Infección del SNCInfección del SNC

Dra. Gabriela GregorioDra. Gabriela GregorioServicio de PediatríaServicio de Pediatría--Sección Sección InfectologíaInfectología

Hospital Nacional Prof. A. PosadasHospital Nacional Prof. A. Posadas

Infecciones asociadas a Infecciones asociadas a derivación de LCRderivación de LCR

Infecciones asociadas a derivación Infecciones asociadas a derivación de LCRde LCR

En los pacientes con hidrocefalia el tratamiento incluye la derivación de LCR hacia otra parte del cuerpo para su absorción.

Habitualmente se prefiere la cavidad peritoneal como punto terminal Derivación ventrículoperitoneal (DVP)Son más sencillas de colocarRequieren menos revisionesPresentan menos complicaciones

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente de 7 meses de edad, sexo masculino.Paciente de 7 meses de edad, sexo masculino.

Diagnostico de hidrocefalia congénita con DVP Diagnostico de hidrocefalia congénita con DVP procedimiento quirúrgico realizado a los 6 meses procedimiento quirúrgico realizado a los 6 meses de vidade vida

Presenta fiebre 39º,irritabilidad sin foco aparente.Presenta fiebre 39º,irritabilidad sin foco aparente.

¿¿Qué estudio complementario solicitaría Qué estudio complementario solicitaría para confirmar su diagnóstico para confirmar su diagnóstico

presuntivo?presuntivo?

11--RMN con contrasteRMN con contraste22--TACTAC33--HemocultivosHemocultivos44--Ecografía abdominalEcografía abdominal55--Cultivo de LCRCultivo de LCR

¿¿Qué estudio complementario solicitaría Qué estudio complementario solicitaría para confirmar su diagnóstico para confirmar su diagnóstico

presuntivo?presuntivo?

11--RMN con contrasteRMN con contraste22--TACTAC33--HemocultivosHemocultivos44--Ecografía abdominalEcografía abdominal55--Cultivo de LCRCultivo de LCR

¿Que agente etiológico es el más ¿Que agente etiológico es el más frecuente en esta situación?frecuente en esta situación?

11--NeumococoNeumococo22-- S.coagulasaS.coagulasa negneg33--Candida Candida albicansalbicans44--S.aureusS.aureus5 KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae

¿Que agente etiológico es el mas ¿Que agente etiológico es el mas frecuente en esta situación?frecuente en esta situación?

11--NeumococoNeumococo22-- S.coagulasaS.coagulasa negneg33--Candida Candida albicansalbicans44--S.aureusS.aureus5 KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae

Diagnóstico

Fiebre sin un foco evidenteFiebre sin un foco evidenteAntecedente de derivación colocada 6 meses previosAntecedente de derivación colocada 6 meses previosPunción del reservorioPunción del reservorio LCRLCRCitoquímicoCitoquímico de LCR de LCR Tinción de Tinción de GramGram : : BácilosBácilos gramgram negativos 90%negativos 90%

S. S. aureusaureus 80%80%S.epidermidisS.epidermidis 4%4%

EtiologíaEtiología

S. S. epidermidisepidermidis 4747--64%64%S. S. aureusaureus 1212--29%29%E. E. colicoli 88--10%10%KlebsiellaKlebsiella 33--8%8%ProteusProteus 22--8%8%PseudomonasPseudomonasAcinetobacterAcinetobacterCandida Candida 66--17%17%

De acuerdo a los microorganismos De acuerdo a los microorganismos esperables ¿Que esquema empírico esperables ¿Que esquema empírico

propondría?propondría?

11--Vancomicina+ rifampicinaVancomicina+ rifampicina22-- CeftriaxoneCeftriaxone +amikacina+amikacina33-- MeropenemMeropenem+ + colistincolistin44--CeftazidimeCeftazidime+Vancomicina+Vancomicina55--PiperacilinaPiperacilina--tazobactamtazobactam

De acuerdo a los microorganismos De acuerdo a los microorganismos esperables ¿Que esquema empírico esperables ¿Que esquema empírico

propondría?propondría?

11--Vancomicina+ rifampicinaVancomicina+ rifampicina22-- CeftriaxoneCeftriaxone +amikacina+amikacina33-- MeropenemMeropenem+ + colistincolistin44-- CeftazidimeCeftazidime+Vancomicina+Vancomicina55-- PiperacilinaPiperacilina--tazobactamtazobactam

En el LCR de nuestro paciente se aíslaEn el LCR de nuestro paciente se aíslaA. A. baumanniibaumannii MR, cual es la estrategia MR, cual es la estrategia

terapéutica más adecuadaterapéutica más adecuada

11--Antibiótico IV bactericida por 6 semanasAntibiótico IV bactericida por 6 semanas22--Antibiótico intratecal durante 7 díasAntibiótico intratecal durante 7 días33-- Remoción del sistema ,colocación de drenaje Remoción del sistema ,colocación de drenaje

externo, tratamiento intratecal según antibiogramaexterno, tratamiento intratecal según antibiograma44-- Remoción del sistema ,colocación de drenaje Remoción del sistema ,colocación de drenaje

externo, tratamiento IV e intratecal según externo, tratamiento IV e intratecal según antibiogramaantibiograma

55-- Tratamiento IV e intratecal según antibiogramaTratamiento IV e intratecal según antibiograma

En el LCR de nuestro paciente se aíslaEn el LCR de nuestro paciente se aíslaA. A. baumanniibaumannii MR, cual es la estrategia MR, cual es la estrategia

terapéutica más adecuadaterapéutica más adecuada

11--Antibiótico IV bactericida por 6 semanasAntibiótico IV bactericida por 6 semanas22--Antibiótico intratecal durante 7 díasAntibiótico intratecal durante 7 días33-- Remoción del sistema ,colocación de drenaje Remoción del sistema ,colocación de drenaje

externo, tratamiento intratecal según externo, tratamiento intratecal según antibiogramaantibiograma

44-- Remoción del sistema ,colocación de drenaje Remoción del sistema ,colocación de drenaje externo, tratamiento IV e intratecal según externo, tratamiento IV e intratecal según antibiogramaantibiograma

55-- Tratamiento IV e intratecal según antibiogramaTratamiento IV e intratecal según antibiograma

Tratamiento

Las estrategias terapéuticas son:

médico-quirúrgicas

Antimicrobianos bactericidas IV

Remoción de catéter

Drenaje externo

Indicaciones de ATB intratecal

Falta de respuesta al tratamiento

Imposibilidad de someterse a cirugía

Pioventriculitis a Candida

Bacilos Gram negativos multirresistentes

Cuando los cultivos de LCR persisten positivos más allá de 7 días

Lancet Infect Dis. 2009 April ; 9(4): 245–255

Dosis de ATB intratecal

Vancomicina 5-10 mg/día

Gentamicina 1-4 mg/día

Colistin 5-10 mg/día

Anfotericina 0,25-0,5 mg/día

G. Gil Luján et al. Farm Hosp 2005; 29: 185-190Lancet Infect Dis. 2009 April ; 9(4): 245–255

En que momento nuestro paciente En que momento nuestro paciente estaría en condiciones de recolocación estaría en condiciones de recolocación

del sistema de DVPdel sistema de DVP11--Al 3º día de iniciado el tratamiento IV, si el Al 3º día de iniciado el tratamiento IV, si el

citoquímicocitoquímico de LCR inicial fue normal de LCR inicial fue normal 22-- A los 10 día de iniciado el tratamiento IV , si el A los 10 día de iniciado el tratamiento IV , si el

citoquímicocitoquímico de LCR estaba alterado de LCR estaba alterado 33-- Luego de 21 días de tratamiento ATB y con Luego de 21 días de tratamiento ATB y con

cultivos negativoscultivos negativos44-- Independientemente del microorganismo con Independientemente del microorganismo con

cultivo negativo a los 7 díascultivo negativo a los 7 días55-- Si el LCR es negativo a las 48 hs Si el LCR es negativo a las 48 hs

En que momento nuestro paciente estaría En que momento nuestro paciente estaría en condiciones de recolocación del sistema en condiciones de recolocación del sistema

de DVPde DVP11-- Si el Si el citoquímicocitoquímico de LCR fue normal al 3º día de de LCR fue normal al 3º día de

iniciado el tratamiento IV iniciado el tratamiento IV 22-- Si el Si el citoquímicocitoquímico estaba alterado a los 10 día de estaba alterado a los 10 día de

iniciado el tratamiento IViniciado el tratamiento IV33-- Luego de 21 días de tratamiento ATB y con Luego de 21 días de tratamiento ATB y con

cultivos negativoscultivos negativos44-- Independientemente del microorganismo con Independientemente del microorganismo con

cultivo negativo a los 7 díascultivo negativo a los 7 días55-- Si el LCR es negativo a las 48 hsSi el LCR es negativo a las 48 hs

Tratamiento

La duración del tratamiento antimicrobiano no ha sido completamente definida, depende:

Microorganismo aisladoExtensión de la infección según cultivoHallazgos del LCR

Recolocación DVP

S. epidermidis

LCR NormalCultivo Negativo 48 hs 3 días

LCR AlteradoCultivos Negativos 7 días

Cultivo Positivos 10 días( posterior a cultivo neg.)

Recolocación DVP

Bacilos gram negativos

Se debe realizar un ciclo de 21 días de ATBprevio a la colocación de la nueva DVP.

Tener 3 cultivos consecutivos negativos.

Recolocación DVP

S.aureus

Se recomiendan 10 días de tratamiento antibiótico con cultivos negativos,

antes de situar la nueva derivación

Recolocación DVP

La celularidad elevada , la hipoglucorraquia y las proteínas elevadas moderadamente no deben hacer diferir la colocación del sistema, ya que estos parámetros pueden permanecer alterados por largo tiempo.

Infecciones asociadas a derivación Infecciones asociadas a derivación de LCRde LCR

La incidencia de infección de las DVP oscila entre 5La incidencia de infección de las DVP oscila entre 5--15%15%

En nuestro país los datos reportados por diferentes centros En nuestro país los datos reportados por diferentes centros mencionan valores entre 6%mencionan valores entre 6%--7%7%

EEUU 2009 8.8EEUU 2009 8.8--11.8% por paciente 11.8% por paciente 1.41.4--5.3% por procedimiento5.3% por procedimiento(Simon et al. J Neurosurg Pediatr. 2009; 4(2): 156–165)

NHSN (CDC) 2006-2008 4,04-5,93 %o cirugías(Am J Infect Control 2009;37:783-805.)

Mecanismos a través de los cuales seMecanismos a través de los cuales sepueden infectar las derivacionespueden infectar las derivaciones

Colonización de la derivación durante la cirugíaColonización de la derivación durante la cirugía

Vía retrograda a partir del extremo distal Vía retrograda a partir del extremo distal

Vía HematógenaVía Hematógena

Acceso directo de los microorganismos a través Acceso directo de los microorganismos a través de lesión o herida de la piel.de lesión o herida de la piel.

Factores asociados a un mayor riesgo de Factores asociados a un mayor riesgo de infeccióninfección

Parto PrematuroParto PrematuroInfección previa de la derivaciónInfección previa de la derivaciónExperiencia del neurocirujanoExperiencia del neurocirujanoNúmero de personas que circulan en el quirófanoNúmero de personas que circulan en el quirófanoDuración del procedimientoDuración del procedimientoPreparación del pacientePreparación del pacienteRevisión de la derivaciónRevisión de la derivación

Paciente con derivacióny fiebre (disfunción)

Descartar otros focos

Punción del reservorio

Examen del LCR

(Bacteriológico, fisicoquímico, citológico)

Remoción de la derivación, con o sin colocación dedrenaje exterior Recolocación del

Sistema de derivación

Tratamiento antibiótico

Tratamiento Médico-quirúrgico

Algoritmo de diagnóstico y tratamientoAlgoritmo de diagnóstico y tratamiento

Medidas de prevención y control

Internación breve antes de la cirugíaBaño con jabón antiséptico una hora antes del procedimiento supervisado por enfermería Rasurado inmediato al acto quirúrgico. Profilaxis antibiótica Se aconseja reducir al minino la circulación de personal en quirófano El tiempo de cirugía ser lo más breve posible Realizar cambio de guantes en el momento de la manipulación de la válvula. Reducir la exposición del sistema con el medio ambiente del quirófano.

ConclusionesSe debe sospechar una infección asociada a derivación del LCR en niños con cirugía previa, que se presenten con fiebre, alteraciones neurológicas

El cultivo del LCR del reservorio es esencial para el diagnóstico

La técnica aséptica estricta antes, durante y después del procedimiento quirúrgico previene las infecciones

El manejo en equipo de estos pacientes es fundamental para mejorar la morbi-mortalidad.

Muchas gracias!!Muchas gracias!!