PROGRAMA DE SEGUIMIENTO TERAPEUTICO AL PACIENTE EN PHD

INFECCION EN EL ADULTO MAYOR

CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICA

“En la ancianidad, la neumonía puede estar latente, sin escalofrios, con tos y expectoración discreta, con hallazgos físicos mal definidos y cambiantes,

acompañados de síntomas constitucionales fuera de proporción a la extensión de la lesión local”.

Sir William Osler

CASO 2

Infecciones en el Anciano: Caracteristicas

Infecciones en el Anciano: Caracteristicas

• Susceptibilidad aumentada a las infecciones• Alta morbilidad y mortalidad• Presentación clínica Atípica• Presuncion diagnóstica en cambio de Dx

Etiológico• Reacciones Adversas a Medicamentos• Costos elevados en el tratamiento

TT Yoshikawa Clin Inf Dis 2000; 30: 931-933)

INFECCIÓN EN EL ANCIANO: INFECCIÓN EN EL ANCIANO: FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

1. Alteraciones fisiopatológicas.2. Colonización.3. Hospitalización.4. Terapéutica. Cuerpos extraños.5. Factores socio-económicos.6. Depresión.

CAMBIOS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS E CAMBIOS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS E INFECCIONES EN EL ANCIANO INFECCIONES EN EL ANCIANO

1. Disminución de mecanismos inflamatorios.2. Pérdida de propiedades bacteriostáticas.3. Aumento de la adherencia bacteriana.4. Facilidad de diseminación bacteriana.5. Obstrucción.6. Hipoperfusión tisular.

MODULADORES DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

Fragilidad y Discapacidad relacionadas con el proceso de envejecimiento y Enfermedad

antiinflamacióninflamación

ambiente

Acumulación defectos celulares

Mala alimentación

Buena alimentación

Buen estilo de vida

Daño molecular aleatorio

Infección en el Anciano

Infecciones en el Anciano: Epidemiología

Prevalence of infections and their risk factors in geriatric institutions : a one- day multicentre survey (JP Michel et al 1991)

N: 1919 (74% Mujeres, 44% = o >85 años)

Prevalencia de infecciones : 18.7% en hombres y 15.4% en mujeres

Prevalence and characteristics of nursing home-acquired infections in the aged (J Magaziner et al 1991)

53 Maryland NH. Review of 4259 patients’records.

Prevalence of NH-acquired infections : 4.4% (80% of all infections)

Skin infections : 35 %

Fevers of uncertain source :13%

Symptomatic UTI :12 %

Lower RTI : 12%

Markers of NH-acquired infection :

Skin ulcers, Indwelling catheter, Bedfast status.

P. with all 3 FR. : 32%

P. with none FR. : 2%

Approach to fever and infection in the nursing home:(TT.Yoshikawa and DC. Norman 1996)

Casos de Bacteremia:

Author Number Incidence Mortality M. age Male Infection (%) Gram - Gram +

Episodes 1000 p./d. % (years) % P U S O Bacilli (%) Cocci (%)

Setia et al 100 0.3 35 79 36 10 56 14 20 67 24

Rudman et al 42 0.3 21 69 100 7 56 7 22 60 36

Marrie 13 N.S. 29 80 8 8 54 0 38 60 32

P:pneumonia U:urinary tract infection S:skin/soft tissue infection O:other sites or unknown

Infecciones en el Anciano: Epidemiología

Cla

ves C

lín

icas p

ara

In

fecció

n• Fiebre o hipotermia• Alteración del Estado de Conciencia• Cambio inexplicable en el comportamiento• Cambio inexplicable en la funcionalidad • Anorexia o/y pérdida de peso involuntaria• Debilidad• Letargia• Incontinencia Urinaria• Escalofrios• Taquipnea• Hipotensión Ortostática

Gram +ve Skin, Bone & Respiratory

Gram -ve GI-tract, GU & RespiratoryAnaerobes

Mouth, teeth, throat, sinuses & lower bowel

Habitualmente:

AtypicalsChest and

genito-urinary

PeritonitisBiliary infection

PancreatitisUTIPID

CAP/HAP/VAPSinusitis

CellulitisWound infection

Line infectionOsteomyelitis

PneumoniaSinusitis

Dental infection Peritonitis

AppendicitisAbscesses

Pneumonia Urethritis

PID

FACTORES PRONÓSTICOS EN EL FACTORES PRONÓSTICOS EN EL ANCIANO INFECTADOANCIANO INFECTADO

1. Capacidad fisiológica de reserva limitada.2. Alteración de mecanismos de respuesta.3. Presencia de enfermedades crónicas y debilitantes.4. Retardo en el diagnóstico y tratamiento.5. Mayor exposición a patógenos intra-hospitalarios.6. Complicaciones a procedimientos diagnósticos y

terapéuticos invasivos.7. Respuesta retardada al tratamiento.8. Frecuencia de reacciones adversas medicamentosas.

Mortalidad Relativa Comparada con Adulto Joven*

Pneumonia

UTI

Skin and soft tissues infections

Infective endicarditis

Bacterial meningitis

Tuberculosis

Herpes zoster

Sepsis

Cholecystitis

Appendicitis

Diverticulitis

3

5-10

NA

2-3

3

10

NA

3

2-8

15-20

NA

(Yoshikawa 1997)* without AIDS

I.V.U.

Neumonia

Bacteremia

SHOCK SÉPTICO EN ANCIANOS: SHOCK SÉPTICO EN ANCIANOS: SOSPECHASOSPECHA

1. Cambios mentales inexplicables.2. Hiperventilación.3. Fiebre alta. Hipotermia.4. Hipotensión inexplicable.5. Evidencia de hipoglicemia.

Delirium

SNC

SNC

Con DM

DM y Rta. Inmune

TERAPÉUTICA E INFECCIONES EN EL ANCIANO

1. Limitaciones en recuperar agente causal.2. Limitación en pruebas diagnósticas.3. Tener en cuenta origen de la infección.4. Alta posibilidad de infección

polimicrobiana.5. Presencia de cuerpos extraños.6. Farmacocinética con alteraciones.7. Considerar problemas circulatorios.

Costos de la TerapiaCostos de la Terapia

Causas :

Costos de adquisición

Costos de Preparación y administración

Costos de Monitorización de Niveles

Plasmaticos

Costos por RAM y por Fallas Terapéuticas

Terapia Antimicrobiana• Piense en una infección en el Anciano con

cambios Cognitivos agudos o estado funcional• Haga su mejor esfuerzo por obtener un

diagnóstico: • Empiece el tratamiento tan pronto sea posible• Seleccione el tratamiento de acuerdo con las

condiciones del paciente, condiciones del Fármaco (PK/PD) y las condiciones locales

• Piense en las RAM antes de iniciar el Fármaco

Prevalencia de uso de Antibióticos en pacientes hospitlaizados, ancianos y con enfermedad

terminal Country Population Subjects Age Receipt of antibiotic therapy (AB)

USA dementia or cancer 164 >65 88% of all patients

USA dying in hospital 274 mean, 64 75% of patients for whom AB was considered

Israel ICU-patients 52 mean, 57 100% of patients for whom AB was considered

USA pancreatic cancer 417 >60 (59%) 29% of 70 febrile patients

USA 2 days prior to death,comfort care plans (46%)

104 mean, 69 55% of all patients32% of patients with comfort care plans

USA dying, comfort care plans(46%)

200 mean, 68 41% of patients of comfort care plans

USA coma 167 mean, 56 68% of patients for whom AB was considered

Canada palliative care unit 100 mean, 64 72% of febrile patients

EL Marcus Clin Inf Dis 2001, 33: 1697-1705

Opinion del Equipo de SaludCountry population subjects scenario AB CPR

Australia Physiciansand PCP

1588 80y.old woman with AD andMI

56 96

USA Physicians(Medicine)

444 72y.old man with cancer,fever,cog. mpairment and advanceddirective (no Life sustainingtreatment)

28 90

England Hospitalphysicians

833 terminally ill patient withmetastatic cancer

84 ---

USA NHmedicaldirectors

33 request of a medically stableresidentrequest of a terminally illresident

27

64

66

94

USA Nurses ofNH

102 healthy 85-y.old patientchronic illnessdementiadementia+chronic illnessterminal illness

1432265175

7793929699

Terapia Antimicrobiana

• Defina los beneficios concretos del tratamiento

• Tenga encuenta límites (duración del tratamiento, pronóstico, etc.)

• Tenga en cuenta las opiniones del paciente

MANUAL DE ANTIBIOTICOSMANUAL DE ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS ANTIBIOTICOS EMPIRICOS

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSTÓRAXSegún GramHemocultivoSegún FocoSegún tiempo POP

Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h

Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible

Endocarditis válvula protésica

Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h

Cambio válvula protésica

Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI)

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h

Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI)

Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVOc12h

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSNeumonía nosocomial Temprana

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h

Neumonia Nosocomial Tardia

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h

Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas

Empiema adquirido en la comunidad

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6hóCeftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración)Piperacilina/Ertapenem

Requiere drenaje

Empiema adquirido en el hospital

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12hQuinolona / Macrolido

Requiere drenaje

Exacerbaciones agudas de EPOC

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12hóAmoxicilina 1gr VOc/8h

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSCelulitis (incluye pié diabético sin úlcera)PEDIS P. aeruginosa

oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6hóErtapenem 1 g/dia

Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h +

Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas OPNC 15.000.000 U /24 H

Drenaje/debridamientoAñada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.

Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante)

Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg

Considere añadir Vancomicina si en UCI

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSInfecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo

Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA - Severamente enfermo *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hCefepime 2g c/8h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSMeningitis adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años

Meningitis adquirida en el hospital

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Meningitis posoperatoria

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Por 14 dias

Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h

Trauma penetrante de Craneo y Columna

Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12hCefepime 2grIVc8hMRSA Vancomicina 3g/24h IV oMRSE linezolid 600 C/12/IV

AB EMPIRICOS CUSAB EMPIRICOS CUSCistitis Nitrofurantoina 100 mg VO c/8 h

por 10 diasOFosfomicina 3 g unica dosis

Tome cultivo en caso de reurrencia

Pielonefritis Aguda no Complicada

Cefalotina 1 g IV C/6 h. (7 dias)+Gentamicina 240 mg IV (5 dias)

Evalue función renal y determine necesidad de Gentamicina. Siempre tome cultivo

Pielonefritis Aguda Complicada

Cefuroxime 750 mg IV C/8 h. (7 dias)+Gentamicina 240 mg IV (5 dias)

Evalue función renal y determine necesidad de GentamicinaSiempre tome cultivo

Prostatitis Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h por 28 dias

Tome cultivo, inicie IV según compromiso

I.V.U. IntrahospitalariaOSepsis de Origen Urinario

Cefepime 2gr Ivc/8hOAmikacina 1 g IV c/ diaOErtapenem 1 g IV dia

Desescale según cultivo10 a 14 dias según Germen

GRACIASwww.evidenciaterapeutica.com