infección de vías urinarias en el embarazo
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INFECCION DE VIAS URINARIAS
EN EL EMBARAZO
IVU EN EL EMBARAZO
Es la invasión , proliferación de bacterias en el aparato urinario que
desencadena una respuesta inflamatoria en la mujer grávida . Bacteriuria asintomatica, cistitis,
pielonefritis, sepsisy muerte
Las infecciones de vías urinarias Son las infecciones bacterianas más frecuentes durante el embarazo.Se calcula que la ivu afecta un 15% de mujeres de todas las edades, cada año y de estas mas del 25% presentan recurrencia
1-29% de los embarazos se complican por una infección urinaria, siendo una de las complicaciones medicas mas comunes de la gestación, corresponde a 10% de las admisiones hospitalarias durante este periodo de gestación.
¿Por qué es tan frecuente en el embarazo?
Durante la gestación se provocan cambios:
ANATOMICOS
HORMONALES
FUNCIONALES
• Riñon aumenta de tamaño
• Dilatación en un 90% del uréter, la pelvis y los calices renales
• utero : compresión vegija
• Progesterona: afecta tono, peristaltismo = ESTASIS
• Al disminuir el tono: incrementa su capacidad, disminuyendo vaciamiento = REFLUJO VESICULO-URETRAL
• Los estrógenos aumentan la adherencia de los gérmenes al epitelio.
• TFG: Aumenta 30-50% (80% 2 y 60% 3 trimestre
• aumenta reabsorción de sodio = retención de liquidos
• Aumento de excreción bicarbonato = aumenta el ph de la orina .
• Dism reabsorción de glucosa y proteínas = glucosuria y preoteinuria
¿MICROORGANISMOS RESPONSABLES ?
Los microorganismo responsables de las IVU sintomática y asintomática son los mismos.
• La Ecoli se encuentra en el 80% de los caso • proteus mirabilis 40%• Staphylococcus saprophyticus 2%• Estreptococo del grupo B• Algunas gram positivas como staphylococo coagulasa
negativo• Gardnerella vaginalis, chlamidya trachomatis (son
inciertas)
VIAS DE INFECCION
VIA ASCENDENTE:Gérmenes que
llegan por la flora perineal
VIA DESCENDENTE:
Via hemática, linfohematica.
Isquemia renal o obstrucción uretral
la favorecen
CONTIGUIDAD:Por gérmenes intestinales
CLASIFICACION
SEGÚN EL NIVEL DE COMPROMISO CLINICO Y ANATOMICO
SINTOMAS ANATOMICAS
ASINTOMATICA:• BACTERIURIA
ASINTOMATICA
SINTOMATICA:• CISTITIS
• PIELONEFRITIS
ALTAS BAJAS
Las formas clínicas y frecuencia de presentación de ITU durante el embarazo : • Bacteriuria asintomática: 2-11% • Cistitis: 1,5% • Pielonefritis aguda: 1-2%
BACTERIURIA ASINTOMATICAEn general se admite que las tasas de bacteriuria asintomática (BA) durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
LO QUE VARIA ES LA EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD QUE ES MUCHO MAS AGRESIVA EN MUJERES EMBARAZADAS, MOTIVO POR EL CUAL SE BUSCA Y SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMATICA EN GESTANTES
La prevalencia es del 2-11% siendo más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo e infección urinaria previa. También aumentan el riesgo la diabetes y otras enfermedades
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• Es importante tener en cuenta que: • El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
• El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA. • La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en un
80% la evolución a pielonefritis. • La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la
bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal.• La posibilidad de recidiva (aun recibiendo tratamiento) es del 30%.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• Pacientes con hc previa de infecciones urinarias recurrentes tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar síntomas en el embarazo
• En el primer cpn se debe detectar la BA, debido a que son mas frecuentes entre la semana 9 a 17
• Solo el 1% se presenta después del segundo trimestre
• La presencia de BA ha sido relacionada con complicaciones medicas y obstétricas del embarazo, donde existe la asociación con la presencia de prematuridad y bajo
peso.• Reportes de tmo de las BA se relacionan con una disminución entre un 10 y 20% de
prematuridad y reducción de bajo peso al nacer
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• Presencia de 100,000 UFC por 1 MIL de orina en urocultivo por micción
espontanea.• por sonda vesical mayor de 10.000 UFC • Cualquier cantidad si la muestra es por
punción supra púbica• EN AUSENCIA DE SIGNOS Y/O SINTOMAS
URINARIOScontajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, la presencia de más de una especie de bacterias, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminación.
TRATAMIENTO BA
• NITROFURANTOINA 100MG 4 VECES AL DIA POR 7-10 DIAS
• CEFRADINA 500MG 4 VECES AL DIA DE 7-10 DIAS• CEFALEXINA 500MG 4 VECES AL DIA 7-10 DIAS• AMPICILINA 500MG 4 VECES AL DIA POR 7-10
DIAS )PARA STREPTOCOCOC BETA HEMOLITICO)• TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL (SE DEBE EVITAR
EN PRIMER TRIMESTRE) 160/800MG 2 VECES AL DIA POR 7-10 DIAS
REGIMENES ANTIBIOTICOS DE IVU EN GESTACION
BACTERIURIA ASINTOMATICA
CISTITIS Y SINDROME URETRAL
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa
La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la bacteriuria asintomática dado que no se desarrollan a partir de ella.
En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomática. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp.
CISTITIS AGUDA
DISURIAURGENCIA URINARIA
ESTRANGURIA
MALESTAR SUPRAPUBICO, HEMATURIA MACROSCOPI
CA
NO SINTOMAS SISTEMICOS
CUADRO CLINICO
En una paciente con cistitis, el análisis de orina suele demostrar: • Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos). • Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).
Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias.
El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapúbica) y usar métodos especiales de cultivo.
TRATAMIENTO CISITITS
PIELONEFRITIS AGUDA
Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones
Suele presentarse en el último trimestre
Secundaria a una bacteriuria asintomática
No diagnosticada previamente o no
tratada correctamente
La clínica incluye
aparte de sintomatología de cistitis
Alteración del estado
general, fiebre,
sudoración, escalofríos
Dolor lumbar intenso y
constante.
Exploración física: puño percusión
lumbar homolateral
suele exacerbar el
dolor de manera
intensa lo que contrasta con la normalidad
de la zona contralateral.
Las complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son:• Complicaciones respiratorias • Shock séptico (15-20% cursan con bacteriemia).
PIELONEFRITIS AGUDA
2% DE TODOS LOS EMBARAZOS
Síntomas de compromiso sistémicos (fiebre, nauseas, vomito, dolor en flancos Un 40% síntomas urinarios bajos
10 a 15 %
Cuadro clínico de bacteremia, siendo poco común el shock séptico, sin embargo un 2-8% de las mujeres pueden desarrollar un sdr como parte de un IRS
20- 40%
Se complican con prematuridad en la era preantibioticaAsocia a muerte fetal y discapacidad neurológica en fetos producto de embarazos complicados con pielonefritis.
Relacionada con mayor riesgo de parto prematuro y de recién nacidos con bajo peso
por lo tanto, en toda mujer embarazada Prevenir la PA
Monitorización estricta de bacteriuria asintomática
Haciendo urocultivos entre las semanas 14 y 16 de la gestación.
La incidencia de recurrencia de pielonefritis decrece en pacientes que son tratadas con supresión antibacteriana
Posterior a tratar la PN las pacientes deben recibir profilaxis con:
*Nitrofurantoina 100mg o Cefalexina 250-500mg oral
cada noche durante todo el embarazo y por 4-6 semanas postparto.
De continuar la profilaxis se recomienda cultivos de orina mensuales para la detección de bacteriuria.
Tratamiento empírico de la PA en mujeres embarazadas incluye: Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona Aztreonam. Si no se logra una adecuada respuesta con los ßlactámicos
mencionados, se puede contemplar el uso de aminoglucósidos, teniendo en cuenta el potencial efecto de ototoxicidad para el feto.
Las quinolonas no se recomiendan en el embarazo Una vez controlados los síntomas, se continúa manejo con
cefalosporinas de segunda generación como cefuroxime.
REGIMENES ANTIBIOTICOS DE IVU EN GESTACION
• CEFRADINA 1GR . 4 AL DIA, DE 3 A 5 DIAS, SEGUIDO DE 500MG, 3 AL DIA POR 9 A 11 DIAS
• CEFUROXIME 750 MG, 3 AL DIA, 3 A 5 DIAS, SEGUIDO POR 250MG, DOS AL DIA POR 9 A 11 DIAS
• CEFALEXINA 1GR, 4 AL DIA POR 3 A 5 DIAS, SEGUIDO DE 500 MG, TRES AL DIA POR 9 A 11 DIAS
PIELONEFRITIS
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
El tratamiento ideal debe incluir las siguientes características:• Espectro antimicrobinao adecuado guiado por sensibilidad microbiológica• Alta concentración urinaria• Baja concentración en sangre• duración del tratamiento en el menor tiempo posible• Efecto minimo en la flora fecal y vaginal• minima toxicidad y bajo costo
Las medidas generales de sostén, en especial en casos de infecciones urinarias altas, siempre se debe tener en presente :• Buena hidratación• Control de síntomas como el vomito• Alertar de las posibles complicaciones como sepsis o respuesta inflamatoria
sistemica
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Criterios de ingreso• Edad gestacional < de 24 semanas• temperatura > 38°c• sepsis• deshidratación• cc de APP• pielonefritis recurrente• Intolerancia a la via oral• Fracaso de tmo ambulatorio tras 72 horas (3 días)• no exista posibilidad de tratamiento ambulatorio• comorbilidad
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. HIDRATACION :1DIA: sueroterapia a una perfusión de 150ml/hr 2DIA: perfusión de 100ml/hr
EN PUERPERA2. ANTIBIOTICO PARENTERAL : 8HASTA 48 HORAS AFEBRILPRIMERA ELECCION: CEFTRIAXONA 1GR/24HORAS IV + AMPICILINA1G/6HORAS (para cubrir enterococcos fecalis)ALERGICA A BETALACTAMICOS : GENTAMICINA 240MG/24HRAS IV
En caso de no respuesta al
actuar en base al
antibiograma
EN GESTANTE2. ANTIBIOTICO PARENTERAL : 8HASTA 48 HORAS AFEBRILPRIMERA ELECCION: CEFTRIAXONA 1GR/24HORAS IV, AMPICILINA SULBACTAM 1GR CD 6 H/IV, Y SI NO FUNCIONA PIPERACILINA TAZOBACTAMALERGICA A BETALACTAMICOS : GENTAMICINA 80MG/8HRAS IV
SEGUIMIENTO:UROCULTIVO A LOS 7-
15 DIAS
DESPUES DE INICIO DEL
TTMO
En caso de
recidiva, actuar
según el antibiograma y si
no ampliar
el espectro del ATB
UROCULTIV
O MENSUAL
TMO supresor en caso de BA
recurrente
después de 2 tmo fallidos
TRATAMIENTO SUPRESORConsiste en la administración de tratamiento antibiótico para prevenir la reaparición deinfecciones del tracto urinario.Indicaciones:
- Bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después de 2 tratamientos completos noeficaces- Pielonefritis recidivada durante la gestación- Tras un único episodio de pielonefritis en pacientes con patología renal o de víasexcretoras (monorrena, trasplantada renal, reflujo...)
El tratamiento supresor se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento, y durante el resto dela gestación hasta 4-6 semanas postparto.
Los fármacos recomendados son:
Nitrofurantoina 50 mg /24 horas (administrar por la noche) ó Cefalexina 250 mg/24 h vo (jarabe) (administrar por la noche).
Durante toda la gestación hasta 4 semanas Postparto
FACTORES DE RIESGO
• BA• hc de ivu a repetición• litiasis renal• Malformaciones uroginecologicas• flujo vesiculo-uretral• Insf renal• DM• Enf neurológica como : vaciamiento incompleto
y vejiga neurológica• Anemia de células falciformes • Infeccion por chlamydia trasomati• Multiparidad • nivel socioeconómico bajo
REINFECCION
La reinfección durante la misma gestación se da entre un 10 y 18 % considerándose como :
1. RECAIDA: cuando es el mismo microorganismo encontrado en las primeras 6 semanas después del tratamiento inicial.
2. REINFECCION : cuando se encuentra un microorganismo diferente en mas de 6 semanas del antibiótico inicial.
IMPLICACIONES CLINICAS
• Mas del 27% de partos prematuros se han asociado con formas clínicas de IVU
• Las IVU se han asociado a RPM, APP, Infeccion ovular clínica, fiebre materna en el posparto, preeclampsia, anemia materna, bajo peso al nacer y sepsis neonatal
• Algunos estudios sugieren que los microorganismos pueden producir acido araquidónico, fosfolipasa A y protaglandinas, lo que implicaría maduración cervical y incremento del calcio libre miometra- estimula el tono uterino = contracciones , lo cual me explica la AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
• La IVU puede producir complicaciones maternas serias como : shock séptico, insuficiencia respiratoria del adulto, trastornos electrolitos, Insuficiencia renal y muerte.
CRITERIOS DE REMISION… CUANDO SE HOSPITALIZA ?
• Signos y síntomas de compromiso sistémico como fiebre, taquicardia, deshidratación
• Signos y síntomas de sepsis con inestabilidad hemodinámica o alteración neurológica
• Signos y síntomas de amenza de parto pretermino• signos y síntomas relaciondos con afectación fetal o
riesgo para el embarazo como disminución o ausencia de movimientos fetales , actividad uterina, perdidas o sangrado genital.
PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO
• Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática.
• La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli).
• La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras.
• En muchas bacteriurias asintomáticas no aparece piuria.
• La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal.
• La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml.
• Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral.
• En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.
BIBLIOGRAFIA
1. GUIA COLOMBIANA DE SALUD S.A , guía de manejo de IVY en mbarazo abril 2014
2. Obstetricia, Williams 23ava edición capitulo 483. Obstreticia y ginecología, botero 7ma edición.4. INFORMACION TERAPEUTICA del Sistema Nacional de
Salud Vol 29–Nº 2-2005 Dirección Internet: http://www.msc.es/Diseno/informaciónProfesional/profesional_farmacia.htm
GRACIAS…