los cambios en este caso no se conseguirn in-mediatamente.Qu habilidades se pueden necesitar en la reestructuracin cognitiva para reducir los principales sesgos o errores cognitivos? El paciente puede requerir el desarrollo de muy diferentes habilidades, que pueden ser entrenadas en el proceso de reestruc-turacin cognitiva: (1) entrenamiento en anlisis y reevaluacin cognitiva de ame-nazas para transformarlas en desafos (re-valoracin cognitiva); (2) entrenamiento en focalizacin de la atencin (entrenamiento en eliminacin de anticipaciones negati-vas, entrenamiento en atencin a estmulos neutros o positivos y reduccin de la priori-zacin de informacin negativa); (3) entre-namiento en solucin de problemas; y (4) entrenamiento en mejora de la seguridad, autoeficacia percibida y autoestima (auto-valoracin).

Veamos brevemente algunas indicaciones sobre cmo entrenar estos cuatro tipos de habilidades que permiten reducir los sesgos cognitivos.



20

1. Desarrollo de habilidades para la reva-loracin de la amenaza. Hay muchas for-mas de reducir la amenaza subjetiva, pero bsicamente consisten en contrastar la per-cepcin del paciente con la realidad. Esto se puede conseguir haciendo una serie de preguntas que lleven a plantearse las con-secuencias que realmente pueden acontecer si se afronta la situacin amenazante. Por ejemplo, si una persona tiene mucha ansie-dad para hablar en pblico y le pregunta-mos qu sucedera si tuviese que afrontar esta situacin, es probable que su primera respuesta sea del tipo me muero, cuando en realidad slo experimentara ansiedad, vergenza, etc. A travs de una serie de preguntas adecuadas podemos conseguir que piense en las consecuencias reales y las valore correctamente y no de forma catas-trfica. En este sentido es til el modelo de Beck sobre valoracin cognitiva de la ame-naza, que seala que en las situaciones que provocan ansiedad exagerada suele haber una percepcin de amenaza poco adaptati-va, en la que se suelen cometer cuatro tipos de errores: (a) sobrestimacin de la proba-bilidad de ocurrencia de un suceso temido; (b) sobrestimacin de la severidad de un su-ceso temido; (c) infraestimacin de los re-cursos de afrontamiento; y (d) infraestima-cin de las posibilidades de ayuda por parte de otros (apoyo social). La revaloracin de la amenaza se llevara a cabo mediante la contrastacin emprica y el razonamien-to de cada uno de estos cuatro errores: (a) para reducir el primer error, cul es la probabilidad de que suceda la amenaza?, se utiliza el razonamiento y la contrastacin emprica (se lleva a cabo una valoracin subjetiva de la probabilidad, valorando de 0 a 100; se estiman datos de la realidad, se usan datos estadsticos para calcular la pro-babilidad real; la diferencia entre ambas es-

timaciones es un sesgo interpretativo, que suele ser muy grande y hay que reducir); (b) para el segundo tipo de error cules son las consecuencias si sucede?, se pro-cede anlogamente (valorar importancia de las consecuencias subjetivas (0-100), com-parar con reales; un ejemplo de valoracin subjetiva es si tengo que hablar en pblico me muero; cuando la consecuencia real es temo hacer el ridculo; cunta importan-cia tiene para m el ridculo?, qu pierdo realmente si evito?); (c) para corregir el tercer error qu puedo hacer yo frente a la amenaza?, se debe contrastar la valora-cin subjetiva de recursos para afrontar la situacin temida con los recursos que usa en otras situaciones que no teme y en las que se maneja correctamente; y (d) para modificar el cuarto tipo de error, conviene hacer que se pregunte a quin puedo pedir ayuda?, sealando que el apoyo social es esencial para amortiguar los problemas.

2. Desarrollo de habilidades para el mane-jo de la atencin. Qu debe hacer un pa-ciente para conseguir una reduccin impor-tante del sesgo atencional? Para reducir el tiempo de atencin centrada en amenazas es til: (a) recordar que la atencin a una respuesta autonmica cambia la tasa de res-puesta, aumenta la preocupacin e inicia el proceso en espiral; (b) recordar que la atencin a los pensamientos negativos, las preocupaciones, etc., incrementa la activa-cin fisiolgica; (c) hay que intentar susti-tuir la atencin, el repaso, la rumiacin de pensamientos negativos por autoinstruccio-nes positivas, racionales; (d) realizar activi-dades que exijan alta atencin (conversar, o imaginar, p. ej.), que sean incompatibles con dedicar una alta atencin al problema (activacin fisiolgica, la propia conducta, etc.) y restar importancia a la atencin re-



21

sidual hacia el problema; (e) tener siempre presente que hay una regla de oro para re-ducir el sesgo atencional, debemos centrar la atencin en la tarea (e.g., el examen), no en la ansiedad (los sntomas); (f) no em-pearse en rechazar pensamientos intrusos, sino aprender a funcionar a pesar de ellos; es mejor restarles importancia y habituarse al hecho de que puedan aparecer, sin que se desaten emociones.3. Desarrollo de habilidades para la solu-cin de problemas. El entrenamiento en solucin de problemas (DZurilla y Gold-fried, 1971) (Goldfried y Goldfried, 1975) sigue una serie de pautas tradicionales que son bien conocidas. Se comienza por ex-plicar que la toma de decisiones y la solu-cin de problemas generan ansiedad, por lo que conviene aprender un proceso que simplifique el tiempo que tomamos para realizar esta actividad cognitiva. La prc-tica de las cinco fases que describiremos a continuacin generar nuevas habilidades de solucin de problemas que sustituirn al proceso que segua habitualmente el paciente, que adoleca de algn error (i.e., analizar indefinidamente las alternativas y no elegir una o volver atrs en el proceso). Fase 1. Definicin y formulacin del pro-blema (recoger informacin, comprender el problema, buscar causas reales que estn creando y manteniendo el problema, des-componer y analizar el problema, definir el problema. Fase 2. Propuesta de soluciones alternativas (elaborar las posibles salidas al problema, no entrar a discutirlas). Fase 3. Evaluacin de las alternativas (analizar los pros y contras de cada alternativa, tener en cuenta que las anticipaciones de problemas generan ansiedad. Fase 4. Toma de decisin (elegir la alternativa menos mala, tener en cuenta que no existe una que sea la so-

lucin perfecta, no volver atrs en la toma de decisiones regla de oro-, elaborar un plan de actuacin, predecir consecuencias). Fase 5. Ejecucin y verificacin (puesta en marcha del plan de actuacin, evaluacin de los resultados).

4. Desarrollo de habilidades para una correcta autoevaluacin (autoeficacia per-cibida y autoestima). Muchos pacientes cometen algunos sesgos cognitivos en la valoracin de su capacidad para realizar una tarea (autoeficacia percibida) o la va-loracin de s mismo y su trayectoria en las diversas facetas de la vida (psicolgi-ca, social, familiar, acadmica, profesional, econmica, etc.). Cmo mejorar el auto-concepto o la autoeficacia percibida: (a) se debe favorecer la motivacin para realizar actividades, pues el ser humano se valora ms cuando permanece activo; (b) reali-zar o haber realizado mltiples actividades deseadas, nos ayuda a valorarnos mejor; (c) procurar hacerlas bien, pues los fraca-sos nos pasan factura en este sentido; (d) no basta con hacer diferentes actividades y hacerlas bien, sino que hay que saber va-lorar correctamente los resultados (muchas veces nos encontramos con sesgos valorati-vos hacia la baja); (e) realizar atribuciones correctas (los xitos deben ser interpreta-dos en trminos de atribuciones internas, no externas, aunque a veces pueda influir algo la suerte o el apoyo social, pues es-tos factores son siempre temporales, y no-sotros estamos revisando la valoracin de toda una vida; (f) saber reforzarse por los aciertos (es mejor hacer las cosas por satis-faccin o refuerzo que por obligacin, sin ningn tipo de satisfaccin) y corregir los errores (premiarse por el esfuerzo, aunque no se pueda premiar por el resultado; ana-lizar y corregir errores de cara al futuro);



22

(g) experimentar satisfaccin y bienestar (algunas personas tienen temor o no saben experimentar satisfaccin por los logros); (h) saber generalizar a otras actividades, habilidades o esfuerzos (si he realizado este tipo de actividad, pero no esta otra, que es similar, debo sentirme capaz tambin de hacer esta otra, u otras tareas similares).

Para llevar a cabo correctamente todo el proceso de reestructuracin cognitiva se requieren algunas habilidades del terapeu-ta. Por ejemplo, debe tener una slida for-macin actualizada en las relaciones sobre cognicin y emocin, debe tener prctica en el manejo de esa informacin, poseer habilidades de anlisis de los problemas, manejo de sus propias emociones, cier-ta experiencia de vida y grandes dotes de persuasin. Pero el tema de las habilidades del terapeuta excede los objetivos de este artculo, por lo que vamos a hacer slo un breve comentario sobre la persuasin.En la aplicacin de las tcnicas de reestruc-turacin cognitiva se requiere capacidad de persuasin que se puede conseguir si desa-rrollamos de varias formas el esquema in-formacin - razonamiento - contrastacin. Por un lado damos informacin sobre el tema que queremos convencer, a conti-nuacin desarrollamos una serie de razo-namientos lgicos y finalmente buscamos datos en la realidad que respalden lo que defendemos. Este procedimiento ser espe-cialmente til si hacemos: (a) pronstico de mejoras (con el fin de aumentar las expec-tativas de un resultado positivo en el tra-tamiento); (b) fijamos un lmite de tiempo para conseguir ese resultado (damos infor-macin de otros casos, razonamos buscan-do equivalencias con su caso, y finalmente buscamos datos que reflejan ya alguna me-jora); (c) hacemos una exposicin de mo-

delos que han alcanzados los objetivos y resaltamos los factores que han conducido al xito; y (d) proporcionamos informacin sobre el proceso teraputico, resaltando los logros alcanzados (por pequeos que sean) y se hace ver que los logros definitivos sim-plemente requieren ms tiempo de entrena-miento. Otras herramientas que se utilizan para mejorar la persuasin son: el dilogo socrtico, la intencin paradjica, la modi-ficacin de estados de nimo y la modifica-cin de actitudes.Por ltimo, sealar algo que es indiscutible: la reestructuracin cognitiva no est reida con el entrenamiento conductual, sino que se complementa con l y forma parte de su desarrollo. As, por ejemplo, en la reestructuracin cognitiva es necesario resaltar la necesi-dad de exponerse a las situaciones temidas, acercndose a los estmulos que provocan la ansiedad (bajo situacin de control), todo ello siguiendo el principio de aproximacio-nes sucesivas (poco a poco) y el principio del refuerzo (es importante premiarse por los xitos, aunque sean pequeos, y corre-gir los errores ante los fracasos, en lugar de castigarse). Al exponerse a la situacin an-sigena, bajo estas condiciones de control, se produce habituacin o disminucin de la respuesta de ansiedad, y se consolida el proceso de reestructuracin cognitiva. So-bre este punto es necesario subrayar las di-ferencias tericas y prcticas de la exposi-cin entendida desde el modelo conductista tradicional y el modelo cognitivo actual. As, desde el primero, se pide al paciente que durante la exposicin no deje de pen-sar en la amenaza; mientras que desde el segundo, se le pide que maneje su sesgo de tipo atencional, justo al contrario. Para una discusin sobre este tema vase el artculo



23

de Dongil-Collado y Wood (2009). En resu-men, podramos decir que muchas veces el tratamiento eficaz debe incluir exposicin a estas situaciones que el paciente evita, pero la exposicin por s misma no siempre cura. A veces, produce el efecto contrario y sensibiliza. Para que la exposicin sea efi-caz, el paciente debe tener informacin y cierta sensacin de control durante la expo-sicin, por lo que primero debe llevarse a cabo la reestructuracin cognitiva.

Otro ejemplo, adems de la reestructura-cin cognitiva, puede ser necesario la mo-dificacin de diferentes conductas y reorga-nizacin del estilo de vida en personas con estrs. Adems de reestructurar los proce-sos cognitivos de atencin, interpretacin, solucin de problemas, etc., con frecuencia es necesario reorganizar las preocupacio-nes, las emociones, la conducta y el estilo de vida, aprendiendo a: (a) marcar horarios, pautas de trabajo y descanso; (b) mejora de la gestin del tiempo y la organizacin; (c) clarificacin y jerarquizacin de objetivos; (d) reduccin del perfeccionismo en el tra-bajo y en el ocio (deporte, relaciones socia-les), aprender a no hacerlo todo perfecto; (e) mejora de las habilidades sociales en el mbito laboral, familiar y social; y (f) me-jora de las habilidades de comunicacin con los dems.El tratamiento aqu descrito consiste en un aprendizaje con las tcnicas cogniti-vo-conductuales, especialmente la rees-tructuracin cognitiva, desde un enfoque cognitivo-emocional. La experiencia prc-tica nos indica que se necesita un tiempo aproximado de unos pocos meses: en los casos menos graves, a los 3 meses una gran mejora; a los 6 meses el alta. Lo habitual es que al cabo de unas 10 sesiones, una por semana, se comience a disminuir la fre-

cuencia una sesin cada dos semanas-, si el paciente ha adquirido ya las herramien-tas de entrenamiento y las practica con la regularidad deseada. Esta intervencin pro-duce excelentes resultados en la prctica clnica, que se mantienen en el tiempo sin recadas, como puede verse en los informes de casos publicados que han sido tratados con este protocolo de intervencin (ver p-rrafo siguiente), aunque se requiere investi-gacin con diseos ms exigentes (ensayos controlados aleatorizados). Lo que viene a suceder en esta intervencin se explica per-fectamente por un proceso de aprendizaje progresivo de la regulacin emocional y un mejor manejo cognitivo-emocional. Por el contrario, el paciente antes de llegar a la consulta estaba desarrollando un aprendi-zaje que le llevaba a generar mucha ansie-dad, cada vez ms, as como a mantenerla. Digamos que estaba trabajando en la direc-cin opuesta a sus objetivos.Para profundizar en la propuesta de inter-vencin que hemos realizado en este art-culo recomendamos la lectura de algunos otros trabajos que describen con ms de-talle el tratamiento de casos sobre trastor-nos de ansiedad y que aparecen citados en ste (Cano-Vindel, 2007; Dongil-Collado, 2008; Herrero-Gmez & Cano-Vindel, 2010; Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Vidal Fernndez et al., 2008; Wood, 2008). Algunos de ellos pueden encontrar-se en la Web de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrs, SEAS (http://www.ucm.es/info/seas/ta/trat/index.htm).

Discusin y conclusiones

En el presente artculo se hace una propues-ta de intervencin cognitivo-conductual ac-tualizada sobre los trastornos de ansiedad y



24

otros desrdenes emocionales. La propues-ta se basa, por un lado, en nuestra expe-riencia clnica de muchos aos centrada en los trastornos de ansiedad, combinada con la investigacin especializada en el mismo campo (Cano-Vindel, 2010), por otro lado, en las directrices que marcan las guas de prctica clnica basadas en la evidencia cientfica (NICE, 2011a, 2011b) y nuestras propias revisiones de la misma (Cano-Vin-del, 2011a). Sin embargo, sera necesario llevar a cabo estudios controlados aleato-rizados en los que se comparen la eficacia de esta propuesta con un grupo control de tratamiento placebo. Estamos trabajando en ello, en un proyecto de investigacin en Atencin Primaria, en colaboracin con el COP y PsicoFundacin, pero estamos en los inicios de este proyecto. Mientras tanto, slo podemos aportar los estudios de casos ya citados, que slo suponen una pequea evidencia a favor de este protocolo de trata-miento. Para una profundizacin en las ba-ses tericas y apoyo emprico de esta pro-puesta remitimos al lector a una revisin sobre la intervencin cognitivo-conductual en los desrdenes emocionales, que incluye este tema (Cano-Vindel, 2011a).

La lgica de la propuesta seala que si con-sideramos los trastornos de ansiedad como un desorden emocional aprendido en el que aparecen reacciones intensas y frecuentes, con experiencia ansiosa desagradable (i.e., malestar psicolgico), activacin fisiol-gica intensa (i.e., respuestas autonmicas) y expresin o conducta desajustada (i.e., evitaciones), si adoptamos un modelo cog-nitivo (sesgos cognitivos) y conductual (condicionamiento directo de respuestas fisiolgicas) para explicar este aprendiza-je, entonces la intervencin psicolgica debera ir encaminada a la restauracin de

la regulacin emocional previa al desor-den, corrigiendo los sesgos cognitivos de atencin e interpretacin, disminuyendo la activacin fisiolgica mediante tcnicas de relajacin (muscular, respiracin, imagina-cin y sugestin) y reajustando las conduc-tas desadaptadas mediante un entrenamien-to por aproximaciones sucesivas y prctica conductual reforzada.

Esta propuesta supone una actualizacin, especialmente con respecto a la prctica clnica habitual, en la que raramente se uti-liza una reestructuracin cognitiva basada en los sesgos cognitivos (Eysenck & De-rakshan, 1997; Eysenck & Eysenck, 2007) y la regulacin emocional (Leahy, Napoli-tano, & Tirch, 2011) como la que aqu se ha descrito y cuyas bases pueden ser con-sultadas en otra publicacin (Cano-Vindel, 2011a). Tambin supone una actualizacin respecto al modo de entender la exposicin y la prctica de esta tcnica. El modelo conductual radical, que predominaba en la psicologa cientfica hasta los aos 80, an-tes de que tomasen fuerza los modelos cog-nitivos (y se sigue utilizando hoy en da en la prctica clnica de forma generalizada), tuvo muchos problemas para explicar por qu no siempre se produca la extincin de la respuesta emocional tras la exposicin repetida a la situacin emocional. Dife-rentes intentos de explicacin recurrieron a variables de tipo cognitivo, pese a que esta orientacin radical del conductismo rechazaba la posibilidad de estudiar cien-tficamente las variables cognitivas. As, durante aos se estuvo defendiendo que si bien la exposicin repetida a la situacin emocional o a los recuerdos espontneos del trauma, normalmente sera suficiente para extinguir las asociaciones condiciona-das, la extincin dejara de ocurrir si la per-



25

sona que se estaba exponiendo trataba de distraerse o bloquear los recuerdos durante la exposicin, lo que hara una exposicin incompleta, que fallara en su objetivo. De acuerdo con esta explicacin (Keane, Zimering, & Caddell, 1985), la evitacin cognitiva de los estmulos condicionados, ya sea a travs de la distraccin, el bloqueo de los recuerdos u otras conductas, se vera reforzada por una reduccin en el miedo, lo que llevara al mantenimiento del trastorno emocional (por ejemplo el trastorno de es-trs postraumtico, pese a exponerse a los recuerdos traumticos). Esta explicacin ha llevado a una prctica profesional contraria a los principios de la regulacin emocio-nal, o a los modelos de sesgos cognitivos actuales, al insistir en la necesidad de ha-cer exposicin mientras el paciente ima-gina, en todo momento, consecuencias de tipo catastrofista, que pueden conducir a la sensibilizacin, as como a una alta tasa de abandono teraputico. En realidad, segn el modelo de los sesgos cognitivos la expli-cacin de por qu no siempre funciona la extincin sera la contraria: el problema no estara en que el paciente ha evitado cogni-tivamente durante la exposicin y se ha dis-trado, sino que la extincin fallara porque el paciente, por indicacin de su terapeuta, est centrando su atencin en los estmu-los amenazantes y los est magnificando. Vase una discusin ms a fondo del tema sobre la fobia a volar (Dongil-Collado & Wood, 2009). Esta actualizacin supone un aumento significativo de la eficacia de la intervencin cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad, como hemos podi-do ver en las publicaciones de casos reali-zadas hasta ahora.

Agradecimientos. Este artculo ha sido apoyado parcialmente por el proyecto de

investigacin Crisis de ansiedad: preva-lencia y factores de vulnerabilidad, finan-ciado por el Ministerio de Ciencia e Inno-vacin, MICINN (ref. PSI 2008-05332).

ReferenciasAmstadter, A. (2008). Emotion regulation and anxiety di-sorders. Journal of Anxiety Disorders, 22, 211-221.

Arcas-Guijarro, S., & Cano-Vindel, A. (1999). Procesos cognitivos en el trastorno de ansiedad generalizada, se-gn el paradigma del procesamiento de la informacin. Psicologia.com [Online], 3, 145 prrafos. Available: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol143num141/art_146.htm.

Asociacin Americana de Psiquiatra, A. P. A. (2001). D.S.M.-IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado (1a. ed.). Barcelo-na: Masson.

Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranen-burg, M. J., & van, I. M. H. (2007). Threat-related attentio-nal bias in anxious and nonanxious individuals: a meta-analytic study. Psychological Bulletin, 133, 1-24.

Behar, E., DiMarco, I. D., Hekler, E. B., Mohlman, J., & Staples, A. M. (2009). Current theoretical models of ge-neralized anxiety disorder (GAD): conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1011-1023.

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17-31.

Cceres, J., Arrars, J. I., Jusue, G., & Zubizarreta, B. (1996). Tratamiento comunitario de los trastornos de an-siedad: cognitivo-conductual, farmacolgico o mixto? Anlisis y Modificacin de Conducta, 22, 753-780.

Camuas, N., Ojeda, J., Prieto, L., Cano-Vindel, A., Irua-rrizaga, I., & Miguel-Tobal, J. J. (2006). Intervencin psi-colgica en mujeres menopusicas: Implantacin de un programa para la reduccin de la ansiedad y la depre-sin. Revista Lusfona de Ciencias da Mente e do Com-portamento, 8, 239-250.

Cano-Vindel, A. (2001). Inventario de Actividad Cognitiva en los Trastornos de Ansiedad (IACTA).Unpublished ma-nuscript, Madrid: Universidad Complutense de Madrid.

Cano-Vindel, A. (2002). Tcnicas cognitivas en el control del estrs. In E. G. Fernndez-Abascal & M. P. Jimnez



26

Snchez (Eds.), Control del Estrs (pp. 247-271). Madrid: UNED Ediciones.

Cano-Vindel, A. (2004). La ansiedad. Claves para vencer-la. Mlaga: Arguval.

Cano-Vindel, A. (2007). La naturaleza y el tratamiento del trastorno de pnico con agorafobia. Boletn de la SEAS, 27, 11-23. Recuperado de http://www.ucm.es/info/seas/Boletine/boseas27.pdf.

Cano-Vindel, A. (2010). Cognicin, Emocin y Salud. Gru-po de investigacin. Recuperado el 30 de diciembre de 2010, de http://www.ucm.es/info/seas/invest/grupos/Cognicion_Emocion_y_Salud/

Cano-Vindel, A. (2011a). Bases tericas y apoyo empri-co de la intervencin psicolgica sobre los desrdenes emocionales en Atencin Primaria. Una actualizacin. Ansiedad y Estrs, 17, 157-184.

Cano-Vindel, A. (2011b). Los desrdenes emocionales en Atencin Primaria. Ansiedad y Estrs, 17, 73-95.

Cano-Vindel, A., Dongil Collado, E., & Wood, C. (2011). El Estrs. Barcelona: Ocano-mbar.

Cano-Vindel, A., & Espada Largo, F. J. (2003). Fobia social y fobia simple: diferencias y similitudes en las manifesta-ciones clnicas. Ansiedad y Estrs, 9, 49-57.

Cano-Vindel, A., & Miguel-Tobal, J. J. (1999a). Evaluacion de la ansiedad desde un enfoque interactivo y multidi-mensional: El Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Psicologa Contempornea, 6, 14-21.

Cano-Vindel, A., & Miguel-Tobal, J. J. (1999b). Valoracin, afrontamiento y ansiedad. Ansiedad y Estrs, 5, 129-143.

Cano-Vindel, A., Miguel-Tobal, J. J., Gonzlez-Ordi, H., & Iruarrizaga, I. (2007). Hiperventilacin y experiencia de ansiedad. Ansiedad y Estrs, 13, 291-302.

Cano-Vindel, A., Miguel-Tobal, J. J., Gonzlez-Ordi, H., & Iruarrizaga,

informacion psicologia

Documents