infecciones perinatales 2015

Controles Infectológicos durante el Embarazo

Dra Liliana VázquezMédica Infectóloga

Infecciones PerinatalesCaracterísticas

• Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).• Pueden producir daño severo de por vida.• El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y

puede prevenir la infección neonatal.

Situación Epidemiológica en Argentina

• El 99% de los partos ocurrieron dentro de una institución• El 66,5% de las mujeres tuvieron más de 5 controles de salud

durante su embarazo.• El 7% llegó al parto sin control prenatal. Se puede decir que las mujeres tienen acceso al control de los embarazos y a la infraestructura de las instituciones de salud.

• Más de la mitad de las mujeres notificadas con VIH son diagnosticadas en el marco de un embarazo.

La situación de embarazo genera una oportunidad en el sistema de salud para que las mujeres accedan al análisis

Sistema Informático Perinatal (SIP), 2010

Boletín epidemiológico DS y ETS, dic 2011

Infecciones PerinatalesPorque es importante la evaluación prenatal?

70-80% de las madres son asintomáticas.

50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.

Muchas son prevenibles, en otras el diagnóstico y tratamiento precoz mejora la morbimortalidad fetal y neonatal.

5 Infecciones Congénitas y Perinatales

• Sífilis• VIH• Hepatitis B• EGB• Chagas

Seroprevalencia de Sífilis en mujeres puérperas. Argentina, 2010-2011Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a 0,5/1000 RNV

Repetir en el puerperio INMEDIATO, antes del

alta conjunta

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3-05

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3

Sífilis y Embarazo

Toda prueba "NO treponémica" positiva, debe ser confirmada con una prueba "treponémica"

TODAS las VDRL (+) independientemente del título, tienen que ser confirmadas con FTA- Abs

De no estar disponible el resultado confirmatorio, realizar el tratamiento completo con la 3ra dosis

Si el resultado final no estuviera disponible a la semana se recomienda continuar con la 2da dosis

Indicar la 1ra dosis mientras se espera el resultado de la prueba confirmatoria

Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica de 2.4 millones I.M (una por semana)

Sífilis y Embarazo

Sífilis - Embarazo y Pareja sexual

• Las parejas deben recibir penicilina benzatínica, aún teniendo una prueba no treponémica negativa.

• Los tratamientos de la pareja así como los resultados serológicos del seguimiento, deben constar en la HC materna.

• Un padre no tratado condicionará el tratamiento del RN.

Tan importante como el tratamiento de la embarazada es el tratamiento de la pareja sexual.

Seroprevalencia de VIH en mujeres puérperas. Argentina, 2010-2011

Objetivo para el año 2015 , disminuir tasa de TV a <2%

Iconos en la historia de la transmisión vertical del VIH en Argentina

1985-2010

VIH Transmisión vertical en Argentina

Argentina (2009-2011)

Aproximadamente cada año se:• Diagnostican 5.500 casos nuevos.• Fallecen 1.400 personas por sida.• Se infectan 100 niños/as por TV.

TV es 3 % del total de las notificaciones

MSAL. Boletin epidemiologico DS y ETS 2012

Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina 2000-2011

Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas , INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.

Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina 2000-2011

Datos 2000-2009: Htal Garrahan, INBIRS ( Conicet- UBA) Virología del Htal Muñiz, S.M. Ludovica de La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires. 2010-2011: Centro de Referencia de Córdoba, Htal Garrahan, Htal Muñiz, Htal Posadas , INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.

Iniciativa regional OMSDisminuir tasa de TV a <2%,

año 2015

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VIH tasa de transmisión verticalSegún el momento del diagnóstico

• Durante el embarazo 3%.• Trabajo de parto de 23%.• Puerperio 35% .• Sin profilaxis antiretroviral 35%

La posibilidad de disminuir la transmisión perinatal depende del comienzo precoz de la terapia

antirretroviral durante el embarazo.

La profilaxis ARV previa al

nacimiento 30% la TV

VIH y EmbarazoNormativa del MSAL

• Ofrecimiento obligatorio en la 1ra consulta a la mujer embarazada y a su pareja.

• Repetir la serología a la mujer en el último trimestre.

• En el caso de las mujeres embarazadas que llegan al parto sin diagnóstico de VIH en el último trimestre, se recomienda la realización del test rápido.

VIH – Embarazo y Pareja sexual

En una encuesta realizada a los efectores de salud acerca del ofrecimiento del test a la pareja

• 38% lo ofrecía rutinariamente a las parejas de las mujeres embarazadas.

• 29% únicamente lo ofrecía si el resultado de la mujer embarazada era confirmado como positivo.

• 26% no lo ofrecía nunca.

2008, MSAL

Hepatitis B

OMS, 2008

Hepatitis BEpidemiología en Argentina

En el año 2009, el 0,19% (de 35.251 embarazadas evaluadas en siete unidades centinelas en el ámbito nacional) tuvo un diagnóstico de hepatitis B (González, 2010).

La Argentina es un país de baja prevalencia, alrededor del 2% de la población estuvo en contacto con el virus de la hepatitis B

Hepatitis BRiesgo de evolucionar a la cronicidad

nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años niños y adultos

0102030405060708090

Hepatitis B crónicaEvolución

Ptes infectados en el período perinatal

90% hepatitis crónica

25% cirrosis y/o hepatocarcinoma

Fallecen entre la 3ra y 4ta década de la vida

Hepatitis BTransmisión vertical

Cuando se produce el contagio? – 5% intraútero.– 95% en el momento del parto.– A través de la leche materna.

Hepatitis BInmunoprofilaxis

Tipo de exposición Gammaglobulina Específica (HB) Vacuna para hepatitis B

Perinatal 0,5 ml, en las 72 hs de vida. (hasta la semana)

0,5 ml dentro de las 12 horas de vida 2ª dosis al mes, 3ª dosis a los 6 m

Sexual 0,06 ml/kg dentro de los 14 días del contacto

1ª dosis, simultáneamente con la gammaglobulina; resto, idem anterior

Convivientes No Sí. 2ª al mes, 3ª a los 6 meses

Los RN se deben bañar meticulosamente. No está contraindicada la lactancia, en los niños que recibieron

adecuadamente la inmunoprofilaxis.

Si al momento del nacimiento se desconoce la serología materna, aplicar la vacuna para HB, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre.

Con HBs Ag (+), administrar ɤglobulina HB al RN, antes de la semana de vida

Hepatitis B Factores de riesgo

26%32%

3%

14%

19%2%1%

2%

1%

Desconocido

Heterosexuales

Homosexuales

Convivientes

Adictos IV

Trabajadores de la salud

Hemodializados

Instituciones cerradas

Transfundidos

Tasa de Hepatitis BSegún grupo etario

Hepatitis B perinatalPrevención

Evaluación serológica y con HBs Ag durante el embarazo.

Tratamiento de las embarazadas con HB crónica y alta carga viral.

Inmunoprofilaxis oportuna a los RN de madres portadoras crónicas.

Vacunación de las pacientes susceptibles, se puede hacer aún durante el embarazo.

2 y el 16%

• 0,3 y el 1‰ /RN vivos.

50 a 70% de sus hijos se

Colonización GU y GI materna

Colonizan del feto o RN (intraútero por vía ascendente o en el momento del

nacimiento)50-70%

Sepsis neonatal precoz1%

J Infect Dis 1977;136:137--52

Estreptococo ß hemolítico Grupo B (EGB)

PAI y Sepsis Neonatal por EGB

…"Las mujeres colonizadas con EGB, identificadas entre las 26 y 28 sem EG, que recibieron antibióticos parenterales durante el parto tuvieron una reducción en la colonización del 51 al 9 % y en la sepsis neonatal

de 6 a 0 %".....

Boyer KM, Gotoff SP. N Engl J Med 1986;314:1665–1669

Prevención de la SNP por EGB, en Argentina

• Se aprobó una en abril del 2006, una ley nacional que obliga a realizar cultivo universal (vaginal y rectal) para la búsqueda de EGB, a todas las embarazadas a partir de las 35 sem de gestación.

• En aquellas Instituciones en donde no cuentan con los recursos para realizar cultivo, la PAI se debe implementar a partir de la identificación de los “factores de riesgo”.

Sepsis Precoz por EGBCYMSA 1994 - 2013

RNv (N°)

Periodo I (59422)

Periodo II (64412)

P

RR

IC 95%

Episodios de SPN (%)

44 (0.07)

40 (0.06)

0.420

EBGB N (%)

13 (0.02)

4 (0.01)

0.019

1.59

1.22 - 2.07

Bacilos gram (-) N (%)

10 (0.02)

17 (0.01)

0.255

En el período estudiado se registraron 123834 RN vivos (RNv), y de ellos 23790 RN ingresaron a la UCI e intermedio neonatal (UCIN).

Normas MSAL de PAI

1994-2004 2005-2013

Prevención de la sepsis neonatal precoz por EGB

Existen dos estrategias, para identificar las pacientes que deben recibir PAI:

• Búsqueda de pacientes colonizadas por EGB. Requiere la toma de cultivo vaginal y perianal, entre la semana 35-37 de embarazo, y el cultivo en medios selectivos.

• Identificación de pacientes con factores de riesgo*. Las pacientes que al momento del parto presenten algún factor de riesgo, deben recibir la PAI desde el comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas (lo que suceda primero), y hasta el parto.

PAI para EGB

• Hijo previo con sepsis por EGB.• Bacteriuria durante el embarazo por EGB.• Cultivo vag/rectal (+) para EGB (actual embarazo)

Sin resultado de cultivo o sin conocer el resultado• Nacimientos de menos de 37 sem EG.• Fiebre intraparto (>38°C)• RPM > 18 hs.


El intervalo mínimo es al menos de 4h (desde el inicio del T de P o la RM hasta el nacimiento).

Infección perinatal por EGBIdentificación de embarazadas portadoras

Sensibilidad %

Especificidad%

PCR en tiempo real

94 96

Cultivo Preparto 54 97

Factores de riesgo 42 70

Pediatrics 2002;110(3):471-80

Infección perinatal por EGBEl futuro

Vacuna polivalente inmunogénica.

Métodos de diagnóstico rápidos, accesibles y económicos.


Se recomienda:• Cultivos a las embarazadas entre 35-37 semanas.• Embarazadas que se internan con RPM o APP*, deben ser

cultivadas y recibir PAI con Penicilina o Ampicilina EV, hasta que se obtenga un cultivo (-).

• No indicar PAI en pac. colonizadas c/ cesárea programada sin TP o sin RPM.

• En el caso de no poder realizar cultivo, indicar PAI con factores de riesgo.

* Se incluyen las pts en TP, que no responden a la uteroinhibición, en quienes se sospeche un parto inminente

Enfermedad de Chagas

• La prevalencia en embarazadas fue del 4,2% en 2009.

• La tasa de TV es del 5% de madres con enf. de Chagas.

• Se estima que nacen 1.300 niños/año infectados por transmisión congénita.

• La TV representa el 10% del total de enf de Chagas.

Pesquisa de Chagas crónico

• Ningún método tiene 100% de E, ni S

• Para que un individuo sea considerado chagásico, deben tener al menos dos métodos serológicos diferentes (ELISA + HAI, ELISA + IF o HAI + IF) positivos.

Manual para la atención del paciente infectado con Tripanosoma cruzi. MSAL 2005

Chagas y Embarazo

Lactante infectado Tratamiento

Seguimiento del RN

Gestantes con IgG para Chagas (+) x2 métodos

Chagas congénitoTratamiento

9 / 10 niños tratados en fase agudaSE CURAN

Chagas Congénito Prevención

Identificación de pacientes con Chagas crónico (IgG x2) Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con

Chagas crónico, alta a los 10 meses con IgG negativa.Ptes que ingresan al parto, sin constancia del resultado de

la IgG x2 para Chagas, se debe solicitar el control serológico, antes del alta.

Pesquisa Infectológica durante el embarazo

Antes de solicitar los estudios serológicos recordar:• Revisar los controles serológicos realizados con

anterioridad, para evitar pedir estudios inecesarios.• No es necesario solicitar IgM, para el screening

infectológico inicial.• Siempre pida que le congelen suero por si necesita

repetir algún estudio en forma pareada.

Pesquisa Infectológica durante el embarazo

SEROLOGIA 1er control 2do trimestre 3er trimestre PuerperioVDRL X X XIgG para Chagas x2 (Elisa y otro) X Atg sup HB X X1 VIH (Elisa) X X EGB 35-37 sem EG (cultivo vag y rectal) X Urocultivo xIgG para varicela 5 xIgG para toxoplasmosis X X2 X2 IgG para rubeola X VACUNAS

antigripal3 X DTPa4 X

X1 con factores de riesgo (hepatitis, drogadicción IV, Tx de sangre, ella o su pareja,

X2 negativo, repetir cada trimestre3 en otoño invierno, en cualquier momento del embarazo

4 una sóla dosis cada 10 años, 5 si dice no haber tenido varicela

Es indispensable involucrar a las parejas sexuales de la mujer embarazada para que asume el compromiso de ser parte del cuidado de este embarazo

infecciones perinatales 2015

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