infecciones osteoarticulares en niños · – valor diagnóstico de historia, ex. físico, laborat...
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Infecciones Osteoarticularesen Niños
Dra. Angélica IbáñezOrtopedia y Traumatología InfantilP. Universidad Católica de Chile
Temas
• Artritis Séptica (AS) y Osteomielitis (OM)
– Fisiopatología– Clínica– Métodos diagnósticos– Tratamiento– Recomendaciones
Introducción
• Mayoría de las infecciones en niños: – Fácil diagnóstico– Fácil tratamiento– Buen pronóstico
• En contraste, las infecciones osteoarticulares– Desafío diagnóstico– Muchos diagnósticos tardíos– Tratamiento quirúrgico, largo– Secuelas frecuentes
Epidemiología
• Mayor frecuencia en extremos de la vida
• 2,5♂: 1♀• En niños < 13 años
– 1:5000 Osteomielitis (OM)– 1:2500 Artritis Séptica (AS)
• 75% <3 años• Secuelas en 27% de los casos• Hasta 40% en AS de cadera
Blyth J Bone Joint Surg 2001Stanitski J Pediatric Orthop 2004
Mc Carthy J Bone Joint Surg 2004Georgens J Paediatr Child Health 2005
OSTEOMIELITIS
Fisiopatología
• Arteria- capilares- sinusoides
• Sinusoides:
– Membrana basal porosa
– Flujo sanguíneo lento
– Migración al intersticio
– Metáfisis: menor cantidad de células reticuloendoteliales para fagocitosis
Fisiopatología• 1ª etapa: celulítica
– Edema + Aumento de presión• 2ª etapa: purulenta (48 a 72 hrs)
– Secreción pasa a espacio subperióstico• 3ª etapa: compromiso diáfisis o articulación
Fisiopatología
• Paso a articulación: en metáfisis intra-articular– Fémur proximal– Húmero proximal– Tibia distal lateral– Radio proximal
• Menores de 18 meses: vasos atraviesan fisis por lo que siempre va a epífisis
Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification, aetiology and treatment.
Pediatric and child health 2007
Clínica• Fiebre
• Dolor óseo localizado: lactantes <50%
• Sg. inflamatorios locales
• Claudicación
• Neonatos:
– Irritabilidad – CEG - sepsis
– Pseudoparálisis
– Rechazo a alimentarse
– Inestabilidad de t°
Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification,
aetiology and treatment. Pediatric and child health 2007
Localización
• Metafisiaria
• Más frecuente en EEII
– Zonas de crecimiento
rápido
• Fémur distal
• Tibia proximal
Diagnóstico Diferencial
• Fractura
• Artritis séptica
• Enf Perthes
• Epifisiolisis
• Tromboflebitis
• Fiebre reumática
• Enf Gaucher
• Tumores
– Osteosarcoma
– Sarcoma Ewing
– Leucemia
– Neuroblastoma
– Tu de Wilms
Métodos Diagnósticos
• Imágenes:– Rx simple– Ecografía– Cintigrama– RNM
• Laboratorio:– Hemograma- VHS– PCR– Hemocultivo
Laboratorio• Hemograma
– Leucocitosis: 25%• VHS elevada: 90%
– Lenta, peak 3er a 5°día– Baja a las 2 semanas de tratamiento ATB
Faden H. Acute osteomyelitis in children. Am J Dis Child 1991
• PCR:90-95%– Precoz: 24 hrs– Baja a las 6 hrs de tratamiento ATB– Ideal para seguimiento
Unkila-Kallio L, Serum C reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in acute osteomyelitis of children.
Pediatrics 1994
• Hemocultivos: + 30-36%
Tratamiento• Quirúrgico precoz
– Secreción:• Gram• Cultivo
– Tejido oseo:• Cultivo: + 38-50%• Biopsia
– Drenar material purulento– Extirpar hueso desvitalizado– Aseo
• Excepción: <24 hrs, sin colecciones
“Los antibióticos salvan la vida, la cirugía salva el hueso”
Tratamiento ATB
• Reportes desde 3 días a 6 semanas ev☻Zimmerli. JAMA 1998
☻ Vinod. J Pediatr Child Health 2002☻ Jaberi J Pediatr Orthop 2002
☻ Peltola H, Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997
Carek P. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am fam Physician 2001Darville T, Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Pediatr
Infect Dis J 2004Cohen R. Shorten treatment in children severe osteomyelitis. Archives de pédiatrie
2007Floyed R, Steele R. Culture negative osteolyelitis. Pediatr Infect Dis J 2003
• Artículo nacional: 7 días ev + 5 sem oralPrado M, Lizama M, Peña A, Valenzuela C, Viviani T. Tratamineto intravenoso inicial
abreviado en 70 pacientes pediatricos con infecciones osteoarticulares. Rev Chil
infect 2008
Tratamiento
• Metaanálisis– 12 ensayos prospectivos– Conclusión: terapia ev menos de 7 días: éxito 95,2%– Seguimiento promedio 6 meses
Le Saux N, Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute
hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2002
Complicaciones
• Sepsis • Osteomielitis crónica
• Destrucción articular• Necrosis cabeza
femoral
• Deformidades• Diferencia largo EEII
Recomendaciones: Diagnóstico
• Ante sospecha clínica– Rx en 2 proyecciones– Hemograma – VHS– PCR– Hemocultivos
• Punción colección si es posible– Gram– Cultivo: frasco de hemocultivo
• Recomendación Tipo 2A
• RNM si está disponible• Recomendación Tipo 2B
Recomendaciones: Tratamiento
• Cirugía precoz si tiene colecciones o respuesta inflamatoria sistémica– Secreción
• Gram• Cultivo
– Tejido óseo• Cultivo• Biopsia
Recomendación Tipo 2B
Recomendaciones:Tratamiento ATB
• Endovenoso empírico:– RN:
• Cloxacilina + Gentamicina• Cefotaxima
– 2 meses – 4 años:• Cloxacilina• Cefazolina• Clindamicina
– Mayores de 5 años• Cloxacilina• Cefazolina
– Sospecha SAMR (cateter vascular)• Vancomicina
ARTRITIS SEPTICA
Recomendaciones: Tratamiento ATB
• Tiempo:– EV: 7 días
• Control seriado PCR
• Paso a VO a los 7 días y PCR normal
– VO: 4 semanas
» Recomendación Tipo 1A
FisiopatologíaCaracterísticas de la membrana sinovial:
• Altamente vascularizada
– Membrana basal permeable a bacterias
– Sin células epiteliales
– Similar a glomérulo renal
Schumacher HR. The microvasculature of the synovial membrane of the
monkey. Arthritis Rheum 1969
Hasselbacher P. The structure of the synovial membrane. Clin Rheum Dis1981
Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985Shaw BAAcute septic arthritis in infancy and childhood. Clin Orthop Relat
Res 1990
Fisiopatología
Características del líquido articular:
– Rol lubricante (ac. Hialurónico)
– Rol nutrición y oxigenación de cartílago
articular
Mc Cutchen CW. Joint lubrication. Clin Rheum Dis 1981
Fisiopatología
Formas de infección:
– Bacteriemia
– Inoculación directa
– Contigüidad:
• Tejidos blandos
• OM: cadera, hombro, codo, tobillo (Metáfisis intra-articular)Shaffer MF. The passage of type III rabbit virulent pneumococci from the vascular system into
joints. J Exp Med 1939
Rigdon RH. Pathogenesis of arthritis following intravenous injection of staphylococci in the adult
rabbit. Am J Surg 1942
Lewis GW. Synovitis in rabbits during bacteremia and vaccination. Bull Johns Hopkins Hosp 1965
Fisiopatología
• Reacción inflamatoria: proteasas, colagenasasGoldenberg, Lancet 1998
• Destrucción cartílago articular
– Glicosaminoglicanos y Colágeno
Shirtliff ME, Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002
• Hipoxia y necrosis cartílago
– Aumento de presión intraarticular - Trombosis pequeños vasos
Stevens CR, Hypoxia and inflammatory synovitis: observations and
speculation. Ann Rheum Dis 1991
Localización
• Cadera: 35% (niños menores)
• Rodilla: 35% (niños mayores)
• Tobillo: 10%
• Muñeca, codo, hombro: 15%
Krogstad P, Osteomyelitis and septic arthritis. Saunders1998
Gordon J Pediatric Othop 2005
Kao J Microbio Immunal Infect 2003
35%
35%
10%
15% 5%Cadera
Rodilla
Tobillo
H, C, M
Otros
Microorganismos
• Neonatos:– S aureus– S agalactiae– Enterobacter spp
• 2 meses a 4 años– S aureus– S pyogenes– S pneumoniae– K kingae
• Mayores de 5 años– S aureus
• SAMR comunitario: aumento en todos los reportes
Steer Pediatr Drugs 2004Saavedra-Lozano. J Pediatr
Orthop 2008
Kar J Microbiol ImmunalInfect 2003
Georgens J Pediatr ChiledHealth 2005
Abuamara Rev Chir Orthop2004
Clínica
• Dolor
• Claudicación
• Rechazo a caminar o usar extremidad
• Fiebre alta: 58%, baja(<38,5°):90%
• CEGWeston VC, Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999
Goldenberg Am J Med 1976
Clínica
• Signos inflamatorios localesWeston VC, Clinical features and outcome of septic
arthritis in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999
• Cadera:
– Dolor ingle, muslo o rodilla
– Posición: flexión, abducción, rotación externa
Clínica
• Revisión sistemática– Valor diagnóstico de historia, ex. físico, laboratorio e
imágenes– 14 artículos
• No hay síntomas ni signos que puedan descartar AS
• Recuento celular total y diferencial: mejor predictor
Rios C, Zehtabchi S, Septic Arthritis in Emergency DepartmentPatients with Joint Pain: Searching for the optimal diagnostic
tool. Annals of Emergency Med 2007
Clínica
• Revisión sistemática– Evidencia de diagnóstico y manejo de AS
– Mala calidad de los trabajos
• Conclusiones– Nada es más importante que la sospecha de un
médico experto
CJ Mathews Management of septic arthritis: a sistematic review. Ann Rheum Dis 2007
Diagnóstico Diferencial
• Inflamatorias
– Aguda:
• Artritis post-streptocócica
• Sinovitis transitoria
– Crónica: Artritis crónica
juvenil
• Infecciosas
– A. Séptica
– Osteomielitis
– Espondilodiscitis
• Trauma
• Enf. De Perthes
• Epifisiolisis
• Enf. Metabólicas y por
depósito
• Vasculares: Schonlein-Henoch
• Hemofilia
• Tumorales: Leucemia
• Neurológicas
• Criterios:
– Fiebre > 38,5°
– Impotencia funcional
– VHS > 40
– Leucocitosis > 12.000
• 1 --> 0,2% probabilidad A.S.
• 2 --> 3%
• 3 --> 40%
• 4 --> 99,6% 59% (Luhmann J Bone Joint Surg 2004)
Kocher MS . J Bone Joint Surg Am. 1999
Kocher MS, et al. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic
arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg 2004
Sinovitis transitoria
Métodos Diagnósticos
• Imágenes:– Rx simple– Ecigrafía– Cintigrama– RNM
• Laboratorio:– Hemograma- VHS– PCR– Hemocultivo
• Líquido articular– Recuento celular total
y diferencial– Gram– Cultivo
• PCR universal
Laboratorio
• Hemograma:– Leucocitosis 30-60%
– Desviación izq 60%
– VHS elevada 60%Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Clinical features and outcome of septic arthritis
in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999
• PCR: mejor predictor aisladoM Caird. Factors Distinguishing Septic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in
Children. J Bone Joint Surg 2006
• Hemocultivo: 30-56%– 14% diagnóstico sólo por hemocultivo
Esterhai. Orthop Clin North Am 1991
Cooper C. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986
Punción articular
• Punción articular:– Técnica estéril– En niños pequeños, con sedación
• Líquido articular– Gram: 30-50%– Citoquímico– Cultivo
• Sensibildad 54-68%• Cultivos en frasco de hemocultivo
pediátrico:– Aumento del rendimiento – Aumento del espectro de
microorganismosGarcía P. Rev Chil Infect 2000
Líquido articular
• Recuento celular: 50.000/mm3– Reportes AS con < cantidad
• 1/3 AS con < 50.000Li Acad Emerg Med 2004
• 1/2 AS con < 28.000Mc Cutchan Clin Orthop 1990
– No hay un numero de corteMathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum
Dis 2007
– Probabilidad• < 25.000 --> 0,32 probabilidad AS• > 25.000 --> 2,9• > 50.000 --> 7,7• > 100.000 --> 9,8
Margaretten. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007
Tratamiento
• Quirúrgico precozGordon J Pediatr Othop 2005
Kim J Pediatr Othop 2000
– Artroscopía – Artrotomía– Artrocentesis repetidas
• 3,6 aspiraciones bajo ecografía a. séptica de cadera
Givon U. Treatment of septic arthritis of the hipjoint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop 2004
• Trabajos comparativos no concluyentes en Revisión Sistemática
C J Mathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007
Recomendaciones: Diagnóstico
• Ante sospecha clínica– Rx en 2 proyecciones– Hemograma – VHS– PCR– Hemocultivo
• Punción articular– Gram– Recuento celular total y diferencial: 50.000 cel/mm³– Cultivo: frasco de hemocultivo
• Recomendación tipo 2A
Recomendaciones: Tratamiento
• Cirugía precoz– Ideal artroscopía
• Evaluar articulación y condiciones técnicas
– Líquido articular:• Gram• Cultivo: frasco hemocultivo
– Tejido sinovial• Cultivo• Biopsia
» Recomendación Tipo 2A
Recomendaciones:Tratamiento ATB
• Endovenoso:– RN:
• Cloxacilina + Gentamicina • Cefotaxima
– 2 meses – 4 años:• Cloxacilina• Cefazolina• Clindamicina
– Mayores de 5 años• Cloxacilina• Cefazolina
– Sospecha SAMR• Vancomicina
Recomendaciones: Tratamiento ATB
• Tiempo:– EV: 7 días
• Control seriado PCR
• Paso a VO a los 7 días y PCR normal
– VO: 4 semanas
– Recomendación Tipo 1A