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Dr. Carlos Ypez Montes

INDUCCION A LA UNIDAD CURRICULAR 14. ATENCIN MEDICA INTEGRAL DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

SEMINARIO 1. Hipertensin arterial. Concepto. Epidemiologia. Factores de riesgo. Etiologa

y clasificacin. Fisiopatologa. Cuadro clnico. Diagnostico positivo. Evolucin y complicaciones. Pronostico. Tratamiento integral.

Hipertensin arterial. Concepto. La hipertensin arterial (HTA) se define como las cifras superiores a 140 mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica o que este antecedente se presente en individuos con cifras normales en el momento de la toma, pero bajo medicacin hipotensora. Este lmite inferior es aceptado, de manera generalizada, como el punto de partida del cual se incrementa, de manera significativa, la morbilidad y mortalidad relacionadas con el ascenso de tensin.

Epidemiologia. Pickering consider la hipertensin como una desviacin cuantitativa de la normalidad. Analizado el problema con esa perspectiva, es de esperarse y as ocurre, que la incidencia y prevalencia de este fenmeno patolgico sean diferentes para distintas poblaciones de individuos susceptibles, de acuerdo con sus caractersticas demogrficas, tnicas, de edad, sexo, herencia, etc. El conocimiento de la verdadera magnitud de la proporcin de la poblacin afectada se ve obstaculizado por varios hechos. El primero es que una porcin importante de los hipertensos no est consciente de su estado; y, en Cuba, este conjunto se calcula en cerca del 30 %. La situacin de desconocimiento se incrementa en la niez y adolescencia, por la ausencia de hbito en las consultas de la toma sistemtica de la TA a esa categora de pacientes. En segundo lugar, como resultado de vigilancias ambulatorias automatizadas de la TA, se ha venido acrecentando la nocin de que entre el 2 y el 34 % de aquellos que resultan con mediciones elevadas de la TA en los consultorios mdicos, no mantienen niveles hipertensivos durante su vida cotidiana hipertensin de bata blanca, lo que los excluira del concepto convencional de hipertensin, aunque se mantiene controversia con respecto a si estos grupos comportan pronsticos distintos al de los hipertensos comprobados o no. Sobre lo que s parece existir acuerdo, es en que la HTA es el indicador o factor de riesgo siempre independiente, de enfermedad vascular, de mayor incidencia y prevalencia en las sociedades occidentales, situacin que ha sido comprobada en mltiples estudios.

Factores de riesgo. Se considera que marca el inicio de la hipertensin arterial esencial. En la clnica se suele observar en individuos jvenes y se ha estimado que obedece a la concurrencia de cierta predisposicin gentica, que interacta junto con fenmenos fenotpicos, dependientes de influencias medio ambientales. Como evidencia de la probabilidad gentica se citan los factores siguientes:

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Mayor frecuencia de HTA en ciertas familias y comunidades, aunque sin lneas de transmisin mendeliana definidas. Demostracin de formas peculiares de respuestas neuroendocrinas a estmulos inocuos para personas no predispuestas a HTA. Estudios experimentales en cepas de ratas, que transmiten hipertensin espontnea de generacin a generacin cepas sodiosensibles y su similitud con el perfil de enfermedad humana en algunos modelos clnicos. Elevada incidencia de HTA esencial en el contexto de un grupo de dismetabolismos carbohidratados y lipdicos, as como disregulaciones hormonales endocrinas, paracrinas, autocrinas e incluso tendencias psicolgicas, que parecen constituir un paquete precondicionado, existente ya al nacer. No hay consenso sobre si la HTA pudiera ser mediada por mecanismos polignicos o monognicos. Hace unos pocos aos Jacob y colaboradores comunicaron haber obtenido datos sobre la existencia de sendos genes productores de HTA en ratas, a los que llamaron Bp1 y Bp2, ubicados en diferentes loci de los cromosomas 10 y 18, respectivamente. Adems de lo expuesto, tendran tambin una base heredada, de acuerdo con diversas opiniones: Incapacidad renal para secretar factores plasmticos vasodilatadores. Excitabilidad ventricular izquierda al estmulo catecolamnico por incremento numrico o funcional de receptores alfaadrenrgicos y mayor contractilidad con gasto cardaco elevado. A su vez, sobre la influencia medio ambiental en la gnesis de la HTA se han hecho las observaciones y suposiciones siguientes: La ingesta de sodio y, en especial, su consumo por encima de cantidades prudentes se relaciona, de manera definida, con aumentos de la TA en animales de experimentacin y subpoblaciones humanas. La obesidad y las elevaciones de la TA, desde el punto de vista estadstico, tambin se encuentran muy vinculadas, igual ocurre con el riesgo de muerte por causa cardaca. La ingestin de alcohol sistemtica, el hbito de fumar y la toma prolongada de algunos medicamentos esteroides adrenales, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporinas y eritropoyetina se conceptualizan como factores de riesgo para sufrir HTA. Se postula que el ingreso de otros cationes (Ca, K, Mg) puede ejercer funcin en algunos casos protectora y, en otros, estimuladora del desarrollo de HTA. De modo similar se estudia el papel del estrs psicolgico en el desencadenamiento y perpetuacin de la HTA.

Etiologa y clasificacin. La presin arterial (PA) resulta de la interaccin de factores genticos y factores ambientales. Estos ltimos modulan la predisposicin subyacente debida a la herencia y a determinados factores que aparecen durante la maduracin fetal. En unos individuos predomina el peso gentico, mientras que en otros los factores ambientales. El 95% de las hipertensiones que observamos en la clnica no tienen una etiologa definida, constituyen la llamada hipertensin arterial (HTA) esencial, tambin denominada primaria o idioptica, mientras que el 5% son secundarias a diversas causas entre las que destacan por su frecuencia las inducidas por drogas

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o frmacos, la enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo. La hipertensin arterial esencial es un desorden heterogneo, puede haber considerables variaciones en la participacin de los factores causales en diferentes perodos y estadios, y en diferentes individuos.

Clasificacin: Categora Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) ptimo < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal alta 130-139 86-89 Estadio 1 140-159 90-99 Estadio 2 160-179 100-109 Estadio 3 180 110

Fisiopatologa. De modo caracterstico, la HTA transcurre de una forma encubierta, sin sntomas prominentes, siempre que la elevacin tensional no sea extrema y que no aparezcan complicaciones que impliquen dao en los rganos diana: aquellos sobre los que la hipertensin ejerce su impacto principal. Las quejas sintomticas de los pacientes orientarn hacia la regin lesionada. As las cefaleas intensas, zumbidos de odos, vrtigos, trastornos sensoriales, convulsiones y otros estados de dficit neurolgico, son propios de la encefalopata hipertensiva o de accidentes cerebrovasculares en instalacin o ya establecidos. La disnea de esfuerzo paroxstica, palpitaciones y dolor precordial hablan de cardiopata hipertensiva en distintos grados de desarrollo o de enfermedad coronaria, mientras que la hematuria y la anemia gradual son expresin de dao renal. Alternativamente, los signos y sntomas en el hipertenso pueden depender de la causa de la hipertensin en las formas causales secundarias, y ese es el caso en las crisis de feocromocitoma, riones poliqusticos, enfermedades de la mdula espinal y otras, en las que la entidad subyacente es responsable, en lo fundamental, del cuadro clnico en que se encuentra incluida la hipertensin, hecho que se tendr que tomar en cuenta en la valoracin diagnstica.

Cuadro clnico. La hipertensin al inicio, muchas veces no da sntomas marcados, sin embargo puede producir diversas molestias, que deberan alertarnos de que algo anda mal.

Sntomas de la presin arterial aguda

Ansiedad.

Dolores de cabeza (cefalea).

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Fatiga.

Mareos al levantarse o al cambiar de posicin. La presin puede cambiar de un momento a otro dependiendo de la

actividad, estados de nimo, con cambios de posicin, con ejercicio o durante el sueo. La gente con presin alta no tiene que ser exageradamente ansiosa, compulsiva o "nerviosa".

En ocasiones se puede tener la presin arterial alta y no saberlo, ya que usualmente, no presenta sntomas. Por eso se le llama "la muerte silenciosa".

Sntomas de la presin arterial grave

Confusin.

Visin borrosa o visin de "luces".

Nuseas.

Vmitos.

Dolor de pecho.

Respiracin entrecortada.

Zumbido de odos.

Hemorragia nasal.

Adormecimiento de mitad del cuerpo.

Sudor excesivo.

Diagnostico positivo. La sistemtica para el diagnstico de la HTA incluye su reconocimiento y caracterizacin, que requiere de una valoracin multifactorial y un enfoque desde distintos ngulos clnicos, adems de investigaciones que transitarn por las fases siguientes: 1. Diagnstico positivo. 2. Modalidad de la HTA atendiendo a cifras predominantes sistlica, diastlica y sistodiastlica. 3. Clasificacin de gravedad y riesgo. 4. Clasificacin segn la causa. 5. Diagnstico de la repercusin vascular en rganos blanco y complicaciones derivadas.

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De este programa cubano, se extrae la tcnica reconocida para la toma de la tensin, procedimiento de indispensable cumplimiento para garantizar la calidad de las determinaciones: 1. Dar al paciente 5 min de descanso antes de la toma de la TA. 2. No fumar o ingerir cafena 30 min antes. 3. Posicin sentada y brazo apoyado. 4. El manguito del esfigmo debe cubrir al menos dos tercios del brazo. 5. Palpar la arteria radial e insuflar el manguito hasta 20 o 30 mmHg por sobre la desaparicin del pulso. 6. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y desinflar el manguito a una velocidad de 3 mm/s. La lectura debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones ms prximas a la aparicin o desaparicin de los ruidos. 7. Efectuar dos lecturas separadas por 2 min; si la diferencia es de 5 mm o ms se debe hacer una tercera medicin y promediarlas. 8. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la ms elevada.

Evolucin y complicaciones. La evolucin de la hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta) depende en gran medida de la adopcin temprana de un tratamiento. Por lo general, la hipertensin cursa de manera silente durante aos o incluso dcadas. La presin arterial elevada aumenta la probabilidad de desarrollar una patologa secundaria. Si no recibe tratamiento, puede ocasionar daos en el corazn, los vasos sanguneos, el cerebro, los ojos y los riones. La administracin de un tratamiento adecuado y una modificacin del estilo de vida permiten reducir la presin arterial hasta unos valores normales. Para que el tratamiento tenga xito es fundamental que el afectado colabore cambiando sus hbitos de vida y tomando la medicacin con regularidad y de manera continuada. Existen programas de formacin especiales en los que las personas hipertensas pueden obtener informacin sobre el manejo de la hipertensin arterial y las opciones teraputicas. Si no reciben tratamiento a tiempo, muchos afectados mueren a causa de las complicaciones de la presin arterial elevada. Aproximadamente la mitad debido a una cardiopata coronaria (infarto cardiaco), un tercio a causa de trastornos circulatorios en el cerebro (accidente cerebrovascular) y hasta un 15% por una insuficiencia renal.

Complicaciones La hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta) puede acarrear a la larga diversas complicaciones cuando no se aplica un tratamiento o este resulta insuficiente. Las complicaciones afectan principalmente al corazn, los vasos sanguneos, la irrigacin cerebral y los riones. Otras patologas como la diabetes mellitus aparecen con frecuencia asociadas a la hipertensin arterial.

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Sistema cardiovascular Las complicaciones derivadas de la hipertensin (tensin alta, presin arterial alta) afectan en multitud de ocasiones al corazn y a los vasos sanguneos. La presin arterial elevada supone una sobrecarga permanente para el sistema cardiovascular. Esto causa una hipertrofia del ventrculo izquierdo, lo que a su vez puede provocar una insuficiencia cardiaca. Adems, la hipertensin arterial propicia la aparicin de arteriosclerosis en las arterias coronarias y en otras regiones del cuerpo, a consecuencia de lo cual pueden aparecer una angina de pecho o un infarto de miocardio. La hipertensin arterial se considera un factor de riesgo para el desarrollo de una cardiopata coronaria, dado que se produce un estrechamiento de las arterias coronarias. La arteriosclerosis puede causar trastornos vasculares en las piernas. Los hipertensos tambin tienen una mayor probabilidad de sufrir una dilatacin de la aorta (aneurisma de aorta), que en ocasiones provoca desgarros y hemorragias potencialmente mortales.

Cerebro El cerebro es otro de los rganos afectados habitualmente por las complicaciones que acarrea la hipertensin arterial (tensin alta, presin arterial alta). La hipertensin constituye el principal factor de riesgo para sufrir un accidente cerebrovascular. Hasta el 70% de los ictus cerebrales en personas mayores de 65 aos son atribuibles a una presin arterial elevada.

Riones Las complicaciones derivadas de la hipertensin arterial prolongada tambin afectan con frecuencia a los riones. Pueden aparecer desde enfermedades renales hasta insuficiencia renal. La hipertensin es la causa ms habitual de insuficiencia renal crnica progresiva: la presin arterial incrementada daa los pequeos vasos sanguneos de los riones y provoca la muerte de las nefronas. De este modo va perdindose la funcin renal hasta que se produce una insuficiencia renal aguda. Despus de la diabetes, la hipertensin arterial es la causa ms frecuente de enfermedad renal terminal obligando por ello a un gran nmero de pacientes a recurrir a dilisis.

Pronostico. Un tratamiento rpido e intenso ante los primeros signos de hipertensin parece ser la clave para prevenir los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la muerte precoz, segn un estudio reciente. Los pacientes con una presin arterial sistlica mayor de 150 mm Hg se enfrentaban a un aumento en los riesgos si los mdicos no iniciaban un tratamiento farmacolgico agresivo en menos de un mes y medio. El riesgo tambin aumentaba si los mdicos no realizaban un seguimiento de la presin arterial en un plazo de tres meses para ver qu tan bien funcionaban los frmacos para un paciente.

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Tratamiento integral. En los ltimos tres decenios se ha asistido al desenvolvimiento de dinmicos cambios en las concepciones teraputicas sobre la HTA y hoy en da, el campo de estudio y discusin a este respecto permanece muy activo. Algunos de los preceptos que han conducido a las estrategias actuales en el tratamiento de esta entidad son los siguientes: La prioridad brindada a la reduccin a toda costa de la TA como objetivo principal de los tratamientos antihipertensivos se ha atenuado, y ha cedido paso a la bsqueda de regmenes que centran su intencin en mejorar el pronstico vascular de los pacientes. La existencia de un arsenal variado de drogas antihipertensivas permite ajustar, para un caso dado, las mejores opciones de tratamiento segn sus caractersticas, en particular, comorbilidad, dismetabolismos presentes, tolerancia al frmaco y su costo. Los datos epidemiolgicos y el conocimiento cada vez ms detallado de la historia natural de la enfermedad hipertensiva han sentado bases para delinear grupos de riesgo, no solo en atencin a los niveles de TA sostenida; sino de la manera en que a ella se asocian otros factores de riesgo y la existencia de dao en los rganos blancos en el momento de la evaluacin inicial, lo que brinda indicadores efectivos para establecer qu tipo de intervencin medidas higinicas, dietticas o farmacoterapia y en qu tiempo de la evolucin puede ser aplicada.

Tratamiento farmacolgico La objetividad en la recomendacin de un rgimen con drogas para controlar la HTA exige la valoracin de los propsitos a corto y largo plazos que se planteen en un paciente especfico y la mejor forma de instrumentacin para lograrlos. Durante aos ha constituido materia de debate: qu esquemas de medicamento se deben aplicar? y cules de ellos constituyen la mejor opcin para emprender el tratamiento? De modo paulatino, se ha ido imponiendo, en virtud de las evidencias existentes, la concepcin de que el riesgo absoluto del paciente hipertenso se reduce en una mayor cuanta, cuando, para tratarlo, se toma en cuenta no solo la capacidad para

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disminuir su nivel de la TA, sino la posibilidad de actuar de modo ms integral; sobre todo el conjunto de factores que acompaan a la HTA y que, en asociacin con ella, predisponen para complicaciones y desenlaces fatales. RECUERDEN PROFUNDIZAR ESTE TEMA MEDIANTE EL ESTUDIO

INDEPENDIENTE. ELABORADO POR EL DR. CARLOS YPEZ MONTES RESIDENTE

DEL 2DO AO DE M.G.I.

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