infarto agudo de miocardio con elevación st (scacest): la urgencia de la reperfusión… del timi 0...

Infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio con elevación ST (con elevación ST (SCACESTSCACEST): ):

La La URGENCIAURGENCIA de la de la reperfusión… reperfusión…

del TIMI 0 al TIMI 3E=TIMI del TIMI 0 al TIMI 3E=TIMI 3M3M

Dra. Lorena Villalba G. Dra. Lorena Villalba G. MD .MD .

Cardiología intervencionista.Cardiología intervencionista. 2010 2010

Tratamiento médico y estabilización SCATratamiento médico y estabilización SCA

A.A. Clinica.- Sospecha de SCA- Forma de presentacion Clinica.- Sospecha de SCA- Forma de presentacionBB. ECG- DX de SCACEST = . ECG- DX de SCACEST =

Tratamiento medico en sala de Urgencia-UCO:Tratamiento medico en sala de Urgencia-UCO:O2- Morfina-O2- Morfina-Vasodilatadores –NTG-Vasodilatadores –NTG-Antisquemicos: Betabloqueantes-Inh calcicos.Antisquemicos: Betabloqueantes-Inh calcicos.Antitromboticos/anticoagulantes: Antitromboticos/anticoagulantes:

AAS-Tienopiridinas (Clopidogrel)AAS-Tienopiridinas (Clopidogrel)Heparina NF-HBPM (Nadro-Delta-Enoxa –Fonda)Heparina NF-HBPM (Nadro-Delta-Enoxa –Fonda)Inh Glicop IIB IIIA - Inh Glicop IIB IIIA - Antitrombinicos- bivaluridina-Antitrombinicos- bivaluridina-prasugrelprasugrel

CC. Reperfusión = . Reperfusión = Trombolisis y/o Trombolisis y/o Angioplastia (PTCA)Angioplastia (PTCA)

SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOEdad: 65-74 años = 2≥ 75 años = 3Presión arterial sistólica < 100 = 3Frecuencia cardiaca > 100 = 2Killip II-IV= 2Infarto anterior o bloqueo de rama izquierda = 1Historia de diabetes y/o hipertensión arterial y/o angina= 1Tiempo hasta el tratamiento > 4 horas = 1

<10 minutos contacto paciente/medico-paramedico

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO- ECGDIAGNOSTICO TOPOGRAFICO- ECG

V1, V2, V3 Anteroseptal V2, V3, V4, DI, AVL Antero Lateral DI, AVL Lateral Alto V1 a V6 Anterior Extenso DII, DIII y AVF Inferior DII, DIII, AVF, V5, V6 InferoLateral DI, AVL, V3, V4, V4, V5 LateroDorsal

V1,

TRATAMIENTO MEDICO DEL SCACESTTRATAMIENTO MEDICO DEL SCACEST

ANALGESIA: Morfina ( Ic): 2-4 mgr IV c/5min de eleccion en SCAEST con dolor. (Clase I)Evitar AINES –Inh COX2 (Clase III).Extract TIMI 25

BETABLOQUEANTES:VO : A todos los pacientes sin contraindicación ,

concomitantemente a fibrinolisis o APC (Clase I) GUSTO I-COMMIT CCS2

IV: sin contraindicación, Taquiarritmias, Hipertensión ,FE>50% (Clase II a)

Contraindicación: Falla cardiaca (Killip III),bajo gasto, PAS<110mmhg, , contraindicaciones relativas (asma – PR >0.24mseg-BAV 2-3 ). (Clase III).

ANTITROMBOTICOS: AAS (162-325 mgr) (Clase I) Tienopiridinos ( Clopidogrel 600 mgr VO) según recomendaciones.

(Clase I) ANTICOAGULACION: HNF o HBPM según recomendaciones. (Clase

I)ACC/AHA 2007 STEMI

ESTRATEGIA DE REPERFUSION DEL ESTRATEGIA DE REPERFUSION DEL SCACEST:SCACEST:

Tiempo es músculoTiempo es músculo::

Ideal : 60 minutos (sintomas=> Flujo Ideal : 60 minutos (sintomas=> Flujo TIMI 3).TIMI 3).

Deseable : <90 minutos.Deseable : <90 minutos.

El mundo real: > 190 minutos….El mundo real: > 190 minutos….

TERAPIATERAPIA SCASESTSCASEST SCACESTSCACEST

FibrinolisisFibrinolisis contraindicadcontraindicadoo

<30 min<30 min

Estrategia Estrategia invasivainvasiva

< 48hs< 48hs <90 min<90 min

Tto medicoTto medico Aceptable en Aceptable en pactes de pactes de bajo riesgobajo riesgo

Mejor que Mejor que nadanada

Tactis TIMI18-NEJM

Cannot et al. Tromb

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES FIBRINOLISIS:FIBRINOLISIS:

Clase IClase I Clase II aClase II a Clase IIbClase IIb Clase CClase C

Dolor típico, <12hs Dolor típico, <12hs , ECG con SUPRAST , ECG con SUPRAST

2derivaciones 2derivaciones >0.1mV.>0.1mV.

Ausencia de Ausencia de contraindicacióncontraindicación

Síntomas >30 min Síntomas >30 min y desaparecieron, y desaparecieron, Ascenso ST <12hsAscenso ST <12hs

Síntomas >30 min, Síntomas >30 min, ascenso ST o BRI e ascenso ST o BRI e

12-24hs con 12-24hs con síntomas síntomas

persistentes de persistentes de isquemiaisquemia

Pacientes con Pacientes con >24hs de >24hs de evoluciónevolución

Dolor típico con Dolor típico con nuevo BRI,<12hsnuevo BRI,<12hs

Ausencia de Ausencia de contraindicacióncontraindicación

Síntomas >30 min Síntomas >30 min y desaparecieron y desaparecieron Ascenso ST o BRI Ascenso ST o BRI

<6hs<6hs

Contraindicación Contraindicación relativarelativa

Síntomas >30min , Síntomas >30min , ascenso ST o BRI ascenso ST o BRI

>6hs y <12hs>6hs y <12hs

Contraindicación Contraindicación relativarelativa

Pacientes con> Pacientes con> 12hs y depresión 12hs y depresión

STST

CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISISCONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS

Absolutas:Absolutas:Hemorragia activa.Hemorragia activa.

Sospecha de rotura cardiaca, Sospecha de rotura cardiaca, diseccion de aortadiseccion de aorta

ATCD ACV hemorragico <6 meses.ATCD ACV hemorragico <6 meses.

Cirugia o trauma craneal <2meses.Cirugia o trauma craneal <2meses.

Neoplasia craneal, aneurisma o Neoplasia craneal, aneurisma o fistula.fistula.

Traumatismo mayor o cirugia mayor Traumatismo mayor o cirugia mayor <14dias.<14dias.

LitotripsiaLitotripsia

Hemorragia digestiva o urinaria Hemorragia digestiva o urinaria <14dias.<14dias.

Posibilidad alta de ATC , KILLIP >3Posibilidad alta de ATC , KILLIP >3

Relativas:Relativas:HTA severa cronica no controlada.PAS 180/100ACV isquemico <3 meses, demencia Enf sistemicas gravesRCP avanzada prolongada (>10 min).Cirugia mayor >14 dias y <3 mesesCirugia menor>7 dias.Trastornos de la coagulacion conocidos con riesgo hemorragico.Punciones vasculares no compresibles.PericarditisTto retiniano con laser.Embarazo

AGENTES FIBRINOLITICOSAGENTES FIBRINOLITICOS::

StreptokinasaStreptokinasa: 1.500.000UI – 1hora.: 1.500.000UI – 1hora.

RtPARtPA:: IAM extenso , <65 años, 4hs. IAM extenso , <65 años, 4hs.100 mgr en 90 min :15 mgr bolo, 100 mgr en 90 min :15 mgr bolo,

0.75 mgr/kg (<50mgr) 30 min, 0.75 mgr/kg (<50mgr) 30 min, 0.50mgr/kg (<35 mgr) 60 min0.50mgr/kg (<35 mgr) 60 min HEPARINA IV simultanea.HEPARINA IV simultanea.

Reteplase Reteplase : 10 U + 10 U (30 min intervalo).: 10 U + 10 U (30 min intervalo).

Tecneteplase (TNK-tPA):Tecneteplase (TNK-tPA): hasta 50 mgr bolo unico. hasta 50 mgr bolo unico.

Otros: Metaplase, LanoteplaseOtros: Metaplase, Lanoteplase

AGENTES FIBRINOLITICOSAGENTES FIBRINOLITICOS- criterio de - criterio de reperfusionreperfusion

Clinico: Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60’desaparicion o atenuacion del dolor <60’

ECGECG: Regresion ST >50% en menos de 90´: Regresion ST >50% en menos de 90´

Inversion onda T (24hs).Inversion onda T (24hs).

EnizmaticoEnizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs: pico CKT total/MB-Troponina <12hs

Elsevier (Keeley et al. The Lancet 2003;361:13-20)

ESTRATEGIA INVASIVA-PTCA : ESTRATEGIA INVASIVA-PTCA :

TIPOS DE REVASCULARIZACION MECANICA-TIPOS DE REVASCULARIZACION MECANICA-PTCA:PTCA:

Stenting primario. PTCA primaria. Angioplastia facilitada (inhGPIIb-IIIa-pos

fibrinolisis). Angioplastia de rescate.

VENTAJASVENTAJAS: : Método mas efectivo TIMI 3E:Método mas efectivo TIMI 3E: Realizable la mayoría de la población (>90%).Realizable la mayoría de la población (>90%).

Rango de eficacia para obtencion flujo TIMI 3: 70-90%=> 95%Rango de eficacia para obtencion flujo TIMI 3: 70-90%=> 95%

Baja tasa de reoclusion ( >30% trombolisis vs 15% - 5% a Baja tasa de reoclusion ( >30% trombolisis vs 15% - 5% a favor de PTCA y Stenting).favor de PTCA y Stenting).

0% de complicaciones de sangrado intracraneal.0% de complicaciones de sangrado intracraneal.

LIMITACIONESLIMITACIONES::

Disponibilidad de laboratorio de Hemodinamia en el centro.Disponibilidad de laboratorio de Hemodinamia en el centro.

Tiempo transcurrido e /sintoma=> balon ( diagnostico-tiempo Tiempo transcurrido e /sintoma=> balon ( diagnostico-tiempo logistico de implementacion –traslado- costo).logistico de implementacion –traslado- costo).

Cardiologo intervencionista competente .Cardiologo intervencionista competente .

Factores predictores de fracaso independientes de PTCAFactores predictores de fracaso independientes de PTCA

INDICACIONES:INDICACIONES:

Coronariografia:Coronariografia:

PTCA 1ra o de rescate (Ia)PTCA 1ra o de rescate (Ia)

Shock cardiogenico candidato a revasc PTCA (Ia)Shock cardiogenico candidato a revasc PTCA (Ia)

Paciente con inestabilidad hemodinamica y/o Paciente con inestabilidad hemodinamica y/o ritmica persistente (Ib)ritmica persistente (Ib)

Complicaciones pasibles de reparacion quirurgica Complicaciones pasibles de reparacion quirurgica (Ib)(Ib)

No realizar en pacientes con comorbilidades que No realizar en pacientes con comorbilidades que ponen en riesgo beneficio de la PCTA (C)ponen en riesgo beneficio de la PCTA (C)

PTCA 1ria ( angioplastia 1ria):SCACEST o IM o BRI Contacto medico =>puerta balon <90 minutos.(Ia)Mas de 3 horas de evolucion con Lab de

hemodinamia <60Min (Ib)Mas de 3 horas de evolucion con lab de

Hemodinamia <90min(Ib)>75 años con shock cardiogenico de <36 hs ( ideal

antes de las 18hs de evolucion).(Ia)Killip 3 ( ICC/EAP) (Ib)

ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA 1ria ( angioplastia 1ria):SCACEST o IM o BRI >75 años con shock cardiogenico en buen estado

general.(IIa)>12hs y <24hs de inicio de sintomas (IIa):

persistencia de sintomas, falla cardiaca severa , inestabilidad hemodinamica/ritmica.

No esta indicado (III): desaparición del dolor de mas de 12hs , estable hemodinámica y rítmicamente pasada 12hs.

ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA FACILITADA(IIb)Pacientes que reciben dosis plena de fibrinoliticos y:

alto riesgo, PCI diferida despues de los 90 minutos, riesgo bajo de sangrado.

No esta indicado (III): fibrinolisis seguida inmediatamente de PTCA.

Agentes: Inh Glicoproteinas IIb-IIIa - fibrinoliticos

ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA de EMERGENCIA:

SCACEST o IM o BRI en pacientes que han recibido terapia fibrinolitica:

(I) < 75 años que desarrollan shock cardiogenico y candidatos a revasc falla cardiaca severa (Killip III) , inestabilidad hemodinamica/ritmica.

(II) 75 años que recibieron terapia fibrinolitica y que presentan shock cardiogenico (II a) y son candidatos a revascularizacion.Pacientes que recibieron fibrinolisis sin criterios de reperfusion (II a) a los 90’ e IAM extenso ( ant-inf con compromiso VD). >75 años que desarrollan shock cardiogenico y son candidatos a revascularizacion (IIa) en buen estado general.

Razonable pacientes con sintomas persistentes , inestabilidad ritmica (IIa)Paciente de riesgo moderado a elevado , riesgo y beneficio no bien determinados (IIb)

ACC/AHA 2007 STEMI

PTCA de EMERGENCIA: Contraindicado en pacientes que recibieron

fibrinolisis y no son candidatos para PTCA , estables (III).

ACC/AHA 2007 STEMI

Angioplastia 1ria vs Stenting directo:Angioplastia 1ria vs Stenting directo:

PTCA después de Fibrinolisis o reperfusion incierta

Hipotesis de arteria abierta:

(I) Isquemia recurrente, paciente elegible para PTCA (Ia).Isquemia moderada o severa provocada durante la internacion

(Ib).Shock cardiogenico o inestabilidad, anatomia favorable (Ic)(II) De rutina en pacientes con FE< o= 40%, Falla cardiaca,

arritmias malignas (II a) Después de 24hs de SCACEST en pacientes elegibles ,

estenosis de la ARI significativa.(IIb) De rutina despues de una terapia fibrinolitica (II b).(III) No esta recomendada despues de 24hs y la ARI presenta

oclusión total, sin evidencia de isquemia residual, estable .

Symptom onset-balloon time and mortality in primary PCI for ST-elevation myocardial infarction. RCT = randomized controlledtrial; PCI = percutaneous coronary intervention. The relationship between time-to-treatment and 1-year mortality, as continuousfunctions, was assessed using a quadratic regression model. The dotted lines represent 95% confidence intervals of the predictedmortality. Modified with permission from De Luca. Circulation 2004;109:1223-25 (275

ANTICOAGULACION EN SCACEST:

(I) Reperfusion con fibrinoliticos – regimenes eficaces: HNF (bolo 60UI/Kp =4000 UI) y mantenimiento IV (12UI/Kp/h=

1000UI) hasta 48hs . HBPM ( durante internacion, 8 dias) :

ENOXAPARINA (Extract TIMI28): 30mgr IV, mantenimiento 1mgr/kp c/12hs o 0.75 mgr/kp en > 75 a SC.

FONDAPARINUX (OASIS 6): 2.5mgr IV , 2.5mg c/24hs SC

(I) Reperfusion con PTCA – regimenes eficaces: HNF : paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante PCI- o

Bivaluridina ENOXAPARINA: pre y post PCTA c/12hs hasta 8 dias. FONDAPARINUX: paciente que recibe InhGP IIbIIIa durante

PCI- no puede ser usado solo en PCI (III).

TIENOPIRIDINOS EN SCACEST:

(I) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion (COMMIT- CLARITY TIMI28)

Clopidogrel 75 + AAS por 14 dias – suspender 7 dias antes de CCV

(IIa) Reperfusion con fibrinoliticos o sin reperfusion <75 a: Clopidogrel 300 mgr carga (600). Mantenimiento 12 meses.

Criterios de reperfusion TIMI3E : Criterios de reperfusion TIMI3E : TIMI 3MTIMI 3M

Clinico: Clinico: desaparicion o atenuacion del dolor <60’desaparicion o atenuacion del dolor <60’ ECGECG: Regresion ST >50% en menos de 90´: Regresion ST >50% en menos de 90´

Inversion onda T (24hs).Inversion onda T (24hs). EnizmaticoEnizmatico: pico CKT total/MB-Troponina <12hs: pico CKT total/MB-Troponina <12hs ImágenesImágenes: 1) Angiograficos: flujo intracoronario.: 1) Angiograficos: flujo intracoronario.

2) IRM nuclear 2) IRM nuclear

3) Ecografia de constraste miocardica.3) Ecografia de constraste miocardica.

4) Pruebas funcionales ( ergo-Stress dobuta 4) Pruebas funcionales ( ergo-Stress dobuta etc).etc).

Caso clínico 1:Caso clínico 1:

Mujer: 75 a. sin antecedente de angor Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo.previo.

HTA- dislipidemica tratada. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de

muerte subita recuperada luego de 20 muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCPminutos de RCP

Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con inotropicos.inotropicos.

ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.

Caso clínico 1:

Mujer: 75 a. sin antecedente de angor Mujer: 75 a. sin antecedente de angor previo.previo.

HTA- dislipidemica tratada. HTA- dislipidemica tratada. Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de Dolor tipico de mas 30 minutos seguido de

muerte subita recuperada luego de 20 muerte subita recuperada luego de 20 minutos de RCPminutos de RCP

Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con Killip IV – FC > 100 lpm- PAS <100 con inotropicos.inotropicos.

ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.ECG: SCA con Supra ST anterior extenso.

TIMI SCORE:12TIMI SCORE:12


Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo.Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo.

HTA-dislipidemia en tratamiento- HTA-dislipidemia en tratamiento-

Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta en sala de urgencia. en sala de urgencia.

FC <100 lpm- PAS >140 mmHg FC <100 lpm- PAS >140 mmHg

Killip I. Killip I.

ECG: SCACEST anterior extenso.ECG: SCACEST anterior extenso.

Caso clínico 2:

Varon: 31 a. sin antecedente de angor previo.HTA-dislipidemia en tratamiento- Dolor tipico de mas 30 minutos antes que motiva consulta

en sala de urgencia. FC <100 lpm- PAS >140 mmHg Killip I. ECG: SCACEST anterior extenso.

TIMI SCORE: 4

Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes.Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes.HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica.NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica.24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22Killip II. CK total 1800 Tropo I 22ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa.ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa.


Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes.Varon: 54 a. con antecedente de angor 24hs antes.HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. HTA-dislipidemia sin tratamiento- tabaquismo- Glic 115. Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala Dolor tipico de mas 30 minutos que motiva consulta en sala de urgencia. de urgencia. NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica.NO REALIZAN ECG- alta sin medicación especifica.24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 24 hs despues en su domicilio dolor tipico prolongado > 6hs de duracion- 6hs de duracion- Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y Regresa a Urgencias a las 48 hs del infarto por disnea y molestia precordial y epigastrica inspiratoria. molestia precordial y epigastrica inspiratoria. FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg FC > 100 lpm- PAS >100 mmHg Killip II. CK total 1800 Tropo I 22Killip II. CK total 1800 Tropo I 22ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa.ECG: Supra ST inferolateral persistente y T negativa.

TIMI SCORE: 6TIMI SCORE: 6


ConclusionConclusion• Inicio de tratamiento ante clinica sospechosa y elevacion ST Inicio de tratamiento ante clinica sospechosa y elevacion ST sin retardo:sin retardo: Reperfusion precoz : repermeabilizar arteria responsable Reperfusion precoz : repermeabilizar arteria responsable =>perfusion tisular ( del TIMI 3e al TIMI 3 m).=>perfusion tisular ( del TIMI 3e al TIMI 3 m). ventana de tiempo el menor posible ( ideal <90 min) =>ventana de tiempo el menor posible ( ideal <90 min) => mayor cantidad de musculo salvado => disminucion de MACE.mayor cantidad de musculo salvado => disminucion de MACE.

Metodo de DX indispensable: ECG de 12 derivaciones.Metodo de DX indispensable: ECG de 12 derivaciones.No esperar elevación enzimatica (tiempo de evolucion > 6hs).No esperar elevación enzimatica (tiempo de evolucion > 6hs).

Elegir la terapia de reperfusion mas accesible s/tiempo sintoma-Elegir la terapia de reperfusion mas accesible s/tiempo sintoma-terapia accesible de reperfusion: Fibrinolisis 30-60min y /o terapia accesible de reperfusion: Fibrinolisis 30-60min y /o angioplastia 1ria <90 min ideal.angioplastia 1ria <90 min ideal.

La Fibrinolisis no es el tratamiento final del SCACEST=> se debe La Fibrinolisis no es el tratamiento final del SCACEST=> se debe ofrecer la reperfusion mecánica a todos los pacientes según ofrecer la reperfusion mecánica a todos los pacientes según recomendaciones (eficacia de reperfusion 75 >95% según recomendaciones (eficacia de reperfusion 75 >95% según series).series).

Mortalidad anual 14-16% de IAM no reperfundidos VS <5% Mortalidad anual 14-16% de IAM no reperfundidos VS <5% reperfundidos.reperfundidos.

infarto agudo de miocardio con elevación st (scacest): la urgencia de la reperfusión… del timi 0...

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