INDUCCIÓN Iniciar

artificialmente contracciones uterinas.

Borramiento y dilatación.

Trabajo de parto reproducido exactamente igual al parto normal y espontáneo.

CONDUCCIÓN Guiar las

contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal.

Objetivo: lograr el parto.

En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado.

Procedimiento común: 20% Indicaciones:

Riesgo/beneficio para madre y/o feto preferible terminación vía vaginal

Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.

Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tardía.

Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

Presentación distócica: frente, cara.

DPPNI o Placenta previa

Hipertonía uterina

Cirugías cervicales.

CaCu: estadío II en adelante.

AMNIOTOMÍA

Pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método por sí mismo.

Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: < intervalo de tiempo entre la inducción y el nacimiento.

ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS OVULARES QUE ESTIMULARÍA LA SECRECIÓN ENDÓGENA DE PROSTAGLANDINAS Y LA SECRECIÓN POSTHIPOFISARIA DE OXITOCINA

Dilatadores mecánicos: dilatadores de Hegar o Sims, sondas con balón inflable.

Maniobra de Hamilton:

Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de la bolsa amniótica para favorecer la liberación de prostaglandinas

63 – 83 % posibilidad de trabajo de parto espontáneo 48 horas.

incidencia embarazo prolongado y necesidad de otros métodos de inducción del parto.

No se asocia a infección materna ni neonatal

Molesta a la madre durante la realización.

PROSTAGLANDINAS.· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.· Mejoran el éxito del parto vaginal.· Baja la frecuencia de cesáreas.· Disminuye el uso de bloqueo epidural.

OXITOCINA.· NO tiene validez estadística para la inducción

de maduración cervical.· Es apropiado el esquema de lento incremento y

baja dosis máxima.· NO debe administrarse 6 horas antes de la

aplicación de prostaglandinas.· No hay evidencia de que en caso de membranas

íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.

Misoprostol: parece ser más efectivo que la oxitocina en la inducción del parto

DATO CURIOSO: Estimulación pezon reduce sangrado post-parto.

Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.

Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

Polipéptido de 9 aminoácidos.Sintetizada en 1953 por DuVienaud,

Ressler y Trippett.Producción: núcleos supraópticos y

paraventriculares del hipotálamo.Secreción: hipófisis posterior, en

forma pulsátil hacia la circulación sanguínea.

Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.b. Estimulación mecánica del útero y

vagina.c. Estimulación mecánica de los pezones.d. Estímulos emocionales.e. Estímulos osmóticos y químicos.f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por

corteza.

Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.

Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.

Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.

Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos.

En la fecundación inhibe la ovulación.

Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario.

Excreción: hígado y riñón.Metabolizada por la oxitocinasa.No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical.

Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó más.

Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.

Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.

Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.

Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.

Esquema Dosis de inicio(mU/min)

Dosis de aumento(mU/min)

Intervalo de las dosis

(min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

De dosis alta Aproximadamente 6

Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas.

Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.

Altas dosis: trabajo de parto precipitado.

Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU

según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).

2. Se debe iniciar con dosis mínimas.3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.4. Hay que buscar la dosis mínima para una

respuesta máxima.5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de

unidades a pasar.6. La respuesta es individual y va a depender de la

edad gestacional.

7. El período de estabilización es variable.8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.9. Hay sumación de efectos.10. Hay un período de incremento de 14 – 60

minutos.11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24%

y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.12. Deben tenerse en cuenta los factores que

alteran la contractilidad uterina.

Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.

Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)

Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)

Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.

Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14 prostaglandinas naturales).

Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.

La de mayor uso es la PG E2. Vías de administración: oral, intravenosa,

vaginal, endocervical, extraamniótica.

Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg.

Gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable (score menor de 4).

1 mg para todas las demás indicaciones.Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.

Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para el segundo.

No hay diferencias entre la administración intracervial y las intravaginales (estas últimas son menos invasivas).

Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel.

El gel tiene un efecto irreversible

Controles maternos generales:Hidratación.Frecuencia cardiaca materna.Presión arterial.Monitoreo clínico:

Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duración.

Frecuencia cardíaca fetal.Monitoreo electrónico externo de las

contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

Aumento del parto vaginal en 24 horas.

Reducción en la frecuencia de cesáreas.

Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas.

Reducción en el uso de analgesia peridural.

Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.

Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.

Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos.

Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa

Fiebre (por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios)

Alteraciones de la Presión Arterial.

Análogo sintético de las prostaglandinas E1. Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para

ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.

Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino.

FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor

abdominal, y fiebre. No se ha determinado las dosis tóxicas.Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/

4 – 6 horas.Esta dosis NO aumenta la frecuencia de

hiperestimulación uterina.Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre

la inducción y el parto.

Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre.

Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.

Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.

Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.

Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso.

Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica 2 Edición, p. 263 - 78.

F. Gary Cunningham. 2005. Inducción del trabajo de parto. Obstetricia de Williams, p 536-542

Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción. “Métodos de Inducción y Conducción del Trabajo de Parto”.

Danforth. Tratado de obstetricia y ginecología. McGraw Hill, novena edición, 2005.

Williams Obstetrics F. Gary Cunningham (Editor), Norman F. Gant MD ed. Mc Graw Hill 2001