INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA Y PROFILAXIS ANTIBITICA

Infeccin de herida quirrgica y profilaxis antibitica.La infeccin posoperatoria de la herida quirrgica es la mayor causa de morbilidad infecciosa en el paciente quirrgico. Ocasiona prolongadas estadas hospitalarias, incremento de los costos de la atencin mdica y serios inconvenientes a los pacientes y sus familiares. En la dcada del 70 se establecieron con claridad las indicaciones de profilaxis y sus ventajas. Su objetivo es la disminucin de la morbimortalidad por infecciones posquirrgicas y/o de heridas. La administracin de antibiticos, sin embargo, es un complemento de las medidas de prevencin en infecciones quirrgicas.Definicin de infeccin de herida quirrgicaAquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un procedimiento quirrgico. Aunque la definicin se circunscribe solamente a la herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de grmenes en condiciones normales. Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida con la clasificacin de los siguientes criterios de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-EM-002-SSA2-2003):ETIOLOGALa mayora de las infecciones de las heridas quirrgicas son causadas por bacterias y las ms comnmente aisladas son los Gram positivos (S. aureus, Enterococcus spp, S. coagulasa negativa) y algunos grmenes Gram negativos principalmente E. coli. Tambin pueden encontrarse otros Gram negativos con menor frecuencia como Enterobacter spp, P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa. La etiologa de las infecciones de herida quirrgica tambin est en relacin al tipo de ciruga y rgano intervenido, as en cirugas de colon puede predominar E. coli y Bacteroides fragilis.Conceptos y definiciones-Infeccin: Cuadro clnico producido por proliferacin anormal de mo secundarios a una contaminacin-Asepsia: Conjunto de medidas de proteccin contra la contaminacin microbiana-Antisepsia: Sustancia que hace inocuos a los microorganismos por exterminacin o impidiendo su proliferacin.-Contaminacin: Una herida puede contaminarse por microorganismos del ambiente, por microorganismos que colonizan la piel, que son flora sapfrita que no produce infecciones pero en una herida se pueden reproducir y producir una infeccin, o la infeccin puede venir de dentro, de la flora intestinal, por ejemplo.La infeccin se produce basada en un cociente. La probabilidad de infeccin ser directamente proporcional a la dosis de la bacteria y su virulencia e inversamente proporcional a la resistencia del husped:Tipos de heridas quirrgicas-Herida limpia: No son traumticas y no tienen por qu contaminarse. Por ejemplo: herniorrafia, mastectoma, o tiroidectoma-Herida limpia-contaminada: Cuando ha habido una apertura del tubo digestivo, tracto respiratorio o tracto urinario, ya que dentro de ellos hay flora que puede salir y producir la infeccin al aumentar, por lo que se consideran heridas potencialmente contaminadas. Por ejemplo: apendicectoma o colecistectoma.-Herida contaminada: Perforacin reciente hasta 12h. La salida de contenido intestinal se considera contaminacin de la herida. por ejemplo: gastrectoma, colectoma, apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda.-Hernia sucia: Traumtica con cuerpos extraos. En un porcentaje muy elevado estas heridas se van a infectar. Son perforaciones de ms de 12h, abcesos y peritonitis.Infeccin de la herida quirrgicaSe van a clasificar dependiendo de a qu capas llegue:-Infeccin superficial: Piel y tejido celular subcutneo-Infeccin profunda: Piel, tejido celular subcutneo y fascia del msculo.-Infecciones de rgano o espacio: La infeccin se produce dentro de la cavidad abdominal o vsceras y peritonitis.Factores que influyen-Factores dependientes del germen: Cantidad 10^5 grmenes x gramo de tejido Virulencia-Factores dependientes del paciente: Edad avanzada Diabetes Obesidad Cncer Inmunodepresin, quimioterapia, radioterapia Desnutricin: La hipoalbuminemia favorece las infecciones.-Factores dependientes del acto operatorio: Medidas de asepsia tanto del cirujano como del paciente Duracin de la intervencin Transfusiones Catteres y sondas Implantes o prtesis: como las prtesis de caderas o mallas de las hernias Profilaxis antibitica: hay pacientes indicados para profilaxis. Isquemia-hipoxia tejidos: si se usa mucho el bistur elctrico en la ciruga se producir isquemia y eso produce tejido necrtico y favorece la infeccin-Factores propios de la hospitalizacin: Hospitalizacin prolongada Resistencias antibiticosMicroorganismos ms frecuentesa) Staphilococcus aureus: tpico de prtesis y pielb) Streptococcus: vive en la piel, donde produce la disipelac) Escherichia Coli: estn en el aparato digestivo y va biliar.d) Klebsiella: en la va biliar y colone) Bacteroides fragilis: en el colonf) Enterococcus: en la va biliar y colong) Pseudomona: en quemados, es muy tpica.h) Clostridium: en la va biliar, colon e infecciones necrotizantes.i) Candida: en la boca.No obstante, estn apareciendo otros nuevos o que antes no se vean, y con multirresistencias. Esos microorganismos suelen ser el Enterococcus, Acinetobacter, Staphilococcus epidermidis, micobacterias y Clostridium.Clnica-Inflamacin: Calor, dolor, rubor y tumor.-Fiebre en picos con escalofro y que aparece de forma vespertina.-Impotencia funcional: dependiendo de donde est la infeccin, si est en un miembro, le costar moverlo.-Edema-Supuracin-Adenopatas regionales: por ejemplo, hidroxadenitis en las ingles en mujeres.-Sepsis: afectacin multiorgnica.No hace falta saberlo, pero que nos sueneDiagnstico1. Clnica2. Analtica: leucocitosis con neutrofilia3. Estudio del exudado: tincin Gram, cultivo y antibiograma4. Hemocultivos: sepsis5. Rx, ecografa y TAC: abcesos profundos.Tratamiento-Clnico: si vemos pus hay que abrir la herida, quitar los puntos, sacar la coleccin purulenta, lavarla bien con suero fisiolgico, desbridar y dejar un drenaje.-Mdico: Antibitico especficos: antibiograma Antibiticos de amplio espectro: no hay antibiograma Analgsicos para tratar el dolorComplicaciones de infeccin de herida quirrgica Evisceracin (reintervencin): se salen las asas de intestino. Progresin a sepsis Eventracin a largo plazo: hernia sobre cicatriz de intervencin. Aislamiento: grmenes multirresistentes Cicatriz antiesttica Aumento estancia hospitalariaProfilaxis antibiticaLas profilaxis son "medidas encaminadas a la prevencin de la infeccin" Historia:1. Hipcrates (460aC-377aC): Vinagre para limpiar las heridas2. Semmelweis (1846): Lavado de manos en parto3. Lister (1865): antisepsia4. Bloodgoos (1890): GuantesLa profilaxis se debe usar de forma preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.-Preoperatoria (en el paciente): Higiene de manos, ducha, con bata asptica y no ropa de calle y rasuracin que se va a manipular.-Intraoperatoria: Medidas aplicadas al paciente: Desinfeccin de la piel con compuestos yoyados o preferiblemente Clorhexidina y profilaxis antibitica. Medidas aplicadas al personal sanitario: Desinfeccin quirrgica de las manos: Lavado de manos y antebrazos con cepillo (esponja de 2 a 6 minutos Ropa exclusiva para quirfano: pijama, gorro, mascarilla, gafas (si es necesario), zuecos, bata y guantes estriles. Hasta hace poco se usaban batas que no eran desechables, ahora prcticamente todos son desechables. Medidas aplicadas al quirfano: Medio ambiente: sistemas de ventilacin, renovacin de aire, humedad... Circuitos: Zona restringida: quirfanos y antequirfano (lavado) Zona semi-restringida: REA (reanimacin, y salas de material quirrgico Zona no restringida: vestuarios y sala de informacin Limpieza Esterilizacin: Campo quirgico (paos y sbanas de un solo uso) e instrumental quirrgico (inventariable/desechable)-Postoperatorio: Cuidado de la herida: Lavado de manos y guantes No destapar hasta 24-48h Cura estrilProfilaxis antibiticaNo todos los pacientes lo necesitan. Indicaciones: Ciruga limpia-contaminada Ciruga contaminada Utilizacin de prtesis, mallas, etc Cardipatas: por riesgo de endocarditis-Eleccin de antibiticoDebe dar cobertura a los grmenes ms frecuentes de la zona a intervenir, con actividad bactericida, de vida media lo ms larga posible, con alta difusin tisular, mnimos efectos secundarios y dependiendo de la relacin coste-beneficio.-AdministracinPor va IV, en la induccin anestsica y de dosis nica que hay que repetir si es una ciruga mayor a 6h o una hemorragia mayor de 1500cc. No debe superar las 24 horas.-Antibiticos1. En cirugas esfago-gastroduodenal o hepatobiliar: Se usa sobre todo cefalosportinas de 1 y 2 generacin, pero como han desarrollado muchas resistencias se usan cefalosporinas de 3 generacin o amoxicilina-clavulnico. Hay que tener cuidado con alrgicos a betalactmicos, en cuyo caso, se usar vancomicina + aminoglucsido (por ejemplo, gentamicina).2. En cirugas de Intestino delgado, apndice y colorrectal: amoxicilina-clavulnico, metronidazol+aminoglucsido o metronidazol + cefalosporina 2 o 3 generacin3. Ciruga de cabeza y cuello: Cefalosporina, amoxicilina-clavulnico o clindamicina+aminoglucsidos.4. Infecciones graves Fascitis necrotizantes y gangrena de Fourier-Gangrena de Fourier: Infeccin fulminante por aerobios o anaerobios. Es una fascitis necrotizante de afectacin rpida que afecta a piel y tejidos profundos de pene, escroto, pelvis y pared abdominal. Es secundario a fstula o absceso perianal que evoluciona a sepsis fulminante. El tratamiento es intervencin quirrgica de inmediata.Profilaxis tetnicaVacuna/ gammaglobulina. Dependiendo de cuando fuese la ltima vacuna: 10 aos: vacuna + gammaglobulina