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Infarto Agudo de Miocardio Infarto Agudo de Miocardio PrehospitalarioPrehospitalario

Dr. Hugo RamosDr. Hugo RamosComité de Cardiopatía Isquémica

Federación Argentina de Cardiología


IAM Prehospitalario

Objetivos• Establecer criterios de atención• Identificación precoz del SCA• ECG precoz• Tratamiento inicial• Categorización• Derivación adecuada

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Tiempo a la consulta

• 1· hora 20%

• 4 horas 60%

• > 6 horas 20%

Goldberg, Arch Int Med 1999


Consulta tardía

• Ancianos• Mujeres

• Raza no blanca• Hipertensos• Diabéticos



Consulta precoz

• IAM previo• ATC previa

• Cirugía previa• Shock cardiogénico



Causas de demoras

Relacionadas con el paciente

• No reconocer severidad del problema

• No solicitar atención médica


Causas de demoras

Relacionadas con el médico prehospitalario

• Prolongación del tiempo de:

EvaluaciónTratamientoTraslado


Causas de demoras

En el Hospital

• Prolongación del tiempo de:

DiagnósticoTratamiento


Evaluación prehospitalaria

• Historia clínica dirigida

• Examen físico

• ECG de 12 derivaciones



Evaluación completaen la escenano > 20 min


Medidas inmediatas

• Monitoreo

• Signos vitales y sat. de Hb

• Administrar O2 - Colocar Vía IV

• ECG en < 10 min


E C G

• Clave del Dx

• Inespecífico en los primeros min

• Onda lesión tarda 20 - 40 min


E C G


Criterios ECG


E C G

• Alternativas para transmisión al Hospital:

• Vía telefónica con registro

• Vía radial descriptiva


Transmisión del E C G

• Acelera la FBL hospitalaria

• Reduce la mortalidad

Kereiakes, Am Heart J 1992Karagounis, Am J Cardiol 1990Kudenchuk, JACC 1998


Diagnósticos diferenciales

• Disección aórtica• Pericarditis aguda

• Miocarditis aguda• Neumotórax espontáneo

• TEPA



• Pacientes de alto riesgo

• FC > 100 lpm• TA < 100 mmHg

• Edema de pulmón• Shock


Ramos, FAC 1990www.reeme.arizona.edu

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Tratamiento

• No demorar el trasladoa un centro adecuado

A o B


Tratamiento

• M O N A • M onitoreo• O2 a 4 L/min• N TG sublingual• A AS 160 a 325 mg


Tratamiento de las arritmias

• Evaluar y tratar con protocolos


Arritmias ventriculares


Arritmias Ventriculares

Lidocaína

• Clase indeterminada • FV/TV • Uso profiláctico no recomendado

Hine, Arch Int Med 1989AHA, Circulation 2000


Arritmias Ventriculares

Amiodarona

• Clase IIb• FV/TV• Dosis 300 mg IV

Kudenchuck, N Engl J Med 1999

AHA, Circulation 2000


Bradiarritmias


Bradiarritmias

• Tratar bradiarritmias sintomáticas

• MP externo transcutáneo• Atropina 0.5 mg IV• Dopamina 5 ug/kg/min



Bradiarritmias

• Atropina

• No en:BAV 2· grado tipo IIBAVC



Fibrinolisis prehospitalaria

• Tratamiento aceptable

• Clase IIa



Ramos, FAC 1990www.reeme.arizona.edu

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Fibrinolisis Prehospitalaria

Evaluation of the time saved by prehospital initiation of Reteplase

for ST elevation MyocardialInfarction

ER - TIMI 19 Trial

Morrow DA, JACC 2002; 40: 71-7


ER - TIMI 19 Trial

• 70 Hospitales• 280 ambulancias• 10 sistemas urbanos• 6 semi-urbanos - 4 rurales• 301 pacientes• Comparación con control histórico

6 a 12 meses pre-enrolamiento


ER - TIMI 19 Trial

• Interrogatorio - Ex Físico - ECG• Transmisión a médico de control• Criterios de inclusión - exclusión• AAS 325 mg


ER - TIMI 19 Trial

• 1· bolo rPA 10 U en 2 min

• 2· bolo rPA a los 30 min

• Heparina IV no fraccionada60 U/kg bolo12 U/kg/hora


ER - TIMI 19 Trial

• ECG (TIMI Core Lab Massachussets)

1- Enrolamiento 2- Depto. de Emergencias3- 90 min post rPA


ER - TIMI 19 Trial

SEM DE

• T· arrivo - rPA 31 min 63 min

• Rango IC (min) 24-37 48-89

• T· ganado 38 min (P< 0.0001)


T· contacto médico - inicio rPA

ER-TIMI 19 Control P

30 min 49% 5% <0.0001

60 min 97% 48% <0.0001



T· contacto médico - inicio rPA

• Pegar Fig 1


ER - TIMI 19 Trial

• Resolución del ST en IAM (STRES)

Suma de elevación del ST a 90 min post administración del Fibrinolíticocomparado con el basal

de Lemos JA: Eur Heart J 1992; 13: 787-8


ER - TIMI 19 Trial

• Resolución del ST (STRES)

1. > 50% vs < 50%

2. Completa > 70%Parcial 30 a 70%No resolución < 30%


ER - TIMI 19 Trial - STRES

• STRES 90 min post rPA

60 % STRES > 50%

49 % STRES > 70%



ER - TIMI 19 Trial - STRES

• Pegar Fig 2


ER - TIMI 19 Trial - Eventos

• Pegar tabla 3


Fundamentos

• ExperimentalOclusión por 40 min 55% viable

180 min 30% viable• Clínica

Reperf 30 min antes en los 90 min10 a 30 vidas salvadas / 1000 tratadas

Reimer, KA. Circul 1997; 56:786-94Boersma E: Lancet 1996; 348:771-5


Fundamentos

• Fibrinolisis prehospitalariaTratamiento dentro de la ventana de T· aumenta 5 vecesMejor FEMayor sobrevida

Weaver WD: JAMA 1993; 270: 1211-6EMIP: NEJM 1993; 329: 383-9



• Ganacia de TiempoRamos 68 minEMIP 58 minIoannidis 40 - 60 min

FAC 1990N Engl J Med 1993JAMA 2000Ann Em Med 2001



• No reduce la mortalidad

Si el T·de traslado es < 70 min

Si el T· puerta-droga < 30 min



Recomendaciones de AHA (Clase IIa)

• T· de traslado > 60 min• Debe estar un médico• SEM concentrarse en traslado

precozAHA, Circul 2000



Recomendaciones SEC - CER

• T· traslado > 30 min• T· puerta droga > 60 min

Eur Heart J 1998



Recomendación Federación Argentina de Cardiología

• Rápido Triage prehosp. del SCA• Traslado precoz a centro A o B• FBL si T· traslado > 60 min

Com Card Isq FAC 2001


Estrategias para la comunidad 1

Enseñar

• Características del dolor precordial

TípicoAtípico



Enseñar

• En pac. con antecedentes:

Uso precoz de AASy NTG sublingual


Estrategias para la comunidad2

• Uso de NTG sublingual

Angor

NTG sublingual c/ 5 min

Máximo 3 comp.



EnseñarSíntomas persisten?

Llamar al SEM local

No al consultorio


Recomendaciones ACC/AHA

• Clase I

• Acceso telefónico de Emergencias

1 0 7



• Clase I

• SEM con entrenamiento en:

• RCP y defibrilación

• Identificación de DP isquémico



• Clase IIa

• Programa de desfibrilación con primer rescatador

• Educar pacientes y fliares.



Clase I

• ECG prehospitalario

Clase IIa

• Trombolisis prehospitalaria en situaciones especiales

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