CASO CLINICO N° 01

Interna de Medicina- Cirugía.- Diana Benites Moscol.

DATOS IMPORTANTES1. Sexo: FEMENINO. 2. Edad: 66 años. 3. Antecedentes de nefrectomía x CA de riñón

hace 3 años, Hta hace 20 años tto con Amlodipino, cesárea + BTB 1982, HAT x miomas en 1990.

4. IMC 39.175. Altura .- 1.58cm

DATOS RELEVANTES1. Dolor abdominal de moderada

intensidad, ubicado en hipocondrio derecho.

2. Prurito generalizado. 3. Ictericia.

PROBLEMAS DE SALUD1. Síndrome doloroso abdominal. 2. Síndrome Ictérico.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA 1. Colecistitis aguda calculosa.2. Esteatosis hepática. 3. Litiasis vesicular.4. Obesidad grado IV5. Síndrome ictérico.

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente mujer de 66 años de edad ingresa al HJRD por consultorio de Urología por antecedente de CA de riñón, en el cuál le dejan una TAC, donde se evidencias cálculos, donde es referida a CIRUGIA para programación de COLECISTECTOMIA, en el cual la paciente no asiste, ella persiste con dolor abdominal que alivia con antiespasmódicos, poco después desarrolla ictericia y prurito en todo el cuerpo por lo que acude para programación de COLECISTECTOMIA el día 06/10/14.

EXAMEN DE AYUDA DIAGNOSTICA:

Creatinina.- 1.2 gr/dl Glucosa.- 100 mg/ dl FOSFATASA ALCALINA.- 243 TGO.- 111 U/l

FECHA.- 21/08/14.• BILIRRUBINA TOTAL.- 11.35 • BILIRRUBINA DIRECTA.- 7.58 • BILIRRUBINA INDIRECTA.- 3.77• TRANSAMINASA OXALACETICAS 90.00• TRANSAMINASA PIRUVICAS.- 180.00• PROTEINASW TOTALES.-8• ALBUMINA.- 4.20• GLOBULINAS.- 3.9• FOSFATASA ALCALINA.- 560.00• GGT.- 235.00

FECHA.- 25/08/14

ALFA FETOPROTEINA- 11. 7

EXAMEN DE AYUDA DIAGNOSTICA

ECOGRAFIA ABDOMINAL: HIGADO TAMAÑO NORMAL, BORDES, REGULARES HOMOGENEO, VESCIULA BILIAR DE 92 X 37, PARED DE 5 MM IRREGULAR, CON CINCO LITIASIS DE 3 Y 8 MM, EN SU INTERIOR, LEVEMENTE DOLOROSA A LA PRESION. PORTA 10 MM Y COLEDOCO 4MM CALIBRE NORMAL.PANCREAS, BAZO, RIÑON IZQUIERO SIN ALTERACIONES.RIÑON DERECHO AUSENTE.CONCLUSION.- COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA ESTEATOSIS HEPATICA LEVE A MODERADA.

•

.

PLAN TERAPEUTICOTto médico.

PO 3 09/10/14• Alta con indicaciones. 09/10/14

• Cefalexina 500 mg vo c/6h x 5dias• Paracetamol 500 mg VO c/8h x 5dias• Amlodipino 10 mg Vo c/12 h.

Paciente reingresa a cirugía x infección de sitio Operatorio .

10/10/14

Dieta blanda + Lav. Clindamicina 600 mgr EV c/8hAmikacina 1gr Ev c/24 hMetamizol 2gr ev c/8h

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: INFECCION DE HERIDA OPERATORIA.

Evolución.-• Paciente en evolución estacionaria, el día 14

presento fiebre de 38.5 °c, la fiebre ya no persiste en los días siguientes, se le realizan curaciones diarias se evidencia herida con tejido de granulación, al día de ayer 16/10/14 se observa secreción purulenta para lo cual se le abren 2 puntos para que siga drenando secreción.

• Actualmente de su HTA controlada, con presiones estables.

INFECCION DE SITIO OPERATORIO:

La infeccion nosocomial mas frecuente en los

hospitales del mundo, abarca el 3.8% de infecciones en los

hospitales.

Según su localizacion se divide en 3 tipos:

1.- infeccion incisional superficial: 60- 80%

2.- infeccion incisional profunda o en el sitio

quirúrgico, se presenta del 5- 10 día PO.

SE DEFINE COMO SECRECION

PURULENTA EN LA HERIDA OPERATORIA,

DRENAJE ESPONTANEO DE LA HERIDA, SIGNOS

LOCALES DE INFECCION, PRESENCIA DE ABCESO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO,

DIAGNOSTICO DE INFECCION DEFINIDO

POR CIRUJANO.

• La mayoría de las ISO provienen de los patógenos de la piel, mucosas o vísceras huecas del paciente. Los principales patógenos aislados son el Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativa, Enterococcus spp y E. coli.

• Uno de los siguientes signos de infección: dolor, tumefacción, enrojecimiento o calor, o apertura deliberada de la herida quirúrgica por un cirujano.

• Diagnóstico de infección superficial realizada por un cirujano o por el médico tratante.

FACTORES DE RIESGO:• EDAD MAYORES A 65 AÑOS. • DIABETES MELLITUS

Tradicionalmente, los niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl en el período posoperatorio inmediato se han asociado a un mayor riesgo de la ISO. La hiperglicemia compromete la capacidad del organismo para combatir la infección mediante la alteración de la función de los granulocitos en cuanto a la adherencia y la fagocitosis de las bacterias. Los pacientes diabéticos tienen tres veces mayor probabilidad de desarrollar infección del sitio operatorio .Estudios recientes han demostrado claramente el beneficio del control del estricto perioperatorio de la glicemia (80-120 mg/dl) en cuanto a la reducción de la ISO, infección nosocomial y mortalidad asociada . Por tanto, se debe controlar adecuadamente los niveles de glucosa pre y posoperatoria, evitando especialmente la hiperglicemia.

CIGARRILLO:

• La nicotina afecta el proceso de cicatrización y está relacionado con el aumento de la ISO.

• INFECCIONES REMOTAS CONCOMITANTES:

• Siempre que sea posible posponga la cirugía electiva en pacientes con infecciones remotas hasta que la infección haya desaparecido. Identifique y trate todas las infecciones remotas al sitio de la cirugía antes de una operación

• electiva.

• USO DE ESTEORIDES: • La información actual acerca de la predisposición de la ISO con respecto al uso de esteroides es contradictoria.• No hay recomendación para suspender los esteroides antes de cirugía.

• HOSPITALIZACION PREOPERATORIA:• Se ha sugerido como la hospitalización preoperatoria como factor de riesgo asociado a una mayor incidencia de la ISO. Mantenga la hospitalización• preoperatoria lo más corta posible .

• TRANSFUSIONES PREOPERATORIAS:

• De acuerdo con la evidencia existente, no existe razón para evitar las transfusiones sanguíneas para reducir la ISO. • CARACTERISTICAS PREOPERATORIAS: Duchas antisépticas preoperatorias• El baño preoperatorio del sitio de la cirugía la noche anterior a la operación reduce la cuenta de colonias microbianas. Sin embargo, estas duchas no

han demostrado que reduzca la ISO. • Se recomienda la ducha preoperatoria con agente antiséptico por lo menos la noche anterior al día de la cirugía.

• Remoción preoperatoria del vello:

• Higiene de manos en el ámbito hospitalario.• El rasurado del vello en el área donde se va a realizar el procedimiento quirúrgico la

noche anterior a la operación se asocia con mayor incidencia de la ISO . No se debe remover el vello preoperatoriamente, salvo que se encuentre en o alrededor del sitio de la cirugía o interfiera con ella.

• Si se decide retirar el vello antes de la operación, hágalo inmediatamente antes de la cirugía, preferiblemente con un depilador eléctrico.

• El lavado de manos es fundamental para el control de la infección nosocomial. • En cuanto al lavado de manos en salas de cirugía, el CDC recomienda realizar• un lavado de manos y antebrazos durante dos a cinco minutos con antisépticos como

la clorexidina, alcohol, PCMX o triclosán, haciendo énfasis en los pliegues, en la región de las uñas y en los dedos . Se debe retirar la mugre debajo de las uñas con un limpiador de uñas antes del primer procedimiento del día II El uso del cepillo durante el lavado de manos no está recomendado, pues favorece la aparición de microlaceraciones en la piel del cirujano sin disminuir la tasa de la ISO. Si se decide utilizar las nuevas preparaciones para el lavado de manos en salas de cirugía a base de alcohol, se debe realizar un lavado de manos y antebrazos previo con un jabón “no” microbicida.

FACTORES DE RIESGO:

HERIDA LIMPIA: son heridas quirúrgicas no infectadas, donde no se encuentran ningún tipo de respuesta inflamatoria, y en las que el TGI, TR no son penetrados.

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: heridas en las que el TG; TR; GU son penetrados, bajo condiciones controladas, sin existir una contaminación inusual.

HERIDA CONTAMINADA: heridas frescas, accidentales, severa contaminación con TGI, o en las que se encuentra proceso inflamatorio, no purulento.

HERIDA SUCIA: toda herida con tejido desvitalizado, y en las cuales hay infección de la víscera hueca.

El cultivo positivo o negativo, no es indicador para diagnosticar ISO, pero si se encuentra > de

100, 000 de bacterias por gramo de tejido se confirma el

diagnostico de ISO, y si es debajo puede ser considerado

como contaminación.

Según estudios mientras más contamidada esté la herida, mayor grado de infección se tendrá.

Herida limpia 3-5% , herida limpia contaminada.- 3- 11%, herida contaminada 10-40%.

sttudy of efficacy, nossocomial infection control, SENIC,

CIRUGIA ABDOMINAL

CIRUGIA > DE 2 HORAS

CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA

TRES O MÁS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIOS.

LA PRESENCIA DE CADA UNO DE ESTOS CRITERIOS SE LE COLOCA 1 PUNTO Y SU AUSENCIA 0.

0 PUNTOS.- 1% DE INFECCION.

1 PUNTO.- 3.6 % DE INFECCION

2 PUNTOS.- 9% DE INFECCION

3 PUNTOS.- 17% DE INFECCION

4 PUNTOS.- 27% DE INFECCION

También interviene mucho el lavado de manos del cirujano y los debidos ATB PARA

PROFILAXIS, lavado del área quirúrgica.

Disminución del recuento de bacterias:

• Una vez llevado al paciente a sala se debe colocar un ATB de profilaxis, antes de la incisión, debe hacerse de manera inteligente, teniendo en cuenta la flora a cubrir, la duración del procedimiento, y los efectos adversos para el paciente.

Tener en cuenta la estación

hospitalaria preoperatoria mas cortante,

medidas estrictas de

asepsia y antisepsia, en

la sala de cirugía.

• Esta guía de profilaxis antibiótica está limitada a la administración de antibióticos intravenosos e identifica las cirugías en las cuales la evidencia demuestra que la administración rutinaria de éstos reduce la incidencia de la ISO.

• Sin embargo, la administración de la profilaxis antibiótica está ampliamente justificada si el cirujano considera que el paciente tiene un riesgo especialmente alto para la ISO.

• El grado de recomendación está basado únicamente en la efectividad clínica• de los antibióticos profilácticos.• La profilaxis reduce inequívocamente la morbilidad a corto término, reduce el costo

hospitalario y probablemente disminuya el uso de antibióticos.• La profilaxis reduce la morbilidad a corto plazo, pero no existe experimentos clínicos

controlados que demuestren que reduzca la mortalidad o la morbilidad a largo plazo. Sin embargo, la profilaxis puede reducir la morbilidad mayor, reduce los costos hospitalarios y disminuye el consumo de antibióticos.

• La profilaxis no ha demostrado clínicamente ser efectiva, lo mismo que las consecuencias a corto tiempo de la infección y probablemente aumente el consumo de antibióticos comparado a su beneficio clínico.

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